Incidenza del fattore utero-tubarico e peritoneale nella sterilità femminile

Fattore uterino: 5 – 10 %Fattore tubo-peritoneale: 35 %

L’incidenza di questi fattori è appannaggio soprattutto dei paesi in via di sviluppo, mentre nella società industrializzata si assiste ad un incremento dei fattori di sterilità maschile

Cause di sterilità uterina

Malformazioni congenite: Utero setto e subsetto UTERO BICORNE

Utero bicorne Utero a sella Utero didelfo MIOMI

Utero unicorne Ipoplasia uterina

Miomi POLIPI Polipi Sinechie

S. DI ASHERMAN

Cause di sterilità tubarica e peritoneale

Alterazioni strutturali: aderenze, stenosi, fimosi terminale,

irrigidimento fibroso della tonaca muscolare, alterazioni dell’epitelio ciliato

Alterazioni funzionali: peristalsi anomala, spasmi

Eziologia: PID, salpingiti (N. Gonorrhea, C. Trachomatis,

TBC), endometriosi, gravidanza extrauterina, esiti cicatriziali di

chirurgia addomino-pelvica

Studio dei fattori uterini

Indagini di I livello: Ecografia transvaginale HSG Sonoisterografia:

ha una maggiore sensibilità e specificità rispetto alla HSG (rispettivamente 95% vs 65% e 91% vs 83%) ; permette di distinguere cavità uterine normali da patologiche, atrofia endometriale da altre anomalie della mucosa, polipi da miomi

Indagine di II livello: isteroscopiaaltamente consigliata prima dell’applicazione di tecniche di PMA

( La Sala et Al., Fertility and Sterility 70:378-80, 1998)

Fattori uterini: trattamento

Malformazioni uterine congenite:

Anomalie del cariotipo presenti nel 7,7% dei casi impongono l’esecuzione di una mappa cromosomica al momento della diagnosi

Scopo del trattamento ridurre l’incidenza di complicazioni ostetriche (aborto, parto prematuro, IUGR, presentazioni anomale)

Utero setto resezione isteroscopica del setto, raccomandata prima di mettere in atto qualsiasi tecnica di PMA

Utero bicorne metroplastica secondo Strassman solo in caso di aborto ripetuto o parto prematuro senza altra causa evidente

FATTORI UTERINI: TRATTAMENTO

Utero a sella, utero didelfo, utero subsetto

la letteratura è concorde nel non proporre alcun tipo di trattamento

Utero unicorne

ovviamente non è proponibile alcuna terapia!

Fattori uterini: trattamento

Miomi

• sottomucosi o intramurali “l’incremento nella probabilità di gravidanza spontanea dopo miomectomia si può stimare attorno al 48%, indipendentemente dalla via di accesso”;

• Isteroscopia operativa per miomi sottomucosi “Fattori influenzanti la PR post miomectomia sono l’età della donna, il numero, la sede e soprattutto il diametro dei fibromi”

(Donnez J. e Jadoul P., 2002)

Studio del fattore tubarico:

La patologia tubarica è causa frequente di subfertilità per cui lo studio della funzionalità tubarica è fondamentale per ragioni

diagnostiche e prognostiche

Accertamenti adeguati:

I livello HSG

II livello LPS cromosalpingografia

(test di Rubin)

Studio del fattore tubarico:

HSGPermette lo studio della pervietà e della forma

tubariche, ma non fornisce informazioni su geometria e funzionalità.

CAT (Chlamydia antibody testing)La positività di questo test è indicativa di una probabile occlusione tubarica.

Fattori tubarici: Trattamento

Terapia medica: Antibioticoterapia ( per attenuare la sintomatologia)

Corticosteroidi ( adiuvanti la chirurgia ricostruttiva)

HSG !

Cateterismo transcervicale della tuba raccomandato come primo tentativo dalla American Fertility Society nei casi di ostruzione tubarica prossimale

Microchirurgia

IVF

Fattori tubarici: Trattamento

quando è preferibile la microchirurgia alla IVF?

quanto tempo dall’intervento chirurgico prima di tentare l’ IVF?

Fattori tubarici: Trattamento

Le evidenze mostrano che la chirurgia tubarica può essere efficace come o più della IVF per casi di aderenze velamentose, occlusione tubarica distale lieve ed ostruzione prossimale

Per il successo della stessa è indispensabile un’ attenta selezione preoperatoria delle pazienti (tasso di successo dell’intervento ed outcome gravidico direttamente correlati con l’entità del danno tubarico ed il tipo di aderenze)

Fattori tubarici: Trattamento

Dal momento che solo poche altre gravidanze si ottengono dopo il secondo anno postoperatorio, è ragionevole proporre una IVF ad ogni coppia non gravida 12 mesi dopo la chirurgia tubarica (età femminile non > 35 anni)

Occorre considerare l’IVF come trattamento di prima linea per la patologia tubarica distale moderata o severa, la malattia tubarica bipolare, una precedente gravidanza ectopica

Eziologia della sterilità pelvico-peritoneale

Infezioni: MST (Clamydia Trachomatis, Gonococco,Mycoplasma), germi urinari e digestivi, TBC, …

Cause iatrogene: chirurgia pelvica, manovre endouterine (HSG, cateterismo tubarico, biopsia dell’endometrio, IUD, IVG), …

Endometriosi

Studio dellasterilità pelvico-peritoneale

I fattori pelvico-peritoneali vengono indagati

contemporaneamente al fattore tubarico,

utilizzando la LPS

Fattori pelvico-peritoneali:Trattamento

1-Infezioni: antibioticoterapia trattamento chirurgico (salpingectomia in

caso di sactosalpinge)

2-Cause iatrogene:

LPS operativa

Fattori pelvico-peritoneali:Trattamento

3-Endometriosi

LPS diagnostica / operativa Stadi I e II AFS

LPS operativa

Stadi III e IV AFS

Fattori pelvico-peritoneali:Trattamento

Endometriosi (…continua)

Trattamento medico postoperatorio il suo ruolo nel migliorare la prognosi riproduttiva è discusso; per il GISE non è appropriato negli stadi I-II, ma è indicato

in caso di malattia avanzata prima della ricerca attiva di gravidanza o di un trattamento di fecondazione assistita, per un periodo comunque non superiore a 3 mesi.

Take home message

Indagini di I livello:

Sonoisterografia efficace nella

valutazione della

cavità uterina

HSG permette di valutare la pervietà

tubarica

Take home message

Indagini di II livello:

Isteroscopia ha una sensibilità maggiore della sonoisterografia nella valutazione della cavità uterina, ma è più invasiva

LPS permette la visualizzazione migliore della pelvi, ma è chiaramente la metodica più invasiva