Caso 1

L’anamnesi, la visita clinica, gli esami di laboratorio, la diagnostica per immagini e la citologia della

biopsia transuretrale confermano la presenza di una massa neoplastica che invade la parete

vescicale. È opportuno l’esame istologico della massa neoplastica al fine di giungere ad una

diagnosi.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Viene presa in considerazione la terapia chirurgica: cistectomia parziale per escissione di

neoplasia vescicale.

Prima di sottoporre ad intervento chirurgico un paziente con ostruzione parziale delle vie urinarie

bisogna stabilizzarne le condizioni iniziando la fluidoterapia con soluzione fisiologica per

correggere gli squilibri elettrolitici e acido-basici. È opportuno eseguire un ECG e valutare se sono

presenti aritmie cardiache. Il protocollo anestesiologico ha previsto la premedicazione con

butorfanolo ( 0,2mg/kg IM), induzione con propofolo (4mg/kg IV) e mantenimento in anestesia

generale con isofluorano previa intubazione orotracheale.

L’intervento consiste nei seguenti passaggi:

• eseguire celiotomia ventrale mediana dal processo xifoideo fino al pube;

• esaminare i linfonodi sottolombari, gli ureteri e gli altri organi addominali per ricercare

eventuali infiltrazioni o metastasi tumorali;

Fig.7: celiotomia ventrale mediana.

• isolare la vescica dal resto della cavità addominale circondandola con garze laparotomiche

inumidite;

• porre due punti di sutura di sostegno con filo monofilamento riassorbibile PDS 3-0 al polo

craniale e caudale della vescica per facilitarne la manipolazione;

Fig.8 applicazione di due punti di sostegno sulla vescica.

• localizzare e asportare il tumore rimuovendo almeno un cm del tessuto normale

circostante;

Fig.9 asportazione della massa neoplastica.

• chiudere la vescica su un singolo piano utilizzando una sutura continua mediante filo

riassorbibile PDS 2-0;

• inserire un catetere ed eseguire diversi lavaggi con soluzione fisiologica per verificare la

corretta esecuzione della sutura e rimuovere coaguli e frustoli di tessuto residui;

• Suturare l’addome il sottocute e la cute. ;

Fig.10 e 11 sutura della vescica.

DECORSO POSTOPERATORIO E COMPLICANZE

E’ opportuno ospedalizzare il paziente per 24-48 ore per controllare la minzione ed un’eventuale

possibile ostruzione. Le terapie farmacologiche consistono in antibiotico ad ampio spettro

(cefalosporina) per 7-10 giorni e antinfiammatorio non steroideo per 5-7 giorni. Successivamente

alla dimissione, si devono programmare valutazioni periodiche e regolari di urine (analisi chimico-

fisica e PS) e sedimento contemporaneamente all’esame ecografico della vescica.

In confronto ad altri organi, la vescica guarisce rapidamente e recupera completamente la

resistenza del tessuto normale in 14-21 giorni mentre la riepitelizzazione completa avviene in 30

giorni. La complicazione principale della chirurgia della vescica è l’uroperitoneo ( raccolta di urina

nella cavità peritoneale) che avviene, in particolare, se la sutura eseguita non è a chiusura

ermetica, oppure se è stata praticata su dei

tessuti necrotici e in seguito è andata incontro a

deiscenza.

ESAME ISTOLOGICO

Reperto macroscopico : Lesione di 1.7x2x1 cm superficie irregolare, giallo marrone. Al taglio

superficie bianca compatta con centro giallastro.

Reperto microscopico: Campione di parete vescicale comprendente porzione di neoplasia non

capsulata, densamente cellulare, a crescita marcatamente infiltrante. La neoplasia è formata da

cellule poligonali organizzate in proiezioni papillari ramificate e isole dense, supportate da esile

stroma connettivale. Le cellule hanno bordi cellulari indistinti, moderata quantità di citoplasma

lievemente eosinofilo. I nuclei sono da rotondi ad ovalari, con un nucleolo centrale evidente. Le

cellule neoplastiche mostrano marcati caratteri di anisocitosi e di anisocariosi, cariomegalia,

nucleoli prominenti. Si osservano mitosi, anche multipolari, in numero tra 1 e 3 per HPF ( High

power field= campo di osservazione)

Diagnosi morfologica: carcinoma a cellule di transizione (TCC)

CARCINOMA A CELLULE DI TRANSIZIONE O TCC DELLA VESCICA NEL GATTO

Nel gatto le neoplasie vescicali sono più rare che nel cane, si ritiene che la causa scatenante più

significativa per queste forme tumorali sia rappresentata dall’escrezione attraverso il rene di

sostanze cancerogene. Le differenze esistenti a questo proposito tra gatto e cane sono da

ricondurre ad un differente metabolismo del triptofano. Nel cane, come nell’uomo, il fenolo (

metabolita del triptofano) è eliminato con le urine mentre nel gatto ciò non avviene quasi per

niente, per cui le urine non ne contengono affatto. Questo potrebbe essere anche il motivo della

quasi esclusiva comparsa di carcinomi delle vie urinarie a livello di vescica nel cane: mentre i

prodotti del catabolismo del triptofano sostano a lungo in vescica, essi transitano molto

velocemente lungo le vie urinarie.

In bibliografia esistono pochi studi riguardo il TCC della vescica nei gatti. A differenza dei cani e

dell’uomo, sembra che nei gatti il TCC si sviluppi in siti distanti dalla regione del trigono, ragion per

cui l’intervento chirurgico di cistectomia parziale per asportazione del tumore risulta più fattibile.

cui l’intervento chirurgico di cistectomia parziale per asportazione del tumore risulta più fattibile.

Riguardo all’utilizzo della chemioterapia e/o radioterapia nei gatti affetti da TCC della vescica, la

letteratura non riporta una casistica significativa. È riportato il trattamento di un gatto affetto da

CTT della vescica con la combinazione di chirurgia e radioterapia con sopravvivenza di 386 giorni

dopo la chirurgia. Un altro studio descrive la combinazione di escissione chirurgica e

chemioterapia (doxorubicina e ciclofosfamide) : il gatto è stato trattato con la doxorubicina

nonostante fosse affetto da insufficienza renale cronica e gli autori sospettano la poca tolleranza

del gatto a questo protocollo imputabile alla IRC.

Caso 2

DIAGNOSI: CORPO ESTRANEO LINEARE

I corpi estranei lineari producono una forma unica di ostruzione intestinale. Tipicamente, il

corpo estraneo si ancora attorno alla base della lingua o al piloro. Le onde peristaltiche

portano il resto del corpo estraneo a valle, e l'intestino si raccoglie progressivamente in

pieghe a soffietto lungo l'oggetto. Se la peristalsi continua, l'oggetto diventa teso e

incorporato nel lato mesenterico del lume intestinale. Un effetto simile è stato

documentato nei gatti con infezione da tenia. Nel caso di corpi estranei, se non trattata,

l'intestino diventa spesso irritato e devitalizzato, con lo sviluppo, infine, di perforazioni

multiple a tutto spessore del suo margine mesenterico.

TERAPIA DEL CORPO ESTRANEO LINEARE: CELIOTOMIA ESPL ORATIVA CON

ENTEROTOMIA/ENTERECTOMIA.

Il paziente non è stato premedicato, ma subito sottoposto a fluidoterapia con ringer lattato

8-10 ml/kg/h. Somministrata cefazolina 25mg/kg per via endovenosa come terapia

antibiotica perioperatoria. L’analgesia intaoperatoria è stata mantenuta mediante fentanyl

in CRI. Il soggetto è stato indotto con propofol endovenoso ad effetto, intubato e collegato

al circuito anestesiologico in decubito dorsale e l’anestesia è stata mantenuta con

isofluorano in ossigeno in ventilazione meccanica.

Posto il paziente in decubito dorsale, previa tricotomia e disinfezione secondo tecnica, si

procede con un’incisione con lama da bisturi 10 di cute e sottocute, dall’appendice xifoidea

dello sterno fino caudalmente l’ombelico. Dopo aver inciso la linea alba si procede con

l’esplorazione della cavità addominale per esteriorizzare il tratto di intestino coinvolto. Con

la prima enterotomia si procede tirando delicatamente la porzione di spago a monte, cioè

quella ancorata alla lingua passante per esofago, stomaco e primo tratto del duodeno.

Successivamente si eseguono altre enterotomie per rimuovere completamente il corpo

estraneo lineare, tagliandolo in parti più corte, facilmente rimovibili. È stato necessario

però eseguire un enterectomia di parte di duodeno e ileo, eseguendo un’anastomosi

termino-terminale mediante PDS 3-0 a punti staccati. Successivamente, suturate le

enterotomie mediante PDS 3-0 a punti staccati, si procede con l’apposizione del

mesentere con sutura continua, ed omentalizzazione dell’enterectomia e delle

enterotomie. Prima della chiusura dell’addome sono stati eseguiti dei lavaggi mediante

soluzione fisiologica riscaldata. La fascia muscolare viene suturata con sutura continua

mediante PDS 0. Sutura del sottocute mediante Monocryl 3-0. Sutura della cute con

graffette metalliche.

TERAPIA POST-OPERATORIA E COMPLICAZIONI.

In questo caso non è stato necessario applicare un drenaggio in cavità addominale in

quanto gli esami ematobiochimici e l’esplorazione addominale non hanno mostrato segni

di peritonite.

Come terapia post-operatoria si consigliano un ciclo di antibiotici per due settimane e

antiinfiammatori per i primi cinque giorni post-intervento, associati per i primi due giorni

post-intervento a buprenorfina e fluidoterapia. Applicazione del collare elisabettiano fino

alla rimozione dei punti si sutura.

Alimentazione umida con olio di vaselina per tre settimane post-intervento.

La prognosi dopo rimozione di un corpo estraneo lineare senza complicanze è buona.

Perforazioni intestinali sono spesso causa di decesso dopo chirurgia: più del 30% dei cani

hanno contaminazione addominale per perforazione e più del 40% necessitano di

resezioni ed anastomosi.

La situazione è precaria in caso di short-bowel syndrome.

Caso 3

DIAGNOSI: PIOMETRA

In questo caso i segni clinici, il quadro ematobiochimico, l’esame urine e l’ecografia

addominale rendono la Piometra la più probabile tra le diagnosi differenziali.

La piometra è una patologia uterina comune nelle cagne femmine intere con un età media

di 8 anni, con un rischio di incidenza tra il 23 e il 24%. Nelle gatte è riportata

occasionalmente, ma non si conosce l’incidenza.

La piometra è la raccolta di materiale purulento nell’utero. La distensione dell’utero con

accumulo di liquido sterile si definisce idrometra o mucometra in caso di secrezione

mucosa, ematometra in caso di secrezione emorragica.

Nella cagna intera, non gravida, il diestro dura circa 70 giorni. In questo periodo l’utero è

influenzato dal progesterone, l’iperplasia endometriale cistica è una risposta anomala

dell’utero quando vi è un alto livello di progesterone in circolo; il tessuto ghiandolare

dell’utero può diventare cistico, edematoso, ispessito e infiltrato da plasmacellule.

L’inibizione della contrattilità uterina indotta dal progesterone ostacola il drenaggio e tutto

questo favorisce la colonizzazione batterica che causa la piometra.

I batteri comunemente presenti in corso di piometra sono Escherichia Coli, Pasteurella

multocida, Pseudomonas, Staphylococcus Aureus, Klebsiella, Streptococcus canis e molti

altri.

Una teoria afferma che a volte i batteri isolati nella vagina sono diversi dai batteri isolati

nell’utero. Mentre gli E. Coli isolati nell’utero in corso di piometra sono identici alla forma

dominante di E. Coli presenti nelle feci: questo fa pensare ad una possibile infezione per

via ascendente dalla regione perineale.

La cistite è presente nel 70% delle cagne in piometra, e gli E. Coli isolati dalle urine e

dall’utero erano fenotipicamente e geneticamente identici in alcuni studi, così da pensare

che l’apparato urinario potrebbe essere una riserva di batteri per una colonizzazione per

via ascendente.

TERAPIA IN CORSO DI PIOMETRA: OVARIOISTERECTOMIA.

Il paziente non è stato premedicato, ma subito sottoposto a fluidoterapia con ringer lattato

8-10 ml/kg/h. Somministrata cefazolina 25mg/kg per via endovenosa come terapia

antibiotica perioperatoria. L’analgesia intaoperatoria è stata mantenuta mediante fentanyl

in CRI. Il soggetto è stato indotto con propofol endovenoso ad effetto, intubato e collegato

al circuito anestesiologico in decubito dorsale e l’anestesia è stata mantenuta con

isofluorano in ossigeno in ventilazione meccanica.

Posto il paziente in decubito dorsale, previa tricotomia e disinfezione secondo tecnica, si

procede con un’incisione con lama da bisturi 10 di cute e sottocute, dall’appendice xifoidea

dello sterno fino al pube. Dopo aver inciso la linea alba si procede con l’esplorazione della

cavità addominale per esteriorizzare ovaie e utero per eseguire un’ovarioisterectomia. Le

legature dei vasi sono state eseguite mediante Vicryl 2-0. Prima della chiusura

dell’addome sono stati eseguiti dei lavaggi mediante soluzione fisiologica riscaldata. La

fascia muscolare viene suturata con sutura continua mediante PDS 0. Sutura del sottocute

mediante Monocryl 3-0. Sutura della cute con graffette metalliche.

La gestione non chirurgica in corso di piometra è raccomandata in pazienti in condizioni

non critiche, con alto valore di razza e con proprietari motivati, perché l’effetto non è

immediato ne completo. Si esegue mediante iniezioni di PGF 2α, ma non sarà argomento

di questo caso clinico.

TERAPIA POST-OPERATORIA E COMPLICAZIONI.

In questo caso non è stato necessario applicare un drenaggio in cavità addominale in

quanto l’esplorazione addominale non ha mostrato segni di peritonite.

Come terapia post-operatoria si consigliano un ciclo di antibiotici per due settimane (previo

antibiogramma ed esame batteriologico) e antiinfiammatori per i primi cinque giorni post-

intervento, associati per i primi due giorni post-intervento a buprenorfina e fluidoterapia.

Applicazione del collare elisabettiano fino alla rimozione dei punti si sutura.

Questi pazienti dovrebbero essere monitorati per 48 ore per verificare l’insorgenza di

sepsi, shock, squilibri elettrolitici o acido-base.

La mortalità dopo intervento chirurgico va dallo 0 al 5% nella cagna. Possibili

complicazioni sono la setticemia, l’endotossiemia, la peritonite e la piometra della cervice

o del moncone cervicale, e tutte le complicazioni in corso di ovarioisterectomia.

Caso 4

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Una volta identificato il CE gastrico è opportuno procedere al più presto alla sua rimozione, considerando

che la sua persistenza può causare infiammazione/erosione della mucosa gastrica e che il suo passaggio nel

lume intestinale potrebbe portare ad una occlusione parziale o completa.

I corpi estranei gastro-intestinali possono essere trattati:

• con rimozione endoscopica

• con rimozione “celiotomica-assistita”

• con rimozione chirurgica (gastrotomia, enterotomia, enterectomia)

ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA

Da anni l’approccio endoscopico è, se possibile, quello consigliato, a meno che la forma e/o le dimensioni

del CE non lo rendano inefficace se non pericoloso per l’incolumità delle pareti gastro-esofagee. Per

l’endoscopia è indispensabile un’aFrezzatura specifica, con ottiche e strumenti da presa adatti alle diverse

dimensioni dei pazienti e ai diversi corpi estranei. Il minimo corredo necessario prevede pinze Dormia,

pinze Grasping, cestelli, pinze a dente di topo e pinze a coccodrillo. In alcuni casi possono essere utilizzate

anche anse da polipectomia e pinze bioptiche, con o senza ago. I rischi più spesso associati al corpo

estraneo sono le lesioni mucosali, determinate dal corpo estraneo stesso nella fase di permanenza e nei

tentativi estrattivi; se la procedura è lunga, si può verificare iperstimolazione vagale da sovradistensione

gastrica e/o da trazione.

2 3

Figura 2: nomenclatura delle cinque regioni principali dello stomaco (fondo, corpo, angolo o incisura, antro

e piloro). Figura 3: rappresentazione della sonda endoscopica flessibile all’interno del lume gastrico. (Tams

TR, Rawlings CA. Gastroscopy. In: Tams TR, autore. Small Animal Endoscopy. 3th edizione. St Luois Missouri:

Elsevier Mosby;2001.97-172)

Il paziente viene sottoposto a fluidoterapia mediante Ringer lattato per correggere le anomalie

metaboliche e l’equilibrio acido-base; successivamente viene sottoposto ad anestesia generale:

premedicazione con butorfanolo (0,2-mg/Kg IM), dexdetomidina (0,03 mg/Kg IM) e acepromazina (0,25

mg/KG IM), induzione con propofolo (3mg/Kg IV) e mantenimento dell’anestesia con Isofluorano, previa

intubazione oro-tracheale.

Il paziente viene posizionato in decubito laterale sinistro e si procede con l’esame endoscopico:

ESOFAGO

[ X ] normale [ ] corpo estraneo [ ] neoformazione/i [ ] stenosi [ ] ernia iatale [ ] flogosi

Lesione Entità

Iperemia/vascolarizzazione 0 - normale Decolorazione 0 - normale Friabilità 0 - normale Emorragia 0 - normale Erosione/ulcera 0 - normale Contenuti (muco/bile/cibo) 2 - moderato Dilatazione 0 - normale Sfintere gastroesofageo 0 - normale

Altro

Commenti: moderata presenza di muco. Non si riscontra nessuna alterazione a carico dell’esofago.

STOMACO

[ ] normale [ x] corpo estraneo [ ] neoformazione/i [ ] polipo/i [ ] parassita/i [ X ] flogosi

Sito corpi estranei: [ x] fondo [ X ] corpo [ ] incisura [x] antro [ ] piloro

Sito lesioni: [x ] fondo [x] corpo [ ] incisura [ X ] antro [ ] piloro

Lesione Entità

Iperemia/vascolarizzazione 2 - moderata

Lume non insufflabile 0 - normale

Edema 1 - lieve

Emorragia 0 - normale

Erosione/ulcera 1 - lieve

Contenuti (muco/bile/cibo) 1 - lieve

Decolorazione 0 - normale

Cardias 0 - normale

Passaggio piloro 0-normale

Commenti: rimozione di quindici bulloni di acciaio e diversi pezzi di gomma nel fondo, corpo e antro dello

stomaco; moderata iperemia e lieve erosione della mucosa di corpo ed fondo indicativi di gastrite

secondaria al passaggio del corpo estraneo.

Localizzazione: antro-corpo-fondo dello stomaco

Figura 4 E5: rimozione del corpo estraneo (bullone) e pezzo di gomma mediante ansa da polipectomia.

4

Figura 6: moderata iperemia e lieve erosione

estraneo; Figura 7:assenza di erosione/ulcere nel antro dello stomaco dopo rimozione del corpo estraneo

6

Figura 8-9: corpo estraneo con bulloni e pezzi di gomma.

5

e lieve erosione della mucosa del fondo dello stomaco dopo rimozione corpo

:assenza di erosione/ulcere nel antro dello stomaco dopo rimozione del corpo estraneo

7

corpo estraneo con bulloni e pezzi di gomma.

dello stomaco dopo rimozione corpo

:assenza di erosione/ulcere nel antro dello stomaco dopo rimozione del corpo estraneo

8-9

DUODENO/DIGIUNO

[ x] normale [ ] corpo estraneo [ ] neoformazione/i [ ] polipo/i [ ] parassita/i [ ] flogosi

Presenza papille: [x] si [ ] no

Aspetto papille: normale

Lesione Entità

Lume non insufflabile 0 - normale

Decolorazione 0 - normale

Friabilità 0 - normale

Emorragia 0 - normale

Erosione/ulcera 0 - normale

Contenuti (muco/bile/cibo) 1 - lieve

Dilatazione 0 - normale

Iperemia/vascolarizzazione 1 - lieve

tessitura 0 - normale

Dilatazione vasi linfatici 0 - normale

Commenti: non si riscontra nessuna alterazione a carico del duodeno e digiuno. Localizzazione: Duodeno- digiuno

TRATTAMENTO E VALUTAZIONE POST-OPERATORI

Il trattamento post-operatorio si basa su fluidoterapia, terapia antibiotica, terapia con gastroprotettori,

terapia nutrizionale in base al quadro clinico del paziente. La fluidoterapia è necessaria per ripristinare

l’equilibrio idro-elettrolitico e acido-base, che nella maggior parte dei pazienti è alterato e deve essere

continuata fintanto che i valori ematici non sono rientrati nei range fisiologici e l’animale presenta motilità

gastroenterica ed appetito normali. Se il paziente non vomita si somministra una dieta leggera iniziando 12-

24 ore dopo il trattamento chirurgico. La prognosi è buona se lo stomaco non è perforato e il corpo

estraneo è stato rimosso mentre se vi è stata perforazione la prognosi è riservata.

Caso 5

DIAGNOSI DEL CASO CLINICO

Dall’anamnesi, età del paziente, informazioni ottenute dalla visita clinica e dall’esame radiografico

e tomografico si evince che il paziente Buck presenta incompleta ossificazione condilo omerale

(IOHC) bilaterale.

IOHC: INCOMPLETA OSSIFICAZIONE DEL CONDILO OMERALE

Questa patologia indica la mancata o ritardata unione dei nuclei di ossificazione dei condili

omerali, che si traduce nella frattura incompleta intercondiloidea, localizzata esattamente nel

punto di fusione di questi centri di ossificazione. Ciò costituisce fattore di predisposizione ad una

frattura articolare completa, provocata anche da traumi minori. L’eziopatogenesi dell’IOHC è

ancora incerta ma nella razza Spaniel sembra accertata l’ipotesi che si tratti di una condizione

ereditaria poligenica recessiva.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

La IOHC è considerata un fattore predisponente alla frattura

completa del condilo omerale ed è indicata la fissazione con

vite a scopo profilattico.

Marcellin-Little (2011) riporta che 3 dei 7 pazienti (43%) con

parziale linea radiotrasparente del condilo omerale e 1 dei

12 pazienti (8%) con completa linea radiotrasparente del

condilo omerale hanno subito una completa frattura del

condilo omerale stesso da 11 giorni a 18 mesi dalla diagnosi.

In bibliografia, per stabilizzare il rocchetto omerale, viene

descritto l’utilizzo di una vite trascondilare la quale deve Figura 5. Fissazione condilo omerale

mediante vite trascondilare a

compressione. Tobias KM, Johnston SA.

essere del maggior diametro possibil

pareri contrastanti riguardo l’efficacia dell

Un recente studio (Hattersley R, 2011) riporta una ridotta percentuale di complicazioni, nei cani

affetti da IOHC, trattati con vite trascondilare a compressione rispetto a quelli trattati con vite

trascondilare da posizionamento.

alla vite trascondilare, un innesto osseo

parti mediale e laterale del condilo

precauzionale, in addizione alla vite

epicondilare laterale.

Il paziente è stato premedicato con butorfanolo (

Kg IM), indotto mediante somministrazione di propofol

stato utilizzato isofluorano 2%, previa intubazione oro

decubito dorsale con l’arto anteriore sinistro esteso, abdotto e pronato.

mediante accesso cranio-laterale

da corticale 3.5mm e lunghezza 28 mm. Sutura per piani mediante filo riassorbibile multifilamento

intrecciato USP 2-0. Applicazione di graffette metalliche sulla cute. Lo stesso intervento viene

eseguito sul gomito destro.

Figura 6. in alto: proiezione Cr-Cd e ML

possibile per ridurre il rischio di rottura della vite stessa. Esistono

pareri contrastanti riguardo l’efficacia della vite da posizionamento e/o quella a compressione.

, 2011) riporta una ridotta percentuale di complicazioni, nei cani

affetti da IOHC, trattati con vite trascondilare a compressione rispetto a quelli trattati con vite

trascondilare da posizionamento. Un’ altro studio (Fitzpatrick N, 2009) suggerisce che, in addizione

un innesto osseo spongioso contribuisce a promuovere l'unione ossea tra le

parti mediale e laterale del condilo. Alcuni autori preferiscono applicare un sostegno

precauzionale, in addizione alla vite trascondilare, mediante placca e viti posizionate sulla cresta

con butorfanolo (0,2-0,4 mg Kg IM) e dexdetomidina (

indotto mediante somministrazione di propofolo (4-6 mg Kg IV) e per il mantenimento è

, previa intubazione oro-tracheale. Il soggetto è stato posizionato in

decubito dorsale con l’arto anteriore sinistro esteso, abdotto e pronato. Si è deciso di procedere

laterale dell’omero distale e fissazione del condilo omerale con

3.5mm e lunghezza 28 mm. Sutura per piani mediante filo riassorbibile multifilamento

0. Applicazione di graffette metalliche sulla cute. Lo stesso intervento viene

e ML gomito destro e sinistro. Cane, Breton Epagneul, 1,5 anni

per ridurre il rischio di rottura della vite stessa. Esistono

vite da posizionamento e/o quella a compressione.

, 2011) riporta una ridotta percentuale di complicazioni, nei cani

affetti da IOHC, trattati con vite trascondilare a compressione rispetto a quelli trattati con vite

) suggerisce che, in addizione

contribuisce a promuovere l'unione ossea tra le

. Alcuni autori preferiscono applicare un sostegno

trascondilare, mediante placca e viti posizionate sulla cresta

e dexdetomidina (0,03-0,05 mg

per il mantenimento è

tracheale. Il soggetto è stato posizionato in

Si è deciso di procedere

dell’omero distale e fissazione del condilo omerale con vite AO

3.5mm e lunghezza 28 mm. Sutura per piani mediante filo riassorbibile multifilamento

0. Applicazione di graffette metalliche sulla cute. Lo stesso intervento viene

,5 anni

Viene prescritta terapia antibiotica con cefalosporina di 1° generazione per os 20-25 mg/kg/ bid

per sette-dieci giorni e terapia antinfiammatoria con carprofene 2-4 mg/kg sid per os per 15-20

giorni. La gestione post-operatoria del paziente prevede riposo assoluto mediante contenimento

in gabbia del paziente limitando il movimento a semplici e brevi passeggiate al guinzaglio per i

primi trenta giorni.

FOLLOW UP

Il paziente Buck si presenta al controllo clinico e radiografico 90 giorni dopo l’intervento

chirurgico: non presenta zoppia alla deambulazione, assenza di algia alla flesso-estensione di

entrambi i gomiti e buon recupero dell’escursione articolare.

Figura 7. proiezione Cr-Cd e ML gomito destro e sinistro. Cane, Breton Epagneul, 1,5 anni.

Caso 6

DIAGNOSI: PROPTOSI TRAUMATICA

In questo caso l’anamnesi non lascia dubbi sulla diagnosi di proptosi oculare traumatica.

La proptosi oculare traumatica è la dislocazione rostrale del bulbo oculare in seguito a un

episodio traumatico, con intrappolamento dei margini palpebrali causalmente l’occhio.

I traumi cranici, le ferite da morso, le emorragie retro bulbari, le fratture orbitali possono

causare la dislocazione acuta. Una volta dislocato, il ritorno in sede è impedito dalla

contrazione delle palpebre e dallo spasmo del muscolo orbitale. Si verificano così lesioni

dei muscoli oculari, venostasi, chemosi, emorragie sottocongiuntivali e secchezza della

cornea. La proptosi nelle razze dolicocefale sono spesso associate a fratture del cranio e

della mandibola. La pressione e lo stiramento possono danneggiare il nervo ottico e le vie

papillari. Infine, molto spesso il muscolo retto mediale viene stirato con deviazione laterale

secondaria che esita in strabismo.

TERAPIA IN CORSO DI PROPTOSI TRAUMATICA: RIPOSIZION AMENTO DEL

GLOBO NELL’ORBITA E TARSORRAFIA TEMPORANEA.

L’occhio va mantenuto lubrificato mediante soluzione fisiologica e pomate oftalmologiche

(prive di steroidi). Dopo l’induzione viene preparato il campo attorno all’occhio per la

chirurgia asettica. Vengono ribaltate verso l’esterno e scostate le palpebre, quindi si

esercita una pressione retrograda sul globo, mediante il manico di un bisturi o di un altro

strumento piatto. Si completa l’estroflessione delle palpebre mediante una tarsoraffia

temporanea. La tarsoraffia viene eseguita con tre suture da materassaio mediante nylon

4-0 con applicazione di piccoli stent di gomma (ricavati tagliando il tubicino dell’ago

butterfly) per distribuire la tensione. Le tre suture applicate devono distanziare circa 4mm

dai margini palpebrali. Mantenere il canto mediale leggermente aperto per favorire

l’applicazione di colliri.

Fossum T, Dewey C et al. (2013) Small animal surgery 4ed.

TERAPIA POST-OPERATORIA E COMPLICAZIONI.

Come terapia post-operatoria vengono somministrati mediante colliri atropina, antibiotici e

corticosteroidi se la cornea è intatta. A livello sistemico invece si continua con cefazolina e

meloxicam. Vengono applicate compresse fredde per 48-72 ore, alternate a compresse

calde, per contribuire ad alleviare il gonfiore e il dolore locale. Si applica il collare

elisabetta per evitare auto traumatismi.

La prognosi dipende dalla durata e dalla gravità del prolasso. Risulta migliore se il

prolasso è lieve, di breve durata, la pupilla è miotica, l’ifema è assente, il danno muscolare

extraoculare è assente e il paziente ha sempre mantenuto la vista. La cecità si ha nel 60-

70% dei cani e nel 100% dei gatti. Lo strabismo si riscontra nel 36% dei cani, come

conseguenza dell’avulsione del muscolo retto mediale.

FOLLOW-UP

La tarsoraffia temporanea va mantenuta per tre settimane, dopodiché si valuta se

enucleare l’occhio in caso di compromissione permanente del nervo ottico o del bulbo

oculare.

Caso 7

DIAGNOSI: CORPO ESTRANEO SOLIDO IN SEDE GASTRICA.

I corpi estranei gastrici provocano vomito per ostruzione, dilatazione gastrica e irritazione

della mucosa. Il vomito è causato da stimoli dolorosi e dalla distensione del duodeno e del

piloro, ma stimoli simili proveniente dal corpo dello stomaco spesso sono asintomatici. Il

vomito si manifesta spesso intermittente quando l’oggetto è nell’antro pilorico.

TERAPIA DEL CORPO ESTRANEO GASTRICO: CELIOTOMIA ESP LORATIVA E

GASTROTOMIA.

Il paziente non è stato premedicato, ma subito sottoposto a fluidoterapia con ringer lattato

8-10 ml/kg/h. Somministrata cefazolina 25mg/kg per via endovenosa come terapia

antibiotica perioperatoria. L’analgesia intaoperatoria è stata mantenuta mediante fentanyl

in CRI. Il soggetto è stato indotto con propofol endovenoso ad effetto, intubato e collegato

al circuito anestesiologico in decubito dorsale e l’anestesia è stata mantenuta con

isofluorano in ossigeno.

Posto il paziente in decubito dorsale, previa tricotomia e disinfezione secondo tecnica, si

procede con un’incisione con lama da bisturi 10 di cute e sottocute, dall’apofisi xifoidea

dello sterno fino caudalmente l’ombelico. Dopo aver inciso la linea alba si procede con

l’esplorazione della cavità addominale per esteriorizzare lo stomaco, isolato con garze

laparotomiche imbibite di soluzione fisiologica sterile e riscaldata. Si posizionano due stay

suture (suture di sostegno) nel corpo dello stomaco per una migliore manipolazione. Tra le

due suture si incide la parete gastrica tra la piccola e la grande curvatura dello stomaco,

nell’area meno vascolarizzata. Si aspira il contenuto gastrico per diminuire il rischio di

contaminazione. Palpando con una mano il fondo dello stomaco, si percepisce l’oggetto e

si sposta delicatamente vicino l’incisura. Dopo la rimozione la parete gastrica viene chiusa

con una sutura continua mediante PDS 3-0, successivamente si esegue una sutura

introflettente sopra alla prima, mediante PDS 3-0. Si rimuovono le stay suture e si esplora

l’addome e tutto il tratto gastroenterico. La fascia muscolare viene suturata con sutura

continua mediante PDS 0. Sutura del sottocute mediante Monocryl 3-0. Sutura della cute

con graffette metalliche.

TERAPIA POST-OPERATORIA E COMPLICAZIONI.

Come terapia post-operatoria si consigliano un ciclo di antibiotici per due settimane e

antiinfiammatori per i primi cinque giorni post-intervento, associati a ranitidina e

omeprazolo. Per il primo giorno post-intervento si somministrano buprenorfina e

fluidoterapia. Applicazione del collare elisabettiano fino alla rimozione dei punti si sutura.

Si inizia un’alimentazione leggera per i primi giorni, 12-24 ore post-intervento.

La prognosi dopo rimozione di un corpo estraneo gastrico è buona in caso lo stomaco non

sia perforato. Le possibili complicazioni associate a chirurgia gastrica sono vomito,

anoressia, peritonite, ulcerazioni, ostruzioni e pancreatite.

Caso 8

TRATTAMENTO CHIRURGICO

L’orchiectomia, ovvero la rimozione dei testicoli, è la chirurgia d’elezione nei pazienti affetti da

masse e/o malformazioni del testicolo e dell’epididimo; inoltre, la castrazione aiuta a prevenire le

patologie androgeno-correlate, incluse le malattie prostatiche, gli adenomi perianali e le ernie

perineali.

Le tecniche chirurgiche per eseguire correttamente l’orchiectomia sono suddivisibili in due

categorie:

tecnica a testicolo aperto: incidere la tunica vaginale parietale, separare il legamento della coda

dell’epididimo dalla tunica ed esteriorizzare il testicolo. Eseguire una legatura attorno al dotto

deferente e un’altra attorno al cordone spermatico e successivamente rimuovere il testicolo.

tecnica a testicolo chiuso: incidere la fascia spermatica ed esteriorizzare il funicolo spermatico;

eseguire una legatura attorno a tutto il funicolo spermatico e rimuovere il testicolo.

In bibliografia viene consigliata l’orchiectomia mediante tecnica chiusa in quanto non si creano

comunicazioni dirette tra la breccia operatoria e la cavità addominale, eliminando così il rischio di

un’eventuale peritonite in caso di contaminazione del campo operatorio. La tecnica chiusa, inoltre,

sembra causare una minore tumefazione della regione nel periodo postoperatorio.

Visto lo stato di disidratazione del paziente, prima di procedere con l’anestesia, il cane è stato

reidratato mediante Ringer lattato per cercare di normalizzare la volemia. Il protocollo

anestesiologico è stato il seguente: : premedicazione con butorfanolo (0,2 mg/Kg IV) e midazolam

(0,15 mg/KG IV), induzione con propofolo (3mg/Kg IV) e mantenimento dell’anestesia con

Isofluorano, previa intubazione oro-tracheale.

È stato eseguito l’intervento di orchiectomia bilaterale mediante approccio pre-scrotale con

tecnica chiusa:

- porre il paziente in decubito dorsale, tricotomizzare e preparare per la chirurgia asettica il

tratto caudale dell’addome e la faccia mediale delle cosce; delimitare il campo operatorio

con teli chirurgici escludendo lo scroto; comprimere lo scroto facendo avanzare un

testicolo quanto più possibile nell’area pre-scrotale ed incidere la cute e i tessuti

sottocutanei lungo il rafe mediano al di sopra del testicolo dislocato; approfondire

l’incisione interessando la fascia spermatica senza incidere la tunica vaginale; esteriorizzare

il funicolo spermatico separando il grasso e la tunica vaginale tramite l’uso di una garza

(Figura 2).

Figura 2.

- Eseguire una legatura attorno a tutto il funicolo spermatico e alle tuniche utilizzando del

filo di sutura assorbibile multifilamento USP-2-0; porre una pinza emostatica al di sopra

della legatura e tagliare con una forbice a punte smusse tra la legatura e la pinza

emostatica; verificare che il moncone del funicolo non sanguini e riporlo nella tunica.

(Figura 3)

Figura 3.

- Successivamente fare avanzare il secondo testicolo fino alla breccia, inciderne il

rivestimento fasciale e rimuoverlo come per il contro-laterale; apporre la fascia spermatica

con punti di sutura staccati, riavvicinare i tessuti sottocutanei con una sutura continua e

chiudere la cute con una sutura a punti staccati semplici.

ESAME ISTOLOGICO

La superficie di taglio evidenziava la presenza di setti connettivali che dividevano il parenchima

neoplastico in lobuli; nel suo contesto si localizzavano lesioni emorragiche, necrotiche e focolai

giallo-brunastri, espressione dell’accumulo di lipocromi ed emosiderina (Figura 4). Il quadro

istopatologico confermava la presenza di sertolioma diffuso con membrana basale del tubolo

demolita dall’invasività esuberante del tumore ed elementi proliferanti di forma ovoidale.

Figura 4.

SERTOLIOMA

Le neoplasie del testicolo originano dalle linee cellulari specifiche di quest’organo, ossia la linea

germinale e la linea gonadostromale: dalla prima linea si genera il seminoma, dalla seconda il

sertolioma e l’interstizioma o tumore a cellule di Leydig. Sono, tuttavia, descritti anche

mesoteliomi, fibromi, lipomi, emangiomi, leiomiomi, linfosarcomi e carcinomi, seppur con

incidenza rara.

Il potenziale metastatico del sertolioma è basso, attorno al 5-10% dei casi, ma il 30% di queste

neoplasie induce sindrome da femminilizzazione, particolarmente in caso di criptorchidismo. Le

eventuali metastasi si sviluppano a livello di linfonodi regionali (inguinali, iliaci e sottolombari), ma

possono poi diffondersi ad altri linfonodi e visceri addominali. Da ciò si deduce l’importanza di una

corretta stadiazione dei sertoliomi mediante esami di laboratorio e diagnostica per immagini. La

sindrome da femminilizzazione è causata o da una iperproduzione estrogenica della neoplasia o da

una soppressione della produzione ipofisaria di gonadotropine La sindrome da femminilizzazione è

responsabile anche di iperplasia prostatica con metaplasia squamosa, ginecomastia, atrofia del

testicolo controlaterale, alopecia simmetrica bilaterale e iperpigmentazione della cute.

L’eccesso di estrogeni danneggia il midollo osseo, causando ipoplasia-aplasia midollare che può

risultare anche letale, se non identificata e trattata mentre le lesioni prostatiche predispongono

alla formazione di cisti ed ascessi prostatici.

Caso 9

DIAGNOSI: UROLITIASI.

Nel cane la maggior parte degli uroliti si trova nella vescica e nell’uretra. Circa il 40% è

costituito da struvite e il 41% da ossalato di calcio. Altri sono costituiti da urato, silicato,

cistina e misti. L’infezione delle vie urinarie da parte di batteri ureasi-produttori è

considerato un fattore predisponente per la formazione di calcoli di struvite. Schnauzer,

Bichon frise, cocker spaniel, shih tzu, barbone nano, le femmine in generale e i cani

giovani sembrano essere i più predisposti.

I calcoli di ossalato di calcio compaiono soprattutto nei cani con ipercalcemia e

ipercalciuria postprandiale transitoria. È stato riscontrato che cani alimentati con elevate

quantità di carboidrati in diete umide sono maggiormente colpiti dalla formazione di calcoli

da ossalato di calcio. Schnauzer nani, lhasa apso, yorkshire terrier, bichon frise, shih tzu,

pomerania, maltese, barbone nano, cani maschi (soprattutto i castrati) cani di età media e

avanzata e cani obesi sembrano essere i più predisposti.

TERAPIA DELL’UROLITIASI: CISTOTOMIA E CISTOLITECTOM IA.

Il paziente non è stato premedicato, ma subito sottoposto a fluidoterapia con ringer lattato

8-10 ml/kg/h. Somministrata cefazolina 25mg/kg per via endovenosa come terapia

antibiotica perioperatoria. L’analgesia intaoperatoria è stata mantenuta mediante fentanyl

in CRI. Il soggetto è stato indotto con propofol endovenoso ad effetto, intubato e collegato

al circuito anestesiologico in decubito dorsale e l’anestesia è stata mantenuta con

isofluorano in ossigeno.

Posto il paziente in decubito dorsale, previa tricotomia e disinfezione secondo tecnica, si

procede con un’incisione con lama da bisturi 10 di cute e sottocute, dallombelico al pube.

Dopo aver inciso la linea alba si procede con l’esplorazione della cavità addominale per

esteriorizzare la vescica, isolata con garze laparotomiche imbibite di soluzione fisiologica

sterile e riscaldata. Si posizionano tre stay suture (suture di sostegno) ai vertici della

vescica per una migliore manipolazione. Si incide la faccia ventrale della vescica lontano

dagli ureteri e dall’uretra ed equidistante dai vasi principali.l’urina viene aspirata e i calcoli

rimossi delicatamente. Si inserisce poi un catetere urinario nell’uretra dal lume vescicale

per praticare un idropulsione mediante iniezione di soluzione fisiologica, per completare lo

svuotamento degli uroliti. Dopo la rimozione la parete vescicale viene chiusa con una

sutura a punti staccati mediante PDS 3-0. Si rimuovono le stay suture e si procede con

l’omentalizzazione della sutura. La fascia muscolare viene suturata con sutura continua

mediante PDS 0. Sutura del sottocute mediante Monocryl 3-0. Sutura della cute con

graffette metalliche.

TERAPIA POST-OPERATORIA E COMPLICAZIONI.

I calcoli analizzati sono risultati Struvite.

Come terapia post-operatoria si consigliano un ciclo di antibiotici per due settimane e

antiinfiammatori per i primi cinque giorni. Per il primo giorno post-intervento si

somministrano buprenorfina e fluidoterapia. Applicazione del collare elisabettiano fino alla

rimozione dei punti si sutura.

Si inizia un’alimentazione con dieta mirata, mantenendo il ph urinario sotto 6,5, l’azotemia

inferiore a 10mg/dL e il peso specifico dell’urina sotto 1,200.

Le complicazioni sono poco frequenti, ma si può verificare uro peritoneo per fuoriuscita di

urina dalla vescica.

I calcoli di struvite si ripresentano circa nel 21% dei casi.

Caso 10

DIAGNOSI

L’immagine radiografica risultava compatibile con il sospetto diagnostico di OCD (osteocondrite

dissecante) della testa dell’omero sinistro.

OSTEOCONDROSI-OSTEOCONDRITE DISSECANTE DELLA TESTA DELL’OMERO

La definizione di OCD vede l’osteocondrite dissecante come un’evoluzione dell’osteocondrosi (OC)

e la definisce come un deficit dell’ossificazione encondrale (mancata ossificazione) negli animali a

rapido accrescimento.

Il difetto di ossificazione esita nella produzione di una zona cartilaginea circoscritta ispessita, ma

allo stesso tempo indebolita e quindi molto più suscettibile a traumi. Secondo la classificazione di

Siffert l’osteocondrosi può colpire le epifisi e le fisi, o cartilagini di accrescimento, ed essere quindi

di tipo articolare o di tipo non articolare o fisaria. A seguito del distacco del frammento

cartilagineo alterato si ha la forma dissecante. L’eziopatogenesi della malattia contempla cause

nutrizionali quali eccesso di calcio e cause legate al rapido accrescimento.

L’OCD può interessare diverse articolazioni e le più colpite risultano essere la spalla, il gomito, il

ginocchio e il garretto. L’OCD della spalla colpisce generalmente cani appartenenti a razze di taglia

grande o gigante e a rapido accrescimento, in età compresa tra i 4 ed i 10 mesi, tende ad avere

una preferenza per animali di sesso maschile e frequentemente i soggetti affetti presentano

lesioni bilaterali.

TERAPIA

Per questa forma clinica di osteocondrosi sono stati proposti sia il trattamento chirurgico che

quello conservativo, anche se la maggior parte degli autori è concorde nel sostenere che il

trattamento d’elezione sia quello chirurgico:

• Trattamento conservativo: deve essere riservato a quelle forme di OC e non di OCD nelle

quali è possibile ottenere regressione spontanea della malattia; in questi casi è

fondamentale consigliare un’adeguata alimentazione ed il riposo assoluto, al fine di evitare

sollecitazioni meccaniche che possono determinare l’evoluzione della lesione.

• Trattamento chirurgico: in caso di OCD in soggetti giovani, è sempre indicato il

trattamento chirurgico e gli aspetti positivi di questa scelta terapeutica sono rappresentati

dalla riduzione del periodo di disagio dell’animale, dalla prevenzione della formazione di

osteoartrosi secondaria e dal rendere meno probabile lo sviluppo di una tenopatia del

bicipite. Il trattamento chirurgico prevede la rimozione del flap e dei corpi articolari ed un

leggero curettage dell’osso subcondrale, eseguito per via artrotomica od artroscopica.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Si procedeva mediante approccio artroscopico in quanto, rispetto alla via artrotomica, è

caratterizzato da minor invasività e permette contemporaneamente una completa esplorazione

articolare, consentendo la visualizzazione e la rimozione di frammenti da distretti irraggiungibili

mediante artrotomia.

Il paziente veniva premedicato con un’associazione di dexmedetomidina (0,03-0,05 mg/kg IM) e

butorfanolo (0,2-0,4 mg/Kg IM), indotto mediante la somministrazione di propofolo (4-6 mg/Kg IV)

e mantenuto in anestesia inalatoria con miscela gassosa di ossigeno e isofluorano (1,5%), previa

intubazione oro-tracheale. Prima dell’incisione cutanea sono stati somministrati 20mg/Kg IV di

cefazolina per la profilassi antibiotica.

Una volta posizionato il paziente in decubito laterale destro con la spalla sinistra preparata

seguendo le procedure standard di asepsi e antisepsi, veniva eseguito un accesso artroscopico

laterale standard.

Dall’indagine artroscopica il profilo della testa omerale risultava anomalo con la presenza di

frammento di cartilagine parzialmente dissecato dall’osso subcondrale. (Figura 2 A)

Tale frammento veniva sollevato mediante sonda palpatrice e rimosso in un’unica soluzione

con delle pinze da presa (Figura 2 B); seguiva courretage dell'osso subcondrale e lavaggio

intrarticolare con soluzione fisiologica (Figura 2 C e 2 D).

L’articolazione veniva indagata in ogni sua parte ma non venivano riscontrate ulteriori anomalie.

Sutura degli accessi chirurgici con Assunyl USP 0.

Figura 2. A= frammento di cartilagine parzialmente dissecato dall’osso subcondrale. B= rimozione frammento

cartilagineo mediante pinze da presa. C e D = courretage dell'osso subcondrale e lavaggio intrarticolare con

soluzione fisiologica.

Viene prescritta terapia antibiotica con cefalosporina di 1° generazione per os 20-25 mg/kg/ bid

per sette-dieci giorni e terapia antinfiammatoria con carprofene 2-4 mg/kg sid per os per 15-20

giorni. La gestione post-operatoria del paziente prevede riposo assoluto mediante contenimento

in gabbia del paziente limitando il movimento a semplici e brevi passeggiate al guinzaglio per i

primi trenta giorni.

FOLLOW UP

Al controllo clinico a 30 giorni il paziente manifestava una zoppia di I grado e leggero dolore alla

iperestensione della spalla sinistra. Al controllo successivo a 60 giorni il cane Lord non presentava

più zoppia né dolore ai movimenti passivi o alla palpazione profonda della spalla operata. Al

controllo a 4 mesi i proprietari dichiaravano che il paziente conduceva una vita normale e non

aveva più manifestato zoppia e la visita ortopedica risultava negativa.