Il problema adenotonsillare

a. pastore

Tonsille: organi a struttura complessa linfo-reticolo-epiteliale

Epitelio

T.linforeticolare

-diffuso

-nodulare(centro germinativo, zona corticale)

cripte

Anatomia

Le tonsille palatine, rinofaringea e lingualeformano il così detto anello linfatico di Waldeyer

aggregati di tessuto linfatico minori formano letonsille peritubariche, le bande parafaringee e

ed il tessuto linfoide dei ventricoli laringei

Anatomia Anatomia

macromacroTonsilla linguale base lingua 30-100 follicoli

Tonsilla palatina due pilastri (palato-glosso e palato-faringeo) capsulata (fascia faringo-basilare) Plica triangularis cripte

Adenoide (T. rinofaringea) Fossa di Rosenmüller pseudo cripte

istologia

Tonsilla palatina epitelio squamoso t. linfatico extrafollicolare follicoli linfatici centri germinativi

Adenoidi epit. ciliato pseudostratificato squamoso stratificato pseudo-criptico

vascolarizzazioneTonsille arterie palatine ascendenti e

discendenti arteria tonsillare 1% dei casi la ICA è

aberrante ed è localizzata appena al di sotto del m. constrittore superiore

Adenoidi faringea ascendente, arterie sfenopalatine

Immunology and FunctionImmunology and Function

Part of secondary immune system No afferent lymphatics Exposed to ingested or inspired antigens

passed through the epithelial layer Immunologic structure is divided into 4

compartments: reticular crypt epithelium, extra follicular area, mantle zone of the lymphoid follicle, and the germinal center of the lymphoid follicle

Membrane cells and antigen presenting cells are involved in transport of antigen from the surface to the lymphoid follicle

Antigen is presented to T-helper cells T-helper cells induce B cells in

germinal center to produce antibody Secretory IgA is primary antibody

produced Involved in local immunity

Funzione immunologicaetà dipendentelinfociti T zone peri ed interfollicolarilinfociti B centri germinativiIgG>> fino ai 5-6 anniIgM< con l’etàIgAs> con l’etàIgE variabiliLinfochine

Linfochine:fattori di immunità cell. mediata

MIF- inibisce la migrazione macrofagica dalla sede di attivazione linfocitaria

linfotossine- azione liticafattori chemiotattici- per monociti e

neutrofiliinterferone

•Le infezioni circoscritte e sub-cliniche rappresentano una condizione fisiologica per le tonsille.

•La massima attività tonsillare è fra 7 anni e la pubertà.

•Oltre 21-23 aa la tonsilla palatina perde quasi completamentela competenza immunologica.

•La flogosi cronica, i fenomeni sclero-atrofici e la ipertrofia compromettono l’attività immunologica tonsillare

•dopo la tonsillectomia si nota una riduzione transitoria delle IgA secretorie in assenza di altre modificazioni significative

del patrimonio immunologico

Se la tonsilla perde le sue caratteristiche

di immunocompetenzala sua asportazione non ha più controindicazioni di ordine immunologico

EpidemiologiaInterventi di tonsillectomia in diminuzione

2000: 10.7 (su diecimila)

2002: 10.5

2004: 9.4

2002: 59.616 interventi2004: 51.983 interventi

Anche gli interventi di Adenoidectomia sono in diminuzione

Common Diseases of the Tonsils and Adenoids

Acute adenoiditis/tonsillitisRecurrent/chronic adenoiditis/tonsillitis

Obstructive hyperplasiaMalignancy

Adenotonsillite AcutaAdenotonsillite Acuta

Etiologia 5-30%... batteri; di questi 39%

sono beta-lattamasi-produttori anaerobi virus:50-90% in età prescolare

Strepococco B emolitico gr.A

è l’agente patogeno più rilevante per le possibili complicazioni

tampone tonsillare terapia specifica

Clinical EvaluationClinical Evaluation

Odynophagia, fever, tender cervical lymphadenopathy.

Supporting documents, 2 or more– Fever> 38.5– Tonsillar Exudate– Tender cervical LAD >2cm– Positive throat culture

Post Streptococcal Post Streptococcal GlomerulonephritisGlomerulonephritis

Joint Pain and oliguric renal failure 10 days after the pharyngitis.

Treatment aimed at eliminating the infection and supportive therapy for renal failure.

Excellent prognosis in children.

DIAGNOSIDIAGNOSI

In assenza di tampone ed es. colturale la diagnosi è empirica e si basa su3 elementi principali

1) Anamnesi

2) Punteggio di McIsaac (2004)

3) Esecuzione del RAD (Rapid Antigen Detection Test)

DIAGNOSIDIAGNOSI

Mc Isaac 0 – 1 : NO Streptococco 2 – 3 : possibile (SI solo se anche RAD positivo) 3 – 4 + anamnesi : SI all’ 80% (anche senza RAD) 5 : SI all’ 80% (anche senza RAD e anamnesi)

Se presente Punti

Temperatura > 38° 1

Assenza di tosse 1

Adenopatia dolente laterocervicale anteriore 1

Tumefazione o essudato tonsillare 1

Età 3 – 14 anni 1

Punteggio di McIsaac

Anamnesi - epidemiologia locale- contatto con paziente affetto- presenza di rash scarlattiniforme

una “tonsillite”…

in 5 – 7 giorni(di terapia)

seBATTERICA

in 7 – 15 giornise

VIRALE

ma se persiste> 15 giorni

VISITAORL !

(entro 7 gg)

Microbiology of Microbiology of AdenotonsillitisAdenotonsillitis

Most common organisms cultured from patients with chronic tonsillar disease (recurrent/chronic infection, hyperplasia):

Streptococcus pyogenes (Group A beta-hemolytic streptococcus)

H.influenza Branhamella catarralis S. aureus Streptococcus pneumoniae

Recurrent Acute TonsillitisRecurrent Acute TonsillitisSeven episodes in a single yearFive or more episodes in 2 yearsThree or more episodes in 3 years

Chronic TonsillitisChronic TonsillitisNo true consensus on the definition.Symptoms greater than 4 weeks

Differential DiagnosisDifferential Diagnosis

Infectious Mononucleosis– EBV

Scarlet FeverCorynebacterium diptheriaeMalignancy

COMPLICANZECOMPLICANZE

NON SUPPURATIVE SUPPURATIVE

- malattia reumatica- glomerulonefrite

- ascesso peritonsillare- ascesso retrofaringeo- ascesso laterocervicale

SEGNI CRITICI

-DISFAGIA MARCATA-SCIALORREA-TRISMA-STRIDORE o DISPNEA-PZ.IMMUNODEPRESSO

P.S.

ASCESSO PERITONSILLARE

Raro nel bambino, relativamente frequente nel giovane adulto

PUO’ COMPLICARE TONSILLITI APPARENTEMENTE BANALI(faringodinia inizialmente modesta, febbre non elevata)

sintomatologia: TRIADE TIPICA ODINOFAGIA intensa (pseudoscialorrea)TRISMARINOLALIA CHIUSA POST. (“voce da rospo”)

INVIARE AL P.S.

terapiaINCISIONE E DRENAGGIO

il più rapidamente possibile

Tonsille normali

Tonsillite acutabatterica

IperkeratosiTonsillolitaCaseum!!!!!

Mononucleosi

Linfoma

Tonsillite virale

ascessualizzazion

e

Adenoma PleomorfoAdenoma Pleomorfo

CandidosiCandidosi

indicazioni alla TONSILLECTOMIA(PNLG marzo 2008)

BAMBINI* associare adenoidectomia

< 3 anni - ipertrofia marcata (grado 3 o 4 ) in OSAS * (diagnosi di OSAS con pulsiossimetria notturna)

> 3 anni - ipertrofia marcata (grado 3 o 4) in OSAS *

- ipertrofia marcata (grado 3 o 4 ) sintomatica * (OME persistente con ipoacusia, OMA ricorrente)- tonsilliti ricorrenti (>5 x anno per 2 anni consecutivi)- voluminose adenopatie LTC persistenti dopo tp antibiotica- convulsioni febbrili

ADULTI

- tonsilliti ricorrenti (>5 x anno per 2 anni consecutivi)- precedenti di ascesso peritonsillare

Adenoid HyperplasiaAdenoid Hyperplasia

Triad– Hyponasality– Snoring– Open mouth breathing

Purulent rhinorrhea, post nasal drip, chronic cough, and headache

OSASOSASObstructive Airway SymptomsObstructive Airway Symptoms

SnoringApneic episodes with gasping or

chokingDaytime hypersomnolenceNocturnal enuresisBehavioral disturbances

PreOp Evaluation of Adenoid Disease

Differential diagnosesAllergic rhinitisSinusitisGERDFor concomitant sinus disease, treat

adenoids first

Medical TherapyMedical TherapyFirst Line

– Penicillin/Cephalosporin for 10 daysMacrolides ?

– Penicillin allergy– Erythromycin/Clarithromycin 10 days– Azithromycin (12mg/kg/day) 5 days

Nasal corticosteroids

Surgical IndicationsSurgical IndicationsAdenoidectomy

-AbsoluteO.S.A.S

-RelativeChronic Nasal Obstruction Recurrent/ Chronic AdenoiditisRecurrent/ Chronic SinusitisRecurrent acute otitis media/ Recurrent OME

Tecniche Chirurgiche della Tecniche Chirurgiche della TonsillectomiaTonsillectomia

Dissezione a freddoDiatermia (monopolare o bipolare)

Radiofrequenza (radiazioni elettromagnetiche – coblazione)

Bisturi armonico a ultrasuoniCoagulazione ad argon-plasma

Vari tipi di laser

Tecniche Chirurgiche della Tecniche Chirurgiche della AdenoidectomiaAdenoidectomia

curette, diatermia a suzione,

radiofrequenza, per via endoscopica)

ComplicationsComplications

#1: Postoperative bleeding

Other: Sore throat, otalgia, uvular swelling Respiratory compromise Dehydration Burns and iatrogenic trauma

Rare ComplicationsRare Complications

Velopharyngeal Insufficiency Nasopharyngeal stenosis Atlantoaxial subluxation/ Grisel’s syndrome Regrowth Eustachian tube injury Depression Laceration of ICA/ pseudoaneursym of ICA