Studi epidemiologici Lezione Igiene 31 Marzo 2008.

Studi epidemiologici

Lezione Igiene 31 Marzo 2008

Esposizione e risultati

Qual è il risultato che ci interessa?

Qual è la variabile di esposizione (fattore di rischio) che vogliamo studiare?

Quali sono le altre variabili che possono influenzare il mio risultato (fattori di confondimento?)

Studi epidemiologiciStudi epidemiologici

Studi osservazionali Studi sperimentali

Dati relativi a gruppi

Dati relativi ad individui

Studi descrittivi

Studi analitici

Studi descrittivi

Studi analitici

Studi ecologici

Studi trasversali

Studi a coorte

Studi Caso-controllo

Dati relativi a gruppi

Dati relativi ad individui

Trialsdi comunità

Clinical Trials

Esposizione ai raggi solari e rischio di tumore della pelle Studiare la correlazione tra l’esposizione ai raggi ultravioletti e

l’incidenza del tumore della pelle in popolazioni che vivono a latitudini differenti

Estrarre un campione da una popolazione, definire lo stato di esposizione ai raggi solari (passato e presente) e seguire nel tempo il campione per misurare l’incidenza di tumore della pelle

Estrarre da una popolazione 2 campioni di individui: 1 con il tumore della pelle e l’altro senza tumore e paragonare la loro esposizione ai raggi solari

Estrarre da una popolazione un unico campione di persone, misurare alcune caratteristiche (elasticità della pelle) e correlare quelle caratteristiche alla presenza o assenza di tumore della pelle

Studi descrittivi

Si basano su dati già esistenti (statistiche correnti) Censimento Schede di mortalità Notifica delle malattie infettive Schede di dimissione ospedaliera Registri

Censimentohttp://www.istat.it/censimenti/

Popolazione secondo la variabile età

Macro classi es. 0-14; 15-64; 65 e oltre

es. 0-4; 5-14; 15-44; 45-64; 65 e oltre

Classi di età ad intervalli regolari (5 anni)

Classificazione per macro classi

Fonte ONU, 2000

16,96%

68,58%

14,46%

0-14 anni

15-64 anni

64 e oltre

TURCHIA

Fonte ONU, 2000

35,13%

60,71%

4,16%

0-14 anni

15-64 anni

64 e oltre


ETIOPIA

Fonte ONU, 2000

47,39%

49,30%

3,31%

0-14 anni

15-64 anni

64 e oltre


16,96%

35,13%47,39%

68,58%

60,71%47,39%

14,46% 4,16% 3,31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ITALIA TURCHIA ETIOPIA

65 e oltre

15-64 anni

0-14 anni


Piramidi di età della popolazione italiana

1981

19511901

2004

Piramidi di età: Europa vs Africa

Indicatori demograficihttp://www.istat.it/popolazione/

http://demo.istat.it/ Crescita naturale (tasso di): differenza tra il tasso di natalità ed il tasso di

mortalità. Crescita totale (tasso di): somma del tasso di crescita naturale e del tasso

migratorio totale. Migratorio con l'estero (tasso): rapporto tra il saldo migratorio con l'estero

dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.

Migratorio interno (tasso): rapporto tra il saldo migratorio interno dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.

Migratorio totale (tasso): rapporto tra il saldo migratorio dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.

Mortalità (tasso di): rapporto tra il numero dei decessi nell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.

Natalità (tasso di): rapporto tra il numero dei nati vivi dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.

Numero medio di figli per donna (o tasso di fecondità totale) : somma dei quozienti specifici di fecondità calcolati rapportando, per ogni età feconda (tra i 15 e i 49 anni), il numero di nati vivi all'ammontare medio annuo della popolazione femminile.

Speranza di vita alla nascita (o vita media) : numero medio di anni che restano da vivere ad un neonato.

La certificazione delle cause di morte

Monica PaceISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza

Morte da causa naturale


Esempio di corretta compilazione


Per saperne di più

ISTAT (2001), “La nuova indagine sulle cause di morte. La codifica automatica, il bridge coding e altri elementi innovativi”, Metodi e Norme, n. 8.

ISTAT (2003), “La codifica automatica delle cause di mortein Italia: aspetti metodologici e implementazione della ICDX”: http://www.istat.it/Societ-/Sanita-e-p/index.htm

X scaricare i modelli, le circolari ed la brochure con le istruzioni per la certificazione: http://www.istat.it/strumenti/rispondenti/indagini/infomorte/

http://www.epicentro.iss.it/problemi/mortalita/cert-morti.asp

TASSO GREZZO DI MORTALITÀ = M P

M NUMERO DEI DECESSI IN t

P POPOLAZIONE TOTALE IN t

Mortalità

E (t)P . t

Tasso k E n di eventiP popolazione esposta al rischio

1.000

MORTALITÀ SPECIFICA PER:

ETÀN. di morti in un anno d’età tra i 40 ed i 50 anniPopolazione a metà anno d’età tra i 40 ed i 50

GENEREN. di morti in un anno di sesso maschilePopolazione maschile residente a metà anno

MALATTIAN. di morti in un anno per malattia xPopolazione a metà anno

Mortalità

X K

X K

X K

Moralità x causa: generale

Rapporti ISTISAN 07/2


Moralità x causa: generale

Indicatori della mortalità

Num. annuale di decessi nel primo anno di vita

Num. nati vivi nello stesso anno 1.000

Tasso di Mortalità Infantile

Considerando i decessi nelle prime 4 settimane

Tasso di Mortalità Neonatale

Precoce Entro la prima settimana

Tardiva Dalla seconda

alla quarta settimana

Postneonatale Dalla quarta settimana

ed entro il 12 mese di vita

Num. nati morti in un anno

Num. nati vivi + nati morti nello stesso anno 1.000

Tasso di Natimortalità (Mortalità fetale tardiva)

Tasso di Mortalità Perinatale

Num. annuale nati morti + morti nella prima settimana di vita

Num. nati vivi + nati morti nello stesso anno1.000

Indicatori della mortalità

Tasso di Mortalità Perinatale Estesa

Num. annuale nati morti + morti nelle prime 4 settimane di vita

Num. nati vivi + nati morti nello stesso anno1.000

Indici di mortalità fetale e infantile secondo il periodo di gestazione o l’età del decesso

t

Fecondazione 0Nascita

7 Giorni196° Giorno(28 settimane)

1 Mese 12 Mesi

Tasso di Abortività

Tasso di mortalità perinatale

Tasso di natimortalità

Tasso di mortalità neonatale precoce

Tasso di mortalità neonatale tardiva

Tasso di mortalità neonatale estesa

Tasso di mortalità perinatale estesa Tasso di mortalità

post-neonatale

Mortalità Infantile

Tasso di mortalità infantile

Mortalità Fetale

Precoce Tardiva

During first year

(N)

< 1 day

(N)

1-6 days

(N)

7-27 days

(N)

28-364 days

(N)

Causes of Infant Death Total infant

deathsNumber of infant deaths (N) at ages (in days)

ICD 10 Codes Cause Groupings Sex

A00-B99 Infectious and parasitic diseasesM 291 7 7 14 263 0

F 231 6 8 8 209 0

A00-A09 Intestinal infectious diseasesM 105 2 4 7 92 0

F 59 0 1 7 51 0

E40-E64 Nutritional deficienciesM 60 1 0 2 57 0

F 33 0 0 4 29 0

G00-G98 Diseases of the nervous systemM 101 0 6 12 83 0

F 91 4 4 17 66 0

G00,G03 MeningitisM 43 0 2 6 35 0

F 33 0 0 12 21 0

J00-J98 Diseases of the respiratory systemM 442 1 5 13 422 1

F 381 1 1 21 358 0

J12-J18 PneumoniaM 179 1 3 7 168 0

F 150 0 1 13 136 0

Q00-Q99 Congenital anomaliesM 1249 302 276 229 442 0

F 1196 339 264 188 405 0

Q20-Q28 Congenital anomalies of heart and circulatory

system

M 471 28 92 125 226 0

F 395 24 73 92 206 0

P00-P96 Certain conditions originating in the perinatal periodM 3259 1135 1294 646 184 0

F 2313 744 920 540 109 0

P10-P15 Birth traumaM 6 0 3 3 0 0

F 7 0 3 4 0 0

P20-P28 Hypoxia and birth asphyxiaM 1364 444 663 194 63 0

F 934 282 464 157 31 0

R00-R99 Signs, symptoms and ill-defined conditionsM 348 11 25 24 288 0

F 239 9 19 18 192 1

R95 Sudden infant death syndromeM 183 2 13 17 151 0

F 118 5 7 12 94 0

Argentina

Causes of Infant Death Total infant deaths

Number of infant deaths (N) at ages (in days)

01-07 Infectious and parasitic diseasesM 13 0 1 1 11 0

F 3 0 0 0 3 0

01 Intestinal infectious diseasesM 4 0 0 0 4 0

F 0 0 0 0 0 0

19 Nutritional deficienciesM 0 0 0 0 0 0

F 0 0 0 0 0 0

22 Diseases of the nervous systemM 38 0 1 5 32 0

F 21 0 1 0 20 0

220 MeningitisM 4 0 0 2 2 0

F 2 0 0 0 2 0

31-32 Diseases of the respiratory systemM 15 0 0 1 14 0

F 18 0 0 2 16 0

321 PneumoniaM 9 0 0 1 8 0

F 8 0 0 2 6 0

322 InfluenzaM 1 0 0 0 1 0

F 0 0 0 0 0 0

44 Congenital anomaliesM 408 99 90 95 124 0

F 345 65 64 71 145 0

442 Congenital anomalies of heart and circulatory system

M 178 17 43 57 61 0

F 149 10 27 47 65 0

45 Certain conditions originating in the perinatal period

M 755 274 268 161 52 0

F 614 212 222 134 46 0

453 Birth traumaM 35 4 14 13 4 0

F 29 1 18 6 4 0

454 Hypoxia and birth asphyxiaM 475 160 184 101 30 0

F 383 118 157 86 22 0

46 Signs, symptoms and ill-defined conditionsM 52 0 0 4 48 0

F 35 0 0 2 33 0

466 Sudden infant death syndromeM 17 0 0 4 13 0

F 12 0 0 1 11 0

Italia

Altre fonti dati

Notifica di malattie infettive

Documentazione ospedaliera e di altri servizi sanitari

Certificati medici per i controlli delle assenze per malattia negli ambienti di lavoro

Documentazione sanitaria degli istituti previdenziali

La registrazione delle nascite

Notifica delle malattie infettive

Qualità delle fonti!!!!

Notifica malattie infettive: sottostima ad eccezione di casi più rari o più gravi

Schede di mortalità: incomplete, compilate erroneamente

Documentazione clinica: non include le patologie con decorso più benigno (non ricoverati), include i casi più gravi (ricoverati) Obiettivi diversi: diagnosi, descrizione trattamento,

esito, fini amministrativi/gestionali/analisi costi

informazioni raccolte con obiettivi, definizioni, criteri diversiDati eterogenei

Registri Obiettivi

Monitoraggio epidemiologico Studio dei fattori di rischio Studio dell’evoluzione clinica di una patologia Impatto delle politiche sanitarie Post marketing …

Ospedalieri Popolazione

I registri tumori Sono strutture impegnate nella raccolta di informazioni sui malati di

cancro residenti in un determinato territorio. Sono necessari perché in nessuna struttura ospedaliera italiana,

pubblica o privata, c'è l'obbligo di archiviare i dati relativi alla diagnosi e alla cura dei tumori. Se si vuole sorvegliare l'andamento della patologia oncologica occorre quindi andare a ricercare attivamente le informazioni: i registri tumori italiani si sono assunti questo compito.

Attualmente sono attivi 28 registri che seguono complessivamente un quarto della popolazione italiana.

Informazioni raccolte: tipo di cancro diagnosticato, il nome, l’indirizzo, l’età e il sesso del malato, le condizioni cliniche in cui si trova, i trattamenti che ha ricevuto e sta ricevendo e l'evoluzione della malattia.

Dati essenziali per la ricerca sulle cause del cancro, per la valutazione dei trattamenti più efficaci, per la progettazione di interventi di prevenzione e per la programmazione delle spese sanitarie.

Flussi informativi registri tumori Schede di Dimissione Ospedaliera (Sdo)

Raccolgono in sintesi le informazioni principali su ciascun ricovero di un paziente. Il vantaggio di questa fonte è legato alla disponibilità di queste informazioni per qualsiasi ricovero in strutture pubbliche o private effettuato su tutto il territorio italiano.

Archivi di anatomia e citologia patologicaQuesti archivi garantiscono il più alto livello di precisione della diagnostica del singolo caso secondo regole codificate a livello internazionale. Mediamente, in Italia, oltre l’80% dei casi è corredato da conferma isto-patologica

Cartelle clinicheLe cartelle cliniche hanno un ruolo di precisazione e integrazione delle informazioni sui casi che spesso la gestione automatica non riesce a garantire. In genere sono consultate presso le Azienda Ospedaliere, più raramente presso i medici curanti.

Certificati di morteTale fonte risulta essenziale per recuperare casi precedentemente sfuggiti alla rilevazione d’incidenza.

NORD=36,8% CENTRO=25,5% SUD E ISOLE=11,5%

Copertura

15 milioni di italiani (26% della popolazione) vivono in aree coperte dall’attività dei Registri tumori.

La popolazione coperta da un Registro varia da dimensioni regionali (Umbria) o quasi (Veneto) a dimensioni provinciali o di singola città (Torino).

Tumori maligni negli uomini in Italia 1998-2008Tassi/proporzioni grezzi (per 100.000 abitanti)

Classi d'età Popolazione Mortalità

(n. casi)

Mortalità (tasso grezzo)

Incidenza (n. casi)

Incidenza (tasso)

Prevalenza (n. malati)

0-84 27627473 78034 282.45 125838 455.48 574283

0-84 27636810 77622 280.87 126450 457.54 596512

0-84 27617064 76565 277.24 127252 460.77 619776

0-84 27604521 76474 277.03 128318 464.84 644630

0-84 27601866 76659 277.73 129753 470.09 671813

0-84 27601340 76931 278.72 131305 475.72 700193

0-84 27589758 76975 279.00 132534 480.37 727345

0-84 27552117 76416 277.35 132928 482.46 750038

0-84 27496828 75434 274.34 132747 482.77 769338

0-84 27439668 74424 271.23 132500 482.88 788140

0-84 27379215 73355 267.92 132141 482.63 806103

Tumori maligni negli uomini in Italia 1998-2008

Periodo Classi d'età Mortaltà (std ita)

Incidenza (std ita)

Prevalenza (std ita)

1998 0-84 303.45 485.61 2207.73

1999 0-84 297.95 481.99 2266.26

2000 0-84 289.00 477.74 2320.43

2001 0-84 282.85 473.21 2374.46

2002 0-84 277.10 469.09 2430.38

2003 0-84 271.35 464.85 2484.25

2004 0-84 265.51 460.33 2534.27

2005 0-84 259.52 455.56 2579.56

2006 0-84 253.38 450.51 2619.53

2007 0-84 247.41 445.44 2657.75

2008 0-84 241.37 440.14 2693.64

Tumori maligni negli uomini in Italia 1998-2008: tassi standardizzati

Trend di mortalità per tumori nelle donne

Trend di mortalità per tumori negli uomini

Registri delle malformazioni congeniteUn network a livello europeo: EUROCAT

A European network of population-based registries for the epidemiologic surveillance of congenital anomalies

Started in 1979 More than 1.5 million births surveyed per year in Europe 43 registries in 20 countries 29% of European birth population covered High quality multiple source registries, ascertaining terminations

of pregnancy as well as births WHO Collaborating Centre for the Epidemiological Surveillance

of Congenital Anomalies (www.who.int/genomics)

Obiettivi di EUROCAT

To provide essential epidemiologic information on congenital anomalies in Europe.

To facilitate the early warning of new teratogenic exposures. To evaluate the effectiveness of primary prevention. To assess the impact of developments in prenatal screening. To act as an information and resource center for the population,

health professionals and managers regarding clusters or exposures or risk factors of concern.

To provide a ready collaborative network and infrastructure for research related to the causes and prevention of congenital anomalies and the treatment and care of affected children

To act as a catalyst for the setting up of registries throughout Europe collecting comparable, standardised data.

Link Utili

AIRTUM: associazione italiana registri tumori

http://www.registri-tumori.it/cms/#

EUROCAT

http://www.eurocat.ulster.ac.uk/

Registri

ProblematicitàProblematicità

Qualità dei dati (diagnosi, definizione caso, completezza dei dati, copertura, fonti dati)

Monitoraggio qualità dei dati Privacy Supporti per raccolta/analisi dati (cartaceo, software, on-

line) Proprietà/pubblicazione dei dati Costi, tempi di realizzazione, sostenibilità a lungo termine

Studi ecologici

Studi ecologici

Vantaggi Economici e rapidi

Statistiche correnti sono generalmente disponibili per area

Utili per generare ipotesi

Studi ecologici Svantaggi

Le misure di esposizione sono surrugati (definite usando la media della variabile in studio nella popolazione)

Possono esistere differenze nel modo in cui i dati sono raccolti nelle diverse aree geografiche

Qualità della diagnosi Classificazione della malattia Completezza della notifica dei casi Differente sopravvivenza

Possono esistere differenze nel modo in cui la variabile di esposizione è raccolta

Informazioni sui fattori di confondimento sono spesso assenti

Studi epidemiologici – link utile http://www.bmj.com/epidem/epid.html

TASSI SPECIFICI

Mortalità per classi d’età in SveziaEtà Deceduti Popolazione Tasso per 1000

persone-anno

Tutte le età 73,555 7,496,000 9.8

0-29 3,523 3,145,000 1.130-59 10,928 3,057,000 3.660+ 59,104 1,294,000 45.7

Mortalità per classi d’età in PanamaEtà Deceduti Popolazione Tasso per 1000

persone-anno

Tutte le età 8,281 1,075,000 7.7

0-29 3,904 741,000 5.3 30-59 1,421 275,000 5.2 60+ 2,956 59,000 50.1

Standardizzazione diretta

Tassi di mortalità età-specifici

(per 1000 persone-anno)

Svezia Panama Standard (Mondo)

0-29 1.1 5.3 56,000

30-59 3.6 5.2 33,000

60 + 45.7 50.1 11,000

Totale 100,000

Tasso di mortalità standardizzato per età (Svezia)

= (1.1 x 56,000) + (3.6 x 33,000) + (45.7 x 11,000)

100,000= 6.8 per 1000 persone-anno

(tasso grezzo = 9.8)

Standardizzazione diretta

Tassi di mortalità età-specifici(per 1000 persone-anno)

Svezia Panama Standard (Mondo)

0-29 1.1 5.3 56,000

30-59 3.6 5.2 33,000

60 + 45.7 50.1 11,000

Totale 100,000

Tasso di mortalità standardizzato per età (Panama)

= (5.3 x 56,000) + (5.2 x 33,000) + (50.1 x 11,000)

100,000= 10.2 per 1000 persone-anno

(tasso grezzo = 7.7)

STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA

Usata quando ignoti i tassi età-specifici di una popolazione tassi età-specifici eccessivamente variabili perché troppo

piccoli

Svezia PanamaEtà Popolazione Tasso per 1000 Età

persone-anno

0-29 3,145,000 1.1 741,00030-59 3,057,000 3.6 275,00060+ 1,294,000 45.7 59,000

Totale deceduti Panama = 8281


Calcolo decessi attesi nella popolazione di Panama:

Età Decessi attesi

0-29 0.0011 x 741,000 = 814.5

30-59 0.0036 x 275,000 = 990.0

60+ 0.0457 x 59,000 = 2696.3

Totale decessi attesi = 4501.4


Rapporto Standardizzato di mortalità (SMR) =

= Decessi Osservati = O

Decessi Attesi E

SMR Panama (%) = 8281 = 184

4501,4 la mortalità osservata a Panama è l’84% più alta di quella attesa se la

popolazione avesse la stessa mortalità degli svedesi

Entrambi i metodi (diretto e indiretto) hanno fornito risultati del tutto sovrapponibili.

Il processo della standardizzazione ha messo in evidenza che, nonostante il suo tasso grezzo fosse nettamente inferiore, la mortalità nella popolazione panamense è risultata maggiore rispetto a quella della popolazione svedese.

I tassi standardizzati forniscono una valida misura per effettuare confronti, perché rimuovono gli effetti delle differenze nelle strutture delle popolazioni.

Attenzione però, il valore del tasso standardizzato è senza senso in termini assoluti, perché è stato costruito statisticamente, scegliendo uno standard.

Studi epidemiologici Lezione Igiene 31 Marzo 2008.

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