TRATTAMENTO del DIG al Consultorio di Sessuologia

dell’Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino

Dr.ssa Mariateresa MoloConvegno Associazione Trans Genere

Torre del lago 21 novembre 2009

Consultorio di Sessuologia dell’Ospedale Mauriziano Umberto I

• Primo servizio pubblico ad occuparsi di questa sindrome in modo completo, a costi “zero”

• Offerta di un servizio diagnostico e terapeutico che iniziava con la valutazione della domanda e che si concludeva con l’intervento di RCS e le successive visite di controllo

Altri centri• Ospedale Niguarda di Milano (Servizio di Endocrinologia dal

dr. Cattabeni e Servizio di Psichiatria della dott.sa Hartmann)

• Servizio Universitario di Psichiatria di Bari del prof. Todarello

• M.I.T. a Bologna con Marcella Di Folco• L’intervento di RCS veniva effettuato nella:

- Clinica Urologia di San Donato Milanese dal prof. Salvini, che si appoggiava per la valutazione psicologica alla prof.ssa Bravi Cantoni di Brescia

- Clinica Urologica di Milano dal prof. Austoni • Mancava un modello integrato di intervento, che

provammo ad attuare presso il Consultorio.

Cenni sul Consultorio

Il Consultorio di Sessuologia dell’Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino fu istituito nel 1971, inizialmente con la finalità di rispondere a istanze di informazione e formazione in sessuologia e di dare indicazioni corrette sulla contraccezione in un momento di grande fermento culturale e sociale.

Delibera istitutiva

Prevedeva che vi operasse una équipe composta da endocrinologo, urologo, ginecologo, psicosessuologo, psichiatra, assistente sociale e che tale équipe potesse avvalersi della collaborazione di tutti gli altri specialisti, medici e chirurghi operanti nell’Ospedale, quando ciò fosse ritenuto necessario.

Equipe

E’ una rete di parzialità tecniche in cui si realizzano intrecci collaborativi all’interno di uno stesso servizio: l’utente può ricevere aiuto mediante un loro utilizzo complessivo e completo.

Un’équipe esiste quando c’è un criterio di analisi ed intervento concordato - e in alcuni casi comune - e un criterio di complementarietà, proprio perché ogni professione sente una esigenza di integrazione di fronte alla complessità dei problemi ed alle recrudescenze da affrontare.

Struttura ospedaliera• facilita il rapporto con gli utenti • è costituita da una équipe “stabile” di professionisti • viene garantita l’impostazione scientifica sia nella fase

diagnostica che in quella terapeutica • è assicurata la presenza dei vari consulenti con

possibilità di interventi multidisciplinari che sono indispensabili per la poliedricità del disturbo

• è prevista la verifica continua dei risultati ottenuti attraverso la discussione dei casi e la sintesi dell’apporto dei vari specialisti allo scopo di adeguare sia il programma diagnostico che lo schema di terapia alle reali necessità del paziente.

Vantaggi

Tutto concentrato in un’unica struttura • razionalizzare il calendario degli appuntamenti

clinici, diminuendo il disagio e il tempo richiesto al paziente

• il personale era sempre il medesimo • in grado di non causare ulteriori disagi

psicologici alle persone transessuali in quanto in precedenza istruito sulla problematica

Protocollo di intervento

• Inizialmente esisteva la struttura - il Consultorio - e il metodo di lavoro interdisciplinare, ma doveva essere organizzato il protocollo di intervento

• Il paese più avanzato sull’argomento erano gli USA dove Harry Benjamin aveva pubblicato il suo libro “The Transsexual Phenomenon” (Benjamin,1954) destinato a diventare il punto di riferimento per chiunque si occupasse dell’argomento.

Lo divenne anche per il Consultorio• Altro manuale cardine fu il DSM-III-R, in cui compariva

la definizione ufficiale di transessualismo

Modello di lavoro• Raccolta dell’anamnesi comprensiva di dati ed

informazioni socioanagrafiche, lavorative, familiari

• diagnosi differenziale basata sui criteri del DSM-III-R,

• autorizzazione ad assumere terapia ormonale sotto preciso controllo medico-psicologico (RLT ).

• relazione da parte degli specialisti (endocrinologo, psichiatra, psicologo) che poteva essere prodotta in Tribunale unitamente all’istanza di riassegnazione di sesso.

Organizzazione del Consultorio

• Responsabile del Servizio (il Primario di endocrinologia)

• Assistente sociale• Endocrinologo• Psichiatra• Psicologo-psicoterapeuta• Chirurgo (Mtf FtM)• Ginecologo

Assistente Sociale.

• accoglienza dei pazienti, allo scopo di presentare loro il servizio e offrire ascolto e rassicurazione a fronte di disagio e imbarazzo

• anamnesi del disturbo e definizione di un progetto di massima che viene sottoposto al paziente; compilazione della cartella clinica, con registrazione del colloquio e osservazioni sul paziente

• funzione di chiarificazione e sostegno• definizione del programma degli incontri di équipe e

conduzione dei lavori della stessa• organizzazione delle attività del consultorio• conservazione del libro dei verbali

Assistente sociale e DIG

Professionalità indispensabile nel lavoro con i transessuali.

Occorre un esperto in materia di conduzione di colloqui e valutazione dei dati per raccogliere un’accurata anamnesi, spiegare a un transessuale l’organizzazione del Servizio e fargli accettare la prassi per potersi sottoporre all’intervento di RCS, dato che, sicuro della sua autodiagnosi, è convinto di essere in diritto di ottenere subito quell’intervento che ritiene porrà fine alle sue sofferenze, eliminando quel corpo che non sente come suo.

Assistente sociale e società

• Figura di appoggio, non ha nessun ruolo di valutazione

• Conoscenze legislative: tramite con la società negli aspetti burocratici

• Contatti con gli enti e strutture socio assistenziali : difficoltà a trovare un alloggio nel periodo di transizione

• Capacità professionali di mediazione: difficoltà sul lavoro, col datore di lavoro stesso o con i colleghi o in altri casi problemi a scuola o in famiglia

• Aiuto ad ottenere un eventuale sussidio economico

Medico Endocrinologo

E’ la figura fondamentale nel trattamento del transessuale, è colui che trasforma l’aspetto fisico originario in quello del sesso desiderato per effetto delle terapie ormonali. In lui (e nel chirurgo) sono riposte le maggiori aspettative delle persone transessuali, in un rapporto di amore-odio quando i risultati non sono quelli sperati, come se lui ne fosse il responsabile.

L’intervento dell’endocrinologo• Presa in carico, raccolta del consenso informato e

valutazione della domanda; successivamente raccolta anamnestica, valutazione fisica e prescrizione di accertamenti clinici

• Valutazione di condizioni fisiche patologiche che potrebbero controindicare la terapia ormonale,

• Prescrizione di tale terapia se non esistono controindicazioni psicologiche e soggetto è in grado di gestire i cambiamenti del suo aspetto, su parere degli operatori “psi”

• Inizio del RLT, durante il quale il soggetto si impegna ad osservare le prescrizioni terapeutiche e le visite di controllo previste

Psicologo

• E’ la figura più rifiutata dai transessuali, che si sentono normali, sanno cosa vogliono e rifiutano che un “esperto” debba arrogarsi il diritto di decidere della loro vita, voglia eliminare la devianza convincendoli ad abbandonare il proposito di cambiare sesso

• E’ accettato perché con le relazioni conclusive del Consultorio il giudice concede l’autorizzazione all’intervento di RCS, senza richiesta di ulteriore perizia

• La finalità dello psicologo è quella di favorire il benessere della persona aiutando a raggiungere l’identità di genere che realizza maggiormente e permette una soddisfacente qualità di vita

L’intervento dello psicologo

• Non è una psicoterapia: si tratta di confermare l’esistenza del disturbo d’identità di genere, e ipotizzare una possibile eziologia.

• I test psicologici, proiettivi e di autovalutazione, inquadrano la personalità: non individuano il transessualismo, ma confermano l’esistenza di difficoltà di identità di genere, di una struttura sufficientemente equilibrata e senza gravi disturbi di personalità.

• I test forniscono dati al di là dell’impressione soggettiva dello psicologo e sono quindi una garanzia di obbiettività.

Psichiatra

• Professionista che è ritenuto inutile dalle persone transessuali: loro “non sono matti”

• Si fronteggiano due scuole di pensiero: - la convinzione di appartenere al genere sessuale opposto a

quello anatomico è un delirio -tale convinzione è un’effettiva discrepanza fra ciò che il

paziente sente di essere e ciò che anatomicamente e geneticamente è

• Il disturbo - pur essendo descritto nel DSM – non è trattato né durante il corso di laurea in Medicina e Chirurgia né nelle Scuole di Specializzazione in Psichiatria.

L’intervento dello psichiatra

• I transessuali sono inviati dallo psichiatra perché può diagnosticare l’assenza di gravi disturbi psichici, criterio annoverato nel DSM

• Il suo è un parere autorevole nelle relazioni ufficiali per il Tribunale Civile, documentazione che consente al giudice l’applicazione della Legge 164, in base alla quale sono autorizzate le modificazione chirurgiche diversamente considerate reato di lesioni gravi alla persona.

La fase diagnostica (sei mesi)

Raccolta di dati anamnestici rilevanti per inquadrare la realtà di ciascun transessuale e programmare l’intervento terapeutico

• Anamnesi fisiologica: famiglia d’origine, ordine di nascita, andamento della gravidanza, terapie mediche durante la gestazione, parto, allattamento

• Situazione anagrafica, formazione scolastico-lavorativa, inserimento sociale, figure significative in grado di dare appoggio, vita sentimentale, presenza di un partner collaborante, legame con prospettive future, modificazione estetica del corpo

Protocollo diagnostico valutazione endocrinologica

Valutazione basale sia clinica che di laboratorio: • esame obiettivo• raccolta di anamnesi medica patologica prossima e

remota • esecuzione di esami ematochimici di laboratorio

(generali e ormonali• richiesta del cariotipo Si valuta il quadro di salute del soggetto, l’assenza di

intersessualità biologica, la possibilità di poter assumere in futuro una terapia ormonale

Valutazione psicosessuologica

Si protrae per sei mesi, con sedute a cadenza mensile• somministrazione di test proiettivi e di questionari di

autovalutazione, per evidenziare elementi consapevoli e inconsapevoli del soggetto

• Valutazione di una struttura di personalità sufficientemente solida da poter affrontare il programma di trasformazione di genere.

• La diagnosi protratta nel tempo: persistenza del progetto di transizione e vissuti del soggetto

Valutazione psichiatrica

• Tre colloqui clinici finalizzati ad una diagnosi psichiatrica

• Test sui disturbi di personalità, in quanto ritenuti influenti sulla qualità di vita una volta ottenuta la riassegnazione del sesso.

• Valutazione della disponibilità e idoneità a partecipare ad un gruppo di auto-mutuo-aiuto

• Periodiche discussioni di équipe nelle quali si valuta che non siano emerse problematiche particolari.

Terapia ormonale La terapia ormonale, sotto stretto controllo medico-psicologico a

cadenze prefissate, attuata anche a scopo diagnostico, permette (ma altresì richiede) al transessuale l’esperienza di vita reale nel sesso desiderato.

• mira a contrastare gli effetti degli ormoni prodotti dalle gonadi e fornisce ormoni tipici del sesso opposto,a bassa posologia in modo da creare un adattamento graduale dell’organismo

• Favorisce un cambiamento graduale e continuo del fisico, che viene percepito con soddisfazione dal transessuale senza che sia compromessa la continuità dell’immagine corporea. Contrasta con le richieste degli interessati ma riteniamo che una terapia in grado di evitare cambiamenti traumatici sia un vantaggio nel lungo periodo.

RLT

• Con la terapia ormonale prende avvio formalmente il RLT• Il transessuale può finalmente interagisce con gli altri e

presenta al mondo per come sente di essere, senza controllare il comportamento. Può sperimentare quanto senta suo il vivere in quel modo

• Ciò che viene istintivo non contrasta più con l’aspetto fisico: movenze, contenuto dei discorsi, il riferirsi a sé col pronome maschile/femminile, tutto diventa naturale

• Il sentirsi a proprio agio con gli altri permette una maggiore socialità

Gruppi

Importante uno spazio in cui conoscersi, confrontarsi, aiutarsi in diversi momenti della transizione

Permette di acquisire maggior autostima attraverso l’identificazione con l’altro, di sperimentare un’esperienza di socializzazione positiva e propositiva spesso deficitaria, di conoscere modi diversi di vivere la transessualità, favorendo la differenziazione sana e consapevole anziché la fusione e la ghettizzazione.

• Gruppo terapeutico di tipo analitico autocentrato• Gruppo di auto mutuo aiuto

Gruppo AMA • Cadenza degli incontri settimanale e partecipazione volontaria• Ogni incontro dura circa due ore, con due psicologicome facilitatori • Partecipano insieme MtF che FtM, che possono essere accompagnati da

una persona per loro significativa• Un incontro al mese è con uno specialista su temi di interesse per i

transessuali. Aumenta le conoscenze esplicite dei partecipanti, rielaborate in termini di vissuti emozionali negli incontri successivi. Ciò rende più consapevoli delle implicazioni del percorso di transizione.

Incontro col chirurgo

• Vengono esaminati gli aspetti tecnici dell’intervento, le aspettative del transessuale e la possibilità di realizzarle: estetica, funzionalità, possibili complicanze, durata dell’intervento, del ricovero, convalescenza.

• Una maggior conoscenza fra transessuale e chirurgo facilita una maggiore compliance pre e post operatoria. Il transessuale preferisce operarsi nel servizio ospedaliero, dato il clima di fiducia nei confronti dell’equipe

Conclusione del programma• Il RLT si conclude dopo un anno e mezzo (purché non vi siano

elementi che suggeriscono un ulteriore approfondimento). • Valutazione collegiale del caso e stesura di una relazione conclusiva

da parte dell’endocrinologo, dello psichiatra e dello psicologo in cui si esprime un parere favorevole motivato all’intervento di RCS.

• La relazione è consegnata all’interessato che provvede autonomamente a fare richiesta presso la Sezione di Volontaria Giurisdizione del Tribunale Civile.

• Il transessuale è invitato a continuare i controlli medico psicologici fino al momento dell’intervento chirurgico. In realtà sono effettuate solo le visite mediche, indispensabili per poter proseguire la terapia ormonale.

Lista d’attesa

• Ottenuta la sentenza il transessuale la presenta al Consultorio e viene inserito in una lista di attesa per l’intervento di RCS

• Esiste ancora il problema dell’attesa per gli interventi di RCS nelle strutture pubbliche, per cui il transessuale non sa quando sarà operato, pur avendo ottenuto la sentenza di autorizzazione all’intervento: un anno, due, in cui continuano le difficoltà relative ai documenti, al lavoro, alle relazioni sentimentali. Il tutto è accettato meglio in quanto c’è la certezza che la meta è vicina.

Intervento di RCS

• Definita la data per un intervento di RCS il primo transessuale della lista d’attesa viene sottoposto agli esami preoperatori, si sospende la terapia ormonale e si programma il ricovero ospedaliero, in base all’apparenza del transessuale, non al documento anagrafico.

• Il personale infermieristico è sempre stato adeguatamente formato e non ci sono stati inconvenienti.

• I transessuali sono trattati come tutti gli altri ricoverati, vengono dimessi dopo una settimana circa i MtF, dopo due settimane i FtM, ricevono una serie di prescrizioni riabilitative e vengono convocati per medicazioni e controlli.

Follow-up medico-psicologico

• Importante per poter adeguare il programma di intervento alle necessità del transessuale

• Difficile da organizzare perché i transessuali preferiscono chiudere i ponti col passato

• Prescritto a sei mesi, un anno, due anni dall’intervento di RCS.

• Il protocollo prevede una visita endocrinologica, una visita chirurgica, un colloquio con lo psicologo, un questionario sulla qualità di vita e un altro specifico sull’intervento e il comportamento sessuale.

Associazionismo• Maggior accettazione a livello sociale • Condizione di vita difficile perché comporta tempi lunghi prima che

la disforia di genere e le sue conseguenze siano risolte. • Valido aiuto dalle associazioni di transessuali, che costituiscono un

utile punto di riferimento: offrono amicizia, comprensione, esempio, forniscono un’informazione completa sul transessualismo, illustrano le procedure per affrontarlo, suggeriscono i centri e gli operatori affidabili

• Influiscono sulle istituzioni affinché vengano affrontati i problemi ancora presenti. L’impegno che una volta sentivano su di sé gli operatori del Consultorio è oramai passato a loro

20 anni di attività

• Prese in carico• Completata fase diagnostica• Relazione conclusiva• Intervento RCS• Follow-up