TC o RM:quale uso ?

Enrico CavagnaDipartimento Diagnostica per Immagini

AUSL ROMAGNA

IMAGING NELL’HCCA differenza di molti tumori, in cui l’imaging deve essere confermato dalla BIOPSIA, nell’HCC l’imaging è usato per stabilire la diagnosi

e il trattamento può essere effettuato senza conferma bioptica

ANDRE AGASSI

Come diagnostichiamo l’HCC alla TC e RM?

• Le caratteristiche di base dell’HCC (densità alla TC senza mdc, segnale di base alla RM nelle diverse pesature)

NON ci aiutano

Dobbiamo usare il

MEZZO DI CONTRASTO e.v.

I MEZZI DI CONTRASTO

Possono essere

EXTRACELLULARI (VASCOLO-INTERSTIZIALI) sia in TC sia in RM

oppure

EPATO-SPECIFICI (solo in RM)

Con i MdC Extracellulari in TC e RM

La diagnosi di HCC si basa sulle modifiche della vascolarizzazione intra-nodulare rispetto al fegato non neoplastico, che accompagnano l’epatocarcinogenesi

I noduli di HCC hanno vascolarizzazione diversa dal fegato non neoplastico

Per distinguere l’HCC dal fegato «sano» eseguiamo acquisizioni multifasiche c.d. dinamiche

Tipicamente si acquisiscono 4 fasi:

1) La fase senza mdc

2) La fase c.d. arteriosa tardiva epatica

3) La fase porto-venosa

4) La fase tardiva

Concetto del «DELAY»

Le diverse fasi di acquisizione dipendono dal ritardo con cui acquisiamo la scansione (TC o RM) rispetto al tempo «0» dell’iniezione e.v. del mdc

Estrema riduzione dei tempi di scansione

• sincronizzare la somministrazione di mdc con l’acquisizione in funzione del tempo di transito del mdc sia negli esami vascolari sia nello studio dei parenchimi

EVOLUZIONE TC MULTISLICE

ØPeso corporeo, altezza, sesso, etàØGittata cardiaca (ml/min)

ØVolume MdCØAccesso vascolareØVelocità di somministrazioneØRitardo della scansione (scan delay)ØConcentrazione di iodio (mgI/ml)ØViscositàØOsmolalità

Variabili che influenzano il Contrast Enhancement

legate al paziente

legate al MdC e alla modalità di iniezione

Acquisizione diretta (non mdc)

Acquisizione in fase arteriosa precoce

Come riconosciamo la fase arteriosa epaticatardiva:Pieno enhancement dell’a. epatica e dei ramiIniziale enhancement della v. portaVene sovraepatiche non ancora opacizzateCirca 30–40 secondi dopo l’iniezione di mdc.

Coincide con la PERFUSIONE MASSIMA (max enhancement) dei TUMORI EPATICI ipervascolariE’ essenziale per la detezione e caratterizzazione dell’HCC

Come riconosciamo la fase PORTO-VENOSA:Coincide con il picco di enhancement del parenchimaEnhancement delle vv. sovraepatiche e portaliCirca 60–80 secondi dopo l’iniezione di mdc.

Coincide con la PERFUSIONE MASSIMA del FEGATO SANOIndispensabile per evidenziare il WASH-OUT e il segno della CAPSULA

Utile per DD con Colangiocarcinoma intraepatico (tipicamente ha enhancement centrale prolungato)

Come riconosciamo la fase TARDIVA:

E’ la fase di equilibrio.Acquisita a 3–5 minuti.

Evidenzia il WASH-OUT e l’aspetto dellaCAPSULA

Utile per DD con CCI (enhancement centraleprolungato)

Quali sono le basi fisiopatologiche dell’iperenhancement dell’HCC in fase

arteriosa (wash-in) ?

La vascolarizzazione arteriosa intranodulare incrementa nell’epatocarcinogenesi

Quindi la > parte degli HCC “progressed” ha IPERenhancement nella fase arteriosa

invece la > parte dei noduli cirrotici, displastici e degli HCC earlyÈ IPO o ISOdensa/intensa al restante parenchima nella fase arteriosa

Il solo IPERenhancement nella fase arteriosa NON è però sufficiente per diagnosticare un HCC (emangiomi, FNH, ICC, meta ipervascolari, …)

È necessario anche il WASH-OUT

Cosa è il wash-out

• Nella fase porto-venosa (anche in quellatardiva) il nodulo di HCC è meno perfuso(ipodenso in TC, ipointenso in RM) del parenchima “sano” (vascolarizzazioneportale) che è invece iperdenso/iperintensoà questo aspetto si chiama washout

A cosa è dovuto il washout

• L’HCC ha drenaggio venoso più precoce• Vascolarizzazione portale intranodulare

ridotta/assente• Ipercellularità HCC con riduzione del

volume extracellulare• Enhancement progressivo del fegato

sano (ritenzione del mdc nel parenchima fibrotico)

washout• A volte il WASH-OUT non è presente

nella fase porto-venosa, ma in quella tardiva.

• Quindi è sempre necessario uno studio TC / RM con 4 fasi

Caratteristiche TC e RM dell’HCC

• IPERENHANCEMENT in fase arteriosa

• WASH-OUT in fase portale e/o tardiva

Nel cirrotico questo pattern ha specificità quasi del 100% nella diagnosi di HCC

Fase arteriosa: iperenhancement

Fase porto-venosa: wash-out

Fase tardiva: wash-out

Stessa cosa in RM

Altre caratteristiche TC e RM dell’HCC

CAPSULA

Iperenhancement arterioso + capsula à

fortemente suggestivi di HCC, anche in assenza di washout !!!

Cosa è la CAPSULA e dove la troviamo

Frequente negli HCC avanzati

NON c’è negli early HCC, nei noduli displastici o cirrotici.

L’enhancement progressivo della capsula tumorale è dovuto 1) al lento flusso dei vasi intracapsulari e2) alla ritenzione di mdc nel tessuto connettivo extravascolare della capsula

Wash-out + capsula

Segno della CAPSULA + noduli satelliti

Noduli satelliti

L’HCC tende a disseminare per via portale: le metastasi che derivano dall’invasione vascolare si manifestano come NODULI nell’area del drenaggio portale dell’HCC

Quindi riassumendoIPERENHANCEMENT in fase arteriosa

+WASH-OUT in fase portale e/o tardiva

OppureIperenhancement arterioso + capsula

HCC quasi certo !!!

Alta specificità ma bassa sensibilità:

la maggior parte degli HCC early, molti HCC piccoli e molti HCC infiltranti NON hanno questa combinazione di segni

Piccolo HCC: no wash-outNon sempre c’è il wash-out...

HCC infiltrante,molto esteso

(fase art. + venosa)

HCC avanzato: scarsa vascolarizzazione

Quindi la RM e TC con mdc extracellulare hanno limiti …

Solo gli HCC che hanno sviluppato sufficiente neoangiogenesi da mostrare iperenhancement arterioso, e che hanno washout o segno della capsula, possono essere diagnosticati inequivocabilmente.

In generale sono HCC «progressed” (avanzati)

E gli altri ?....

Cosa offre in più la RM con mdc epato-specifico ?

Cosa è un mdc epato-specifico per RM?

Il Mdc epato-biliare permette la diagnosi di HCC:

1) Oltre che in base al tipo di vascolarizzazione

2) anche in base alla funzione epato-cellulare

a base di gadolinio

Gd-BOPTA gadobenate dimeglumina,

Multihance

(20 ml :€ 43 senza IVA )

Gd-EOB-DTPAacido gadoxetico,

Primovist

(10 ml : € 162 senza IVA)

Dopo iniezione e.v. si distribuiscono nei vasi e nell’interstizio vascolareincrementano il segnale degli spazi extracellulari

à immagini dinamiche: diagnosi si basa sulla PERFUSIONE dell’HCC

Come agiscono ?

Prima parte identica alla TC

Dopo la distribuzione negli spazi extracellulari, entrano negli epatociti attraverso i recettoriOATP8, che riconoscono i gruppi etossi-benzilici del Primovist o benzil-ossi-metilici del Multihance

Seconda parte

Cosa sono gli OATP ?

OATP(Polipeptidi organici anionici di trasporto)

• proteine espresse negli epatociti nella membranasinusoidale coinvolti nel trasporto dei SALI BILIARI

• OATP 8: responsabile dell’uptake da parte degliepatociti umani del Primovist e del Multihance

• L’espressione cellulare di questi trasportatoridiminuisce nell’epatocarcinogenesi

• Successivamente sono escreti nei CANALICOLI BILIARI dai MRP2 (trasportatori che secernono il gadoxetato e il gadobenato nella bile) ed escretinegli spazi sinusoidali dagli MRP3.

Queste molecole vettori sono espresse solo negliepatociti “funzionanti”, cioè nel parenchima sano e in alcuni noduli cirrotici.

NON sono espressi nelle cellule NON di origineepatocitaria (endotelio vascolare, tessuto fibroso, metastasi epatiche…)

L’ uptake selettivo di questi mdc da parte degli epatociti «sani» e la successiva escrezione nel sistema biliare permette l’acquisizione in T1 della cosiddetta

FASE EPATO-BILIARE:

a 2 ore per il Multihancedopo solo 20 minuti per il Primovist

In cosa differiscono essenzialmente i due mdc?Il gadoxetato (Primovist) ha:1) uptake epatocellulare ed escrezionebiliare >> (50% vs 5%) del Multihance2) Relassività plasmatica più alta(r1 = 6.9/6.2 at 1.5 T/3 T vs 6.3/5.5 l/mmol/sec)

Quindi la fase di enhancement epato-biliareha un picco più alto (50% vs 5%) e piùprecoce (20’ vs 2 ore) con il Primovist, anchese con dose dimezzata, rispetto alMultihance.

Come si comportano gli HCC nella fase epato-biliare della RM?

Nel cirrotico i noduli ipointensi nella fase epatobiliare sono probabilmente o maligni o premaligni (HCC o noduli displastico di alto grado), anche in assenza di iperenhancement nella fase arteriosa o di wash-out nella fase venosa

Quindi la RM con mdc epato-specificocaratterizza i precursori (nodulidisplastici di alto grado e early HCCs) prima della neoarterializzazione e dellaprogressione ad HCC

Con qualche problema di DD:

• DD include noduli displastici di basso grado ricchi in Ferro e piccoli ICC

e di Pitfalls:

• Emangiomi e aree di fibrosi nodulare o confluentesono tipicamente Ipo nella fase epato-biliare

Multipli HCC: iperenhancement, wash-out. Capsula. Ipointensi in fase epato-biliare

Caratteristiche degli HCC nella fase epato-biliare

Il 5-12% è IPER (la > parte sono HCC ben o moderatamente

differenziati

Piccolo HCCiperenhancement, wash-out. Capsulama iperintenso in fase epato-biliare…

probabilmente HCC ben o moderatamente

differenziato…

DIFFUSIONE (DWI)

L’IPERINTENSITA’ del nodulo in DIFFUSIONE sembra utile nel differenziare un HCC ipovascolare (early HCC) da un nodulo DISPLASTICO ipointenso nella fase epato-biliare

Quindi meglio TC o RM ?

Sia la RM sia la TC vanno in crisi in noduli piccoli o nel fegato trapiantato

Il Primovist è il migliore(ma costa più del doppio del Multihance)

PER CONCLUDERE…

RM o TC?

• Entrambe ottime per noduli di HCC > 2 cm

• Sensibilità modesta per HCC 1–2 cm

• Sensibilità scarsa per HCC < 1 cm

Quali vantaggi ha la TC ?

• Tecnologia ampiamente diffusa, rapida, robusta, richiede meno expertise della RM nell’esecuzione e refertazione

• Attenzione alla tecnica rigorosa (giusta dose di mdc, corretto ritardo di acquisizione…)

Quali Svantaggi ha la TC ?

• Radioesposizione• Minore risoluzione di contrasto• Non fase epato-biliare

Quali vantaggi ha la RM ?

• Alta risoluzione di contrasto nei tessuti molli

• Multiparametrica (proprietà tissutali), aiuta nella caratterizzazione

• Fase epato-biliare

Quali Svantaggi ha la RM ?

• Time consuming• Meno robusta, più artefatti (es. anziani)• Richiede maggior expertise nell’esecuzione e

refertazione• Meno disponibile

Quindi TC o RM ?

• RM (con Primovist) preferibile alla TC in centri con elevato volume (competenze)

• RM sempre nei pazienti in lista trapianto

• TC in centri meno specialistici• Se manca la RM

Grazie dell’attenzione

Non sempre è una vera CAPSULA

Circa ¼ dei noduli con «capsula» in TC o RM NON ha una vera capsula all’esame patologico ma una “pseudocapsula” di tessuto fibroso misto a sinusoidi dilatati

Non sempre il mdc epato-specifico offre risultati eccellenti:

pazienti con insufficienza epatica severa o colestasi o sovraccarico di Ferro e fibrosi severa

à ridotto uptake di mdc epato-biliare