La patologia nodulare della tiroide -...
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CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE
Reggio Emilia 6 Maggio 2009
La patologia nodulare della tiroideProf. Cesare CaraniDott.ssa Katia Cioni
Servizio e Cattedra di Endocrinologia NOCSAE Baggiovara-Modena
INCIDENZA NODULI TIROIDEI
• il 3-7% della popolazione presenta uno o piùnoduli alla palpazione
• Il 20-76% della popolazione riceve una diagnosi ecografica di nodulo tiroideo clinicamente inapparente (“incidentaloma”)
• Il 20-48% dei pazienti con rilievo clinico di nodulo tiroideo, presenta ulteriori noduli all’ecografia
TASSI DI INCIDENZA E MORTALITÀDEI TUMORI TIROIDEI DAL 1988 AL 2005
Standardizzazione: Italia (cens. 2001) per 100 000 residenti
DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER ISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEOISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEO
%
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI NODULI TIROIDEI
Carcinoma papillareCarcinoma follicolareCarcinoma midollareCarcinoma anaplasticoLinfomaNeoplasie metastatiche
MALIGNI
Gozzo (uninodulare o multinodulare)Tiroidite di HashimotoCistiAdenomi follicolariTiroidite subacuta
BENIGNI
NODULI TIROIDEI
• Valutazione clinica
• Ecografia tiroidea
• Agoaspirato tiroideo
• Scintigrafia tiroidea
• Inquadramento di laboratorio
NODULO TIROIDEO: elementi che richiedono un approfondimento per rischio di malignità
• Precedente irradiazione della regione testa-collo• Storia familiare per MTC o MEN2• Età < 20 anni o > 70 anni• Sesso maschile• Accrescimento progressivo del nodulo• Consistenza aumentata, margini della lesione mal
definibile alla palpazione • Nodulo non mobile alla deglutizione• Adenopatia cervicale• Disfonia persistente,disfagia, dispnea
NODULI TIROIDEI
• Valutazione clinica
• Ecografia tiroidea
• Agoaspirato tiroideo
• Scintigrafia tiroidea
• Inquadramento di laboratorio
Utilità dell’Ecografia nella patologia nodulare tiroidea
• Individuare i caratteri ecografici sospetti per malignità e selezionare le lesioni da sottoporre a FNA
• Rilevare noduli non palpabili coesistenti che possono richiedere FNA
• Ottenere una misurazione obiettiva e riproducibile del volume edelle caratteristiche delle lesioni tiroidee che verranno avviate al follow-up clinico o alla terapia medica.
• Evidenziare la presenza di linfoadenopatie cervicali e definirne i caratteri
NODULO TIROIDEO Valutazione ecografica: criteri di refertazione
• Posizione Numero e Dimensioni• Ecogenicità ed omogeneità• Forma• Margini• Presenza e caratteri delle calcificazioni• Vascolarizzazione
NODULO TIROIDEO caratteri ecografici di sospetto
• Microcalcificazioni
• Margini irregolari
• Ipoecogenicità
• Ipervascolarizzazione
• Aspetto “more tall than wide”
NODULO IPERPLASTICO
CARCINOMA PAPILLARE
LINFONODO REATTIVO
LINFONODO METASTATICO
NODULI TIROIDEI
•Valutazione clinica
•Ecografia tiroidea
•Agoaspirato tiroideo
•Scintigrafia tiroidea
•Inquadramento di laboratorio
CARATTERISTICHE DELL’FNA
• SICURO• FACILMENTE RIPETIBILE• POCO COSTOSO• GUIDA LE SUCCESSIVE INDAGINI• BUONA SENSIBILITA’• ELEVATA SPECIFICITA’
AGOASPIRATO TIROIDEO
• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?
• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?
• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?
• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?
• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?
FNA : INDICAZIONI
NODULI PALPABILI : tutti
INCIDENTALOMI riscontrati all’ecografia:
NODULI > 1 cmNODULI < 1 cm
- caratteri ecografici di sospetto- familiarità per carcinoma tiroideo- adenopatie associate- precedente irradiazione cervicale
CASO CLINICO M.V. aa.55I° VISITA
Un mese prima la moglie si è accorta di una tumefazione in regione tiroidea dx non accompagnata ad alcuna sintomatologia di carattere locale nè generale.
TSH = 0.94 (0.35 – 4.5)FT3 = 3 (1.7- 3.7)FT4 = 10.8 ( 7 – 15)
Ecografia tiroideaTiroide a sede cervicale, di volume ed ecostruttura nella norma. In sede istmica si documenta raccolta fluido corpuscolata diametro massimo: cm 2.8. Nodulo ipoecogeno con microcalcificazioni di 1 cm al lobo sx.
L’esplorazione con ago ottiene 30 ml di sangue. La riesecuzionedell’esame consente di documentare nodulo solido iperecogeno di cm 2.5, iperplastico, che ha sanguinato, da controllare nel tempo.
E.O. Nodulo come ciliegia, di consistenza aumentata in sede istmica
M.V. maschio, anni 55
CASO CLINICO M.V. aa.55II° VISITA
Viene eseguito FNA eco-guidato su nodulo istmico cm 2.5 ipo-iperecogeno (A)e su nodulo sx di 1 cm con microcalcificazioni (B)
Esame citologico:A. Materiale colloido-ematico e ricca celularità costituita in netta
prevalenza da istiociti schiumosi ed emosiderinici. La componenete tireocitaria, meno rappresentata, presenta caratteri di iperplasia con occasionali dismetrie e incisure nucleari.
B. Materiale ematico, scarsa colloide densa e cellularitàmoderata costituita da elementi tireocitari con incisure e rari pseudoinclusi organizzati in strutture micropapillari e follicolari. Reperto fortemente sospetto per carcinoma papillare.
CASO CLINICO M.V. aa.55
Agosto 2008: tiroidectomia totale con svuotamento del comparto centrale.
Esame istologico:Carcinoma papillare variante follicolare del lob sx della tiroide. La neoplasia è intraparenchimale e misura cm 1 di asse maggiore. Assenza di invasione vascolare. Margini di resezione indenni. Gozzo nodulare nel restante parenchima. A livello dell’istmo si repertano 4linfonodi reattivi.
K papillare pT1aN0
Dicembre 2008: Terapia con radioIodio a scopo ablativo del residuo, seguita da terapia TSH-soppressiva.
Follow-up
AGOASPIRATO TIROIDEO
• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?
• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?
• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?
• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?
• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?
COMPLICANZE DELL’FNA
• Ecchimosi locali• Dolore locale• Lipotimia e Sincope• Puntura accidentale di un grosso vaso
AGOASPIRATO TIROIDEO
• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?
• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?
• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?
• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?
• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?
AGOASPIRATO TIROIDEO
• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?
• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?
• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?
• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?
• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?
Non diagnosticoNegativoIndeterminatoSospetto di malignitàMaligno
British Thyroid AssociationThyroid Cancer Guidelines, 2002
CATEGORIE DIAGNOSTICHE DELL’FNA
(Thy1)(Thy2)(Thy3)(Thy4)(Thy5)
INDICAZIONI ALLA RIPETIZIONE DI FNA
• Reperto citologico non diagnostico
• Reperto citologico sospetto
• Reperto citologico negativo
AGOASPIRATO TIROIDEO
• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?
• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?
• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?
• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?
• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?
VALORE PREDITTIVO DELL’FNA
Pazienti con FNA positivo ed esame istologico negativo
5 %FALSI POSITIVI
Pazienti con FNA negativo ed esame istologico positivo
5 %FALSI NEGATIVI
% di pazienti risultati positivi che si confermano avere una neoplasia
75 %VALORE PREDITTIVO POSITIVO
Probabilità che un paziente senza neoplasia risulti negativo
92 %SPECIFICITA’
Probabilità che un paziente con neoplasia risulti positivo
83 %SENSIBILITA’DefinizioneMedia %
NODULI TIROIDEI
• Valutazione clinica
• Ecografia tiroidea
• Agoaspirato tiroideo
• Scintigrafia tiroidea
• Inquadramento di laboratorio
SCINTIGRAFIA TIROIDEA: indicazioni
• Nodulo singolo o in GMN con TSH soppresso
• Voluminoso GMN, soprattutto se con estensione retrosternale
• Ricerca di tessuto tiroideo in sede ectopica
• Ipertiroidismo sub-clinico per identificare le lesioni iperfunzionanti
• In caso di reperto citologico di neoplasia follicolare
NODULI TIROIDEI
• Valutazione clinica
• Ecografia tiroidea
• Agoaspirato tiroideo
• Scintigrafia tiroidea
• Inquadramento di laboratorio
VALUTAZIONE FUNZIONALE DEI NODULI TIROIDEI
• TSH normale: non vi è necessità di ulteriori test
• TSH elevato: dosare FT4 e TPOAb
• TSH basso: dosare FT4 e FT3. Valutazione dell’assetto anticorpale.
• CALCITONINA: ?
• NON RICHIEDERE LA TIREOGLOBULINA
IL DOSAGGIO DELLA IL DOSAGGIO DELLA TIREOGLOBULINA NON ETIREOGLOBULINA NON E’’UTILE NELLA DIAGNOSI UTILE NELLA DIAGNOSI
DIFFERENZIALE TRA DIFFERENZIALE TRA NODULO BENIGNO E NODULO BENIGNO E NODULO MALIGNONODULO MALIGNO
CONDIZIONI PATOLOGICHE CONDIZIONI PATOLOGICHE CON TIREOGLOBULINA CON TIREOGLOBULINA
AUMENTATAAUMENTATA
•• Morbo di Morbo di BasedowBasedow•• Adenoma TossicoAdenoma Tossico•• Gozzo Multinodulare TossicoGozzo Multinodulare Tossico•• Tiroidite subTiroidite sub--acutaacuta
Noduli tiroidei:PERCORSI DIAGNOSTICI
ESAMI DI I° LIVELLO (Medico di medicina generale)
TSHECOGRAFIA
ESAMI DI II° LIVELLO (Endocrinologo)
FNACalcitonina (eventule test alla Pentagastrina)SCINTIGRAFIA TIROIDEATAC
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Sintesi e secrezione degli Sintesi e secrezione degli ormoni tiroideiormoni tiroidei