STRUTTURA SEMPLICE

MEDICINA PREVENTIVA

DEI LAVORATORI OSPEDALIERI

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Struttura Semplice Medicina Preventiva dei Lavoratori Ospedalieri

Ospedale Maggiore Via della Pietà 2/2

www.asuits.sanita.it

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DIPARTIMENTO AD ATTIVITÀ INTEGRATA ORTOPEDIA RIABILITAZIONE E MEDICINA DEL LAVORO

Direttore: prof. Massimo Bovenzi

STRUTTURA SEMPLICE MEDICINA PREVENTIVA DEI LAVORATORI OSPEDALIERI

Responsabile: Prof. CORRADO NEGRO Tel: 040 – 399-2313; Fax: 040 – 368199

e-mail: negro@units.it

Coordinatore Infermieristico: Rosalba Stuppia Tel: 040 – 399-2462; Fax: 040 – 368199

e-mail: rosalba.stuppia@asuits.fvg.it

PRESENTAZIONE GENERALE La Struttura Semplice di Medicina Preventiva dei Lavoratori Ospedalieri è stata costituita nel 2004 ed è diretta dal Coordinatore dei Medici Competenti che indirizza l’attività svolta dai singoli medici, al fine di omogeneizzare e uniformare procedure e iniziative in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. La struttura si avvale di un team di cinque medici competenti, due medici autorizzati e due infermiere; queste ultime svolgono la loro attività con la supervisione del coordinatore infermieristico che si occupa dell’organizzazione degli ambulatori ubicati nei due presidi. La struttura ha come finalità il potenziamento della prevenzione connessa con la salute e la sicurezza dei lavoratori, con uno specifico interesse indirizzato all’individuazione dei fattori di rischio e alla prevenzione sia degli infortuni sia delle malattie professionali. Tale attività viene sviluppata in collaborazione con il Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale e i Datori di Lavoro per la rimozione/minimizzazione dei fattori di rischio chimico, fisico, e biologico,al fine di migliorare le condizioni di lavoro. La struttura svolge l’attività clinica di sorveglianza sanitaria, di promozione della

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salute, e di informazione ed assistenza ai lavoratori. La sorveglianza sanitaria è effettuata in entrambi i presidi ospedalieri e si articola su cinque giorni. L’erogazione delle visite previste dalla normativa vigente (preventive, periodiche, a richiesta del lavoratore, al rientro dopo lunga malattia) rappresenta l’attività primaria della struttura. I medici, per l’effettuazione di esami strumentali complementari quali:

test spirometrici audiometrie tonali prick test patch test test ergovisivi test neurofisiologici pletismografie vascolari elettrocardiogrammi

si avvalgono della competenza degli infermieri e del tecnico di neurofisiopatologia della Medicina del Lavoro.

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LA SORVEGLIANZA SANITARIA

Il c.d. Testo Unico in materia di sicurezza sul lavoro (D.Lgs. n.81/08 e ss.mm.), tra le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro, annovera anche la sorveglianza sanitaria dei lavoratori. Fra gli obblighi del datore di lavoro vi è dunque anche la nomina

1 del medico competente. La

sorveglianza sanitaria viene effettuata dal medico competente nei casi previsti dalla normativa sulla base dei rischi specifici cui è esposto il lavoratore, che devono essere riportati nel Documento di Valutazione dei Rischi (DVR). A valle della valutazione dei rischi, il datore di lavoro identifica i lavoratori esposti che necessitano della sorveglianza sanitaria e lo comunica al medico competente. Si riporta un elenco non esaustivo dei rischi che richiedono la sorveglianza sanitaria in ambito sanitario:

esposizione ad agenti biologici; movimentazione manuale dei carichi; esposizione ad un rischio chimico non definibile “irrilevante

per la salute o basso per la sicurezza”; attività lavorativa al videoterminale ≥ a 20 ore settimanali; esposizione a radiazioni ionizzanti; esposizione a campi elettromagnetici;

1 Art. 18, D.Lgs. 81/08.

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esposizione a radiazioni ottiche; esposizione ad agenti cancerogeni; attività lavorative rumorose che espongano i lavoratori a

livelli maggiori dei valori superiori di azione;2

esposizione a vibrazioni con livelli superiori ai valori d’azione;

esposizione ad amianto; rischi per la lavoratrice madre;

A questo elenco occorre annettere quelle attività lavorative o mansioni che comportano rischi verso terzi per le quali il legislatore ha previsto in ambito sanitario accertamenti finalizzati all’alcool dipendenza e relativi all’infettività del lavoratore. Infine per mansioni specifiche dello stato di non assunzione di sostanze psicotrope o stupefacenti.

IL MEDICO COMPETENTE Il D.Lgs. n.106/09, (art. 2 comma 1 lettera h), definisce il medico competente come il “medico in possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e professionali di cui all’art. 38, che collabora, secondo quanto previsto all’art. n. 29 comma 1, con il datore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitaria e per tutti gli altri compiti di cui al presente decreto”.

La sorveglianza sanitaria dei lavoratori è l’attività prevalente che il medico competente è chiamato a svolgere; quest’ultima contempla accertamenti preventivi e periodici orientati ad accertare l’idoneità

2 La normativa (art. 189 D.Lgs 81/08), individua tre livelli di esposizione

individuati in base al livello di esposizione giornaliera (Lex 8h ) e in base alla pressione acustica di picco (pPeak) : Lex = 85 dB(A) e Lpeak = 137 dB(C). Il datore di lavoro nel valutare il rispetto dei valori limite di esposizione stima l’attenuazione prodotta dai DPI utilizzati dal lavoratore (tappi e cuffie).

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del lavoratore alla mansione specifica, in base ai rischi lavorativi cui è esposto. L’attività del medico competente esige una specifica competenza attinente non solo alle capacità di valutazione clinica dello stato di salute dei lavoratori, ma anche una conoscenza approfondita dei cicli lavorativi, degli agenti nocivi e degli effetti di questi ultimi sull’organismo umano. Al fine di esprimere un giudizio di idoneità a una specifica mansione, di elaborare i dati sanitari complessivi, di ottenere informazioni utili per la valutazione del rischio e di adottare le misure preventive più adeguate, il medico competente deve anche possedere conoscenza dei metodi epidemiologici e medico-legali indispensabili per stabilire il possibile nesso di causalità tra esposizione lavorativa ed eventuale malattia. Oltre alle visite mediche, agli esami clinici, alle indagini strumentali e diagnostiche ritenute necessarie, il medico competente ha obblighi di informazione e formazione dei lavoratori e di tutti i soggetti coinvolti nella sicurezza, nonché della tenuta delle cartelle sanitarie e dei sopralluoghi degli ambienti di lavoro. Nelle riunioni periodiche dedicate alla prevenzione e protezione dei lavoratori, il medico competente è tenuto a comunicare i risultati anonimi complessivi della sorveglianza sanitaria e, a tal fine, redige una relazione a cadenza annuale che rappresenta non solo l’atto conclusivo della sorveglianza sanitaria per il periodo preso in considerazione, ma anche uno strumento riepilogativo ed epidemiologico dello stato di salute dei lavoratori. Tra le figure che affiancano il datore di lavoro nella realizzazione del sistema di sicurezza aziendale, il medico competente occupa un ruolo rilevante, e per quanto concerne l’ASUITs Settore Ospedali l’Unità Clinico Operativa di Medicina del Lavoro (UCO) non solo provvede a mettere a disposizione un adeguato numero di medici competenti e il medico autorizzato ma identifica, per ognuno di essi, un’area di specifica competenza individuale.

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IL MEDICO AUTORIZZATO La sorveglianza sanitaria della radioprotezione è rivolta ai lavoratori classificati dall’Esperto Qualificato come esposti alle radiazioni ionizzanti. La sorveglianza medica dei lavoratori di categoria A è assicurata tramite medici autorizzati.

In Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste – Settore Ospedali il medico autorizzato fa parte dell’equipe della Medicina del Lavoro ed è “il medico responsabile della sorveglianza medica dei lavoratori esposti al rischio da radiazioni ionizzanti classificati come lavoratori esposti alla categoria A”.

3 La sorveglianza medica

per i lavoratori classificati nella Categoria “B”, oltre che dal medico autorizzato, può essere svolta anche dal medico competente (art. 83, comma 2, D.lgs. n. 230/1995). La qualifica di Medico Autorizzato è conferita dal Ministero del Lavoro, previo riscontro del possesso dei requisiti vagliati da un’apposita commissione. Le attribuzioni del medico autorizzato (elencate nell'art. 89 del D.Lgs. 230/95) consistono nell’analisi dei rischi individuali connessi alla destinazione e alle mansioni effettivamente svolte, ai fini della programmazione di accertamenti diagnostici atte a valutare lo stato di salute del lavoratore. Il Medico Autorizzato ha inoltre il compito di istituire e aggiornare il documento sanitario personale e di consegnarlo successivamente all’Ispettorato Medico Centrale del Lavoro , in caso di cessazione dell’attività comportante esposizione a R.I. E’ tenuto inoltre a fornire la sua consulenza al datore di lavoro per la messa in atto di procedure idonee a garantire la

3 Come da delibera Aziendale del 28 dicembre 2005, n.805.

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sorveglianza medica dei lavoratori esposti, sia in condizioni di lavoro normale, sia in caso di esposizioni accidentali o di emergenza.

VISITE DI SORVEGLIANZA SANITARIA E

NORMATIVA VIGENTE: IL RUOLO DELL’INFERMIERE DI MEDICINA DEL

LAVORO NELLA PIANIFICAZIONE E NEL COUNSELING

L’introduzione della vigente normativa ha portato ad una evidente trasformazione delle consuete attività che l’infermiere di medicina del lavoro era tenuto a svolgere durante l’esercizio lavorativo. Per la peculiarità della posizione che occupa, l’infermiere, è divenuto l’anello di congiunzione tra il medico competente e il lavoratore e per tale motivo è uno dei professionisti chiamato a dare informazioni esaustive e puntuali, per la sfera di competenza, qualora ve ne sia necessità. Il lavoro del coordinatore infermieristico e dell’equipe si basa sull’organizzazione delle varie attività inerenti la sorveglianza sanitaria svolta dal medico competente e/o autorizzato. L’attività degli ambulatori è stata organizzata in base alle esigenze dei dipendenti e a tal fine sono state messe a loro disposizione delle fasce orarie che consentono di modificare gli appuntamenti prefissati, dal datore di lavoro, per la visita medica

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e gli esami strumentali richiesti. L’infermiere collabora con il medico durante le attività ambulatoriali, verifica la completezza degli esami propedeutici alla visita e, come da normativa, li raggruppa, assegna ad ogni documentazione un numero progressivo e completa gli allegati con la risposta della visita medica . Qualora sia necessario predispone, inoltre, gli appuntamenti per le consulenze specialistiche e/o esami integrativi eventualmente richiesti in sede di visita. Alla conclusione dell’iter di sorveglianza sanitaria trasmette al datore di lavoro copia del giudizio di idoneità formulato dal medico competente. Compito dell’infermiere è inoltre la registrazione di tutte le prestazioni nel programma informatizzato aziendale (G2 sportello), la gestione e l’archiviazione delle cartelle sanitarie e di rischio che vengono riposte nei vari archivi, dopo la catalogazione in un file informatizzato che permette, all’ occorrenza, l’immediata individuazione delle stesse.

IL GIUDIZIO DI IDONEITÀ

La Sorveglianza Sanitaria contempla l’obbligo della formulazione del giudizio di idoneità specifica alla mansione e ai rischi cui il lavoratore risulta essere esposto (art.41 comma 6). Il medico competente esprime il giudizio di idoneità per iscritto e fornisce una copia al lavoratore e una al datore di lavoro.

Il giudizio di idoneità al lavoro può essere:

idoneità idoneità parziale, temporanea o permanente con

prescrizioni o limitazioni inidoneità temporanea inidoneità permanente

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Il giudizio di idoneità è valido fino alla scadenza indicata del successivo accertamento che varia a seconda della tipologia dei rischi cui è esposto il lavoratore. Al fine di esprimere un giudizio appropriato, il medico procede con gli accertamenti che possono prevedere l’acquisizione di documentazione sanitaria fornita dal lavoratore, e l’esecuzione di ulteriori accertamenti sanitari. Il datore di lavoro, sulla base del giudizio di idoneità espresso dal medico competente, mette in atto le misure indicate. Per gli operatori in cui il Medico Competente abbia espresso un giudizio di idoneità alla mansione con limitazione e si configura una difficoltà/impossibilità della definizione di attività compatibili è previsto un percorso, allo scopo di favorire la conservazione della specifica professionalità del lavoratore, definendo i compiti e le attività possibili in base alle specifiche esigenze di servizio. Avverso al giudizio espresso dal medico competente, il lavoratore può fare ricorso all'organo di vigilanza territoriale entro trenta giorni dalla data in cui il giudizio di idoneità è stato formulato; l’organo di vigilanza dopo avere effettuato le verifiche di prassi può confermare il giudizio del medico competente oppure modificarlo o revocarlo.

LE LINEE GUIDA PER LA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI DELLE AZIENDE

SANITARIE DEL FRIULI VENEZIA GIULIA

Come sopra riportato, con l’entrata in vigore del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 sono state introdotte alcune novità nella gestione della sorveglianza sanitaria dei lavoratori. La Regione Friuli Venezia Giulia ha ritenuto di dover aggiornare il precedente protocollo sanitario, risalente al 2001, e ciò in relazione ai progressi raggiunti nel campo della prevenzione dei rischi, con particolare riferimento ai dispositivi di protezione individuale, alla formazione degli operatori, all’utilizzo degli ausili, e all’adozione di procedure di lavoro sicuro.

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Le linee guida regionali4 hanno provveduto a dare indicazioni sulla

redazione di un protocollo per la sorveglianza sanitaria che faccia riferimento ai rischi specifici cui è esposto il singolo lavoratore. Tale protocollo è graduato su tre livelli:

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1. sorveglianza sanitaria non prevista in caso di assenza del rischio o presenza di un rischio residuo che non comporta effetti sulla salute dei lavoratori;

2. sorveglianza sanitaria preventiva e periodicità quinquennale stabilita dal medico competente in caso di un rischio potenziale anche se sotto i livelli di azione a finalità precauzionali;

3. sorveglianza sanitaria preventiva e periodica annuale e biennale per i rischi normati in base ai tempi e modalità di esposizione valutati nel documento di valutazione dei rischi.

Il protocollo definisce anche gli accertamenti preventivi di base:

VISITA MEDICA

Comprende anamnesi ed esame obiettivo rivolti in particolare al riscontro di patologie correlabili ai rischi specifici e/o a patologie che possano controindicare l'esposizione a rischio. Si evidenzia la necessità di raccogliere dati anamnestici riguardo abitudini di vita che possano costituire dei cofattori di rischio sul lavoro (es. alcolismo e/o tossicodipendenze).

4 Linee Guida per la Sorveglianza Sanitaria degli Operatori Sanitari

proposta dal coordinamento medici competenti, luglio 2008. Approvate Coordinamento Servizio Di Prevenzione e Sicurezza Degli Ambienti Di Lavoro (SPSAL) -ASS- in data 30 0ttobre 2008. Approvate Comitato art. 7 D. Lgs. 81/2008, nella seduta del 06 aprile 2009. 5 Linee Guida per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori delle Aziende

Sanitarie nella Regione FVG.

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ESAMI EMATOCHIMICI

Emocromo con formula (+ reticolociti se esposto ad antiblastici) Glicemia, AST, ALT, GGT, urea, creatininemia, bilirubina totale

e frazionata, esame completo delle urine. Markers virali Epatite B e Epatite C Markers virali HIV: HIVAb previo consenso scritto e garanzia

dell’anonimato

ESAMI FUNZIONALI

Audiometria: limitatamente agli esposti a rumore con Lex(8h) 80 dB(a).

Spirometria: limitatamente ai lavoratori esposti a irritanti respiratori .

Test ergoftalmolgico: limitatamente agli esposti a video -

terminale 20 ore settimanali

Accertamenti integrativi per esposti R.I.

(con periodicità definita dal protocollo di sorveglianza sanitaria)

Ecografia tiroidea Visita oculistica mirata per il rischio radiologico ECG

PSA nei maschi con età 50 aa

Accertamenti sanitari per esposti a campi elettromagnetici e laser:

Visita oculistica mirata per il rischio ECG limitatamente agli addetti alla Risonanza Magnetica

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PER I LAVORATORI ESPOSTI A RADIAZIONI IONIZZANTI (R.I.) D.Lgs 230/95

Categoria A): Devono essere visitati a cura del Medico Autorizzato;

Categoria B): Possono essere visitati a cura del Medico Autorizzato o dal Medico Competente.

I protocolli per il rischio radiologico sono stabiliti dal Medico Autorizzato o dal Medico Competente sulla base della classificazione fornita dall’Esperto Qualificato.

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LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE: TEMPI DI ESPOSIZIONE

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO NELLE SS.CC. DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA

“OSPEDALI RIUNITI” DI TRIESTE Il medico competente collabora alla valutazione del rischio che può essere definita come: “L’insieme di tutte quelle operazioni, conoscitive ed operative, che devono essere attuate per addivenire ad una stima del rischio di esposizione ai fattori di pericolo per la sicurezza e la salute, in relazione allo svolgimento delle attività lavorative”.

6 La valutazione del rischio è di conseguenza

un’operazione articolata che richiede, per ogni ambiente lavorativo preso in considerazione, una serie di procedure, consecutive e consequenziali tra loro, che dovranno provvedere a:

identificare le sorgenti di rischio; individuare i potenziali rischi;

stimare l’entità dei rischi. L’Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, in linea con quanto dettato dalla normativa, ha provveduto alla rilevazione dei rischi in tutte le strutture di sua competenza. Considerando la molteplicità delle attività è stato redatto un questionario per attribuire i rischi specifici nelle varie Strutture Complesse dell’Azienda

7.

Il questionario ha preso in considerazione i seguenti rischi:

rischio incendio; rischio strutture;

6 F. Benvenuti, A. Di Mambro, R. Lombardi, S. Giambattistelli, “ISPESL -

Linee Guida per la Valutazione del rischio, D.Lgs. 626/94: applicazione alle strutture del Servizio Sanitario Nazionale”; Allegato al n° 1 dei Fogli di Informazione ISPESL, 1996. 7 Questionario per la valutazione dei rischi connessi all'attività lavorativa

svolta nei presidi di ASUITs Settore Ospedali - Ai sensi del D.Lgs. 9 Aprile 2008 n. 81, redatto dal Datore di Lavoro in collaborazione con la Direzione Medica dell’Ospedale Maggiore, il Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale e del Medico Competente.

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attrezzature di lavoro; dispositivi di protezione individuale (DPI); segnaletica di sicurezza; movimentazione manuale dei carichi; attrezzature munite di videoterminale (VDT); agenti fisici; agenti chimici; agenti biologici; atmosfere esplosive;

rischio organizzativo. I questionari sono stati compilati dai Dirigenti e dai Preposti per la sicurezza delle singole strutture cui è stato richiesto di argomentare, ove necessario, attraverso segnalazioni, note e osservazioni. I risultati hanno fornito oltre la descrizione della sede lavorativa anche una fotografia dei rischi realmente presenti in ogni contesto lavorativo. Questo processo ha condotto, per ogni struttura lavorativa, ai seguenti esiti:

assenza di rischio; presenza di rischio potenziale; presenza di rischio controllato entro i livelli previsti dalla

normativa; La valutazione dei rischi individuali in una realtà eterogenea come quella ospedaliera, dove coesistono molteplici discipline professionali, risulta essere molto complessa in quanto devono essere valutate una serie di attività svolte nell’ambito dell’autonomia professionale. La valutazione analizza i rischi specifici legati all’esercizio della professione ed è orientata al miglioramento della prevenzione e all’ottimizzazione della qualità del lavoro attraverso il perfezionamento di linee guida, protocolli e procedure. Nella valutazione professionale dei rischi degli infermieri, come pure di altre figure professionali, è necessario considerare la rispondenza di strutture, ausili e DPI alle esigenze professionali. Per avere una rappresentazione veritiera dei rischi, cui ogni

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lavoratore è esposto, L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste ha adottato come ausilio un questionario. Il questionario oltre a fornire i dati anagrafici, la U.O. di appartenenza, la sede di lavoro e la data di assunzione, prevede una serie articolata di domande specifiche per ogni rischio indagato e i tempi di esposizione individuale espresse in giornate al mese, settimane e/o ore.

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GLI AMBULATORI

AMBULATORIO MEDICO COMPETENTE (D.LGS 81/08) AMBULATORIO MEDICO AUTORIZZATO PER LA RADIOPROTEZIONE (D.LGS 230/95)

Visite preventive Visite periodiche Visite straordinarie su richiesta del lavoratore Visite per assenza malattia > ai 60gg

Medici Autorizzati:

Prof. M. Bovenzi Dott.ssa F. Rui

Medici Competenti:

Prof. C. Negro Dott.ssa P. De Michieli Dott.ssa F. Larese Dott. F. Ronchese Dott.ssa F. Rui

Ambulatorio Ospedale Maggiore: L’ ambulatorio è ubicato in via della Pietà, 19

I° piano, stanza N° 10. Ambulatorio Ospedale di Cattinara

Gli ambulatori sono ubicati c/o la palazzina dei Poliambulatori al primo piano, stanze 98,99, 100.

AMBULATORIO SORVEGLIANZA SANITARIA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TRIESTE Ospedale Maggiore :

L’ ambulatorio è ubicato in via della Pietà, 19 I° piano, stanza N° 2 .

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Redatto, dall’Ufficio Comunicazione, su testi forniti dal prof. C. Negro e dal coordinatore infermieristico R. Stuppia tel. 040 – 399 4281; fax 040 399 4394 e-mail: comunicazione@asuits.sanita.fvg.it Strada di Fiume 447 – 34 149 Trieste

Revisione 7 – giugno2016