Dr. Davide MINNITI

37° Congresso Nazionale ANMDO – Bologna, 8-11 Giugno 2011

Rianimazione Open: l’esperienza dell’Ospedale di Rivoli (TO)

INTRODUZIONE• I reparti di rianimazione sono sempre stati strutture chiuse, in cui

l’accesso di familiari e visitatori era limitato perché considerato sfavorevole per il paziente.

• Timori di:

• La riduzione o l’abolizione dei contatti con il proprio mondo degli affetti rappresentavano quindi il prezzo da pagare per benefici d’entità nettamente superiore: la vita e la salute.

• Le evidenze scientifiche sottolineano che la separazione dai propri cari è motivo di sofferenza per il paziente.

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- Infezioni - Interferenza con le cure al paziente - Violazione della confidenzialità - Stress per pazienti e familiari

necessità di aprire le rianimazioni, anche se limiti alle visite continuano a persistere, sia in Europa sia negli Stati Uniti

QUALCHE DEFINIZIONE…..

RIANIMAZIONE CHIUSA: reparto di cure intensive ad accesso limitato che interdice la presenza, e talvolta anche la sola visita, di familiari e visitatori.

BARRIERE FISICHE: -assenza di contatto fisico col paziente;- utilizzo di indumenti protettivi (camice, mascherina, ecc).

BARRIERE RELAZIONALI:-comunicazione frammentata, compressa o negata tra paziente, equipe curante e la famiglia.

RIANIMAZIONE APERTA: struttura di cure intensive dove uno degli obiettivi dell’equipe è la razionale riduzione o l’abolizione di tutte le limitazioni non necessarie poste a livello fisico e relazionale.

IN ITALIA CI SONO ANCORA POLITICHE RESTRITTIVE….

• Il tempo di visita a disposizione è in media 1 ora al giorno e vengono attuate;• Nel 92% delle strutture di rianimazione sono presenti restrizioni sul numero dei visitatori;•il 17% dei reparti ammette solo familiari stretti, mentre il 69% non permette che i bambini facciano visite;• il 9% dei reparti non modifica le sue regole per l’accesso dei visitatori se il paziente ricoverato è un bambino;

• il 25% dei reparti non ha una sala d’attesa per i familiari;• nel 95% dei casi si obbliga i visitatori a indossare indumenti protettivi.

……..MA ALL’ESTERO:

•In Francia il tempo medio di visita è di 4 ore al giorno e più di un quinto delle cliniche non attua restrizioni; • in Svezia, Regno Unito e Stati Uniti i reparti di rianimazioni che consentono visite 24 ore al giorno sono rispettivamente il 70%, il 22% e il 32%.

ALCUNI NUMERI

Giannini A et al. Visiting policies in Italian intensive care units: a nationwide survey. Intensive Care Medicine, 2008.

- Non causa l’aumento di infezioni nei pazienti

-Si riducono le complicanze cardiovascolari, gli attacchi di ansia e le modificazioni ormonali dovute allo stress

-Riduce l’ansia nei familiari, la cui presenza non riduce il livello di assistenza al paziente

-La presenza dei familiari può offrire un efficace sostegno al paziente in un tempo di particolare gravosità, facilitando anche la comunicazione tra paziente e curanti - Non esiste alcuna solida base scientifica per limitare l’accesso dei visitatori in rianimazione

- Solo un grave pericolo per la salute pubblica potrebbe giustificare la restrizione delle visite

L’obiettivo generale non è aprire indiscriminatamente la rianimazione a qualunque presenza, ma consentire al paziente, quando questo sia possibile, di autodeterminare le presenze per lui significative e stabilire alcune norme di gestione, di igiene e di sicurezza, che ogni singolo reparto potrà elaborare e modificare nel tempo.

•L’orario di ingresso: libera scelta da parte dei familiari, durante la fascia diurna, e con presenza di una persona per ogni singolo paziente. Durante la fascia notturna, per esigenze di sicurezza, la presenza viene concordata per specifiche situazioni. Per un miglior risultato in termini di supporto affettivo-cognitivo è prevista una presenza minima continuativa all’interno del reparto di 60 minuti circa.

•L’orario di colloquio con i medici: dalle 17.30 alle 19.30 (immodificato). Vengono fornite informazioni cliniche del paziente e viene permesso l’ingresso di due familiari.

Dicembre 2010: definizione e messa in atto del Progetto di Terapia Intensiva Aperta, presso la sede di Rivoli.

-Dati in letteratura-Evidenze scientifiche

1° STEP

Definizione di caratteristiche e regole che possano disciplinare l’ingresso e la permanenza dei parenti all’interno del reparto

Regole per i familiari:- Nessuna presenza durante la pulizia ordinaria dei locali (7.30-9.30)- Allontanamento temporaneo per pratiche chirurgiche, esami invasivi, esposizione

radiogena- Uso di mascherine in caso di infezione delle vie aeree superiori- Rispetto della privacy e degli spazi riservati al singolo paziente- Applicazione delle norme igieniche essenziali (lavaggio delle mani prima di entrare)- Osservanza delle indicazioni del personale infermieristico

Tutte queste indicazioni vengono fornite ai familiari tramite una brochure informativa, durante un colloquio con il personale sanitario.

2° STEP

Definizione di regole affinchè la presenza dei familiari in reparto non interferisca con le attività assistenziali

Collaborazione con la S.C. Psicologia dell’ASL TO3, che svolge attività di prime visite, percorsi di psicodiagnostica, psicoterapia individuale, di gruppo e familiare, consulenza breve.La psicologa è presente in reparto 1 pomeriggio a settimana ed è disponibile su appuntamento per consulenze particolari.

Supporto psicologico3°

STEP

Periodo di riferimento: Gennaio, Febbraio e Marzo 2011, dopo l’entrata in vigore delle nuove regole.

Verrano esclusi i pazienti ed i familiari di età inferiore ai 18 anni ed i pazienti deceduti nelle prime 24 ore dal ricovero.

1° STEP

Elaborazione di un questionario di qualità percepita rivolto ai familiari dei pazienti ricoverati

Periodo di riferimento: Settembre, Ottobre e Novembre 2010

Obiettivo: confrontare i due gruppi di familiari, per identificare eventuali differenze presenti

Al fine di eliminare i fattori di confondi mento i due gruppi saranno il più omogenei possibile.

Individuare un secondo campione di pazienti e di familiari presenti prima dell’entrata in vigore delle nuove regole

2° STEP

Le valutazioni ottenute sono state estremamente positive sia nel gruppo “prima” che nel gruppo “dopo”. Per questo motivo non è stato possibile rilevare una differenza significativa quindi l’opinione che i familiari hanno del personale medico non è stata influenzata dall’apertura.Nonostante prima ci fossero delle regole più rigide, vi era comunque un’ottima valutazione del personale ed un’ottima soddisfazione degli utenti.

Nella valutazione del colloquio non sono emerse differenze mentre c’è stato un incremento importante nella valutazione delle tempistiche di visita.

Confronto i due gruppi di familiari intervistati: prima e dopo l’apertura della Rianimazione (scala di gradimento da 1 a 10)

E’ stata valutata la reale necessità, da parte del personale di reparto, del servizio di supporto psicologico offerto. Inoltre sono in corso di valutazione eventuali ampliamenti di tali interventi di supporto, con particolare riferimento alle questioni del fine vita ed alle strategie di comunicazione con i parenti.

Risposta alla domanda:“Credo che una politica di Rianimazione aperta comprometta la privacy del paziente”

Sono in disaccordo ad un’apertura H24 il 50% Medici, l’80% degli Oss e il 75% degli Infermieri.

Ripetere la somministrazione del questionario tra qualche mese per valutare eventuali modifiche nelle opinioni

Intervistare ulteriori familiari che abbiano però lasciato la rianimazione da almeno 6 mesi-1anno per eliminare eventuali bias dovuti all'emotività.

GRAZIE