DOTT.SSA BELINDA VASELLI

Terapia Cortisonica

Patologie che richiedono un trattamento cortisonico

� I vari composti che fanno parte di questa categoria terapeutica sono tra i farmaci più utilizzati sia dal medico di medicina generale che dai vari specialisti. Grazie alla loro potente attivitàantiinfiammatoria, antipiretica e immunosoppressiva i corticosteroidi (C.S.) trovano infatti indicazione in numerose affezioni e/o situazioni patologiche, le più frequenti delle quali sono:

� MAL. ARTICOLARI: mal. Reumatiche croniche evolutive ( artr. Reumatoide-artriti-polimialgia reumatica)-Tendiniti-Borsiti

� ALLERGIA: es. asma-rinite allergica- shock anafilattico

� CONNETTIVITI: es: LES-poliomiosite-arterite temp.-poliartrite nodosa-vasculite

� MAL. EMATOLOGICHE: es: porpora tromb. idiop.-linfomi- anemie immunoemol-emopatie maligne

� MAL. GASTRICHE INTESTINALI: es: mal. Infiammatorie intestinali (Chron)

� MAL. POLMONARI: asma-sarcoidosi- Sindr Loffler-bco

� MAL RENALI: Sdr. Nefrosica- glomerulo nefrite

� MAL NEUROLOGICHE: aumento pressione endocranica-traumi midollari-infiltr. Nervosa

� MAL. EPATICHE: epatite autoimmune

� MAL. METABOLICHE: aumento di calcemia per neoplasie, sarcoidosi, vit. D

� MAL ENDOCRINE: insuff. Corticosurrenali che- SIndr adrenogenitale

� TRAPIANTI: rene- cuore

� MAL. CUTANEE: infiammatorie come eczema, psoriasi

� il medico si trova a scegliere tra un numero elevato di composti a disposizione (come ad esempio: beclometasone, budesonide, fluticasone,mometasone,prednisone, idrocortisone, metilprednisolone, betametasone ) un’amplissima gamma di possibilità di impiego, spesso cronico e/o ricorrente, ed una diversa via di somministrazione via orale , inalatoria, nasale, parenterale, topica e combinata(due vie contemporaneamente)

Effetti sull’organismo dei cortisonici

� effetti antiinfiammatori per induzione della sintesi dell’enzima lipocortina che inibisce la fosfolipasi ( fosfolipidi-acido archidonico-mediatori infiammazione)

� -effetto antiallergico non immediato: riducono la produzione di anticorpi (inb. Proteica), diminuiscono il numero di linfociti, eosinofili e basofili

� - effetti sul metabolismo proteico: inibizione della sintesi proteica e aumento del catabolismo delle proteine. Conseguente rallentamento dello sviluppo nei bambini, osteoporosi per riassorbimento osseo, aumento della secrezione di amminoacidi per via urinaria

� -effetti sul metabolismo glucidico: effetto diabetogeno: aumento della glicogenesi epatica con conseguente aumento della glicemia

� - effetto sul metabolismo dei lipidi: aumento della lipolisi e ridistribuzione del tessuto adiposo in volto, nuca e visceri

� - effetto mineralcorticoidi: aumento della ritenzione di sodio e acqua (per legame sui recettori dell’ aldosterone) e maggiore escrezione renale di potassio ( effetto ipertensivo)

� - effetti sulla secrezione ghiandolare: aumento di sudorazione, salivazione, maggiore secrezione delle ghiandole sebacee e di succo gastrico ( pericolo di ulcera)

� - effetti sul sangue: aumento della coagulabilità ematica e diminuzione di linfociti ed eosinofili

� - effetti centrali: leggera stimolazione all’euforia, senso di gratificazione, insonnia

Corticosteroidi per via sistemica:

� I cortisonici per via sistemica possono essere assunti in compresse, intramuscolo e endovena. Le indicazioni terapeutiche sono generalmente : disturbi infiammatori-allergici-malattieinfiammatorie croniche intestinali -asma-immunosoprressione-Mal. Reumatiche, malattie cutanee importanti (eczema, psoriasi ecc). Criterio di scelta: farmaco che a dosaggio minore dia il maggior effetto terapeutico

� I farmaci utilizzati nella via sistemica sono:� Prednisone (Deltacortene cpr 5mg, 25 mg): Terapia orale: dose di attacco 10-20 mg

(nelle malattia molto grave 60mg) dopo 1 settimana dose di mantenimento 2,5-15 mg.riduz.graduale

� Metilprednisolone (es: Medrol: cpr 4 mg, 16 mg; Urbason cpr 4mg,20mg/ml soluzione iniettabile, 40 mg/1ml soluzione intramuscolo e endovena; 250mg/soluzendovena). Terapia orale: 2-40 mg/die. Per iniezione im/ev: 10-500mg. Rigetto di trapianto 1g infusione venosa x 3gg

� Betametasone ( es: Bentelan:cpr effervescenti 0,5mg, 1mg- 1,5 mg/2ml o 4mg/2ml soluz iniettabile)Terapia orale:dose di attacco 2-3mg /die, dose di mantenimento 1-2mg/dieridurre gradualmente Terapia im/ev: 1,5-4mg ( max 10-15mg in unica somministrazione)

� Desametasone: (Soldesam: 4mg-8mg fiale intramuscolo ed endovena, 0,2 gocce os.10ml (32gtt=2mg) . Terapia orale: 2-5mg divise in tre dosi sciolte in acqua. Terapia fialeim/ev a: 4 mg/die

� Idrocortisone: ( es Cortop): iniezione intramuscolare o iniezione endovenosa lenta: 100-500mg 3-4 volte nelle 24 ore

I principali effetti collaterali sistemici sono:

Sindrome di Cushing

� Atrofia cutanea ,

� NNR-Atrofia,

� Atrofia muscolare

� Miopatia,

� Ulcera gastrica,duodenale.

� Vasculiti

� Osteoporosi,

� intolleranza al glucosio e /o diabete mellito

� Necrosi ossee,

� Turbe psichiche,

� Turbe dell'accrescimento,

� Alterazioni oculari,

� cataratta / glaucoma

� Indebolimento delle difese immunitarie/ infettive

� "Pseudoreumatismo"

� Sindrome da deprivazione

sindrome da deprivazione cortisonica nella terapia cronica

� Particolare menzione tra gli effetti collaterali merita la suddetta sindrome causatadall’assuefazione dell’organismo al medicamento associata all’insufficienza cortico-surrenalica. Per evitare che ciò si verifichi è importante che nelle terapie croniche i C.S siano assunti al mattino e in modo discontinuo, con almeno due pause settimanali, al fine di rispettare la fisiologia corticosurrelanica. La posologia sia nelle terapie brevi che croniche devono essere ridotte o sospesa al raggiungimento della remissione e tale soppressione deve essere programmata in maniera graduale.Nel caso della sindrome da deprivazione i sintomi sono diversi, svariando da uno stato depressivo all'astenia , alla febbre e alla perdita di appetito, fino a diffusi dolori muscolari (pseudo-reumatismo steroideo). I sintomi della sindrome da deprivazione cortisonica appaiono immediatamente reversibili mediante corrispondente aumento dell'apporto di corticoidi.Nel caso dell’instaurarsi di una insufficienza surrenalica è indispensabile una terapia sostituitiva protratta con corticoidi. La posologia deve essere invece aumentata in caso di situazioni di stress, ad esempio interventi chirurgici e malattie febbrili,

Infezioni

� I trattamenti prolungati con corticosteroidi aumentano il rischio e la gravitàdelle infezioni; i sintomi clinici delle infezioni possono essere atipici. Le infezioni gravi, come setticemie e tubercolosi, possono raggiungere stadi avanzati prima di essere diagnosticate; possono svilupparsi o aggravarsi amebiasi . Le infezioni oculari virali e micotiche possono essere aggravate.

� I pazienti che ricevono corticosteroidi per bocca o per via parenterale devono essere considerati a rischio di infezione grave da varicella. Il segno di un’infezione fulminante non è l’esantema cutaneo ma comprende la polmonite, l’epatite e la coagulazione intravascolare disseminata; Per i pazienti non immunizzati esposti al virus in terapia con corticosteroidi per via sistemica e per quelli che hanno assunto questi farmaci nei 3 mesi precedenti èrichiesta infatti una immunizzazione passiva con immunoglobuline per varicella-zoster. Le immunoglobuline specifiche dovrebbero essere somministrate di preferenza entro 3 giorni dall’esposizione e non oltre i 10 giorni. La conferma di varicella richiede l’attenzione di uno specialista e un trattamento d’urgenza . I corticosteroidi non devono essere sospesi e potrebbe essere richiesto un aumento della dose. I corticosteroidi topici, per inalazione o per via rettale, predispongono meno al rischio di varicella.

Effetti neuropsichiatrici

� La somministrazione sistemica di corticosteroidi, soprattutto a dosi alte, si associa a reazioni neuropsichiatriche come euforia, incubi, insonnia, irritabilità, instabilità dell’umore, ideazione suicidaria, reazioni psicotiche e disturbi del comportamento. Nei pazienti con storia di malattie mentali, può insorgere uno stato di paranoia o di depressione grave con rischio di suicidio. Spesso queste reazioni diminuiscono con la riduzione della dose o la sospensione del corticosteroide, ma talvolta possono richiedere un trattamento specifico. I pazienti devono essere informati della necessità di rivolgersi al medico in caso di sintomi neuropsichiatrici (soprattutto depressione e ideazione suicidaria) e della possibilità per quanto rara che tali manifestazioni insorgano in corso di sospensione della terapia con corticosteroidi. I corticosteroidi sistemici devono essere prescritti con cautela nei pazienti predisposti a reazioni neuropsichiatriche, compresi coloro che abbiano avuto in precedenza una psicosi da corticosteroidi o che abbiano una storia personale o familiare di malattie psichiatriche.

osteoporosi

� : Per ridurre il rischio di osteoporosi i corticosteroidi dovrebbero essere usati, per quanto possibile, a dosi basse e per periodi di trattamento limitati. Il rischio di osteoporosi può essere messo in relazione con la dose cumulativa di corticosteroidi; anche le terapie intermittenti, quindi, possono aumentare il rischio. Il maggior tasso di perdita ossea si verifica nei primi 6-12 mesi di uso, pertanto provvedimenti precoci sono importanti per prevenire lo sviluppo dell’osteoporosi. Anche trattamenti prolungati con alte dosi di corticosteroidi per inalazione possono ridurre la densitàosseo. Si dovrebbe valutare la necessità di una profilassi nei pazienti che assumono ogni giorno l’equivalente di 7,5 mg o più di prednisone per 3 mesi e oltre; quelli di età superiore ai 65 anni sono a rischio maggiore. I pazienti che assumono corticosteroidi orali e che hanno avuto una frattura per trauma minore, dovrebbero ricevere un trattamento per l’osteoporosi. Le opzioni terapeutiche per la profilassi e il trattamento dell’osteoporosi indotta dall’uso di corticosteroidi sono le stesse: bifosfonati ,calcitriolo, rintegro degli ormoni

Controindicazioni

� ipertensione, infarto del miocardio recente (segnalata possibile rottura di cuore), insufficienza cardiaca congestizia,

� insufficienza epatica ,insufficienza renale,� diabete mellito (inclusa anamnesi familiare), � osteoporosi (le donne sono più a rischio), � glaucoma (inclusa anamnesi familiare), � herpes simplex oculare- infezioni sistemiche (se non utilizzati come

trattamento specifico) � gravi turbe affettive, epilessia, � ulcera peptica, ipotiroidismo,� storia di miopatia steroidea,� rettocolite ulcerosa, diverticolite, anastomosi intestinale recente, � tromboembolie; � miastenia grave;

Avvertenze-Gravidanza e allattamento

� Bambini e adolescenti (ritardo di crescita, forse irreversibile), anziani (uno stretto controllo è richiesto soprattutto per trattamenti a lungo termine); si rende necessario un frequente controllo in caso di tubercolosi (o di nuove lesioni alla radiografia del torace), evitare vaccini vivi nei pazienti in trattamento con corticosteroidi a dosi immunosoppressive.

� I corticosteroidi variano nella loro capacità di attraversare la placenta; il betametasone e il desametasone attraversano la placenta in modo rapido, mentre l’88% del prednisone (deltacortene)è inattivato durante il passaggio;

� non vi è alcuna prova che i corticosteroidi somministrati per via sistemica aumentino l’incidenza di malformazioni congenite quali palatoschisi o labbro leporino;quando la somministrazione viene prolungata o ripetuta durante la gravidanza, i corticosteroidi somministrati per via sistemica aumentano il rischio di ritardo di crescita intrauterina; non si ha prova di ritardo di crescita intrauterina in caso di trattamento a breve termine (per esempio trattamento profilattico per la sindrome da distress respiratorio neonatale);ogni iposurrenalismo neonatale conseguente a una esposizione prenatale ai corticosteroidi in genere si risolve in modo spontaneo dopo la nascita e di rado ha valenza clinica;il prednisone passa in piccole quantità nel latte materno, ma è improbabile che dosaggi fino a 40 mg al giorno possano causare effetti sistemici nel neonato; i neonati dovrebbero essere controllati per soppressione surrenalica se le madri assumono una dose maggiore.

Corticosteroidi Inalatori

� I corticosteroidi inalatori sono i farmaci di fondo più efficaci nel trattamento dell'asma persistente perché controllano l’infiammazione delle vie aeree (e quindi l’edema e l’ipersecrezione di muco), riducono l’ipereattività bronchiale, la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni. Per ottenere il massimo beneficio, le inalazioni con corticosteroidi devono essere fatte con regolarità; il miglioramento dei sintomi inizia in genere a 3-7 giorni dall’inizio della terapia. Non sembrano esservi differenze significative di efficacia tra beclometasone ( es: Clenil) , budesonide ( es Pulmaxan) e fluticasone ( es: Flixotide diskus).

� Aggiustamento terapeutico� Le preparazioni che associano corticosteroidi e agonisti beta 2 a lunga

durata d’azione possono essere utili nei pazienti che utilizzano i singoli componenti nelle medesime proporzioni. Il passaggio da una terapia orale prolungata con corticosteroidi a una per via inalatoria deve essere fatto lentamente, con una riduzione graduale nella dose del corticosteroide orale e solo quando l’asma è ben controllata.

Posologia

� Le basse dosi di corticosteroidi somministrati con inalatore predosato sono: beclometasone dipropionato (Clenil-Prontinal) 200-500 µg al giorno, budesonide (Pulmaxan)200-400 µg al giorno e fluticasone propionato(Flixotide) 100-250 µg al giorno.

� Le dosi medie di corticosteroidi somministrati con inalatore predosato sono: beclometasone dipropionato 500-1.000 µg al giorno, budesonide 400-800 µg al giorno e fluticasone propionato 250-500 µg al giorno.

Le dosi alte di corticosteroidi somministrati con un inalatore predosato sono: beclometasone dipropionato 1.000-2.000 µg al giorno, budesonide 800-1.600 µg al giorno e fluticasone propionato 500-1.000 µg al giorno. Se i corticosteroidi inalatori provocano tosse può essere utile il pre trattamento con un beta 2 agonista.

Può essere necessaria una terapia sistemica durante periodi di stress o quando l’ostruzione delle vie aeree o la presenza di muco riduce o impedisce la penetrazione del farmaco nelle vie aeree distali.

Effetti indesiderati :

-sindrome da deprivazione- osteoporosi: Sembra che il ritardo di crescita nei bambini associato alla terapia orale corticosteroidea non si manifesti se si utilizzano le dosi consigliate per via inalatoria; sebbene ci possa essere un rallentamento iniziale della velocità di crescita, non sembrano esserci conseguenze sulla statura definitiva. Tuttavia si raccomanda di controllare la statura dei bambini sottoposti a trattamento prolungato con corticosteroidi per inalazione. E’ stato riportato un rischio modesto di glaucoma con dosi prolungate di corticosteroidi per inalazione; è stata segnalata anche cataratta. Di rado reazioni di - ipersensibilità (tra cui rash cutaneo e angioedema).Altri effetti indesiderati riportati molto raramente comprendono broncospasmo paradosso (,Il broncospasmo lieve può essere prevenuto con l’inalazione di un beta 2 agonista a breve durata d’azione)ansia, depressione, disturbi del sonno e modificazioni comportamentali (iperattività e irritabilità).

-Effetti indesiderati locali: Riportate raucedine e candidosi del cavo orale, di solito con alte dosi. Il rischio della candidosi può esseretuttavia ridotta usando un distanziatore che aumentano la deposizione profonda e riducono quella orofaringe. E’ trattata con antimicotici senza necessità di interrompere il trattamento. Può essere d'aiuto sciacquare la bocca con acqua (o lavare i denti ai bambini) dopo l'inalazione del farmaco.

Corticosteroidi per via nasale

� Le preparazioni nasali che contengono corticosteroidi (beclometasone, budesonide, fluticasone, flunisolide,betametasone, mometasone e triamcinolone) rivestono un ruolo importante nella profilassi e nel trattamento della rinite allergica.

� I preparati corticosteroidei dovrebbero essere evitati in presenza di infezioni nasali non curate e dopo chirurgia nasale (fino ad avvenuta guarigione); dovrebbero inoltre essere evitati in caso di tubercolosi polmonare. Nei pazienti in precedenza trattati con corticosteroidi sistemici sipuò verificare un’esacerbazione di alcuni sintomi. Dopo somministrazione nasale un assorbimento sistemico èpossibile soprattutto se vengono utilizzate dosi alte o se il trattamento è prolungato

Corticosteroidi per via nasale

� Effetti indesiderati sistemici � maggiore con gocce nasali rispetto a preparazioni spray, anche a

causa degli errori di somministrazione più comuni con queste formulazioni. Nei bambini sottoposti a trattamento prolungato con corticosteroidi nasali deve essere controllata la crescita ; se la velocità di crescita è rallentata ci si deve rivolgere a un pediatra.

� Effetti indesiderati locali� Gli effetti indesiderati locali comprendono secchezza e irritazione

del naso e della gola, epistassi e di rado ulcerazioni; raramente perforazioni del setto nasale (in genere dopo chirurgia nasale), aumento della pressione intraoculare o glaucoma. Sono inoltre possibili cefalea e disturbi del gusto o dell’olfatto. Sono state riportate reazioni da ipersensibilità, incluso broncospasmo.

Corticosteroici topici:

� La potenza del farmaco dovrebbe essere adeguata alla gravità e alla sede della manifestazione. I corticosteroidi a bassa potenza si usano in genere per il volto e per le pieghe. I corticosteroidi ad alta potenza si usano nell’eczema nummulare o lichenificato degli adulti e nelle localizzazioni al cuoio capelluto, al tronco e agli arti si usano quelli potenti.Il trattamento deve essere rivalutato regolarmente, soprattutto se a base di corticosteroidi potenti.

� Nella scelta della formulazione si deve tener conto che le creme a base acquosa sono adatte per lesioni umide o essudanti mentre le pomate e gli unguenti sono in genere indicati per lesioni secche, lichenificate o squamose o quando si richieda un effetto più occlusivo. Le lozionipossono essere utili per un’applicazione minima in una zona vasta o coperta da peluria o per il trattamento di lesioni essudanti. I medicamenti occlusivi aumentano l’assorbimento, ma anche il rischio di effetti collaterali; per questo motivo si usano sotto controllo e per periodi brevi su cute molto spessa (come palmo della mano e pianta del piede).L'aggiunta di urea o di acido salicilico aumenta la penetrazione dei corticosteroidi.

Potenza

� Esempio:

� Debole Idrocortisone 1% ( Locaidon)

� Moderatamente potente Clobetasone butirrato 0,05%

� Potente Betametasone valerato 0,1%

� Molto potente Clobetasolo propionato 0,05%

� Il farmaco meno potente alla minima concentrazione efficace è quello di scelta; la diluizione dovrebbe essere, se possibile, evitata.

Posologia

� I corticosteroidi topici devono essere applicati in strato sottile sulla cute; la quantità da applicare può essere misurata in termini di unità polpastrello (la distanza fra la punta del dito indice di un adulto e la prima piega interfalangea). Una unità polpastrello (circa 500 mg) èsufficiente per coprire una superficie grande quanto il doppio di una mano adulta aperta.

� Quando possibile, si deve evitare l’applicazione contemporanea di diverse preparazioni topiche; ènecessario attendere almeno 30 minuti tra un’applicazione e l’altra di preparati differenti. L’utilizzo di un emolliente subito prima di un corticosteroide topico è inappropriata.

Principali farmaci topici utilizzati

� Idrocortisone (es: foille crema , lanacort crema, locaidon cr-emulsione-solz cut-unguento)

� -Alcinonide ( Alciderm 0,1%crema)-� Alclometasone (legederm 0,1% soluz cutanea, unguento crema)-� Betametasone (es: ecoval 0,1%-0,5%)-� Diflucortolone ( es: Nerisona crema, crema idrofila unguento)-� Fludroxicortide- Fluocinolone (Fluovitef crema)-� Fluocinonide (Topsin loz, crema,pomata)-� Fluocortolone(Ultralan crema idrofila-crema)-� Fluticasone (flixoderm cr)� Mometasone (es: elocon0,1% crema-unguento)-� Clobetasolo (olux0,05% schiuma cutanea-Clobusol 0,05%crema,

unguento)

La via infiltrativa locale

� Viene utilizzata qualora l’infiammazione sia limitata alle articolazioni. Analogamente l’uso intrarticolare sarà adatto al trattamento delle infiammazioni tendinee (tendiniti, maggiormente efficace nei tendini corti) e delle borse associate a tendini e a articolazioni ( borsiti). La frequenza consigliata è quella una infiltrazione ogni tre mesi.

� Con questa modalità, infatti, gli effetti collaterali saranno minori visto che solo una piccola parte del farmaco passa nella via sistemica e visto il tempo intercorso tra una applicazione e l’altra che non permette l’accumulo del farmaco con conseguente aumento del rischio di effetti collaterali.L’efficacia si avrà entro pochi giorni (1-3 gg) e nella maggior parte dei casi basta 1 sola somministrazione per avere un miglioramento dei sintomi.

� Triamcinolone (Kenacort 40mg: utilizzato per la La via infiltrativalocale)

effetti collaterali

sistemici di lieve entità:

a) una sensazione di calore associata a rossore al volto,

� b) difficoltà nell’addormentamento per alcuni giorni dopo l’infiltrazione

� c) rialzo temporaneo , in genere modesto , della glicemia (nei pazienti diabetici o con scarsa tolleranza al glucosio)

effetti collaterali locali (più frequenti)

� a) Nel 5% dei casi si riscontra una reazione infiammatoria locale, dovuta ai piccoli cristalli del cortisonico usato per le infiltrazioni, che si risolve con l’utilizzo di FANS dopo pochi giorni.

� b) Atrofia e riduzione della pigmentazione della cute, dovuta allo stravaso di cortisonico attraverso il tragitto del lago nella pelle sovrastante. Tale effetto collaterale puo essere, tuttavia, prevenibile dalla compressione locale dopo l’infiltrazione.

� c) Emarto ( piu frequente nei soggetti che assumo TAO)

� d) Osteonecrosi ( solo in paz con fattori predisponenti)

� e) infezione dell’articolazione o della struttura infettata (evento raro se si mettono in atto le corrette manovre di disinfettazione del campo operativo e degli strumenti e non si effettuano tali manovre su cute affetta da dermopatie)