TRATTAMENTO ORTODONTICO INTERCETTIVO

IN DENTATURA MISTA

FAD 2019

Società scientifica: Società Italiana Tecnica Bidimensionale

(SITeBi)

Autore: Dr Matteo Spigaroli

INDICE

1. INTRODUZIONE

2. L’ESPANSIONE PALATALE ANCORANDOSI AI DENTI DECIDUI

3. NOTE TECNICHE

4. CASO CLINICO

5. DISCUSSIONE

6. CONCLUSIONI

7. PAROLE CHIAVE

8. BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUZIONE

La necessità e l’efficacia di una terapia ortodontica precoce (early treatment) in

contrapposizione ad un trattamento tradizionale è da sempre fonte di controversia e

discussione fra autori che sostengono la bontà del trattamento precoce e autori che

considerano questo tipo di intervento una terapia eccessiva (overtreatment)

dichiarando che il paziente può essere trattato, ottenendo i medesimi risultati, in

tempi più brevi e con minor dispendio di energia verso la fine della permuta in una

unica fase ortodontica. Nonostante ancora oggi si discuta sull’efficacia di un

trattamento precoce, tutti gli autori concordano nell’affermare che certe

malocclusioni traggono beneficio da un trattamento precoce; tra queste malocclusioni

con indicazione al trattamento precoce troviamo condizioni come la discrepanza

trasversale assoluta, il crossbite posteriore monolaterale, il crossbite anteriore ed altre

situazioni dentoscheletriche che ricevono indiscussi benefici da un trattamento in due

fasi (1, 2).

Per quanto concerne l’ipoplasia trasversale del mascellare, si tratta di una delle

anomalie di interesse ortognatodontico più frequenti da osservare nei piccoli pazienti.

Spesso è associata al morso incrociato posteriore mono o bilaterale e talora è

complicata dalla presenza di altri problemi quali la discrepanza dentoscheletrica

(affollamento dentale), le asimmetrie dentali/posturali e/o basali, malocclusioni

sagittali di II o III classe, o la concomitante presenza di abitudini viziate. Nel caso

specifico in cui vi sia un morso crociato mono-laterale quasi sempre vi è associata

una latero-deviazione funzionale della mandibola con discrepanza fra l’occlusione

centrica e la relazione centrica (CO≠CR). Questa deviazione mandibolare è una

conseguenza posturale acquisita dal paziente al fine di poter avere una miglior

intercuspidazione dentale e poter meglio espletare i cicli masticatori. Tale condizione

di latero-deviazione, se mantenuta nel tempo, pone un problema di stimolo

mandibolare asimmetrico con rischio di asimmetria mandibolare, deviazione del

mento, e non coincidenza delle mediane dentali, oltre a poter creare i presupposti per

future sintomatologie temporo-mandibolari (3-5).

Appurato quindi in letteratura il vastissimo consenso sull’opportunità di correggere

precocemente i morsi incrociati posteriori (1, 6), la controversia su quale sia

l’approccio terapeutico ottimale ed il timing ideale, è ancora molto diffusa. Esistono a

tale proposito molte opinioni, talvolta contraddittorie e talvolta anche contrastanti tra

loro (7, 8).

Il caso clinico qui presentato si propone di suggerire alcune indicazioni per il

trattamento ortognatodontico precoce in presenza di ipoplasia mascellare, e di

sfruttare nel contempo tale fase terapeutica per ridurre la discrepanza dentoscheletrica

inferiore, rieducare la postura labiale oltre a ridurre il cant del gruppo frontale

superiore in un paziente con asimmetria dentoscheletrica basale. Pertanto avremo

modo di discutere:

-la correzione precoce della discrepanza trasversale del mascellare superiore;

-la correzione del cross-bite posteriore;

-la gestione del Leeway space inferiore per ridurre la discrepanza dentoscheletrica;

-il controllo della dimensione verticale;

-il miglioramento del cant occlusale attraverso attacchi ortodontici limitati alla zona

anteriore superiore e solo per pochi mesi.

Si vuole pertanto illustrare e discutere una metodica che consenta di ottenere risultati

soddisfacenti e predicibili, riducendo il rischio di produrre effetti collaterali

indesiderabili a carico dei denti permanenti, ma anche evitare di stancare il paziente

correndo il rischio di perdere la sua collaborazione nella seconda fase ortodontica.

In particolare, verranno illustrati e discussi:

-il timing;

-i possibili inconvenienti;

-l’effetto ortopedico ed ortodontico;

-le alternative terapeutiche.

Entrando maggiormante nel dettaglio, l’espansione del palato, una delle procedure

terapeutiche più diffuse, è probabilmente ancora oggi una procedura spesso abusata o

eseguita scorrettamente, ma soprattutto, ancora da definire nei metodi, nei tempi e

nelle indicazioni.

Gli errori più frequenti riguardano:

1) il timing in merito al periodo ideale di trattamento;

2) la scelta inadeguata delle apparecchiature e la difficoltà a dosare l’espansione;

3) l’ ottenimento di risultati limitati o instabili;

4) il timore di un eccessivo effetto ortopedico nei piccoli pazienti;

5) il compenso dentoalveolare (inclinazione vestibolare dei primi molari permanenti

superiori);

6) il danno dentoparodontale a carico dei primi molari permanenti: riassorbimento

radicolare esterno e/o perdita di attacco (soprattutto quando vengano usate

apparecchiature fisse e forze pesanti).

2. L’ESPANSIONE PALATALE ANCORANDOSI AI DENTI

DECIDUI

In questo caso clinico è stato utilizzato un espansore già descritto da numerosi autori

(9, 10), che prevede l’utilizzo di un disgiuntore rapido tipo Haas, con scudi in resina a

contatto della volta palatina nelle prime fasi della dentatura mista. Ma è veramente

necessaria l’espansione in dentatura decidua o c’è la possibilità di una autocorrezione

del diametro palatale con la crescita, oppure è preferibile un altro tipo di trattamento?

In merito a questi quesiti, molti ritengono che l’ipoplasia del mascellare superiore ed

i crossbite posteriori debbano essere corretti quanto prima, anche in dentatura

esclusivamente decidua. Soprattutto nei casi di crossbite monolaterale ed asimmetria

mandibolare, sarebbe indicata l’espansione immediata dell’arcata superiore, senza

attendere l’eruzione dei primi denti permanenti. Altri ancora sono dell’opinione che

le discrepanze severe del mascellare superiore debbano essere corrette

ortopedicamente in dentatura esclusivamente decidua per migliorare la pervietà delle

prime vie aeree e la funzione ventilatoria. In realtà è dimostrato che la “prevalenza di

autocorrezione del crossbite posteriore nel passaggio dalla dentatura decidua a quella

mista” va dal 21% (11) al 45% (12). È inoltre dimostrato che l’espansione in

dentatura decidua non garantisce l’eruzione corretta dei sesti che eromperanno in

crossbite in circa il 20% dei casi (11- 13). In altre parole, la correzione del morso

incrociato in dentatura esclusivamente decidua è un overtreatment ed un trattamento

inutile per almeno due ragioni: in primo luogo, perchè i molari permanenti, nel 20-

50% dei casi, erompono correttamente anche in presenza di crossbite sui molari

decidui; in secondo luogo, perchè in almeno un caso su cinque, nonostante

l’espansione in dentatura decidua, i molari permanenti eromperanno in crossbite.

Tuttavia, in presenza di crossbite monolaterale e latero-deviazione mandibolare, è

sbagliato procrastinare il trattamento. In questi casi, però, l’intervento ortodontico

deve limitarsi alla correzione, il più precocemente possibile, della postura

mandibolare e dell’asimmetria funzionale, che potrebbe trasformarsi in asimmetria

anatomica (14, 15).

Le evidenze fino ad ora disponibili suggeriscono che il metodo migliore e sufficiente

per correggere la postura mandibolare ed il crossbite posteriore monolaterale, in

dentatura esclusivamente decidua, è il molaggio selettivo (16). Non è tuttavia facile

eseguire un molaggio selettivo efficace in dentatura decidua: i pazienti lo accettano

mal volentieri ed i denti da rimodellare sono molti: non solo i canini decidui. Per

questo è preferibile associare ad un molaggio selettivo essenziale, e prevedibilmente

semplice da effettuare, l’utilizzo di due morsi di costruzione, eseguiti in resina

composita e bondati a destra ed a sinistra sui molari decidui, in modo tale da fornire

alla mandibola riferimenti occlusali precisi (e qualitativamente migliori di quelli che

si ottengono col solo molaggio selettivo) tali da correggere e mantenere corretta la

simmetria mandibolare (17). Questi “rialzi” in resina si abradono e si consumano nel

tempo ed il timore di incrementare la dimensione verticale in modo scorretto è

probabilmente ingiustificato. Essi non devono essere asportati e sono efficaci nel

promuovere la corretta eruzione dei primi molari permanenti, che talora vanno ad

occludere tra loro in modo corretto, altre volte invece tendono ad occludere in

crossbite a causa dell’ipoplasia palatale. In questi ultimi casi sarà necessario

espandere il mascellare superiore nelle prime fasi della dentatura mista, ancorando un

disgiuntore rapido ai soli denti decidui.

Il timing preciso è fondamentale per ottenere risultati ottimali e per prevenire il

rischio di overtreatment. L’espansione del mascellare superiore in dentatura decidua è

controindicata per i motivi descritti in precedenza. Il momento migliore per

espandere l’arcata superiore è durante l’eruzione degli incisivi laterali superiori.

Generalmente in questa fase sono già completamente erotti sia tutti gli incisivi

permanenti inferiori ed i centrali superiori, sia i primi molari permanenti.

L’espansione del palato in questa fase della permuta è massimamente efficace poiché

crea lo spazio adeguato nel preciso momento in cui lo spazio serve, ovvero appena

prima che erompano gli incisivi laterali permanenti, che troveranno le condizioni

ideali per allinearsi spontaneamente. In caso di crossbite a livello dei molari

permanenti, l’espansione rapida del mascellare, ancorata esclusivamente ai secondi

molari decidui ed ai canini decidui, produce la correzione spontanea di rapporti

trasversali anche se i molari permanenti sono completamente erotti, probabilmente a

seguito dell’effetto ortopedico e trascinati dalle fibre transettali. È tuttavia preferibile,

se si ha la possibilità di monitorare il paziente nel tempo, iniziare l’espansione attiva

appena prima che i sesti tocchino in occlusione, così da consentire loro di espandersi

spontaneamente in assenza di interferenze occlusali, e di intercuspidare correttamente

fin dal primo momento di contatto reciproco. In molti pazienti, questo momento

coincide con l’eruzione degli incisivi laterali permanenti. Dopo la fase attiva ed il

bloccaggio della vite, l’espansore deve essere lasciato in situ, a guisa di contenzione

passiva, almeno per 10 mesi allo scopo di contrastare la recidiva dell’osso basale

(18). Non deve comunque essere rimosso prima della completa eruzione degli incisivi

laterali, in quanto, una volta “liberati” dall’apparecchiatura, i canini decidui

recidivano significativamente e possono ostacolare gli incisivi laterali durante il loro

percorso eruttivo, costringendoli a ruotarsi o ad inclinarsi fuori dalla cresta alveolare.

Talvolta l’attesa dell’eruzione degli incisivi laterali costringe a tempi lunghi di

contenzione (anche 2 anni) con l’espansore in bocca e non è così raro che l’espansore

debba essere tolto contemporaneamente all’esfoliazione dei secondi molari decidui.

Altre volte l’eccessiva mobilità dei secondi molari decidui rende fastidioso il

debandaggio. In questi pazienti è preferibile tagliare le bande anziché rimuoverle con

la pinza toglibande.

Non esistono dati sufficienti a giustificare l’espansione del mascellare superiore al

solo scopo di migliorare la funzione ventilatoria (19), uditiva (20) o posturale (21,

22), per cui il suo utilizzo a scopo “funzionale” è per ora non pienamente

ingiustificabile.

La controversia quindi riguarda prevalentemente la portata ortopedica od ortodontica

dell’espansione. L’ottenimento di un’espansione ortopedica è indiscutibilmente

evidente durante la fase attiva (23, 24). È opinione comune che la distinzione tra

effetto ortopedico od ortodontico dipenda prevalentemente dall’entità della forza

prodotta e dalla velocità dell’attivazione (quanti scatti al giorno?). In realtà essa

dipende soprattutto dall’età del paziente (25) e dalla conseguente diversa resistenza

delle suture alla distrazione prodotta dall’apparecchiatura. Melsen (26, 27) ha

dimostrato come la resistenza della sutura mediopalatina aumenti con l’ aumentare

dell’età, mentre altri autori hanno dimostrato che le forze necessarie ad espandere il

mascellare superiore variano in relazione all’età del paziente ed alle resistenze

anatomiche (28-30).

Ciò che ancora oggi rimane vago, è per quanto nel tempo possa perdurare l’effetto

ortopedico. La distrazione suturale provocata durante l’espansione rapida tende a

perdersi negli anni successivi con una enorme variazione individuale (31, 32) e

potrebbe dissiparsi nel lungo termine in maniera anche considerevole se non

addirittura pressoché totale (8). Non esistono dati controllati a lungo termine che ci

consentano di trarre conclusioni definitive, ma quando li avremo, li dovremo

confrontare con la crescita normale del mascellare superiore e dei processi

dentoalveolari dei molari superiori, che sappiamo essere maggiore a livello apicale

che coronale (33). La sensazione è che, se ci si aspetta un effetto ortopedico

significativo nel lungo termine, questo potrebbe non verificarsi. In altre parole, la

controversia tra ortopedia ed ortodonzia potrebbe essere puramente accademica: gli

effetti sono puramente ortodontici e, anche con un disgiuntore rapido ed attivazioni

energiche, probabilmente non possiamo produrre effetti ortopedici stabili nel lungo

termine. In realtà, utilizzando un disgiuntore rapido ancorato ai denti decidui in

dentaura mista, si va a cercare solo una correzione ortodontica ideale: è probabile che

l’effetto ortopedico prodotto ed evidente alla fine della fase di espansione attiva, sia

insignificante una volta che i piccoli pazienti sono diventati adulti. Il punto cruciale

da discutere quindi non è quanta ortopedia possiamo fare, ma come poter produrre un

movimento ortodontico ideale sia sui molari permanenti che a carico degli incisivi

permanenti.

In altri termini, la questione da affrontare è come ottenere un movimento ortodontico:

_prevedibile (ottenibile senza collaborazione) e stabile senza contenzione;

_spontaneo, ossia senza fare nulla e senza la necessità di biomeccaniche talvolta

complicate (i denti si correggono da soli ed il nostro unico compito è controllare che

il movimento spontaneo avvenga in maniera corretta);

_riducendo al massimo il compenso dentoalveolare, ossia senza inclinare

vestibolarmente i molari superiori (con possibili effetti collaterali indesiderabili sia di

tipo occlusale che parodontale);

_con un vantaggioso rapporto costi-benefici (il “tempo di lavoro alla poltrona” è

minimo, lo sforzo e l’impegno richiesti al paziente sono altrettanto minimi);

_senza alcun rischio di danno iatrogeno prodotto talvolta dalle apparecchiature fisse

incollate sui denti permanenti. Le forze prodotte dal disgiuntore rapido provocano

sempre riassorbimento radicolare esterno a carico delle radici dei denti usati come

ancoraggio (34-36), ma possono anche indurre perdita di attacco e recessioni

parodontali (37-39).

Vale la pena discutere ulteriormente il comportamento dei primi molari permanenti

che si muovono in modo diverso nei casi di crossbite posteriore e non (40-42): nei

casi di crossbite posteriore, si espandono spontaneamente durante la fase attiva per

poi espandersi in accordo con quanto avviene durante la crescita normale; nei casi di

rapporto trasversale posteriore normale (assenza di crossbite posteriore), si

espandono spontaneamente durante la fase attiva per poi recidivare nel corretto

rapporto trasversale esistente prima del trattamento.

La probabile causa di questo comportamento opposto dei primi molari permanenti è

l’occlusione. È il complesso equilibrio tra i contatti e le forze occlusali (43), che

giostrano con la tendenza dei molari permanenti ad essere trascinati esternamente dal

movimento ortopedico e dalle fibre transettali a determinare ed a spiegare il loro

comportamento apparentemente opposto. Oltre all’effetto ortopedico ed ortodontico

ci si deve aspettare un riposizionamento mandibolare e dei condili in seguito alla

modificazione dei contatti occlusali prodotti durante l’espansione attiva.

In caso di crossbite monolaterale, associato ad asimmetria posturale della mandibola,

spesso si osserva lo spontaneo riposizionamento mandibolare e la correzione

dell’asimmetria (44).

Può anche capitare, ma in una minoranza di casi, di osservare il riposizionamento in

avanti della mandibola ed una tendenza all’autocorrezione dei rapporti occlusali di II

Classe. Si ritiene comunque che l’opinione di alcuni autori, secondo cui l’espansione

rapida del mascellare superiore nelle II Classi favorisca la correzione dei rapporti

occlusali per effetto di un qualche e non meglio definito “stimolo” da parte

dell’arcata superiore espansa a favorire la crescita mandibolare, sia infondata ed

improponibile anche da un punto di vista clinico.

Il riposizionamento mandibolare a seguito dell’espansione rapida del palato è

comunque un’arma a doppio taglio. È possibile infatti che, alla fine della fase attiva,

si producano nuovi precontatti deflettenti. Per questo, è cruciale controllare con

attenzione che la posizione dei condili sia stabile alla fine dell’espansione attiva. A

questo scopo, spesso è necessario un aggiustamento occlusale a carico dei molari

decidui lo stesso giorno del bloccaggio della vite di espansione. Inoltre, per

stabilizzare meglio i rapporti di intercuspidazione, talvolta oltre al molaggio selettivo,

è possibile utilizzare due morsi di costruzione (destra e sinistra) in resina composita,

costruiti e bondati in modo opportuno sui molari decidui. Il molaggio selettivo può e

deve essere maggiore nei pazienti iperdivergenti allo scopo di ripristinare subito la

minima altezza facciale e di prevenire la sovraeruzione dei primi molari permanenti

ed il peggioramento della verticalità facciale.

È fondamentale sottolineare che i primi molari permanenti, non essendo ancorati

all’apparecchiatura, saranno liberi di muoversi ed ingranarsi tra loro spontaneamente

nelle settimane successive all’espansione attiva. Essi si comporteranno in maniera

totalmente diversa a seconda che si trovino o meno in crossbite all’inizio del

trattamento (40). Per questo motivo, ancora una volta, è importante che la postura

mandibolare sia ideale e stabilizzata quanto prima: proprio allo scopo di indurre un

ingranaggio spontaneamente corretto dei primi molari permanenti ed un’ulteriore

stabilizzazione dei rapporti interarcata.

Sul fatto che l’espansione precoce consenta di “ipersviluppare” le arcate dentarie e di

evitare l’estrazione di premolari non esiste, fino ad oggi, alcuna evidenza in questo

senso (45). Anche se sappiamo che l’espansione superiore produce una prevedibile

autoespansione inferiore, non dobbiamo dimenticare che quest’ultima è sì

significativa da un punto di vista statistico, ma non da un punto di vista clinico (2-3

mm), e non è certo sufficiente a ricondurre un piano di trattamento estrattivo ad uno

non estrattivo. L’espansione del mascellare superiore va quindi eseguita nel contesto

di un piano di trattamento globale e non esclude, di per se stessa, la necessità di dover

ricorrere all’ estrazione di premolari.

L’utilizzo di un disgiuntore rapido ancorato ai secondi molari decidui ed ai canini

decidui rappresenta una procedura ottimale, soprattutto se applicata col timing

corretto in precedenza descritto. I vantaggi sono i seguenti.

_La prognosi è buona e la predicibilità dei risultati è alta.

_Non è necessaria la collaborazione del paziente ed è una procedura ormai

sufficientemente sperimentata ed avvallata da dati scientifici.

_Può essere utilizzata la stessa apparecchiatura, anche se con tempi e metodo diversi,

per varie indicazioni: correzione del crossbite posteriore mono o bilaterale,

correzione dell’affollamento anteriore, correzione della postura mandibolare

(asimmetria posturale e pseudo III Classe).

_Permette di creare, nel momento migliore, le condizioni di spazio ideali per

un’eruzione corretta degli incisivi permanenti superiori: appena prima dell’eruzione

dei laterali, proprio quando lo spazio è necessario. Gli incisivi permanenti comunque

migliorano in modo significativo il loro allineamento anche se già erotti ed

affastellati. Non c’è indicazione, in questa fase della permuta dentale, all’utilizzo di

apparecchiature fisse bondate sugli incisivi permanenti, anche in considerazione del

rischio di impattare le radici dei laterali contro le corone dei canini permanenti in fase

precoce di eruzione ed a contatto con gli apici dei laterali.

_Produce le condizioni affinché l’arcata inferiore possa autoespandersi.

L’autoespansione inferiore è statisticamente significativa soprattutto nei casi in cui

l’arcata superiore viene espansa, in assenza di crossbite posteriori, al solo scopo di

migliorare l’allineamento degli incisivi permanenti. L’autoespansione inferiore è

minima (2-3 mm), ma prevedibile.

_Il rischio di creare danni iatrogeni a carico dei denti permanenti è ovviamente

inesistente poiché questi ultimi non vengono nemmeno toccati. Non c’è alcun rischio

di provocare demineralizzazione dello smalto e/o perdita di attacco, talora associati

all’utilizzo di apparecchiature fisse incollate ai denti permanenti. Inoltre, si previene

il riassorbimento radicolare esterno, che sempre è stato osservato a carico dei denti

cui viene ancorato il disgiuntore rapido.

_In generale i primi molari permanenti, liberi da vincoli con l’apparecchiatura, si

intercuspidano in modo ottimale nelle settimane successive alla fase attiva

dell’espansione, garantendo non solo una efficiente funzione masticatoria, ma anche

contribuendo a stabilizzare la correzione della malocclusione.

_Nei casi di affollamento degli incisivi superiori in assenza di crossbite posteriore, la

recidiva dei primi molari permanenti superiori e la lieve autoespansione degli

inferiori, garantisce ai piccoli pazienti la possibilità di mantenere un’efficace

funzione masticatoria posteriore, pur in presenza dell’ipercorrezione trasversale a

carico dei decidui, spesso necessaria per ottenere un diametro intercanino

sufficientemente ampio da garantire l’eruzione corretta dei laterali.

_Consente la prevenzione assoluta del compenso dentoalveolare, ossia

dell’inclinazione vestibolare dei primi molari permanenti, quando le apparecchiature

agiscono direttamente su di essi. L’ inclinazione vestibolare (associata al rischio di

danno parodontale ed al riassorbimento radicolare esterno) dei primi molari superiori

produce indesiderabili precontatti bilancianti ed un maggiore rischio di recidiva.

Anche gli incisivi permanenti affollati migliorano il loro allineamento (o erompono

bene allineati), senza la necessità di essere inclinati vestibolarmente.

_L’apparecchiatura è semplice da usare e l’ utilizzo di una vite consente un controllo

ottimale delle necessità di espansione. Gli unici inconvenienti sono: la maggiore

difficoltà ad attaccare tale apparecchiatura ai denti decidui (difficoltà a reperire bande

adeguate e canini decidui abrasi), piuttosto che ai permanenti.

_ La vite può essere attivata rapidamente, con prevalente “effetto ortopedico”, o

lentamente, con prevalente “effetto ortodontico”, in modo continuo o intermittente. In

caso di iperespansione eccessiva, può essere anche disattivata.

_Il tempo di trattamento alla poltrona è minimo, e ciò rende questa procedura

estremamente efficiente da un punto di vista del rapporto costo-benefici.

3. NOTE TECNICHE

L’apparecchiatura è costituita da una vite di espansione di 12/13 millimetri di

escursione, i cui bracci posteriori sono saldati tramite saldature laser a due bande

cementate ai secondi molari decidui con cemento vetroionomerico (Figura 1); i due

bracci anteriori della vite di espansione vengono invece modellati in modo tale da

terminare con due appoggi da bondare con resina composita fluida a due nicchie

appositamente preparate sulla superficie palatale dei canini deicudi.

Per la costruzione dell’apparecchiatura, si esegue una impronta digitale tramite

scanner ottico intraorale (Figura 2).

I vantaggi dati da questa nuova tecnologia sono innumerevoli:

_ il paziente si presta molto più volentieri a questo tipo di impronte, in particolare i

piccoli pazienti “digital native” si trovano a loro agio con queste metodiche e la

“ricostruzione” dell’impronta sullo schermo posto di fronte a loro permette

all’operatore di “distrarli” e di poter scansionare con precisione tutta la volta palatina,

risultato spesso difficile da ottenere con l’impronta tradizionale a causa della

peculiare sensibilità del piccolo paziente;

_ si evita così lo spiacevole ricordo dell’impronta tradizionale, che spesso accomuna

tutte le persone che hanno dovuto eseguire in tenera età questa procedura;

_l’impronta può essere riprodotta all’infinito, pertanto non è necessario prendere due

impronte o doverla duplicare per poter avere anche il calco iniziale;

_per lo studio ortodontico il sistema è molto più versatile, in quanto non è necessario

avere una gipsoteca per l’archiviazione dei calchi in gesso, con notevole risparmio di

tempo e spazio;

_la comunicazione verso il laboratorio ortodontico è molto più rapida, non dovendosi

spedire materiale fisico ma avendosi solo un file informatico in formato STL da

inviare;

_il laboratorio ortodontico non deve sviluppare l’impronta nel modo tradizionale ma

semplicemente stampare il modello utilizzando le apposite stampanti 3D.

Un volta che il laboratorio avrà stampato i modelli procederà alla lavorazione come

sintetizzato in (Figura 3):

_inizialmente si procederà all’isolamento del secondo molaretto deciduo su cui

andranno adattate le bande ortodontiche; questa procedura va eseguita con estrema

cura al fine di mantenere il corretto diametro dentale, evitando che a fine lavoro le

bande risultino o troppo piccole o troppo larghe rispetto ai secondi molari decidui

reali. Qualora malauguratamente si dovesse verificare una di queste due ipotesi, è

comunque possibile ovviare in fase di cementazione, senza rendere necessario il

rifacimento del manufatto. Infatti se le bande risultassero troppo larghe si potrebbe: o

inserire maggior cemento vetroionomerico, in modo da compensare il gap tra dente e

banda; oppure si può inspessire la banda puntando al suo interno un pezzo di matrice

metallica. Al contrario, se le bande dovessero presentarsi troppo piccole, basterà

limare con una fresa diamantata il diametro dei decidui al fine di farle calzare (questa

manovra può essere tranquillamente eseguita senza preoccuparsi eccessivamente

dell’integrità dei denti, trattandosi di elementi decidui);

_viene disegnata la struttura dell’espansore e l’estensione degli scudi in resina;

_a questo punto vengono adattate le bande ortodontiche: si tratta di adattare le misure

più piccole delle bande dei primi molari permanenti o procurarsi tramite alcune

aziende delle bande confezionate ad hoc specificamente per i secondi molari decidui

superiori;

_si eseguono le nicchie nel versante palatale dei canini decidui superiori per potervi

adattare i bracci anteriori dell’espansore;

_si modella la vite in modo da poterla posizionare nella parte più alta del palato; onde

favorire una buona espansione nella paste anteriore del palato, è preferibile, per il

posizionamento della vite, non spostarsi troppo posteriormente;

_si eseguono le saldature al laser dei bracci posteriori della vite d’espansione con le

bande adattate ai primi molari;

_si isola il modello con apposito liquido isolante in quanto, essendo anch’esso in

resina, risulterebbe poi difficoltoso staccare l’apparecchiatura dal modello;

_si resina la parte palatale per la costruzione degli appoggi;

_si rifiniscono con cura gli appoggi avendo l’accortezza di mantenere dei margini

smussati e di non estendersi troppo posteriormente, ciò al fine di ridurre il rischio che

possano formarsi fastidiosi decubiti;

_una volta terminato, l’espansore va collaudato provando a fare alcuni giri di

attivazione e di deattivazione.

Queste fasi di laboratorio sono delicate e di cruciale importanza al fine di poter

confezionare un espansore efficace ma anche confortevole.

Anche dopo la completa eruzione dei primi molari permanenti, l'ancoraggio deve

essere reperito sui secondi molari e sui canini decidui, che nelle prime fasi della

dentatura mista presentano ancora un apparato radicolare ben sviluppato.

I braccetti anteriori sono bondati con resina composita direttamente sulle superfici

palatali mordenzate dei canini decidui, dove è stata preparata una ritenzione

meccanica con una fresa diamantata ad alta velocità. L'utilizzo dei canini è cruciale

allo scopo di creare e mantenere lo spazio necessario all’eruzione corretta degli

incisivi laterali.

In caso di crossbite a livello dei primi molari permanenti, l’attivazione deve essere

eseguita rapidamente fino ad ottenere la distrazione della sutura mediopalatina e la

correzione del morso incrociato. Qualora si abbia il dubbio (come nel caso

Fig1: Espansore ancorato ai secondi molari decidui

presentato) che i primi molari non riescano a fare il salto di masticazione, ci si può

limitare ad applicare due appoggi palatali sui primi molari permanenti al fine di

aiutare questi denti nella fase del salto di occlusione. Questi appoggi vanno però

progettati in modo tale che possano essere liberamente rimossi dall’apparecchiatura

una volta terminato il salto occlusale; ciò al fine di permettere ai primi molari

permanenti di ingranare liberamente senza condizionamenti. Sarà pertanto cura del

tecnico ortodontico procedere alla progettazione di appoggi efficaci in fase espansiva,

ma altrettanto facili da rimuovere una volta che la loro presenza non sia più

necessaria (Figura 4).

Fig 2: Scansione intra-orale con scanner ottico

Fig 3: Alcune fasi di laboratorio

4. CASO CLINICO

Giulia, paziente di sesso femminile giunto alla nostra osservazione all’età di 6 anni e

8 mesi per una valutazione ortognatodontica suggerita dal proprio pediatra.

4.1 ANAMNESI

All’esame anamnestico non si evidenzia nulla di particolare, ad eccezione delle

consuete malattie esantematiche e di quelle stagionali; la madre riferisce che Giulia

ha difficoltà alla respirazione con frequenti ostruzioni nasali, e che spesso è soggetta

a russamento notturno.

4.2 ESAME DELLA TESTA E DEL VISO (Fig. 5)

Giulia evidenzia una asimmetria del viso, l’angolo goniaco di destra è più caudale di

quello sinistro, il naso si presenta deviato a destra, la mandibola appare deviata a

sinistra. La commessura labiale è inclinata e tale asimmetria si mantiene anche in

relazione al sorriso. Il profilo è convesso e la paziente ha difficoltà alla competenza

labiale, con contrazione del muscolo mentale durante il sugello labiale.

Fig. 4: Espansore con appoggi rimovibili palatali ai primi molari

4.3 ESAME CLINICO INTRAORALE (Fig. 6)

La paziente presenta una dentatura mista 1, con gli incisivi laterali superiori in fase

eruttiva; si nota una accentuata discrepanza dento-scheletrica superiore da ipoplasia

del mascellare con eruzione palatale degli incisivi laterali superiori, in particolare

dell’elemento 2.2. Gli elementi decidui, soprattutto a destra, presentano abrasioni

dentali.

A livello molare si può osservare una prima classe a dx e una seconda classe a sx

(seconda classe sub-divisione sx). È presente un cross-bite monolaterale sinistro degli

elementi dentali 6.3, 6.4, 6.5 e 2.6, con conseguente deviazione a sinistra della

mediana interincisale inferiore.

Il piano occlusale appare inclinato (più caudale a dx e più craniale a sx), mentre è

presente una lieve ipertrofia del frenulo labiale mediano superiore con diastema inter-

Fig 5: Foto iniziali extra-orali

Fig 6: Foto iniziali intra-orali

incisale. Non si evidenziano lesioni cariose, e nel contempo il controllo di placca è

sufficiente.

4.4 ESAME RADIOGRAFICO

Si evidenzia che sull’ortopantomografia delle arcate dentali (Figura 7) è presente un

artefatto radiografico, molto probabilmente dovuto al movimento del piccolo paziente

durante l’esecuzione della stessa e/o ad una errata calibrazione dell’apparecchiatura

da parte del tecnico radiologo; in accordo con i genitori ed assecondando le loro

richieste, si è evitato di prescrivere una ulteriore ortopantomografia.

Dalla radiografia si evidenzia la presenza di tutti i germi dentali ad eccezione dei terzi

molari; è evidente altresì l’accentuata discrepanza dentoscheletrica ed il rischio di

inclusione canina sinistra (46). Appare anche evidente dall’ortopantomografia

l’asimmetria scheletrica del viso.

La Teleradiografia latero-laterale, su cui viene eseguito il tracciato cefalometrico

(Figura 8, Figura 9, Tabella 1) evidenzia una classe scheletrica I, una lieve tendenza

all’iperdivergenza scheletrica, ed una lieve proinclinazione degli incisivi superiori,

mentre gli incisivi inferiori appaiono tutto sommato ben posizionati; lo stadio di

maturazione vertebrale si può classificare come CS1 (47).

Fig 7: Ortopantomografia iniziale

4.5 ESAME FUNZIONALE

All’esame funzionale appare evidente una discrepanza fra relazione centrica ed

occlusione centrica con laterodeviazione funzionale della mandibola in chiusura a

Fig 8: Teleradiografia LL iniziale

Fig 9: Tracciato iniziale

sinistra. Tale deviazione è giustificata dalla necessità del paziente di andare a cercare

in fase di massima intercuspidazione il maggior numero di contatti occlusali possibili,

al fine di avere una maggior stabilità mandibolare durante la deglutizione ed una

maggior efficacia masticatoria durante l’alimentazione. Ad eccezione di tale

laterodeviazione funzionale, l’articolazione temporo-mandibolare non evidenzia altre

patologie e/o click articolari. Al sorriso si evidenzia una asimmetria della paziente,

mentre in chiusura si nota la difficoltà alla competenza labiale. Il passaggio d’aria nel

RAPPORTI SCHELETRICI SAGITTALI SNA 82°+/-3.5 79°

SNPg 80°+/-3.5 77°

ANPg 2°+/-2.5 2°

RAPPORTI SCHELETRICI VERTICALI

Inclinazione del mascellare

SN/ANS-PNS 8°+/-3.0 13,5°

Inclinazione della mandibola

SN/Go-Gn 33°+/- 2.5 34°

Relazione Intermascellare

ANS-PNS/Go-Gn 25°+/- 6.0 20,5°

RAPPORTI DENTO-BASALI

Inclinazione incisivo superiore

+1/ANS-PNS 110°+/- 6.0 114°

Inclinazione incisivo inferiore

-1/Go-Gn 94°+/-7 92°

Compensazione incisivo inferiore

-1/A-Pg 2mm+/-2 0.5mm

RAPPORTI DENTALI

Overjet 3.5mm+/-2.5 2mm

Overbite 2.5+/-2.5 1mm

Angolo Interincisivo 132°+/-6 135°

Tab1: Valori Cefalometrici iniziali

rinofaringe è ridotta da una moderata ipertrofia adenoidea, ma sufficiente, eccetto

ovviamente nelle fasi rinitiche, acute abbastanza frequenti nei periodi invernali.

4.6 DIAGNOSI

Malocclusione di classe I con ipoplasia trasversale del mascellare, asimmetria

scheletrica basale, inclinazione del piano occlusale e crossbite monolaterale sinistro

con deviazione funzionale della mandibola, discrepanza dentoscheletrica con

eruzione palatale di 2.2. Rischio di inclusione del 2.3. Respirazione orale prevalente

con difficoltà alla competenza labiale e ridotto overbite dentale.

4.7 EZIOPATOGENESI

In riferimento all’ipoplasia del mascellare e crossbite monolaterale, la causa potrebbe

essere sia ereditaria (legata alla tendenza alla classe scheletrica III con iposviluppo

mascellare) che funzionale, in quanto la difficoltà alla respirazione nasale potrebbe

avere creato una abitudine alla respirazione orale con ipotonia dei muscoli orbicolari

delle labbra, postura linguale bassa e conseguente assenza di trofismo a livello del

palato (sia per lo scarso stimolo respiratorio delle basi nasali che per l’assenza della

spinta della lingua, che in condizioni normali si posizione a livello della volta

palatina) (48); la masticazione testa a testa che ne è derivata ha favorito

(presumibilmente in modo del tutto casuale) uno scivolamento mandibolare a sinistra

con latero-deviazione funzionale, onde permettere una migliore intercuspidazione

dentale e conseguente maggior efficacia masticatoria.

Il rischio di inclusione del canino superiore sinistro, come confermato dai lavori di

Thilander e al. (49) può avere una stretta correlazione con l’ipoplasia mascellare, la

discrepanza dentoscheletrica ed il cross-bite. Ovviamente a causa della bassa qualità

dell’immagine radiografica e dell’artefatto durante l’esecuzione della stessa, non è

ben definibile l’entità del rischio di inclusione.

Il cant del piano occlusale (slivellamento) potrebbe essere attribuito all’asimmetria

scheletrica basale della paziente.

4.8 PIANO DI TRATTAMENTO

Il piano di trattamento proposto alla paziente prevedeva la correzione del cross-bite

con risoluzione della latero-deviazione mandibolare. Per la correzione del cross-bite è

stata proposta un’espansione palatale rapida a mezzo di disgiuntore mascellare

bondato agli elementi dentali decidui, le cui caratteristiche sono già state descritte in

precedenza.

Tale terapia espansiva è suggerita non solo dalla necessità di risolvere il crossbite e la

latero-deviazione mandibolare ma anche per ridurre il rischio di inclusione del 2.3

(50)

Si è anche suggerito di sfruttare questa fase terapeutica per migliorare il cant del

piano occlusale superiore, sfruttando la presenza dell’espansore mascellare cementato

agli elementi decidui.

Nell’arcata inferiore sono stati proposti slicing sequenziali (51-55) degli elementi

decidui al fine di sfruttare il LeeWay space del secondo molaretto deciduo.

Come alternativa alla proposta terapeutica sopra descritta, si è rappresentata la

possibilità di limitarsi alla riduzione della latero-deviazione della mandibola,

riducendo i precontatti deflettenti dei canini decidui e ristabilendo un corretto

rapporto CO=CR con l’aiuto di slice delle cuspidi dei canini decidui e guide in

composito sugli elementi decidui. Tale situazione non avrebbe modificato e risolto

l’ipoplasia del mascellare ma avrebbe avuto come unica finalità quella di contrastare

la latero-deviazione funzionale della mandibola, posticipando in futuro la terapia di

espansione mascellare (16).

Altra alternativa proposta è stata quella del non intervento, posticipando del tutto

qualsiasi manovra terapeutica.

I genitori, informati su costi e benefici di tali soluzioni, hanno optato per la prima

soluzione proposta.

4.9 SINTESI DELLA CURA

Si è pertanto optato per un espansore palatale con bande sui secondi molaretti

decidui, appoggi sui canini e braccio palatale all’elemento 2.6 onde favore il salto di

masticazione (Figura 10). Come si potrà notare, la progettazione del braccio palatale

al 2.6 è tale da poter essere rimosso una volta effettuato il salto di masticazione; la

rimozione viene effettuata con una fresa taglia-corone ad alta velocità avendo

l’accortezza di legare con uno spezzone di filo interdentale il braccetto stesso al fine

di prevenirne una accidentale caduta nel cavo orale. Questa variante del braccio sui

primi molari permanenti non è adottata in tutte le circostanze e da tutti gli autori che

utilizzano espansori ancorati agli elementi decidui. Può tuttavia tornare molto utile in

alcune situazioni, come in presenza di un ingranaggio molare in cross-bite molto

accentuato in pazienti ipodivergenti, oppure quando non si è sicuri che i genitori

seguano pedissequamente le istruzioni fornite dal clinico in merito al numero ed alla

frequenza delle attivazioni, o ancora quando il paziente è particolarmente sensibile e

si vorrebbe evitare di dover applicare ulteriori ausiliari qualora il salto di

masticazione non si verificasse.

Durante la fase attiva è necessario controllare frequentemente che il disgiuntore non

si stacchi. Mentre il distacco a livello dei molari decidui è estremamente raro e

dovuto essenzialmente a scarsa cura nella fase della cementazione, è possibile e non

infrequente che quest’evenienza si verifichi a livello dei canini decidui, poiché la

direzione della forza applicata (quasi parallela alla superficie palatale dei canini

decidui) favorisce il distacco di frammenti della resina usata per incollare i bracci

anteriori della vite, oppure perché non sono stati eliminati eventuali precontatti dei

canini inferiori sulla resina usata per incollare i bracci anteriori del disgiuntore ai

canini decidui superiori.

In questo caso i genitori (previamente avvertiti di questo rischio) devono sospendere

l’attivazione ed è necessario ripristinare un ottimo ancoraggio sui canini da latte.

Nelle settimane successive all’espansione attiva, i molari permanenti, liberi di

muoversi spontaneamente, si intercuspideranno tra loro stabilizzandosi correttamente

e stabilizzando la postura mandibolare. Questa è una fase cruciale del trattamento

attivo, nella quale è necessario favorire l’ottenimento di rapporti ideali di ingranaggio

dei denti permanenti e tra le basi ossee, pertanto si procede anche alla rimozione del

braccetto, questo al fine di permettere un corretto ingranaggio da parte dei primi

molari permanenti.

Al termine dell’espansione si procede all’applicazione di brackets nel solo gruppo

frontale superiore. In questo caso il bandaggio parziale è stato effettuato non al fine di

correggere il cross-bite anteriore del 2.2, il quale si stava risolvendo spontaneamente

in fase espansiva, ma con la finalità di migliorare il cant del piano occlusale che la

paziente presentava.

A tale proposito, vista la fase di permuta dentale ancora in atto, quando si

posizionano i brackets frontali si deve porre particolare attenzione a non creare

interferenze fra le radici degli incisivi laterali superiori ed i canini permanenti non

ancora erotti; proprio per tale motivo gli archi utilizzati in questa fase devono essere

rigorosamente tondi e modellati in modo tale da permettere un’inclinazione mesiale

dell’asse radicolare degli incisivi laterali che daranno al piccolo paziente il

caratteristico aspetto definito del brutto anatroccolo “ugly duck” (56) tipico dei

piccoli pazienti in questa fase della permuta. Tale posizione degli assi radicolari non

solo serve per prevenire il riassorbimento radicolare (57) ma favorirà anche

l’eruzione dei canini permanenti (56), non ostacolando il loro naturale tragitto (Figura

11 e Figura 12).

L’arco viene modellato con filo in acciaio australiano tondo 0.016 inc.; questo per

poter avere una buona elasticità e poter inserire le informazioni necessarie.

Una volta portate in “sicurezza” le radici degli incisivi laterali superiori, si può

procedere alla riduzione del cant del piano occlusale: in questo caso ci si ancora ai

molaretti decidui su cui è ancorato l’espansore. Per poter correggere il piano

occlusale frontale sono stati inseriti due steps all’arco in modo da intrudere dal lato

destro ed estrudere dal lato sinistro. (Figura 13).

In figura 14 si evidenzia bene il cambiamento del piano incisale ottenuto; in

particolare, confrontando i canini decidui ancorati all’espansore ed il margine incisale

degli incisivi laterali, si evidenzia come a destra si stia effettuando una intrusione del

gruppo frontale, ed invece a sinistra una estrusione.

I brackets del gruppo frontale sono stati applicati solo negli ultimi cinque mesi di

permanenza dell’espansore in modo da rimuovere i brackets contestualmente

all’espansore non appena risolto il cant del piano occlusale; queste tempistiche sono

limitate nel tempo per poter ridurre al massimo l’ingombro ed il fastidio del paziente,

oltre che per evitare un overtreatment ortodontico, sapendo che si tratta di una prima

fase di un trattamento in due fasi.

Durante questa fase espansiva e di correzione del piano incisale del gruppo frontale

superiore si è seguita la permuta nell’arcata inferiore; in particolare, attraverso una

serie di slicing sequenziali, si è cercato di sfruttare il leeway space. Questa procedura

di trasferimento del Leeway-space dai settori posteriori a quelli anteriori è finalizzata

a ridurre l’affollamento del settore frontale inferiore sfruttando il maggior diamentro

mesio-distale che presentano i secondi molari decidui inferiori rispetto ai corrispettivi

permanenti. Lo slicing si esegue con frese diamantate a grana grossa e ad alto numero

di giri in presenza di abbondante spray di raffreddamento, questo per ridurre il tempo

necessario per eseguire lo slicing, e di conseguenza ridurre il disagio al piccolo

paziente.

Il razionale dello slicing è quello di seguire una sequenza ben precisa al fine di

ridurre l’affollamento dentale inferiore sfruttando il leeway space; in particolare la

sequenza è la seguente.

Inizialmente, solo dopo l’eruzione completa degli incisivi inferiori per non ostacolare

l’auto-espansione dell’arcata (BIB), si effettua lo slicing mesiale dei canini decidui al

fine di ridurre l’affollamento degli incisivi inferiori; successivamente alla caduta dei

canini decidui si procede con lo slicing delle superfici mesiali dei primi molari

decidui onde permettere la corretta eruzione dei canini permanenti; infine, alla

permuta dei primi molari decidui, si procederà allo slicing del versante mesiale dei

secondi molari decidui; essendo questi più larghi mediamente di 2/2,5mm rispetto ai

corrispettivi permanenti, avremo comunque alla loro permuta lo spazio necessario per

la corretta eruzione.

4.10 SEQUENZA OPERATIVA

Arcata Superiore

_Impronta digitale eseguita con scanner intraorale ed estrapolazione di file STL da

inviare al tecnico ortodontico per l’esecuzione dell’espansore.

Fig. 10 Espansore in sede

Fig. 11 Bandaggio parziale anteriore preservando gli apici degli incisivi laterali dalle corone dei canini non ancora erotti creando il caratteristico effetto “ugly

duck”. Si noti anche il cant dei margini incisali

Fig. 12 Vista occlusale dell’espansore in sede con il bandaggio parziale frontale, si noti che il braccetto palatale su 2.6 è stato rimosso

Fig. 13 Pieghe a gradino sull’arco per ridurre il cant del piano occlusale, in tal modo si crea una intrusione a destra e una estrusione a sinistra

Fig. 14 Confrontando il margine degli incisivi laterali con i canini decidui si evidenzia nella comparazione l’effetto intrusivo destro e quello estrusivo sinistro

_Una settimana prima della consegna dell’espansore il paziente viene fatto passare in

studio per l’inserimento mesiale e distale ai secondi molari decidui degli anelli di

separazione(Figura15). L’applicazione degli elastici separatori è vivamente

consigliata per i seguenti motivi: in primo luogo, crea quel minimo spazio utile per

poter far salire l’espansore senza fatica e senza dover forzare le bande a livello

interdentale. In secondo luogo, il disagio causato al piccolo paziente dagli elastici di

separazione sarà compensato dalla pressoché totale assenza di disagi durante e subito

dopo l’applicazione dell’apparecchiatura d’espansione, che risulterà notevolmente

facilitata dalla apertura degli spazi per l’inserimento. Occorre infatti considerare che

l’applicazione dell’espansore costituisce un momento particolarmente critico per la

sensibilità del piccolo paziente, il quale deve comunque prendere confidenza con un

dispositivo per lui ingombrante, che gli renderà più difficile la fonazione e

l’alimentazione e che gli farà produrre molta saliva.

_Il giorno della consegna vengono rimossi gli anelli separatori, con un contrangolo

moltiplicatore ed una fresa cilindrica o a cono rovesciato vengono eseguite le nicchie

palatalmente ai canini decidui, viene provato l’espansore, se si adatta bene e non si

vedono problematiche si procede al bondaggio: l’espansore viene cementato

utilizzando un cemento vetroionomerico per le bande dei secondi molaretti decidui,

mentre gli appoggi dei canini sono bondati con resina composita previa mordenzatura

ed applicazione di un adesivo “universal”.

_Una volta cementato l’espansore i genitori ed il piccolo paziente vengono inoltre

istruiti sugli accorgimenti da seguire per i primi giorni.

Si raccomanda di stimolare il paziente a parlare bene scandendo le parole e

pronunciandole senza avere fretta di terminare la frase, ripetendo anche più volte la

stessa parola qualora si renda difficile inizialmente la sua pronuncia.

Si suggerisce vivamente di fare bocconi di cibo piccoli in quanto il palato è già in

parte occupato dagli scudi in resina, e di deglutire bene prima di introdurre in bocca

altro cibo.

Si raccomanda altresì di evitare in questi primi giorni cibi appiccicosi che potrebbero

aderire all’apparecchiatura rendendo difficile la sua rimozione, in quanto guance e

lingua non sono ancora abituate all’espansore. Dopo una settimana il paziente può

tornare lentamente a mangiare tutto ciò che si sente in quanto la cavità orale si è già

adattata alla nuova apparecchiatura.

Si raccomanda inoltre al paziente di deglutire lentamente e senza emettere strani

rumori la maggior saliva che durante i primi giorno verrà prodotta, rassicurandolo che

poi tutto tornerà come prima.

Si fa vedere ai genitori come eseguire le attivazioni, questi ultimi a loro volta provano

direttamente ad eseguire l’attivazione in bocca al paziente; ciò al fine di sincerarsi

che le attivazioni vengano eseguite correttamente.

Si danno infine tutte le raccomandazioni per l’igiene orale.

_Alla fine delle attivazioni si fa un controllo per sincerarsi che si sia ottenuta

l’espansione desiderata e si sia verificato il salto di masticazione, quindi si provvede

a bloccare, con un filo metallico da legature, la vite d’espansione, onde evitare che la

tensione a cui è sottoposta o l’azione della punta della lingua e dei cibi facciano

regredire le espansioni ottenute. In questa fase si provvede anche a rimuovere il

braccetto sul 2.6 onde favorire un naturale ingranaggio molare.

_Ai controlli successivi, oltre a verificare la stabilità dell’apparecchiatura e degli

elementi decidui a cui è ancorata, si effettuano dei controlli occlusali: con una carta di

masticazione si evidenziano e si eliminano i contatti in relazione centrica sui denti

decidui. Questa operazione ha due finalità: permette innanzitutto di stabilizzare i

condili all’interno delle proprie fosse glenoidi facendo combaciare relazione centrica

e occlusione centrica (CO=CR), che nei pazienti con morso crociato monolaterale

quasi sempre non coincide essendoci una laterodeviazione funzionale della

mandibola in massima intercuspidazione (CO≠CR). La rimozione dei contatti

occlusali sugli elementi decidui permette anche un controllo della verticalità

riducendo il rischio di favorire e stimolare una post-rotazione mandibolare.

_Pochi mesi prima della rimozione dell’espansore sono stati applicati brackets nel

gruppo frontale superiore da 1.2 a 2.2 per ridurre il cant del piano occlusale. Come

descritto in precedenza questa fase è estremamente delicata e si suggerisce di fare

molta attenzione, qualora la si adotti in pazienti in dentatura mista. Il rischio di far

interferire l’apice degli incisivi laterali con la corona dei canini permanenti non

ancora erotti è alto, per di più nel paziente trattato il 2.3 era anche ad alto rischio di

inclusione. Si suggerisce pertanto di spostare gli apici radicolari degli incisivi laterali

dalle corone dei canini inclinando l’asse del dente mesialmente al fine di rendere gli

apici convergenti.

Una volta sinceratisi che gli incisivi laterali non interferiscono con le corone dei

canini, si procede con il livellamento del piano incisale.

_Il livellamento del piano occlusale richiedeva nel caso di specie una intrusione dei

margini incisali di destra ed una estrusione a sinistra così da poter livellare il piano

incisale dei quattro incisivi superiori con il viso. A tale proposito sono stati inseriti

due gradini sul filo a destra piegando il filo che usciva distalmente all’elemento 1.2

verso il basso (gradino incisale), mentre a sinistra si è provveduto ad eseguire uno

step piegando il filo verso l’alto al 2.2 (gradino gengivale) (Figura13).

_Una volta ottenuto il livellamento del piano incisale, evidente confrontando il

margine incisale degli incisivi laterali rispetto alla cuspide dei canini decidui (come si

rileva in Figura14), è stato programmato il debonding sia dell’espansore che dei

brackets.

_Sono stati effettuati controlli periodici al fine sia di monitorare lo sviluppo

dell’arcata che di intercettare la necessità di piccoli e limitati interventi.

Arcata Inferiore

_Slicing sequenziale degli elementi decidui per compensare il maggior diametro

mesio-distale dei canini permanenti in confronto ai corrispettivi decidui.

Durante il trattamento di espansione sono stati eseguiti ritocchi occlusali sugli

elementi decidui dell’arcata superiore ed inferiore al fine di stabilizzare la postura

mandibolare e ricentrare i condili eliminando la latero-deviazione funzionale. In

Figura 16 e Figura 17 viene presentata una sintesi dell’evoluzione occlusale.

4.11 RISULTATI DEL TRATTAMENTO INTERCETTIVO

Alla fine della prima fase ortodontica intercettiva (Figure 18-22 e Tabella 2), si è

riusciti a correggere la latero-deviazione funzionale della paziente dovuta al morso

crociato monolaterale sinistro, dando stabilità occlusale alla paziente ed intercettando

in tal modo una “urgenza ortodontica”.

Non si è potuto ovviamente correggere l’asimmetria facciale che permane anche alla

fine della prima fase di trattamento intercettivo

La correzione della trasversalità con riposizionamento mandibolare ha permesso di

correggere anche la classe molare e canina sinistra (all’inizio del trattamento si

presentavano entrambe in classe II).

Si è avuto altresì un buon controllo della verticalità; questo grazie alla possibilità che

è stata data ai primi molari permanenti di ingranare liberamente, in quanto non

ancorati ad alcuna apparecchiatura. Il controllo della verticalità è stato favorito anche

dai ritocchi occlusali periodici effettuati sui molari decidui. Questi accorgimenti,

associati alla raccomandazione di mantenere una buona competenza labiale hanno

permesso di contrastare la tendenza all’openbite che inizialmente aveva la paziente.

Fig 16 evoluzione arcata superiore: vista occlusale

Fig 17 evoluzione arcata superiore ed inferiore

Fig. 15: Anelli separatori

Durante questa prima fase ortodontica si è provveduto anche alla correzione

dell’inclinazione del piano occlusale, ciò grazie alla possibilità di ancorarsi nei settori

posteriori a elementi decidui e di limitarsi così alla semplice applicazione di brackets

nei quattro incisivi superiori per un limitatissmo tempo (4/5 mesi).

Il rischio di inclusione del canino superiore sinistro, che si poteva ipotizzare

dall’ortopantomografia iniziale (Figura 7), si è risolto e l’elemento è correttamente

erotto (Figura 20).

La permuta dentale nell’arcata inferiore è stata seguita in modo razionale

programmando uno slicing sequenziale degli elementi decidui, che ha permesso di

sfruttare al meglio il Leeway space.

Ovviamente ci troviamo di fronte ad un trattamento intercettivo che non ha alcuna

finalità di allineamento dentale, lasciando gli elementi liberi di ingranare

naturalmente. In queste situazioni dopo l’eruzione dei secondi molari permanenti sarà

cura dell’operatore proporre la seconda fase ortodontica già prospettata all’inizio di

questa terapia precoce. Il vantaggio è comunque indiscutibile, in quanto la seconda

fase ortodontica potrà essere valutata con più calma dal paziente, essendo molto

meno vincolati al timing ed avendo già ottenuto in precedenza un effetto ortopedico

sul mascellare.

Anche i valori cefalometrici (Tabella 2) sono migliorati, in particolare la tendenza

all’iperdivergenza scheletrica, l’inclinazione degli incisivi e l’overbite.

Fig. 18 Foto del viso fine prima fase

Fig.19 Foto intraorali fine prima fase terapeutica

Fig. 20 Ortopantomografia fine prima fase

Fig. 21 Teleradiografia LL fine

5. DISCUSSIONE

La procedura clinica sopra descritta, nel contesto di un corretto piano di trattamento,

consente di correggere il morso incrociato dei molari permanenti e produrre

l’espansione trasversale del mascellare superiore in modo più o meno rapido.

Intervenire precocemente in presenza di cross-bite monolaterale permette di

correggere in maniera definitiva la laterodeviazione funzionale della mandibola e

stabilizzare l’occlusione della paziente, oltre a permettere altresì l’espletarsi di una

corretta permuta dentale.

La possibilità di ancorarsi agli elementi decidui è di cruciale importanza al fine di

ridurre il rischio di danneggiare gli elementi permanenti; in particolare si previene la

comparsa di ipomineralizzazioni che possono aumentare il rischio di carie sulle

corone dei primi molari permanenti, su cui normalmente vengono cementati gli

espansori tradizionali. Inoltre l’espansore è soggetto a forze di parecchi chilogrammi

che vengono trasmesse alle radici dei denti a cui si trova ancorato, in queste

circostanze abbiamo in precedenza evidenziato come i tessuti parodontali ma anche i

tessuti duri periferici subiscano lesioni, danni e rimodellamenti.

Fig. 22 Tracciato fine prima fase

A questi indiscussi vantaggi dobbiamo aggiungere la possibilità di gestire meglio la

dimensione verticale del paziente; questo perché, non inserendo nell’espansore i

primi molari permanenti, evitiamo che si crei un effetto cuneo delle cuspidi palatali di

questi elementi dentali.

Dobbiamo considerare che l’apparecchiatura è estremamente semplice e

l’adattamento del piccolo paziente è veloce senza creare alcun disagio nelle

quotidiane attività.

RAPPORTI SCHELETRICI SAGITTALI

SNA 82°+/-3.5 80°

SNPg 80°+/-3.5 78°

ANPg 2°+/-2.5 2°

RAPPORTI SCHELETRICI VERTICALI

Inclinazione del mascellare

SN/ANS-PNS 8°+/-3.0 12°

Inclinazione della mandibola

SN/Go-Gn 33°+/- 2.5 33,5°

Relazione Intermascellare

ANS-PNS/Go-Gn 25°+/- 6.0 21,5°

RAPPORTI DENTO-BASALI

Inclinazione incisivo superiore

+1/ANS-PNS 110°+/- 6.0 112°

Inclinazione incisivo inferiore

-1/Go-Gn 94°+/-7 91,5°

Compensazione incisivo inferiore

-1/A-Pg 2mm+/-2 0,5mm

RAPPORTI DENTALI

Overjet 3.5mm+/-2.5 3,2mm

Overbite 2.5+/-2.5 3mm

Angolo Interincisivo 132°+/-6 135°

Tab.2: Valori Cefalometrici fine prima fase

L’espansione non solo ha permesso di ottenere la risoluzione del morso crociato

ristabilendo i corretti rapporti occlusali e migliorando la discrepanza dento-

scheletrica, ma ha permesso anche di migliorare l’asse del canino superiore sinistro

che inizialmente appariva ad alto rischio di inclusione.

Inoltre la presenza di un’apparecchiatura cementata agli elementi decidui ci ha

permesso di utilizzarla come ancoraggio per l’applicazione di un arco ausiliare per il

livellamento del piano occlusale anteriore che presentava una marcata inclinazione.

In questo modo si è riusciti a ridurre un inestetismo del paziente precocemente, e di

conseguenza in modo più stabile, più semplice e andando anche un poco incontro alle

esigenze estetiche rappresentate dai genitori.

Ovviamente non si è potuto fare nulla sull’asimmetria scheletrica del viso, ma è stato

sufficiente migliorare l’inclinazione del piano occlusale per rendere l’asimmetria del

paziente meno evidente.

L’arcata inferiore si è sviluppata in modo corretto e favorevole, sfruttando a nostro

vantaggio il Leeway space con una serie di slicing sequenziali degli elementi decidui

programmati con un corretto timing. Questa procedura avviene in modo quasi

completamente a-traumatico e senza la necessità di dover applicare apparecchiature.

Alla rimozione dell’espansore non dobbiamo assolutamente congedare il paziente

senza aver programmato dei controlli periodici. Questi controlli sono indispensabili e

faranno anch’essi parte della terapia attiva, in quanto ci permettono di monitorare lo

sviluppo dentale, ed intervenire in presenza di precontatti degli elementi decidui, e di

seguire la permuta ed il buon ingranaggio dei denti permanenti.

L’utilizzo di apparecchiature semplici e che non richiedono particolari impegni al

paziente permette di avere un’ottima collaborazione durante tutto il trattamento,

senza il manifestarsi di atteggiamenti di stanchezza o di rifiuto durante la terapia.

Questo ci aiuta a preservare una buona collaborazione per il futuro, se sarà necessario

affrontare la seconda fase terapeutica. Generalmente questa seconda fase, che può

essere eseguita con apparecchiature fisse o con aligners, richiede un’ottima

collaborazione sia al fine di ottenere un buon risultato, sia al fine di preservare la

dentatura permanente. Proprio a tale proposito si è evidenziata una maggior

disponibilità e collaborazione da parte dei pazienti che non abbiano dovuto indossare

apparecchiature complesse ed impegnative durante la prima fase ortodontica rispetto

a pazienti a cui è stato richiesto in precedenza un grande sforzo collaborativo: questi

ultimi arrivavano addirittura a rigettare la proposta di una seconda fase ortodontica,

memori del grande impegno e disagio avuto nella precedente prima fase.

6.CONCLUSIONI

La terapia ortodontica precoce (prima fase di tarttamento in due fasi) permette di

migliorare la condizione dentoscheletrica del paziente in giovane età potendo così

predisporre le basi ossee ad accogliere al meglio i denti permanenti.

I genitori devono essere informati in modo chiaro ed esaustivo sugli obiettivi di

questa prima fase ortodontica, per non incorrere in incomprensioni o fraintendimenti,

in quanto il piccolo paziente dovrà fare una seconda fase ortodontica a permuta

completata per allineare perfettamente gli elementi dentali e finalizzare il caso.

Proprio a tal proposito il trattamento precoce con espansione del mascellare superiore

può essere eseguita in modo ottimale, nelle prime fasi della dentatura mista, con un

disgiuntore rapido ancorato ai secondi molari decidui ed ai canini decidui. Questa

procedura consente, se applicata in modo corretto e con un timing ideale, di

correggere in modo predicibile:

_crossbite posteriori a carico dei molari permanenti

_affollamento degli incisivi permanenti superiori

_asimmetria posturale della mandibola.

I vantaggi di un trattamento precoce sono innumerevoli e qui sotto ci limitiamo ad

elencarne solo alcuni:

_ prevenzione di qualsiasi danno a carico dei denti permanenti e del compenso

dentoalveolare (tipping vestibolare) prodotti dalle apparecchiature ancorate ai primi

molari permanenti;

_altro vantaggio cruciale è l’efficienza di questa procedura, che non necessita di

collaborazione da parte del paziente, richiede poco tempo alla poltrona e soprattutto

induce i denti permanenti (primi molari ed incisivi permanenti) a muoversi e ad

ingranare tra loro in modo spontaneo, senza bisogno di meccaniche di controllo

complicate ed in modo stabile senza alcun bisogno di contenzione;

_possibilità di utilizzare l’espansore come ancoraggio per l’applicazione di

apparecchiature ausiliarie;

_possibilità di indirizzare la sequenza eruttiva degli elementi dentali inferiori con la

semplice esecuzione di slicing dei denti decidui;

_possibilità di intercettare e di conseguenza ridurre il rischio di inclusione canina;

_sfruttare un’età nella quale il piccolo paziente è altamente collaborativo.

7.PAROLE CHIAVE

Prevenzione latero-deviazione mandibolare, Prevenzione inclusione canino

mascellare, Espansione mascellare, Trattamento in due fasi, Crossbite, Dentatura

mista, Gestione del leeway space, Slicing, Guida all’eruzione degli elementi

permanenti, Inclinazione del piano occlusale, Terapia intercettiva.

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