HCC IN CIRROSI?

Gianpaolo VidiliRicercatore in Medicina Interna

Ambulatorio di ecografia internistica, Clinica MedicaAzienda Ospedaliera Universitaria Sassari

Novembre 2010

• Paziente di sesso maschile (78 anni), ricoverato per eseguire accertamenti in seguito al riscontro ecografico di quattro lesioni focali epatiche di dubbia interpretazione e sospette per lesioni secondarie

Lesione focale 4° s ( b) Lesione focale 4° s ( a)

Lesione focale 5° s Lesione focale 6° s

Di che tipo di lesioni focali si tratta?

QUANDO CI TROVIAMO DI FRONTE AD UNA O PIU’ LESIONI

FOCALI EPATICHE DOBBIAMO SEMPRE VALUTARE:

• LA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE

• LE CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DEL FEGATO

• LE CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DELLA/E LESIONE/I FOCALE/I

( B-MODE, COLOR E POWER DOPPLER, CEUS)

Storia clinica

• Ipertensione Arteriosa

• Diabete Mellito tipo 2

• BPCO

• Ipertrofia prostatica benigna

• Anamnesi negativa per potus

• Esami di laboratorio negativi per infezioni da virus epatotropi, epatopatie metaboliche e malattie autoimmuni

Caratteristiche ecografiche del fegato

• Il fegato mostra un ‘ecostruttura finemente granulosa con profili lievemente irregolari associata a segni d’ipertensione portale

• La valutazione del grado di fibrosi, eseguita con tecnica ARFI ( Acoustic Radiation force Impulse), ha evidenziato elevati valori di velocità di propagazione del segnale indicativi di aumentata rigidità del parenchima epatico, come si verifica nei casi di epatopatia cronica ad evoluzione cirrotica

SEGNI ECOGRAFICI DI EPATOPATIA

CRONICA ED IPERTENSIONE

PORTALE

Ecostruttura finemente granulosa

Contorni arrotondati

Vena splenica dilatataSplenomegalia

Valori di velocità di propagazione dell’onda di spostamento

laterale della regione esplorata > di 2,26 m/s sono espressione

di fibrosi tipo F4

Caratteristiche ecografiche delle lesioni focali epatiche

• Ecografia convenzionale: aspetto iperecogeno ( aspecifico in un fegato con segni di epatopatia)

• Eco-color power Doppler : modesti segnali intralesionali nelle lesioni maggiori ( aspecifici)

• Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS)

Fase arteriosa

FASE ARTERIOSA

FASE PARENCHIMALE

CEUS TEMPO

25 S

< 2 MINUTI

Lesioni focali del 4° (b) e 5° segmento

FASE ARTERIOSA

FASE PARENCHIMALE

CEUS LESIONE FOCALE DEL 4° (a) s

Caratteristiche CEUS

• Fase arteriosa: lesioni con progressivo e precoce enhancement ipervascolare che appare avvenire dall’esterno verso l’interno, con riempimento completo.

• Fase portale e parenchimale: Progressivo svuotamento del m.d.c. all’interno delle lesioni con completo wash-out in fase tardiva

• Considerato il quadro CEUS sopradescritto, nel contesto di un fegato con segni d’epatopatia cronica/cirrosi, le lesioni sono compatibili in prima ipotesi con tumore primitivo tipo epatocarcinoma (HCC)

Viene pertanto eseguita TC total body

+ studio fegato trifasico

che ha confermato il quadro CEUS ed ha caratterizzato le lesioni focali epatiche come tipiche per HCC secondo i criteri diagnostici

non invasivi (AASLD 2010)

CECT

ma...

WBC: 3.430/mcLRBC: 3.520.000/mcLHGB: 9.24 g/dlMCV: 78.8 flPLT: 107000/mcLNEU: 46.4%LYMPH: 48.5%GGT: 160 UI/LProteine totali: 6 g/dlBilirubina Tot nella normaSideremia mg/l: 28Sat. Transferrina: % 9.7TIBC mg/l: 288Ferritina ng/ml: 15HBsAg: neganti-HBs: negHBeAg: neganti-HBe: neganti-HBc: negAnti-HCV: negANA: negAMA: negASMA: negLKM: negCeruloplasmina: 28A1ATT: 145

ESAMI DI LABORATORIO

Anemia sideropenica

Ricerca sangue occulto fecale: N°1 1509 N°2 1500 N°3 309

Aspetti di polipo adenomatoso di tipo tubulo-villoso con quadri di displasia ad alto grado sconfinante in adenocarcinoma bene e moderatamente differenziato, infiltrante la lamina propria.

COLONSCOPIA

Esame istologico

Nel sospetto diagnostico di lesioni focali epatiche secondarie al carcinoma del colon sono state biopsiate tutte e quattro le lesioni focali ed è risultato un quadro istologico tipico per adenomi epatocellulari nel contesto di una cirrosi micro-macro nodulare

BIOPSIA LESIONI FOCALI EPATICHE

ADENOMA EPATOCELLULARE

CIRROSI MICRO E MACRONODULARE

Terapia e follow-up

•Successivamente, dopo la stadiazione della malattia colica,

il paziente ha subito una emicolectomia dx

•Da allora viene seguito presso i nostri ambulatori e dopo tre anni di follow-up le lesioni sono stabili come numero e dimensioni rispetto al primo controllo

Conclusioni• Gli adenomi epatocellulari presentano caratteristiche

eco- contrastografiche caratterizzate da un precoce riempimento che dalla periferia procede verso il centro, con riempimento completo, che gli fa realizzare un aspetto ipervascolare in fase arteriosa. La transizione dall’aspetto ipervascolare a quello isovascolare avviene all’inizio della fase portale , cui fa seguito un aspetto ipovascolare che avviene nella maggior parte dei casi e che suggerisce la presenza di una lesione maligna.

• L’adenoma epatocellulare è una lesione benigna che presenta caratteristiche eco-contrastografiche tipiche per una lesione maligna

Conclusioni• Gli adenomi epatocellulari sono rare neoplasie benigne

che crescono normalmente in giovani donne, su fegato non cirrotico, mentre sono rari nei bambini, negli adulti e negli anziani

• In letteratura sono stati recentemente descritti un nuovo sottogruppo di adenomi epatocellulari che crescono anche su fegato con cirrosi alcolica

• Il nostro caso è un esempio di adenomi epatocellulari su fegato cirrotico, anche se il nostro paziente nega una storia di potus. Tuttavia le caratteristiche istologiche della cirrosi non la possono escludere con certezza

Conclusioni

• La diagnosi è stata fatta grazie alle biopsie: senza la presenza del tumore del colon le lesioni non si sarebbero biopsiate ma considerate come noduli di HCC e trattati come tali

• L’adenoma epatocellulare è una lesione focale benigna che può essere riscontrata anche su fegato cirrotico ed ha caratter ist iche contrastografiche simi lar i all’epatocarcinoma