“Stato dell’arte dei sistemi di codifica di emergenza urgenza” · centrale e di pronto...

UNIVERSITÀ DI PISA

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

“Stato dell’arte dei sistemi di codifica di emergenza urgenza”

RELATORECHIAR.MO PROF. Michele Bienaimè

_________________

CANDIDATOSIG. Simona Alampi

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ANNO ACCADEMICO 2011/2012

Dalla leggenda sulla creazione dell’infermiere…

Quando, il sesto giorno, Dio creò l'infermiere, fu costretto a fare degli straordinari.

Un angelo gli disse: " Signore, state lavorando da molto a questo modello!"Il Buon Dio gli rispose:" Hai visto la lunga lista di attributi speciali iscritti

sull'ordinazione?...…Deve avere nervi di acciaio e una schiena molto resistente……..

Deve poter fare cinque cose alle volte, tenendo sempre una mano libera".L'angelo scosse il capo e disse:" Sei mani, ma ciò non è possibile!"

"Oh le mani non mi preoccupano", disse il Buon Dio."sono le tre paia di occhi di cui deve disporre il modello standard che mi causano

seri problemi..…L'angelo gli tirò dolcemente la manica e gli disse:

"Andate a dormire Signore, continuerete domani mattina"."Non posso" rispose il Buon Dio:" Sono già riuscito a far si che non si ammali

mai e che, se dovesse capitare si sappia curare da solo………L'angelo fece un giro attorno al modello dell'infermiere "Il materiale è troppo

morbido" sospirò."Ma è resistente" replicò il Buon Dio."non puoi immaginarti quanto riesca a

sopportare"…" L'angelo si avvicinò al modello e si chinò sulla sua guancia sfiorandola con un

dito."Qui c'è una fessura" disse "

"Questa fessura è prevista per una lacrima! ""Perchè?"

"Scende nei momenti di gioia, di tristezza, di delusione, di dolore e rilassamento",spiegò il Buon Dio.

"Questa lacrima è la sua unica valvola di sicurezza !"

Grazie signore per aver mescolato tre anni fa le carte del mio destino..

Che non mi avrebbero mai permesso di diventare oggi, una persona così speciale per gli altri.

INDICE

INDICE ............................................................................................ 3

RIASSUNTO ..................................................................................... 5

ABSTRACT ....................................................................................... 6

PREFAZIONE ................................................................................... 1

INTRODUZIONE ............................................................................... 3

IL TRIAGE ........................................................................................ 4

DEFINIZIONE E NASCITA ........................................................................................... 4

RIFERIMENTI LEGISLATIVI ........................................................................................... 6

IL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO ................................................... 14

NASCITA ED INTRODUZIONE NELLO SCENARIO ITALIANO ....................................................... 14

OBBIETTIVI E COMPITI ............................................................................................ 16

MODELLI DI TRIAGE .............................................................................................. 18

IL PROCESSO DI VALUTAZIONE ................................................................................... 23

STRUMENTI DI TRIAGE ........................................................................................... 38

IL TRIAGE DI CENTRALE OPERATIVA ................................................ 41

DEFINIZIONE E NASCITA ......................................................................................... 41

LA CENTRALE OPERATIVA DI MASSA ............................................................................ 42

D.M. 15 MAGGIO 1992 VERSUS “PROGETTO MATTONI” ................................................ 45

IL MODELLO DISPATCH NELLE CENTRALI OPERATIVE ............................................................ 53

STRUMENTI DI TRIAGE ........................................................................................... 60

SISTEMI DI CODIFICA ..................................................................... 62

DEFINIZIONE E MODALITÀ DI CODIFICA ......................................................................... 62

CODICI DI PRIORITÀ VERSUS CODICI DI GRAVITÀ .............................................................. 63

LE CODIFICHE UTILIZZATE NEI SISTEMI DI TRIAGE .............................................................. 66

L’EFFICACIA DEI SISTEMI DI TRIAGE ............................................................................. 68

IL PERSONALE ADDETTO AL TRIAGE ................................................ 73

L’INFERMIERE DEL P.S.: PECULIARITÀ E RESPONSABILITÀ .................................................... 73

L’INFERMIERE DELLA CENTRALE OPERATIVA: PECULIARITÀ E CAMPI DI RESPONSABILITÀ .................... 81

LA FORMAZIONE DEL PERSONALE ADDETTO AL TRIAGE ........................................................ 88

MATERIALI E METODI ..................................................................... 91

RISULTATI E DISCUSSIONI .............................................................. 95

SITUAZIONE ATTUALE DEI SISTEMI DI CODIFICA ................................................................ 95

UNIFORMITÀ NELL’ATTRIBUZIONE DEL CODICE ................................................................. 98

INDICATORI DI APPROPRIATEZZA DEL CODICE ................................................................. 102

INTEGRAZIONE TRA 118 E PRONTO SOCCORSO ............................................................ 112

CONCLUSIONI .............................................................................. 119

RISULTATI OTTENUTI ........................................................................................... 119

RIFLESSIONI E SUGGERIMENTI ................................................................................. 119

STUDI FUTURI .................................................................................................. 122

BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA ............................................................ I

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ I

SITOGRAFIA .......................................................................................................... I

RINGRAZIAMENTI ........................................................................... III

RIASSUNTO

Con il presente elaborato mi sono proposta di analizzare il sistema di codifica del

pronto soccorso e l’attività di dispatch del 118, tramite l’elaborazione dei dati

fornitemi dall’Unità Controllo Gestione della direzione aziendale dell’asl 1 di

Massa Carrara, utilizzando uno specifico programma: Microsoft Access.

Dopo una doverosa introduzione nella quale vengono spiegati in modo esaustivo i

due sistemi di triage con i relativi protagonisti, l’analisi si concentra su tre punti

fondamentali: la valutazione dell’omogeneità tra i vari professionisti (infermieri di

centrale e di pronto soccorso) nell’attribuzione del codice colore, la ricerca di

indicatori di appropriatezza delle codifiche assegnate ed infine l’esistenza di una

relazione tra i due modelli di triage presi in considerazione.

I risultati ottenuti hanno dimostrato una disomogeneità tra gli infermieri del 118.

Essi necessitano in primis di una formazione specifica, ma anche dell’adozione di

strumenti di triage al pari di quelli utilizzati nei pronti soccorsi dell’azienda,

costituiti dagli algoritmi decisionali elaborati dal gruppo formazione triage

toscano per i 19 problemi principali individuati (dolore toracico, dolore

addominale, cefalea, dispnea, etc.). L’alta uniformità presente tra gli infermieri del

pronto soccorso dimostra invece l’osservanza dei protocolli nell’attribuzione del

codice di priorità, che possono essere ulteriormente perfezionati revisionando gli

algoritmi presenti o introducendone di nuovi per i sintomi che ancora non sono

previsti.

Dopo aver applicato diverse tipologie di analisi, si può concludere che non

esistono veri e propri indicatori di appropriatezza del codice; è stato tuttavia

possibile valutare i casi di sovrastima dei codici rossi, effettuando un confronto tra

tale tipo di codifica ed il codice di dimissione dopo il pronto soccorso.

Infine, a causa della conformazione attuale dei due sistemi di codifica, è

impensabile trovare una relazione tra i due modelli di triage; a tal fine, sarebbe

necessario prevedere l’introduzione di una nuova codifica all’interno del sistema

118, molto simile alla valutazione del triage di P.S., che potrebbe anche portare ad

una collaborazione tra i due sistemi.

ABSTRACT

This analysis deals with the emergency and urgency codes systems of the “Pronto

Soccorso” (Italian emergency medical service inside the hospitals) and of the

“118” (Italian emergency telephone service, that acts as a dispatcher for

emergency medical service, using ambulances). In particular I analyzed the

data furnished by the “Unità Controllo Gestione” of the A.S.L. 1 of Massa Carrara

using a specific program: Microsoft Access.

The introduction exhaustively describes the two systems of triage, then analysis

points out three fundamental aspects: the evaluation of the homogeneity in the

attribution of the emergency code among the various professionals (nurses of

“118” and of “Pronto soccorso”), the search for indicators of suitability of the

assigned codes, and finally the existence of a relationship among the two models

of triage.

The results have shown no homogeneity among the nurses of “118”. This points

out the fact that they need not only a specific training, but also the use of triage’s

tools, like those ones adopted by “Pronto Soccorso”, i.e. the decisional algorithms

elaborated by the Tuscan Triage Training Group for the 19 main symptoms

(thoracic pain, abdominal pain, headache, dyspnea, etc.). The high uniformity

among the nurses of “Pronto Soccorso” reveals the observance of the protocols’

rules in the attribution of the urgency (priority) code; protocols can even be

improved, updating the current algorithms and introducing new ones for the

symptoms that are not handled yet.

After trying different types of analysis, I concluded that real indicators of

suitability of the assigned codes do not exist; nevertheless I succeeded in

estimating the overrating cases of the red codes, comparing them with the code of

discharge after the “Pronto Soccorso”.

Finally it was not possible to find a relationship between the two models of triage

because of the actual conformation of the two coding systems. In order to

correlate them, a new way of coding (very similar to the triage inside the “Pronto

Soccorso”) should be introduced inside the “118”. It could lead to a collaboration

among the two systems too.

Introduzione

PREFAZIONE

Prima di intraprendere questo percorso formativo , all’ingresso in facoltà ,avevo

una visione dell’infermiere che si riscontra nell’opinione pubblica: “ è quello che

aiuta il medico, mette le flebo , fa i prelievi” . Ma dopo aver studiato tutta la

normativa e la storia riguardante la nostra professione, dopo aver espletato

l’attività di tirocinio , ho capito che l’infermiere non è solo questo.

Infatti ,come i professori hanno sempre cercato in questi tre anni di inciderlo in

modo permanente nella nostra mente , con la legge del 26 Febbraio del 1999 ,

viene abolito il mansionario e con lui la denominazione Ausiliario sostituito dal

termine Professione sanitaria.

Due parole che implicano autonomia e responsabilità , concetti ribaditi poi anche

nel nostro profilo professionale ( decreto n°739/94) e nel codice deontologico del

1999 e poi in quello revisionato del 2009. Ma per la mia esperienza di tirocinio

presso il presidio ospedaliero di Carrara , questa autonomia l’ho vista in pochi casi

ma soprattutto in pochi reparti perché l’infermiere ha troppe cose da gestire , oltre

alle sue funzioni quotidiane , ad es. perdere tutta la mattinata a chiamare e inviare

fax per sottoporre i pazienti agli esami strumentali , tempo prezioso che potrebbe

essere utilizzato per attuare quel Primary Nursing di cui tanto si parla.

Ebbene si , sotto certi aspetti , l’infermiere è ritornato quello di un tempo , una

sorta di dipendente del medico , nel senso che deve smaltire delle faccende

burocratiche che se si analizzano tutte le norme sulla professione infermieristica ,

non vengono nemmeno menzionate. Infatti il profilo professionale , stabilisce che

le competenze dell’infermiere, sono, riassumendo : individuare i bisogni

assistenziali del paziente , pianificare e gestire l’intervento assistenziale ,

somministrare i farmaci , e inoltre provvedere alla propria e altrui formazione.

In nessun articolo e comma del profilo è presente questa “competenza”,

attribuibile al ruolo di segreteria , ma tuttavia è quello che gli infermieri fanno per

la maggior parte del tempo. E forse è proprio per la mancanza o poca

consapevolezza del loro ruolo indipendente che non sono in grado di “rifiutare” le

“mansioni” affidategli dal medico , che sottraggono tempo necessario che

1

Introduzione

potrebbe essere utilizzato per dividersi i pazienti ed elaborare per loro un piano

assistenziale individuale e personalizzato a seconda delle esigenze della persona.

Dal momento che l’ autonomia dell’infermiere si riscontra in pochi casi , nasce

da qui l’idea della mia tesi , cioè di prendere in considerazione gli ambiti dove si

vede quell’indipendenza tanto decantata , dove veramente l’infermiere decide da

solo , dove non esegue e non si impegna a fare cose che potrebbero essere svolte

dai colleghi dottori, sto parlando dell’infermiere triagista del pronto soccorso e

dell’infermiere di centrale operativa.

Tale indipendenza l’ho vista con i miei occhi in entrambi i casi , dove davvero

l’infermiere prende in carico il paziente ed effettua tutte le valutazioni necessarie

al fine di decidere lui stesso il codice di priorità /criticità. Responsabilità enorme

ma che dietro presuppone una grande autonomia e indipendenza che forse solo in

quest’ambito l’infermiere ha. Infatti nel reparto che sia di medicina che di

rianimazione , l’infermiere in qualche modo deve sempre rispondere al medico, o

al massimo vi è una collaborazione tra le due figure per decidere il meglio del

paziente , mentre è proprio qui nel locale adibito al triage o alla centrale operativa

che l’infermiere lavora da solo (inteso anche senza dottori presenti) , ed è la prima

volta che decide lui e soltanto lui del destino di un paziente. Mentre in un reparto

la massima decisione presa dagli infermieri riguarda l’utilizzo di un MAD , o

l’inserimento di un CVP , o di catetere vescicale , anche se per questo è

soprattutto il medico che lo stabilisce e l’infermiere esegue.

Mi dispiace dire queste cose , perché credo fermamente nell’importanza del nostro

ruolo , e della autonomia acquisita , però questo è quello che accade nei reparti

,almeno nell’ospedale dove ho espletato il mio tirocinio,ed è per questo che

quando sono giunta al pronto soccorso e in centrale ho ritrovato veramente quella

figura che ho studiato per tre anni e da qui la scelta di farne la protagonista della

mia tesi.

2

Introduzione

INTRODUZIONE

Il triage , che rappresenta il fulcro attorno al quale ruota questa tesi , presenta

radici lontane , infatti la sua esecuzione risale fino alle guerre napoleoniche ,

introdotto poi in Italia agli inizi degli anni Novanta per far fronte a

quell’overcrowding che si stava verificando nei pronti soccorsi.

Tale concetto rappresenta una vera e propria rivoluzione , in quanto ridistribuisce i

tempi di attesa a favore di chi ne ha più bisogno , superando la vecchia logica di

visitare chi arriva per primo. Nel corso degli anni si assiste ad una evoluzione in

questo senso , attribuendo all’infermiere l’onere di effettuare questa attività nel

modo migliore , dopo aver ricevuto una formazione adeguata e specifica nel

campo.

Con l’introduzione del numero 118 , poi ,si assiste alla nascita di un nuovo ambito

dove questa attività poteva essere eseguita , ovvero nelle centrali operative,

avendo sempre come esecutore l’infermiere. Il concetto di triage quindi, si estende

dal pronto soccorso alle centrali operative , da qui sul territorio nel soccorso

extraospedaliero fino alle maxiemergenze .

Nei seguenti capitoli si è cercato di dare una definizione di triage dagli albori sino

alla situazione attuale italiana, definendo le figure assistenziali che ne sono

protagoniste , gli ambiti dove oggi viene espletato fino al sistema di codifica che

attualmente viene utilizzato in Italia , passando attraverso normative , critiche ,

riflessioni sul sistema di triage intra ed extra ospedaliero.

3

Capitolo 7 Risultati e discussioni

IL TRIAGE

Definizione e nascita

Il termine Triage deriva dal francese «trier» che significa scegliere, smistare ,

operare una selezione.

Utilizzato inizialmente nelle colonie per definire la separazione delle bacche di

caffè mature da quelle immature , fu introdotto in ambito sanitario dal capo

chirurgo , il barone Jean Dominique Larrey , durante le guerre napoleoniche ,che

dovendo organizzare il soccorso dei soldati feriti , scelse di soccorrere per primi

quelli che avevano più possibilità di guarire , e avendo lesioni meno gravi , più

rapidamente recuperabili per la battaglia.

Fu in un certo senso l’anticipatore del triage che oggi si effettua nelle maxi

emergenze, dove accade frequentemente che le risorse disponibili sono in

quantità minori rispetto al numero dei feriti e perciò i criteri di selezione cambiano

, si presta cura e assistenza alle persone con maggiori possibilità di

sopravvivenza.

In epoca più recente ritroviamo il Triage nella Guerra di Corea e Vietnam con

caratteristiche più evolute e perfezionate sia riguardo al metodo di applicazione

sia alla sua organizzazione.

I medici militari statunitensi ebbero modo di affinare le tecniche e

l’organizzazione del soccorso ai soldati feriti, comprendendo l’importanza del

“fattore tempo” ai fini del successo della cura.

Parlarono per la prima volta della “golden hour”, la preziosissima prima ora

dall’evento entro la quale il paziente bisognoso deve giungere all’osservazione dei

curanti.

Forti di questa esperienza i chirurghi militari reduci iniziarono a criticare

l’organizzazione dei

soccorsi nella società civile in tempo di pace, giungendo a proporre un sistema di

filtro extra ed intra-ospedaliero dei pazienti, al fine di ottimizzare gli interventi

rendendoli veloci ed efficaci. Nacque così,intorno ai primi anni Sessanta negli

Stati Uniti d’America, il primo sistema di Triage ospedaliero non militare,

4


proposto e caldeggiato dai medici militari in base all’inevitabile assimilazione del

pronto soccorso ad un campo di battaglia; infatti un’importante quota della

popolazione non avendo una copertura assicurativa sanitaria si rivolgeva al PS

poiché era l’unica struttura tenuta per legge federale a prestare gratuitamente la

prima assistenza .

Di conseguenza si verificò un aumento del numero dei pazienti che affluivano in

pronto soccorso , con un’incidenza sempre più elevata dei casi non urgenti ,

tendenza che è andata aggravandosi nel tempo , tanto che in anni successivi sono

stati rilevati , in alcuni dipartimenti di emergenza urbani degli Stati Uniti , tempi

di attesa in media superiori a 6 ore, con picchi di 16-18 ore , e percentuali del 5-

15% di pazienti che si allontanavano prima di essere visitati.

Ma che cos’è oggi il triage?

Secondo l’American College of Surgeon Committee on Trauma, il triage può

essere definito come: “l’arte di decidere le priorità di trattamento e di evacuazione

di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale”.

Per il G.F.T. (Gruppo formazione Triage) sono possibili altre due definizioni:

“Percorso decisionale dinamico, basato sull’attuazione di un processo

metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravità clinica

presente in un soggetto, identificabile mediante l’utilizzo di un sistema di codifica

indicante la priorità assistenziale”.

Oppure “Il triage è quell’insieme di azioni svolte durante l’accoglienza dei

pazienti che accedono al pronto soccorso, che tendono a identificare la gravità

clinica presunta e conseguentemente a stabilire la priorità d’intervento”.

Il triage attualmente si può trovare sia in ambiente intraospedaliero che in ambito

extraospedaliero.

In ambiente extraospedaliero si parla di triage telefonico (dispatch) cioè quello

effettuato in centrale operativa , triage sul luogo dell’evento attuato

dall’ambulanza con medico e/o infermiere e nelle maxiemergenze e catastrofi;

per triage intraospedaliero si intende quello che viene compiuto in pronto

soccorso.

5


Nei capitoli seguenti verranno analizzati individualmente ,descrivendone la

metodologia e l’organizzazione, in particolare dei due sistemi presi in

considerazione in questa tesi , ovvero il triage di pronto soccorso e quello

telefonico di centrale.

Riferimenti legislativi

L’attività di triage è stata regolamentata attraverso l’emanazione , con la forma del

provvedimento normativo della Conferenza Stato- Regioni di due linee guida :

una di carattere generale sul sistema dell’emergenza e una più specificamente

riguardante il triage.

Le linee guida generali sull’emergenza n° 1 /1996 recanti “ l’atto di intesa tra

Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza in

applicazione del decreto del presidente della Repubblica 27 marzo 1992” specifica

alla voce “Funzioni Triage” : “All’interno dei DEA deve essere prevista la

funzione di triage , come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti

in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale

funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera

secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio.”

L’attività di triage di Pronto Soccorso è quindi considerata obbligatoria (“deve

essere prevista” ) che consiste in un primo momento di “accoglienza e valutazione

dei pazienti” che deve avere luogo all’interno di “protocolli prestabiliti dal

dirigente di servizio”.

La competenza a effettuare l’attività di triage spetta al personale infermieristico

che deve essere “adeguatamente informato”.

Da un certo punto di vista , la normativa che regola il triage è anticipatrice di ciò

che verrà poi espresso qualche anno dopo nella legge del 26 Febbraio 1999 n°42,

nella parte in cui stabilisce la formazione dell’infermiere come criterio per

l’attribuzione di competenze professionali.

Infatti l’articolo 1 della suddetta legge recita : “……il campo proprio di attività e

di responsabilità ……… è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali

istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi

6


corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché dei specifici

Codici deontologici …”

Ma già nell’abrogato mansionario , vi era una sorta di triage intra ospedaliero

attribuito all’infermiere , di fatto all’art. 1 del D.P.R. 225/1974 al punto c) si

poteva già leggere che gli competeva la “richiesta ordinaria e urgente di interventi

medici e di altro personale a seconda delle esigenze sanitarie , sociali e spirituali

degli assistiti”.

Infatti , secondo l’articolo , si affidava all’infermiere la decisione , in relazione

alle condizioni del paziente , di chiamare o meno il medico ; spettava a lui

decidere sulla “richiesta ordinaria” , che prospetta una chiara situazione di non

emergenza oppure sulla richiesta urgente ; da sottolineare che nel mansionario i

termini urgenza ed emergenza erano utilizzati come sinonimi.

Quindi la selezione tra urgenza e non è da sempre compito specifico

dell’infermiere , il limite di tale articolo però risiede nel fatto che non specificava

se ciò avvenisse in regime di ricovero ospedaliero o meno, quindi ad es.

all’interno di un pronto soccorso.

Riflettendo ancora sulla normativa propria dell’infermiere , nel profilo

professionale (D.M. n° 739 del 14 settembre del 1994), all’art 1 comma 3

leggiamo : “partecipa all’identificazione dei bisogni di salute del singolo e della

collettività”; quindi può esservi traccia anche qui della sua competenza

riguardante il triage.

Di fatto il verbo partecipa indica un’azione che egli compie assieme agli altri ,

questo può significare con il contributo degli altri e nello stesso momento ma

anche in fasi cronologiche diverse.

Infatti all’arrivo in P.S. il malato viene visto dall’infermiere , che lo seleziona in

base al codice di priorità e poi dal medico che provvede alla visita e alla diagnosi,

è un’azione che viene più comunemente individuata dai manuali di infermieristica

in un’azione collaborativa.

Questo contenuto del comma 3 è quello che più si adatta all’attività del triage ch

risulta essere propria dell’infermiere.

7


Tuttavia le linee guida specifiche sull’attività di triage sono state emanate nel

2001e rafforzano ( a parte un’affermazione di dubbia veridicità), le competenze

infermieristiche in tema di triage.

Si tratta dell’Accordo tra Ministero della Salute – Regioni –e Provincie autonome

sul documento di linee guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente : “

Triage intraospedaliero e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema

dell’emergenza e urgenza sanitaria.”

Esse sono suddivise in : considerazioni generali , personale , formazione del

personale infermieristico , organizzazione del lavoro , strutture e informazioni

all’utenza.

Nelle considerazioni generali viene , per prima cosa , ribadita la definizione , il

ruolo e gli ambiti del triage: “ il termine triage deriva dal verbo francese trier e

significa scegliere , classificare e quindi indica il metodo di valutazione e

selezione immediata usato per assegnare il grado di priorità , per il trattamento

quando si è in presenza di molti pazienti” inoltre “ il triage come sistema

operativo può essere svolto con diverse modalità a seconda dei campi a cui viene

applicato : in centrale operativa , in pronto soccorso , sul territorio o nelle

maxiemergenze e catastrofi.”

Inoltre le linee guida affermano che il triage è un processo e quindi un insieme di

fasi legate tra loro da una sequenza logica , tramite il quale i pazienti vengono

selezionati in base alla gravità delle condizioni e differisce dalla visita medica , in

quanto con esso si stabilisce la priorità con i quali i pazienti accedono alla sala

visita.

Inoltre per la prima volta si chiarisce il fatto che questa attività deve essere

presente in tutti i DEA purchè correlata al numero di accessi : per un numero

>25.000 per anno , la funzione di triage deve essere assicurata continuamente ,

mentre negli ospedali dove gli accessi sono inferiori ai 25.000 per anno , tale

attività deve essere mantenuta proporzionalmente alle necessità ( turismo , fiere,

manifestazioni etc.). E si specifica , ancora , che è compito delle aziende sanitarie

garantire le risorse per assicurare la funzione di triage.

Nell’ambito del personale le linee guida affermano che il triage è attività propria

dell’infermiere che deve essere esperto e specificatamente formato. Notare come

8


dalle linee guida del 1996 al 2001 cambia la terminologia , si passa da

adeguatamente formato a specificatamente formato , ovvero l’infermiere oltre alla

laurea o diploma equipollente ed eventuali corsi sull’emergenza , deve possedere

una cultura specifica propria sul triage , tramite corsi di formazione appositi per

tale attività.

Inoltre affermano che l’infermiere deve essere sempre presente nella zona di

accoglimento del triage , quindi mostrando di voler adottare per quanto riguarda

gli ospedali italiani un modello di triage globale; la sua funzione è quella primaria

di riconoscere tempestivamente le condizioni pericolose e potenzialmente

pericolose per la vita e determinare un codice di gravità al fine di stabilire le

priorità di accesso alle sale visita.

Ciò che cambia dal ‘96 al 2001 e non per miglioramento è questa affermazione :

“l’infermiere opera sotto la supervisione del medico in servizio , responsabile

dell’attività , e secondo protocolli predefiniti riconosciuti e approvati dal

responsabile di servizio di pronto soccorso –accettazione o dipartimento di

emergenza –urgenza ed accettazione (DEA).

Questa asserzione stupisce, in quanto , se pur è vero che è corretto definire

l’attività di triage come un’attività di carattere medico-infermieristico , anzi

meglio dire infermieristico-medico , la responsabilità del medico in servizio non

può di certo estendersi al comportamento dell’infermiere di triage.

“Supervisione” secondo lo studioso Minztberg , esperto in management a livello

mondiale significa: “coordinamento attraverso una persona che assume la

responsabilità del lavoro altrui , dando loro ordini e controllando le loro azioni”.

Se questo è il concetto di supervisione , allora non può assolutamente

corrispondere al vero il fatto che l’infermiere di triage operi sotto la supervisione

medica ,visto l’insieme di decreti e leggi che attribuiscono all’infermiere in

maniera univoca l’autonomia e la responsabilità delle loro attività nell’ambito

delle proprie competenze, ma poi come può il medico supervisionare se è proprio

assente nella sala di triage?

Nel paragrafo della formazione del personale infermieristico affermano che i

requisiti di ogni infermiere devono essere: diploma universitario o titolo

equipollente , con esperienza di almeno sei mesi in pronto soccorso (novità

9


rispetto alle linee guida del ’96) e viene specificata l’importanza di insegnare ai

futuri triagisti non solo le funzioni di triage , ma anche elementi di psicologia

comportamentale per prevenire il Burn out e gestire situazioni di stress , di

organizzazione del lavoro per saper affrontare momenti di grande afflusso

alternati a momenti di quiete e di tecniche relazionali, poiché il triagista deve

saper relazionare con il pubblico e risolvere situazioni spiacevoli dovute al

surriscaldamento degli animi dei pazienti che in momenti di elevati accessi , in

presenza di codici priorità bassi , sono sottoposti a lunghe attese.

Sull’organizzazione del lavoro le linee guida affermano che l’attività di triage si

articola in due fasi : accoglienza e assegnazione del codice di gravità in base ai

sistemi di codifica descritti nel decreto del ministero della sanità del 15 maggio

1992.

Inoltre stabiliscono che la funzione di triage deve essere effettuata in appositi

locali per garantire la privacy e questa nuova modalità di lavoro deve essere

divulgata alla popolazione tramite campagne informative a carico delle aziende.

Queste sono normative soprattutto riguardanti l’istituzione del triage a livello

intraospedaliero , mentre per il cosiddetto Triage telefonico o di centrale la

legislazione risale al DPR 27 marzo 1992 “Atto di indirizzo e coordinamento alle

regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”, che

istituisce su tutto il territorio nazionale l’unico numero telefonico 118 che

permetterà l’accesso dell’utenza al sistema di emergenza sanitaria e la nascita

delle centrali operative ,che costituiscono il primo anello della catena dell’allarme

sanitario , gestendo tutte le richieste di intervento per l’ emergenza sanitaria .

Afferma inoltre che in centrale è presente 24 h su 24 personale infermieristico

“adeguatamente addestrato” nonché “competenze mediche di appoggio”.

Inoltre la responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico della C.O

nell’ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile del 118.

Due sono gli aspetti importanti , la nascita del 118 che ha permesso quindi la

nascita di un triage telefonico che gestisce le chiamate in arrivo e chi è adibito a

tale funzione ovvero infermieri , che devono essere formati in modo idoneo alle

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esigenze e che mantengono la responsabilità sull’operato , avvalendosi però del

consulto del medico che deve essere presente in centrale.

Ancora le linee guida sul “sistema di emergenza ed urgenza”, del ’96 , precisano

le funzioni della centrale , tra le quali “deve poter definire , con la massima

precisione possibile il grado di criticità e complessità dell’evento accaduto e

attivando l’intervento più idoneo utilizzando le risorse a disposizione”.

Questa può essere considerata una definizione di triage extraospedaliero applicato

alla centrale operativa , inoltre se si va avanti nella lettura delle linee guida

affermano che “i protocolli di valutazione di criticità dell’evento devono utilizzare

codifiche e terminologie standard..”, che sono state descritte nel decreto del

15/05/1992 “Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di

emergenza” , che stabiliscono che il codice , che definisce la criticità dell’evento ,

è costituito da un carattere che può assumere uno solo dei seguenti valori :

1. B: bianco, non critico. Si definisce non critico un

servizio che con ragionevole certezza non ha

necessità di essere espletato in tempi brevi;

2. V: verde, poco critico. Si definisce poco critico un

intervento differibile;

3. G: giallo, mediamente critico. Si definisce mediamente

critico un intervento indifferibile;

4. R: rosso, molto critico. Si definisce molto critico un

intervento di emergenza;

Inoltre per quanto riguarda il personale infermieristico asseriscono che deve

possedere esperienza nell’area critica o che abbia seguito dei corsi di formazione

sull’emergenza ; inoltre la responsabilità operativa è loro nell’ambito dei

protocolli del medico responsabile del 118 .

Ancora “ gli infermieri svolgono attività di ricezione delle chiamate , registrazione

e selezione delle chiamate, determinazione dell’apparente criticità dell’evento ,

codificazione delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche

definite dal decreto del Ministero della Sanità del 15/05/1992, e contestualmente

11


nelle situazioni critiche consultano il medico della centrale, mantenendo

collegamenti con i mezzi di soccorso”.

Quindi , in sintesi è inevitabile che alla nascita del 118 corrisponda parallelamente

la nascita del triage che in questo caso , viene definito triage telefonico , perché

viene effettuato selezionando la gravità dell’intervento mediante informazioni che

vengono ricavate attraverso una chiamata , per cui è indispensabile sottolineare

che gli infermieri , adibiti a questa funzione , determinano un codice in base alla

criticità apparente dell’evento segnalato perché non può , come invece accade nel

triage del pronto, valutare e selezionare la gravità della persona obbiettivamente in

base a ciò che vede e non a ciò che sente ; questa è la differenza sostanziale tra

triage telefonico e triage in pronto soccorso.

Anche nelle linee guida nel 2001, al paragrafo delle considerazioni generali c’è un

riferimento al triage di centrale , poiché dopo aver dato una definizione di triage

affermano che esso può “essere svolto con diverse modalità a seconda dei campi

in cui viene applicato: in centrale operativa , in pronto soccorso, sul territorio e

nelle maxiemergenze e catastrofi”.

Come ho detto sopra possiamo trovare anche nel profilo professionale (D.M.

739/94) degli accenni sul triage , proprio all’articolo 1 del comma 3 che recita

così: “ l’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute del singolo e

della collettività”, di fatto l’infermiere di centrale risponde alla chiamata , formula

un codice di gravità presunto , invia la risorsa più adatta , e al seguito il paziente

sarà valutato dall’ambulanza inviata e trasportato all’ospedale più idoneo , dove

qui verrà selezionato dal filtro del pronto soccorso e condotto alla sala visita .

Quindi il triage telefonico rappresenta un’attività propria dell’infermiere che

svolge autonomamente e che rappresenta il primo step del sistema di emergenza

ed urgenza che svolge assieme a altre figure professionali.

In un certo senso , come già ribadito , le normative riguardanti l’infermiere di

centrale e la relativa funzione di triage , sono anticipatorie di ciò che verrà

emanato a qualche anno di distanza nel 1999 , dove l’ autonomia e la

responsabilità individuate nelle varie linee guida a proposito del triage vengono

rese reali , vere e istituzionalizzate , facendo dell’infermiere il professionista

dell’assistenza sanitaria , che oltre a lavorare nel privato , nel pubblico , negli

12


ospedali , nei reparti , e nel pronto soccorso è adibito a funzioni di triage

all’interno dei DEA e delle centrali operative del 118.

13


IL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO

Nascita ed introduzione nello scenario italiano

Innanzitutto cosa si intende per sistema ? Nel dizionario di lingua italiana

troviamo questa definizione : “ insieme di elementi coordinati tra loro in un’unità

funzionale”.

Per quanto riguarda il triage ciò significa che esso non rappresenta solo

l’attribuzione di un codice di priorità ma si tratta di un insieme di fasi che devono

essere toccate tutte affinchè possa essere assegnata una codifica corretta che

rispecchi il diritto di precedenza alla sala visita.

Tali fasi verranno descritte più avanti parlando del processo decisionale di

selezione.

Il concetto di triage intraospedaliero nasce negli Stati Uniti alla fine degli anni

‘50 e primi anni ’60.

La necessità di introdurre tale sistema fu motivata dall’analisi di due situazioni

che si stavano verificando nei dipartimenti di emergenza: l’ aumento progressivo

del numero di pazienti trattati in Pronto Soccorso e contemporaneamente

l’incidenza sempre più elevata di casi non urgenti.

Si inizia a parlare in questo contesto di sovraffollamento dei Pronto Soccorsi e

nasce l’esigenza di realizzare l’attività di triage per razionalizzare i tempi di attesa

in funzione delle necessità dei pazienti, superando il precedente criterio di ordine

di arrivo ed evitando che persone in gravi

condizioni si allontanino senza essere visitate .

Le prime esperienze di triage infermieristico in Italia sono iniziate nei primi anni

’90 in pronti soccorsi a elevato volume di utenza ; in carenza di indicazioni

consolidate dall’esperienza o di precise disposizioni legislative , hanno fatto

inizialmente riferimento alle esperienze di altri paesi dove lì il triage era

consolidato , ovvero USA e Gran Bretagna.

La necessità di attivare in Pronto Soccorso la funzione di triage, selezionando gli

utenti

14


che vi affluiscono per attribuire priorità di accesso a quelli in condizioni cliniche a

maggior

rischio evolutivo , origina essenzialmente dalla constatazione di una situazione di

sempre

maggiore affollamento dei Pronto Soccorsi italiani.

Alcune cause di questo sovraffollamento possono essere:

1. l’assistenza sanitaria vissuta dal cittadino come legata alla diagnostica

strumentale e , quindi , all’ospedale come luogo dove questa tecnologia è

presente;

2. la crisi della figura del medico di base e il ricorso sempre crescente allo

specialista , non solo per le patologie di particolare complessità , ma

semplicemente per quelle inerenti all’organo o al settore di competenza

dello specialista;

3. le liste di attesa legate al sovraffollamento dei servizi specialistici e

l’introduzione di ticket di accesso a questi servizi;

4. l’aumento di quella parte di popolazione (es. extracomunitari) non inserita

nel SSN o priva di un tessuto sociale di sostegno ;

5. la rimodulazione della rete ospedaliera , con la

soppressione/trasformazione degli ospedali di piccole dimensioni ( e la

conseguente riduzione del numero di ps) e la trasformazione della struttura

ospedaliera in luogo di cura limitato alla patologia in fase di acuzie , con

riduzione del numero totale di posti letto ma con aumento percentuale dei

letti ad assistenza di tipo intensivo , governata dal sistema di rimborso per

DRG;

6. la contemporanea e conseguente trasformazione del P.S. , da zona di

transito e smistamento verso gli specialisti e i reparti di ricovero , a luogo

di inquadramento diagnostico , cura e filtro.

Mentre le conseguenze che possono derivare dal sovraffollamento sono:

1. aumento dei tempi di attesa per l’accesso alle visite;

2. difficile selezione dei pazienti urgenti;

3. rischio di ritardato intervento sui casi urgenti.

15


Come detto sopra , al paragrafo “riferimenti legislativi del triage” ,una rivoluzione

legislativa molto importante si ebbe nel maggio 1996 con la pubblicazione delle

Linee Guida sul sistema di emergenza-urgenza sanitaria in applicazione del

Decreto del Ministero della Sanità (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale

17/05/1996), in cui è prevista, per la prima volta in Italia, la funzione di triage in

pronto soccorso che deve essere svolta da un infermiere adeguatamente formato.

Il 7/12/2001 sulla gazzetta ufficiale vengono pubblicate le linee guida sul “Triage

intraospedaliero,” emanate dal Ministero della Salute d’ intesa con i presidenti

delle Regioni, questa legge delinea in maniera alquanto articolata alcuni principi

generali che dovranno essere realizzati sull’intero territorio nazionale.

Vengono nuovamente ribaditi gli obiettivi e la natura del triage in pronto

soccorso; si stabilisce anche che la funzione di triage deve essere garantita, in

maniera continuativa, presso tutte le strutture con un numero di accessi annui

superiore a 25.000.

Per quanto riguarda il sistema di codifica, viene indicato un unico sistema a

quattro codici

colore (rosso, giallo, verde, bianco) per i quali vengono fornite le rispettive

definizioni.

Questo ed altri provvedimenti di legge hanno favorito il processo di diffusione ed

“evoluzione” del triage infermieristico in Pronto Soccorso che da allora ad oggi

sempre più

entra a far parte delle normali attività dei Pronto Soccorso italiani.

Obbiettivi e compiti

Per il triage ospedaliero il primo obiettivo è rappresentato dal riconoscimento dei

segni e sintomi o dall’identificazione del problema principale per cui il paziente si

presenta al PS, in modo da valutare la sua priorità.

Altri obiettivi del triage sono:

1. Assicurare un’immediata assistenza al malato in emergenza;

2. garantire l’attività di accoglienza da parte di un professionista;

3. indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di priorità;

16


4. identificare le priorità e l’area più appropriata per il trattamento;

5. smistare i pazienti non urgenti;

6. ridurre i tempi di attesa;

7. ridurre lo stato d’ansia;

8. migliorare le prestazioni sanitarie del PS;

9. valutare periodicamente le condizioni del paziente in attesa;

10. fornire informazioni sanitarie al paziente e alla famiglia;

11. mantenere l’efficacia complessiva della struttura di PS;

12. evitare lunghe attese ad utenti in potenziale rischio per la vita ;

13. evitare eventi critici;

14. mantenere ordinata la sala d’attesa e rendere così un possibile un

funzionamento regolare della struttura;

15. valutazione della qualità dell’assistenza mediante una corretta

compilazione della scheda di triage.

Tuttavia devono essere fatte alcune precisazioni per non creare fraintendimenti :

l’attivazione di un sistema di triage di per sé non comporta una riduzione dei

tempi di attesa e inoltre permette l’accesso al trattamento non per ordine di arrivo

ma per gravità.

Ciò significa che i tempi d’attesa aumenteranno per coloro che presentano delle

urgenze minori e non urgenze cioè per coloro i quali l’attesa non produrrà danno ,

tuttavia a questo proposito un rimedio possibile all’overcrowding dei P.S italiani

potrebbe essere l’aumento delle risorse disponibili , ovvero personale , locali ,

attrezzature oppure si potrebbe procedere all’attuazione di un modello come

quello proposto dalla regione Toscana del “see and treat” , dove si prospetta la

figura infermieristica all’interno dell’ambulatorio dei codici bianchi , che tratterà

appunto patologie lievi e con l’adeguata formazione in grado di dimetterli .

Inoltre altri compiti di chi effettua triage sono quello di decidere se il paziente può

aspettare seduto o invece deve restare sdraiato, va individuata la sala d’aspetto

migliore, se ne esiste più di una, di chiamare lo specialista se non è già presente in

PS, e di prestare le prime cure generali se previste dai protocolli.

17


Un aspetto importante della figura del triagista è anche quello di far capire al

paziente che è stato preso in carico dalla struttura in modo da diminuirne l’ansia.

Modelli di triage

Sono stati riconosciuti tre tipi di sistemi di triage :

• Triage di portiere

• Triage infermieristico con personale non dedicato

• Triage globale

Il primo , triage di portiere , è un modello di selezione non professionale , cioè

effettuato da impiegati , soccorritori o ausiliari.

Viene anche chiamato di direttore del traffico o sistema non infermieristico dove

la valutazione è minima , si basa sul dolore percepito dal paziente che permette

alla persona che effettua il triage di suddividerlo in due categorie : emergenza e

non urgenza.

Ovviamente il personale non è in grado di stabilire un codice di gravità ma potrà

eventualmente accelerare l’ingresso alle sale visite in base ad una percezione

della gravità del paziente ; per quanto riguarda la compilazione della

documentazione clinica, egli dovrà limitarsi a registrare i dati anagrafici.

Inoltre non sarà possibile da parte della persona adibita al ruolo effettuare una

rivalutazione del paziente.

Il triage infermieristico con personale non dedicato è effettuato nei Pronti

Soccorsi con un numero di prestazioni contenuto o con carenza di personale e che

non possono garantire un infermiere in postazione di Triage.

Questa situazione deve adottare la modalità informale, la quale consente ad un

infermiere di recarsi in zona Triage non appena viene segnalato l’arrivo di un

paziente.

In questo caso la valutazione di gravità viene effettuata tramite la raccolta rapida

di alcuni dati soggettivi legati al sintomo principale ed al rilievo di alcuni

parametri oggettivi, che mirano ad assicurare l’assistenza al paziente più grave.

Questa procedura non prevede l’utilizzo di protocolli standard, l’ausilio di

documentazione scritta come la scheda di Triage e neanche l’assegnazione del

18


codice di gravità, ma si fonda sul «colpo d’occhio» maturato con l’esperienza di

lavoro.

La sorveglianza del paziente in sala di attesa non è possibile e la rivalutazione nel

tempo avviene solo su richiesta del paziente.

In molti P.S. poi , le condizioni architettoniche e organizzative non consentono di

avere degli spazi o privacy per la valutazione soggettiva , per la rilevazione dei

parametri vitali , in parte sostituita dai rilievi ispettivi .

E’ il caso del Triage di Bancone , ovvero di un sistema di selezione ibrido che

utilizza personale dedicato , livelli di categorizzazione e strumenti di registrazione

, ma ha come unici strumenti di valutazione l’intervista e il reperto visivo dei

segni , manca dell’importante valutazione oggettiva.

Questo tipo di triage è nato in Italia e le cause che hanno portato al suo sviluppo

sono : la carenza di spazi , di operatori , di risorse e di organizzazione.

Tuttavia il modello che il Gruppo Formazione Triage raccomanda è il modello di

Triage completo (globale) che prevede che un infermiere specificamente formato ,

con esperienza presso il P.S. e che opera secondo protocolli proprio di quel

distretto, sia dedicato a operare nella zona di arrivo dei pazienti e sia in grado , in

base al sintomo/problema principale che il paziente presenta , di valutarlo e di

stabilire le priorità di accesso.

Per effettuare il Triage l’infermiere utilizza:

• la raccolta dati soggettiva, l’anamnesi infermieristica, le informazioni

fornite da familiari e soccorritori ed eventualmente quando presente, la

documentazione medica relativa all’invio del paziente

• la rilevazione dei parametri vitali e l’esame generale del paziente;

• come ultima fase, la compilazione della scheda di Triage.

La fase di Triage si svolge nell’ arco di pochi minuti; la raccolta dell’anamnesi

infermieristica, è strutturata come un’intervista, che parte da un sintomo o da un

problema e percorre rapidamente un iter mediante domande appropriate al fine di

prendere in esame le patologie più urgenti, e rimandare ad un secondo

approfondimento quelle meno urgenti.

Se le condizioni del paziente e la situazione logistica lo rendono possibile, essa

deve essere completata con la rilevazione dei parametri vitali e l’esame generale

19


del paziente; importante è stabilire, durante il processo di Triage, se il paziente

può attendere seduto o se deve essere barellato, monitorato.

Al termine di questo iter avviene l’attribuzione del codice di gravità, quindi

l’assegnazione della priorità al paziente.

Per assegnare il codice di gravità in rapporto ad esigenze di semplicità o

complessità, vengono utilizzati codici numerici, sigle abbreviate, tempo di attesa

in minuti e codici colore.

Attualmente l’orientamento per l’assegnazione dell’indice di gravità ( sec. Il

decreto del Ministero della Sanità del 15/05/1992) tende verso l’utilizzo dei codici

colore che suddividono il sistema in quattro categorie: emergenza, urgenza e due

di non urgenza.

Questa modalità di categorizzazione necessita di un sistema di registrazione a cura

dell’infermiere di Triage sistematica e continua , su supporto informatico di una

serie di dati: dati anagrafici, ora e data di arrivo, rilevazione di problemi e sintomi,

rilevazione dei parametri vitali , acquisizione dell’anamnesi del paziente

attraverso l’acronimo AMPLE e infine all’assegnazione del codice di priorità.

Questa procedura permette una rivalutazione del paziente nel tempo, dal momento

in cui si presenta al DEA, si ha la possibilità di aggiornamento della situazione

clinica e il possibile cambiamento del codice attribuito a seconda delle condizioni

del paziente.

Il sistema di Triage globale o «avanzato», effettuato da un infermiere

specificatamente formato, apporta al servizio diversi vantaggi, quali:

1. l’accoglienza del paziente effettuata da un professionista capace di dare

delle informazioni precise e consigli utili, in modo che l’utente nel

momento in cui si rivolge al Pronto Soccorso percepisca la presa in carico

dei problemi;

2. l’individuazione dei pazienti che necessitano di cure immediate, con la

conseguente presa in carico di quelli più gravi;

3. l’inizio immediato delle prime cure e delle semplici indagini

diagnostiche;

4. la rivalutazione continua nel tempo per i pazienti in attesa;

5. la sicurezza del paziente di poter contare su una figura sanitaria;

20


6. la possibilità di comunicazione ai parenti ed amici nella sala di attesa.

Il triage globale è il modello che più si è inserito all’interno dei pronti soccorsi

italiani , ove è stato adottato più che per scelta per esperienza e necessità , visto

che gli stessi infermieri , essendo i responsabili dell’attività di triage , tendono a

compiere una valutazione globale , per dare un codice che sia il più veritiero

possibile.

Vi sono poi altri sistemi di triage , infatti in un P.S. con un elevato numero di

prestazioni , considerati le molteplici competenze del triagista , può verificarsi la

frequente interruzione del processo di triage di un determinato paziente , per cui

per la fretta , per l’arrivo di molte persone agitate , il processo può limitarsi alla

valutazione soggettiva , alla registrazione anagrafica e del problema principale e

dei sintomi associati , non procedendo con una valutazione oggettiva propria del

triage globale.

Una soluzione è rappresentata dal modello “Bifasico o a doppio step” , che

consiste in una separazione del processo di triage in due fasi. Inizialmente il

paziente è valutato dall’infermiere che lo accoglie, indaga sul problema

dell’accesso e decide se il paziente può aspettare per la valutazione definitiva o se

deve avere immediatamente accesso alle cure.

Nel caso in cui il paziente possa attendere , il primo infermiere registra dati

anagrafici , data e ora di arrivo e tipo di problema e affida il paziente a un

secondo infermiere che completerà il processo di triage con la raccolta dei dati

oggettivi e soggettivi e l’assegnazione di un codice di priorità.

Questo tipo di modello è vantaggioso per i grandi DEA ma secondo me potrebbe

rappresentare il triage evoluto di tutti i pronti soccorsi italiani anche quelli con

accessi inferiori ai 25.000 all’anno , dove il processo di triage non si limiterà a

qualche minuto ma potrà durare fino a che l’infermiere non ha raccolto tutte le

informazioni necessarie del paziente ,dopo aver letto l’eventuale documentazione

clinica per fornire una valutazione ancora più globale , personalizzata , individuale

e sempre di più appropriata , a vantaggio per primo dei pazienti , degli infermieri

poi e di tutta l’azienda sanitaria. Infatti se l’infermiere ha tutto il tempo per

ricevere notizie dal paziente e da chi lo accompagna (poiché gli infermieri

addetti al triage sono due che si distribuiscono il lavoro), tempo per fare un esame

21


fisico accurato , ispezionando , palpando, auscultando la zona interessata e il

tempo per orientarsi sulla storia clinica passata del paziente tramite anche lettura

della documentazione medica , è in grado di formulare un giudizio clinico il più

appropriato possibile e quindi di attribuire un codice quasi sicuramente corretto.

Tutto ciò è a vantaggio del paziente che viene preso in carica e valutato

globalmente , individualmente a 360°, in virtù del cardine del nursing che è la

centralità della persona , ma anche dell’infermiere che essendo responsabile

dell’attività di triage non incorrerà o talmente poco nei casi di under e over triage

con le conseguenze drastiche che possono comportare.

Ma porta beneficio anche ai medici del pronto soccorso , che avendo un quadro

completo del problema del paziente , dei suoi parametri , della storia clinica

passata , della terapia in corso , del tipo di problema , sono in grado di diminuire i

tempi della visita , poiché hanno a disposizione tutte le informazioni possibili su

quel paziente , diminuire gli esami diagnostici (perché a volte i medici per fretta ,

a causa del sovraffollamento non hanno tempo di guardare la documentazione e

magari fanno fare al paziente degli esami del sangue o una tac che ha fatto tre

giorni prima, ma anche proprio per le notevoli notizie rilevate dall’infermiere

sono in grado di indirizzare la diagnosi dimezzando gli esami da fare) a favore

anche dell’azienda sanitaria e diminuire i tempi d’attesa migliorando l’efficienza

di tutto il sistema.

Esistono poi dei sistemi informatizzati , derivati dai sistemi di dispatch utilizzati

nelle centrali operative per stabilire il grado di urgenza e tipologia del mezzo di

soccorso ; questi programmi utilizzano uno schema di acquisizione dati guidato

dal computer, a partire dall’individuazione del sintomo principale. Seguendo

questo schema il programma attribuisce automaticamente un codice di priorità.

Adottare tale sistema significa rinnegare tutte le leggi che hanno attribuito

all’infermiere autonomia e responsabilità in relazione alle proprie competenze , e

l’autonomia affidatagli nell’ambito del triage; si ridurrebbe il triagista a un tecnico

che utilizza dei programmi per arrivare all’attribuzione di un codice , si

toglierebbe all’uomo la capacità di decidere secondo un ragionamento logico , si

farebbe dell’informatica la vera protagonista del triage.

22


Il processo di valutazione

Le linee guida sul Triage intraospedaliero del 2001 , alla voce organizzazione del

lavoro , affermano che l’attività di triage si articola in due fasi:

1. accoglienza che consiste nella raccolta dati , di eventuale documentazione

medica , di informazioni da parte di familiari e /o soccorritori ,

rilevamento parametri vitali e registrazione.

2. assegnazione del codice di gravità che deve avvenire mediante l’utilizzo

di codici colore per praticità , efficacia visiva e immediata comprensione

da parte dei pazienti.

Quindi già nel 2001 si parlava di triage come un’attività costituita da due

punti( accoglienza e assegnazione codifica) e perciò non ridotta solo

all’attribuzione del codice.

Innanzitutto il termine “processo” sta ad indicare una sequenza di fasi che si

susseguono l’una all’altra seguendo un rigore logico che alla fine portano a un

risultato.

Tale vocabolo non può che essere applicato al triage , poiché infatti esso è

costituito da 4 fasi principali che portano , come esito , alla decisione di triage che

consiste nell’attribuzione di un codice di priorità.

L’infermiere che è l’attuatore di questo processo , non deve assolutamente fare

delle diagnosi mediche (over-rule), ma deve valutare le condizioni cliniche di ogni

singolo paziente e considerare i sintomi associati , i parametri vitali che

potrebbero far peggiorare il quadro clinico.

La selezione si basa sui sintomi descritti dal paziente e sui segni rilevati

dall’infermiere , sulla storia dell’evento , sull’anamnesi patologica passata ed è

attuata mediante un processo che consta di quattro fasi :

1. valutazione sulla porta

2. raccolta dati (valutazione soggettiva e oggettiva)

3. decisione di triage

4. rivalutazione

23


Il paziente può raggiungere il pronto soccorso più vicino a lui o mediante mezzi

propri o con l’intervento del 118 che a seconda della gravità percepita viene

mandata un ambulanza BLS o un mezzo con medico a bordo ; appena giunge al

DEA l’infermiere triagista osserva in modo critico il paziente per cogliere subito

situazioni di emergenza che devono essere trattate immediatamente.

Questo è il sunto della prima fase del triage ovvero la valutazione sulla porta

definita anche colpo d’occhio , poiché si basa solo sull’osservazione critica rapida

del malato alla ricerca di quei segni di compromissione delle funzioni vitali e che

quindi costituiscono un’emergenza.

In questo momento l’infermiere guarda attentamente prima l’aspetto generale del

malato per poi attuare velocemente lo schema mentale dell’ABCD, ponendosi tra

sé delle domande che lo aiutano nella valutazione .

Nell’osservazione dell’aspetto generale l’infermiere si chiederà come appare la

persona , se è molto sofferente , com’è l’espressione del viso se spaventata oppure

se sono presenti smorfie di dolore , se il paziente è venuto camminando oppure

barellato.

Dopo di che inizierà a porsi dei quesiti, sempre rapidamente , circa le principali

funzioni vitali seguendo l’ABCD :

1. La lettera A corrisponde all’inglese Airways , tradotto in italiano in

pervietà delle vie aeree , consiste nel valutare segni di ostruzione delle vie

respiratorie , ad es. per questa fase l’infermiere potrebbe farsi queste

domande : alla vista appaiono dei segni evidenti di ostruzione (per es. la

persona porta le mani al collo , oppure ha un colorito cianotico in viso)?

Vi sono alterazioni eclatanti dei rumori respiratori( rantoli , sibili)? È

presente tosse?

2. La lettera B corrisponde a Breathing , ovvero respiro , qui si valuta la

respirazione se è difficoltosa , se il paziente proprio non respira , le

domande mentali possono essere : si osservano movimenti della gabbia

toracica? Sono lenti , rapidi , superficiali o profondi?C’è l’utilizzo dei

muscoli accessori? Il colorito del paziente è cianotico? La persona riesce a

parlare? Assume la posizione seduta per favorire l’ingresso d’aria?

24


3. La lettera C corrisponde a Circulation , consiste nel verificare se è presente

il circolo mediante ad es. la palpazione del polso radiale che dà anche

un valore indicativo della pressione arteriosa , e mediante la temperatura e

il colore della pelle ed è importante in questa momento ricercare,

soprattutto se il paziente ha subito un trauma , emorragie che potrebbero

mandare il malato in shock emorragico.

Le domande d’ aiuto potrebbero essere : Com’è il colorito della cute?

Sono evidenti sanguinamenti ? La cute è fredda?

4. La lettera D invece corrisponde a Disability, ovvero disturbi neurologici o

alterazioni dello stato di coscienza , rilevabile quest’ultima chiamando il

paziente verbalmente e mediante stimolazione dolorosa , mentre segni

neurologici focali (sguardo fisso e rivolto verso la zona colpita , rima

labiale deviata) possono suggerire alterazioni neurologiche.

Le domande che possono essere utili sono ad esempio : il paziente è vigile,

assopito? Riesce a mantenere gli occhi aperti? La coscienza è tale da

garantire la respirazione? Presenta segni neurologici focali? È assente?Ha

lo sguardo deviato?

Questi sono i quattro punti della valutazione sulla porta che devono essere

rispettati tutti , affinchè l’infermiere sia in grado di rilevare condizioni cliniche

gravi che necessitano di un trattamento immediato e di farsi un’idea generale delle

condizioni del paziente che poi guiderà tutte le altre fasi del processo.

Non è detto che da questa fase , si passi a quella successiva , poiché nel caso in

cui il triagista rilevi segni di compromissione delle funzioni vitali, il processo

termina qui con l’assegnazione di un codice di priorità che ovviamente ,per questa

circostanza ,stabilirà un diritto di precedenza sugli altri utenti.

Comunque alla valutazione sulla porta segue la raccolta dei dati soggettivi e

oggettivi.

Per dati soggettivi si intendono il sintomo o i sintomi che il paziente lamenta , che

quindi solo lui può descrivere o altrimenti se non in grado ,sono i motivi ,sulla

base della condizioni del malato ,per cui i parenti o accompagnatori hanno deciso

di portarlo in pronto soccorso.

25


Queste informazioni vengono ricavate tramite l’intervista che può essere fatta al

paziente e/o agli accompagnatori oppure al personale del soccorso

extraospedaliero (volontari , medici , infermieri 118), al fine di rilevare :

Sintomo principale

Sintomi associati

Evento presente

Dolore

Storia clinica passata

L’infermiere , dopo aver fatto un’osservazione critica dell’aspetto generale del

paziente e dopo aver effettuato mentalmente l’ABCD, all’interno dello spazio

dedicato al triage , garantendo la massima privacy , inizia l’intervista con

domande aperte , che danno la libertà alla persona di poter spiegare cosa gli è

accaduto e che cosa sente in quel momento.

L’infermiere potrebbe iniziarla chiedendogli in generale ad es. come mai è venuto

in pronto soccorso oppure cosa si sente ; è necessario l’utilizzo di quesiti aperti ,

perché facendo delle domande mirate dei particolari potrebbero essere omessi,

che invece potrebbero risultare determinanti nella comprensione delle condizioni

cliniche della persona.

Ma poi anche perché in questo modo il paziente si sente considerato , preso in

carico dalla struttura e la sua ansia e paura per l’esito che ne potrebbe derivare ,

diminuisce.

È importante quindi che il triagista non si dimostri frettoloso di concludere il

colloquio , anche in presenza di numerosi arrivi al P.S. , ma soprattutto che utilizzi

un tono cordiale , gentile e non si faccia prendere dai nervosismi del troppo carico

di lavoro, perché i pazienti , che già stanno male di per sé ,non hanno bisogno di

sentirsi trattati male dalla struttura che dovrebbe curarli.

È ovvio che l’infermiere deve avere anche la capacità di fermare il paziente

qualora esuli dai motivi che lo hanno condotto al DEA, riportandolo sulla

descrizione del sintomo.

26


Il primo obiettivo dell’intervista è quello di definire il problema principale ,

ovvero di rilevare il sintomo maggiormente sentito che ha spinto la persona a

chiedere aiuto.

Non è scontato che il malato sia in grado di spiegare ciò che sente , perché infatti

a volte i sintomi sono direttamente osservabili dall’infermiere ,come nel caso di

una ferita , oppure sono facilmente descrivibili come per esempio per una cefalea

oppure sono difficilmente rilevabili dall’operatore e ostici da spiegare per il

paziente come nel caso di un malessere generale, di un dolore addominale diffuso;

è importante quindi saper non solo lasciare la libertà di esporre il proprio

problema, ma guidare l’intervista aiutando la persona nella descrizione la quale ,

sentendosi incapace di spiegare i suoi sintomi, potrebbe omettere particolari

invece importanti.

Infatti nel caso del paziente con malessere generale , l’infermiere deve lasciare il

tempo di esprimere ciò che sente , ma deve guidarlo , ponendogli delle domande

per escludere anche eventi importanti , quali un infarto; infatti esso si manifesta

diversamente per ogni singola persona , c’è chi ha i dolori tipici della cardiopatia

ischemica, chi invece riferisce un malessere , un senso di fastidio all’epigastrio :

da qui l’importanza di fare le Giuste domande al Giusto paziente.

Quindi , riassumendo la definizione del problema principale consente

all’operatore di comprendere il motivo che ha spinto la persona a venire in pronto

soccorso , che sarà confermato oppure rilevato in maniera diversa da come è stata

descritta dal paziente tramite la valutazione oggettiva.

Oltre al sintomo principale , l’infermiere deve capire se sono presenti altri sintomi

associati ad es. sempre nel caso dell’infarto , il dolore toracico è accompagnato da

sudore freddo , irradiazione ad altri distretti che consentono di confermare sempre

di più l’ipotesi di un dolore tipico.

A volte il malato spontaneamente afferma di avere altri sintomi rispetto a quello

principale , ma a volte no , perché spesso prende in considerazione ciò che sente

di più e che è presente con maggior intensità trascurando aspetti importanti legati

alla patologia in atto .

27


Quindi è compito del triagista indagare su eventuali prodromi associati che il

paziente considera minori ma che possono essere fondamentali nella decisione di

triage.

È il caso della persona che arriva per intenso dolore lombare , se l’infermiere

prendesse in considerazione solo il sintomo principale , questo sarebbe

classificabile ,ad esempio, come una sospetta lombo sciatalgia , anche perché il

paziente concentrato sul dolore principale non ammette di sentire anche un

formicolio alle gambe e di sentirle fredde; ma indagando su questi altri sintomi

associati, il problema rimane lo stesso poiché nella scheda di triage l’operatore

scriverà : “paziente riferisce dolore lombare associato a formicolio agli arti

inferiori e cute fredda in quel distretto” ma cambia il modo di affrontarlo perché

potrebbe trattarsi di una rottura di un aneurisma addominale.

Se l’infermiere , nell’ambito delle sue conoscenze , non avesse segnalato i sintomi

associati , probabilmente il suo iter diagnostico sarebbe stato differente e l’esito

infausto.

Da questi facili esempi si capisce l’importanza dei sintomi associati , per prima

cosa per i malati che rischiano la morte se non valutati correttamente e poi per gli

stessi infermieri che senza questa rilevazione si ritroverebbero in “galera.”

L’evento anch’esso è fondamentale perché permette al triagista di collocare il

sintomo o i sintomi all’interno di una dinamica.

Capire quando sono insorti , in quale circostanza , permette di valutare se il

dolore toracico è cominciato a seguito di uno sforzo fisico o a riposo (diagnosi

differenziale tra infarto e angina) , oppure comprendere il meccanismo di un

incidente può servire per differenziare un trauma causato da una sincope o una

sincope sopraggiunta dopo il trauma o ancora verificare se i sintomi si sono

evoluti oppure no anche dopo un trattamento effettuato prima dell’arrivo in

pronto , può essere utile per inquadrare velocemente il tipo di problema.

Prendendo l’esempio di un paziente con frequenti crisi anginose , che si presenta

al pronto soccorso per il medesimo problema , ma dopo l’assunzione di trinitina

sub-linguale la sintomatologia non è migliorata, l’infermiere capisce che si può

trattare di un quadro più grave .

28


Frequenti sono poi i problemi principali che corrispondono alla parola dolore :

dolore toracico , addominale , lombare , per questo motivo esso deve essere

indagato correttamente dall’infermiere , poiché come un sintomo associato al

dolore lombare ci segnala che il quadro clinico è più grave di una lombo

sciatalgia, allo stesso modo quantificare e localizzare il dolore ,consente

all’operatore di ottenere maggiori informazioni sul problema principale.

L’importanza del dolore è stata ribadita dalle linee guida sull’ “ Ospedale senza

dolore” del 29 giugno 2001 dove la sua rilevazione e il successivo trattamento

sono fondamentali viste le innumerevoli complicanze che il dolore provoca, non

solo a livello psichico , ma soprattutto a livello di sistemi e apparati e viene inoltre

definito che la rilevazione del dolore è di competenza dell’infermiere.

Il fatto poi che esso sia divenuto il quinto parametro fondamentale , assieme a

frequenza cardiaca, pressione arteriosa , saturazione , frequenza respiratoria ,

comporta la sua rilevazione costante assieme agli altri parametri e quindi non deve

essere più considerato un dato trascurabile.

Nel sistema triage il codice di priorità si basa anche sull’intensità del dolore , una

VAS 8-10 prevede l’attribuzione di un codice giallo, poiché il trattamento del

dolore non deve ritardare ( come affermano le linee guida il dolore deve essere

subito curato non aspettare che aumenti di quantità).

La valutazione del dolore in triage non è semplice , poiché i pazienti potrebbero

comunicare un livello di dolore più alto rispetto al reale primo perché

somministrare una scala del dolore in poco tempo , non permette all’utente di aver

chiaro ciò che gli è stato detto e secondo perché il paziente che giunge al P.S. ,

per paura di una diagnosi grave , vuoi per un meccanismo mentale , sente più

dolore.

Per cui l’infermiere prende in considerazione l’intensità espressa dal paziente

tuttavia però deve valutare oggettivamente il caso , per verificare che realmente è

così anche perché una volta che si sarà diffusa tra la gente l’idea che “chi ha più

dolore entra prima in sala visita ” allora sarà difficile stabilire chi finge da chi lo

prova veramente.

I mezzi oggettivi con i quali l’infermiere può capire se l’intensità è quella

comunicata ad esempio è quello di osservare la facies , l’espressione del viso

29


sofferente tipica di coloro che provano dolore , di guardare il decubito del

paziente in relazione al distretto colpito , ad esempio se il paziente ha un forte

dolore addominale non riuscirà a stare in piedi , ma seduto con la schiena inarcata

oppure sdraiato in posizione fetale , ancora la cute delle persone che hanno un

intenso dolore spesso è sudata e poi occorre un po’ di quel sesto senso che non

tutti abbiamo.

Tuttavia il triagista non deve dimenticare che il dolore è un’esperienza soggettiva,

perciò quello che percepisco io in quel modo , gli altri lo sentono in maniera

differente , per cui deve tenere conto anche degli aspetti emotivi , psicologici,

comportamentali che sono propri di ciascuno di noi.

Affinchè l’operatore , durante la rilevazione del dolore , non dimentichi qualche

caratteristica associata oltre all’intensità , è di facile memorizzazione la scala

mnemonica PQRST ; essa è un modo veloce e completo per far si di ottenere tutte

le informazioni necessarie sul dolore, natura, insorgenza, intensità.

La lettera P sta per “provocato”, quindi l’infermiere chiederà alla persona cosa ha

scatenato il dolore , cosa stava facendo in quel momento , per valutare se il dolore

è insorto a riposo oppure dopo un’attività fisica .

La lettera Q corrisponde alla “qualità” del dolore , la domanda opportuna da fare

sarà : Che tipo di dolore è? Con specifico riferimento , al dolore viscerale e

parietale , quindi sapere se è un dolore diffuso oppure localizzato , oppure se è un

dolore costringente, oppressivo oppure urente.

La R sta per “regione interessata” , quindi l’infermiere chiederà : Dove le fa

male? ; ma indica anche l’irradiazione , perciò l’operatore domanderà all’utente

se il dolore interessa altre zone oppure se è solo circoscritto a quel distretto.

La lettera S si riferisce alle scale utilizzate per la rilevazione dell’intensità del

dolore e dipendono dai vari pronti soccorsi.

Infine la lettera T corrisponde al “tempo” , cioè da quanto è cominciato il dolore ,

se è un dolore continuo , oppure va e viene.

Come detto sopra quantificare il dolore è necessario , poiché da quest’ultimo

dipende l’assegnazione del codice di gravità , tuttavia quali sono le scale migliori

per il loro utilizzo in pronto soccorso? Sicuramente sono le scale di

30


autovalutazione , ovvero il paziente dichiara la quantità del suo dolore in base

alla scala che l’infermiere gli somministra.

Le scale di autovalutazione conosciute sono 4:

• NRS ( Numeric Pain Intensity Scale), che consiste nel domandare al

paziente il punteggio del suo dolore da una scala da zero a dieci , dove

zero corrisponde a nessun dolore e dieci al maggior dolore mai provato.

Il vantaggio di questa scala è che non richiede l’utilizzo della vista o delle

mani , per cui d’obbligo per gli utenti non vedenti e per le persone che

presentano dita , o mani o arti amputati.

• VAS (Visual Anologic Scale) , che prevede l’utilizzo di una sorta di

righello dove da una parte è presente un disegno che è riempito con dei

colori più forti all’aumentare dell’intensità del dolore.

Su questo righello è presente un cursore che il paziente dovrà spostare nel

punto in cui rappresenta il suo dolore, dall’altra parte del righello (quello

che legge l’operatore) al cursore corrisponde un numero, che rappresenta

l’intensità del dolore.

Questa scala risulta difficile per la comprensione da parte dell’utente e

inoltre richiede la coordinazione visiva e motoria .

• VDS( Verbal Descriptor Scale) , si tratta di una linea dove vengono

riportate delle descrizioni del dolore : Nessun dolore , dolore lieve ,

moderato , severo , angosciante , il paziente deve indicare il punto che

meglio lo rappresenta.

Il limite di tale scala è quello di non riuscire a quantificare il dolore ,in

quanto presenta un numero ristretto di termini.

• PRS ( Happy Face Pain Rating Scale) è la scala visiva con le facce ,

utilizzata nel valutare il dolore del bambino sopra i tre anni.

Si tratta di una scala efficace per i bambini , che può avere diverse varianti

con le facce dei cartoni animati degli orsetti , dove si chiede al bambino di

indicare quale faccina rappresenta il suo dolore.

Il limite di questa scala è che può essere fatta confusione tra dolore e stato

d’animo del bambino.

31


Nonostante nell’asl 1 , si sia divulgata la pratica di rilevare il dolore tramite la

scala VAS , tuttavia nei pronti soccorsi essa non può essere utilizzata , poiché

richiede un tempo per somministrarla che l’infermiere non ha , perchè frequenti

sono le incomprensioni da parte dell’utenza , perciò qui viene quantificato il

dolore mediante la NRS in quanto rappresenta il modo più semplice e veloce per

rilevarlo.

Nella raccolta dei dati poi è fondamentale ricercare informazioni circa l’anamnesi

patologica passata , primo per conoscere meglio il paziente stesso ma per capire

poi se le patologie di base o eventuali allergie possano influire sul quadro clinico

attuale.

È il caso del paziente che arriva in pronto per una dispnea , raccogliendo

informazioni sulle patologie passate, si scopre appunto che il paziente

cardiopatico , per cui questa dispnea potrebbe essere la conseguenza di un

problema cardiaco (scompenso).

Oppure ancora un utente si reca al DEA per lombo sciatalgia , non riesce a

deambulare , dall’anamnesi l’operatore riscontra un’allergia al cortisone (farmaco

che si inietta frequentemente per questi casi) , se il triagista non avesse compiuto

scrupolosamente questa analisi il paziente sarebbe andato incontro a un grave

shock anafilattico che ne avrebbe compromesso l’esistenza.

Da qui si capisce l’importanza di chiedere tutto ciò che è possibile per la vita del

paziente e anche per la responsabilità che ha l’infermiere in questo ambito.

In letteratura viene utilizzato un acronimo TESTA per far si che l’infermiere non

trascuri nemmeno un aspetto; perché nel caos che caratterizza i pronti soccorsi il

triagista potrebbe dimenticare qualche punto che potrebbe essere di vitale

importanza.

L’acronimo TESTA corrisponde a Tetano , Eventi , Storia passata , Terapie ,

Allergie , ma quello che viene utilizzato nella realtà toscana è la sigla AMPLE che

sta per Allergie , Medicamenti intesi come terapia , Patologie passate , Ultimo

pasto ,Eventi che hanno portato alla malattia o al trauma.

Importante ricercare eventuali allergie , specificatamente ai farmaci , visto che il

paziente entrerà poi in un sala visita dove a seconda delle esigenze verrà praticata

della terapia ; bisogna chiedere alla persona quali reazioni gli provoca quel

32


farmaco , se gravi , coinvolgendo l’apparato respiratorio oppure solo un eritema

cutaneo.

È bene informarsi su questo , perché a volte le persone hanno la convinzione di

essere allergici a un determinato farmaco solo perché dopo la sua assunzione

hanno percepito un senso di nausea , quindi è bene che l’operatore chiarisca che

cosa loro intendono per essere intolleranti .

Sapere poi quando è stato l’ultimo pasto potrebbe essere utile per quei pazienti

che lamentano dolori epigastrici o addominali , per capire se si può trattare di una

patologia gastro-intestinale scatenata dall’assunzione del cibo, oppure se sono

dolori riflessi che in realtà coprono una patologia ben più grande , come nel caso

del dolore epigastrico nell’infarto.

Mentre ricercare l’evento in cui è insorta la sintomatologia, come ho detto sopra ,

aiuta a stabilire se è stato l’evento , come un’attività fisica a causare il quadro

clinico oppure viceversa come nel caso del trauma causato da una sincope.

Alla raccolta dei dati soggettivi , che comprende tutti i punti descritti sopra, segue

poi la raccolta dei dati oggettivi , cioè di quelli direttamente osservabili

dall’infermiere , che consta di due fasi : nella prima , l’infermiere utilizza

l’osservazione critica per rilevare i segni del paziente e confermare il sintomo

principale , qua l’operatore guarda quei segni che normalmente la persona non

riferisce durante l’intervista come il colorito della cute , delle sclere , la diaforesi ,

eventuali ecchimosi o ematomi. In pratica questa fase coincide con il colpo

d’occhio che l’operatore attua all’inizio del processo , solo che qui ha disposizione

un tempo maggiore , ricordando però che l’attribuzione del codice deve avvenire

in un tempo limitato.

La seconda fase corrisponde all’esame fisico del malato, dove l’operatore ,

garantendo la privacy , ispezione , palpa , ausculta il distretto interessato .

Durante l’esame fisico si possono ottenere ulteriori spiegazioni del sintomo

principale , di fatto se un politrauma arriva in pronto soccorso e il sintomo

principale è la dispnea , con l’ispezione l’operatore potrà evidenziare ad esempio

un volet toracico , un’asimmetria nell’espansione del torace e all’auscultazione

sentirà i rumori tipici di un pneumotorace e alla percussione l’iper timpanismo che

deriva dall’accumulo d’aria.

33


O ancora per un paziente che si presenta per dolore addominale , la palpazione è

fondamentale per capire se l’addome è morbido oppure si tratta di un addome

acuto , segno di infiammazione dell’organo esteso al peritoneo.

Quindi con l’esame fisico l’infermiere a volte è in grado di dare delle risposte alla

sintomatologia , cioè può trovare le cause del problema principale , come nel caso

del volet costale del politrauma che ha portato a un pneumotorace che gli causa la

dispnea.

L’esame fisico , come suggerisce il Gruppo Formazione Triage , può essere

guidato dallo schema mentale proposto nella fase 1 del processo , per la

valutazione sulla porta , ovvero l’ABCD con tre lettere in più EFG , che

corrispondono rispettivamente a esposizione , febbre , e parametri vitali.

Qua a differenza della valutazione sulla porta , l’infermiere utilizza tre strumenti

fondamentali che sono oltre all’ispezione (presente nella prima fase) ,

l’auscultazione e la palpazione.

Le prime quattro lettere corrispondono a ciò che è stato precedentemente detto per

la valutazione sulla porta che permettono di rilevare situazioni che potenzialmente

possono mettere in pericolo la vita del paziente ; riassumendo l’infermiere deve

verificare prima se le vie aeree sono pervie , se sono presenti rumori respiratori ,

tosse , poi valuta la qualità del respiro , attraverso il decubito assunto dal paziente

, il colorito della cute , l’espressione del viso , la presenza di rumori respiratori

anomali, la retrazione degli spazi intercostali ; successivamente verifica il circolo

attraverso la palpazione del polso che ci indica se è ritmico oppure no , se è

regolare oppure frequente , mediante il colore e la temperatura della pelle , tramite

valutazione del riempimento capillare(<2sec) e la presenza di un sanguinamento

evidente . Infine valuta lo stato di coscienza della persona con l’utilizzo anche di

scale come la GSC (Glasgow Coma Scale) ,oppure osservando l’interazione del

paziente con l’ambiente , il riconoscimento dei familiari e il suo orientamento

spazio-temporale , per poter classificare il malato in vigile , orientato oppure

confuso , soporoso etc.

La lettera E corrisponde all’esposizione della persona , garantendo la privacy , per

guardare direttamente il distretto colpito e per poter utilizzare gli altri due

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strumenti a disposizione che sono l’auscultazione mediante fonendoscopio e la

palpazione manuale.

La lettera F sta per febbre, cioè il triagista deve , qualora sia necessario scoprire il

paziente, prendere tutte le precauzione per mantenere la temperatura adeguata ed

evitare colpi di freddo.

La G indica il rilevamento dei parametri vitali che contribuiscono a dare

informazioni in più per l’assegnazione del codice .

Secondo il GFT (Gruppo Formazione Triage) , i parametri sono necessari di

fronti a disturbi aspecifici dove non è possibile una chiara definizione del

problema principale , ma anche per tutti i quei casi come una cefalea in paziente

iperteso , un dolore toracico in paziente cardiopatico ,dove la loro rilevazione è

altresì importante.

I parametri che vengono presi al triage sono oltre al dolore , la pressione

arteriosa , la frequenza cardiaca , la frequenza respiratoria , la saturazione e la

temperatura ovviamente adattandoli alle esigenze e ai quadri clinici dei pazienti.

Una volta presi ,essi devono essere confrontati con i valori che la letteratura

ritiene normali adattandoli però al paziente che abbiamo di fronte e

obbligatoriamente registrati nella scheda triage.

Il triagista , poi , deve sempre rilevare i parametri , laddove si verifichino dei

cambiamenti della sintomatologia , confrontarli con quelli presi inizialmente per

vedere l’evoluzione che c’è stata in peggio o in meglio e deve rilevare altri

parametri, non presi prima , ma che ora acquistano rilevanza alla luce della nuova

sintomatologia.

I parametri tradiscono raramente e comunque molto meno delle cosiddette

“intuizioni cliniche”, rispettabili sicuramente , ma con un ruolo limitato nella

pratica quotidiana. Inoltre da un punto di vista legale , all’infermiere non è

richiesto di formulare una diagnosi ma gli può venire imputato di non aver preso i

parametri. In sostanza i parametri vitali sono davvero vitali ,obiettivano il

peggioramento /miglioramento del paziente e rassicurano nel caso in cui ci si

trova di fronte a sintomi aspecifici o indefiniti.

Tuttavia non devono essere presi tutti i parametri a tutti i pazienti , bisogna

discriminare quello che ne hanno bisogno da quelli come codici non urgenti che

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non ne necessitano ; inoltre devono essere presi quelli specifici per la

sintomatologia , cioè ad es. per un paziente con dispnea , sarà importante la

saturazione d’ossigeno e la frequenza respiratoria , mentre per una sincope

saranno utili frequenza cardiaca e pressione. Quindi non bisogna perdere tempo

prezioso per prendere tutti i parametri a tutti , ma solo quelli specifici al caso.

Può essere , comunque , difficile per il triagista valutare quando le modificazione

dei parametri indicano davvero un cambiamento delle condizioni del paziente.

Potrebbe essere utile una scala mnemonica , cioè la regola del “30 + 30 + 30 = 90”

, cioè è presente un evoluzione del quadro clinico del paziente che comporta un

aumento del codice di priorità quando si verifica una delle seguenti condizioni :

• la pressione arteriosa scende di 30 mm Hg;

• la frequenza cardiaca sale di 30 batt/min;

• la frequenza respiratoria sale di 30 atti al minuto;

• la saturazione di ossigeno scende sotto al 90%.

Tuttavia l’infermiere non deve seguire alcuna regola e se trova alterazioni minori

dei parametri oppure in assenza di alterazione dei valori , rileva un cambiamento

della sintomatologia significativa ,deve aumentare il codice del paziente.

La raccolta oggettiva è seguita dalla decisione di triage ovvero l’attribuzione del

codice di priorità.

Fondamentale è sapere che tale codice non rimane necessariamente uguale ma può

essere cambiato (diminuito o aumentato) in base all’evoluzione delle condizioni

cliniche del paziente rilevate tramite la sua rivalutazione.

Questa fase rappresenta l’esito dei punti precedenti , tuttavia è indispensabile per

assegnare un codice più appropriato possibile dell’intuizione e dell’esperienza

dell’operatore ; l’intuizione è quel sesto senso che ci dice che le condizioni del

paziente potrebbero cambiare , l’esperienza è quel background che ognuno di noi

acquisisce con il passare degli anni e che permette di stabilire se i sintomi che il

paziente lamenta sono veritieri oppure sono dettati dalla paura , dall’ansia che

possono amplificare ciò che sente.

Tuttavia il codice di priorità ,nel nostro paese , viene classificato seguendo il

sistema di codifica colore su quattro livelli che sono emergenza , urgenza ,

urgenza differibile e non urgenza , mentre nella regione Toscana con il DGRT

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736/2001 , in cinque livelli di priorità ovvero rosso, giallo , verde , azzurro e

bianco.

Il codice assegnato al paziente deve essere registrato sulla scheda di triage e deve

essere comunicato alla persona informandolo sulla sua precedenza e chi ha

precedenza prima di lui , fornendogli anche del materiale su questa metodica poco

conosciuta.

L’attribuzione del codice rappresenta una decisione di grande importanza e

responsabilità , poiché con essa l’infermiere decide l’iter del paziente se può

attendere quanto può attendere o se ha immediato bisogno di cure. In questo caso

la procedura del triage si ferma al primo step , alla valutazione sulla porta per

l’immediato accesso del paziente alle sale visita.

Il processo del triage per i pazienti che possono attendere l’ingresso alla visita ,

non si arresta con l’assegnazione del codice , ma essi vengono rivalutati

dall’infermiere a seconda delle esigenze , a seconda del codice colore attribuito e

su richiesta del malato.

La rivalutazione è un punto importante anch’essa perché innanzitutto attuandola,

l’infermiere è in grado di rilevare un cambiamento in meglio o peggio del

paziente , che può portare a un cambio del codice e garantisce poi una continuità

assistenziale all’ammalato il quale non si sente “buttato” in una sala d’attesa , ma

si sente totalmente preso in carico , fino all’entrata nelle sale.

Secondo il Gruppo Formazione Triage per i codici gialli la rivalutazione deve

avvenire ogni 10’ per i verdi dopo 60’ e per i bianchi dopo 120’; per il Gruppo

Formazione Triage Toscano essendoci cinque livelli di priorità cambiano anche i

tempi della rivalutazione , per i gialli ogni 10’, per i verdi dopo 60’ , per gli

azzurri dopo 180’ e per i bianchi su richiesta del paziente.

È ovvio che l’infermiere non deve attenersi a questi numeri , deve agire in base

alla propria coscienza e intuizione , se nota che un codice giallo può peggiorare in

qualsiasi momento , le rivalutazioni saranno ravvicinate così per gli altri , tuttavia

però non deve essere omessa questa parte nemmeno nella scheda triage , poiché se

il triagista rileva un cambiamento delle condizioni che determinano un aumento

del codice e non lo scrive nella scheda , i medici che sono nel loro locale e hanno

sotto controllo i codici colore che sono fuori , non posso davvero presumere che

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quel codice verde si è trasformato in giallo. Quindi è importante riportare ogni

valutazione , perché l’omissione rappresenta una grave mancanza da parte

dell’infermiere che non esegue bene l’attività di triagista , ma poi ne va a di

scapito del paziente stesso e di tutti gli altri .

Infatti se l’infermiere decide di dare un giallo a un paziente che lamenta un forte

dolore , probabilmente anche accentuato dall’ansia , dalla paura , dalla vista

dell’ambiente , deve tornare a valutarlo , perché se con le rassicurazioni e la

riduzione dell’ansia il dolore è diminuito , e l’infermiere non l’ha rilevato,

mantiene un codice di priorità elevato rispetto a coloro che ne hanno davvero

bisogno.

Inoltre non c’è un numero di rivalutazioni che devono essere effettuate prima

dell’ingresso nel DEA , spetta all’infermiere in base alle condizioni del paziente

rivalutarlo quanto ne necessita.

Strumenti di triage

Nel paragrafo precedente è stato descritto il processo che ha portato

all’attribuzione del codice di priorità. Ma cosa aiuta l’infermiere nella sua

assegnazione ? Cosa la rende oggettiva?

Lo strumento di triage , che rappresenta il metodo attraverso il quale l’infermiere

non selezioni il paziente in base alla sua percezione di gravità ma attraverso delle

regole , linee guida precise , rappresentati ,per il triage di pronto soccorso, dagli

algoritmi decisionali.

Quest’ultimi non sono altro che flow-chart , ossia diagrammi di flusso per

mostrare

passo dopo passo le procedure per arrivare all’attribuzione del codice per ciascun

problema analizzato.

Il gruppo formazione triage toscano ha individuato 19 problemi principali (dolore

toracico ,dolore addominale , cefalea , palpitazioni , ferite etc.) per i quali sono

stati elaborati degli algoritmi che ripropongono tutti i casi possibili che possono

presentarsi in pronto soccorso con i relativi parametri che asseriscono che quel

determinato problema, con quei parametri deve obbligatoriamente avere quella

determinata codifica ..

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Di seguito ne viene riportato uno per una miglior comprensione:

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Si tratta del protocollo per la dispnea utilizzato all’interno dei pronti soccorsi

dell’asl 1 di Massa Carrara che come si nota dalla figura in base a indicatori

clinici di priorità d’urgenza e parametri stabilisce il grado di priorità.

Utile come guida ma soprattutto indispensabile per fornire criteri di valutazione

comuni agli operatori.

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IL TRIAGE DI CENTRALE OPERATIVA

Definizione e nascita

Il triage di centrale fa parte del cosiddetto triage extraospedaliero , al quale

appartengono oltre a quello telefonico , quello sul luogo dell’evento, e la selezione

effettuata nelle maxiemergenze e catastrofi.

Il primo , consiste nella raccolta di informazioni sui sintomi del paziente tramite

un’intervista , dalla quale l’infermiere valuta la presunta gravità del paziente e

stabilisce il mezzo idoneo per quella chiamata.

Il secondo ,viene eseguito sul luogo dell’evento da medici e/o infermieri, a

seconda che si tratti di ambulanza medicalizzata , infermieristica oppure

un’automedica, che in base alle condizioni del paziente rilevate tramite l’esame

fisico seguendo lo schema dell’ABCDE e , con l’ausilio dei parametri vitali,

stabiliscono un codice di rientro che influenza la velocità di trasporto e la

destinazione, ovvero il pronto soccorso dell’ospedale più idoneo al caso.

Il terzo viene effettuato da medici, infermieri , soccorritori e si basa sul tipo di

selezione che veniva fatta durante le guerre napoleoniche: laddove si verifichi una

sproporzione tra risorse e feriti , devono essere trattati per primi chi ha più

possibilità di sopravvivenza , mentre dove c’è un equilibrio tra queste due

componenti , i pazienti più gravi sono i primi a ricevere trattamenti.

Questi sono i due cardini importanti attorno ai quali ruota il concetto di selezione

nelle maxiemergenze.

Comunque , il triage di centrale nasce con il DPR del 27/03/1992 “Atto di

indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di

assistenza sanitaria di emergenza”, che , come già detto, prevede l’organizzazione

del sistema di emergenza sanitaria su due livelli: il sistema di allarme sanitario e il

sistema di accettazione e di emergenza sanitaria.

Il primo viene affidato alla centrale operativa , a cui fa riferimento il numero

unico telefonico nazionale 118.

Infatti prima di questo decreto , l’emergenza territoriale era nelle mani delle

associazioni di volontariato, che ricevevano le chiamate e partivano con

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l’ambulanza senza nessun criterio , lasciando magari la sede scoperta per

eventuali vere emergenze.

In questo modo l’emergenza territoriale subisce un cambiamento , ovvero si

introduce un elemento professionale in grado di ricevere le chiamate e di inviare i

soccorsi idonei e in grado di coordinare le risorse a disposizione.

Per questi motivi, con la nascita della centrale operativa , del numero unico 118 ,

si inizia ad attuare il triage telefonico che consente di garantire un’assistenza

sanitaria adeguata in tutto il territorio, poiché in tal modo selezionando le

chiamate da parte di un operatore specificamente formato , si inviano delle risorse

adeguate e non sproporzionate al caso .

Anche per questo tipo di triage si parla di “sistema”, poiché anch’esso è costituito

da delle fasi concatenate tra loro , in netta inferiorità rispetto al triage di pronto

soccorso , ma tuttavia sempre fondamentali .

Infatti qui si assiste in primis alla ricezione della chiamata , dove l’operatore

chiederà l’indirizzo del luogo dell’evento, cercherà di calmare l’utente e lo

rassicurerà che l’ambulanza è stata mandata, poi procederà all’intervista, ovvero

alla raccolta di dati sia soggettivi che oggettivi , che lo porteranno a stabilire un

grado di gravità presunta e di inviare il mezzo più idoneo.

E’ proprio con l’avvento di questo sistema , che si assiste nel nostro paese a un

decremento dei decessi pre-ospedalieri e delle complicanze post infarti, ictus ,

incidenti che vengono trattati fin dalla fase extraospedaliera.

La centrale operativa di Massa

La centrale operativa di Massa è ubicata attualmente presso il presidio ospedaliero

di Massa (ex portineria lato mare), ed è responsabile di tutta la rete territoriale di

emergenza/urgenza della provincia di Massa Carrara che comprende 17 comuni.

Alla C.O fanno capo tutte le richieste telefoniche di urgenza ed emergenza

convogliate attraverso il numero unico 118.

Il suo compito è anche di garantire il coordinamento di tutti gli interventi

nell’ambito territoriale di competenza e di attivare la risposta ospedaliera, 24 ore

su 24.

Tuttavia le funzioni fondamentali della centrale sono due:

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• ricezione delle chiamate , valutazione della gravità e della complessità

dell’intervento;

• attivazione e coordinamento dell’intervento stesso.

La C.O 118 a livello organizzativo è composta da:

1 medico responsabile

1 medico 118 collaboratore

8 infermieri professionali

6 operatori tecnici

All’interno della centrale di Massa il personale infermieristico svolge il proprio

lavoro in totale autonomia , non essendoci personale medico che “supervisiona il

loro operato verificandone la giusta risposta” e ,oltre ad avere infermieri

qualificati , essa presenta operatori tecnici che li aiutano nel gestire il carico di

lavoro.

Infatti il loro compito è quello di ricevere la chiamata , di ottenere subito

informazioni riguardo il luogo dove è accaduto l’evento , chiedere ai parenti di

uscire sulla strada per facilitare il riconoscimento del posto da parte dei mezzi di

soccorsi , se ciò non è possibile , annota dati utili per identificare il posto (la casa

si trova accanto al bar per esempio) e dopo trasferisce la chiamata all’infermiere

libero e successivamente sulla base di ciò che gli dice , allerta i mezzi di soccorso

oppure altri enti come polizia, carabinieri, vigili del fuoco etc.

Il ruolo degli operatori tecnici è di fondamentale importanza, poiché permettono

agli infermieri di valutare il più possibile la gravità dell’evento per poter inviare il

soccorso idoneo e poi , in questo modo ,il sanitario può intrattenere il paziente al

telefono (perché l’ambulanza è stata attivata dal tecnico), nei casi in cui lo guida

durante la rianimazione cardiopolmonare oppure nei pazienti psichiatrici con

intento di suicidio,fino all’arrivo dei soccorsi.

Per cui gli operatori tecnici , nonostante non siano previsti né dal DPR del’92 né

dalle linee guida del’96, smaltiscono il lavoro dell’infermiere , che può

concentrarsi maggiormente sulle condizioni del paziente e valutarlo il più preciso

possibile per evitare un uso improprio delle ambulanze che potrebbe danneggiare

altre persone che ne hanno veramente bisogno.

Quindi le funzioni del personale infermieristico sono :

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1. analizzare da un punto di vista sanitario la chiamata;

2. attivare o far attivare i mezzi con medico a bordo o senza;

3. attivare l’elisoccorso ;

4. dare eventuali consigli telefonici nell’ambito dei protocolli elaborati dal

responsabile di centrale;

5. allertare o far allertare altre forze utili all’emergenza (vigili del fuoco,

forze dell’ordine, soccorso alpino etc.).

La centrale di Massa oltre ad avere un ampio locale dove sono presenti le varie

postazioni di tecnici e infermieri, allestite con i sistemi informatici e di telefonia

adeguati, presenta altri uffici dedicati al personale tecnico-amministrativo : il loro

compito è quello di gestire i trasporti senza medico , e ad essi vengono affidate le

funzioni di archiviazione ed amministrativa.

Secondo il protocollo della centrale 118 riguardo la gestione della chiamata affida

agli operatori tecnici i compiti suddetti , aggiungendo che nel caso tutti gli

operatori sanitari siano impegnati a gestire un emergenza / urgenza e in C.O

giungesse un ulteriore richiesta di soccorso , l’operatore tecnico è autorizzato a

gestire la seconda e contemporanea emergenza urgenza fino a che il sanitario non

ha concluso la prima.

In tale protocollo c’è una chiara definizione poi di triage telefonico : infatti

afferma che l’infermiere trasforma la richiesta di soccorso in codice di gravità

(per Massa si utilizza il sistema colore come detto dal decreto del 15/05/1992),

che lo trasmette al P.E.T già pre - allertato dal tecnico.

Altri compiti degli operatori sono quelli di ricordare al medico del 118 di

comunicare, per ogni servizio , l’orario del target , l’orario di fine servizio e

soprattutto sempre il codice di rientro.

Infatti due sono i codici relativi all’intervento del 118, uno è il codice di invio

stabilito dall’infermiere in base alle condizioni rilevate con l’intervista e il codice

di rientro stabilito dal medico e consiste nel codice con il quale il paziente viene

trasportato in ospedale e ne influenza la velocità e l’ospedale di destinazione,tutto

ciò in base alla gravità del paziente.

44


Tuttavia , il codice di rientro lo può determinare anche l’infermiere di centrale,

sulla base dei parametri e condizioni fornitegli dai soccorritori, nel caso in cui sia

stata allertata un ambulanza senza medico.

Il fatto di riportare sulla scheda del 118 gli orari d’arrivo e il codice di rientro

consente una verifica dei tempi che intercorrono tra la chiamata e l’arrivo delle

ambulanze e per controllare anche l’appropriatezza del codice d’invio.

Il sistema di codifica utilizzato dalla centrale di Massa, come già accennato , è

conforme a quello stabilito dal decreto del 15/05/1992, ovvero l’infermiere

riassume la gravità del paziente in base a 4 codici colore che sono il rosso

(emergenza), giallo( urgenza),verde (urgenza differibile), bianco (non urgente).

Inoltre esiste una terminologia precisa e univoca, sempre secondo tale decreto ,

che deve essere utilizzata nelle centrali e nella comunicazioni dell’infermiere di

C.O e i mezzi di soccorso, soprattutto se si utilizzano radiocollegamenti.

Tutte le codifiche , stabilite dal decreto del 15 maggio 1992, devono essere

conosciute a tutti gli operatori della centrale e a tutti gli operatori 118 che

operano nel territorio e ai soccorritori.

Questi codici permetto un linguaggio univoco da utilizzare via radio , anche per

non occupare a lungo la linea , che potrebbe servire a altri mezzi per comunicare

con la centrale , ma poi per evitare incomprensioni legate alle interferenze che vi

possono essere e che possono storpiare le parole.

Nel 118 di Massa i radiocollegamenti con le autoambulanze non vengono

effettuati , ma comunicano mediante telefono , ma tuttavia utilizzano questo

linguaggio di sintesi per comunicare informazioni , che evitano incomprensioni o

cambiamenti di parole rispetto a quanto effettivamente detto.

D.M. 15 maggio 1992 versus “Progetto Mattoni”

Il DM 15/05/1992 definisce i criteri e i requisiti per la classificazione degli

interventi d’emergenza , nell’art. 1 identifica gli elementi dell’intervento di

emergenza da sottoporre ad una codifica uniforme su tutto il territorio : chiamata

dell’utente alla centrale operativa , risposta dell’operatore alla richiesta

pervenuta , con particolare riguardo al mezzo attivato , intervento degli operatori

del mezzo di soccorso , esito dell’intervento di soccorso.

45


In questa sezione si intende fare un paragone tra questo decreto legge e il progetto

definito “ Mattoni” che non è altro una rivisitazione dei contenuti della legge.

Ma che cos’è tale progetto ? Si tratta di un vero e proprio programma nato dalla

riconosciuta esigenza di individuare un’uniformità in termini di dati rilevati e

metodi di lettura.

Questo progetto , approvato nella Conferenza Stato – Regioni nel 2003 , ha

l’obiettivo di creare un linguaggio comune , a livello nazionale , per garantire la

confrontabilità delle informazioni condivise nel nuovo sistema informativo

sanitario (NSIS).

Infatti nel 2002 , il Ministero della Salute , avvia la progettazione del nuovo

sistema informativo sanitario , con il fine di creare dei strumenti di misura del

bilancio qualità- costi nel sistema sanitario. Per raggiungere tale obiettivo , si è

resa la necessità di avere dei dati certi , tempestivi e che siano diversi per tutto il

territorio , ma uguali e uniformi nelle codifiche.

Quindi la nascita del NSIS ha richiesto un linguaggio comune che consentisse

l’interscambio tra sistema informativo nazionale e sistemi sanitari regionali .

Inoltre la definizione di questo linguaggio uniforme ha implicato la creazione del

progetto Mattoni , in cui numerosi professionisti impegnati in 15 linee progettuali

diverse , elaborino metodiche con l’intento di rispondere alle esigenze informative

del nuovo sistema informativo sanitario. Nel programma come detto in

precedenza è costituito da 15 mattoni , cioè 15 ambiti oggetto dell’uniformità di

codifica , tra questi quello che interessa a questa tesi è il mattone 11 , dedicato al

Pronto soccorso e sistema del 118 , in particolare nel paragrafo dedicato al 118 ,

ovvero la nuova definizione del tracciato record del 118.

Quest’ultimo tenta di proporre un sistema di codifica degli interventi di

emergenza , qua si parla di missione, integrato e per certi aspetti differente da

quello stabilito dal decreto legge . Di seguito viene riportata la proposta del

tracciato record del 118 del mattone 11 sulla classificazione delle missioni nei

punti significativi e di innovazione rispetto al decreto con le

relative considerazioni e differenze rispetto alla legge (riportate in corsivo).

Innanzitutto ai dati che devono essere sottoposti a codifica oltre alla chiamata

dell’utente , la risposta dell’operatore , l’intervento degli operatori del mezzo di

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soccorso , l’esito dell’intervento di soccorso , aggiunge le informazioni relative al

paziente e le prestazioni erogate.

Informazioni relative alla chiamata dell’utente alla centrale operativa :

Tipo di chiamata.

Il tipo di chiamata ricevuta deve essere codificata con i seguenti codici a due

caratteri:

01= richiesta di soccorso , 02= informazione all’utenza , 03= ricerca posti letto ,

04= continuità assistenziale , 05=trasporto secondario urgente , 06=intervento in

corso , 09=altro.

Questa rappresenta un innovazione rispetto alla legge , ma tuttavia risulta un

informazione di governo , in quanto non determinante nel processo assistenziale ,

ma invece può servire per ottenere informazioni veloci sul tipo di chiamate

arrivate , senza dover controllare per le richieste effettive di soccorso , l’invio del

mezzo o il codice di rientro.

Informazioni relative alla risposta dell’operatore:

Classe patologia presunta.

Indica il gruppo di appartenenza della patologia prevalente dedotta a seguito della

chiamata. Indicare secondo i seguenti codici a 3 caratteri : C01=traumatico ,

C02=cardio-circolatorio, C03=respiratorio, C04= neurologico , C05=psichiatrica,

C06=neoplastica,C07=intossicazione, C08=metabolica, C09= gastroenterologica,

C10=urologica, C011=oculistica,C012=otorinolaringoiatrica, C013=

dermatologica,C014= ostetrico-ginecologica,C015=infettiva, C019=altra

patologia, C020=patologia non identificata

In questo progetto , per quanto riguarda la patologia prevalente, il fatto che

parla di classi si presuppone , come poi accade dopo che vi sia una suddivisione

in sottoclassi ; si tratta di un’integrazione di patologie più specialistiche rispetto

al decreto di legge, che costituiscono sempre un informazione di esercizio ,

fondamentale per chi opera nel territorio, in quanto è in grado di prepararsi

adeguatamente prima dell’arrivo sul posto ; tuttavia la classificazione precedente

era lo stesso adeguata , in quanto coincisa e semplice , però poco utile nel

valutare l’appropriatezza della patologia rispetto al problema principale

47


individuato in triage.

Criticità presunta.

Rappresenta la criticità dell’evento e non la risposta effettivamente data (si

riferisce solo alla chiamata). È necessario indicare il livello di urgenza utilizzando

i codici di seguito riportati: Rosso =molto critico (intervento di emergenza),

Giallo= mediamente critico (intervento indifferibile) , Verde= poco

critico( intervento differibile) , Bianco= non critico (non ha necessità di essere

espletato in tempi brevi).

Tale codifica rimane uguale in entrambi i casi , ma permane la poca chiarezza

circa le differenze tra i due gruppi oltre al fatto di essere interventi differibili e

non.

Tipologia di intervento.

L’esito dell’intervento deve essere indicato con un codice a 2 caratteri : 01=

consiglio telefonico, 02= attivazione guardia medica territoriale, 03=attivazione

missione attraverso invio di mezzi di soccorso, 04= deviato ad altro ente di

soccorso, 05=consiglio clinico.

Viene integrato rispetto al precedente ,e quindi completo dei consigli clinici che

l’infermiere può dare telefonicamente non codificato prima.

Informazioni relative all’intervento degli operatori del mezzo di soccorso:

Dinamica riscontrata.

Indicare la dinamica dell’evento riscontrata dalla missione secondo i seguenti

codici a 2 caratteri: 00=non definita, 01=precipitato <3mt,02=precipitato>3mt ,

03=aggressione,04=arma bianca,05=arma da fuoco,06=violenza

sessuale,07=morso di animale,08=esplosione,09=incendio, 10=incidente auto,11=

incidente moto,12=incidente mezzo pesante , 13=incidente bicicletta,14=incidente

pedone , 15=proiettato,16=incastrato,17=tuffo/immersione,18=altra

dinamica,19=soccorso a persona.

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Elemento nuovo rispetto alla legge, rappresenta un’informazione di esercizio

che ,soprattutto se si tratta di un precipitato, non serve nemmeno stabilire un

codice di rientro e nemmeno i parametri perché vengono attivati tutti gli

interventi necessari al caso. Ma risulta invece una ripetizione nel caso di un

incidente auto , che può variare da un caso grave a uno non grave e che necessita

quindi della formulazione di un codice di rientro. Non dimostra molta utilità

,quanto un codice di rientro.

Informazioni relative all’esito della missione:

Non si rilevano delle sostanziali differenze rispetto al decreto legge.

Informazioni relative al paziente e prestazioni erogate:

Classe patologia riscontrata .

Indica il gruppo di appartenenza della patologia prevalente riscontrata durante la

missione. Indicare secondo i caratteri già detti precedentemente per la classe di

patologia individuata dall’operatore di centrale.

Rappresenta un’innovazione rispetto al decreto precedente , questo perché ,

l'altro si riferiva solo all’ipotesi di patologia, non proponendo un sistema di

classi e sottocategorie, ma inoltre limitato alla fase dell’operatore di centrale e

non alla fase di soccorso. Questo elemento è importante soprattutto se associato

al codice di rientro per allertare il pronto soccorso in modo completo circa il

codice e la patologia.

Patologia riscontrata.

Indicare la patologia riscontrata dal personale del mezzo secondo le sottocategorie

della classe di appartenenza della patologia.

Non vengono riportate tutte , in quanto sono molte per ogni classe. Rappresenta

un elemento nuovo , come quello precedente , e inoltre può risultare efficace

nell’identificare più precisamente la classe di patologia. Ma per fare ciò non era

opportuno fare una tale codifica , poiché sono informazioni implicite che il

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medico o infermiere comunica alla centrale assieme al codice di rientro ,

soprattutto per i casi gravi.

Valutazione sanitaria del paziente.

Valutazione sanitaria effettuata dal personale di soccorso giunto sul luogo

dell’evento. Il codice può assumere uno dei seguenti valori : I0= soggetto che non

necessita di intervento, I1= soggetto affetto da forma morbosa lieve , I2= soggetto

affetto da forma morbosa grave, I3= soggetto con compromissione delle funzioni

vitali, I4=deceduto

La valutazione sanitaria del paziente, ovvero il cosiddetto codice di

rientro,rimane invariato per entrambi , anche nell’ambiguità presenta nella frase

giunto sul luogo . Anche qui , nel Progetto Mattoni, non viene specificato meglio

il significato di giunto sul luogo , ovvero deve essere una valutazione fatta

all’arrivo sul posto oppure dopo il trattamento indicante quindi la guida con

sirene e lampeggianti piuttosto che la gravità del paziente? Da un comune

dizionario di italiano giunto sul luogo , significa arrivato sul posto e indica

quindi la gravità del paziente all’arrivo dei soccorsi e non dopo il trattamento

ricevuto ,solo che in quasi tutte le realtà non viene interpretato così ma come il

codice che definisce il rientro dell’ambulanza sul pronto soccorso.

Quindi, anche il progetto mattone , non ha saputo chiarire questa ambiguità

presente.

Prime 5 prestazioni principali erogate.

Indicare i codici delle prime 5 prestazioni erogate giudicate più importanti per

gravità clinica ed impegno di risorse.

Elemento innovativo rispetto al D.M , tuttavia può essere utile solo per

l’infermiere del pronto soccorso che sa cosa è stato fatto per quel paziente e lo

riporta nella scheda di triage; può rappresentare un eventuale elemento di

integrazione tra 118 e pronto soccorso che ne esalta la continuità assistenziale.

Esito del trattamento effettuato sul paziente.

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Compilare se esito della missione= 03 o =02 ed indicare uno dei seguenti codici :

01=trasporto in pronto soccorso , 02=trasporto in ospedale per ricovero diretto,

03=trattamento sul posto senza trasporto, 04=rifiuto trasporto,05=decesso sul

posto,06=decesso durante il trasporto.

Rappresenta una rivisitazione dell’esito di missione , che corrisponde poi

all’effettuazione dell’intervento della legge del ’92. non corrisponde alla

destinazione del paziente stabilita dal decreto , in quanto qui si tratta dell’esito

del trattamento effettuato sul paziente , che può presupporre un ricovero come no.

Tuttavia risulta essere più utile una codifica come quella decisa dal decreto

piuttosto che quest’ultima che è un informazione ridondante che poteva essere

benissimo inclusa all’interno dell’esito della missione.

Codice di consegna del paziente in pronto soccorso.

Indica il codice di gravità del paziente all’arrivo in ps , che assume il significato di

duplicato del codice di triage. Questo codice assume uno dei seguenti valori :

Rosso = molto critico(intervento di emergenza),Giallo = mediamente critico

(intervento indifferibile), Verde = poco critico (intervento differibile), Bianco =

non critico , Nero = deceduto.

Dato nuovo e molto utile perché potrebbe quindi sostituire la valutazione

effettuata dall’infermiere triagista, e potrebbe essere visto come vera

collaborazione tra i due sistemi di soccorso , in un’ottica libera dalla

competitività e dalla paura di vedersi rubare il proprio ruolo.

Specialità del reparto di ricovero.

Il reparto di ricovero di destinazione deve essere indicato quando esito del

trattamento = 02 , cioè quando il paziente è trasportato direttamente in reparto; il

codice deve corrispondere al codice di reparto di ricovero indicato nella scheda

SDO secondo il D.M. 23/12/1996 , il campo ha una lunghezza di due caratteri.

Codifica innovativa e importante per tracciare un continuum tra territorio e

ospedale, ma tuttavia limitata solo per i pazienti che devono essere trasportati

direttamente in reparto , senza passare dal pronto soccorso. Si potrebbe pensare

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per rafforzare questa integrazione , di registrare poi l’esito del paziente arrivato

mediante 118 , ma tuttavia rappresenta un po’ un utopia per il carico di lavoro a

cui è sottoposto l’infermiere della centrale.

Rapporto di Pronto soccorso.

Compilare se “esito del trattamento effettuato sul paziente” = 01 (se paziente

trasportato in ps); indicare il numero di RPS , che è il numero progressivo

dell’accesso in pronto.

Non presente nel decreto legge , rappresenta un elemento di unione tra territorio

e pronto soccorso , a dimostrare il fatto che l’intervento effettuato non si ferma

alla consegna del paziente in pronto , tuttavia come detto sopra si potrebbe

pensare di registrare l’esito del paziente alla visita medica .

Di sopra sono state riportate le differenze/ miglioramenti che il Progetto Mattoni

ha portato rispetto al decreto legge; tuttavia manca di alcune cose presenti nel

D.M 15/05/92 ; infatti quest’ultimo alla voce risposta dell’operatore , ha un

paragrafo dedicato alla codifica del giudizio di sintesi dell’evento che viene poi

comunicato al mezzo di soccorso , costituito da tipologia dell’evento , ipotesi di

patologia prevalente , e codice di criticità.

Si tratta di un modo di riassumere tutto ciò che viene raccolto , in modo tale da

trasmettere le informazioni il più preciso possibile , senza motivi di

incomprensione.

Questo rappresenta un elemento importante per la codifica che tuttavia non viene

preso in considerazione dal progetto , ma che costituisce il modo più diretto e

veloce di comunicare le informazione all’ambulanza sia via cavo che tramite

radiocollegamenti.

Nel progetto Mattoni , si assiste a notevoli proposte di integrazione con il pronto

soccorso , attraverso un codice di consegna, oppure la registrazione del reparto

dove viene trasportato il paziente; ma comunque rimane dubbio il significato

riguardo il codice di rientro , lasciando ancora trasparire una variabilità di

interpretazione. Di fatto, come accade oggi in quasi tutte le realtà, il codice di

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rientro non è vissuto come un ritorno infermieristico sulla valutazione di centrale

(informazione di governo), ma per dire come rientra l’ambulanza , se a sirene ,

lampeggianti oppure guida normale( informazione d’esercizio). Ma invece di

chiarire a distanza di tempo questo concetto , il progetto propone un codice di

consegna , che potrebbe rappresentare un duplicato del codice di triage , una volta

addottati per ambo le parti gli stessi protocolli e potrebbe rappresentare un

ulteriore momento di unione tra i due sistemi , aiutando il triagista nel suo valore

almeno per quanto riguarda gli accessi mediante 118.

Da sottolineare infine , è il fatto che il decreto del 15 maggio rappresenta una

legge e come tale deve essere rispettata in tutte le sue forme , mentre il progetto,

anche se approvato , non può pretendere l’adesione di tutte le strutture sanitarie

nazionali , in quanto non costituisce una legge, ma solo un programma dove

vengono rivoluzionati e integrati i contenuti del decreto.

Il modello dispatch nelle centrali operative

Il sistema del dispatch (o di invio) è un sistema elaborato negli Stati Uniti

d’America che comprende tutte le operazioni inerenti il sistema di soccorso dalla

ricezione della chiamata all’arrivo dei soccorritori sul luogo dell’evento.

Si parla anche qui di sistema, poiché è un processo costituito da 5 fasi principali

che sono :

1. intervista telefonica;

2. attribuzione codice di gravità;

3. scelta del mezzo di soccorso;

4. istruzione all’utente sulle manovre da effettuare pre-arrivo dei mezzi di

soccorso;

5. supporto informativo ai soccorritori fino all’arrivo sul target.

Anche se questo modello presenta pochi punti rispetto al processo di triage

effettuato in pronto soccorso, non è assolutamente da meno , perché questa attività

consiste ,non solamente in un intervista e nello stabilire un codice di gravità , ma

dall’operatore dipende il mezzo di soccorso utilizzato ( ALS e BLS) e la rapidità

con cui questa risorsa deve raggiungere il luogo dell’evento ( guida con sirene o

lampeggianti). E non è una cosa semplice , poiché si potrebbe inviare un

53


ambulanza medicalizzata per un intervento apparentemente grave , mentre invece

non lo è e precludere ,a chi veramente sta male , un’assistenza medica sul

territorio; quindi è necessario che l’infermiere anche se in poco tempo riesca a

distinguere l’agitazione dei parenti che potrebbero ingrandire la situazione e la

reale condizione del paziente, cosa che necessita di protocolli adeguati , di

esperienza e capacità da parte dell’infermiere di centrale.

Tuttavia l’intervista telefonica è fondamentale per poter effettuare il triage e

creare il dispatch , essa cambia a seconda dei protocolli stabiliti da ogni centrale

operativa ma sostanzialmente le domande che devono essere fatte sono : Da dove

chiama? Qual è il numero di telefono? ( nel caso in cui i sistemi informatici non

siano in grado di rilevarlo), Cos’è successo?

Nel caso in cui sia accaduto un incidente le informazioni che il dispatcher deve

ottenere sono : dinamica dell’evento e mezzi coinvolti (auto-auto, pedone-

auto,camion-auto , frontale , salto di corsia , caduto come da quanti metri); se il

caller vede il ferito/i (quanti , dov’è ,si muove , è imprigionato), se è cosciente

( soporoso , agitato) , se respira (come) ,se presenta emorragie evidenti ( ferite ,

fratture esposte ) e per ultimo, ma non per minor importanza, l’infermiere deve

verificare se ci può essere un rischio secondario evolutivo ( incendio , esplosione

, intossicazione), in modo tale da avvertire i vigili del fuoco e quant’altro.

Se non si tratta di un incidente ,il dispatcher deve domandare se il paziente è

cosciente , respira , se ha dolore , di che tipo, la sede coinvolta e se ha patologie

concomitanti oppure passate.

Queste sono principalmente le informazioni che l’infermiere deve cercar di

ottenere durante l’intervista, tuttavia egli non deve per forza attenersi a questo tipo

di domande , soprattutto l’infermiere esperto saprà condurre l’interrogatorio senza

attenersi ai protocolli scritti, mentre quest’ultimi risultano fondamentali per

l’operatore inesperto che ha bisogno di una guida.

Comunque i presupposti per poter effettuare un interrogatorio telefonico adeguato

sono fondamentalmente quattro :

1. la collaborazione di chi richiede il soccorso (il cosiddetto caller);

2. l’addestramento dell’operatore a ottenere le informazioni necessarie a

seconda di particolari tecniche di interrogazione;

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3. l’uso di un protocollo che consenta di inquadrare, con buona

approssimazione , lo stesso tipo di problema sempre nella stessa maniera;

4. la comunicazione utilizzata dal dispatcher.

La collaborazione del cittadino dipende da : il suo stato emotivo , l’effettiva

ignoranza della situazione e l’educazione sanitaria fatta alla popolazione sull’uso

di determinati servizi.

Contrariamente a quanto si pensa , lo stato di agitazione da parte del caller

rappresenta la causa meno importante della scarsa collaborazione , infatti un

operatore addestrato a determinate tecniche di intervista , saprà calmare l’utente e

ottenere le informazioni necessarie.

Infatti ripetendo le stesse parole con lo stesso tono, l’infermiere riesce a

diminuire l’ansia del caller e riportare la conversazione sotto la sua direzione e

porre tutte le domande del caso.

L’ignoranza della situazione rappresenta un fattore determinante nell’intervista ,

nel senso che se la chiamata viene fatta da una terza persona che non sa cosa sia

successo , ma lo hanno incaricato di chiamare il 118 , questo è un vero problema ,

perché in questo modo l’infermiere riesce si a ottenere informazioni circa il luogo

dell’accaduto , ma non è in grado di effettuare un corretto triage e di conseguenza

un adeguato dispatch.

L’ignoranza della situazione può essere combattuta mediante un’educazione

sanitaria alla popolazione circa l’utilizzo del 118 , spiegando all’utenza che è

indispensabile che chi chiama deve essere presente sul luogo del’evento per

fornirgli le condizioni del paziente ; inoltre deve essere chiarita alla popolazione

l’idea che chi lavora in centrale non ha il compito di rispondere e inviare

l’ambulanza a caso ma lo fa secondo dei criteri per poter salvare e ridurre le

complicanze al maggior numero di persone.

Per ignoranza non si intende solo quella relativa alla situazione , ma anche quella

che deriva da scarse conoscenze sanitarie che possono allarmare più del

necessario parenti o persone che si trovano nel luogo dell’accaduto e chiamano la

centrale. È il caso ad esempio, di un ragazzo svenuto a scuola e il caller ,

ignorando che poteva trattarsi di un banale calo di zuccheri o una crisi vagale

55


dovuta all’ansia di un’interrogazione , si agita più del dovuto , pensando chissà

cosa potesse succedergli. Forse anche in questo senso l’educazione sanitaria

potrebbe avere un ruolo decisivo , cioè divulgando tra la popolazione le nozioni

base di soccorso tra cui l’importante BLS , si determinerebbe oltre a una

diminuzione dell’ignoranza anche una riduzione delle morti e delle complicanze

post arresto cardio –circolatorio.

Detto questo, una chiamata che arriva in centrale operativa si definisce :

• first party caller (prima persona) , quando chi ha bisogno effettua egli

stesso la chiamata;

• second party caller (seconda persona) , quando chi chiama è fisicamente

vicino al paziente;

• third party caller (terza persona) ,quando chi effettua la telefonata è

fisicamente lontano dal malato .

Statisticamente parlando , solo il 50% delle chiamate è fatta da first e second

caller , mentre il restante 50% arriva da una terza persona che non sa niente delle

condizioni del paziente.

Sapere da chi è stata effettuata la richiesta di soccorso potrebbe essere utile per

verificare l’appropriatezza del codice d’invio , che se avanzata da un third caller

non può essere che giustificata per la mancanza di informazioni.

Fare l’infermiere di centrale richiede non solo formazione circa la semeiotica delle

patologia, i trattamenti di primo soccorso e sulla selezione delle chiamate , ma

pretende anche il suo addestramento sulle tecniche interrogatorie , ovvero su come

fare l’intervista soprattutto se dall’altra parte c’è un utente agitato.

La principale tecnica utilizzata in questi casi è la cosiddetta “repetitive

persistance” ,che consiste nel ripetere la domanda più volte ed il motivo della

domanda fino a che non si ottiene la risposta dal parente . Inoltre può essere utile

sapere il nome di chi chiama per stabilire un clima di fiducia , nel quale la

persona si sente considerata e perciò può calmarsi e in questo modo oltre a fornire

informazioni all’operatore , è in grado anche di intervenire seguendo ciò che gli

dice l’infermiere.

L’uso di un protocollo d’intervista rappresenta la base comune di partenza per

l’identificazione della gravità del paziente.

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Seguire un protocollo non significa esserne dipendenti e non essere capaci di

decidere autonomamente , ma anzi esso serve innanzitutto per unificare la

metodologia dell’intervista e quindi tutti gli operatori di una stessa centrale sanno

che devono attenersi a quel metodo e poi guida l’operato dell’infermiere per

lasciare poi uno spazio alla professionalità del dispatcher ormai esperto. Mentre

invece il protocollo è essenziale per l’infermiere inesperto , poiché lo aiuta a fare

le giuste domande per identificare correttamente la gravità della situazione.

Anche la comunicazione utilizzata dall’operatore è fondamentale nell’intervista ,

perché se egli usa un tono scocciato oppure grida , oppure mantiene un tono

distaccato , allora si che non otterrà mai la collaborazione dell’utente.

Infatti deve trattare tutte le persone (anche le più inopportune) con cortesia e

rispetto , deve essere calmo e rassicurante , deve saper mantenere il controllo della

conversazione senza mai diventare maleducato . Inoltre l’infermiere durante

l’interrogatorio e nel mentre di alcune spiegazioni deve utilizzare un linguaggio

chiaro , semplice , in modo che chi chiama capisca ogni singola parola e

rassicurare che i soccorsi sono stati inviati e arriveranno presto.

L’operatore deve chiedere anche se il telefono da cui chiama è fisso , oppure un

cordless, in modo tale da stare vicino al paziente o domandargli se è presente

un’altra persona con loro , magari meno coinvolta , che possa effettuare interventi

di primo soccorso seguendo ciò che gli viene detto dall’infermiere tramite il

caller. Inoltre deve saper tenere sotto controllo la conversazione , facendo in modo

che l’utente non esuli da ciò che gli è stato chiesto e se quest’ultimo non risponde

alle domande , il dispatcher deve sapere che non è gridando , lasciandosi a inutili

nervosismi che calmerà la persona , ma deve utilizzare la tecnica giusta.

Immaginare la scena così come descritta , potrebbe essergli d’aiuto per fornirgli i

consigli più idonei alla situazione.

Tutti questi elementi fanno parte dell’intervista , che rappresenta l’unico modo

per raccogliere tutti i dati necessari per la decisione di un codice di gravità

secondo il sistema di codifica stabilito con il decreto del 15/05/1992 .

I sistemi informatizzati delle centrali operative presentano dei programmi in grado

di attribuire loro stessi il codice seguendo ciò che viene selezionato nei campi

relativi all’intervista; questo metodo sminuisce il ruolo dell’infermiere al triage ,

57


costringendo a pensare che non sia necessaria una valutazione infermieristica per

dare un codice , ma sarebbe in grado chiunque.

Questo metodo non è d’obbligo , nel senso che per forza devono essere registrati i

dati dell’interrogatorio , ma al momento dell’attribuzione del codice , l’infermiere

decide se calcolarlo automaticamente o deciderlo lui.

Se si utilizzasse sempre il metodo detto sopra, sarebbero alte le percentuali di over

e under triage poiché non si può, sulla base di pochi dati, stabilire la complessità

dell’evento , perché subentrano altri elementi come la rilevazione di segni ,

l’interpretazione dei sintomi in base all’esperienza e le conoscenze sui segni e

sintomi che lo differenziano da una decisione di triage basata su una valutazione

infermieristica.

Il codice di gravità è molto importante , perché da esso dipende il coinvolgimento

del mezzo da inviare che deve essere ,quando possibile , adeguato alla situazione;

a questo fine più corretta sarà la valutazione più idonea sarà la risorsa mandata

senza gravare su il paziente stesso e su altri bisognosi.

Per mandare il mezzo giusto , per prima cosa l’infermiere deve conoscere la

dislocazione dei mezzi sul territorio, perché deve essere preciso nell’inviare

l’ambulanza in base alla gravità ma anche in base alle competenze territoriale ,

perciò deve sapere che ad es. CH01 copre la zona di Massa , mentre CH03 copre

Carrara.

Inoltre deve conoscere la tipologia delle risorse , cioè se sono ambulanze

medicalizzate , infermieristiche oppure auto mediche e quante sono solo con

soccorritori a bordo ; deve avere in tempo reale la distribuzione dei mezzi sul

territorio per sapere quali sono le ambulanze impegnate e non.

Come già detto in precedenza , inviare un mezzo di soccorso non è semplice ,

perché deve rispettare queste regole ma poi proprio per le ripercussioni che

possono esserci sul paziente , su altri interventi e sulla propria professione. Quindi

è indispensabile che l’infermiere , effettui un interrogatorio preciso , che scavi a

fondo nelle sue conoscenze e che dall’alto della sua esperienza decida un codice

che sia il più reale possibile.

Tutto questo processo deve avvenire in un minuto , per fare in modo che le

ambulanze vengano allertate senza che possa perdere del tempo prezioso che

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invece gli servirà per raggiungere il target ; tuttavia ciò non significa che allo

scadere del minuto l’infermiere butta giù la chiamata , ma se aiutato da un

operatore tecnico gli comunica la risorsa e il codice d’invio con il quale

l’ambulanza deve andare o in alternativa a un altro collega disponibile, mentre lui

rimane al telefono per fornire consigli o per intrattenere la persona fino all’arrivo

dei soccorsi ( nel caso di un paziente psichiatrico con intenti suicidi).

I consigli utili che l’infermiere può dare sono tanti e tutti di estrema importanza

perché con questi l’infermiere può salvare una vita pur rimanendo al di qua del

telefono; infatti può istruire il parente o chi è presente alle manovre di BLS ,

oppure a fermare un’emorragia , a trattare un’ustione , a disostruire le vie aeree,

tutti interventi di primo soccorso che costituiscono un salva-vita che possono

essere anzi dovrebbero essere fatti anche dalla gente comune.

Tuttavia una volta inviata l’ambulanza , la centrale rimane in collegamento con il

mezzo del soccorso per fornirgli ,in questa prima fase ,dati utili per trovare il

target che non sempre si raggiunge facilmente.

A questo proposito all’inizio della chiamata , l’infermiere deve raccogliere tutti le

informazioni necessarie all’identificazione del luogo dell’evento ( indirizzo , punti

di riferimento) , e chiedere ai parenti , se possibile ,di recarsi sulla via principale

per aiutare il mezzo al raggiungimento del posto ,poi deve sempre farsi dare un

numero di telefono se non registrato dai sistemi informatici per chiamare laddove

ci fossero problemi per l’arrivo sul target.

Nella centrale di Massa , non tutte le attività relative al dispatch vengono

effettuate dal personale infermieristico ; infatti dal momento che sono presenti

operatori tecnici che aiutano l’infermiere , spetta a quest’ultimo la valutazione

della gravità e la decisione della risorsa da inviare. Mentre è di competenza degli

operatori tecnici l’individuazione del target e l’invio dell’ambulanza scelta

dall’infermiere.

Questa divisione di compiti comporta alcuni vantaggi : infatti l’individuazione del

target è fatta da personale che conosce bene il territorio , è esperto nel formulare

domande adeguate ed è abile nell’utilizzo di sistemi informatici o cartine

utilizzati per tale scopo.

59


Poi il fatto che l’utente si sente domandare non cosa è accaduto , ma l’indirizzo ,

lo rassicura sul fatto che stanno provvedendo a mandare l’ambulanza e ciò lo

rassicura e quindi è più disponibile per il colloquio con l’infermiere; poi l’ansia

dell’utente verrà ridotta ulteriormente quando l’operatore comunica alla persona

che l’ambulanza è stata mandata. Questo in parte è vero , perché l’operatore può

allertare la risorsa da mandare ma deve comunque attendere l’ordine

dall’infermiere.

Una volta che l’operatore ha ottenuto i dati utili , passa la chiamata all’infermiere

che lo rassicura a sua volta che il mezzo di soccorso è stato inviato e nei casi in

cui individua a colpo d’ “orecchio” elementi di estrema gravità comunica al

tecnico di inviare una determinata ambulanza mentre continua la valutazione

telefonica.

In questo modo il sanitario si sente libero da impegni e in grado di dare consigli

utili senza far attendere l’utente in linea per poter allertare il soccorso e in più può

raccogliere ulteriori informazioni da comunicare ai soccorritori o al medico e/o

infermiere sull’ambulanza affinchè portino in casa tutto il materiale necessario ed

essere pronti a intervenire su ciò che li aspetta.

Ancora , il fatto che il target sia individuato da un’altra figura che aiuta il sanitario

, permette di ottenere non solo l’indirizzo ma anche altri dettagli come colore

della casa , il piano ,ingresso non immediatamente visibile , dettagli anche relativi

alla sicurezza e punti di riferimento come un bar o quant’altro.

Strumenti di triage

Per la centrale operativa di Massa, lo strumento di triage , ovvero il metodo che

fornisce dei criteri comuni di valutazione agli operatori , è rappresentato da un’

“abbozzo” di algortimo costituito dall’intervista.

Essa è molto più generale e di conseguenza meno efficace rispetto agli algoritmi

adottati nei pronti soccorsi dell’azienda.

Infatti le domande da porre al paziente/familiare cambiano solo per due situazioni

paziente traumatizzato e non ma non ne prevede uno specifico una volta

individuato il sintomo.

60


Quando l’infermiere può fare l’intervista , in assenza di agitazione da parte del

caller , le domande poste nel caso di paziente traumatizzato sono : Quali sono i

mezzi coinvolti? Riesce a vedere i feriti? Quanti sono? La persona è cosciente?

Respira? Sono presenti emoraggie o fratture? C’è il pericolo d’incendio?

Mentre per l’altra situazione i quesiti sono : Il paziente è cosciente? Respira? Ha

dolore? Che tipo di dolore? Presenta delle patologie concomitanti?

Si tratta quindi di uno strumento limitato e che comunque non sempre può essere

applicato per i motivi suddetti riguardanti la difficoltà trovata dall’infermiere nel

formulare delle domande a delle persone molto agitate per nulla collaboranti e si

ritorna quindi all’importanza dell’addestramento degli operatori a determinate

tecniche interrogatorie e allo loro virtù di mantenere la calma per ogni tipo di

situazione.

61


SISTEMI DI CODIFICA

Definizione e modalità di codifica

La codifica rappresenta lo strumento con il quale il triagista o l’infermiere di

centrale comunica agli altri (utenti , accompagnatori , equipe medico-

infermieristica , mezzo di soccorso) , la decisione da lui assunta , cioè un mezzo

che riassume in maniera chiara , precisa ed inequivocabile quanto è

presumibilmente grave , ovvero prioritario , rispetto ad altri , la persona da egli

valutata.

Per fare ciò è necessario adottare un sistema di codifica : i codici che devono

possedere alcuni requisiti per poter essere vantaggiosi all’opera di selezione .

Infatti devono essere,per prima cosa, utili alla struttura che svolge l’attività di

triage : che siano codici colore , sigle , numeri , che siano a tre , quattro , cinque

categorie , l’importante è che risultino funzionali all’unità operativa che li utilizza.

Si potrebbe dire che “ è efficace qualsiasi sistema di codifica capace di

suddividere , catalogare e rappresentare l’utenza per priorità”.

Ma non è sufficiente poiché un codice per essere efficace deve essere di rapida

interpretazione ; infatti è utile che già ad una prima occhiata si abbia la percezione

immediata del significato della codifica , non ci deve essere bisogno di leggere o

fare dei calcoli, ma solo al primo sguardo la persona deve essere in grado di

decodificare il legame “simbolo- livello di priorità”.

Forse è per questo motivo che i codici colore per la loro immediatezza sono quelli

che vengono maggiormente utilizzati e che risultano essere molto efficaci

nell’interpretazione , di fatto il codice rosso , ad esempio , è attribuito

convenzionalmente e psicologicamente ad una situazione di pericolo. Esistono

vari tipi di sistemi di codifiche dai codici colore a quelli numerici a quelle

rappresentati da lettere ma tuttavia in Italia il decreto del 15 maggio 1992 sui “

criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza” , per

l’attribuzione del codice di gravità / priorità predilige il sistema colore ,

suddividendoli quindi in rosso, giallo, verde, bianco con prevalenza di un sistema

a 4 categorie .

62


Mentre in Toscana con il DGRT 736/2001 abbiamo cinque livelli di priorità per

quello che concerne il sistema di triage in pronto soccorso , mentre per il 118

l’organizzazione dei codici rimane su quattro livelli.

Il decreto del 15 maggio soprattutto identifica le codifiche riguardanti il sistema di

allarme sanitario , ovvero il 118 , di fatto stabilisce che l’infermiere di centrale

deve comunicare al mezzo di soccorso un codice d’invio , basato sul sistema

colore , mentre per quanto riguarda il codice di rientro (che corrisponde alla

valutazione del paziente sul posto) , invece viene codificato con un sistema

numerico , 0 1 2 3 4 , dal paziente che non necessita d’intervento a quello

deceduto .

Codici di priorità versus Codici di gravità

Il codice assegnato dopo la valutazione che sia stata fatta ,al pronto soccorso o in

centrale ,deve essere di priorità o di gravità?

Molto spesso si fa confusione tra i due termini , talvolta ritenendoli sinonimi , ma

in realtà sono due vocaboli che hanno un significato differente.

Infatti , priorità deriva dal latino prior e significa che sta davanti , primo tra due,

diritto di precedenza. Precedenza connessa al riconoscimento di particolari diritti.

Mentre gravità deriva dal latino gravis e sta per molto malato , pericoloso, di

notevole importanza specialmente per le conseguenze , in quanto difficilmente

superabile o rimediabile.

Prendendo in considerazione per primo il triage in pronto soccorso , il codice che

l’infermiere attribuisce dopo le varie valutazioni è di priorità , poiché definisce il

diritto di precedenza alla sala visita di una persona rispetto a un’altra sulla base

dell’urgenza clinica che presenta .

Inoltre l’attribuzione di un codice di priorità al paziente ,è anche sostanzialmente

un evoluzione

potenziale a breve termine di un determinato quadro clinico.

È importante notare che non è una valutazione poi della gravità della patologia in

atto.

Esempio : uomo di 60 anni anamnesi per epatocarcinoma si presenta in ps per

dolore addominale Pa 105/60 , gli viene assegnato un codice verde ; uomo di 60

63


anni , con anamnesi muta, si presenta per dolore addominale , Pa 80/55, gli viene

assegnato un codice giallo.

Il primo caso , ha una prognosi a medio termine , probabilmente più grave; ma al

secondo paziente viene data la priorità sulla base di un parametro vitale in questo

caso la pressione sistolica bassa che costituisce una più grave minaccia di

evolutività a breve termine ; è più pericoloso nel breve termine far aspettare il

secondo paziente.

Comunque ritornando alla definizione di codice di priorità detta sopra , ciò

significa che un utente che si presenta in P.S. per una distorsione alla caviglia e

ipoteticamente ha un dolore uguale a 8 , l’infermiere stabilisce per lui un codice

giallo che rappresenta la precedenza che ha al trattamento.

Se invece di un codice di priorità , l’infermiere triagista dovesse dare un codice di

gravità , la situazione si ribalterebbe : perché la sua attenzione è rivolta alla

gravità del paziente, per cui una banale distorsione anche se associata a un dolore

intenso , non è ritenuta in grado di mettere a rischio la vita del paziente , per cui il

codice cambierebbe e diventerebbe un codice verde , o addirittura azzurro ( se si

utilizzano cinque livelli di priorità).

Questo invece , è un po’ il principio che viene adottato in centrale , nel senso che

l’infermiere non valuta la priorità di trattamento di un paziente rispetto ad un

altro , ma valuta la gravità del singolo e ne decide un codice che consenta un

intervento tempestivo alla persona.

Per cui il paziente che si presenta in P.S. con dolore lombare violento irradiato al

fianco e all’inguine , con difficoltà nella minzione (segni e sintomi che

riconducono a una colica renale) , avrà un’alta priorità ma una bassa gravità

perché non mette a repentaglio la vita della persona ; lo stesso caso che si presenta

alle orecchie dell’infermiere di centrale risulta essere un intervento a bassa gravità

che non richiede un intervento tempestivo e quindi classificabile con un codice

verde.

Sono due cose sostanzialmente diverse , perché è ovvio che per una colica renale

il 118 non invia un’ambulanza in codice giallo con medico a bordo , ma la invia

con codice verde , perché loro non valutano la sua priorità di trattamento ma la

gravità clinica dalla quale dipende la risorsa utilizzata, la guida con cui il mezzo

64


deve raggiungere il target (sirene , lampeggianti o meno) e ne dipende la vita di

altre persone.

Purtroppo il codice che da l’infermiere di centrale non cambia con la rilevazione

dell’intensità del dolore a meno che quest’ultimo non sia associato a determinati

altri sintomi che possono far pensare ad esempio a un’ infiammazione come una

peritonite che può a mettere a rischio la vita della persona, se non trattata , ma non

di certo ciò non succede per una distorsione o per una colica o per una lombo

sciatalgia. Questo perché l’invio di un’ambulanza con codice giallo/rosso

presuppone l’utilizzo di risorse mediche e infermieristiche a discapito di chi ne ha

realmente bisogno.

Poi sono due tipi di triage che vengono fatti in strutture completamente diverse ,

da una parte abbiamo un pronto soccorso dove le persone vi sono giunte o per

conto proprio o con l’ambulanza , ma che comunque sono lì presenti e l’unica

cosa da fare è selezionarle in base all’urgenza che presentano ,definendone i tempi

che possono aspettare; dall’altra parte si ha una centrale che riceve informazioni

tramite una chiamata , non vede il paziente , non ha i parametri a meno che non vi

sia la guardia medica o il dottore di famiglia ed è ovvio che la sua priorità non è

stabilire se l’ambulanza deve raggiungere presto il target per diminuirgli il

dolore , ma la reale anzi presunta gravità del quadro clinico.

Sono due situazioni diverse che implicano una codifica uguale dal punto di vista

del colore ma basata su criteri differenti.

Tuttavia non è corretto nemmeno parlare di gravità , perché il termine presuppone

la formulazione di una diagnosi clinica ,che è di competenza medica.

Infatti , come le linee guida del ’96 , affermano, la funzione dell’infermiere di

centrale è quella di “determinare l’apparente criticità dell’evento segnalato”,

apparente perché il codice d’invio che l’infermiere decide è sempre presunto ,

poiché non ha a disposizione o meglio ha poche possibilità di rilevare segni e di

stabilire un codice reale, criticità perché questo termine non si riferisce alla

gravità della patologia ma alla compromissione delle tre funzioni vitali:

coscienza , respiro e circolo.

Non è un caso che lo stesso decreto del maggio del 1992 utilizzi , per descrivere i

codici colore , l’aggettivo critico , piuttosto che grave.

65


Di fatto il codice di gravità è quello che viene stabilito dal medico alla dimissione

del paziente dal pronto soccorso dopo tutto l’iter diagnostico perché si basa su una

diagnosi che determina quanto sia grave un paziente.

Le codifiche utilizzate nei sistemi di triage

Questo paragrafo nasce dalla necessità di rendere chiaro, anche a chi non lavora

nell’ambito sanitario , l’analisi condotta e riportata nelle sezioni successive

,schematizzando ciò che segue all’attribuzione della codifica.

A livello di pronto soccorso , dopo il processo che porta alla decisione di triage

,descritto sopra, il paziente a seconda del codice assegnatogli attende in sala

d’attesa oppure entro pochi minuti accede al locale adibito alla visita medica

(codice giallo).

Una volta effettuati gli esami di laboratorio , quelli strumentali , la terapia indicata

per ciascun caso e sentiti i pareri dei medici specialisti a seconda del sintomo

riportato , la persona viene dimessa dal reparto con un codice di uscita che può o

anche no, essere uguale a quello stabilito dall’infermiere all’ingresso.

Il fatto che la codifica non corrisponda a quella di dimissione , non significa

necessariamente che l’operatore ha sovra o sottostimato la situazione , ma

semplicemente che le condizioni del paziente possono essere migliorate in virtù

del trattamento somministrato oppure peggiorate a causa di complicanze sorte

dopo l’accesso alla sala visita.

Se da una parte si è detto che il codice di priorità è una codifica chiara ,

determinata da una serie di fasi dettagliate che portano conseguentemente alla

conclusione di triage , dall’altra si ha un codice di uscita assegnato dal medico

dove non si hanno né leggi , né linee guida che ne chiariscano il senso.

Tuttavia il paziente dimesso dal reparto , a seconda delle esigenze , verrà dimesso

, oppure ricoverato , o ancora trasferito in osservazione breve intensità , ovvero

verrà trattenuto in una stanza preposta al stazionamento della persona per un certo

periodo di tempo che varia da una notte a due giorni e che serve per filtrare

maggiormente gli accessi e ricoverare chi ne ha veramente di bisogno. Quindi ,

rappresenta una soluzione a vantaggio delle persone che stanno davvero male e di

tutta l’azienda poiché ne consegue un minor costo e una diminuzione

66


dell’incidenza dei pazienti che contraggono le infezioni ospedaliere che ne

aumentano i tempi di degenza.

Per quanto riguarda la centrale operativa , nella realtà di Massa Carrara , si ha la

sola presenza di infermieri coadiuvati da operatori tecnici adibiti alla ricezione

della chiamata , localizzando il luogo dell’evento , e al trasferimento di essa

all’infermiere che ne farà la valutazione sanitaria.

Dopo una breve intervista telefonica con tutti i problemi legata ad essa esposti

precedentemente , l’operatore sanitario assegnerà all’evento un codice denominato

d’invio poiché rappresenta la gravità dell’evento che influenza la guida del mezzo

di soccorso se a sirene o lampeggianti come accade per i codici rossi e gialli

,oppure guida a velocità moderata per i codici verdi e bianchi.

Ovviamente in base ai criteri del dispatch , l’infermiere identificherà l’ambulanza

adeguata al caso , se di soli volontari oppure medicalizzata ; all’arrivo dei soccorsi

sul target , il medico assegnerà un codice di gravità del paziente sul posto , e non

dopo il trattamento , così come la legge del ’92 vuole ,che per il 118 di Massa

equivale al codice di rientro che si basa su tutto all’infuori della criticità della

persona.

In altre realtà accade che il sistema di codifica 118 , sia costituito non solo dal

codice di gravità sul posto relativo all’utente ma di un codice di rientro che indica

la guida dell’ambulanza verso il pronto soccorso. Mentre qui si assiste a un codice

di gravità denominato di rientro che indica quasi sempre se il mezzo di soccorso

deve attivare i dispositivi di allarme oppure no.

La necessità di introdurre una codifica relativa alla macchina , nasce dal fatto che

non sempre la gravità del paziente va di pari passo con la guida , soprattutto

quando vi è il medico a bordo che una volta stabilizzata un’insufficienza

respiratoria acuta può comandare una guida a velocità moderata. Contrariamente

può accadere che per un paziente poco critico , si attivino i dispositivi di allarme

per raggiungere prima il pronto soccorso , per l’esigenza di ripartire per un nuovo

soccorso.

Il codice di rientro viene stabilito dal medico o infermiere presenti sul target ,

oppure in presenza di ambulanza BLS ( di soli soccorritori) , in base alla raccolta

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dei dati soggettivi e oggettivi effettuata dai volontari , l’infermiere di centrale

stabilisce il codice di rientro dell’ambulanza.

Queste sono le codifiche rappresentanti il sistema di triage intra ed

extraospedaliero che come si vedrà successivamente , verranno tutte prese in

considerazione per effettuare vari confronti necessari al raggiungimento degli

scopi prefissati da questo elaborato. Vi era quindi l’esigenza di spiegare in

maniera semplicistica quello che accade quotidianamente in questi due ambiti

d’emergenza.

L’efficacia dei sistemi di triage

Il triage , a prescindere da dove viene effettuato , è un’attività molto importante

che necessita quindi di una valutazione periodica che ne definisca la validità , in

quanto analogamente alle altre attività sanitarie non è esente dal rischio di errore.

Per valutare l’efficacia di tale attività ,prendendo per primo il triage di pronto

soccorso , gli elementi utili a tal scopo , sono ad esempio la valutazione dei casi in

cui l’infermiere abbia sottovalutato o sovrastimato la condizione clinica del

paziente. Il tutto si traduce nel verificare l’appropriatezza dell’attribuzione del

codice di priorità e quindi gli eventuali casi di under e over triage.

Per under triage si intende una sottostima dei sintomi della persona rispetto al

reale mentre per over triage si fa riferimento all’assegnazione da parte del triagista

di un codice superiore rispetto alla situazione clinica del paziente.

Tuttavia i problemi legati alla sovra e sotto stima possono essere superati con

l’esperienza con una cultura specifica e dalla revisione e discussione periodica dei

casi e dei protocolli operativi.

Comunque la sbagliata valutazione compiuta dall’infermiere può dipendere da

fattori dipendenti dall’operatore e altri indipendenti dal triagista.

I primi sono soprattutto la formazione del personale infermieristico ; è necessario

ed indispensabile per un buon funzionamento dell’attività di triage che gli

operatori siano ben addestrati e che seguano i protocolli stabiliti da ogni unità

operativa e che gli venga assicurato un continuo retraning. Dipendenti

dall’operatore sono anche le cause ambientali e lo stress psicologico a cui è

sottoposto potrebbe portarlo a compiere valutazioni errate , così come l’essere

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troppo sicuri di sé. Una soluzione per prevenire il burn out è quello di non

effettuare il triage per più di 5-6 ore continuative.

I fattori non dipendenti sono quelli legati alla struttura e all’utenza. Se

l’infermiere non ha disposizione un luogo apposito per poter fare un esame fisico

accurato( come nel caso del modello del triage da bancone) o non ha a

disposizione i mezzi per poter rilevare i parametri , cadrà facilmente nell’errore ,

così come un’utenza sgarbata , che si lamenta in continuo , rissosa , può far

agitare l’infermiere che non ha più la lucidità e la concentrazione necessaria per

poter valutare il singolo, in quanto deve occuparsi di risolvere i disguidi con le

persone in sala d’attesa.

Tuttavia verificare e calcolare la percentuale degli accessi sotto o sovra triagiati ,

riconducendoli anche all’operatore , non significa dimostrare che l’infermiere è

incompetente oppure che quel pronto soccorso non lavora bene , tutt’altro ,poiché

in questo modo si vanno a vedere le carenze che ogni struttura inevitabilmente

presenta per poterla colmare , ma anche e soprattutto perché da uno scorretto

triage ne derivano delle complicanze serie per tutti.

Il primo a rispondere di un inadeguato triage è il responsabile di questa attività

che è l’infermiere che ne risponde a seconda dei danni che ha prodotto

involontariamente all’utente e poi sono gli stessi pazienti a risentirne ; infatti un

under triage provoca dei danni diretti con elevati rischi per il paziente , mentre un

over triage causa dei danni indiretti ed è l’espressione di un triage inefficace.

In letteratura viene considerato un metodo efficace per valutare l’appropriatezza

del codice , il confronto tra il codice di priorità con l’algoritmo di riferimento, ma

tuttavia l’unico fino ad ora.

Infatti si parla molto di misurare l’efficacia del pronto soccorso , attraverso il

calcolo dei tempi medi di attesa per la visita medica per classi di priorità (risente

anche della qualità dell’intervento medico), la valutazione del livello di

soddisfazione dell’utenza attraverso interviste o questionari anonimi , il

monitoraggio dei reclami pervenuti e ancora mediante il conteggio del numero dei

pazienti codificati con codice verde che si allontana prima della visita medica /

numero dei pazienti con codice verde, che rappresenta una grave mancanza da

69


parte del pronto soccorso , ma molto poco di valutare l’appropriatezza del codice

di triage.

Per quanto riguarda invece il triage effettuato in centrale , il cosiddetto dispatch ,

si possono individuare gli indicatori per la valutazione della performance che sono

:

• tempo medio d’invio;

• percentuale di under triage;

• rapporto codice invio/codice di rientro.

Il tempo medio d’invio rappresenta il tempo che si sottrae all’assistenza della

vittima per effettuare le valutazioni necessarie ,per operare la funzione di filtro a

livello della centrale.

Il tempo necessario all’invio dei mezzi di soccorso , può variare a seconda del

modello organizzativo adottato nelle centrali , ad esempio in alcune la valutazione

telefonica non dovrebbe superare un minuto , ma ciò non significa che la chiamata

termina dopo il primo minuto , ma che l’infermiere deve essere stato in grado di

rilevare tutte le informazioni idonee per attribuire un codice d’invio da poter

mandare l’ambulanza.

Altro elemento utile per valutare l’efficacia degli interventi del 118 , è anche qui

stimare la percentuale dei casi in cui il dispatcher ha sovra o sottostimato il caso. I

dati che servono a tale scopo sono rappresentati dal codice di invio e dal codice di

rientro.

Si ha un under triage (sottostima) , quando il codice di rientro è maggiore del

codice d’invio.

Si ha un over triage (sovrastima), quando il codice di rientro è minore di quello

d’invio.

L’affidabilità di questi dati è bassa , in quanto esiste un alta variabilità da

operatore a operatore e da centrale a centrale, in quanto la valutazione effettuata

dal’infermiere della centrale e dell’operatore sanitario giunto sul luogo dell’evento

, è di tipo soggettivo , quindi non basata su dati effettivamente oggettivi.

Tuttavia l’over triage (rosso vs 0-1) , direttamente non provoca danni né

all’azienda (poiché spende sia che il mezzo lavori o che stai fermo) , né al

cittadino perché ottiene un servizio sovradimensionato rispetto alla sua

70


condizione. Ma indirettamente può causare danno a un altro utente che necessita

di una risorsa ad alta capacità di intervento (ALS) senza che la centrale la posso

inviare perché è occupata in un altro servizio inappropriato ; per cui si vede

costretta a inviare magari un ambulanza con soli soccorritori , che pur qualificati ,

non possono trattarlo come un medico.

L’under triage ,invece, provoca direttamente dei danni all’utente , in quanto si

inviano delle risorse che non hanno i mezzi e gli strumenti per risolvere la

situazione quanto può averli un ambulanza medicalizzata o infermieristica.

Tuttavia è anche corretto dire che i casi di over e under triage sono determinati dal

fatto che l’infermiere di centrale ha poco tempo e poche risorse a disposizione per

valutare il paziente e talmente pochi segni per valutare l’appropriatezza della

sintomatologia .

Inoltre l’efficacia del triage telefonico si basa sulla completa compilazione

dell’intervista , anche se a volte , a seconda del caso , non tutte le domande

presenti vengono fatte o comunque non quei quesiti, ma piuttosto vengono poste

altre domande relative al caso e poi la corretta registrazione degli orari della

chiamata e dell’invio dell’ambulanza che oltre ad essere utilizzati come difesa in

possibili scontri giudiziari , anche per valutare il tempo utilizzato per la decisione

di triage e l’invio del mezzo di soccorso che comunque sia deve essere rispettato .

In conclusione si può affermare che essendo gli infermieri , essere umani ,

sbagliano anche loro , e anche nell’attuazione del triage , a maggior ragione ,

essendo un’attività intensa e complessa che richiede attenzione , concentrazione ,

occhio/orecchio clinico e una valutazione completa.

Tuttavia deve essere cambiato l’approccio all’errore ovvero si deve passare da una

cultura punitiva ad una cultura di sicurezza infatti : i meccanismi punitivi non

fanno altro che incentivare l’occultamento degli errori; l’adozione di meccanismi

di prevenzione , la revisione critica dei processi ,la messa a punto di protocolli per

la riduzione del rischio ,l’addestramento degli operatori ad adottare

comportamenti corretti e validati riduce il rischio di errore ,consentono di agire in

anticipo , prima che il danno si verifichi.

Oggi si parla quasi esclusivamente di medicina difensiva , intesa come la paura

negli infermieri di essere denunciati dai pazienti e dai parenti che porta ad

71


infrangere le regole deontologiche della professione e a generare un aumento dei

costi sanitari e contrariamente a quanto si pensa , un aumento dei rischi per il

paziente.

Ma quali sono le strategie per passare da una cultura della colpevolezza a una

della sicurezza? Mediante , ad esempio , audit , riunioni tra gli infermieri triagisti

nelle quali si avanzano i propri dubbi , le difficoltà che incontrano sul campo ,

cosa secondo loro potrebbe essere cambiato per migliorare il sistema ; attraverso

anche la revisione periodica delle schede triage , verificandone i casi di sovra e

sottostima , con il fine di migliorare la valutazione del paziente.

Valutare l’efficacia del triage di pronto soccorso e 118 , serve non solo per

mettere in risalto la qualità del sistema ma anche per rilevare eventuali

mancanze/sbagli e concentrarsi su queste per poter migliorare tutto il

funzionamento della struttura.

“ Un sistema per essere funzionante , deve avere almeno un difetto , poiché il

perfetto non dà risultati”. (mia citazione)

72


IL PERSONALE ADDETTO AL TRIAGE

L’infermiere del P.S.: peculiarità e responsabilità

“L’infermiere è il professionista sanitario che in possesso del diploma abilitante

all’esercizio della professione , è responsabile dell’assistenza infermieristica”

È così che il profilo professionale e il codice deontologico dell’infermiere si

aprono all’art.1 , delineando la nuova figura dell’operatore sanitario , che non è

più personale paramedico ma è un professionista che ha la responsabilità sul suo

operato.

L’ulteriore legge del 26 febbraio del 1999, che abroga il mansionario , sottolinea

la parola professionista che implica quindi oltre a responsabilità anche

autonomia.

Ed è proprio con tutte queste normative ,che sanciscono la libertà d’azione

dell’infermiere secondo le proprie competenze , che si è potuto poi pensare ad

attribuirgli una funzione così importante come quella di triage , da svolgere in

totale autonomia, in possesso delle sue conoscenze acquisite con il percorso di

studi e con i vari corsi progettati a posta per lui.

Il ruolo dell’infermiere al triage lo troviamo per la prima volta nelle linee guida

del 1996 che affermano che “…tale funzione è svolta da personale infermieristico

adeguatamente formato , che opera secondo i protocolli stabiliti dal dirigente del

servizio”, dove non specificava cosa si intendesse per adeguatamente formato ,

lasciando a ogni singola realtà la decisione dei criteri per la preparazione

dell’infermiere di triage.

Successivamente le linee guida del 2001 sul triage intraospedaliero , stabiliscono

dei requisiti essenziali senza i quali l’infermiere non poteva diventare anche

triagista :

diploma di infermiere , che oggi corrisponde alla laurea di primo livello in

infermieristica o in titoli a essa equipollenti e l’abilitazione all’esercizio

della professione ;

73


almeno 6 mesi di esperienza lavorativa in Ps , per potersi adattare alla

struttura , conoscere il personale , l’attività di emergenza , i protocolli

utilizzati e per prendere dimestichezza con la scheda di triage ;

corsi di addestramento di BLS e PBLS ;

conoscenza delle procedure del sistema organizzativo del servizi ;

corsi di psicologia comportamentale , di organizzazione del lavoro e

conoscenze di tecniche relazionali.

In queste linee guida si afferma che l’operatore sanitario che effettuerà questa

attività non è adeguatamente formato ma specificatamente formato , alludendo ai

determinati corsi , avanzati da gruppi addetti alla formazione in questo ambito

(G.F.T).

I compiti dell’infermiere di triage , come già descritti in precedenza , sono molti e

complessi , ma quali sono le sue caratteristiche? Esse possono essere

sostanzialmente suddivise in due gruppi : aspecifiche e specifiche.

Le prime sono quelle che delineano un’infermiere di area critica , poiché non

deve essere dimenticato che il triagista prima di tutto è un infermiere che lavora in

una struttura dove può arrivare e succedere di tutto , dal bimbo con la puntura di

medusa , all’arresto cardiocircolatorio, dal braccio rotto , alla donna incinta , dove

cioè l’infermiere deve essere in grado di saper trattare e lavorare con qualsiasi

patologia che gli si propone , dai casi non urgenti all’emergenza vera e propria.

E così lavora anche l’infermiere triagista del pronto soccorso , in quanto è lui che

sta all’accoglienza, cioè all’arrivo dell’ambulanza o del paziente a piedi ed è il

primo che tratta il malato; quindi l’operatore sanitario che effettua il triage, è in

primis un infermiere di Area Critica e come tale ne possiede tutti i caratteri.

Quindi oltre ad avere il diploma di Infermiere Professionale o Laurea di primo

livello in infermieristica , gli è richiesto:

esperienza minima in Pronto Soccorso di almeno 6 mesi;

formazione teorica continua, affiancata ad una rotazione periodica in tutte

le aree del Dipartimento Emergenza-Urgenza ed Accettazione

finalizzata ad acquisire maggiori capacità e competenze;

capacità decisionale;

training in BLS (Basic Life Support);

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training in SVT (Supporto Vitale al Traumatizzato);

conoscenza e capacità di utilizzare il processo di assistenza nel Triage.

L’infermiere di area critica , si differenzia da un qualsiasi altro operatore che

lavora in medicina o chirurgia per il fatto che esso è costantemente a contatto con

pazienti instabili , critici e intensivi cioè che richiedono un intervento

assistenziale molto complesso.

Hanno l’abilità , la calma per affrontare qualsiasi tipo di emergenza , primo perché

hanno una formazione più completa rispetto a quella di base e poi perché hanno

l’esperienza che li aiuta a lavorare in questi contesti. Ovviamente chi si trova a

lavorare in reparti dove le emergenze accadono una volta all’anno , non hanno la

risposta pronta a queste tipologie di situazione e il fattore agitazione non gli

permette di lavorare come sanno fare.

L’infermiere di triage , lavora in pronto soccorso , e deve avere tutte le peculiarità

di chi lavora in area critica poiché anche se poi non è direttamente lui che si

occupa dell’emergenza (perché spetta agli infermieri delle sale) , è lui che

accoglie tutto ciò che arriva e deve essere pronto a tutto .

Tutte queste caratteristiche comunque non sono sufficienti a delineare un

infermiere di triage , perché sono necessari altri requisiti , molti dei quali non si

acquisiscono mediante pratica o teoria ma sono delle vere e proprie disposizioni

dell’individuo stesso come intuizione , sesto senso , capacità di osservazione

critica .

Tuttavia le caratteristiche specifiche del triagista , sono quelle proprie

dell’infermiere addetto a questa attività e vanno oltre la formazione necessaria

per lavorare in area critica, essendo queste innate che sono presenti in ognuno di

noi dalla nascita.

La prima fra tutte è il colpo d’occhio , ovvero quella capacità di cogliere tramite

uno sguardo attento quelle situazioni che mettono o potrebbero mettere a rischio

la vita del paziente , fondamentale nella prima fase del triage , nella valutazione

sulla porta , dove si decide se il paziente deve entrare immediatamente nelle sale

oppure può attendere ; seguita poi dall’elasticità mentale intesa come la capacità

di vedere oltre ciò che può sembrare , ne è un esempio la persona che giunge in ps

per forte odontalgia ,è sudato , alla vista è molto sofferente , l’infermiere deve

75


saper guardare oltre il sintomo riportato e pensare che magari la sintomatologia

riferita nasconde qualcosa di più grande , come un infarto , e ciò è possibile con

un’ottima preparazione di base. Ma per elasticità mentale si intende anche la

capacità che ha l’infermiere di occuparsi di vari pazienti con diverse

sintomatologie uno dietro all’altro , e quindi deve essere in grado di saltare da una

parte all’altra del suo bagaglio di conoscenze.

Inoltre egli deve possedere un ottima memoria , nel senso che deve poter

ricordarsi di chi c’è fuori in sala d’attesa , con quali sintomi , parametri , perché a

volte indaffarati nel triagiare altri pazienti può dimenticare che fuori ci sono dei

malati le cui condizioni possono evolvere, e deve saper memorizzare per il

singolo, almeno per i casi urgenti , il problema principale e i parametri vitali ,

coadiuvato poi dalla scheda di triage.

Un’altra caratteristica importante è rappresentata dal controllo dell’emotività

propria ed altrui ; l’infermiere non deve mai perdere la calma anche se si

presentano una serie di situazione in contemporanea che possono compromettere

il suo equilibrio psichico . Ciò significherebbe effettuare una valutazione scorretta

a discapito del bisognoso .

Nel triage non bisogna essere troppo convinti e sicuri e tanto meno avere la

presunzione di aver capito quella sintomatologia a cosa si riferisce , perché è la

volta che l’infermiere cade nell’errore. Tuttavia quella sicurezza , fermezza deve

essere utilizzata nel momento di decidere il codice da assegnare dopo aver

valutato la situazione in ogni sua singola componente ; al triagista quindi gli viene

richiesta la capacità di decidere in tempi ristretti perciò l’infermiere una

volta fatta la sua valutazione ,deve essere deciso , guidato dalla sua intuizione e

dalle sue conoscenze.

Il triagista poi , deve saper comunicare in maniera chiara e semplice , deve

possedere una dialettica in grado di risolvere gli scontri relazionali con l’utenza ,

deve saper spiegare al paziente l’iter che lo aspetta e deve saper anche comunicare

con gesti e non solo a parole.

La capacità di comunicazione non è da tutti , non basta saper “zittire” le lamentale

o informare il paziente del suo codice , bisogna saper comunicare nel modo giusto

, affiancando alle parole il tono adeguato. Una caratteristica che non tutti gli

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infermieri di triage hanno è la curiosità , ovvero quella voglia di sapere e

informarsi al di fuori dei retraining e corsi base , di verificare se il suo operato e

quello degli altri colleghi è efficace oppure ci sono delle mancanze , la voglia di

migliorare per sé , per tutta l’equipe e per tutta la popolazione. Questa peculiarità

permette

all’operatore di mantenere alta la sua motivazione nel fare triage e gli consente di

raggiungere un’alta professionalità.

Per ultima ma non da meno , è l’ottima preparazione professionale richiesta sia a

livello teorico e pratico e inoltre a livello di conoscenze teoriche, l’infermiere

deve avere una buona preparazione generale ( sull’infermieristica , patologia

generale ,semeiotica , anatomia) e un sapere specifico riguardo al triage acquisito

mediante corsi di formazione.

Tutto questo è l’infermiere di triage l’unico che dimostra concretamente la sua

autonomia; è facile infatti fare prelievi , EGA , somministrare la terapia prescritta

dal dottore , adoperarsi nelle emergenza , dove a lavorare c’è un equipe che

collabora e si aiuta a vicenda , ma quando a lavorare si è da soli e dal proprio

lavoro dipende la vita non solo di una persona ma di tutte quelle presenti in sala

d’attesa, allora tutto cambia ed il triagista viene considerato il vero protagonista

del pronto soccorso.

L’introduzione del triage in Italia , vede nell’infermiere l’operatore in grado di

effettuarlo , con l’opportuna formazione e agendo nel rispetto dei protocolli

stabiliti dall’unità operativa. Egli è responsabile dell’attività di triage , e di tutte le

funzioni connesse , ma ciò che stupisce dalle normative , specialmente le linee

guida del 2001 , è come l’infermiere possa agire sotto la supervisione del medico

in servizio , quando poi a pagare di ciò che sbaglia è lui e non il medico che lo

“guarda dall’alto”. È veramente inconcepibile , che finchè ai dottori va bene

assumere il ruolo di chi “ comanda” l’infermiere, allora ne sono i responsabili ,

quando però può succedere che l’infermiere sbagli o che comunque un paziente

che non sembrava grave invece muore , allora se ne lavano le mani e la colpa

ricade sull’infermiere. Siccome che della casistiche giudiziarie , si rileva appunto

che l’infermiere paga per ,ad esempio, una sottostima del codice , allora

rispondere significa essere responsabili dell’attività , perciò la supervisione

77


affermata nelle linee guida non ha senso , anche proprio in virtù delle normative

che hanno istituzionalizzato l’autonomia , la professionalità e la responsabilità

dell’infermiere per quanto riguarda le sue competenze.

Ne consegue che , l’attività di triage è di competenza e di responsabilità

dell’infermiere che lo deve effettuare secondo i protocolli vigenti nella propria

struttura , per cui risponde , penalmente ,civilmente , a livello disciplinare , dei

suoi sbagli.

La responsabilità dell’infermiere di triage riguarda la corretta applicazione dei

protocolli , “ ove si dimostri che ciò è avvenuto per difetto di interpretazione

dell’elemento sintomatologico obiettivo e soggettivo , procrastinando l’intervento

medico in tempi e modi casualmente rilevanti nel determinismo del danno ..”

Per cui egli risponde laddove applichi i protocolli, definiti da altri, su cui si fonda

il lavoro del triagista , in maniera scorretta con conseguente sottostima delle

condizioni cliniche .

Per far fronte a ciò l’infermiere , quindi , deve richiedere dei protocolli chiari e

revisionabili ,pretendere la propria formazione specifica nel settore , e aggiornarsi

continuamente.

Altra responsabilità che deriva dall’attività di triage è la corretta registrazione dei

dati nella scheda di triage ; di fatto tutti i dati raccolti durante il processo di triage

( dati anagrafici , parametri , anamnesi) vanno registrati su un apposito documento

, diverso per ogni pronto soccorso . La scheda infermieristica di triage è da

considerarsi senza dubbio “atto pubblico a fede privilegiata” e come tale ,

soggetto alle norme penalistiche sulla falsità documentale (art. 476 c.p.) .

E’ necessario inoltre , che il documento risponda ai requisiti di veridicità ,

completezza e chiarezza; tuttavia , essendo un documento di nuova istituzione ,

possono sorgere dei problemi riguardo la sua conservazione: la scheda

infermieristica di triage deve essere allegata alla cartella clinica (in caso di

ricovero ospedaliero) ? La risposta non è facile , perché comunque rappresenta un

documento dove possono essere registrati degli interventi di natura diagnostica ,

come uno stick glicemico o delle urine . C’è chi dice che è bene conservarla per il

tempo massimo previsto per una causa civile di risarcimento danni (10 anni) .

78


Per cui l’infermiere deve provvedere scrupolosamente alla sua compilazione , non

tralasciando nessun campo per non incorrere nel reato d’omissione d’ufficio.

È ovvio che il triagista deve farlo per i casi urgenti e deve registrare i dati in

relazione al caso : per un paziente che si presenta per iperemia congiuntivale , non

è necessario chiedergli l’anamnesi patologica remota , e tanto meno risulta inutile

rilevare i parametri.

Tuttavia il processo di triage descritto nei capitoli precedenti , non si ferma

all’attribuzione del codice , ma infatti l’infermiere deve sorvegliare attivamente

sui pazienti in sala d’attesa.

Grande attenzione dovrà essere fornita ai pazienti già valutati ed eventualmente

in attesa di essere “chiamati a visita”. Si tratta di pazienti , a cui è stato assegnato

un codice di priorità dal triagista , ma che potrebbero incorrere in un repentino

peggioramento clinico per cui debbono essere posti in condizioni di massima

sorveglianza “attiva”. Attiva nel senso che l’infermiere non deve solo fare la bella

figura nel chiedere come si sente , ma deve compiere un’osservazione critica e in

relazione a ciò che vede e a ciò che gli viene riferito prenderà le idonee

misurazioni.

L’infermiere per cui deve monitorare e controllare tutti i pazienti in sala d’attesa ,

a maggior ragione coloro che sono instabili da un punto di vista clinico.

Disattenzione e superficialità in questa fase , potrebbero facilmente configurare

aspetti di culpa in vigilando o di abbandono.

Altra responsabilità è rappresentata dall’informazione e dal consenso della

persona ; sarà cura infatti del triagista ( ad eccezione delle situazioni ove ricorra

lo stato di necessità) , di informare il paziente circa le attività che sta compiendo ,

assumendo il consenso al trattamento che mette in opera. In Italia non esiste una

normativa chiara circa il soggetto che deve informare il malato sulla sua

situazione clinica e sulla diagnosi , si pensa sempre che sia il medico il detentore

di questo diritto , tuttavia sono chiari i riferimenti sull’informazione come

competenza infermieristica nel codice deontologico dell’infermiere, ma tuttavia

non viene specificato il tipo di spiegazioni che deve dare.

Detto questo , essendo l’informazione parte essenziale delle competenze

professionali , lo è tuttavia anche dell’attività di triage. Perciò l’acquisizione del

79


consenso, per gli atti posti al triage ,spetta all’infermiere così come il consenso al

trattamento dei dati.

Del rispetto del segreto professionale e della privacy ne sono responsabili tutti gli

operatori sanitari e quindi lo stesso triagista .

Il decreto legislativo del 30 giugno 2003 n° 196 “ Codice in materia di protezione

dei dati personali , ha dettato alcune norme sulla tutela della riservatezza in

ambito sanitario , in particolare l’art. 83 contiene alcune specifiche disposizione

che riguardano l’attività di triage come ad esempio : il locale adibito al triage

deve essere costruito in maniera tale da prevenire , durante il colloquio , la

conoscenza dello stato di salute del malato da parte di altri o ancora la chiamata

degli interessati alla sale visita deve prescindere dal loro nome.

Per quanto riguarda il segreto professionale , la sua rivelazione costituisce un

reato come lo dimostra art.622 del codice penale che prevede che : “chiunque ,

avendo notizia , per ragioni del proprio stato o ufficio , o della propria professione

o arte , di un segreto , lo rivela senza giusta causa , ovvero lo impiega a proprio o

altrui profitto , è punito , se dal fatto può derivare nocumento , con la reclusione

fino a un anno o con una multa da lire 12.000 a lire 200.000. il delitto è punibile a

querela della persona offesa.” Le informazioni relative alla diagnosi e cura del

paziente sono motivo di segreto professionale , mentre non lo costituiscono

“qualsiasi fatto notorio , conosciuto o conoscibile , come ad esempio

l’ammissione in regime di ricovero “.

Di fatto l’infermiere , in piena sintonia con le disposizioni legislative e

deontologiche , si osserverà la massima riservatezza con tutti i pazienti e

particolari accorgimenti per quelle situazioni per le quali il legislatore si è

particolarmente soffermato nella difesa del segreto : interruzione volontaria di

gravidanza , tossicodipendenze , aids , violenza sessuale , mancato riconoscimento

dei figli.

Comunque manca allo stato attuale una casistica giurisprudenziale su colpa

professionale infermieristica in sede di triage. Tuttavia le conseguenze della

sottovalutazione dei sintomi riportati dal paziente (under triage) , potrebbero

causare fattispecie penalmente rilevanti come lesioni personali colpose , omicidio

colposo etc.

80


Non è ammissibile da parte del triagista il cosiddetto triage out , che consiste

nella dimissione del paziente senza la visita medica. Il paziente che si presenta al

pronto soccorso , con qualsiasi tipo di sintomatologia , anche la più banale ha

diritto alla valutazione medica , non essendo consentita all’infermiere la

dimissione.

Alcuni autori ritengono che in situazione del tutto particolari , come nel caso delle

maxiemergenze , l’infermiere possa rinviare quei pazienti selezionati come non

urgenti, al proprio medico curante , senza essere visitati da un medico ospedaliero.

Concludendo , l’infermiere deve sapere di cosa e di chi è responsabile , quali

sono le competenze in quell’ambito e deve informarsi sui procedimenti penali che

ne derivano da ogni sbaglio ; e forse è proprio la responsabilità che ha reso

l’infermiere un professionista attento , preciso e sempre più qualificato in ogni sua

attività.

L’infermiere della Centrale Operativa: peculiarità e

campi di responsabilità

Questa figura nasce con l’istituzione delle centrali operative in relazione al

numero unico nazionale di accesso all’emergenza 118 , quindi con il DPR del

27/03/1992 .

Il suddetto decreto riorganizza il sistema di emergenza suddividendoli in due fasi

principali : l’allarme sanitario e il sistema di emergenza ed urgenza , individuando

nel primo la figura professionale responsabile dei compiti affidati alla centrale :

l’infermiere.

L’infermiere di centrale è colui che riceve la chiamata , individua il target e dopo

una breve valutazione (2’) guidata da un’intervista , attribuisce un codice di

criticità che ne influenza l’attivazione della risorsa più adeguata ad intervenire.

Ma non solo , poiché fornisce istruzioni pre-arrivo al paziente /parenti e mantiene

contatti con i mezzi di soccorso qualora non riuscissero a trovare il luogo.

L’infermiere della centrale del 118 rappresenta il primo anello della catena del

soccorso e nella maggior parte dei casi è l’unico contatto professionale che

l’utente ha nei casi di emergenza.

81


È anch’egli prima di tutto un’infermiere di area critica , anche se non lavora

direttamente sul territorio , può gestire telefonicamente la situazione , se presenti

sul luogo persone collaboranti che potrebbero diventare gli occhi e le mani

dell’operatore ; ed è proprio questo un altro specifico suo compito , cioè quello di

placare l’agitazione del caller e renderlo il “soccorritore della situazione”. Per cui

essendo in primis un operatore di area critica ne possiede le caratteristiche

fondamentali :

• Preparazione specifica;

• Esperienza;

• Professionalità;

• Elasticità Mentale

Il background teorico – pratico fornitogli da corsi di formazione specifici , gli

consentono di acquisire tecniche e metodiche comportamentali utili a gestire

l’emergenza e urgenza .

L’infermiere quindi deve aver seguito delle lezioni BLS ( sostegno delle funzioni

vitali di persone adulte mediante la rianimazione cardio.polmonare), PBLS (per i

bambini da 0-8 anni) , ACLS (tecniche di assistenza avanzata al paziente in

arresto cardiaco ), PHTLS (gestione del traumatizzato),conoscenze approfondite

sul triage intra ed extraospedaliero.

La preparazione non comprende solo quella teorico pratica sulla gestione del

trauma o dell’arresto , ma comprende anche corsi di metodiche comportamentali

che insegnano agli operatori a gestire l’emotività e ad acquisire tecniche

relazionali ; infatti nell’area critica l’aspetto della comunicazione ed educazione

sono fondamentali.

L’esperienza è l’acquisizione diretta sul campo delle nozioni teoriche e pratiche

che vengono spiegate ai corsi ; è importante per chi intende lavorare in un’area

critica aver alle spalle almeno qualche anno di lavoro in altre realtà e poi il loro

affiancamento ad operatori più anziani.

Inoltre l’infermiere di area critica deve essere professionale , cioè deve saper

gestire qualsiasi situazioni che gli si presenta davanti controllando l’emotività e

trovando le soluzioni ad ogni tipo di caso . Essere professionali significa inoltre

non fermarsi a ciò che la normativa e la struttura ci impone di fare , ma

82


aggiornarsi di continuo da soli e avere l’umiltà di farsi insegnare da chi ha più

esperienza.

L’elasticità mentale è la caratteristica che non si acquisisce tramite corsi , ma è

una delle qualità innate che una persona ha oppure no , difficilmente essa si

ottiene in un secondo momento , anche se l’esperienza può aiutare.

Questa peculiarità consiste nel saper vedere oltre la situazione che si presenta , di

saper organizzare l’intervento utilizzando le risorse più appropriate e permette di

non standardizzare le situazioni ma di renderle l’una diversa dall’altra.

L’infermiere di centrale operativa presenta queste caratteristiche , lavorando a

contatto con l’emergenza , ma come detto per il triagista del pronto soccorso , ha

delle altre peculiarità che lo distinguono dall’essere solo un operatore di area

critica , ma anche e soprattutto il triagista .

Per esserlo infatti non basta avere le caratteristiche elencate sopra ma altre e

diverse per poter effettuare questa attività :

• Capacità di autocontrollo;

• Abilità comunicative;

• Saper gestire l’emotività altrui;

• Personalizzare la chiamata;

• Capacità decisionale ;

• Competenze organizzative:

• Ambizione.

È inevitabile che situazioni critiche , d’emergenza , generino nell’infermiere

agitazione , paura , che se non gestite possono compromettere il loro operato ; da

qui la necessità che l’operatore

di centrale sia capace dinnanzi a parenti che chiamano nel panico , di mantenere la

calma ma soprattutto di tranquillizzare il caller , in modo tale da non prendere

decisioni affrettate dalle quali possa scaturire uno scorretto triage. L’operatore

inoltre , deve saper personalizzare la chiamata , cioè adattare l’intervista alla

singola situazione , e non fermarsi alle domande previste dal computer , ma

saperle fare in relazione all’accaduto ,a seconda che si tratti di un trauma o di un

dolore toracico , deve avere la capacità di spaziare all’interno delle proprie

conoscenze ed effettuare delle domande mirate.

83


L’infermiere della centrale ha ancora meno tempo per poter decidere il codice da

assegnare e in più si basa su dei sintomi che gli riferiscono , proprio per questo un

operatore deve utilizzare il tempo necessario non solo chiedendo la sintomatologia

ma anche rilevando per quanto possibile , dei segni oggettivi , come il sudore , il

colorito la temperatura della pelle , che gli consentono di fare una valutazione

anche oggettiva , e di attribuire un codice di criticità che sia il più idoneo

possibile.

La capacità di organizzare un intervento , identificando il mezzo soccorso giusto ,

è una delle caratteristiche fondamentali , perché a volte le ambulanze a

disposizione sono esaurite e quindi c’è la necessità di mettersi in contatto con le

altri centrali del territorio per poter garantire il soccorso ; senza questa dote

difficilmente l’infermiere se la può cavare in centrale e tanto meno se non

possiede una dialettica che lo aiuta nel gestire le relazioni con gli utenti.

L’ abilità di comunicazione non è di tutti , alcuni ce l’hanno più sviluppata altri

meno , ma deve essere presente nell’infermiere di centrale , il cui solo mezzo per

poter interagire con la persona ed aiutarla è la comunicazione che deve essere

efficace , ovvero l’operatore deve parlare lentamente , con un linguaggio

semplice e il tono deve essere il più cordiale possibile per non alimentare l’ansia

della persona.

L’ambizione e la curiosità sono caratteristiche che qualsiasi infermiere dovrebbe

possedere e ancor di più un triagista , informarsi e formarsi da soli al di là dei

corsi di base e quelli obbligatori completano un ‘operatore ma in più lo spingono

continuamente verso il miglioramento. L’ambizione porta negli infermieri non

solo la voglia di sapere ma anche quella di verificare il proprio operato ,

l’appropriatezza del codice , l’adeguatezza delle risorse inviate , attraverso un

esame critico individuale e collettivo che porta sempre di più al perfezionamento

della loro attività di triage telefonico.

Infine per lavorare in centrale , l’operatore deve possedere oltre alla preparazione

di base , corsi aggiuntivi , anche una preparazione specifica sulla metodologia del

triage , sulla semeiotica e patologia generale , per essere in grado di risalire alla

malattia che presenta quei sintomi per valutarne l’effettiva gravità.

84


Nella visione collettiva l’infermiere del 118 , è colui che risponde alla chiamata ,

ma non è vero , deve saper valutare , informare , consigliare, organizzare il

soccorso che non tutti sono in grado di fare , inoltre non deve avere solo il corso

base o qualche nozione teorica in più , ma tutte quelle peculiarità elencate fin’ora

che in parte possono essere acquisite , ma in parte sono disposizioni

dell’individuo stesso , a testimoniare il fatto che non tutti sono in grado di poter

fare questo tipo di lavoro.

Per quanto concerne i campi propri di responsabilità , l'articolo 4 del D.P.R. 27

marzo 1992 prevede che la “ responsabilità operativa è affidata al personale

infermieristico, nell'ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile della

centrale operativa".

Queste disposizioni hanno suscitato le critiche di una certa dottrina giuridica e

medico-legale che ha avuto modo di notare che questo meccanismo di

accettazione della chiamata è stato

demandato , seppur sulla base di codici prestabiliti , in pratica all’infermiere che

assume un potere discrezionale molto ampio che dovrebbe essere proprio di altra

figura sanitaria quale quella del medico, posto che l'emergenza un momento

centrale e critico della malattia.

Queste critiche non meritano di essere condivise in quanto troppo generiche e

prefiguranti una

centrale operativa composta di soli medici, situazione probabilmente unica al

mondo. Sul punto ha avuto modo di intervenire il Consiglio di Stato che ha

ribadito la legittimità di tali compiti al

personale infermieristico rilevando che esso è "tenuto comunque a seguire

protocolli di

comportamento ed a ricondursi all'esperienza del medico di appoggio, che è

l'effettivo responsabile della centrale".

Sono critiche che nascono dalla convinzione ,ormai antica, dei

dottori sul loro ruolo nei confronti dell’infermiere ; pensano

ancora di esserne i responsabili in virtù di tutta l’inequivocabile

autonomia attribuita agli infermieri nel corso degli anni che

dovrebbe essere conosciuta anche a loro.

85


Detto questo , i compiti dell’infermiere della centrale , come

detto sopra , sono molteplici e vanno al di là di una semplice

ricezione della chiamata , ma come accade per il triage in pronto

soccorso , è costituito da delle fasi che culminano

nell’assegnazione del codice e della scelta del mezzo di soccorso.

L’aspetto della responsabilità e della competenza professionale

infermieristica , si evidenzia lungo tutto il percorso della pro

cessazione della chiamata ( ricezione e intervista) , ma

sopratutto, si concentra nella formulazione del giudizio di sintesi,

ovvero nell’attribuzione del codice di criticità.

Il giudizio di sintesi non può essere falso , anche perché la

scheda del 118 dove vengono documentati i dati e i sintomi , è

un atto pubblico di fede privilegiata , emesso da un pubblico

ufficiale e in quanto tale deve rispondere ai requisiti di veridicità.

Ma in che senso il codice di gravità deve essere vero ? Deve

essere veritiero proceduralmente ,in quanto ci si deve arrivare

dopo aver seguito una metodologia e delle procedure

d’indagine , ed aver utilizzato tutti i mezzi e tutte le possibilità

per arrivare ad avere quelle risposte necessarie per avvicinarsi

con la massima probabilità alla realtà dei fatti.

Nel caso in cui il codice sia sottostimato (per ragioni riconducibili

a imperizia o negligenza) , si ha per prima cosa una condizione di

pericolo per la persona soccorsa e poi l’attivazione di un mezzo

che non è in grado di dare delle risposte idonee alla situazione,

allo stesso modo per un over triage la persona soccorsa ha a

disposizione fin troppe risorse che invece vengono tolte a altri

che ne potrebbero avere di bisogno.

Un altro ambito in cui l’infermiere è responsabile è la

localizzazione del luogo. Se da una parte è responsabile

dell’errato codice , che può derivare senz’altro ad una scorretta

intervista o a una mancanza di informazioni non per colpa

dell’infermiere , dall’altra parte se non individua il posto

86


dell’evento potrebbe provocare un ritardo dei mezzi d soccorsi

con conseguenze disastrose soprattutto per un codice rosso. La

localizzazione è di competenza e responsabilità dell’infermiere ,

tuttavia non è colpa sua se per incomprensioni non rileva il

giusto indirizzo , quindi è necessario per prima cosa che

l’operatore richieda dei riferimenti che possono far trovare il

luogo e che ogni centrale addotti un sistema informatico che

evidenzi tutto il territorio di competenza sul quale localizzare il

luogo preciso e dare informazioni geografiche all’ambulanza,

oppure semplicemente un sistema che immesso l’indirizzo

mostra tutte le possibili alternative nei vari comuni.

Anche per l’infermiere di centrale come detto per il triagista del

pronto soccorso , esistono degli obblighi di registrazione dei dati

anagrafici , dei sintomi rilevati , del luogo , l’ora di partenza del

mezzo dalla sede , l’arrivo sul target e così via , perché come già

detto , anche la scheda del 118 è un atto pubblico e deve

rispondere ai requisiti di completezza , veridicità e chiarezza e

devono essere riconducibili all’operatore che ha processato la

chiamata.

Ma non solo ,egli è tenuto a rispettare il segreto professionale , in

virtù della normativa sopra citata, non rivelando ad alcuno i dati

anagrafici né tanto meno il suo stato di salute.

Sostanzialmente le responsabilità dell’operatore di centrale sono

quelle del triagista del pronto soccorso , poiché effettuano

entrambi l’attività di triage anche se in ambiti diversi .

Essi hanno due compiti ugualmente importanti ai quali

corrispondono responsabilità significative in virtù di quella

autonomia acquisita nel corso degli anni che comporta anche

l’assunzione di responsabilità e rispondere a livello giudiziario

laddove l’infermiere sbagli .

L’infermiere è un essere umano e in quanto tale può cadere

nell’errore per svariati motivi , dai quali ne può trarre

87


insegnamenti e miglioramenti , tuttavia l’infermiere triagista

viene selezionato a posta sulla base di requisiti aspecifici e

specifici dell’ambito , proprio perché qui , maggiormente ,

l’errore costa la vita umana e perciò l’infermiere in generale ,

ma soprattutto il triagista non deve permettersi di sbagliare ; ed

è proprio in virtù di questo che viene preparato teoricamente ,

praticamente , con un’esperienza minima di sei mesi nell’area

critica, per salvare la vita delle persone, non direttamente , ma

selezionandoli tra tanti altri che stanno male.

La formazione del personale addetto al triage

La formazione è essenziale per rendere efficiente il sistema

organizzativo , essa infatti consente al professionista di ampliare

le conoscenze , di adeguarsi alle nuove esigenze ed a ravvivare

la motivazione talvolta soffocata dalla routine lavorativa.

Questa necessità deve scontrarsi con dei fattori che fanno da

ostacolo quali :

• La scarsa disponibilità dei colleghi al cambiamento;

• L’attaccamento alle abitudini;

• La mancanza di risorse economiche.

Tuttavia l’importanza della formazione si ritrova in tutte le

normative concernenti il triage , dal DPR del ’92 che afferma che

all’interno delle centrali del 118 , la responsabilità operativa è

demandata al personale infermieristico che deve essere

adeguatamente formato , stesso concetto ribadito dalle linee

guida del ’96 ripreso poi da quelle del 2001 dove si assiste ad

una evoluzione , nel senso che l’infermiere addetto al triage

all’interno dei DEA , deve essere non adeguatamente formato ma

specificatamente formato.

C’è una sottile differenza tra i due termini ; adeguato , significa

che deve avere delle conoscenze più che sufficienti e nell’ambito

dell’area critica , specifico sta per preciso , ovvero il

88


professionista deve partecipare a dei corsi specifici sul triage ,

oltre a possedere delle conoscenze adeguate. Come già

ribadito , l’infermiere deve possedere delle conoscenze di base

acquisite mediante i corsi scolastici (laurea triennale) , deve

avere conoscenze sull’area critica , ottenute tramite corsi teorici

effettuati dall’azienda o altro , attraverso master e/o formazione

post-base , e attraverso l’esperienza pratica. Inoltre , deve

partecipare a corsi mirati sull’attività di triage che ne consentano

l’acquisizione del metodo , ma che rinfreschi anche la memoria

sulla semeiotica e patologia generale.

In toscana ,in particolare nell’asl 1 di Massa Carrara , i corsi

effettuati dal gruppo formazione triage toscano (G.F.T.T) ,

istituito su mandato regionale nel 2007, prevedevano varie

sessioni, alternate da esercitazioni pratiche , che trattavano vari

aspetti del triage : dalla definizione , nascita del triage alla

gestione e prevenzione del burn out per gli operatore che

effettuano questo tipo di attività.

L’infermiere triagista infatti deve saper cosa vuol dire triage , a

cosa serve , in che cosa consiste e sapere poi tutti i dettagli

riguardanti le loro responsabilità e gli errori di valutazione ;

stessa cosa dovrebbe essere stata fatta per gli operatori del

118 , ma di questi non ho trovato informazioni a riguardo .

Tuttavia la formazione e in particolare quella specifica è

necessaria , ma lo sono ancora di più i corsi di aggiornamento su

tale materia ; infatti il triagista non si limiterà ai soli corsi

effettuati , ma egli stesso e la sua azienda provvederanno a

istituire corsi di aggiornamento per non rimanere ancorati alle

solite conoscenze. A tale proposito è utile citare le linee guida n°

196 del 25/08/2003 “Sulla formazione , aggiornamento ,

addestramento permanente del personale operante nel sistema

di emergenza-urgenza”, nelle quali viene affermata l’importanza

dell’aggiornamento continuo dei professionisti , già operanti sul

89


campo e della formazione di base per coloro che intendono

lavorare nell’area critica.

Le linee guida del 2001 inerenti al triage , affermano che l’iter

formativo del triagista deve riguardare oltre all’insegnamento di

base delle funzioni di triage , anche lezioni di psicologia

comportamentale , in modo tale da preparare gli operatori al

carico di lavoro e alle situazioni stressanti che dovranno

affrontare , per prevenire il Burn-out , lezioni di organizzazione

del lavoro , per mostrargli come gestire le differenti situazioni

senza farsi prendere dal panico ,di tecniche relazionali , per

gestire i conflitti che possono nascere in sala d’attesa e

soprattutto per l’operatore telefonico tecniche interrogatorie

adeguate per calmare l’utente e far si che possa effettuare in

modo completo ed efficace l’intervista.

Quindi l’infermiere triagista deve possedere una formazione

specifica e continua sull’emergenza e contemporaneamente

conoscenze , saperi , informazioni precise sull’attività di triage.

Tuttavia l’infermiere prima di occuparsi autonomamente del

triage , deve ,oltre ai corsi teorici , disporre di un’esperienza

maturata accanto ad un infermiere più anziano per

l’apprendimento di competenze specifiche al fine di ridurre al

minimo il margine dell’errore .

Concludendo se in Italia sono nati appositi gruppi per la

formazione del personale sanitario sul triage , ciò significa che

modifiche sostanziali ne derivano, sul lavoro ,da parte degli

infermieri ; tuttavia non è da dimenticare che l’operatore per

essere un buon professionista e un capace triagista deve andare

oltre la formazione che la struttura gli impone , ma provvedere

autonomamente al proprio aggiornamento e ad arricchire il

proprio bagaglio di conoscenze “servendosi” degli altri colleghi

più esperti come fonti di informazioni e di risoluzione di dubbi

che normalmente investono una persona saggia e non insicura.

90


MATERIALI E METODI

Scopo dello studio è stato quello di ricercare indicatori oggettivi per valutare gli

strumenti e i criteri utilizzati per l’attribuzione dei codici da parte della centrale

118 e del Triage effettuato in Pronto Soccorso.

Il materiale su cui ho lavorato sono i dati fornitemi dall’Unità Controllo Gestione

dell’asl 1 di Massa Carrara, sottoforma di due tabelle denominate “ Export_Ps” e

“Export_118” contenenti le registrazioni effettuate durante l’attività del 118 e del

Triage.

Le suddette tabelle contenevano i seguenti campi:

per quanto riguarda la C.O di Massa , la data /ora di arrivo della chiamata

in centrale , codice di gravità , patologia data , codice dell’operatore

( medico e infermiere), risorsa inviata , codice di rientro , esito

dell’intervento.

per il pronto, data/ora di arrivo dei pazienti , la modalità di arrivo , il

codice di priorità assegnatogli ,la rivalutazione, il sintomo guida , il

codice dell’operatore (medico ed infermiere), il codice di uscita , e l’esito.

La manipolazione dei 747.802 record è stata fatta attraverso un l’utilizzo di

“Microsoft Access”, che con l’uso di apposite query, ha permesso l’aggregazione

dei dati secondo le necessità.

Affinchè si riuscisse a confrontare entrambe le tipologie di dati , è stato necessario

ottenere anche il codice fiscale dei pazienti ( come filo conduttore che collegasse

l’intervento d’emergenza con il loro arrivo in pronto soccorso) , non originale ma

criptato, rispettando quindi ogni sorta di normativa sulla privacy.

Le domande a cui ho cercato di dare una risposta sono state le seguenti:

Quanto il codice dipende da interpretazione personale, qual’ è quindi la

precisione degli strumenti utilizzati per la sua attribuzione?

Quali indicatori possono essere utilizzati per valutare l’appropriatezza

delle codifiche, qual è quindi l’accuratezza degli strumenti utilizzati?

Può esistere una relazione tra 118 e Pronto Soccorso?

La prima scrematura degli elementi , ai fini di una corretta indagine, ha riguardato

l’eliminazione dei campi vuoti , derivanti dalla non avvenuta registrazione di

91


alcuni dati da parte degli operatori sanitari oppure dovuti a errori tecnici di

scansione dei record ; successivamente , per il pronto soccorso , sono stati presi in

considerazione solo i dati relativi alle sedi di Massa e Carrara escludendo

Pontremoli e Fivizzano. Il motivo di tale scelta risiede nel fatto che tali Pronti

Soccorsi non presentano un numero di accessi annuali tali da garantire un triage

continuativo quindi , così come le linee guida del 2001 descrivono, si limitano ad

effettuarlo laddove si verifichino degli alti flussi di ingressi, cioè occasionalmente,

in relazione a manifestazioni e turismo . Perciò eliminando i campi vuoti, i dati a

disposizioni per queste strutture erano esigui ; da qui la scelta di condurre l’analisi

solo sui pronti soccorsi della zona di Costa.

Il parametro che ho scelto come indicatore per valutare l’uniformità di valutazione

da parte dei vari operatori e quindi la precisione degli strumenti utilizzati per

l’attribuzione dei codici, è stata la deviazione standard.

In tale analisi ho ritenuto di prendere in considerazione solo gli operatori sanitari

che avessero effettuato un numero di schede adeguato, che io empiricamente ho

ritenuto fossero almeno 500 schede annue.

Il motivo di tale scelta nasce da alcune riflessioni:

Un numero esiguo di schede può essere influenzato da casualità.

La formazione di base e continua di tali operatori potrebbe non essere

“ancora” adeguata.

L’attività potrebbe riferirsi in senso temporale a periodi dell’attività

lavorativa influenzata da accessi non omogenei rispetto agli altri operatori.

Nell’analisi ho proceduto attraverso l’utilizzo di query a campi incrociati al

calcolo delle percentuali di codici rossi/ gialli etc. assegnati da ciascun

professionista. Su i dati così ottenuti ho applicato la funzione statistica considerata

, ottenendo la deviazione standard.

Tale dato ritengo possa essere indicatore attendibile dell’omogeneità raggiunta

dagli operatori o in altre parole l’adozione da parte di essi di criteri di valutazione

oggettivi a discapito dell’interpretazione soggettiva.

Altra verifica è stata fatta per quanto riguarda il Pronto Soccorso su quanto fosse

omogenea l’interpretazione rispetto ai singoli algoritmi decisionali, algoritmi che

92


fanno riferimento al sintomo guida , cioè al problema principale individuato

(dolore toracico , palpitazioni).

Tale analisi, per problemi di disponibilità di dati attendibili nelle registrazioni non

ha fornito risultati che mi sento di ritenere attendibili ma comunque credo sia uno

spunto per ulteriori indagini mirate appunto a misurare la precisione dei singoli

algoritmi per un eventuale revisione critica in un ottica di miglioramento continuo

della qualità.

Nella ricerca di indicatori relativi all’appropriatezza ho ricercato relazioni

quantitative tra i vari codici e nello specifico:

Codice di priorità e di dimissione attribuito dal medico della struttura. Il

campione è costituito dai 29.660 record raffiguranti gli accessi per codice

al pronto soccorso di Carrara nell’anno 2010 e che inoltre presentano ,

obbligatoriamente , il codice di uscita.

Codice d’invio e rientro, per un totale di elementi costituito da :7800

rossi, 14741 gialli, 1739 verdi e 71 bianchi. Quest’ultimi derivano da un

processo di selezione attraverso l’impostazione di particolari criteri nella

query, al fine di rimuovere le voci non caratteristiche del codice di rientro

( dati codici intervento e valutazione sul posto del personale) in quanto

inutili poiché non quantificabili e la codifica I9 rappresentante la non

comunicazione del codice di rientro da parte del medico del 118.

Dai risultati ottenuti , che potevano essere previsti , non vi può essere una

relazione almeno lineare tra le codifiche. Perciò per quanto riguarda

l’appropriatezza ho ricercato quindi altri indicatori.

L’unico che a mio parere poteva essere considerato e di cui valeva la pena fare

una verifica, è stato il rapporto tra codici rossi e l’esito dopo la valutazione del

medico del pronto soccorso.

Si tratta di 258 codici rossi di priorità giunti al Pronto Soccorso di Carrara e di

4.785 codici d’invio rossi che presentano un esito non nullo alla dimissione dal

reparto.

Questa idea nasce dalla convinzione che a un codice estremamente critico , ad

eccezione di rari casi, debba seguire necessariamente un ricovero e che quindi le

percentuali dei casi dimessi non rappresenta altro che un’over triage.

93


Inoltre, visti i dati a disposizione , ho pensato poi di verificare se il processo di

Triage venisse svolto completamente, cioè che nessuna fase fosse trascurata ,

prendendo in considerazione l’ultimo gradino , ma non meno importante che è la

rivalutazione , verificando se a tutti i codici di priorità dati (ad esclusione dei

rossi) , corrispondesse una o più rivalutazioni e controllando anche i tempi in cui

essa veniva fatta, cioè se rispettavano quelli stabiliti dalle linee guida del gruppo

triage toscano.

In questo caso l’oggetto dell’analisi è costituito dai 356 accessi al pronto soccorso

di Massa nell’ultimo anno che presentano due rivalutazioni (avendo nel database

solo la prima che corrisponde all’attribuzione del codice colore e l’ultima): questo

perché avendo solo l’ultima rivalutazione nel caso in cui l’infermiere abbia

controllato più volte il paziente e registrato più codici di priorità, questa mia idea

non poteva essere più soddisfatta.

Per quanto riguarda invece la ricerca di una possibile relazione tra 118 e Pronto

soccorso, ho messo a confronto il Codice d’invio (118) con quello di priorità

(Triage) e poi la codifica di rientro con la sua trasformazione al pronto soccorso.

Il campione , per il primo riscontro , è rappresentato dai 5.720 interventi del 118

che presentano un codice d’invio e che vengono poi destinati al pronto soccorso di

Carrara, selezionando solo quelli dell’anno 2010. Per la seconda comparazione ,

sono state reclutate le 6.289 missioni ,del solito periodo, che hanno il codice di

rientro diverso da I4 (deceduto) e I9 (non comunica il c.r.) e che giungono al P.S

di Massa dove gli viene attribuito un codice di priorità. Per effettuare questi

confronti , è stato necessario compiere delle relazioni tra le due tabelle , in base al

codice fiscale del paziente e alla data di arrivo della chiamata e quella d’ingresso

al pronto soccorso.

94


RISULTATI E DISCUSSIONI

Situazione attuale dei sistemi di codifica

Prima di raggiungere il fulcro dell’analisi, è doveroso presentare graficamente la

situazione dell’ultimo anno concernente gli accessi ai Pronti soccorsi di Massa e

Carrara e le chiamate ricevute dal sistema 118 dell’azienda, allo scopo di dare

un’immagine che a colpo d’occhio possa far cogliere le differenze esistenti tra

queste due tipologie di codifica.

35.83033.654

30.209 29.660

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

Accessi totali Accessi triagiati

P.S. Massa

P.S. Carrara

Grafico 1 Accessi totali e triagiati anno 2010

Dal grafico si riscontra un’ incongruenza, ovvero gli ingressi alle due strutture

non presentano nella totalità un codice di triage, cioè questo numero, seppure

esiguo, non è stato valutato dall’infermiere, in contrasto con le linee guida che

vogliono un triage continuativo in quei presidi che effettuano un numero di

accessi annuali > 25.000.

Tuttavia nulla vieta di pensare che questo campione sia attribuibile ad errori

tecnici di registrazione, ma comunque l’ipotesi iniziale, che io stessa ho avanzato,

è che potesse derivare dal mancato svolgimento dell’attività di triage durante il

turno di notte, per la poca affluenza rispetto al resto della giornata.

95


Ipotesi decaduta nel momento in cui, verificando ciò tramite la creazione di una

query, la maggioranza degli accessi non selezionati corrispondeva al turno

giornaliero; è invece lecito credere che questa incoerenza sia imputabile oltre agli

errori tecnici accennati sopra, anche alla carenza sia di personale che di

strumentazione o alla mancanza temporanea del locale adibito a codesta funzione

per motivi di ristrutturazione.

Ciononostante gli accessi per codice di priorità ai due pronti soccorsi possono

essere raffigurati nella seguente torta, dimostrando la causa che ha spinto

all’introduzione del triage in Italia, ovvero l’aumento dell’incidenza dei casi non

urgenti :

1% 14%

48%

34%

3%

Grafico 2 : Accessi per codice di priorità, Pronto Soccorso di Massa e di Carrara anno 2010

Mentre invece lo stato attuale del sistema di ricezione delle chiamate 118 è

rappresentato da un totale di telefonate pari a 25.365 di cui 25.267 sono seguite

dall’assegnazione di un codice d’invio. Il piccolo numero che discosta i due valori

può essere ascritto alle telefonate risolvibili con consigli da parte dell’operatore o

a errori tecnici per i quali non ne è stato possibile registrare la codifica d’invio.

Tuttavia per le contraddittorietà trovate durante l’elaborazione dei dati, non è stato

fattibile presentare dei dati affidabili e reali sul numero di chiamate alle quali

segue l’invio di un mezzo di soccorso oppure il numero di pazienti soccorsi e di

chi effettivamente aveva bisogno.

96


Malgrado ciò si è rilevata invece realizzabile la rappresentazione grafica delle

telefonate per codice d’invio, notando le differenze sostanziali che rendono questi

due sistemi di codifica diversi, lontani ma non per questo due unità a sé.

32,87%

59,86%

6,97% 0,30%

Grafico 3: Chiamate al 118 di Massa Carrara per codice di invio , anno 2010

Dalla figura si nota una situazione opposta rispetto alla torta precedente, cioè una

notevole percentuale di codici rossi e gialli a dispetto dei casi poco o per nulla

critici, a testimoniare quanto le differenze presenti tra i due sistemi si riscontrino

nell’attribuzione del codice colore.

Ciò non significa ovviamente che le chiamate al 118 sono quasi tutte emergenze e

che invece gli accessi ai pronti soccorsi sono spesso inappropriati, ma che essendo

due codifiche eseguite in due ambiti di lavoro differenti, la disponibilità di

informazioni, i criteri di valutazione mutano, delineando così una condizione

antitetica.

Di fatto il codice rosso assegnato dall’infermiere di centrale frequentemente non si

basa sulla reale criticità del paziente, ma tutt’altro viene attribuito ad esempio per

la mancanza di notizie, per la sola raccolta di dati soggettivi, per problemi logistici

di raggiungimento del target; a differenza dell’infermiere del pronto soccorso che

assegna una tale codifica solo in presenza di una reale compromissione/assenza

delle funzioni vitali, ma questo grazie anche alla sua possibilità di vedere, toccare

con mano il paziente e non di sentirlo via cavo.

97


Uniformità nell’attribuzione del codice

Una risposta più adeguata non poteva che essere data dal calcolo della deviazione

standard che appare un metodo efficace non solo per valutare l’omogeneità tra gli

operatori, ma anche per misurare la precisione dello strumento utilizzato nella

valutazione, che in questo caso è rappresentato dall’algoritmo decisionale per il

pronto soccorso e l’intervista effettuata dagli operatori della centrale del 118.

Tuttavia il mezzo utilizzato a tal fine non risulta essere idoneo per verificare

l’accuratezza della flow-chart, intesa come la capacità di individuare il dato reale

accurato, in quanto è veramente ostico riuscire a trovarlo. Chi può dire che un

codice rosso è sbagliato oppure no? Nemmeno l’algoritmo è determinante, visto

che possono esservi sempre dei motivi come intuito, esperienza, individualità

della situazione che vanno al di là di ciò che un protocollo stabilisce e che

rendono un caso apparentemente uguale diverso da un altro che presenta il

medesimo sintomo principale e pressoché gli stessi parametri.

Inizialmente ho calcolato la deviazione standard nell’assegnazione del codice di

triage per gli infermieri del Pronto Soccorso di Massa e di Carrara nei vari anni,

ottenendo il grafico seguente :

4,44%

3,47%3,33% 3,08%

2,78%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

2006 2007 2008 2009 2010

P.S. Massa P.S. Carrara

Grafico 4: Deviazione standard media nell’assegnazione del codice di priorità per gli

infermieri del Pronto Soccorso

E’ necessario premettere che il 2006 rappresenta l’anno della prima formazione

degli operatori, che verrà poi continuata a tappeto dal Gruppo Formazione Triage

Toscano nel 2008; a tale piano formativo, insieme all’adozione di protocolli, va il

98


merito della diminuzione dei valori percentuali che si può osservare nel grafico e

quindi di una maggior uniformità tra i professionisti.

Questo processo è ben osservabile per il P.S. di Massa che, dopo esser partito da

numeri abbastanza elevati, ha intrapreso un decremento graduale che ancora oggi

si sta evolvendo.

Descrivendo più precisamente il grafico, si nota che nel 2006 i numeri sono molto

differenti per le due strutture (si ha una percentuale media del 4,44% per Massa e

del 2,61% per Carrara), ma si nota soprattutto che nel periodo post formazione

fino all’anno successivo si assiste per Carrara ad un’ascesa dei valori, opposta

invece all’altro Pronto Soccorso.

Il fatto che all’esordio si ha un’antitesi tra le varianze può trovare spiegazione nel

fatto che nel 2006 gli infermieri di Carrara adibiti al triage erano pochi e già

formati a differenza dell’altro pronto soccorso dove gli operatori che facevano

triage erano più numerosi e poco o per nulla formati. Quindi è inevitabile che si

assiste ad un incremento delle deviazioni standard poiché a quel gruppo di

professionisti già formati si aggiungono altri infermieri che all’inizio dimostrano

la difficoltà nell’adottare i protocolli della struttura.

Ciononostante è evidente l’allineamento delle due percentuali negli anni

successivi ottenendo delle deviazioni standard medie pari al 3%, cosa che invece

non può essere asserita per gli infermieri della centrale operativa, dove si rileva

questa situazione:

7,68%

5,97%6,82%

5,17%

6,07%

7,28% 7,19%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

10,00%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Grafico 5 : Deviazione standard media nell’assegnazione del codice di invio per gli infermieri

del 118

99


Innanzitutto si tratta di percentuali molto più elevate rispetto alle precedenti; si

rileva infatti un minimo pari al 5,17% ed un massimo del 7,68%. Questi valori

possono essere ritenuti comunque bassi considerata la mancanza sia di formazione

fatta sul personale sia di linee guida efficaci che stabiliscano dei criteri con i quali

attribuire il codice d’invio.

Inoltre l’andamento altalenante della linea del grafico è caratterizzato da punti di

massimo coincidenti con gli anni d’introduzione di nuovo personale, che, oltre ad

non avere un’adeguata formazione, non possiede nemmeno l’esperienza in area

critica, necessaria per lavorare in tale ambito.

Quindi anche questo grafico evidenzia ed avvalora ulteriormente quanto già

esposto precedentemente, riguardo al ruolo decisivo e l’importanza della

formazione e degli algoritmi, che si rivelano strumenti indispensabili per evitare

disomogeneità tra i professionisti e, di conseguenza, per rendere fattibile la

valutazione dell’appropriatezza del codice di gravità.

Un contesto analogo si riscontra inoltre nell’analisi della deviazione standard

nell’assegnazione del codice di triage distinta per singolo codice colore:

4,04%

5,62%

3,79%

2,09%

0,31%0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

Azzurro Bianco Verde Giallo Rosso

P.S. Massa P.S. Carrara

Grafico 6: Deviazione standard nell’assegnazione del codice di priorità distinto in base a

colore per gli infermieri del Pronto Soccorso

100


0,46%

5,37%

7,28%

5,37%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

10,00%

Bianco Verde Giallo Rosso

Grafico 7: Deviazione standard nell’assegnazione del codice di invio distinto in base a colore

per gli infermieri del 118

Infatti, come si osserva dai grafici soprastanti, la deviazione standard nei Pronti

Soccorsi è alta per l’assegnazione di codici poco critici (verdi e azzurri) e per i

casi non urgenti (bianchi), mentre è molto bassa per le emergenze ed urgenze;

situazione contraria si verifica per gli infermieri di centrale che presentano

un’elevata disomogeneità per i codici rossi, gialli e verdi, a conferma

dell’inefficacia dei protocolli guida ed anche della diversità del contesto in cui

operano. Una percentuale quasi nulla per il codice bianco è attribuibile invece al

fatto che i casi che presentano tale codifica sono veramente scarsi.

Interessante è notare il decorso delle curve nel grafico relativo agli infermieri del

Pronto Soccorso, dove dopo un’iniziale distacco, quasi opposto per i casi non

critici, si avvicinano fino a comprendersi l’una nell’altra per i casi urgenti e

d’emergenza.

Inoltre per Carrara si rileva una più bassa deviazione standard rispetto all’altra per

i codici azzurri, verdi mentre opposta per i codici bianchi.

La disomogeneità per quanto riguarda tali codici può essere imputata alle poche

caratteristiche presenti negli algoritmi per questi casi, mentre la deviazione

standard per i codici verdi, che risulta significativa per il P.S di Massa, può

derivare dal fatto che non tutti rispettano l’assegnazione del codice in relazione

all’intensità del dolore.

Andando avanti con l’analisi, mi sono proposta poi ,solo per il pronto soccorso, di

scomporre l’algoritmo nelle sue sottoclassi, costituite dalle flow-chart per i 19

101


sintomi guida individuati dal gruppo formazione triage toscano e di calcolare la

deviazione standard nell’attribuzione del codice tra gli operatori rispetto allo

strumento utilizzato.

Come già accennato, per gli esigui dati a disposizione, l’analisi non è stata

possibile effettuarla per tutti i 19 sintomi guida e i dati ottenuti , a mio parere ,

non sono così attendibili ma tuttavia il grafico seguente può essere utile nella

comprensione di questo metodo di valutazione che appare molto efficace per

valutare la precisione di ogni singolo algoritmo.

3,54%

0,84%

6,36%

7,93%

5,36% 5,55%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

10,00%

doloretoracico

palpitazioni traumacranico

manifestazionicutanee

cefalea perdita dicoscienza

Grafico 8 Deviazione standard nell'assegnazione del codice di priorità rispetto al singolo

sintomo guida

Ho pensato poi di calcolare la deviazione standard rispetto ai sintomi che

presentano l’algoritmo e quelli invece che ne mancano .

Gli scarti quadratici medi ottenuti sono alti in entrambi i casi: per il primo si ha

una deviazione standard media del 5,50%, per il secondo del 9,51%; questi dati

rilevano comunque la necessità, da una parte, di revisionare gli algoritmi esistenti

e, dall’altra, di introdurne di nuovi per quei sintomi principali che ne hanno più

bisogno e che io purtroppo non sono riuscita a individuare.

Indicatori di appropriatezza del codice

Riflettendo sui dati a disposizione ho pensato che lo strumento, almeno per quanto

riguarda il Pronto Soccorso, potesse essere rappresentato dal calcolo della sovra e

102


sottostima del codice di priorità rispetto al codice di uscita dato dal medico, alla

dimissione del paziente dal reparto.

Dall’analisi dei dati ho rilevato una discrepanza tra le due codifiche, come si

osserva nella tabella successiva :

codice di priorità codice di priorità trasformato in codice di uscita

Codice colore rosso giallo verde azzurro biancoRosso 258 36,43% 41,86% 20,54% 1,16% 0,00%Giallo 4566 0,85% 23,78% 71,53% 3,72% 0,09%Verde 12776 0,05% 1,84% 85,95% 11,97% 0,20%Azzurro 10901 0,00% 0,26% 15,62% 81,35% 2,77%Bianco 1159 0,00% 0,09% 5,87% 13,55% 80,50%

Tabella 1: Confronto tra codice di priorità e la sua trasformazione in codice di uscita, P.S.

Carrara anno 2010

Ovvero dei 258 codici rossi assegnati dall’infermiere di triage, solo il 36,43%

rimane uguale all’uscita, mentre il 41,86% è stato trasformato in giallo, trattandosi

probabilmente di pazienti con un’insufficienza respiratoria acuta o un edema

polmonare, stabilizzati dopo la somministrazione di ossigeno tramite opportune

ventilazioni.

Anche la trasformazione del codice rosso in verde non è sporadica poiché

corrisponde a un valore del 20,54%, attribuibile ad es. alle crisi isteriche dove

dopo l’adeguata terapia, la gravità clinica diminuisce; i casi estremi (rosso -

azzurro) rappresentano una percentuale assai scarsa, imputabile a situazioni rare

come l’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo oppure derivanti da errori

tecnici di digitazione a causa di una mancanza di riconferma da parte del

programma.

L’alta percentuale di codici gialli tramutati in verdi (71,53%) indica

un’attribuzione del codice di uscita sulla base del miglioramento del paziente

post-trattamento.

Non va dimenticato infatti che la regione Toscana ha aderito al progetto

“Ospedale senza dolore”, per cui l’assegnazione della codifica viene data anche in

relazione all’intensità del dolore, che, con un VAS = 8, è classificabile come

103


codice giallo, anche in assenza di una compromissione delle funzioni vitali; per

cui è facile che si assista anche al cambiamento di codici gialli in azzurri, a causa

della terapia, che ne diminuisce la gravità.

Un dato importante viene rilevato dal confronto del codice di priorità verde con il

codice di gravità dato successivamente: di 12776 verdi, l’85,95% rimane tale,

quasi a indicare che i codici verdi riconosciuti dall’infermiere sono quasi

sicuramente appropriati se non subentrano le rare complicanze che portano a un

aumento del codice (1,89%) o se non si verifica un caso in cui, ad esempio, una

banale sincope è dovuta ad una crisi vagale e niente di più (11,97%).

Un dato evidente è costituito dal numero di codici azzurri / bianchi trasformati in

rossi all’uscita, che è pari a 0, mentre un’informazione interessante, è

rappresentata dalla trasformazione dei casi non urgenti in codici verdi. Ciò accade

per gli azzurri nel 15,62% e per i bianchi nel 5,87% dei casi: si può forse parlare

di Effetto Ticket? Dal momento che i casi urgenti ( dal codice verde in su) sono

esenti dal pagamento del ticket, può accadere, soprattutto per i codici bianchi, che

i dottori non rispettino tanto l’obiettività della situazione e aumentino il codice di

uno due gradini per far scattare la fascia di emergenza. Si può fare questa

affermazione poiché non vi sono delle possibili spiegazioni di questo mutamento.

Infatti se fossero sorte delle complicanze rare di cui si parlava prima, sicuramente

non sarebbe stato attribuito un codice di uscita verde, ma ben più alto. Inoltre,

considerato che il codice di uscita non si basa sulla gravità di diagnosi, non può

nemmeno essere avanzata l’ipotesi, per es., di una distorsione di caviglia che,

dopo vari accertamenti, risulta qualcosa di più serio, che magari necessita anche di

un intervento.

Occorre precisare che le spiegazioni che io ho cercato di dare alle trasformazioni

del codice di priorità rispetto a quello di dimissione sono solo delle supposizioni

che è lecito fare per la mancanza di una codifica di uscita chiara, dove i criteri di

valutazione nell’assegnarla non sono comuni ai colleghi dottori, come dimostrato

dal calcolo della deviazione standard eseguito per i medici del pronto soccorso di

Carrara e riportata nel grafico seguente:

104


1,98%

4,50% 4,25%

4,96%5,49%

6,40%

5,38%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Grafico 9 : Deviazione standard media nell’assegnazione del codice di uscita per i medici del

P.S. di Carrara

Si rileva una curva con un decorso altalenante simile a quella dei medici del 118,

tuttavia con delle percentuali di deviazione standard più basse, ma non

paragonabili con gli esiti ottenuti per gli infermieri del Pronto Soccorso.

Confrontando l’immagine con il grafico n° 4, si ha un’immediata visione delle

differenze esistenti tra le due tipologie di codici: ovvero da una parte si ha

un’omogeneità tra gli infermieri quasi ottimale, determinata dall’adozione di linee

guida che non permettono un’interpretazione soggettiva del caso; dall’altra si ha

una difformità non così marcata come per i colleghi del 118, ma che tuttavia

dimostra l’ambiguità che ruota attorno al significato del codice di dimissione.

Inoltre il codice di priorità è frutto di un processo individuale, obiettivo, completo,

che esprime un concetto ben chiaro: il diritto di precedenza di un paziente rispetto

ad un altro, in base all’urgenza clinica presentata. Invece il codice di uscita,

mancando riferimenti legislativi e protocolli, presenta una totale ambiguità, visto

che può essere interpretato come miglioramento del paziente dopo il trattamento

oppure come sua reale gravità.

Comunque nonostante le differenze che li separano, i codici di priorità che

rimangano uguali al codice di uscita rappresentano la maggioranza dei casi come

si osserva dalla seguente figura:

105


70,75%

29,25%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

codice triage = codicedimissione

codice triage <> codicedimissione

Grafico 10: Corrispondenza tra codice di priorità e codice di dimissione del P.S. Carrara,

anno 2010

Tuttavia per tutte le ragioni descritte sopra, la percentuale dei codici che cambia

alla dimissione non costituisce l’inadeguatezza della codifica di triage; tanto meno

su tale campione possono essere stimati i casi di under e overtriage. È perciò

impensabile ritenere il codice di uscita un indicatore efficace con il quale

confrontare e misurare l’appropriatezza del codice di triage assegnato

dall’infermiere.

Valutare l’efficacia di un sistema di triage, come quello del Pronto Soccorso, non

significa solamente verificare l’appropriatezza del codice triage, ma anche

controllare se ogni fase del processo sia stata effettuata e in che modo, in

quanto rappresenta la base per poter eseguire un triage corretto e globale. Quindi

ho voluto controllare l’ultimo, ma non per questo meno significativo, step del

processo, ovvero la rivalutazione.

Per il pronto soccorso di Massa, nell’ultimo anno dei 33.654 accessi selezionati,

366 (1.09%) presentano una rivalutazione, mentre per i restanti (98,91%) non è

stata fatta o per lo meno non è stata registrata, come illustrato nel seguente

grafico:

106


1,09%

98,91%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

pazienti rivalutati pazienti non rivalutati

Grafico11: Rivalutazione pazienti per P.S. Massa anno 2010

Non si può sapere con certezza se i pazienti sono stati rivalutati visto che, quando

non vengono rilevati cambiamenti, l’infermiere può non aver registrato l’avvenuto

controllo nella scheda triage.

Il prossimo grafico riporta le percentuali di codici che sono rimasti uguali o sono

cambiati dopo la rivalutazione.

27,05%

72,95%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

codici triage = doporivalutazione

codici triage <> doporivalutazione

Grafico 12: Corrispondenza tra codici triage dopo la rivalutazione

Dai grafici si evince che la maggioranza degli operatori rivalutano il paziente

laddove si rilevino dei cambiamenti clinici, mentre solo una minoranza di essi

prevede di ricontrollare la persona sia in presenza sia in assenza di evoluzioni.

107


È sicuramente più giusta la metodica utilizzata dai secondi, anche perché, qualora

succedesse una qualsiasi situazione spiacevole, una corretta compilazione della

scheda di triage permette di proteggere l’infermiere da una qualsiasi controversia

giudiziaria.

Sempre su questo argomento è possibile controllare se le rivalutazioni sono state

effettuate entro i tempi stabiliti dai protocolli elaborati dal Gruppo Formazione

Triage Toscano: per il codice rosso, la rivalutazione è assente poiché, per

l’estrema gravità, ha accesso immediato alle sale; il codice giallo deve essere

ricontrollato entro 10’- 15’ dall’attribuzione del codice colore; per il codice verde

la rivalutazione deve essere eseguita entro 1 h, per l’azzurro entro 3 h e per il

codice bianco su richiesta del paziente.

Dopo un’analisi laboriosa dei dati, ho potuto constatare che la rivalutazione,

quando è stata fatta, rispetta i tempi stabiliti dai protocolli nella maggioranza dei

casi (soprattutto per i codici gialli, quindi, a seguire, i casi poco e non critici).

73,31%

26,69%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

pazienti rivalutati entro i tempigiusti

pazienti rivalutati dopo i tempigiusti

Grafico 13: Rivalutazione dei pazienti rispetto ai tempi stabiliti dai protocolli

Ritornando al quesito iniziale riguardo l’appropriatezza per quanto riguarda la

centrale operativa di Massa, ho tentato di rispondervi mediante confronto tra

codice d’invio e codice di rientro, come si nota nella seguente tabella :

108


Codice di invio Codice di invio trasformato in codice di rientro

I-0 I-1 I-2 I-3 I-4Rosso 7800 3,85% 66,38% 21,00% 2,74% 6,03%Giallo 14741 2,84% 90,58% 5,95% 0,33% 0,29%Verde 1739 3,11% 96,38% 0,52% 0,00% 0,00%Bianco 71 1,41% 92,96% 5,63% 0,00% 0,00%

Tabella 2: Codici di invio trasformati in codici di rientro, 118 anno 2010

I risultati del confronto riportati nella tabella, dimostrano l’indubbia

interpretazione del codice di rientro, cioè come quella codifica spesso non in linea

con quanto stabilito dalla legge sul sistema di codifica, perché valuta il rientro

dell’ambulanza sul Pronto Soccorso, come si nota dalla percentuale di codici gialli

tramutati in codici I1 che è pari al 90,58%.

Analizzando i dati, si osserva che la percentuale dei casi in cui l’infermiere di

centrale ha sovrastimato le chiamate è del 91,23%, presentando però un

overtriage alto (codici d’invio rossi trasformati in codici di rientro I0) del 3,8%.

Un numero così elevato di sovrastima è causato principalmente dalla mancanza di

parametri oggettivi o quasi nella valutazione del paziente.

Infatti l’infermiere di centrale si trova a dover assegnare un codice di criticità

basandosi solo sulla raccolta dei dati soggettivi comunicati dal parente o dal

paziente stesso, quindi difficilmente riesce a inquadrare il vero problema e la

gravità della situazione, anche a causa dell’agitazione di chi chiama. A volte, in

presenza di persone collaboranti, l’operatore può anche ottenere delle

informazioni oggettive, chiedendo, per esempio, il colorito, la temperatura della

cute ed il valore indicativo della pressione, mediante la palpazione del polso

radiale. Tuttavia il processo di valutazione effettuato in centrale è soggettivo e

manca di segni e parametri per poter definire meglio il caso; tuttavia, proprio per

tali motivi, non è richiesto all’infermiere di individuare la gravità reale, ma quella

presunta, valutando comunque sempre in maniera adeguata e completa (per

quanto possibile), poiché un over triage comporta un impiego di risorse

sproporzionate alla situazione, con conseguenze indirette anche gravi su altri

pazienti.

109


Altra possibile causa dell’elevata sovrastima è costituita dalla mancanza di

informazioni sulla persona, sull’accaduto, in quanto chi effettua la chiamata

spesso è un third caller, cioè una terza persona, non presente nel luogo

dell’evento, che ignora quindi la situazione e non è in grado di fornire

informazioni sufficienti a stabilire un codice veritiero. Riguardo a ciò, non sono

riuscita ad ottenere i dati relativi al campo del chiamante e quindi non è stato

possibile calcolare la percentuale di chiamate fatte da una terza persona.

Anche i problemi logistici influiscono sull’attribuzione del codice: ad esempio, la

distanza del luogo dalla sede del mezzo di soccorso e la difficoltà di raggiungere il

target a causa del traffico sono elementi che inducono l’infermiere ad aumentare il

codice d’invio. Inoltre la sovrastima rilevata di codici rossi può essere motivata

anche dal fatto che, fino a giugno del 2011, solo per tale codifica era lecito

utilizzare i dispositivi acustici, che permettono di raggiungere il luogo dell’evento

in tempi più brevi.

Se la percentuale di over triage è così alta, la sottostima dei casi risulta invece

molto bassa e insignificante (0,5%). Occorre tuttavia specificare nuovamente che

questi dati non sono del tutto affidabili, poiché nella realtà del P.S. di Massa il

codice di rientro è vissuto anche come una codifica che stabilisce il rientro

dell’ambulanza sul pronto soccorso , discostandosi dal significato di codice di

feedback all’arrivo sul posto, cioè di ritorno infermieristico alla valutazione

d’invio, così come determinato dalla legge.

Pertanto questo confronto non è in grado di misurare e verificare l’appropriatezza

del codice d’invio, a meno che non venga chiarito il senso di questa codifica che

deve rispecchiare la definizione indicata dal decreto nella totalità della prassi

applicativa. A tale scopo devono essere elaborati dei protocolli precisi e devono

essere eliminate quelle codifiche che non si attengono alla presunta gravità del

paziente, ma che invece vengono assegnate per problemi logistici e mancanza di

informazioni.

All’inizio della sezione ho asserito che la formula statistica della deviazione

standard rappresenta un metodo valido per misurare la precisione dell’algoritmo

decisionale ma non l’accuratezza, intesa come capacità di individuare il dato

reale, accurato, che possa definire o meno l’appropriatezza del codice triage.

110


Dalla ricerca effettuata in letteratura, ho potuto rilevare che spesso si ritiene il

confronto tra il codice di triage e la flow-chart di riferimento un metodo efficace

per stimare i casi di over e under triage. Tuttavia occorre considerare attentamente

la varietà di situazioni che, apparentemente simili, nascondono sempre delle

differenze; infatti l’intuito e l’esperienza dell’infermiere, che gli suggeriscono la

codifica più appropriata (per es. un caso con parametri a prima vista stabili può

meritare una codifica di grado maggiore), non possono essere inglobati

nell’algoritmo, che si basa invece sui parametri e l’anamnesi passata. Quindi

anche questo metodo non è accurato e non può essere considerato come indicatore

di efficacia del codice assegnato.

Tuttavia ho tentato di verificare l’accuratezza con i dati a disposizione, facendo

un confronto tra codice rosso d’invio/ rientro/ triage ed i relativi esiti dopo il

pronto soccorso.

Questa idea nasce dalla constatazione che i codici rossi, salvo alcuni casi molto

rari, devono essere sempre seguiti dal ricovero (dopo essere stati valutati dal

medico), per cui le percentuali di pazienti dimessi con quella codifica iniziale

rappresentano con certezza casi di over triage.

Nel grafico seguente ho riportato le percentuali dei tre codici di cui deve essere

valutata la correttezza:

92,54%

60,96%

95,95%

7,46%

39,04%

4,05%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

codici rossi appropriati codici rossi non appropriati

codice di priorità codice di invio codice di rientro

Grafico 14: Appropriatezza codici rossi d'invio/rientro/priorità in relazione all’esito dopo il

P.S. , anno 2010

Come si osserva dalla figura, i codici non sono stati raggruppati per ricovero o

dimissione, in quanto gli esiti dopo la valutazione del medico del Pronto Soccorso

111


sono molteplici (comprendono varie voci, come, per es., “inviato al medico

curante” o “trasferito in OBI”).

Tuttavia ho raggruppato sotto il termine “codici appropriati” tutti i casi di codice

rosso a cui segue non solo il ricovero, ma anche il trasferimento in un altro

presidio ospedaliero ed i casi di pazienti giunti cadaveri o deceduti in Pronto

Soccorso. Ho incluso quindi tutte quelle casistiche che sono a sostegno del

ricovero e che quindi sicuramente rappresentano l’appropriatezza del codice

rosso.

Al contrario ho considerato a sostegno delle dimissioni i casi in cui il paziente sia

stato inviato al medico curante o a un dottore specialista e quelle esigue

percentuali di persone che decidono di lasciar il P.S. contro il parere dei sanitari o

che lo abbandonano volontariamente senza notifica ai sanitari; queste casistiche

certamente rappresentano i valori di over triage.

Discorso a parte va fatto per i codici d’invio che, come già esposto, non sempre si

riferiscono a vere e proprie emergenze; spesso vengono erroneamente assegnati a

causa di scarse informazioni o agitazione dei parenti che ingigantiscono la

situazione. Di conseguenza si riscontra frequentemente una gravità bassa, per cui

il ricovero o il trattenimento non è giustificato. Tali casistiche non possono essere

considerate casi di over triage; purtroppo è difficile discriminare le situazioni in

cui l’errore è stato determinato da fattori che deviano il giudizio del triagista di

centrale. In definitiva quindi la comparazione della codifica d’invio con il

ricovero non risulta efficace e deve essere studiata un’altra soluzione.

Per gli altri codici, invece, costituisce il vero ed unico, fin ad ora, strumento

utilizzato per verificare l’appropriatezza del codice, limitato però ai soli codici

rossi ed inefficace per stimare i casi di under triage.

Integrazione tra 118 e Pronto Soccorso

Vi ho risposto mediante una prima comparazione tra il codice di invio della

centrale ed il codice di priorità assegnato dall’infermiere del pronto soccorso,

osservabile nella tabella seguente :

codice di invio codice di invio trasformato in codice di priorità al P.S.

112


Rosso Giallo Verde Azzurro Bianco

Rosso 1561 8,84% 54,71% 34,34% 1,54% 0,58%Giallo 3672 1,66% 34,20% 57,27% 6,48% 0,38%Verde 472 0,00% 13,14% 65,04% 20,55% 1,27%Bianco 15 6,67% 20,00% 66,67% 6,67% 0,00%

Tabella 3: Confronto tra codice di invio e la sua trasformazione in codice di priorità al

P.S.Carrara anno 2010

Come si nota dai risultati, le percentuali dei codici d’invio che rimangono uguali

dopo la valutazione effettuata al Pronto Soccorso, ad eccezione dei codici verdi,

sono pochi o per lo meno non rappresentano la maggioranza.

La percentuale dei codici rossi d’invio che rimangono uguali è piccola a causa

della variabilità di motivi, non legati alla reale criticità del paziente (come, per es.,

la mancanza di informazioni o problemi logistici), che portano l’infermiere ad

assegnare questa codifica.

I casi limite (rossi trasformati in azzurro o bianco), visti i valori bassi (2,12%),

potrebbero invece rappresentare contesti rari dove l’arrivo dei soccorsi risolve la

gravità dell’evento, come ad es. un’ostruzione delle vie aeree.

La maggioranza dei codici gialli mutati in verde è attribuibile al miglioramento

del paziente post-trattamento; viceversa un aumento di grado del codice (1,66%)

deriva dal significato che tale codifica riveste, ovvero una potenziale

compromissione delle funzioni vitali, rappresentando quindi una situazione che

può evolversi in entrambi le direzioni.

Il cambiamento del codice verde in giallo è imputabile al fatto che il codice di

priorità muta anche in base all’intensità del dolore, per cui può accadere che una

colica renale, o una frattura di femore, vengano reputate di bassa gravità dagli

operatori di centrale, ma di elevata urgenza clinica in relazione al dolore provato

dagli infermieri del Pronto Soccorso.

A colpo d’occhio un dato sconcertante è raffigurato dal numero di codici bianchi

di invio che differiscono dal codice di priorità assegnato, che invece presenta un

under triage alto per pochi casi (1 rosso, 3 gialli), che fanno pensare a errori di

digitazione; infine la percentuale alta trasformata in verde potrebbe rispecchiare

una condizione di sottostima della gravità.

113


Riguardo alla mancanza, tra le due strutture, di un sistema di codifica uguale ed

alla sottile differenza tra bianco e azzurro, i numeri rilevati dalla tabella,

nonostante questa opera di traduzione, non sono da considerarsi inappropriati.

Si delinea quindi una situazione che io mi sarei aspettata, e, a dir la verità, anche

con percentuali ben più elevate, a causa della notevole differenza tra i due sistemi.

Infatti in primis sono il frutto di due attività di triage diverse, l’una fondata sulla

raccolta di dati quasi esclusivamente soggettivi tramite una breve intervista

(quando lo stato di agitazione del chiamante lo consentono), l’altra basata su un

processo di valutazione ben più ampio e completo, che prevede, oltre all’utilizzo

dei dati soggettivi, i segni osservabili, i parametri misurabili e l’intuito

sviluppabile solo alla vista del paziente.

Effettivamente ciò che li rende così discordanti è il fatto che l’infermiere della

centrale non vede la persona, ma la sente (per molti casi nemmeno quello, poiché

la maggior parte delle chiamate vengono effettuate da un second o third party

caller), a differenza del triagista che, oltre a vedere il paziente e compiere quindi

un’osservazione critica, può eseguire su di esso un esame fisico accurato mediante

la palpazione e l’auscultazione del diretto interessato.

Inoltre questa contrapposizione è conferita ai due concetti che esprimono: da una

parte il codice d’invio indica la presunta criticità dell’evento e non della persona,

in quanto è la complessità dell’intervento che, alla fine, determina l’assegnazione

del codice (non è un caso infatti che venga attribuita una codifica maggiore per

problemi logistici). Dall’altra parte si ha un codice di priorità che rappresenta il

diritto di precedenza di una persona rispetto ad un’altra, sulla base della

rilevazione della reale urgenza clinica del paziente.

Nonostante le tante divergenze, esiste comunque un aspetto comune tra i due

sistemi di codifica: entrambi influenzano il percorso che ne deriva, dal quale

dipende il destino e la sopravvivenza del paziente stesso e di altre persone. Infatti

il codice d’invio influisce sulla risorsa da mandare e sui tempi di raggiungimento

del target, mentre quello di priorità condiziona i tempi d’attesa all’ingresso alle

sale visita; in entrambi i casi c’è quindi un’importante e comune conseguenza, che

può essere disastrosa se il codice non viene assegnato correttamente.

114


Ciò che ancora li separa è quel lasso di tempo in cui le condizioni cliniche della

persona possono migliorare o peggiorare e nel quale interviene un mezzo di

soccorso ALS o BLS che, in entrambi i casi, può giovare al paziente,

determinando all’arrivo in P.S. una codifica diversa da quella iniziale, ma non per

questo più appropriata.

Per le motivazioni addotte, ci si aspetta quindi una totale disuguaglianza tra i due

codici assegnati, che tuttavia, come si nota dalla grafico seguente, poteva essere

ancora più marcata:

29,74%

70,26%

codici d'invio= codice triage codice d'invio<> codice triage

Grafico 15 : Corrispondenza tra codice d'invio e codice di priorità

Occorre puntualizzare che il risultato rappresentato non permette assolutamente di

concludere che nel 70% dei casi l’operatore ha assegnato un codice inappropriato,

proprio a causa delle varie interpretazioni che possono essere date alle modalità di

traduzione tra i due sistemi; per lo stesso motivo non possono essere stimati i casi

di under e over triage rispetto al codice di priorità, poiché rappresenterebbero dei

numeri inaffidabili e indubbiamente scorretti, in quanto è veramente ostico trovare

una corrispondenza tra i due, a causa della loro diversità e lontananza.

Per tutte motivazioni esposte, non può quindi sussistere una relazione tra i codici

di invio e di priorità assegnati.

Per completare l’analisi ho pensato di reimpostare il precedente confronto,

utilizzando, al posto del codice di invio, il codice di rientro, che potrebbe

115


rappresentare una valutazione più vicina a quella effettuata presso il P.S., visto

che il codice viene assegnato dopo aver visionato il paziente .

Prima però di procedere all’elaborazione dei dati, mi sono interrogata sul

significato preciso di codice di rientro; andando a rivedere la legge apposita sul

sistema di codifica del 15 maggio 1992, ho potuto constatare che quel codice si

riferiva alla voce del decreto qui di seguito riportata: “valutazione sanitaria del

paziente effettuata dal personale di soccorso giunto sul luogo

dell’evento..omissis”.

Basandosi su tale legge , l’affermazione precedente crolla , poiché qui viene

espresso un senso del codice molto simile , al contrario , al codice di invio

dell’ambulanza , che doveva essere il codice di feedback con il quale verificare

l’appropriatezza della codifica d’invio.

Approfondendo riguardo alla reale fedeltà a tale definizione nell’utilizzo sul

campo, ho potuto constatare che al codice di rientro assegnato dal 118 di Massa

non solo viene attribuita una denominazione diversa, ma anche un significato che

esula da quanto stabilito dalla legge, in quanto sposta l’attenzione dal paziente

all’ambulanza, definendone i criteri di guida verso il pronto soccorso.

Tale errata interpretazione non è nemmeno in linea con il tracciato record 118

elaborato dal “Progetto Mattoni”, dove il codice viene definito con la stessa

forma e lo stesso contenuto previsti dalla legge citata.

Vista e considerata la singolare interpretazione del 118 di Massa, mi sarei

aspettata dei risultati che confermassero una forte disuguaglianza, come nel

confronto precedente , trattandosi di due codifiche molto differenti; analizzando i

dati, invece ho rilevato una situazione differente, rappresentata dalla tabella e dal

grafico seguenti:

Codice di rientro Codice di rientro trasformato in codice di priorità

Rosso Giallo Verde Azzurro Bianco

116


I0 23 0,00% 17,39% 69,57% 13,04% 0,00%I1 5582 1,36% 29,27% 63,69% 5,43% 0,25%I2 642 23,21% 53,58% 22,12% 0,93% 0,16%I3 42 92,86% 4,76% 2,38% 0,00% 0,00%

Tabella 4: Confronto tra codice di rientro e codice di priorità del P.S. Massa anno 2010

37,38%

62,62%

codice di rientro = codice triage codice di rientro <> codice triage

Grafico 16: Corrispondenza tra codice di rientro e codice di priorità

La maggioranza dei casi (62,62%) conferma l’uguaglianza tra i due codici,

facendo pensare quindi che sul campo venga applicata un’altra interpretazione del

codice , ovvero come gravità del paziente post-trattamento.

Tuttavia la quota per cui i due codici non corrispondono (37,38%) risulta

comunque troppo elevata, a dimostrazione del fatto che c’è notevole confusione

sul criterio da utilizzare per l’assegnazione del codice di rientro.

A supporto di questa tesi, ho provveduto a calcolare la deviazione standard media

per i medici del 118, responsabili quasi sempre dell’attribuzione del codice di

rientro.

117


9,91%10,68%

9,26%

5,97%6,83% 7,15%

6,59%

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Grafico 9: Deviazione standard media nell’assegnazione del codice di rientro per i medici del

118

Questo grafico, molto simile a quello degli infermieri del 118, evidenzia un

decorso altalenante, con percentuali molto elevate nei primi tre anni per poi

scendere improvvisamente tra il 2006 e 2007, mantenendosi poi su valori

pressoché costanti ma sempre superiori al 6%.

Questi dati dimostrano quindi la grande dispersione nell’attribuzione del codice da

parte dei medici che operano sul territorio: alcuni lo interpretano come una

codifica legata al ritorno dell’ambulanza verso il pronto soccorso, altri, la

maggioranza (come il grafico 10 dimostra), come codice che esprime la gravità

del paziente post-trattamento che indubbiamente è una valutazione molto simile a

quella del triage di pronto soccorso.

Ciò che manca, così come per gli infermieri, sono linee guida, protocolli, e

codifiche chiare (basta pensare alla denominazione rientro che gli è stata data) con

un significato univoco e non una molteplicità di interpretazioni.

La confusione legata a questa codifica non le permette di poter essere l’elemento

d’integrazione tra i due sistemi di triage; tuttavia la chiarificazione del suo

significato in linea con il decreto e l’introduzione di una nuova codifica, come il

codice di consegna proposto dal “Progetto Mattoni”, potrebbero rappresentare la

soluzione a questo quesito.

118


CONCLUSIONI

Risultati ottenuti

Per quanto riguarda la prima domanda affrontata , i risultati hanno mostrato

un’alta omogeneità tra gli infermieri del pronto soccorso direi quasi opposta

rispetto a quella constatata per gli operatori del 118.

Inoltre gli esiti derivanti dal calcolo della deviazione standard , per il solo pronto

soccorso , rispetto ai sintomi guida che presentano l’ algoritmo , portano alla

conclusione che le flow chart elaborate non sono così chiare e che invece vi è una

disomogeneità tra gli infermieri nell’attribuzione del codice per quelle

sintomatologie prive di linee guida.

Poi la ricerca di indicatori di appropriatezza delle codifiche mediante i confronti

effettuati , ha portato alla conclusione che né il codice di priorità né quello di

rientro possono rappresentare i termini di paragone per una stima dei casi di over

e under triage.

Infine la relazione ricercata tra i due modelli , non è presente attualmente a causa

del sistema di codifica utilizzato nel 118 e quindi l’unico elemento di “unione” tra

i due rimane quella comunicazione dell’infermiere di centrale con il triagista per

informarlo del aziente critico che sta giungendo al pronto soccorso , come io ho

potuto constatare dalla mia esperienza di tirocinio.

Riflessioni e suggerimenti

La disomogeneità rilevata per gli infermieri del 118 , può essere ridotta mediante

una più specifica formazione e la rivisitazione di quel sommario algoritmo

rappresentato dall’intervista che a mio avviso troppo generale e quindi inefficace.

Inoltre visti i numerosi casi in cui l’operatore non è riuscito a porre le domande

necessarie , a causa dell’agitazione del familiare , ritengo che gli infermieri di

centrale debbano seguire dei corsi di addestramento alle tecniche interrogatorie

per prendere in mano la situazione in qualsiasi occasione.

Mentre per gli infermieri del pronto soccorso , l’omogeneità raggiunta può essere

ulteriormente perfezionata mediante la revisione degli algoritmi e l’elaborazione

119


di nuovi per quei sintomi principali che ne sono privi ma che generano un’alta

deviazione standard.

Inoltre elementi come riunioni di reparto , corsi di aggiornamento , reports di

feedback , possono aumentare l’uniformità tra i professionisti.

Per quanto riguarda gli indicatori di appropriatezza necessitano ancora di molti

studi.

Il tentativo che io ho proposto a riguardo , infatti , risulta limitato e inoltre il

confronto proposto in letteratura come parametro di adeguatezza rappresentato dal

confronto tra il codice assegnato e l’algoritmo , a mio avviso , non è così efficace

per il fatto che un essere umano ha delle doti in più come sesto senso e

un’esperienza sulle spalle che una flow chart non può avere.

Comunque nel frattempo che si riesca a trovare un parametro idoneo , suggerisco

di monitorare il processo di triage che porta all’assegnazione del codice , poiché

credo che più completa e corretta sarà la valutazione , più appropriata sarà la

codifica.

Un tentativo in questo senso l’ho fatto attraverso la verifica della fase di

rivalutazione che ha portato a dei risultati abbastanza disastrosi. Infatti pochissime

schede presentano il codice attribuito dopo il controllo del paziente in sala

d’attesa, che io credo fermamente sia imputato alla mancanza di tempo per

registrare il codice , probabilmente per il troppo carico di lavoro.

Per cui propongo e suggerisco una ricerca delle cause per cui questo step sia così

“dimenticato”, attraverso audit clinici , dove gi infermieri possano esprimere i

loro pareri a riguardo e individuare delle possibili situazioni che secondo me può

essere rappresentata dal potenziamento degli infermieri triagisti da uno a due ,

proponendo quindi una sorta di triage bifasico , laddove l’operatore non riesca per

il sovraccarico di lavoro a completare il processo di triage fino all’ingresso del

paziente in sala visita.

Inoltre suggerisco poi di valutare l’appropriatezza della metodologia di triage ,

mediante ad esempio la verifica della corretta individuazione del problema

principale , confrontandolo con la diagnosi finale , oppure controllando che le

schede siano compilate in ogni campo , soprattutto per i casi critici , e che i

parametri giusti siano stati presi per il giusto paziente.

120


Per il 118 invece il parametro di appropriatezza potrebbe essere rappresentato da

quel codice di rientro , ma solo attraverso un giusto significato della codifica in

linea con la legge , elaborando dei protocolli simili per entrambi gli ambiti ed

eliminando tutte quelle situazioni in cui il codice è stato assegnato per mancanza

di informazioni o per l’impossibilità ad ottenerne.

Processo ostico che quindi necessita di un’altra soluzione.

Per quanto riguarda invece la possibile integrazione tra 118 e pronto soccorso può

concretizzarsi attraverso una rivisitazione del sistema di codifica extraospedaliero.

Ad esempio mediante l’inserimento di una nuova codifica rappresentata dal

codice di consegna proposta dal “Progetto Mattoni” , ovvero della codifica

riguardante la gravità del paziente all’arrivo al pronto soccorso , che tramite

l’adozione degli stessi protocolli del pronto soccorso da parte di medici e

infermieri che operano sul territorio ed con l’eliminazione dei pazienti giunti

tramite un’ambulanza con soli soccorritori , possa costituire non solo l’elemento

di integrazione ma anche un motivo di vera e propria collaborazione.

Soluzione giunta nel momento giusto , poiché supera la necessità di introdurre un

altro infermiere al traige del pronto soccorso per distribuire il carico di lavoro e

che quindi porta beneficio prima di tutto all’utenza che è valutata a 360° ,

dell’infermiere che vedendo ridotto il carico di lavoro è stimolato a lavorare

adeguatamente e tolto il motivo che causava nervosismi e ansia, diminuisce la sua

probabilità di andare incontro a una sindrome di burn-out ; per non parlare poi del

vantaggio che ne trae l’azienda che ha più risorse economiche da investire in altri

ambiti .

L’introduzione del codice di consegna però necessità la rivisitazione del codice di

rientro che deve conformarsi ai contenuti stabiliti dal decreto legge e per ovviare a

una sua distorsione in merito al rientro dell’ambulanza , occorre introdurre , come

già presente in altri 118 , del vero codice di rientro che è solo ed esclusivamente

una codifica aggiuntiva a quella di gravità sul posto , dedicata esclusivamente alla

guida dell’ambulanza , se con o senza dispositivi di allarme.

Ma ancora si potrebbe eliminare il problema dei codici attraverso l’elaborazione

di protocolli che sono già stati creati nell’azienda di Massa e Carrara , ad esempio

121


per la SCA (sindrome coronarica acuta) o per l’ACC (arresto cardiocircolatorio)

che però non sono mai stati introdotti nella realtà quotidiana.

Questi percorsi assistenziali rappresentano la massima integrazione possibile tra

118 e pronto soccorso , ma non solo, tra tutti i presidi ospedalieri facenti parte

dell’azienda e l’elisoccorso.

Infatti si tratta di protocolli all’interno dei quali vengono descritti i percorsi e i

target che devono essere effettuati e raggiunti per quel paziente con quella

determinata patologia e dove sono descritti i ruoli di ogni figura assistenziale e

inoltre le risorse che devono essere attivate.

Possono essere elaborati ancora altri protocolli dalla patologia più grave al

percorso standard che comprende quei sintomi meno rilevanti ,dal dolore lombare

alla febbre e malessere ; l’introduzione di questi modelli implica un maggior filtro

da parte dell’infermiere , che a maggior ragione deve essere specificatamente

formato e con un’esperienza alle spalle , devono essere potenziate le ambulanze

medicalizzate sul territorio con un pensiero poi all’inserimento dell’ambulanza

infermieristica.

Inoltre tali protocolli devono essere conosciuti e adottati da tutte le strutture del

territorio ,dal pronto soccorso di Carrara all’emodinamica dell’ospedale OPA.

Quest’ultimi oltre a effigiare il massimo livello di integrazione possibile ,

rappresentano il superamento del vecchio concetto di trasporto del paziente verso

l’ospedale più vicino a vantaggio di una sua centralizzazione a seconda della

stabilità delle condizioni cliniche ed è per questo che occorre un rinforzo di

ambulanze con figure professionali a bordo in grado di garantirne il trasporto

verso la struttura più idonea.

Studi futuri

Per quanto riguarda l’omogeneità tra gli operatori credo che il calcolo della

deviazione standard sia più che sufficiente e idoneo a misurare la precisione dello

strumento utilizzato.

Tuttavia potrebbe essere calcolata una deviazione standard di riferimento , con

ulteriori calcoli statistici che io sinceramente non immagino , che

rappresenterebbe il massimo livello di uniformità raggiungibile.

122


In tal modo si potrebbero confrontare gli scarti medi quadratici ottenuti con tale

valore assoluto allo scopo di spronare gli stessi infermieri a ritrovare delle nuove

soluzioni per arrivare a quello standard di riferimento.

Mentre per i parametri di appropriatezza io dopo gli studi fatti , non sono in grado

di poter dare ulteriori spunti per il futuro , in quanto sono ferma nella mia

convinzione che è molto difficile trovare uno strumento in grado di considerare

anche l’aspetto umano della persona che influisce molto sull’assegnazione del

codice.

Infine spero che i suggerimenti riportati , che non si basano su teorie , ma su

riflessioni apportate a ricerche effettuate sia in letteratura che su internet , siano

presi in considerazione e realmente applicati alla realtà soprattutto per il 118 di

Massa che necessita davvero di una “rivoluzione”.

Lo scopo dell’analisi non era quello di far vedere quanto un sistema sia più

brillante dell’altro e i “buchi neri” presenti ma semplicemente per spronare ad

evolvere questo servizio che rappresenta l’ancora di salvezza per i suoi cittadini ,

in quanto primo anello della catena della sopravvivenza.

123

Ringraziamenti

BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA

Bibliografia

Comitato scientifico del Gruppo Formazione Triage “ Traige infermieristico in Pronto Soccorso” , Ed. Nettuno Verona ; 1995

Cunial E.M. , Cipolotti G. , Benci L. “ 118 un servizio integrato per l’emergenza territoriale” , McGraw Hill ; 2003

GFT Gruppo Formazione Triage “ Triage Infermieristico” , McGraw Hill ; 2010

GFT Gruppo Formazione Triage “ Materiale didattico – dispensa corsi brevi” , Repubblica di San Marino ; 2001

GFTT Gruppo Formazione Triage Toscano “Manuale pratico per gli infermieri” ; 2008-2009

Laura Belletrutti – Cecilia Deiana “ Triage Decision Making”, C.G. Edizioni medico scientifiche ; 2009

Ruffinato F. “Soccorso preospedaliero manuale pratico per operatori sanitari e volontari del soccorso” , Centro S.C Editore; 2002

Sitografia

http://it.wikipedia.org/wiki/118_-_Emergenza_sanitaria

http://www.asmn.re.it/asmn/allegati/Notizie/infermiere118.pdf

http://digilander.libero.it/domenicospano/triage_extra_ed_intra.htm

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http://www.nursesarea.it/triage/rifnorm.htm

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I

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Ringraziamenti

http://digilander.libero.it/savonaemergenza//Med118Triage.htm

http://www.triage.it/index.php? option=com_content&task=view&id=23&Itemid=57

http://www.118italia.net/lex/fr_lex.asp

http://www.ipasvi.it/ecm/rivista-linfermiere/rivista-linfermiere-page-1- articolo-4.htm

http://www.nsis.salute.gov.it/mattoni/paginaInternaMenuMattoni.jsp? id=14&menu=mattoni

http://apet118.it/triage.html

II

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http://digilander.libero.it/savonaemergenza//Med118Triage.htm

Ringraziamenti

RINGRAZIAMENTI

Vorrei ringraziare tutti coloro che mi sono stati vicini in questi tre anni e che

hanno condiviso con me questo splendido percorso , in particolare un grazie

speciale va ai miei genitori che mi hanno permesso di inseguire sempre i miei

sogni, ma soprattutto a mia mamma , grande donna , che nonostante la sofferenza

provata quando mi vedeva stare male , ha sempre mostrato un sorriso di conforto ,

mi ha capita , incoraggiata e ha sempre creduto in me.

Un grazie ai miei nonni , che da lassù , mi hanno scrutata e senza dubbio lo

spiraglio di luce che intravedevo nei momenti bui era merito loro , sono sicura che

oggi saresti fieri di ciò che sono diventata.

Grazie Davide , per avermi capita e cercato di starmi vicino anche quando io con i

miei nervosismi non te lo permettevo ; a Tania e Tiziana compagne di viaggio ,

per le risate , i pianti , le gioie provate insieme vi porterò sempre nel mio cuore

nella speranza che le nostre strade non si separeranno mai.

Al mio relatore , alle sue idee che sono state utili per la tesi , ma soprattutto a mio

cugino Alberto che con la sua intelligenza e le sue abilità informatiche mi ha

aiutata nella stesura dell’elaborato ; grazie anche a te , Giulia , che hai sempre

cercato di trovare le parole giuste nei miei momenti di sconforto e mi hai dato una

mano sul lato “organizzativo” della tesi.

Ma il vero grazie immenso va a tutti coloro che con la loro ignoranza , mi hanno

sempre detto : “ Perché ci vuole una laurea per fare l’infermiera?” Veramente ,

grazie , perché mi avete fatto tirare fuori quella grinta e la determinazione giusta

che sennò sarebbero rimaste celate dentro di me e non mi avrebbero permesso di

compiere brillantemente questo percorso.

A voi tutti dedico la mia tesi.

III

“Stato dell’arte dei sistemi di codifica di emergenza urgenza” · centrale e di pronto...

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