Compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) · E.O. Ospedali Galliera. Genova. ......

30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella

Il corretto utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera

(SDO)

Dott.ssa Alessandra BattistellaE.O. Ospedali Galliera

Genova


SDO: cosa compilare

• Diagnosi• Procedure

• Nuovi campi SDO: diagnosi presente al momento del ricovero, stadiazionecondensata, lateralità, CF chirurghi ed anestesisti, ora intervento, lateralità, creatinina*, pressione arteriosa sistolica*, ecc.

DRG

PNE


• Codici traumatismi ed avvelenamenti(Codici E): solo se vengono inseriti codici compresi tra

800.00-904.9 e 910.0-994.9

SDO: cosa compilare


Diagnosi

D. Principale

E’ la condizione morbosa che ha comportato il maggior consumo di

risorse

D. Secondarie

Tutte le altre condizioni morbose che sono state trattate durante tutto il ricovero ma che hanno comportato un minor

consumo di risorse (rispetto alla D.P.)Non dati anamnestici

Relatore

Note di presentazione

DS: in regione ne valutano fino a 7, ma al ministero ne vengono inviate 5.


Procedure

La procedura principale è quella che ha determinato il maggior consumo di risorse;

se vengono effettuate più procedure (chirurgiche), vanno tutte codificate e quale

principale va indicata quella che più si correla alla Diagnosi Principale

Relatore

Note di presentazione

In regione vengono valutate le prime 10 procedure


Procedure


1. Interventi chirurgici in open2. Interventi per via laparoscopica e/o

endoscopica3. Procedure che determinano l’attribuzione di

specifici DRG: • 87.53: colangiografia intraoperatoria• 96.7_: ventilazione meccanica continua • 98.51: litotripsia extracorporea vie urinarie

Procedure: criteri d’inserimento


4) Procedura interventistiche diagnostiche o terapeutiche (p.e., asportazione di polipo durante colonscopia)

5) Altre procedure diagnostiche e terapeutiche (codici da 87._ _ a 99._ _) dando priorità a quelle invasive e/o più impegnative (radioterapia, RMN, TC, ecc.)

Procedure: criteri d’inserimento


Edema polmonare acuto:

Cardiaco: 428.1 Polmonare: 518.4

Principi di codifica di diagnosi comuni


Infarto Miocardico Acuto: 410._ _


4a cifra: sede anatomica dell’IMA 5a cifra: episodio

di assistenza

0 – 1 – 2


IMA


t 0 t 1 t 2

4 settimane 8 settimane

Oltre 8 settimane: 414.9 - ischemia cardiaca cronica non specificata

Infarto miocardico pregresso: 412


Arresto cardiocircolatorio: 427.5

se e solo se viene trattato

Rianimazione cardiopolmonare: 99.60



Insufficienza respiratoria:

• Insuff. resp. acuta: 518.81• Insuff. resp. cronica: 518.83• Insuff. resp. acuta su cronica: 518.84



Per utilizzare tali codici in cartella devono essere riportate le alterazioni emogasanalitiche arteriose:

PaO2 < 60 mmHg + • PaCO2 > 45 mmHG• pH ≤ 7,35• HCO3 ≥ 26 mEq


Insufficienza respiratoria:


Tp ventilatoria (procedure)

96.04 (IOT)311 (tracheostomia temporanea)31.29 (altra tracheostomia permanente)

93.9_Non invasiva

Invasiva

96.71 - 96.72 (ventilaz. mecc. continua)


Polmonite (non specificata):

Broncopolmonite: 485Polmonite: 486

Polmonite ab ingestis: 507.0



Insufficienza renale:

acuta: 584._ cronica: 585._

1-6a seconda dello stadio


Non codificare come 585.9 o 586


Diabete mellito: 250._ _


4a cifra: complicanze• 0: senza complicanze• 1: con chetoacidosi• 2: …• 5: con complicaz. oculari• 6: con complicaz. neurologiche• …

5a cifra: controllato/scompensato,

tipo I o II


Diabete mellito: 250._ _


Complicaz. oculari e neurologiche

Aggiungere codice della complicazione, p.e.:

- 362.0_ : retinopatia diabetica

- 337.1: neuropatia autonomica periferica diabetica


Anemia post-operatoria: 285.1


Nelle procedure:

99.04 trasfusione di concentrato cellulare

Non codificare con 790.01 o simili


Fratture patologiche: 733.1_


Codificare in DS la patologia di base(secondarietà ossea, osteoporosi, ecc.)


Deiscenza di ferita chirurgica: 998.32



Ulcere da pressione

Procedure (eventuali):• 86.22 rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione (curettage chirurgico)

• 86.28 rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione (rimozione di tessuto devitalizzato con washing, brushing, ecc.)

707.0_• 0: non specificato • 1: gomito•… •9: altro sito


MOF (Multi Organ Failure):

Vanno codificate tutte le insufficienze separatamente, non esiste un codice specifico



Codifica


Demenza290._ _

291.0 - 291.2: demenza da alcool

292.82: demenza da droghe

4a cifra: tipo di demenza• 0: senile• 1: presenile • 2: senile con aspetti deliranti o depressivi• 3: senile con delirium• 4: vascolare• …

5a cifra: aspetti della demenza (con delirium, con aspetti deliranti o

depressivi)


Segni/sintomi neurologici

Postumi di accidenti cerebrovascolari.

P.e.: 438.2_: emiplegia/emiparesi

Postumi di traumi, neoplasie, ecc.

P.e.: 342.0_: emiplegia flaccida

P.e.: 781.4: paralisi transitorie degli arti784.3: afasia non specificata

Su base cerebrovascolare

438._ _

Da altra causa neurologica342._ _344._ _

Da causa non specificata780._ _781._ _784._ _


Vertigini

Postumo cerebrovascolare

438.85

A genesi labirintica386._ _

Non specificata780.4


Traumi cranici con frattura800._ _ - 804._ _

4a cifra: frattura chiusa o esposta

5a cifra: senza o con perdita di coscienza, di varia durata

Fa eccezione 802._ _ , dove 4a e 5a cifra indicano sedee tipo di frattura di osso facciale


Traumi cranici senza frattura851._ _ - 854._ _

4a cifra: presenza/assenza di ferita intracranica esposta

5a cifra: senza o con perdita di coscienza, di varia durata


Occlusione delle arterie cerebrali

Nelle procedure:

99.10 iniezione o infusione di agente trombolitico

• trombosi cerebrale: 434.0_• embolia cerebrale: 434.1_• occlusione di arteria cerebrale non specificata: 434.9_


Procedure sulla cute

• 86.3 altra asportazione o demolizione locale di lesione o tess. cutaneo e sottocutaneo (criochirurgia, laser, cauterizzazione)• 86.4 asportazione radicale di lesione della cute

Ad eccezione di:• 18.01-18.9: cute orecchio• 08.01 - 08.99: palpebra• 27.0 - 27.99: bocca• 21.1 - 21.99: naso


La mancata esecuzione dell’intervento/procedura si indica con un codice diagnosi specifico:

• V64.1 se per la presenza di una controindicazione;

• V64.2 se a causa del rifiuto del paziente;

• V64.3 per tutte le altre circostanze (esempio sala operatoria impegnata per un’urgenza, avarie)

Trattamento non eseguito (V64.1 - V64.2 - V64.3)


Trattamento non eseguito (V64.1 - V64.2 - V64.3)

Diagnosi Secondaria

Ricoveri ordinari urgenti

Ricoveri ordinari programmati e day

surgery

Diagnosi Principale


Ricovero urgente


Ricovero programmato


Ricovero programmatoErrore codifica


Altro trattamento ortopedico ulteriore (V54._)

Non corretto se la rimozione dei mezzi di sintesi è per:• complicazioni meccaniche (996.4_)• infezione e reazione infiammatoria

(996.66/67, 996.7_)

Va riportato come DP nei ricoveri per la rimozione di mezzi di osteosintesi;


Codifica


Errori di codifica


Codifica in diagnosi principale (e secondaria) di sintomi o segni legati alla

presenza di patologie specificate

Errori (comuni) di codifica


Errori di codifica


In presenza di procedure chirurgiche, codificare in diagnosi principale patologie

diverse da quelle trattate con tali procedure

Errori (comuni) di codifica


Errori di codifica


Esercitazioni


Caso 1


Caso 2


Caso 3


Caso 4


Caso 5


Caso 7


Caso 8

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