Titolo UTILIZZO SCORRETTO DEI BIOMARCATORI:COME EVITARLONome relatore MARIO CAVAZZA‐ PS e Med. D’Urg.Azienda Ospedaliero‐Universitaria di BOLOGNA

Key points:• 1‐ L’OTTICA DEL MEDICO D’URGENZA• 2‐ LO STATO DELL’ARTE• 3‐ LE IMPLICAZIONI PER L’EMERGENZA

EMERGENCYPHYSICIAN AT WORK

la popolazione in PS

Chestpain

acs

ua nstemi stemi

non acs

ClinicaEcgBiomarkers

Imaging

“The Big Five”Le cinque cause di dolore toracico

minacciose per la vita.

Sindrome coronarica acutaDissezione aorticaEmbolia polmonare

Pneumotorace ipertesoRottura dell’esofago

contesto e costi

5% accessi è per chest pain84000 accessi al PS generale AOU di Bologna

4200 / anno = 12 /die3 biomarcatori x 3 volte / utente = 37800 determinazioni anno

Costo medio 1 marcatore = euro 10Costo annuo di biomarcatori = euro 378.000

contesto e costi

• Valutazione equilibrata d’insieme

• Utilizzo razionale degli strumenti

• Conoscenza delle loro possibilità e limiti

clinica

• ANAMNESI• DOLORE TIPICO/ATIPICO

• “IMPRESSIONE” INIZIALE

• ESAME OBIETTIVO

ECG

•8% IMA, normale•SENS. 50% IMA•50 % UA/NSTEMI, normale / non diagnostico

non rincorriamo l’araba fenice

BIOMARCATORI

DIAGNOSI PROGNOSI

TERAPIA

• BISOGNI DIAGNOSTICI–sensibilità, specificità, accuratezza

• BISOGNI PROGNOSTICI–Inquadramento del rischio

• BISOGNI TERAPEUTICI–Influenza sulle scelte

BIOMARCATORI

CLINICIANS ARE NOT LIKELYTO USE A BIOMARKERUNLESS THEY KNOW

EXACTLY WHAT TO DO WITH THE RESULT WITH RESPECT TO

PATIENT CARE

Bonaca and Morrow, CLIN CHEM, 2008

Karmen, 1954

BIOMARCATORI

1. Danno miocellulare2. Attivazione

neuroormonale3. Attività emostatica4. Infiammazione

i “consolidati”

• CK / MB• Mioglobina• Troponine

–Sono indicatori di danno cellulare, ben studiati, alcuni in fase di “pensionamento”

CK-MB massa

• SCARSA SENSIBILITA’ PRIME 6 ORE• SENSIBILITA’ 94-100% SPECIFICITA’ 96-98% tra la 6°-12° h

• NON CONSENTE LA IDENTIFICAZIONE DI DANNO MIOCARDICO MINORE (30% DI SCA)

MIOGLOBINA

• proteina citoplasmatica presente nel muscolo cardiaco e scheletrico(basso peso molecolare)

• DISORDINI SCHELETRICI• DISORDINI NEUROMUSCOLARI• ESERCIZIO FISICO• INIEZIONI INTRAMUSCOLARI

MIOGLOBINA

• 1-2 ORE dai sintomi• PICCO dopo 6-12 ORE• RIENTRA dopo 24-36 ORE• VALORE PREDITTIVO NEGATIVO (per escludere IMA) IN FASE PRECOCE VICINO AL 100 %

• Rule out

Bonaca and Morrow, CLIN CHEM, 2008

[Tn]

• TIMING• LIVELLI• INFARTO vs NECROSI CELLULARE

• AUMENTI EXTRA-IMA ED EXTRA-CUORE

meccanismi non trombotici• “mismatch” domanda-offerta O2

–Tachiaritmie, ipotensione, SIRS• ischemia non trombotica

–Imbalance neurormonale (stroke), vasospasmo

• danno miocardico diretto–Trauma, miopericardite

• “myocardial strain”–TEP, EPA

cause non-cardiache

• Insufficienza renale (ESRD)• Sepsi / shock settico• BPCO• Uso di droghe ( cocaina)• Rabdomiolisi• Traumatologia generale

“Studiate la storia.

Nella storia giacciono

tutti i segreti”

miglioro la accuratezza….

•“skillfully obtainedhistory”

•ECG•imaging precoce (?)

……….cardiac biomarker (preferably troponin)………..

Troponina: buona sui requisiti

PROGNOSI DIAGNOSI

TERAPIA

i “trasversali”

• BNP• NT pro-BNP

–Indicatori di attivazione neurormonale, ben studiati in altri contesti

BNPNT pro BNP

le “promesse”• Indicatori di danno miocellulare

– H-FABP– GP-BB– IMA

• Indicatori di infiammazione– MPO– hs-CRP– MMP 9– PAPP-A– sCD40 ligand

danno : H-FABPHEART FATTY ACID-BINDING

PROTEINPresente in alte concentrazioni nel miocardio e poco negli altri tessuti (muscoli, reni, cervello e placenta)

Liberata dal miocardio danneggiato (ischemia, trauma, cocaina…) 1.5 ore dal dolore, picco a 4-6 ore, normalizzazione entro la 20 h

Ma………SPEC 71%

EUR H J, 2008

danno: IMA

ISCHEMIA MODIFIED ALBUMIN• In presenza di ischemia la albumina diminuisce la sua capacità di legare il cobalto.

• Indicatore di stress ossidativo e non solo di morte cellulare

• Non specifico per ischemia cardiaca, ma presente nella ESRD, stroke, neoplasie…….

EMERG MED J, 2004

Posso cercare informazioni sull’ischemia prima della necrosi.Possiamo definirlo un “precursore”.Però non esiste un “ gold standard” per l’ischemia.

infiammazione: MPOMIELOPEROSSIDASI

• Emoproteina della famiglia delle perossidasi

• Presente nei granulociti neutrofili, nei monociti e nei macrofagi

• Rilasciata nello spazio extracellulare durante la risposta infiammatoria

ML Brennan

Età > 35 anni

DOLORE TORACICO non traumatico

INSORTO DA < 24 h

OBIETTIVO:

Valutazione del significato diagnostico e prognostico della mieloperossidasi in pazienti ricoverati in Pronto Soccorso per dolore toracico acuto non traumatico

800 PAZIENTI

•Dosaggio MPO e Troponina

•ECG

•Diagnosi alla dimissione

•Follow up a 30 e 90 gg

UO di Medicina d’Urgenza e Pronto SoccorsoAzienda Ospedaliero Universitaria di Bologna

diagnosi alla dimissione e mieloperossidasi basale

Diagnosi Prevalenza MPO senza la Diagnosi MPO con la Diagnosi P

Angina stabile 7% 465,5[344,4-701,7] 529,6[408,4-700,5] 0,24

Angina instabile 4% 470.0[345-703] 454[390-652] 0,49

IMA 12,3% 468,5[347-699,5] 478,7[357-715.7] 0,49

Scompenso cardiaco 2% 467,3[346-699,1] 605,3[397-771] 0,17

Fibrillazione atriale 5% 466,5[344,4-697] 597,2[374-749] 0.01

Bronchite/Polmonite 2,3% 469[346-699,1] 494[406-1035,5] 0.02

Colecistopatia 0,9% 470[349-701,7] 350[305-591,1] 0,38

Gastrite/Ulcera 2% 468,5[346,5-700,2] 524,4[377-783] 0,88

Pericardite 1,1% 467,4[346-699,1] 840,0[569,8-1043] 0.01

eventi cardiovascolari entro 3 mesi e mieloperossidasi basale

Evento Prevalenza

MPO senza Evento

MPO con Evento P

Angina pectoris 17% 465[340,4-

706,4]520,3[387,

5-665] 0,58

IMA 12% 469[347-499,5]

474,9[357-715,7] 0,51

Rivascol. coronarica 7% 470[350-

703]441,5[316,

3-665] 0,23

Morte 1% 470[348,2-700.5]

380[301-905] 0,79

•La MPO è un marcatore di infiammazione con scarsa specificità per la necrosi miocardica.

•Aumenta in presenza di pericardite o polmonite acuta.

•E’ associata alla fibrillazione atriale•La popolazione dei PS italiani è differente ?.

CONSIDERAZIONI

AM J CARDIOL,2007

infiammazione: PAPP-APREGNANCY ASSOCIATED

PLASMA PROTEIN – A• Marcatore precoce di instabilità di placca.

• Potrebbe servire come–Marcatore di diagnosi precoce–Indicatore di rischio futuro anche in assenza di evento acuto

CLIN CHEM, 2009

infiammazione: CRP e hs-CRP

C REACTIVE PROTEINE ( e HIGH SENSITIVITY…)

• Proteina circolante dell’infiammazione ben nota in clinica

• È di aiuto nella valutazione del rischio di CHD

BONACA and MORROW, CLIN CHEM, 2008

• Parte C-terminale del proormone vasopressina

• Il sistema arginina-vasopressina è coinvolto nella risposta allo stress endogeno

Attivazione ormonale:copeptina

JACC, 2009

multimarker strategy• Un marcatore isolato è sufficiente?

• Un parametro isolato è sufficiente?

• La combinazione CLINICA + ECG + BIOMARCATORE / I aumenta significativamente la accuratezza ( SENS / SPEC / VPN / VPP) ?

PeacocK, AM HEART J, 2006

PeacocK, AM HEART J, 2006

Un TRIPLO TEST negativo ( albumina modificata dall’ischemia,ECG e troponina entro tre ore)

ha buona sensibilità e altovalore predittivo negativo

per escludere una SCA

cTn +/-H-FABP +/-NTproBNP +/-

AM J CARDIOL, 2009

MPO + BNP + cTn

EUR HEART J , 2008

“Our findings indicatethat the most clinicallyaccurate biomarker forthe early diagnosis ofMI is the use of cTnI alone rather than the multi-marker approach…”

cTnI = ROC 0.83

CLINICAL CHEM, 2009

DESPITE THE VARIETY OF POSSIBLE BIOMARKERS IN ACS FURTHER

STUDIES ARE NEEDED TO CLARIFY THE OPTIMAL CANDIDATE FOR

DECISION MAKING IN CLINICAL PRACTICE BECAUSE THE ULTIMATE

GOAL IS TO IMPROVE AN INDIVIDUALIZED DIAGNOSIS

AND MANAGEMENT OF THIS PATIENTS

Gravning and Kjeksus, EUR HEART J, 2008

CONCLUSIONI•Il biomarcatore di riferimento è la troponina(T o I) indifferentemente.•In caso di mancata disponibilità l’alternativa è rappresentata dalla valutazione del CK-MB massa.•La contemporanea misurazione di Troponina e CK-MB è fortemente sconsigliata •L’uso della mioglobina è ritenuto superfluo rispetto alle troponine cardiache.

ITALIAN HEART J, 2009

Conclusioni • In emergenza usare un appoggio sicuro• L’ultima novità non è detto sia la migliore• Il contesto dell’emergenza è particolare • LINEE GUIDA, CONSENSUS CONFERENCE, POSITION PAPER sono la garanzia di:–Miglior utilizzo–Minor spreco–Maggior efficacia

degli strumenti usati

Paz con dolore toracico

BIOMARKER

Probabilità che il sintomo sia di origine coronarica

ecg anamnesi

esame obiettivo