Dipartimento Salute della Donna e Medicina Territoriale

DOTTORATO DI RICERCA IN

SCIENZE GINECOLOGICHE E OSTETRICHE Ciclo XXIII

Trattamento Chirurgico

del Tumore della Mammella

in Regime di Day Surgery

Relatore Dottorando Chiar.mo Prof. Massimo Moscarini Dott. Carlo Carriero

ANNO ACCADEMICO 2009 / 2010

INDICE

PREMESSE E SCOPI p. 1

INTRODUZIONE p. 3

Epidemiologia p. 3

Terapia chirurgica del tumore della mammella p. 7

La biopsia del linfonodo sentinella p. 22

Reperimento ed exeresi di lesioni non palpabili p. 36

Il Day Surgery p. 44

Day surgery e tumore della mammella p. 52

MATERIALI E METODI p. 60

ANALISI DEI DATI E COMMENTO DEI RISULTATI p. 71

CONCLUSIONI p. 82

BIBLIOGRAFIA p. 86

ALLEGATO

PREMESSE E SCOPI DELLA TESI

Il tumore della mammella rappresenta una delle malattie oncologiche più

frequenti in assoluto nel sesso femminile. La sua diagnosi precoce con i

programmi di screenig, il suo trattamento ed il follow up delle pazienti

rappresentano voci consistenti nel bilancio della spesa sanitaria. L’intervento

chirurgico è ancora oggi, nella maggioranza dei casi, il primo atto terapeutico.

Dopo l’introduzione della radioterapia integrata alla chirurgia conservativa, nel

corso degli anni, l’aggressività chirurgica ha subito una formidabile modulazione.

Più recentemente, nell’ultimo decennio, anche per quanto riguarda il cavo

ascellare, il chirurgo ha potuto in molti casi omettere la dissezione radicale, grazie

alla tecnica del linfonodo sentinella. Le caratteristiche anatomiche dell’organo e lo

standard attuale di trattamento chirurgico permette spesso di effettuare un

intervento in tempi operatori brevi e addirittura in anestesia loco-regionale.

Alla luce di queste considerazioni è stato proposto ad un gruppo di pazienti affette

da tumore della mammella, selezionate con rigidi criteri, di sottoporsi all’interveto

in regime di day surgery, senza modificare lo standard di trattamento chirurgico,

ma riducendo al minimo il tempo di degenza.

Lo scopo del nostro lavoro è stato in primis quello di analizzare e codificare quei

casi in cui il tumore della mammella può essere trattato in day surgery. Altro

obbiettivo è stato quello di analizzare in modo più specifico i casi in cui la

paziente è stata sottoposta anche a biopsia del linfonodo sentinella. Tale tecnica,

1

seppur richieda uno sforzo organizzativo che coinvolge diverse branche

specialistiche, è sicuramente adatta ad una dimissione precoce.

La letterature scientifica descrive in alcuni lavori la possibilità di ricorrere a tale

regime di ricovero, tuttavia non esistono studi randomizzati con elevato livello di

evidenza che confrontino l’approccio in day surgery con il ricovero ordinario per

il tumore della mammella.

Sul versante della razionalizzazione delle risorse economiche è sempre più

incentivato il ricorso a degenze brevi, e quindi alla gestione domiciliare del post-

operatorio anche per patologie in passato trattate con ricoveri di alcuni giorni.

In un ottica di riduzione dei costi sanitari, riduzione delle liste d’attesa, riduzione

della morbilità, riduzione dell’impatto psicologico della degenza ospedaliera nel

paziente oncologico, è stato valutato se l’approccio in day surgery potesse

rispondere ad alcune di queste esigenze, in modo da fornire alla paziente affetta da

carcinoma della mammella, anche in forma infiltrante, una valida alternativa al

pernottamento in ospedale dopo l’intervento chirurgico.

2

INTRODUZIONE

EPIDEMIOLOGIA DEL TUMORE DELLA MAMMELLA

Il carcinoma mammario è di gran lunga la neoplasia più frequente nelle donne dei

Paesi industrializzati ed è la maggiore causa di morbilità e mortalità oncologiche

nell’Unione Europea e la seconda dopo il polmone negli Stati Uniti. A livello

mondiale è il secondo per incidenza e il quinto per mortalità con circa 1 milione di

nuovi casi e 350.000 morti ogni anno (Parkin DM, Int J Cancer 2001;94:153-6)

Incidenza

L’incidenza del cancro della mammella presenta un’ampia variabilità geografica:è

quasi 10 volte più frequente nei paesi occidentali. I tassi più alti ( 70-90/100.000 ) si

registrano nel Nord America, nell’Europa Nord-Occidentale, in Brasile, in Argentina

e in Australia (Parkin DM, IARC Scientific Publ.No. 155. Lyon, France:

International Agency for Research on Cancer, 2002. Ries LAG, et al. SEER Cancer

Statistics Review, 1975-2002. Bethesda,MD: National Cancer Institute, 2005). In

Italia circa 30-40.000 donne ogni anno si ammalano di carcinoma della mammella:

circa 7-8000 in età inferiore a 50 anni, 13-14000 tra i 50 e i 70 anni ed altri 8-10000

nell’età più avanzata. Il numero di donne attualmente viventi in Italia che hanno

avuto in passato una diagnosi di cancro della mammella è stimabile ad oltre 300.000.

Le stime di incidenza, basate sui dati dei registri tumori, mostrano valori più alti al

Nord, intermedi al Centro ed inferiori al Sud: i tassi di incidenza standardizzati per

3

età sono del 30-35% più alti nel Nord che nel Sud. Le differenze geografiche si

stanno però riducendo e sono praticamente confinate all’età superiore a 50 anni: nelle

donne più giovani l’incidenza è ormai simile in tutta Italia. Il tasso di incidenza

cumulativo fra 0 e 79 anni ha raggiunto il 10%: in assenza di mortalità per altre cause,

10 donne su 100 sono destinate a contrarre la malattia nel corso della loro vita. Due

donne su cento si ammalano già prima dei 50 anni. I tassi di incidenza aumentano

esponenzialmente con l’età (come per gli altri tumori epiteliali) fin verso i 50 anni,

quindi subiscono una pausa, o addirittura una lieve diminuzione, per poi riprendere a

crescere, ma con un tasso inferiore, dopo l’età della menopausa.

0

50

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età

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100

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mortalità

incidenza

Figura 1: Tassi di incidenza del tumore della mammella nelle diverse fasce di età

(da Linee Guida FONCaM 2005 modificato)

4

Nell’ultimo decennio tutti i registri tumori segnalano un incremento progressivo

dell’incidenza del tumore della mammella, tale fenomeno viene attribuito secondo gli

studi a tre fattori principalmente: reale incremento (30%), maggior numero di

diagnosi precoci grazie all’uso della mammografia (60%), maggiore probabilità di

diagnosticare il cancro per l’aumento della vita media della donna (10%).

Mortalità e Sopravvivenza

La sopravvivenza per il tumore della mammella è aumentata gradualmente nei paesi

più ricchi, ed è ora di oltre 85%. Le ragioni per tale miglioramento sono da ricercare

nell’ampia diffusione dello screening mammografico per la diagnosi precoce e

nell’aumentato numero di donne che ricevono il trattamento ottimale per la loro

malattia, con particolare riferimento all’adozione di adeguati programmi di terapia

sistemica adiuvante. La sopravvivenza rimane più bassa nei paesi in via di sviluppo,

dove è circa del 50-60% (Colditz GA, Cancer epidemiology and prevention. New

York: Oxford University Press, 2006:995-1012). Nell’Unione Europea

complessivamente la mortalità è passata da 21.3 nel 1990 a 18.4/100.000, con una

riduzione annuale del 2.1% fra il 1995 e il 2000 (Levi F, et. al. Eur J Cancer Prev

2005;14:497-502).

Nella maggior parte dei paesi del nord Europa inclusi i paesi scandinavi ed il Regno

Unito, ma anche in alcuni paesi dell’Europa centrale e del sud, quali Germania,

Polonia, Repubblica Ceca, Austria, Svizzera, Italia e Spagna, si è osservata una

riduzione apprezzabile nei tassi di mortalità (tra -7 e -18% durante gli ultimi cinque

5

anni). Le riduzioni sono state particolarmente significative sotto i 50 anni di età,

avvicinandosi al 20% di decremento in molti paesi.

Riduzioni nella mortalità più limitate sono state osservate in Francia, Grecia,

Portogallo e nella maggior parte dei paesi dell'est, mentre in Russia la mortalità per

tumore della mammella è aumentata da 16.1 a 17.3/100.000 (+7.5%) negli ultimi

cinque anni. Le riduzione più limitate in alcuni paesi nell’est Europa sono

probabilmente dovute al fatto che in queste aree i tassi erano originalmente più bassi,

e riflettono in parte i ritardi negli avanzamenti nella diagnosi precoce e nel

trattamento di questa neoplasia (Levi F, et al. Ann Oncol 2004;15:1425-31).

Suddividendo le pazienti in base all’età, la sopravvivenza a 5 anni è inferiore tra le

donne più giovani rispetto a quelle fra i 45/54 anni. Dopo i 55 anni la sopravvivenza

diminuisce progressivamente con l’aumentare dell’età. La fascia d’età intermedia è

quella che ha la migliore prognosi in assoluto.

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TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL TUMORE DELLA MAMMELLA

Resezione mammaria limitata (biopsia/tumorectomia)

Qualsiasi intervento chirurgico deve essere preceduto da un accertamento citologico o

istologico (agoaspirato o agobiopsia) della lesione, poiché ciò consente una

programmazione chirurgica più appropriata. La biopsia chirurgica è riservata ai casi

nei quali questi accertamenti non siano stati eseguiti o non abbiano risolto il dubbio

diagnostico. La resezione mammaria limitata consiste nell’asportazione di una

piccola porzione di tessuto mammario comprendente il tumore; nelle forme

superficiali la biopsia può contemplare l’asportazione di una porzione di cute

soprastante la neoplasia per la verifica della possibile infiltrazione cutanea. Può

essere effettuata nella stessa seduta operatoria ove sia possibile eseguire l’esame

istologico estemporaneo; in caso contrario, quando a essa deve seguire un ulteriore

intervento, è consigliabile attendere il tempo necessario per ottenere una completa

cicatrizzazione della sede del prelievo. In tale modo le cellule tumorali eventualmente

presenti nel letto bioptico rimarranno intrappolate e il rischio di una diffusione locale

sarà minore. Effettuare l’intervento a cicatrizzazione avvenuta consentirà una

migliore definizione e valutazione dei margini di resezione. Se il nodulo tumorale è

stato correttamente escisso, non vi è un aumentato rischio di recidiva locale anche se

l’intervento definitivo viene procrastinato di 20-30 giorni. La biopsia deve consentire

la caratterizzazione istopatologica e biologica della neoplasia; deve essere

possibilmente escissionale nei tumori di limitate dimensioni e incisionale nei tumori

voluminosi. L’escissione bioptica deve avvenire attraverso un’incisione cutanea che

7

deve tener conto della eventuale successiva incisione per l’intervento definitivo.

Nell’eseguire la biopsia le manovre debbono essere delicate, al fine di ridurre al

minimo la manipolazione e il conseguente rischio di contaminazione neoplastica nel

campo operatorio. Per tale motivo è essenziale sostituire guanti e strumenti al termine

della biopsia, prima della sintesi ghiandolare. L’eventuale successivo intervento

conservativo o demolitivo deve asportare in blocco il focolaio di biopsia senza

aprirlo.

Resezione mammaria ampia (tumorectomia allargata)

Per resezione ampia, ampia exeresi o tumorectomia allargata, si intende

l’asportazione di una porzione di tessuto mammario comprendente il tumore e un

margine non inferiore al centimetro di parenchima circostante macroscopicamente

sano. E’ da preferire un’incisione curvilinea soprastante la lesione, comprendente una

porzione di cute nel caso il tumore sia superficiale. In alcuni casi quando è necessario

asportare tutto il territorio duttale, può essere opportuno utilizzare l’incisione radiale

a losanga così che l’intervento appare del tutto sovrapponibile alla classica

quadrantectomia con margini peritumorali più limitati. L’escissione del parenchima

circostante il tumore può essere facilitata dalla palpazione del tumore che offre una

differente consistenza. In caso di lesione non palpabile il chirurgo avvalendosi del

metodo di reperimento utilizzato deve condurre l’exeresi in modo che la lesione possa

essere contenuta al centro del volume ghiandolare asportato. Nelle lesioni non

palpabili la radiografia del pezzo operatorio consente al chirurgo di radicalizzare

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immediatamente il margine più vicino al tumore. In caso di incisioni cutanee non

corrispondenti alla sede della neoplasia è indispensabile posizionare una o più clip

metalliche per la definizione di campo per la successiva radioterapia.

Quadrantectomia (intervento di Veronesi)

Per quadrantectomia si intende l’asportazione di un ampio settore di ghiandola

mammaria con la cute soprastante e la fascia del muscolo grande pettorale. La

quadrantectomia viene effettuata con un’incisione cutanea a losanga con asse

maggiore radiale, disegnata in modo che la proiezione cutanea del tumore o il taglio

dell’accertamento bioptico, laddove eseguiti, vengano a trovarsi al centro della

losanga stessa. E’ inutile estendere l’incisione cutanea troppo perifericamente o

troppo vicino al capezzolo quando non lo richieda la sede della lesione, così come è

da evitare l’incisione sul pilastro ascellare che determina successivamente

un’antiestetica retrazione cicatriziale. Per lesioni retroareolari non profonde è

necessario asportare un cilindro di tessuto comprendente l’areola, il tumore e la fascia

del pettorale. Incisa la cute, l’exeresi del quadrante procede allargandosi in profondità

fino ad asportare la fascia del muscolo grande pettorale. La linea di incisione non

deve essere perpendicolare al piano di tale muscolo bensì obliqua: ne risulterà un

pezzo operatorio in cui il tessuto sottocutaneo, quello ghiandolare e la fascia

muscolare hanno i diametri ortogonali progressivamente più estesi rispetto alla cute

soprastante. L’asportazione del parenchima mammario deve comunque includere i

dotti compresi fra il tumore e il capezzolo. Perifericamente è sufficiente un margine

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di 2 cm. L’exeresi si identifica con un quadrante della mammella in pazienti con seni

piccoli, mentre in seni voluminosi sono sufficienti mediamente 2 cm di parenchima

macroscopicamente sano intorno alla sede della lesione tumorale. Completata

l’emostasi, si avvicinano con punti di materiale riassorbibile le superfici di sezione

della ghiandola controllando che tale sutura non determini retrazioni cutanee che

vanno eliminate mobilizzando la ghiandola dal piano cutaneo o dai piani profondi.

Mastectomia sottocutanea

L’intervento prevede l’asportazione dell’intera ghiandola mammaria preservando la

cute della mammella e il complesso areola-capezzolo. Le incisioni cutanee di solito

praticate sono la sottomammaria o la trasversale equatoriale passando attraverso

areola e capezzolo per via periareolare superiore. Si inizia a isolare la ghiandola

mammaria dalla cute preparando i lembi lungo il piano della fascia superficialis che è

relativamente avascolare. Lo spessore dipende dalla corporatura della paziente: in una

paziente magra può essere di soli 2-3 mm, in una obesa può essere di 5-10 mm. La

preparazione dei lembi, che devono essere sollevati con delicatezza, può anche essere

effettuata con il bisturi elettrico che coagula facilmente i piccoli vasi perforanti. é

questo il tempo più difficile dell’atto chirurgico perché si deve evitare di preparare

lembi troppo sottili, quindi a rischio di necrosi, oppure troppo spessi con il rischio

di lasciare in sede tessuto ghiandolare residuo. La dissezione deve raggiungere i

confini della ghiandola mammaria e cioè superiormente i fasci sottoclaveari del

muscolo grande pettorale, medialmente la linea parasternale, lateralmente il muscolo

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grande dorsale. Particolare attenzione deve essere dedicata al confine inferiore onde

preservare il solco sottomammario e consentire un buon risultato ricostruttivo, ove

previsto.

Mastectomia con risparmio cutaneo (skin sparing mastectomy)

Questo intervento prevede l’asportazione della ghiandola mammaria con il complesso

areola-capezzolo rispettando completamente o in parte la cute soprastante. E’

importante disegnare sulla cute della mammella le incisioni cutanee che verranno

impiegate e il solco sottomammario. Il complesso areola-capezzolo, la cute

soprastante, neoplasie superficiali o incisioni pregresse a scopo bioptico vengono

escissi. L’incisione periareolare è estesa lateralmente verso il quadrante supero-

esterno per avere una buona esposizione della ghiandola mammaria. Se necessario,

un’incisione ascellare consentirà l’esecuzione della linfoadenectomia. In pazienti con

mammelle particolarmente ptosiche l’incisione cutanea può riprodurre quella

impiegata per le mastopessi. In questo caso successivamente una mastopessi verrà

attuata anche nel seno controlaterale. Si inizia ad isolare la ghiandola mammaria dalla

cute preparando i lembi lungo il piano della fascia superficialis che è relativamente

avascolare. Lo spessore dipende dalla corporatura della paziente: in una paziente

magra può essere di soli 2-3 mm, in una obesa può essere di 5-10 mm. La

preparazione dei lembi, che devono essere sollevati con delicatezza, può anche essere

effettuata con il bisturi elettrico che coagula facilmente i piccoli vasi perforanti. E’

questo il tempo più difficile perchè si deve evitare di preparare lembi troppo sottili e

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quindi a rischio di necrosi o troppo spessi lasciando tessuto ghiandolare residuo. La

dissezione deve raggiungere i confini della ghiandola mammaria e cioè superiormente

i fasci sottoclaveari del muscolo grande pettorale, medialmente la linea parasternale,

lateralmente il muscolo grande dorsale. Inferiormente la fascia superficialis si fonde

con la fascia profonda e questo corrisponde all’inserzione costale inferiore del

muscolo grande pettorale e al solco sottomammario, precedentemente segnato, in cui

la cute aderisce alla parete addominale. La conservazione del solco sottomammario

facilita molto la successiva ricostruzione. Lateralmente in alto deve essere asportato il

prolungamento ascellare della ghiandola che talvolta si estende sotto il bordo

anteriore del muscolo grande pettorale e, lateralmente in basso, si devono evidenziare

le digitazioni del muscolo dentato anteriore. Iniziando dall’alto si incide la fascia del

muscolo grande pettorale e, seguendo questo piano, si asporta tutta la mammella

raggiungendo i confini suddetti.

Mastectomia nipple-sparing

Un’evoluzione più recente della mastectomia è la nipple-sparing, che prevede la

conservazione dell’areola e del capezzolo con l’irradiazione di questo complesso

anatomico con elettroni. La radioterapia può essere erogata intraoperatoriamente

oppure nei giorni successivi all’intervento. E’ in corso uno studio che valuta l’impatto

di questa tecnica chirurgica sulla qualità di vita delle pazienti e sulla ricaduta locale di

malattia. Requisito importante per la conservazione del complesso areola-capezzolo è

la negatività microscopica intraoperatoria per neoplasia del tessuto retro-areolare.

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Possono beneficiare di questo tipo di intervento pazienti affette da neoplasie non

infiltranti estese oppure tumori infiltranti estesi, situati in sedi non prossime alla zona

centrale della mammella.

Mastectomia totale

Il termine definisce l’asportazione della ghiandola mammaria e di una losanga di cute

soprastante comprendente areola e capezzolo (mastectomia semplice).

L’incisione cutanea, a losanga, può avere l’asse maggiore orientato nella direzione

più conveniente alla corretta exeresi della neoplasia; sono tuttavia da preferire le

incisioni orizzontali (di Stewart) oppure oblique. Qualunque sia l’incisione chirurgica

scelta per l’intervento, bisogna fare attenzione, ai fini del mantenimento di una buona

funzionalità del braccio, a non interessare con la linea di incisione la cute dell’ascella.

Incisi cute e sottocute inizia la preparazione dei lembi che non devono essere nè

troppo sottili, per il rischio di necrosi successive, nè troppo spessi per evitare di

lasciare tessuto mammario. Il piano della fascia superficiale risulta il più adatto a

questo scopo in quanto fra l’altro relativamente avascolare. Lateralmente si deve

raggiungere la superficie laterale del muscolo grande dorsale; medialmente il margine

dello sterno; superiormente i fasci clavicolari del muscolo grande pettorale e

inferiormente la fascia del retto. La ghiandola viene progressivamente mobilizzata dal

versante mediale a quello laterale asportando se necessario anche la fascia del

muscolo grande pettorale. Se è prevista una ricostruzione immediata il chirurgo

plastico, creando la tasca sottomuscolare, procederà alla sezione delle inserzioni

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infero-mediali del muscolo grande pettorale. Se il chirurgo oncologo conserva le

connessioni del tessuto sottocutaneo verso il solco sottomammario, la tasca

sottomuscolare potrà essere ampia e sufficientemente espandibile nelle porzioni

inferiori a tutto vantaggio del risultato finale.

Mastectomia totale con asportazione di entrambi i muscoli pettorali

(intervento di Halsted)

Il termine radicale non è più impiegato oggi in quanto il concetto di radicalità va

considerato un obiettivo sia della chirurgia demolitiva che di quella conservativa. Per

quanto riguarda le incisioni cutanee e l’allestimento dei lembi si rimanda a quanto

descritto per la mastectomia totale. Il primo tempo operatorio consiste nella

identificazione della linea di divisione tra la porzione clavicolare e la porzione

omerale dei fasci muscolari del muscolo grande pettorale. Non tutti i chirurghi sono

d’accordo nel separare le due porzioni del muscolo: alcuni preferiscono identificare la

vena cefalica che separa il grande pettorale dal deltoide e sezionare quindi anche la

porzione clavicolare. In genere si lasciano intatti i fasci clavicolari del muscolo dal

momento che la loro asportazione non dà maggiori garanzie di radicalità; d’altro

canto la loro presenza previene la depressione dell’area infraclavicolare, mal

sopportata da molte pazienti, e preserva alcuni collettori linfatici. L’operatore separa

con il dito l’inserzione della porzione omerale del muscolo grande pettorale

recidendola in prossimità dell’omero. Si passa quindi all’isolamento del muscolo

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piccolo pettorale che viene sezionato all’inserzione del processo coracoide della

scapola dopo aver legato e sezionato le connessioni vascolari arteriose e venose

toraco-acromiali. Il tempo operatorio successivo è costituito dall’accurata dissezione

linfonodale del cavo ascellare. In questo caso il compito dell’operatore sarà agevolato

dalla maggiore esposizione del cavo ascellare ottenuta a seguito della disinserzione di

entrambi i muscoli pettorali. A questo punto i muscoli pettorali vengono distaccati

dalle loro inserzioni costo-sternali con legatura o elettrocoagulazione dei vasi

perforanti intercostali e dei rami comunicanti (evitare le coagulazioni massive,

coagulare con pinze sottili). Il muscolo grande pettorale viene separato inferiormente

dalla fascia del muscolo retto e dell’obliquo esterno. Il pezzo asportato è quindi

costituito dalla ghiandola mammaria, ricoperta dal tessuto sottocutaneo e dalla cute

soprastante, dai muscoli grande e piccolo pettorale e dai linfonodi ascellari in blocco.

A intervento ultimato la parete toracica dovrà apparire come in una preparazione

anatomica, costituita dal solo piano costale denudato, il cavo ascellare costituito dalla

vena con avventizia e dall’arteria omonima fino all’angolo diedro formato dai

muscoli sotto-scapolare e grande dentato. Per il perfetto accollamento della cute al

piano costale vengono posti uno o due drenaggi in aspirazione continua e i lembi

cutanei dell’incisione vengono suturati con punti staccati o in continua.

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Dissezione ascellare totale

Per dissezione ascellare totale si intende l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari

corrispondenti ai 3 livelli di Berg, con o senza asportazione del muscolo piccolo

pettorale. La dissezione linfonodale dell’ascella viene praticata negli interventi

conservativi in continuità con l’exeresi mammaria quando il tumore è situato nel

prolungamento ascellare, altrimenti attraverso un’incisione separata. Nel primo caso

si dispone di una maggiore ampiezza di campo, e a tal fine conviene dilazionare sia il

capitonnage della ghiandola che la sutura cutanea. Quando sia necessario ricorrere a

un’incisione separata, quest’ultima può seguire il margine esterno del muscolo grande

pettorale poco al di sotto di esso, oppure la cute dell’ascella lungo le linee cutanee;

quest’ultima incisione è consigliabile in quanto consente di individuare agevolmente

la vena ascellare e il tendine del muscolo grande dorsale; inoltre il risultato estetico a

distanza è migliore residuando una cicatrice pressoché invisibile. Praticata l’incisione

si allestisce un piccolo lembo cutaneo laterale; si raggiungono il margine esterno del

muscolo grande-dorsale e la porzione laterale del muscolo grande pettorale e la sua

inserzione omerale, e al di sotto di questo il muscolo coraco brachiale e la porzione

laterale del fascio vascolo-nervoso. Lo spessore del lembo in corrispondenza

dell’ascella deve essere sottile per gli stretti rapporti che esistono fra cute e tessuto

cellulo-adiposo ascellare, tanto che si devono riconoscere le ghiandole sudoripare ed i

follicoli piliferi. Si isola quindi il margine del muscolo grande dorsale per tutta la

lunghezza fino al suo tendine bianco che corrisponde alla porzione più laterale della

vena ascellare. In questa fase si evidenziano i nervi intercosto-brachiali che

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attraversano il tessuto cellulo-adiposo dell’ascella. E’raccomandabile preservarli a

meno che non vi siano voluminosi linfonodi metastatici avendo l’avvertenza di

annotarlo nella descrizione dell’intervento. La loro conservazione in termini di

vantaggio sensitivo è ancora oggetto di studio. Da questo momento la procedura è

identica sia che la dissezione ascellare si accompagni ad un intervento conservativo

che alla mastectomia. Esercitando una lieve trazione verso il basso sul muscolo

grande-dorsale si isolano per tutta la loro lunghezza i vasi ed il nervo toraco-dorsale

che vengono conservati. Aperto l’angolo diedro tra il muscolo sottoscapolare ed i

muscoli dentati anteriori si visualizza, spostando verso l’alto il tessuto adiposo, il

nervo toracico lungo che si prepara per tutta la sua lunghezza da sotto la vena

ascellare sino, in basso, al punto in cui si sfiocca nel muscolo dentato anteriore le cui

digitazioni sono isolate sino a raggiungere il margine laterale del muscolo grande

pettorale. In linea di massima occorre evitare l’eccessiva scheletrizzazione del nervo,

che non aggiunge nulla alla radicalità dell’intervento, e di staccare il tronco nervoso

dalla parete toracica, con maggior rischio di stiramento delle ramificazioni terminali,

nonché di coagulare eccessivamente piccoli vasi in sua prossimità. Si espone il

margine esterno del muscolo pettorale fino a trovare il piano tra quest ultimo e il

sottostante muscolo piccolo pettorale; mediante una valva si divarica verso l’alto il

grande pettorale, manovra che risulta tanto più agevole quanto maggiore è il

rilasciamento muscolare che la narcosi può assicurare. Si disseca quindi il tessuto

adiposo compreso fra i due muscoli che può contenere i linfonodi di Rotter. Si

raggiunge il legamento clavi-coraco-pettorale, che è visibile profondamente, e si

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sposta medialmente il fascio vascolo-nervoso toraco-acromiale; identificato in alto il

margine del muscolo piccolo pettorale si pratica una piccola incisione nella fascia

clavi-coraco-pettorale, si introduce al di sotto del ventre muscolare l’indice della

mano sinistra a protezione del plesso brachiale e si seziona il muscolo in prossimità

del processo coracoideo (intervento di Patey) ribaltandolo poi verso il basso, legando

e sezionando il suo peduncolo vascolo-nervoso; è importante rispettare durante questa

fase il nervo toracico anteriore “mediale” che può decorrere lateralmente al margine

del muscolo piccolo pettorale o attraversarnele fibre, per evitare la denervazione della

porzione laterale del muscolo grande pettorale. La dissezione del tessuto cellulo-

adiposo ascellare prosegue scoprendo il plesso brachiale e la vena ascellare di cui si

isola la superficie anteriore. Seguendo medialmente la vena si espone la porzione

tendinea del muscolo succlavio al di sotto del quale essa si approfonda: è questo

l’apice dell’ascella (III livello) che contiene i linfonodi ascellari più alti ed i tronchi

linfatici; va isolato con molta accuratezza sezionando il tessuto cellulare sul tendine

del muscolo succlavio stesso e traendolo verso il basso. Conviene contrassegnare

subito con un laccio o un gettone metallico questo punto per facilitare il successivo

esame anatomo-patologico. Analogamente andranno contrassegnati gli altri due livelli

linfonodali. L’isolamento prosegue in senso laterale legando i collaterali venosi ed

arteriosi dei vasi ascellari, liberando così la superficie inferiore della vena ascellare:

la dissezione si ricongiunge con quella fatta in precedenza a livello del nervo toracico

lungo. Le inserzioni costali del muscolo piccolo pettorale vengono sezionate e tutto il

pezzo asportato. Prima di suturare la cute si applica un drenaggio in aspirazione nel

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cavo ascellare e si controlla accuratamente l’emostasi. Se si desidera conservare

anche il piccolo pettorale, in luogo di sezionare la sua inserzione all’apofisi

coracoide, si isoleranno i suoi margini laterale e mediale. Sul margine laterale in

prossimità della vena va conservato il peduncolo vascolonervoso che raggiunge il

margine laterale del muscolo grande pettorale. Il muscolo piccolo pettorale verrà

quindi spostato medialmente e sollevato, così da avere accesso al II ed al III livello. Il

pezzo di dissezione verrà sfilato al di sotto del ventre muscolare facendo attenzione a

rispettare il peduncolo vascolo-nervoso del muscolo piccolo pettorale. La sua lesione

anche parziale ne può provocare la sclerosi. Le ampie casistiche raccolte hanno ormai

dimostrato come non esiste alcuna differenza sul numero medio dei linfonodi

ascellari esaminati quando si confrontino le mastectomie con o senza asportazione dei

muscoli pettorali con le dissezioni ascellari condotte in continuità o in discontinuità in

associazione alla chirurgia conservativa con o senza asportazione del muscolo piccolo

pettorale.

Dissezione ascellare I livello

L’asportazione dei linfonodi lateralmente al margine del muscolo piccolo pettorale. Si

differenzia dalla precedente per il fatto che,una volta isolato il margine esterno dal

muscolo piccolo pettorale, dopo aver preparato il fascio vascolo-nervoso

toracodorsale e il nervo toracico- lungo, lo si isola verso l’alto, senza entrare nello

spazio fra i due muscoli pettorali, fino a raggiungere la vena ascellare, e si asporta

19

tutto il tessuto cellulo-adiposo che si trova fra il piccolo pettorale, il muscolo

sottoscapolare e il grande- dorsale.

Margini di exeresi nella chirurgia conservativa

Ogni intervento chirurgico conservativo, sia esso un’ampia escissione oppure una

quadrantectomia, dovrebbe consentire l’exeresi di una porzione più o meno ampia di

parenchima mammario con un margine negativo di almeno 1 cm intorno al tumore. Il

patologo con l’esame seriato del settore asportato indicherà se i margini di resezione

siano interessati dalla infiltrazione neoplastica e in questo caso per quale estensione,

oppure, in caso di margine negativo, l’esatta distanza di questo dal tumore. In assenza

di regole precise sono opportune alcune raccomandazioni di carattere generale:

• in caso di margine/i interessati dalla neoplasia, sia essa in situ che infiltrante,

è ragionevole un intervento chirurgico di rescissione dei margini;

• in caso di vicinanza del tumore al margine, la cui esatta misura viene indicata

dal patologo,la scelta terapeutica di reintervenire chirurgicamente oppure

affidarsi a un sovradosaggio radioterapico è legata a un’attenta valutazione

dei fattori di rischio legati al controllo locale della malattia quali età della

paziente, presenza di estesa componente intraduttale (EIC), multifocalità, tipo

di crescita tumorale, grading, etc.

Va rilevato che in uno studio randomizzato casi con margini positivi e casi con

margini negativi trattati con radioterapia hanno mostrato un’uguale incidenza di

recidive locali.

20

LA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA

La biopsia del linfonodo sentinella (LS) è in grado di riconoscere un interessamento

metastatico anche minimo (micrometastasi) in pazienti con ascella clinicamente

negativa. Gli studi sul valore predittivo del LS nei confronti di tutti i linfonodi

asportati chirurgicamente e gli studi randomizzati che hanno confrontato la dissezione

ascellare di routine e la dissezione ascellare sulla base dell’istologia del LS hanno

dimostrato la validità della metodica sia per quanto riguarda il valore predittivo

negativo del LS nei confronti degli altri linfonodi ascellari asportati, sia per quanto

riguarda il valore predittivo positivo (raccomandazione tipo A, livello di evidenza I).

La corretta applicazione del metodo LS non può prescindere dalla collaborazione tra

chirurgo, medico nucleare, radiologo e anatomo-patologo: ognuna di queste

competenze ha un ruolo fondamentale nelle diverse fasi della procedura dalla corretta

identificazione, all’isolamento fino all’esame istopatologico del LS. Attraverso

l’ottimizzazione di ognuna delle diverse fasi si raggiunge un adeguato standard di

accuratezza.

Definizione

Il LS è il primo linfonodo (o linfonodi) che riceve linfa direttamente dal tumore

primitivo. Ovvero: LS è ogni linfonodo che riceve direttamente linfa dal parenchima

mammario, quindi dal tumore. I linfonodi ascellari sono raggiunti dalla linfa

attraverso il circolo linfatico superficiale periareolare.

21

Raccomandazioni generali

La metodica del LS nella pratica clinica deve essere condotta da un chirurgo esperto

(che lavori presso un servizio che tratta oltre 150 casi/anno e che tratti personalmente

almeno un caso alla settimana) e da uno specialista in medicina nucleare, che

dovrebbero aver seguito un corso specifico in questa tecnica. Almeno un chirurgo e

un medico nucleare di ogni Centro dovrebbero effettuare una curva di apprendimento

di almeno 30 casi consecutivi con un tutor, praticando la ricerca del LS e la dissezione

ascellare contemporanea con un tasso di identificazione non inferiore al 90% e una

percentuale di falsi negativi non superiore al 3-4%. Il tutor deve avere eseguito

almeno 100 casi con lo standard degli indicatori rispettato. Tutte le fasi della

procedura devono essere accuratamente documentate e annotate. La medicina

nucleare è responsabile per quanto riguarda la preparazione del materiale da inoculare

e l’acquisizione e interpretazione delle immagini linfoscintigrafiche. La dimostrazione

istopatologica dell’interessamento del LS richiede la dissezione totale dell’ascella:

sono in corso studi clinici randomizzati volti a verificare il significato prognostico

della micrometastasi (inferiore ai 2mm) al LS. Allo stato attuale delle conoscenze la

micrometastasi al LS, al di fuori di uno studio clinico, indica la necessità di dissezione

ascellare completa. In caso di presenza di cellule tumorali isolate nel LS la dissezione

ascellare può essere evitata.

22

Indicazioni

Carcinomi mammari infiltranti con diagnosi accertata

La localizzazione del LS deve essere eseguita in donne con carcinoma infiltrante della

mammella accertato biopticamente (B5), o con esame citoaspirativo positivo (C5) o

già sottoposte per carcinoma infiltrante a tumorectomia, ampia resezione o

quadrantectomia. Un esame citoaspirativo sospetto (C4) con quadro strumentale

suggestivo di carcinoma invasivo (U5, R5), può essere indicazione sufficiente per

effettuare la biopsia del LS. I linfonodi ascellari possono essere valutati con indagine

ultrasonografica e, se sospetti, sottoposti a esame citologico su agoaspirato. La

metodica deve essere effettuata prima dell’intervento sulla mammella e può essere

utilizzata anche in caso di mastectomia.

Controindicazioni assolute

- Carcinoma infiammatorio

- Ascella con agoaspirato C5

Controindicazioni relative e controverse

- Chemioterapia primaria o preoperatoria per ridurre il diametro tumorale

Il tasso di identificazione del LS dopo chemioterapia non subisce flessioni.

Non è noto il significato biologico di un down-staging (eventuale negativizzazione del

LS dopo terapia); probabilmente ulteriori studi o metanalisi dei dati esistenti potranno

rimuovere anche questa controindicazione, ma al momento si suggerisce di eseguire la

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biopsia prima del trattamento chemioterapico, oppure di eseguire la dissezione

ascellare.

- Carcinoma in situ

Non vi è indicazione assoluta alla biopsia del LS. Nei casi in cui il sospetto di

microinvasione sia elevato, ossia grading alto, pattern mammografico ad alto rischio

ed estensione superiore a 5 cm, la metodica è consigliata, mentre può essere

considerata discrezionale e da discutere con la paziente negli altri casi.

- Stato di gravidanza e allattamento

la metodica non comporta problemi teratogenetici e il tasso di migrazione non sembra,

dai pochi dati esistenti, compromesso. Si suggerisce di valutare con la paziente la

situazione prima della fine dell’organogenesi (prime 20 settimane). In caso di

allattamento occorre bloccare la montata lattea prima di procedere all’intervento

chirurgico.

Controindicazioni rimosse

Nei primi anni di indagini scientifiche sulla biopsia del LS sono state

temporaneamente stabilite alcune controindicazioni all’esecuzione della metodica,

quali lesioni mammarie radiologicamente e/o clinicamente multicentriche e donne in

stato di gravidanza o di allattamento. Era stata anche stabilita una dimensione

massima accettabile per il tumore primitivo (Ø <3 cm): in questi casi, oltre al rischio

elevato di metastasi ascellari (60%), si riteneva aumentato il rischio di “salto” del LS

perché totalmente metastatico. Attualmente le controindicazioni sopra citate sono

24

diventate relative: sono in corso studi clinici che sembrano confermare la validità

della metodica nel tumore multifocale e multicentrico (unico drenaggio linfatico verso

l’ascella) e in stato di gravidanza o allattamento. La dimensione massima di 3 cm per

il tumore primitivo non è più considerata valida: ciascun caso va valutato

singolarmente, per la possibile esecuzione della biopsia anche in casi con tumore

mammario di diametro superiore.

Indicazioni alla successiva dissezione ascellare

- Metastasi al LS.

- Micrometastasi al LS (focolai inferiori a 2 cm) (studio randomizzato in corso).

- LS non migrato o non identificato durante l’intervento chirurgico.

Metodiche di identificazione del LS

Le metodiche sperimentate e accreditate per l’identificazione del LS prevedono l’uso

di un colorante vitale (patent blue-V), di un tracciante radioattivo oppure la

combinazione di entrambi i metodi. L’esperienza dei diversi Autori dimostra valori di

affidabilità variabili dal 65-90% per il solo colorante vitale, che sale al 94-99% con il

tracciante radioattivo (combinato o meno con il colorante). E’ consigliabile utilizzare

la metodica combinata in fase di apprendimento: essa permette di “educare” l’occhio

all’identificazione dei collettori linfatici e riduce i tempi operatori.

L’impiego del colorante vitale ha rischi e costi trascurabili.

Il tracciante radioattivo dà maggiori garanzie di successo della tecnica, che

giustificano i costi più elevati e gli eventuali problemi organizzativi.

25

Colorante vitale (Patent Blue-V)

Dopo l’induzione dell’anestesia generale o, se in anestesia locale, dopo l’inoculo di

0,5-1 ml di anestetico locale nella stessa sede di inoculo del tracciante, si procede

all’iniezione subdermica di 0.2-0.4 ml di Patent Blue-V sulla proiezione cutanea della

neoplasia, e si esegue un delicato massaggio dell’area iniettata per agevolare la

progressione del colorante verso il cavo ascellare. Volumi di iniezione maggiori

determinano un tatuaggio dell’area iniettata che tende a persistere a lungo, e non

agevolano il reperimento del LS. Volumi maggiori (4 ml) sono necessari in caso di

inoculo peritumorale o in mammelle molto grandi; anche in questo caso è necessario

massaggiare l’area di iniezione per ottenere una più rapida diffusione del colorante

verso il cavo ascellare. L’intervento può iniziare dopo circa 10 minuti.

La via subdermica offre alcuni vantaggi: il minor volume iniettato rende più agevole

l’exeresi e la valutazione patologica del T, soprattutto in caso di neoplasie di piccole

dimensioni; si riduce, inoltre, il tatuaggio cutaneo per diffusione dall’area tumorale.

L’adozione della stessa via utilizzata per l’iniezione del radiotracciante aumenta la

corrispondenza tra le due metodiche nell’identificazione del LS; infine, da un punto di

vista anatomico e fisiopatologico, mediante la via subdermica il colorante viene

iniettato direttamente nel plesso linfatico subdermico che riveste la maggiore

importanza per quel che riguarda il drenaggio del tumore verso il cavo ascellare

omolaterale.

26

Punto di inoculo

Il colorante vitale può essere iniettato per via subdermica, subareolare o peritumorale.

La sede subdermica e la via subareolare hanno una migrazione più rapida : i linfonodi

ascellari ricevono la linfa dal plesso papillare (superficiale), che è direttamente

connesso con i linfatici intramammari profondi che drenano l’area tumorale, quindi il

colorante raggiunge con maggiore rapidità il LS nel cavo ascellare omolaterale.

La via subareolare offre il vantaggio di non creare rumore di fondo con la captazione

nelle lesioni con sede nel quadrante supero-esterno, vicine all’ascella. Essa permette

inoltre di non interferire visivamente con la traccia di carbone usata in alcuni casi

come repere nelle lesioni non palpabili. Può essere utilizzata nelle lesioni non

palpabili senza metodiche di identificazione della lesione (ultrasonografia o

stereotassi). La sede peritumorale permette l’identificazione del LS nella catena

mammaria interna. La sede intratumorale è sconsigliata per la migrazione difficoltosa:

viene impiegata come metodica di radiolocalizzazione delle lesioni non palpabili

(ROLL) su guida ultrasonografica o stereotassica.

Tracciante radioattivo

L’inoculo deve essere eseguito da due a 24 ore prima dell’intervento chirurgico.

Si usano particelle colloidali di albumina umana di dimensioni comprese tra 20 e 80

nanometri (Nanocoll), marcate con 99mTc. La soluzione contenente il tracciante

radioattivo (0.2 mCi di 99mTc in un volume di 0.2-0.4 ml, seguito da 0.2 ml di

soluzione fisiologica o aria) viene inoculata mediante ago da 25 G. La paziente viene

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invitata a massaggiare delicatamente, per alcuni minuti, la zona dell’inoculo, onde

facilitare e accelerare il drenaggio linfatico. Nel caso di pazienti obese si consiglia di

aumentare la dose a 0.3-0.4 mCi.

Punto di inoculo

L’iniezione viene eseguita di solito sotto il derma in corrispondenza della lesione

mammaria. Nelle pazienti con neoplasia in sede profonda l’inoculo del tracciante è

peritumorale, in un volume di 0.5 ml, mantenendo invariata la dose di 99mTc.

L’inoculo intratumorale è sconsigliato.

Imaging

La linfoscintigrafia può essere eseguita il giorno precedente l’intervento chirurgico

oppure il giorno stesso, almeno una-due ore prima dell’intervento. La scintigrafia

dinamica, che consente di acquisire immagini a breve distanza dall’iniezione, è

consigliata, ma le immagini devono essere registrate almeno dopo 15’ dall’inoculo e,

se richiesto, dopo 3 e 24 ore. La proiezione obliqua anteriore a 45° permette di

distinguere meglio il punto di inoculo dal LS ascellare. La proiezione anteriore è

ideale per i linfonodi della catena mammaria interna. Per individuare la posizione del

primo linfonodo drenante il tessuto neoplastico vengono effettuate proiezioni obliquo-

anteriori, mantenendo la superficie della testata della gamma-camera il più possibile

parallela al cavo ascellare; con l’aiuto di una sorgente puntiforme di 57Co si evidenzia

la proiezione cutanea dello stesso linfonodo che viene segnalato con un marker

indelebile cutaneo. L’immagine linfoscintigrafica disponibile al momento

28

dell’intervento è di grande utilità per il chirurgo, poiché consente di rilevare la sede e

la presenza di uno o più linfonodi.

Impiego della sonda

Requisiti tecnici per sonde RGS.

La sonda per chirurgia radioguidata (RGS) converte la radioattività rivelata sia in un

segnale analogico che in un segnale acustico di intensità e frequenza proporzionale

all’attività presente nella regione in esame. Per le applicazioni considerate, una sonda

deve essere caratterizzata da una elevata sensibilità, che consente di rivelare attività

molto ridotte, e da una elevata risoluzione spaziale, che consente di discriminare due

regioni tessutali captanti e vicine. In generale, le sonde sono formate da un rivelatore,

che può essere composto da un cristallo scintillatore [(per es. NaI (TI) o CsI(Tl)] o da

un semiconduttore (CdTe), a sua volta protetto da uno schermo laterale metallico e

dotato di un collimatore, per ridurre l’effetto della radiazione diffusa. Le

caratteristiche geometriche e i tipi di materiale del rivelatore, della schermatura e della

collimazione ne determinano le fondamentali proprietà fisiche, quali l’efficienza, la

sensibilità, l’intervallo di risposta lineare e la risoluzione spaziale. Alcune sonde,

dotate di collimazione variabile, consentono di cambiare la risoluzione spaziale e la

sensibilità. Per le applicazioni della chirurgia radioguidata della mammella la

sensibilità risulta essere una caratteristica fondamentale. I rivelatori a scintillazione

sono tipicamente caratterizzati da un’elevata sensibilità e una discreta risoluzione

spaziale; le sonde a semiconduttore offrono generalmente una sensibilità inferiore ma

29

una migliore risoluzione spaziale, caratteristica questa di rilevante importanza per

potere identificare il LS soprattutto nelle pazienti con un punto di inoculo/tumore

vicino all’ascella. Hanno inoltre minori dimensioni e una maggiore maneggevolezza.

Alcune sonde sono collegate a un analizzatore, attraverso il quale è possibile regolare

vari parametri in funzione delle applicazioni (per esempio la soglia e la larghezza

finestra energetica di acquisizione, la scala di sensibilità), effettuare la calibrazione e

visualizzare il segnale di output (count rate). Un’altra tipologia di sonde dispone di un

microprocessore particolare che, unitamente alla natura del cristallo (CdZnTe),

permette di mantenere la calibrazione pre-impostata. La corretta rivelazione

intraoperatoria del LS dipende anche dal funzionamento e dalla risposta dello

strumento di rivelazione. Fondamentale, in tutte le sonde, è il controllo di qualità da

effettuarsi scadenzato e a registro. Responsabile delle apparecchiature è il medico

nucleare. A questo riguardo è stato messo a punto un opportuno protocollo cui hanno

partecipato le principali società che si occupano della metodica (GISCRIS, AIMN,

AIFM e FONCaM).

Tecnica chirurgica

• Prendere visione delle linfoscintigrafie per acquisire l'informazione: se e quanti

linfonodi sono stati rilevati.

• Verificare la radioattività di fondo della paziente (sull’area epatica oppure un

braccio) e premere background count: in questo modo si elimina il rumore di fondo.

30

• Effettuare una mappatura della cute e confrontarla con i marker segnalati dal medico

nucleare. Con la sonda perpendicolare alla cute eseguire movimenti lenti (non

superiore di 1cm/secondo) in direzione dal tumore/iniezione verso l'ascella

(inclinandola leggermente verso l'ascella).

Per l’individuazione del LS il chirurgo pratica una piccola incisione sulla linea ideale

per la dissezione ascellare. Nei casi di tumore situato al quadrante supero esterno

l’accesso al LS avviene attraverso la stessa breccia chirurgica utilizzata per l’exeresi

del tumore. La ricerca del LS viene eseguita, dopo aver inciso la fascia ascellare,

identificando i vasi linfatici colorati di blu seguiti fino al primo linfonodo drenante

(che appare intensamente colorato di blu) o/e mediante la sonda inserita in una guaina

sterile, che, mossa delicatamente all’interno della breccia chirurgica, permette di

identificare il linfonodo che emette il maggiore segnale.

Generalmente c’è concordanza tra i linfonodi blu e radioattivi (caldi): il LS è il primo

linfonodo blu con radioattività. In alcune circostanze il primo linfonodo caldo non è

blu (di solito perché la dose del colorante è scarsa oppure il tempo di linfodrenaggio

per la singola paziente è lungo): in questo caso il primo linfonodo caldo ma non blu è

classificato come LS.

Altre volte, il primo linfonodo che sembra drenare i linfatici provenienti dal tumore è

blu ma non caldo (spesso perché metastatico oppure molto piccolo e il segnale è

scarso), mentre il primo linfonodo caldo è situato più distalmente dal tumore: è quindi

difficile definire con esattezza quale sia il LS e ambedue devono essere asportati ed

esaminati.

31

La sonda dotata di soglia regolabile deve essere predisposta entro il range di maggior

captazione. Si consiglia di massaggiare la sede di inoculo durante la ricerca per

riempire di colorante i collettori e il linfonodo, aumentando in questo modo il segnale.

In caso di stretta vicinanza della lesione al cavo ascellare è bene collimare la sonda

per evitare la confusione del segnale.

Dopo il reperimento del linfonodo o dei linfonodi (se la scintigrafia ne evidenziava

più di uno con captazione superiore x 10 count/ background), si procede

all’asportazione avendo cura di allacciare i collettori linfatici afferenti ed efferenti.

Una volta identificato il LS lo si allontana dal campo operatorio e si verifica con la

sonda il punto di maggior captazione. Si verifica la captazione residua del cavo

ascellare (deve essere 10 volte inferiore al linfonodo).

L’asportazione di altri linfonodi, non indicati come sentinella, è suggerita solo se alla

palpazione intraoperatoria essi risultano sospetti. E’ necessario che l’eventuale

rimozione di linfonodi sospetti, ma non sentinella, sia segnalata al patologo.

La presenza di linfonodi captanti in sede mammaria interna è evenienza non

frequente. Tuttavia, se il chirurgo desidera esaminare i linfonodi situati in questa sede,

di solito localizzati nel secondo, terzo spazio intercostale, tale identificazione è

possibile attraverso la stessa incisione utilizzata per l’exeresi del tumore nel quadrante

supero interno o per mezzo di una incisione arcuata. Si raggiunge così il punto dove

32

il segnale è più evidente e si asportano i linfonodi captanti per via extra pleurica,

preservando i vasi mammari interni. Poiché l’interessamento dei linfonodi mammari

interni modifica (in circa il 10% dei casi) la terapia adiuvante (medica e/o

radioterapica) la biopsia mammaria interna nei tumori a sede mediale è consigliata.

Monitoraggio di qualità della metodica

Ogni fase della ricerca del LS deve essere accuratamente annotata, con particolare

riferimento alla sede e quantità di colorante iniettato, al numero di impulsi registrati

dalla sonda, al numero di linfonodi asportati ecc. Se nessun LS viene evidenziato è

necessario procedere con la dissezione ascellare. Se nella ricerca del LS il chirurgo

apprezza un linfonodo clinicamente sospetto è opportuno che lo asporti per poterlo

esaminare.

Lesioni non palpabili

Il reperimento di una neoplasia non palpabile può essere effettuato con una delle

tecniche usuali (ROLL, filo uncinato, soluzione di carbone sterile). Il LS si identifica

mediante inoculo del radiofarmaco e/o colorante per via subdermica nel punto di

proiezione cutanea della lesione identificata su guida ultrasonografica o stereotassica.

Qualora si desideri anche il reperimento radioguidato del tumore (metodo ROLL, da

preferirsi rispetto agli altri se contemporaneamente si esegue la biopsia del LS) si

devono utilizzare due inoculi differenti per la localizzazione della lesione mammaria

(intratumorale) e del LS (sottocutanea o subareolare).

33

Radioprotezione nell’impiego dei traccianti nella chirurgia radioguidata della

mammella

I protocolli descritti non presentano particolari problemi di tipo radioprotezionistico,

dato che le attività somministrate sono contenute e che le caratteristiche fisiche del

radioisotopo sono ottimali. Le dosi assorbite dai tessuti sani delle pazienti sono

limitate (dose media assorbita dall’addome e dalla mammella controlaterale minori di

0.5 mGy e 1 mGy, rispettivamente); gli operatori ricevono dosi molto basse, che non

richiedono né una sorveglianza fisica della radioprotezione né una classificazione dei

lavoratori nelle categorie di tipo A o B.

Conclusioni

La scelta di eseguire la dissezione ascellare sulla base dell’esame istologico del LS è

raccomandabile nei casi per i quali esiste indicazione. La paziente deve essere

informata dei benefici e rischi della metodica, in particolare della possibilità,

valutabile nel 3-5% dei casi, che si possa manifestare una ripresa linfonodale ascellare

che renda necessaria, nel tempo, una dissezione ascellare completa differita.

E’ raccomandato un follow-up clinico attento con cadenza semestrale, che consenta di

rilevare tempestivamente una eventuale ripresa linfonodale ascellare. È raccomandato

un consenso informato dedicato.

34

REPERIMENTO ED EXERESI DELLE LESIONI NON PALPABILI

Rientrano in questo capitolo sia le lesioni per le quali le metodiche di diagnosi

impiegate abbiano evidenziato un sospetto, senza acquisire una diagnosi di certezza

citologica o microistologica, sia neoplasie non palpabili per le quali debba essere

attuato un trattamento chirurgico. Nel primo caso il metodo di reperimento impiegato

deve consentire un’exeresi limitata per evitare danni estetici ingiustificati, soprattutto

se si tratta di lesione benigna. Questo atto bioptico deve inoltre prevedere e non

compromettere un eventuale successivo atto terapeutico. In ogni caso ogni paziente

che venga avviata all‘intervento chirurgico per una lesione non palpabile dovrà aver

effettuato un esame mammografico nelle due proiezioni ortogonali standard per

evitare errori nella collocazione spaziale della lesione stessa. E’ opportuno dopo

l’intervento chirurgico eseguire l’esame radiologico del settore di mammella

asportato per verificare la correttezza dell’exeresi, a meno che la lesione non sia

direttamente visibile o palpabile sul tessuto asportato (20 - 30% dei casi). Nel caso sia

stato asportato un settore di mammella dalla cute alla fascia del muscolo pettorale è

sufficiente una sola proiezione radiologica; quando, viceversa, l’escissione della

lesione non è a tutto spessore sono necessarie le due proiezioni ortogonali. La

possibilità di non reperire la lesione durante la biopsia è rara (dell’ordine dello 0.5%),

qualunque sia la metodica di reperimento impiegata. In questi casi è necessario

controllare la paziente con mammografia almeno due mesi dopo l’intervento.

35

Metodo del repere metallico

Si introduce nella sede della lesione sotto guida mammografica o ecografica

un’agocannula che contiene al suo interno un uncino metallico. Verificata

mammograficamente nelle due proiezioni l’esatta collocazione dell’ago, si lascia in

sede il filo con estremità a uncino e si esegue nuovamente la mammografia che

servirà al chirurgo, in sala operatoria, per l’escissione del settore di parenchima

mammario contenente la lesione. L’incisione cutanea, arcuata o radiale, deve

comprendere una piccola losanga di cute intorno al punto di uscita del filo per

limitare la possibilità di dislocazione intraoperatoria. L’escissione, guidata dalla

palpazione del repere, prevede l’asportazione di un cilindro di parenchima mammario

comprendente sia il filo metallico che una porzione di tessuto mammario circostante

l’estremità a uncino del repere metallico stesso. Se la lesione è costituita da

un’opacità di massa o da una distorsione parenchimale, essa può essere con una certa

frequenza palpata durante l’intervento chirurgico all’estremità del filo metallico

consentendo un’exeresi più limitata. La radiografia del settore mammario asportato

permetterà di verificare immediatamente la correttezza e completezza dell’escissione.

Indicazioni. Utile in tutte le lesioni non palpabili soprattutto se la componente

ghiandolare prevale sul tessuto adiposo poiché consente un ancoraggio più saldo

dell’uncino.

Vantaggi. é preciso, economico e rapido. Risulta vantaggioso anche per la ricerca

della lesione nel pezzo operatorio.

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Svantaggi. Deve precedere di poco l’intervento chirurgico (massimo 48 ore) e quindi

richiede il rispetto di un’accurata programmazione. Seppure raramente, può capitare

che durante l’intervento il repere metallico si sposti dalla sede in cui era stato

collocato. Si può verificare anche l’accidentale sezione del filo metallico con

possibilità di frammenti residui nel parenchina.

Metodo del colorante

E’opportuno impiegare coloranti poco diffusibili (sospensione di polvere di carbone

in acqua distillata) che consentono di dilazionare l’intervento anche di alcune

settimane e creano meno problemi chirurgici non mascherando il campo operatorio.

La polvere di carbone viene lasciata in sede dal radiologo dopo l’effettuazione del

prelievo citologico. In caso di prelievo microistologico la presenza di una piccola

cavità nella sede del prelievo stesso e lungo il tramite dello strumento crea difficoltà

poiché la soluzione può diffondersi eccessivamente. In questo caso è opportuno

posticipare l’iniezione della traccia. Il chirurgo in sala operatoria troverà un piccolo

tatuaggio cutaneo che corrisponde alla proiezione cutanea della lesione se il colorante

è stato introdotto sotto guida ecografica, ma che non corrisponderà alla sede della

lesione se la guida è stata mammografica. In questo ultimo caso infatti lo spot indica

il punto di entrata dell’ago in una delle due proiezioni (cranio-caudale o

lateromediale). L’incisione cutanea deve essere praticata nel quadrante sede della

lesione. L’operatore, incisa la cute ed evidenziata la traccia di carbone, asporterà il

settore di parenchima contenente la lesione dalla cute alla fascia. La metodica

37

richiede una particolare attenzione se il reperimento è stato effettuato con il metodo

stereotassico. In tal caso, infatti, il chirurgo deve calcolare la seconda coordinata in

base alla proiezione cutanea della lesione quale risulta dall’esame mammografico. Per

esempio, per una lesione del quadrante infero-interno lo spot cutaneo potrà trovarsi o

nel quadrante supero-interno (se l’introduzione è avvenuta in compressione cranio-

caudale) o in quello infero-esterno (se incompressione latero-mediale) fornendo

all’operatore la coordinata rispettivamente verticale nel primo ed orizzontale nel

secondo caso. La seconda coordinata deve essere misurata in base alla distanza in

orizzontale o rispettivamente in verticale della lesione dal capezzolo.

Indicazioni. Le stesse indicazioni del repere metallico, con in aggiunta le lesioni

visibili in una sola proiezione mammografica raggiungibili solo con il metodo

stereotassico.

Vantaggi. é molto utile per il reperimento della lesione nel settore asportato, può

essere impiegata contemporaneamente al prelievo citologico e può precedere di oltre

un mese l’intervento chirurgico.

Svantaggi. L’asportazione della lesione segue in parte i principi della proiezione

cutanea e quindi comporta generalmente l’exeresi di una quantità maggiore di tessuto.

Metodo del tracciante radioattivo

Questo metodo di localizzazione è definito ROLL (Radioguided Occult Lesion

Localization). La metodica prevede l’impiego di macroaggregati di albumina umana

con diametro variabile da 10-150 nm, che vengono coniugati con circa 3.7 Mbq (0.1

38

mC) di Tc99, utilizzato ad un’attività specifica di 74 MBq/mg. Si tratta di particelle

molto più grosse e quindi meno mobili di quelle usate per l’individuazione del

linfonodo sentinella. Il tracciante, una soluzione di 0.05 mg di macroaggregato

coniugato con Tc99, viene introdotto all’interno della lesione mammaria (un piccolo

gruppo di microcalcificazioni o una piccola opacità) sotto controllo stereotassico o

ecografico e rimane, grazie alla sua dimensione, stabilmente nella zona di inoculo.

Per le lesioni nodulari nelle quali l’inoculo venga eseguito sotto guida ecografica la

verifica della centratura della lesione è immediata, mentre per i casi di

microcalcificazioni o per i casi localizzati con un mammografo dotato di apparecchio

per stereotassi un’ulteriore verifica può essere ottenuta iniettando, subito dopo la

sostanza radioattiva, una minima quantità (0.2-0.3 ml) di soluzione radiopaca

idrosolubile. La successiva immagine mammografica consente infatti di verificare se

il mezzo di contrasto è stato iniettato correttamente in corrispondenza della lesione.

L’inoculo può avvenire a breve distanza di tempo dall’intervento chirurgico oppure il

pomeriggio antecedente. La sonda per chirurgia radioguidata è la stessa impiegata per

la ricerca del linfonodo sentinella ed è costituita da un piccolo cilindro metallico al

cui interno è alloggiato un cristallo di ioduro di sodio. La sonda è collegata ad

un’apparecchiatura che, opportunamente calibrata, analizza il segnale captato che

viene tradotto in numero di impulsi evidenziati da un display digitale e in un segnale

acustico. L’intensità e la frequenza del segnale acustico sono direttamente

proporzionali al livello della radioattività rilevata. In questo modo il chirurgo, dopo

aver inserito la sonda in una guaina sterile trasparente, è in grado di individuare la

39

proiezione cutanea della lesione e decidere l’incisione più appropriata. Una volta

incisa la cute, il chirurgo provvede a isolare dal grasso sottocutaneo la ghiandola

mammaria: in questo modo con la sonda risulta agevole identificare il punto di

massima captazione, che corrisponde al centro della lesione. Quando l’esatta

proiezione cutanea della lesione è stata definitivamente identificata, spostando

progressivamente di pochi millimetri la sonda dal centro della lesione verso la

periferia dell’area definita, il segnale va gradualmente riducendosi fino a scomparire

completamente. Il chirurgo può così definire i limiti della resezione chirurgica e

ottenere un pezzo chirurgico a forma sferoidale con la lesione posizionata al centro.

Dopo l’asportazione del pezzo, la sonda viene nuovamente introdotta nel letto

chirurgico per verificare la totale assenza di captazione residua, a dimostrazione della

completa rimozione della lesione. Gli studi sull’attività radioattiva della sostanza

introdotta nella mammella sul personale medico di radiologia, del reparto chirurgico,

sul personale infermieristico della sala operatoria e sullo stesso strumentario

utilizzato nella fase di inoculo e in sala operatoria durante l’intervento chirurgico

(aghi, siringhe, guanti, bisturi, forbici, garze involucro di plastica sterile a protezione

della sonda ecc.) hanno dimostrato che la procedura è sicura in termini di

radioprotezione sia per i bassi livelli di radioattività della sostanza introdotta nella

mammella, che viene rimossa completamente all’atto dell’intervento chirurgico, sia

per la bassa emivita del Tc99. Per quanto riguarda la dose assorbita dagli organi, essa

risulta essere notevolmente inferiore rispetto ad altre indagini radiografiche e in

media è risultata di 0.45 mGy (range 0.05-3.0 mGy). La dose assorbita dalle mani del

40

chirurgo dopo 100 interventi chirurgici eseguiti è risultata di 0.45 mGy: questo valore

rappresenta circa l’1% della dose limite annuale accettata per la popolazione

generale. Non sono quindi richieste misure particolari di radioprotezione.

Contemporaneamente all’individuazione di una lesione mammaria non palpabile con

ROLL è possibile eseguire anche il reperimento del linfonodo sentinella: la

procedura, detta SNOLL (sentinel node and occult lesion localization), utilizza due

radiotraccianti a diverso peso molecolare iniettati direttamente nella lesione

(tracciante per ROLL) e in sede subdermica o peritumorale (tracciante per linfonodo

sentinella).

Indicazioni. La ROLL trova indicazioni nei cluster di microcalcificazioni, nelle

distorsioni o singole opacità. Non è indicata nei casi di lesioni diffuse o

multicentriche.

Vantaggi. é possibile una precisa localizzazione della lesione, indipendentemente dal

punto d’inoculo dell’albumina marcata, e il chirurgo può localizzare con la massima

precisione la lesione durante tutte le fasi dell’intervento. Consente una resezione

mirata e di ottenere, in oltre il 97% dei casi, che la lesione escissa si trovi esattamente

al centro dell’area resecata, indipendentemente dalla struttura anatomica della

mammella.

Svantaggi. Richiede un’accurata programmazione per coordinare medici nucleari,

radiologi e chirurghi. Il costo della sonda è relativamente elevato, tuttavia bisogna

tenere conto che la sonda per chirurgia radioguidata è diventata uno strumento

fondamentale anche in altre procedure interventistiche oncologiche nelle quali la

41

captazione del materiale radioattivo debba essere messa in evidenza: è il caso della

biopsia del linfonodo sentinella, la cui identificazione ha ormai larga applicazione

non solo in senologia ma anche nel melanoma,in ginecologia e nei tumori del

distretto testa-collo.

42

DAY SURGERY

La definizione del termine “Day Surgery” (chirurgia di un giorno) in Italia è ben

codificata dal Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997:

Possibilità clinica, organizzativa e amministrativa di effettuare interventi chirurgici

od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semiinvasive in regime

di ricovero limitato alle sole ore del giorno, o con eventuale pernottamento (in questo

caso si parladi One Day Surgery), in anestesia locale, locoregionale o generale.

Anche se nell’uso corrente vengono spesso assimilate, chirurgia ambulatoriale e day

surgery non sono sinonimi e richiedono requisiti minimi differenti, operando la

prima, solo in anestesia locale e/o analgesia. La day surgery è dunque chirurgia da

attuare sempre in ambiente protetto e con precisi dettai regolati per legge.

Negli ultimi 20 anni si è assistito ad una continua crescita sia della chirurgia

ambulatoriale che della day surgery. I primi “free standing ambulatory surgery” sono

nati negli USA intorno al 1970. Venivano accettati per questo tipo di chirurgia

soltanto soggetti sani che dovevano affrontare interventi semplici. Ragioni sociali e

culturali, ma soprattutto di ordine economico, volte al contenimento dei costi sanitari,

sono stati i motivi che hanno determinato e favorito l’espansione di questo nuovo

modo di gestire il paziente chirurgico. Un numero molto elevato di prestazioni

chirurgiche può essere effettuato in day surgery, le patologie che più frequentemente

vengono trattate sono di interesse otorinolaringoiatrico, ginecologico e ortopedico,

gastroenterologico e plastico.

43

Negli USA annualmente circa 25 milioni di pazienti devono subire interventi

chirurgici, eseguiti in oltre il 65% dei casi in regime di day surgery. La day surgery

offre molti vantaggi rispetto al ricovero ordinario, che riguardano: un maggiore

afflusso di pazienti, un tempo fissato per l’intervento, una ridotta domanda di

soggiorno notturno come anche dello staff infermieristico per il weekend, ridotte liste

d’attesa, un risparmio rispetto al costo degli ospedali ordinari, una minore attesa,

minima alterazione della normale routine e ridotti costi a carico della famiglia del

paziente. Accanto a questi vantaggi, bisogna ricordare anche eventuali svantaggi

legati alla day surgery come: nausea, vomito e altre complicanze che possono

subentrare nei pazienti che sono stati dimessi troppo presto dall’anestesia, da un

inadeguato controllo del dolore o da un insufficiente riposo a casa. Queste possibili

complicazioni implicano la necessità di seguire il paziente in day surgery molto

scrupolosamente durante tutto il soggiorno, che comprende l’osservazione pre-

operatoria, durante l’intervento e post-operatoria, includendo monitoraggio e

osservazione, dimissione e anche il controllo telefonico dopo la dimissione. Tutti

questi elementi sono considerati cruciali ai fini di un’assistenza di elevata qualità e il

raggiungimento di un positivo esito chirurgico. Sebbene vi sia l’opinione comune che

la day surgery si adatti solamente a chirurgie minori, la realtà dei fatti è che si

eseguono chirurgie più complesse che quindi richiedono la presenza di uno staff di

alto livello professionale, capace di soddisfare queste domande.

44

In Italia lo sviluppo della day-surgery non trova una diffusione simile a quella dei

paesi anglosassoni, infatti circa il 20% degli interventi viene trattato in tale regime.

Ciò è dovuto a diversi fattori:

• la confusa legislazione riguardante la materia che determina uno stato di

incertezza sia negli operatori che negli utenti;

• il pregiudizio culturale che impedisce la diffusione nella mentalità collettiva

della disciplina di day-surgery; esso è frutto sia della disinformazione, sia

della convinzione che rapidità sia sinonimo di minore precisione;

• la ancora scarsa confidenza delle nostre strutture pubbliche con il sistema del

DRG’s che abolisce i rimborsi a degenza per trasferirli sul costo delle

prestazioni.

In Italia vi sono linee guida necessarie per l’accreditamento dell’unità di day surgery,

ma mancano linee guida basate sulle regole migliori che riguardano pre-admission e

admission care da presentare ai pazienti nell’unità di day surgery; né vi sono linee

guida che possano migliorare e rendere più appropriato il livello dello staff dedicato

alla day surgery. Nonostante la presenza di questi deterrenti, fattori politici (il

cambiamento della concezione di stato sociale), economici (l’impulso delle

assicurazioni e della sanità privata) e di progresso medico scientifico stanno

spingendo anche l’Italia verso un sempre maggiore utilizzo della day-surgery.

45

Modellli organizzativi di Day surgery

La legislazione italiana codifica tre differenti modelli organizzativi all’interno dei

quali è possibile svolgere attività di day surgery (Linee Guida CSR 2002):

a. presidio autonomo di day surgery (centro chirurgico di day surgery), costituito da

una struttura, pubblica o privata, dedicata all’erogazione di ricoveri a ciclo diurno per

acuti. Tale presidio deve essere funzionalmente collegato ad una struttura ospedaliera

che effettua ricoveri ordinari per acuti situata ad una distanza compatibile con

l’efficace gestione di eventuali complicanze. Devono essere, altresì, definite le

procedure per la gestione delle emergenze nell’ambito della rete dell’emergenza-

urgenza. L'attivazione di presidi autonomi di day surgery può essere utilizzata, in via

prioritaria, per consentire la riconversione delle strutture della rete ospedaliera

regionale. In tali presidi vanno previste modalità per assicurare l’effettuazione di

indagini di base nell’ambito della biochimica clinica e dell’ematologia ed

emocoagulazione, nonché le indagini di diagnostica per immagini e di tutti gli altri

servizi che si rendano necessari in relazione alla tipologia delle prestazioni eseguite.

b. unità di day surgery, monospecialistica o plurispecialistica, posta all’interno di

una struttura di ricovero a ciclo continuo pubblica o privata, dedicata all’erogazione

di ricoveri a ciclo diurno per acuti. L’unità di day surgery

può essere costituita da una delle seguenti modalità organizzative:

• dotazione di spazi di degenza dedicati alla day surgery ed utilizzo

programmato di sale operatorie in comune con altre unità operative;

• dotazione di spazi di degenza e di sale operatorie dedicati alla day surgery,

46

in relazione ad un elevato volume e alla complessità della casistica trattata;

c. posti letti dedicati nell’ambito delle unità di degenza ordinaria presenti nelle

strutture di ricovero per acuti pubbliche o private.

Garanzie de percorso assistenziale (Linee Guida CSR 2002)

1. Le attività di day surgery richiedono la definizione e l’adozione di specifiche

procedure cliniche ed organizzative per le fasi di ammissione, cura e dimissione del

paziente. Al paziente sono fornite informazioni ed istruzioni relative sia alla fase

preoperatoria che a quella postoperatoria.

2. Per la fase di ammissione al regime di day surgery, sono stabiliti in modo esplicito

i criteri di selezione e di esclusione dei pazienti, sia di natura clinica che socio-

familiari.

3. Va garantita l’adozione di protocolli assistenziali per la fase di cura e per il

monitoraggio perioperatorio.

4. La registrazione dell’attività viene effettuata con le stesse modalità seguite per i

ricoveri ordinari, in particolare attraverso la cartella clinica, il registro nosologico, il

registro di sala operatoria nonché attraverso la compilazione della scheda di

dimissione.

5. All’atto della dimissione è consegnata al paziente una relazione destinata al medico

curante, in cui vengono riportati i dati salienti del ricovero, la terapia, le indicazioni

per la gestione delle eventuali complicanze. Devono essere, altresì, garantiti al

paziente: l'informazione circa i comportamenti da seguire, i riferimenti per ottenere

47

l'assistenza richiesta per i casi di necessità ed urgenza e le modalità dei controlli

successivi.

6. Al fine di garantire la continuità assistenziale la struttura assicura: la raccolta

completa della documentazione clinica, che va resa tempestivamente disponibile, la

pronta reperibilità del medico e lo stretto contatto con il medico di medicina generale.

48

Schema tipo di percorso assistenziale in day surgery

Una prestazione in Day Surgery è articolata in un numero variabile (minimo tre) di

singole giornate di degenza (accessi):

Ricovero - 1° accesso

Il paziente deve giungere al 1° accesso alle ore 8.00 accompagnato da un

accompagnatore/tutore che controfirmerà l’atto di consenso informato al trattamento

di Day Surgery, e garantirà nel post-operatorio il trasporto del paziente al proprio

domicilio, il rispetto delle cure indicate nel foglio di dimissione, le comunicazioni

con il medico reperibile, con il reparto di degenza ordinaria e con il medico di

medicina generale.

Durante il primo accesso verranno effettuate:

* Consegna opuscolo informativo (generale + specifico per procedura)

* Individuazione dell’accompagnatore / tutore e suo consenso informato

* Apertura cartella clinica

* Consenso informato

* Indagini pre-operatorie (elencate nell’opuscolo informativo)

* Visita anestesiologica

* Prenotazione per l’intervento

49

2° accesso

* Il paziente sarà ricoverato in una stanza di degenza dedicata all’attività di Day

Surgery.

* Intervento (informazioni sull’anestesia e sul post-intervento sono contenute

nell’opuscolo informativo).

* Sorveglianza e controllo post-operatorio

* Dimissione (il sanitario deciderà dopo esame clinico la dimissibilità del paziente).

* Al paziente saranno consegnati ricetta e farmaci da praticare a domicilio (la terapia

che sarà praticata nel pre-intra-post-operatorio è indicata nell’ opuscolo informativo).

* Al tutore sarà consegnata una scheda con indicazione del tipo di intervento praticato

ed eventuali altre annotazioni. Il tutore provvederà a consegnare tempestivamente al

medico di base tale documentazione.

* All’accompagnatore/tutore saranno consegnati per iscritto i recapiti telefonici del

chirurgo reperibile e del reparto di degenza.

* Sarà concordata la data del terzo accesso.

3° accesso - Dimissione

* Controllo ambulatoriale

* Compilazione da parte del paziente della scheda per la valutazione del grado di

soddisfazione.

* Chiusura cartella clinica

50

Ulteriori accessi potrebbero rendersi necessari in relazione a specifiche necessità

(consulenze specialistiche, verifica esami, ecc.)

Continuità Assistenziale

Il regime di ricovero in Day Surgery prevede la continuità delle cure anche al di fuori

dell’orario di attività, compresi i giorni festivi mediante:

* Reperibilità telefonica

* Fornitura diretta farmaci necessari

* Attivazione 118

* Controllo telefonico dopo 24 ore (facoltativo)

51

DAY SURGERY E TUMORE DELLA MAMMELLA

Le linee guida FONCaM del 2005 segnalano tra gli indicatori di un’unità senologica,

alla voce “linfonodo sentinella” la dizione : preferibile utilizzo del day surgery; tale

raccomandazione è attualmente recepita solo da poche breast units in Italia. In realtà

l’intervento chirurgico per tumore della mammella, che nella maggioranza dei casi

rappresenta il primo e più importante atto terapeutico, ha subito negli ultimi decenni

una drastica riduzione della sua aggressività, pur conservando tutta la sua efficacia.

Se, per quanto riguarda il tumore primitivo, il passaggio dai devastanti interveti di

Hamsted all’attuale ampia exeresi del nodulo tumorale fa ormai parte della storia

della chirurgia senologica, più recentemente l’introduzione, come standard di

trattamento, della tecnica del linfonodo sentinella ha permesso di ridurre

l’aggressività anche sul cavo ascellare. Sulla base di questi presupposti, le pazienti

attualmente sono molto più propense a sottoporsi a procedure meno invasive e tale

approccio chirurgico è potenzialmente il più adatto al day surgery.

A livello legislativo la Conferenza Stato Regioni, nel formulare le linee guida del

2002, stila un elenco di prestazioni erogabili in day surgery includendo le voci di

seguito riportate, relative sia a interventi sulla mammella che sui linfonodi ascellari.

52

INTERVENTI SUI TEGUMENTI

Mastotomia

Biopsia a cielo aperto della mammella

Asportazione o demolizione di tessuto della mammella, SAI

Asportazione locale di lesione della mammella

Quadrantectomia della mammella Mastectomia subtotale

Asportazione di tessuto ectopico della mammella

Asportazione del capezzolo

Mastectomia semplice monolaterale

Impianto di protesi monolaterale

Impianto di protesi bilaterale

Mastopessi

Innesto a spessore parziale nella mammella

Innesto a tutto spessore nella mammella

Trasposizione del capezzolo

Altra riparazione o ricostruzione del capezzolo

Revisione di protesi della mammella

Rimozione di protesi della mammella

Inserzione di espansore tessutale nella mammella

Rimozione di espansore tessutale dalla mammella Altri interventi sulla mammella INTERVENTI SUL SISTEMA EMATICO E LINFATICO

Incisione di strutture linfatiche

Asportazione di linfonodi cervicali profondi

Asportazione di linfonodi mammari interni

Asportazione di linfonodi ascellari

Asportazione semplice di altre strutture linfatiche

Asportazione di linfonodi regionali

Figura 2 : Elenco delle prestazioni erogabili in day surgery

(Tratto da : Atti Conf. Stato Regioni 2002)

53

Attualmente in Italia il day surgery non rappresenta il regime di ricovero più

utilizzato per trattare il tumore della mammella, anche in quei casi in cui l’interveto,

per aggressività e per durata, non porrebbe nessuna controindicazione alla dimissione

dopo poche ore. La British Association of Day Surgery (BADS) ha anch’essa

prodotto una lista di procedure da esegure in DS in cui ha incluso anche la biopsia del

linfonodo sentinella. Negli USA, dove la motivazione economica è ancora più forte,

l’utilizzo del day surgery per il trattamento chirurgico del tumore della mammella è

praticato con una certa frequenza dai primi anni ’90 e sono eseguiti in day surgery

anche la mastectomia e la linfoadenectomia ascellare radicale.

Già da tempo sono noti gli studi randomizzati che evidenziano i vantaggi della

dimissione precoce sulla ripresa fisica e psicologica della paziente e sui costi, ma per

quanto riguarda in maniera specifica il day surgery, non esistono attualmente studi

randomizzati e controllati che confrontino il DS con il ricovero ospedaliero nel

tumore della mammella. Disponiamo solo di studi osservazionali analizzati

accuratamente nella review del 2009 degli autori Marla e Stallard (Marla S., Stallard

S. Int.J Surg 7 (2009) 318-323).

Si può osservare in primis che le pazienti arruolate abbracciano un range di età molto

ampio da 17 anni a 90 anni. I criteri più frequentemente utilizzati in letteratura per

l’arruolamento dei casi sono, oltre naturalmente all’operabilità, la distanza

dall’ospedale dell’alloggio della paziente, la disponibilità di un accompagnatore e di

un aiuto a domicilio. Nella casistica di Marrazzo (Marrazzo A, Chir Ital

54

2007;59:687–91) è stato individuato come criterio di esclusione anche il volume

tumorale maggiore di 3 cm; Carcano (Chirurgia 2005;18:323–5), nel suo studio

ammette al trattamento in DS solo i casi in cui è possibile eseguire chirurgia

conservativa.

Friedman (Ann Ital Chir 2004;75(525):8) e Goodman (Arch Surg 1993;128:1149–

52) riportano percentuali molto basse di pazienti che hanno rifiutato il DS (1,1% e

1,4%) preferendo il ricovero ordinario; al contrario nel lavoro di Marchal et al (Eur J

Surg Oncol 2005;31:495–9) tale percentuale sale al 13,9 %.

In letteratura sono riportati studi in cui sono presenti tutti gli approcci chirurgici per il

tumore della mammella in day surgery, come è ben evidente nella tabella riassuntiva

adattata da Marla e Stallard.

Figura 3: Studi sul day surgery nei casi di tumore della mammella

(Tratto da Marla S., Stallard S. Int.J Surg 7 (2009) 318-323)

55

Un parametro interessante valutato da quasi tutti gli studi clinici è la percentuale di

dimissione entro i tempi previsti dal regime di day surgery, rispetto alle pazienti in

cui il DS è stato trasformato in pernottamento, tale percentuale è compresa tra l’86%

ed il 100%.

Casi in cui dopo la dimissione c’è stata una quasi immediata riammissione in

ospedale per complicanze post-operatorie immediate o precoci sono riferiti solo da

alcuni autori che riportano riammissioni nel 6-7% delle pazienti (Dravet et.al. Ann

Chir, 2000;125:668–76.; Carcano, Chirurgia 2005;18:323–5), le cause di

riammissione precoce riferite erano nausea, vomito, dispnea, complicanze della

sutura.

Altro parametro analizzato da alcuni lavori scientifici è stato il tasso di re-interventi;

Athey (Ann R Coll Surg Engl 2005;87:96–8) riporta 24 casi su 165 pazienti (14%) in

cui è stato necessario intervenire nuovamente con un ampliamento dei margini o una

mastectomia, l’autore non specifica se il secondo intervento è stato eseguito

nuovamente in day surgery. Carcano riporta 25 pazienti (28%) che hanno dovuto

subire in un secondo tempo la dissezione ascellare, di queste, 6 sono state ri-operate

in day surgery. Nello studio di Marrazzo del 2007 invece la percentuale di secondo

intervento è del 40% e la linfoadenectomia ascellare radicale viene eseguita solo in

regime di ricovero.

I sintomi più spesso riferiti nel post operatorio sono stati nausea e vomito riferiti in un

minimo di 0,8% dei casi fino ad un massimo del 12,2% dei casi a secondo degli studi.

56

Il vomito incoercibile in alcuni casi è stata la causa della permanenza delle pazienti

per la notte (0,8-5,4%).

Il dolore è l’altro sintomo sempre presente dopo l’intervento e solitamente viene

controllato con farmaci analgesici. Nelle casistiche di Dravet (Ann Chir

2000;125:668–76) e di Marchal (Eur J Surg Oncol 2005;31:495–9) tale sintomo

rappresenta la causa di non dimissione della paziente nel 1-2% dei casi; è però

importante segnalare che le casistiche riportate dai due autori Francesi

comprendevano casi di dissezione ascellare in cui il dolore è significativamente più

intenso.

Le complicanze della ferita chirurgica nel loro insieme (infezione, ematoma, etc.) si

presentano con la stessa frequenza riportata in letteratura per gli interventi eseguiti in

regime di ricovero ordinario. Non ci sono dati relativi alla gestione dei drenaggi.

Figura 4: Frequenza di dimissione dal regime di day surgery e principali complicanze post-

operatorie negli studi presenti in letteratura

(Tratto da Marla S., Stallard S. Int.J Surg 7 (2009) 318-323)

57

Per quanto riguarda la valutazione di parametri di tipo psico-sociali, lo studio di

Margolese et. al. su 55 casi (Ann Surg Oncol 2000;7:181–7) è l’unico presente in

letteratura che utilizza dei test validati per la valutazione della qualità di vita dopo

day surgery. Con una scala di distress psicologico e un Emotional Adjustment Index,

l’autore dimostra che le pazienti trattate in day surgery presentano un minor di stress

psicologico (p < 0.009) e un miglior adattamento emozionale (p <0.05). Nello stesso

studio è stato inoltre valutato il livello di soddisfazione delle pazienti, 22 delle 55

pazienti (40%) avrebbero preferito trascorrere la notte in ospedale; nel gruppo di

controllo 4 pazienti ricoverate su 35 (12%) avrebbero preferito andare a casa il giorno

stesso dell’intervento. Per quanto riguarda la soddisfazione delle pazienti il dato di

Margolese contrasta però con la maggior parte degli altri lavori che mettono spesso in

evidenza pazienti soddisfatte nel 90 - 100% dei casi.

L’aspetto economico dell’approccio in day surgery rappresenta attualmente un

argomento di interesse primario analizzato in alcuni studi presenti in letteratura. Il

risparmio economico utilizzando il day surgery per il trattamento del tumore della

mammella è stato calcolato compreso tra il 40% e l’85% rispetto al ricovero

ordinario. Già nel 1993 Goodman et.al (Arch Surg 1993;128:1149–52) ha dimostrato

che i costi dell’intervento in sé non differiscono molto in day surgery, ma i successivi

2-3 giorni di ospedalizzazione determinano un costo aggiuntivo di 3000 dollari.

Carcano et.al. più recentemente, ha calcolato nel suo lavoro del 2005 un risparmio di

850 euro per ogni intervento in day surgery.

58

In conclusione i dati della letteratura, pur senza fornire elevati livelli di evidenza

scientifica per l’assenza di studi randomizzati e controllati, confermano che il

trattamento chirurgico del tumore della mammella può essere eseguito, soprattutto nei

casi di tumori di piccolo volume, in day surgery. Inoltre la tecnica del linfonodo

sentinella è particolarmente adatta al DS. I vantaggi di tale approccio oltre ad essere

economici, sono soprattutto legati ad una più rapida ripresa psico-fisica della

paziente. I rischi principali sono invece l’impossibilità di dimettere nei tempi previsti

per la presenza di nausea, vomito o dolore intensi, il rischio di nuovo ricovero

precoce e la possibilità di doversi sottoporre ad un secondo intervento soprattutto nei

casi di linfonodo sentinella positivo. Il day surgery infatti non è compatibile con

l’esame estemporaneo del linfonodo sentinella, quindi si deve attendere l’esame

istologico definitivo per decidere sull’eventuale linfoadenectomia.

59

MATERIALI E METODI

Nel periodo che va da gennaio 2005 ad aprile 2011 presso l’unità di senologia

(breast unit) del Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione

Umana dell’Università degli Studi di Firenze sono state sottoposte ad interveto

chirurgico per patologie oncologiche della mammella 297 pazienti, in 70 casi è

stato scelto il regime di ricovero in day surgery.

Nel Dipartimento è presente un’ unità di day surgery monospecialistica come

definita dalla normativa vigente (CSR 2002). Tale unità operativa dispone di posti

letto in un reparto separato dalle degenza ordinaria, di sale operatorie e liste di

attesa differenti rispetto alle pazienti in cui è richiesto il pernottamento in

ospedale. Ad ogni paziente in attesa di ricovero in day surgery viene consegnato

un opuscolo informativo in cui sono illustrate le caratteristiche del servizio

(Allegato)

La paziente viene dichiarata idonea al day surgery solo dopo attenta valutazione

dello specialista in anestesia e del chirurgo, i due medici compilano una cartella di

day surgery (Allegato). Infine la paziente viene informata dettagliatamente dei

rischi e dei benefici della procedure ed invitata a firmare un consenso scritto che è

parte integrante della cartella di day surgery (Allegato).

I criteri di esclusione della paziente dal day surgery sono di seguito espressi.

60

Criteri di esclusione dal regime di Day Surgery

Criteri Clinici di Esclusione

• anamnesi di shock anafilattico

• diabete insulino-dipendente

• pregresse sindromi convulsive

• coagulopatia a rischio emorragico

• infarto del miocardio nell’ultimo anno

• trattamento dialitico

• patologia psichiatrica limitante

• epatopatia in fase itterica/ascitica

• peso < di 80 Kg

Criteri Logistici e Socio-familiari

• luogo di residenza non superiore ai 100 km. e/o > 1 ora di auto.

• possibilità di utilizzo di un auto privata

• telefono in casa

• disponibilità di un adulto accompagnatore in grado di assolvere alle

prescrizioni

61

L’età media delle pazienti sottoposte in DS ad interveto chirurgico per patologie

oncologiche della mammella è 59, 8 anni (mediana 60 anni) con range che va da

24 anni a 93 anni.

All’esame clinico senologico in 30 casi si trattava di un nodulo palpabile (43%),

in 38 casi la lesione non era palpabile (54%), in 2 (3%) casi l’unico segno clinico

era la secrezione ematica monoorifiziale dal capezzolo.

Gli accertamenti strumentali eseguiti dalle pazienti prima dell’interveto sono stati:

mammografia in 49 pazienti (70%), ecografia mammaria in 36 donne (51,6%).

Per quanto riguarda la diagnostica invasiva, 53 pazienti (76%), prima

dell’intervento, si sono sottoposte a biopsia della lesione sopetta. La Core- Biopsy

è stata eseguita con ago Tru-cut da 14 G (Precisa Hospital Service, Roma Italy)

sotto guida ecografica. Nel gruppo delle pazienti che non si sono sottoposte a core

biopsy, 3 pazienti (4%) sono state sottoposte ad esame citologico mediante

aspirazione con ago sottile (FNAC, Fine Needle Aspiration Cytology) presso altra

strutura; 9 pazienti (13%) avevano già una diagnosi istologica da un recente

intervento; 5 pazienti (7%) hanno avuto accesso all’intervento senza diagnosi

istologica. A questo ultimo gruppo gruppo di 5 pazienti appartengono tre pazienti

rispettivamente di 87,88 e 93 anni per le quali si è ritenuto di poter eseguire

direttamente una biopsia escissionale in day surgery; le rimanenti 2 pazienti

avevano eseguito esami strumentali suggestivi rispettivamente per papilloma

intraduttale alla duttogalattografia e fibroadenoma all’ecografia e mammografia,

la diagnosi istologica sul pezzo chirugico ha invece evidenziato un carcinoma

duttale ed un tumore filloide.

62

Tecnica di diagnosi isto-citologica pre-chirurgica n % CORE BIOPSY 53 76 % F.N.A.C. 3 4 % PRECEDENTE CHIRURGIA 9 13 % NESSUN ESAME 5 7 %

Tabella I: Diagnosi invasiva pre-chirurgica

La core biopsy, rispetto all’aspirazione con ago sottile, permette di disporre di

numerose informazioni aggiuntive che orientano l’operatore sul tipo di intervento:

neoplasia in situ o infiltrante, tipo istologico, grading e espressione dei fattori

biologici (recettori per estrogeni, progesterone, di Ki67 e c-erbB2).

Tutte le pazienti con diagnosi di carcinoma sono state sottoposte ad una attenta

valutazione ecografica anche del cavo ascellare. Per tale valutazione sono stati

utilizzati i parametri ecografici di valutazione dei linfonodi proposti dalla nostra

breast unit in precedenti studi (Susini T. , Nori J. et.al. The Breast 18 (2009) 103–

108). L’utilizzo di tali informazioni ha permesso di escludere dall’approccio in

day surgery le pazienti da noi ritenute ad alta probabilità di presentare una

positività dei linfonodi ascellari poiché la nostra breast unit non esegue ad oggi

interventi di dissezione ascellare radicale (ALND, Axillary Lymph Node

Dissection) in day surgery.

63

Le indicazioni all’intervento nella nostra casistica sono riassunte nella tabella.

INDICAZIONE NUMERO PERCENT. Carcinoma infiltrante di nuova insorgenza 28 40 % Carcinoma in situ 19 27 % Recidiva su cicatrice 7 10 % Margini di escissione non adeguati 3 4 % Filloide 5 7 % Radial Scar 4 6 % Papilloma ad alta proliferazione 2 3 % Nodulo d.n.d.d. 2 3 %

Tabella II: Indicazioni all’intervento

La maggior parte dei casi è rappresentata da carcinomi infiltranti (40%) o in situ

(27%) di nuova insorgenza. L’approccio in day surgery è stato inoltre utilizzato

per i casi in cui l’intervento si limitava ad un completamento di un precedente atto

chirurgico come nel caso di recidive sulla cicatrice o di recente escissione

chirurgica di neoplasia con distanza del tumore dai margini del pezzo operatorio

non soddisfacente . Altre indicazioni riguardano il tumore filloide e la radial scar.

Il tipo di intervento chirurgico eseguito più frequentemente sulla mammella è

stato l’ampia exeresi della lesione tumorale in 53 casi (77%), seguita dalla

quadrantectomia in 8 casi (11%), ampliamento dei margini di precedente exeresi

in 3 casi (4%), asportazione di recidiva su cicatrice in 3 casi (4%), infine siamo

ricorsi in un caso al day surgery per applicare la tecnica sperimentale di

termoablazione in una donna di 76 anni in condizioni cliniche ad alto rischio

operatorio. Nel caso di lesioni non palpabili, l’individuazione della lesione

durante l’intervento è stata facilitata dal posizionamento sotto guida ecografica di

un filo di repere metallico o mediante la tecnica ROLL. In nessun caso sono stati

applicati drenaggi.

64

TIPO DI INTERVENTO NUMERO PERCENT. AMPIA EXERESI 53 77% QUADRANTECTOMIA 8 11% AMPLIAMENTO MARGINI 3 4 % ASPORTAZ. RECIDIVA SU CICATRICE 3 4% DUTTOGALATTOFORECTOMIA 2 3% TERMOABLAZIONE CON RADIOFREQ. 1 1%

Tabella III: Tipo di intervento eseguito in day surgery

Il tipo di anestesia utilizzata per gli interventi è stata esclusivamente anestesia

locale in 38 casi (54 %) ed anestesia locale associata a sedoanalgesia in 32 casi

(46%).

Nel periodo che va da gennaio 2005 a dicembre 2009 la nostra unità operativa

senologica non ha mai effettuato, per motivi tecnico-organizzativi, la biopsia del

linfonodo sentinella (SLNB) in regime di day surgery.

65

Le caratteristiche istopatologiche dei 70 casi sottoposti ad intervento in day

surgery sono espresse nelle tabelle seguenti.

ISTOTIPO numero percent.

DUTTALE INFILTRANTE 25 35,7 %

DUTTALE IN SITU 14 20 %

LOBULARE INFILTRANTE 7 10 %

LOBULARE IN SITU 4 5,7 %

ALTRI 11 15,7 %

FILLOIDE 5 7,1 %

NEGATIVO PER TUMORE 4 5,7 %

%Grading N32%G1 1652%G2 2616%G3 8

Fattori prognostici biologici positivo debole negativo

E R 49 3 5Pg R 29 15 15

Ki 67 2 13 27c-erbB2 4 7 32

Dimensioni del Tumore Tis 18 32,1 %

T1 T1a 8 14,2 %

Figura 5 : Caratteristiche isto-patologiche di tutti i casi operati in Day Surgery

T1b 11 19,6 %

T1c 12 21,4 %

T2 6 10,7 %

T3 - T4 1 1,8 %

66

Dal mese di gennaio 2010 nella nostra unità senologica è stato possibile eseguire

in day surgery anche la biopsia del linfonodo sentinella. I criteri con cui sono state

selezionate le pazienti per l’intervento conservativo associato a biopsia del

linfonodo sentinella, sono quelli riconosciuti dalle linee guida FONCaM; il di

diametro del nodulo tumorale era sempre inferiore o uguale a 3 cm. Dopo aver

selezionato le pazienti idonee alla biopsia del linfonodo sentinella associata ad

intervento conservativo, abbiamo proposto ad un gruppo di 20 pazienti di

sottoporsi all’intervento i regime di day surgery dopo aver illustrato loro i pro ed i

contro tale tipo di approccio. Di queste 20 pazienti 18 hanno accettato il DS

(90%).

Da gennaio 2010 ad aprile 2011, le pazienti operate in regime di day surgery per

patologie oncologiche della mammella sono state 31 e di queste 18 pazienti (59%)

sono state sottoposte a intervento conservativo sulla mammella e biopsia del

linfonodo sentinella per carcinoma infiltrante della mammella. L’età media delle

pazienti sottoposte ad interveto conservativo sulla mammella e SLNB è 54 anni

(mediana 53,5 aa) con un range che va da 33 a 81 anni.

Le 13 pazienti che non sono state sottoposte ad alcun intervento sull’ascella erano

affette da neoplasie in situ in 5 casi (16%), neoplasie a basso potenziale evolutivo

(filloide a basso grado, papilloma intraduttale con iperplasia) in 2 casi (6%),

recidive cutanee 1 caso (3%), oppure l’età della paziente (range 79 – 93 anni)

controindicava a priori la linfoadenectomia (16%).

67

DAY SURGERY 2010-11

16%

3%

6%

13%

3%

59%

ETA' AVANZATARECIDIVABASSO GRADODUTTALE IN SITULINSENTINELLA

Figura 6: Attività chirurgica in day surgery da gennaio 2010 ad aprile 2011

Nello stesso periodo (gennaio 2010 – aprile 2011) la nostra Unità Senologica ha

eseguito 20 interventi conservativi di quadrantectomia o ampia exeresi associati a

biopsia del linfonodo sentinella in regime di ricovero ordinario (RO). Il gruppo

delle 20 pazienti in ricovero ordinario ha un’età media 57 anni (mediana 58 aa) e

presenta le stesse caratteristiche cliniche del gruppo operato in DS.

La paziente prima di sottoporsi all’intervento con SLNB è stata convocata presso

il reparto di Medicina Nucleare dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggi

(AOUC) il pomeriggio precedente l’intervento, oppure la mattina dell’intervento

alle ore 7:30 a.m. (se l’intervento veniva effettuato tra le ore 10 a.m. e le ore 1

p.m.). E’ stato somministrato tracciante radioattivo (particelle colloidali di

albumina umana di dimensioni tra 20 e 80 nanometri (Nanocoll) marcate con

tecnezio 99 (99mTc)) in sede sub-dermica nel quadrante interessato dalla

68

neoplasia e successivamente, dopo 30 minuti, è stato eseguito il primo tentativo di

acquisire le immagini mediante scintigrafia. Se non era ancora possibile

individuare uno o più linfonodi ipercaptanti in sede ascellare, veniva effettuata

una seconda scintigrafia dopo 2-3 ore. Le proiezioni utilizzate per

l’individuazione del linfonodo sentinella sono state l’anteriore e l’obliqua. In

nessun caso il LS è stato individuato nella catena mammaria esterna. In nessun

caso non è stato individuato alcun LS. L’intervento chirurgico è stato eseguito

entro un massimo 24 ore dalla somministrazione del tracciante, per localizzare il

linfonodo è stata utilizzata durante l’intervento la sonda gamma.

A seconda della localizzazione della neoplasia primitiva, l’asportazione del LS è

avvenuta mediante il prolungamento dell’incisione sulla mammella, oppure con

una seconda incisione di 1,5 - 2cm nel cavo ascellare.

Il linfonodo o i linfonodi individuati come captanti sono stati denominati

linfonodi sentinella e, nel caso di pazienti operate in DS, inviati all’esame

istologico definitivo. Il rispetto di tempi chirurgici più rigidi in regime di day

surgery non consente di analizzare il linfonodo sentinella con esame istologico

estemporaneo.

L’esame istologico è stato eseguito in primis su sezioni da 200 micron

perpendicolari all’asse lungo. E’ stata osservata una delle sezioni previa

colorazione con Ematossilina Eosina; se non si osservavano cellule neoplastiche

si procedeva ad un ulteriore taglio in sezioni di 50 micron e si effettuava la

colorazione con EE e l’analisi immuno-istochimica con le citocheratine. Con

questa tecnica è possibile individuare anche micrometastasi e cellule tumorali

isolate.

69

Nel caso in cui all’esame istologico definitivo del linfonodo sentinella è stata

evidenziata positività per infiltrazione neoplastica, la paziente è stata richiamata

per eseguire la linfoadenectomia ascellare omolaterale fino al terzo livello in

regime di ricovero ordinario. In caso di micrometastasi o di cellule tumorali

isolate, l’approccio è stato concordato con la paziente dopo una riunione

collegiale con oncologo e radioterapista.

70

ANALISI DEI DATI E COMMENTO DEI RISULTATI

Lo scopo del nostro lavoro è in primis individuare tutti i campi di applicazione del

regime di ricovero in day surgery nei casi di patologia neoplastica della mammella

presso la nostra Unità Senologica. Inoltre, di particolare interesse clinico è

l’analisi di quei casi in cui è stato possibile l’uso della tecnica della biopsia del

linfonodo sentinella senza la necessità del ricovero notturno.

La prima considerazione da fare riguarda l’età delle pazienti: nel periodo di tempo

preso in esame è stato possibile trattare in DS pazienti di tutte le face di età, con

un range che va dai 24 ai 93 anni. Nelle nostra casistica non è stato individuato

nessun limite di età oltre il quale controindicare il DS. Nella paziente anziana la

possibilità di eseguire un intervento conservativo, con tempi chirurgici ridotti e

spesso in anestesia locale, rappresenta un grosso vantaggio. Nell’anziana con

tumore della mammella sono frequentemente presenti altre malattie sistemiche

associate (malattie cardiovascolari e respiratorie in primis), pertanto la fase del

risveglio dall’anestesia generale può rappresentare un momento molto critico.

Nella donna anziana, inoltre, il ruolo della linfoadenectomia ascellare radicale per

tumore della mammella è messo in forte discussione da tutta la letteratura

scientifica. Secondo i dati scientifici a nostra disposizione la dissezione ascellare,

nei casi in cui è indicata, determina un aumento dell’aspettativa di vita a 10 o 20

anni, ma aumenta contemporaneamente l’incidenza di complicanze post-

operatorie, la morbilità, compromettendo non raramente la qualità. Per questi

motivi l’approccio in DS in cui non è prevista la dissezione ascellare, è

particolarmente adatto nella paziente anziana. Le pazienti giovani, al di sotto dei

71

40 anni, nella nostra casistica, sono in netta prevalenza pazienti con neoplasie in

situ o tumori filloidi a basso grado. In questo caso l’approccio in DS è dettato dal

fatto che l’intervento standard per queste patologie è di tipo conservativo e non

prevede alcuna indagine sull’ascella. Dal 2010 inoltre è stato possibile mettere a

punto la tecnica del linfonodo sentinella anche in DS, di conseguenza è stato

possibile ammettere a tale procedura pazienti nella fascia di età di massima

incidenza del carcinoma infiltrante, tali pazienti nei periodi precedenti venivano

trattate in ricovero ordinario.

Per le motivazioni appena esposte la distribuzione in percentuale degli interventi

in DS nelle varie face di età risulta differente nel periodo gennaio 2010 - aprile

2011, rispetto ai periodi precedenti in cui le pazienti tra i 40 ed i 60 anni andavano

più spesso a ricovero ordinario. Tale concetto è espresso anche graficamente.

20 30 40 50 60 70 >80

0

5

10

15

20

25

ETA' (anni)

ATTIVITA' DEL DS PRIMA E DOPO SLNB (% per fasce di eta')

2005-20092010-2011

Figura 7: Percentuale di interventi in DS nelle diverse fasce di età

(confronto tra periodo 2010-2011 e periodo precedente)

72

Seconda conseguenza dell’introduzione della tecnica della biopsia del linfonodo

sentinella in DS è stato l’incremento progressivo del totale casi trattati in DS

rispetto al RO nel corso dei diversi anni di attività.

34

4

45

5

31

8

37

11

45

13

28

21

7

10

0

10

20

30

40

50

60

2005 2007 2009 2011APRILE

DAY SURGERY INPATIENT SURGERY

Figura 8: Numero di interventi nei diversi anni di attività D.S. vs R.O.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

2005 2006 2007 2008 2009 2010

2011 aprile

% INPATIENT - %OUTPATIENT

INPATIENT SURGERY

DAY SURGERY

Figura 9: Percentuale di interventi in DS o RO in anni successivi

73

Il primo dato da rilevare è la percentuale di pazienti che ha accettato il DS dopo

aver letto l’opuscolo informativo relativo al regime di DS ed aver avuto un

colloquio che illustrasse vantaggi e svantaggi di tale approccio nella loro

patologia.

I principali vantaggi illustrati nel colloqui sono stati:

• Liste d’attesa più brevi

• Pernottamento a domicilio

I principali svantaggi illustrati alla paziente sono stati:

• Impossibilità di esame estemporaneo con rischio aumentato di un secondo

intervento

• Necessità di maggiore aiuto a casa

• Rischio di nuovo ricovero per dolore o altre complicanze post operatorie

Su 20 pazienti a cui è stato proposto il 90% (18 pz) ha accettato il DS, le due

pazienti che hanno preferito dormire in ospedale hanno segnalato come principale

motivo la paura di dolore e complicanze precoci nel post-operatorio. Le pazienti

che hanno scelto il DS hanno riferito le seguenti motivazioni:

• usufruire di una lista d’attesa più breve 10 pazienti (55,5%),

• poter dormire a casa 8 pazienti (44,5%).

Il tempo che è trascorso dalla prima visita presso la nostra breast unit

all’intervento di quadrantectomia con SLNB in regime di DS è in media 15 giorni

(range 10 - 20 giorni); la stessa prestazione in ricovero ordinario ha tempi di attesa

in media di 40 giorni ( range 20 - 60 gg).

74

Prima della dimissione il chirurgo e l’anestesista compilano l’ultima parte della

cartella clinica (Alegato) in cui si valutano alcuni parametri clinici (segni vitali,

deambulazione, dolore, nausea e vomito, sanguinamento, diuresi), ad ogni

parametro viene attribuito un punteggio, il punteggio complessivo indica la

dimissibilità o meno. Nelle 18 pazienti tutti i parametri alla dimissione erano

quasi sempre ottimali: dolore moderato in 3 casi (18%), nausea moderata in 3 casi

(18%). Non c’è stato nessun caso di passaggio al ricovero ordinario, quindi il

100% delle pazienti è stato dichiarato idoneo alla dimissione ed inviato a

domicilio entro le ore 18:00 del giorno dell’intervento.

Al momento della dimissione sono stati sempre prescritti antidolorifici da

somministrare ad orario fisso per i primi due giorni del post-operatorio; i farmaci

prescritti sono stati ketorolac- trometamina e/o paracetamolo.

Il primo controllo ambulatoriale dopo la dimissione è stato programmato dopo 5 -

7 giorni dall’intervento, in tale occasione sono state poste alla paziente alcune

domande relative a sintomi soggettivi ed al livello di soddisfazione per la

procedura in DS. Le risposte raccolte sono state inserite nella scheda riportata

nella pagina seguente.

75

Questionario di Gradimento DAY SURGERY PER TUMORE DELLA MAMMELLA

INTERVENTO CONSERVATIVO E BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA

N° Cartella DS ___________________

Età della Paziente ___________________

Motivo di scelta del DS □ Lista di attesa breve

□ Pernottamento a Domicilio

□ Altro __________________________

Valutazione al primo controllo

Giornata post-operatorio _________

Dolore riferito in 1° e 2° giorno □ Minimo

□ Moderato

□ Severo

Nausea riferita in 1° e 2° giorno □ Minima

□ Moderata

□ Severa

Vomito in 1° e 2° giorno □ NO □ SI N°

Telefonate ai numeri di riferimento □ NO □ SI N°

Motivo della chiamata _________________________________________________________

Farebbe nuovamente il DS □ NO □ SI

Consiglierebbe ad altri il DS □ NO □ SI

Livello di soddisfazione complessiva per il DS □ Molto

□ Abbastanza

□ Sufficiente

□ Scarso

□ Insufficiente

76

I dati raccolti con la compilazione delle schede di gradimento sono illustrati nelle

tabelle seguenti

SINTOMI N. PERC.

DOLORE Minimo 7 39 %

Moderato 10 55,5 %

Severo 1 5,5 %

NAUSEA Minima 14 78 %

Moderata 4 22 %

Severa 0

VOMITO NO 18 100 %

SI 0 0

N. Percent.

TELEFONATE NO 12 67 %

SI 6 33 %

Dolore 3 17 %

Medicazione 2 11 %

Altro 1 5 %

Farebbe di Nuovo DS NO 2 11 %

SI 16 89 %

Consiglierebbe DS NO 2 11 %

SI 16 89 %

Soddisfazione Molto 1 5 %

Abbastanza 12 67 %

Sufficiente 4 22%

Scarso 0

Insufficiente 1 5 %

Tabelle IV e V: Risultati dei dati raccolti alla prima visita di controllo post-operatoria

77

Dai dati raccolti si evidenzia che il dolore post-operatorio, anche in caso di

dimissione così precoce, è ben controllabile a domicilio con la terapia medica,

infatti se viene riferito come moderato o grave complessivamente nel 61% dei casi

(11 donne), in realtà porta a ricontattare la struttura di riferimento solo in 3 casi

(16,7%). La nausea ed il vomito sono sintomi ben tollerati dopo l’anestesia locale

o la sedo-analgesia e non sono mai stati causa di telefonata al medico. Altre cause

per le quali le pazienti hanno ricontattato il medico prima della visita di controllo

programmata sono state correlate alla gestione della medicazione chirurgica, in un

caso la paziente ha riferito uno stato ansioso come motivo della chiamata. Solo

due pazienti nella nostra casistica non farebbero nuovamente il day surgery e non

lo consiglierebbero ad altri, le motivazioni addotte sono in un caso l’eccessivo

aggravio sui familiari conviventi e nell’altro caso il dolore post-operatorio non

perfettamente controllato nei primi 2 giorni. Questa ultima paziente ha dato come

giudizio complessivo al DS insufficiente.

La maggioranza delle pazienti ha riferito abbastanza soddisfacente il ricovero in

regime di DS (12 donne, 67%).

Un altro importante aspetto che differenzia nettamente gli interventi di BLNS in

day surgery, rispetto al ricovero ordinario è l’impossibilità tecnica di eseguire

l’esame estemporaneo sul linfonodo sentinella. In DS non è possibile decidere se

eseguire direttamente la linfoadenectomia ascellare radicale (ALND, Axillary

Lymph Node Dissection ) durante lo stesso intervento, senza spettare l’esito

dell’esame definitivo. Tale rischio è solo in parte ridotto da una corretta e accurata

valutazione preoperatoria. L’esito dell’esame istologico definitivo sul linfonodo

sentinella, nella nostra casistica, è il determinate principale che ha portato le

78

pazienti ad un nuovo intervento. Nel grafico sono illustrate le risposte istologiche

sui linfonodi. In tutti i casi in cui erano presenti metastasi linfonodali è stato

sempre effettuato un nuovo intervento di ALND in regime di ricovero ordinario.

Nei casi in cui all’esame innunocitochimico si evidenziavano micrometastasi (1

caso) o cellule tumorali isolate (2 casi), l’approccio veniva sempre concordato con

la paziente dopo una riunione collegiale con oncologo e radioterapista. Nel caso

della micrometastasi è stato deciso di eseguire la ALND, nei due casi di cellule

tumorali isolate è stato deciso un approccio medico e radioterapico omettendo il

secondo intervento.

ISTOLOGIA LINFONODO SENTINELLA

21

3

12

CELLULE TUMO RALI ISO LATEMICRO METASTASI

L.S. PO SITIVOL.S. NEGATIVO

Figura 10: Risposte dell’esame istologico del linfonodo sentinella

Nel complesso 14 pazienti (78%) non hanno subito nessun ulteriore intervento

chirurgico, 4 pazienti (22%) hanno subito un secondo interveto che in 2 casi

(11%) oltre alla ALND ha compreso anche l’ampliamento dei margini di

escissione chirurgica della lesione primitiva.

79

RE-OPERATION

14; 78%

2; 11%

2; 11%

NO RE-O PERATIO N

RE-O PERATIO N: ALND

RE- O PERATIO N: ALND + RE-EXCISIO N OF MARGINS

Figura 11: Interveto di dissezione ascellare radicale per sentinella positivo

Questi dati possono essere confrontati con i dati relativi ad interventi chirurgici

analoghi, eseguiti dalla nostra equipe in regime di RO. Se si analizza tutta la

casistica della nostra equipe, la ALND viene eseguita durante lo stesso

intervento, a causa di un esame estemporaneo positivo sul linfonodo sentinella nel

18% dei casi. Possiamo affermare quindi che scegliendo l’approccio in DS

dobbiamo prevedere circa un 18% in più di pazienti che eseguono due interventi a

causa dell’impossibilità di eseguire l’esame estemporaneo. Questo dato è da

tenere in considerazione oltre che per l’acquisizione del consenso informato,

anche per il calcolo dei costi.

80

L’ultimo aspetto che abbiamo analizzato nel nostro gruppo di 18 pazienti

sottoposte a SLNB è quello dei costi sanitari. Facendo una somma dei costi, il

trattamento del tumore della mammella con interveto conservativo e SLNB in

regime di day surgery costa il 40% in meno rispetto al ricovero ordinario. Il costo

complessivo dell’interveto in DS però deve prevedere anche la probabilità del

18% di un nuovo intervento in regime di ricovero ordinario causato dalla non

esecuzione dell’esame istologico estemporaneo. Inoltre va considerata la

percentuale di casi in cui l’esame estemporaneo è negativo, ma l’esito dell’esame

definitivo è positivo e quindi anche nel caso di RO è necessario eseguire un

nuovo intervento (circa il 4% dei casi). Considerando tutte queste variabili

abbiamo stimato che la scelta di eseguire la quadrantectomia e la biopsia del

linfonodo sentinella in regime di day surgery permette un risparmio complessivo

nella nostra casistica di circa il 25 %.

81

CONCLUSIONI

Il lavoro presentato ha messo in evidenza come il regime di ricovero in day surgery,

nel caso di donne affette da tumore della mammella, non solo è realizzabile, ma è

anche accettato favorevolmente dalla paziente e presenta alcuni vantaggi rispetto al

ricovero ordinario. Sicuramente sono ormai consolidate alcune indicazioni relative ai

casi in cui l’intervento è limitato alla nodulectomia più o meno allargata, come

avviene nel tumore in situ o in altre lesioni a rischio evolutivo. Nell’ottica di

modulare il più possibile l’aggressività chirurgica, riveste un ruolo fondamentale la

valutazione pre-operatoria della paziente. Dalla nostra esperienza l’esame più utile, in

caso di sospetto diagnostico clinico, radiologico e/o ecografico, risulta essere la

biopsia eco-guidata. In questo modo è possibile disporre di informazioni sulla

istologia e le caratteristiche biologiche del tumore. Lo studio ecografico delle

caratteristiche dei linfonodi ascellari è un altro importante passaggio per decidere

l’approccio chirurgico. Se tale approccio è di tipo conservativo e la paziente non è ad

alto rischio di infiltrazione ascellare è proponibile il day surgery. Naturalmente la

scelta viene sempre concordata con la paziente dopo un colloquio in cui si fornisce

materiale informativo.

Un aspetto importante è l’applicabilità del day surgery in età avanzata. La paziente

anziana è per definizione “fragile” e spesso si presenta con una o più patologie

sistemiche concomitanti, pertanto l’ospedalizzazione prolungata può metterla a

rischio di infezioni ospedaliere e complicanze legate all’immobilizzazione. Il

82

pernottamento al proprio domicilio riduce il disorientamento spazio-temporale tipico

dell’anziano ospedalizzato. Il rapido ritorno nel proprio ambiente familiare permette

di riprendere più precocemente le attività della vita quotidiana.

Il day surgery, nelle strutture che dispongono di letti di degenza e sale operatorie

dedicate, sicuramente offre liste di attesa più brevi della degenza ordinaria, poiché

l’utilizzo delle strutture, dei presidi e degli ambienti è a più rapido ricambio e non è

richiesto personale per la degenza notturna. Nel caso del tumore della mammella la

differenza nei tempi di attesa rispetto al ricovero ordinario, nella nostra esperienza,

non influisce minimamente sulla progressione della malattia neoplastica, ma ha un

enorme impatto psicologico sulla paziente. Le liste di attesa più brevi si dimostrano la

prima motivazione per la quale la paziente, messa in condizione di scegliere, opta per

il DS. Al contrario, il timore di non saper gestire in modo ottimale il post-operatorio

rappresenta il motivo principale di scelta del pernottamento.

La selezione della paziente in modo accurato da parte del chirurgo e dell’anestesista

rappresenta il presupposto fondamentale per poter effettuare la dimissione dopo

alcune ore dall’intervento. La valutazione pre-operatoria permette di raggiungere un

tasso di dimissibilità di circa il 100% in linea con numerosi studi in letteratura.

La possibilità di eseguire l’intervento in anestesia locale, eventualmente associata ad

una lieve sedazione a scopo analgesico, rappresenta sicuramente un’altra delle

condizioni che permettono la dimissione precoce. L’anestesia meno profonda rende

l’intervento effettuabile anche nella paziente anziana con patologie associate e quindi

a rischio anestesiologico elevato.

83

La maggioranza delle pazienti che sono state sottoposte a biopsia del linfonodo

sentinella ci ha riferito un buon livello di soddisfazione dopo la dimissione e afferma

che sceglierebbe nuovamente il DS. Questo dato è in linea con studi analoghi, ma

bisogna sottolineare che solitamente la paziente affetta da patologia oncologica, tende

a scegliere sempre le metodiche che già conosce. Anche le pazienti sottoposte a

ricovero ordinario, se interrogate, nella maggioranza dei casi, affermano che

sceglierebbero nuovamente il pernottamento.

La biopsia del linfonodo sentinella, pur richiedendo un discreto impegno

organizzativo, è adatta day surgery e si presta ad alcune considerazioni . Di fronte a

vantaggi evidenti in termini di liste di attesa e soddisfazione della paziente per la

dimissione precoce, va considerata l’impossibilità di eseguire l’esame istologico

estemporaneo. L’esame intra-operatorio, in un numero non trascurabile di casi,

permette di completare il trattamento con la dissezione ascellare, senza necessità di

un secondo ricovero e un secondo intervento. Al contrario la scelta del day surgery

pone la paziente di fronte ad un rischio più alto di doversi sottoporre ad un secondo

intervento dopo l’esame istologico definitivo sul linfonodo sentinella. Questo aspetto

deve essere bene illustrato nel consenso informato.

La nostra equipe chirurgica non esegue la dissezione ascellare e non posiziona mai

drenaggi da gestire a domicilio se la paziente viene operata in day surgery, bisogna

però sottolineare che in letteratura esistono studi sul DS che utilizzano anche tali

tecniche con buoni risultati in termini di dimissibilità, e basso tasso di complicanze.

84

L’aspetto economico è sicuramente molto interessante ed attuale. L’utilizzo del day

surgery, soprattutto nei casi in cui è richiesta la biopsia del linfonodo sentinella,

presenta dei costi inferiori rispetto al ricovero ordinario, anche se si considera il tasso

di re-interveto decisamente più alto. La dimissione precoce comporta un maggiore

costo sociale nell’immediato post-operatorio; la paziente, nei primi giorni, necessita

di un’assistenza domiciliare più assidua. In letteratura esistono studi clinici che

valutano anche i costi dell’assistenza infermieristica a domicilio, molto più difficili da

valutare sono i costi indiretti sostenuti dai conviventi.

In conclusione, l’applicabilità a tutte le fasce di età, la riduzione dei costi sanitari, la

riduzione delle liste d’attesa, la riduzione della morbilità, la riduzione dell’impatto

psicologico della degenza ospedaliera sulla paziente affetta da carcinoma della

mammella sono i vantaggi più evidenti del regime di ricovero in day surgery.

85

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ALLEGATO

CARTELLA CLINICA DI DAY SURGERY

Opuscolo informativo sul regime di ricovero in Day Surgery

Modulo di appuntamento per la pre-ospedalizzazione

I

Cartella di D

ay Surgery Pag. 1

Cartella di D

ay Surgery Pag. 2

II

Cartella di D

ay Surgery Pag. 3

Cartella di D

ay Surgery Pag. 4

III

Relazione clinica di dimissione

IV