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1OPT S.r.l. Piazza Minniti, 6 - 20159 Milano / Tel. 0269000035 / Fax 0269000104 / www.studioopt.com / [email protected]

Firenze, Convitto della Calza – Venerdì 31 Ottobre 2008

PRIME ESPERIENZE DI ACCREDITAMENTO DELLE CARDIOLOGIE IN TOSCANA

Relatore: Ing. Oreste Pitocchi

L’infermiere di Cardiologia nel terzo millennioFirenze, Convitto della Calza – Venerdì 31 Ottobre 2008



PROGETTO DI SVILUPPO E MIGLIORAMENTO ORGANIZZATIVO DELLE UNITÀ OPERATIVE DI

CARDIOLOGIA DELLA TOSCANA

secondo i dettami della Clinical Governance e della Gestione dei Rischi, in ottica di

Certificazione di Qualità e di Accreditamento Regionale



ANMCO

UU.OO. di

CARDIOLOGIA

ANMCO ha inteso fornire un indirizzo ed un contributo nella definizione di un modello organizzativo per le UU.OO. di

Cardiologia della Toscana in ottica di Clinical Governance

QUALITÀ PRESTAZIONI

GESTIONE RISCHIO

GESTIONE RISORSE



Il team di progetto (ANMCO – Cardiologie - OPT) ha fornito una chiave di lettura concreta e pratica del concetto di Clinical Governance:

• Gestione per processi e integrazione tra i settori interni all'Unità Operativa di Cardiologia ed i servizi esterni, anche in ottica di modello per intensità di cura

• Analisi delle criticità nei processi operativi e nei percorsi legati al trattamento delle principali patologie cardiovascolari

• Misurabilità e trasparenza riguardo ai risultati raggiunti dalla singola Unità Operativa di Cardiologia nel tempo, attraverso un’efficace sistema di monitoraggio degli indicatori essenziali

• Coinvolgimento di tutto il personale medico, infermieristico, tecnico e amministrativo riguardo le logiche e gli strumenti organizzativi implementati

• Condivisione del percorso formativo con i Dirigenti Responsabili del Settore Assicurazione Qualità e del Centro Gestione del Rischio Clinico dell’Assessorato al Diritto alla Salute della Regione Toscana



Ospedale San Donato ArezzoDr. Leonardo

Bolognese

Ospedale Santa Maria Annunziata

Bagno a Ripoli (FI)

Dr. Alfredo Zuppiroli

Az. Ospedaliero - Universitaria Careggi

FirenzeProf. Gian Franco

Gensini

Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio

FirenzeDr. Giovanni Maria

Santoro

Ospedali Riuniti Livorno Dr. Michele Galli

Nuovo Ospedale Versilia

Lido di Camaiore (LU)

Dr. Giancarlo Casolo

Ospedale Civile Campo di Marte

LuccaDr. Francesco Maria

Bovenzi

IFC CNR – Ospedale Pasquinucci

Massa Dr. Sergio Berti

Ospedale della Val di Nievole

Pescia (PT) Dr. William Vergoni

Ospedale S. Chiara PisaDr. Salvatore Mario

De Tommasi

LE C

AR

DIO

LO

GIE

CER

TIF

ICA

TE



ISO 9001:2000

Processo di trasparenza e misurabilità

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Processo che si integra completamente con la

Certificazione ISO

Requisiti ISO 9001:2000

Requisiti Regionali

REQUISITI TOTALI

Modello organizzativo U.O. Cardiologia



Le tre fasi principali del Progetto:Formazione del personale: (2007)• Clinical Governance• Hospital Risk ManagementSviluppo del modello organizzativo (2008)• Autodiagnosi organizzativa in ottica di certificazione ISO 9001 e verifica soddisfacimento requisiti

regionali per l’Accreditamento• Definizione della struttura organizzativa della U.O.• Individuazione degli obiettivi di miglioramento• Individuazione degli indicatori di risultato e di processo• Analisi dei processi secondo i criteri regionali dell’Hospital Risk Management• Preparazione del piano delle azioni di miglioramento• Formalizzazione dei protocolli organizzativi – gestionali• Formalizzazione delle Buone Pratiche per la Sicurezza del Paziente• Formazione del personale delle singole UU.OO.• Realizzazione della Carta dei Servizi • Verifiche interne/riesami preliminari alla visita di Certificazione • Visita di Certificazione (Maggio 2008)Misurazione dei risultati e validazione del modello (2008-2009)• Monitoraggio degli indicatori di tipo clinico – economico – gestionale• Relazione finale con presentazione dei risultati



Il modello organizzativo:• deve garantire e rispondere pienamente ai criteri di: semplicità – fruibilità – misurabilità• deve essere in grado di definire ed affinare Regole, impostare ed aggiornare la Strategia per il miglioramento e verificare il raggiungimento dei Risultati

REGOLE

OBIETTIVI

VERIFIC

A

AZIONI INDICATORI



UTIC EMODINAMICAREPARTO RIABILITAZIONEAMBULATORIO

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

EMBOLIA POLMONARE

SCOMPENSO CARDIACO ACUTO

…..…..

MAPPATURA DEI PROCESSI: ORIZZONTALI (PERCORSI DEL PZ)VERTICALI (PROCESSI ORGANIZZATIVI DI SETTORE)



EMODINAMICAAMBULATORIO

UTIC

(Coronarica

Cardiologica)

DEGENZA

SINDROME CORONARICA

ACUTA

Attività 1

RIABILITAZIONE

Attività 2

Attività 3

Attività 4

Attività n

“DISTINTA BASE” COSTI PRESTAZIONE DRG

OUTCOMES CLINICI



EFFICIENZA = ATTIVITÀ / RISORSE

EFFICACIA = RISULTATI / ATTIVITÀ

RENDIMENTO = RISULTATI / RISORSE

Il modello organizzativo:deve essere in grado di valutare l’efficienza e l’efficacia delle attività e del proprio rendimento



Schema descrizione percorso

LOGO Unità Operativa

Percorso:Aggiornamento del

……Pag. 1 di 1

Input: Output:

Attività e controlli Responsabilità Settore operativo Documenti di supporto

Redatta da:……………………… Approvata da:…………………………………..

INDICATORI (clinico – economico – organizzativo – volumi

di attività)

MISURAZIONE

VALORE ATTUALE VALORE ATTESO VALORE DI RIFERIMENTO



Accettazione del paziente

Errata identificazione del Paziente

Attribuzione esame al paziente sbagliato

Indagine con parenti e soccorritori / data base informatico

5 1 1 5 Indisponibilità dei documenti del paziente

Valutazione clinica

Valutazione su parametri / esami errati o mancanza di dati (funzione VS)

Errata valutazione clinica

Monitoraggio ECG e pressorio ed esecuzione ECO

7 4 2 56 Errata / mancata rilevazione parametri da PS/118 o cardiologo inviante

Esecuzione ECO in tutti i pazienti critici

Descrizione al Paziente della procedura e raccolta del consenso informato

Mancata comunicazione / errata comprensione

Contenzioso

Verifica

della comprensione direttamente dal pz

9 2 4 72 Distrazione dell’operatore / eccesso carico di lavoro e tempi brevi

Verifica della comprensione dello stato del pz attraverso interrogazione dei parenti

Mancata

raccolta del consenso informato

Controllo presenza consenso informato firmato in CC

9 1 1 9 Consegna “nuovo” consenso informato all’arrivo in Emodinamica

Es. “CORONAROGRAFIA + PTCA ON LINE”

Attività Modalità di Errore

EffettiStato attuale Analisi

delle cause

Azioni Preventive

Misure di controllo attuali

G P R IPR


Firenze, Convitto della Calza – Venerdì 31 Ottobre 2008Profilo di rischio del processo

“Coronarografia + PTCA on line”

COD. MODO DI ERRORE IPR

13. Errata interpretazione dell’esame di coronarografia 84

5. Mancata osservazione delle norme di sterilità nella preparazione del Personale 72

2. Valutazione su parametri /esami errati o mancanza di dati 56

7. Mancata osservazione delle norme di sterilità nella preparazione della sala 56

18. Errore tecnico dell’infermiere: sbaglio nel passaggio del materiale e/o nella somministrazione dei farmaci

48

13. Mancata completezza dell’esame di coronarografia 18

12. Errato allestimento linee di monitoraggio e di infusione di mdc 16

6. Indisponibilità di materiale specifico/farmaci 14

8. Caduta accidentale del paziente 10

16. Mancata conoscenza dell’anamnesi allergica del paziente 10

15. Errore tecnico del Medico durante l’esame di coronarografia 9

17. Errore tecnico del Medico durante la procedura PTCA 9

3. Mancata comunicazione / errata comprensione 72

11. Accesso venoso difficoltoso 28

9. Non corretta depilazione / disinfezione 18

10. Non corretta applicazione degli elettrodi 16

4. Mancata raccolta del consenso informato 9



La Certificazione ISO 9001 non è stata perseguita con lo scopo di raggiungere un attestato di cui effigiarsi ma con la volontà di accrescere una cultura organizzativa capace di mettere in discussione e di verificare l’efficienza e l’efficacia di consolidati “modus operandi”

Affinché ciò avvenga risulta determinante la credibilità con cui l’organizzazione si auto-responsabilizza nel rispettare le regole stabilite e nella pragmaticità di misurare i risultati raggiunti, secondo criteri di trasparenza verso l’interno e verso l’esterno della struttura



La Direzione deve impegnarsi a promuovere una coerente e sostenibile politica per il miglioramento, espressione di una forte volontà e capacità di indirizzo verso il governo clinico

La Direzione gioca un ruolo essenziale in un processo di certificazione: i principi etici e valoriali del management pretendono coerenza tra quanto affermato e quanto perseguito, oltre ad una forte capacità di ascolto e di proposizione

L’organizzazione è fatta dalle persone e di persone: è importante dare l’esempio, essere coerenti, essere leader in questo importante processo di cambiamento e di innovazione



I principi della condivisione e della misurabilità (contrapposta alla autoreferenzialità) sono cardini portanti di un processo ad alto valore aggiunto, quello della “gestione della conoscenza”, dove l’esperienza e la peculiarità dell’individuo possono e devono diventare patrimonio del gruppo

In questa ottica l’approccio legato all’ottenimento ed al mantenimento della certificazione può diventare un elemento importante perché capace di rafforzare gli elementi “soft” sui quali la organizzazione si fonda: la comunicazione – il lavoro di gruppo – il confronto – le scelte decise sulla base di dati oggettivi – la cultura della organizzazione che apprende



I primi risultati del Progetto Cardiologie Toscana



Strumenti Organizzativi(sistema di gestione certificato)

Prima Dopo

Descrizione della struttura organizzativa con organigramma e funzionigramma

50% 100 %

Definizione dei profili professionali 20% 80%

Definizione delle schede individuali con registrazione dei percorsi formativi per il personale medico ed infermieristico

10% 80%

Mappatura apparecchiature e strumentazione soggette a manutenzione e taratura

20% 100%

Procedura per la gestione delle non conformità, reclami e incident reporting

30% 90%

Scheda Unica di Terapia 60% 80%Vengono effettuati degli audit interni per verificare l’applicazione del modello organizzativo certificato, valutandone l’efficacia in termini di ottenimento di risultati, di soddisfazione del paziente e del personale. Le eventuali non conformità riscontrate vengono immediatamente registrate e discusse con le parti interessate per attivare le relative azioni correttive



Individuazione Indicatori Clinici(misurazione outcomes)

Sono stati individuati ed analizzati i 20 percorsi principali legati alla patologia paziente. Per ciascun percorso sono stati individuati e condivisi i principali indicatori di risultato: tra questi, con riferimento esemplificativo al percorso della Sindrome Coronaria Acuta sono stati presi in esame i seguenti principali indicatori:

tempi tra ingresso in Utic – primo trattamento paziente – procedura interventistica % coronarografie normali (coronarie indenni) mortalità % applicazione risk score % complicanze variazione grado di autosufficienza ingresso – dimissione % pazienti ammessi al trattamento riabilitativo

E’ stato avviato il monitoraggio e confronto tra le 10 Cardiologie



Individuazione Modi di Errore (gestione dei rischi)

Per ciascun percorso individuato è stata effettuata l’analisi FMECA sui rischi e sulle possibili modalità di errore: tra questi, con riferimento esemplificativo al percorso della Sindrome Coronaria Acuta sono stati identificati 24 possibili modi di errori, tra cui:

errata valutazione del grado di criticità del paziente in ingresso ritardata attivazione della procedura di reperibilità medico, anestesista malfunzionamento delle apparecchiature errata diagnosi prescrizioni post procedura incomplete non ottemperanza ai protocolli previsti non leggibilità della cartella clinica errori di terapia farmacologica trasferimento prematuro in reparto

Viene periodicamente ripetuta l’analisi dei rischi al fine di verificare l’efficacia delle azioni preventive attuate e definire i nuovi IPR (indici di priorità dei rischi)



“IL CONTRIBUTO DELL’ INFERMIERE NELLA GESTIONE DEI RISCHI E NELL’ADOZIONE DI BUONE PRATICHE IN CARDIOLOGIA”

I PERCORSI DEL PAZIENTE

- I risultati dell’analisi FMECA dei percorsi del Paziente in Cardiologia- La gestione dei farmaci e dei dispositivi - La gestione delle apparecchiature di proprietà e in service

IL PROFILO PROFESSIONALE (RUOLO E COMPETENZE)

- Il profilo professionale del Coordinatore Infermieristico- I profili professionali dell’Infermiere in Cardiologia- Flessibilità organizzativa e formazione specifica (interna e/o esterna)- Gli indicatori di attività e di posizione

segue



GESTIONE DOCUMENTI E ARCHIVI

- Gestione dei DataBase informatici - Cartella clinica infermieristica - Utilizzo della STU- Raccolta Consenso Informato- Gestione della Privacy- Adozione materiale informativo – educativo

PREVENZIONE E MIGLIORAMENTO

- Le Buone Pratiche per la sicurezza del Paziente- La gestione delle Non Conformità e l’Incident Reporting - Monitoraggio delle complicanze (intra e periprocedurali)- L’utilità degli Audit interni- L’interfaccia con gli uffici aziendali: Qualità e Accreditamento, Gestione

rischio clinico

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