Consiglio Nazionale delle RicercheIstituto Tecnologie Biomediche

PROREC ITALIACentro Italiano per la promozione

della cartella clinica elettronica

Un quadro di riferimento sulle tecnologie dell’informazione

nel settore sanitario

a cura di Angelo Rossi Mori 1,4, Fabrizio Consorti 2,4,

Roberto Nardi 3,4, Fabrizio L. Ricci 1,4

1 Consiglio Nazionale delle Ricerche 2 Dipartimento Scienze Chirurgiche, Università La Sapienza

3 Società Italiana di Medicina Generale4 PROREC-ITALIA, Centro italiano per la promozione della cartella clinica elettronica

per conto del Gruppo di Lavoro ICT della FIASO

Quadro di riferimento 16/04/2003

portare la Società dell’Informazione nella sanità italiana portare la sanità italiana nella Società dell’Informazione

La FIASO (Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere) ha avviato – in collaborazione con il CNR – un gruppo di lavoro ICT, aperto a tutte le altre categorie di addetti ai lavori (industria, istituzioni, associazioni di operatori sanitari e pazienti). Tale iniziativa è coerente con gli scopi della Misura di Accompagnamento europea WIDENET, che prevede la costituzione di un Istituto Europeo EUROREC e di una rete di Centri Nazionali “PROREC” per la promozione della cartella clinica elettronica (tra cui il Centro PROREC ITALIA).

Il presente documento è stato pensato a sostegno di queste iniziative, per informare e mettere in contatto i potenziali partecipanti, e per facilitare il coordinamento delle attività. Gli interessati possono prendere contatto con gli Autori o con la FIASO (info@fiaso.it).

Copie aggiornate del presente documento, della documentazione citata e dei documenti che verranno prodotti nel corso dei lavori possono essere trovate nel sito http://www.fiasoservizi.it

I lettori sono invitati a diffondere questo documento e a spedire agli Autori commenti, segnalazioni di imprecisioni, errori ed omissioni, contributi da inserire – firmati – nelle prossime versioni, ed eventuali manifestazioni di disponibilità a collaborare alle attività. Si prega di citare sempre la data della versione (2 maggio2002):

E’ stata inoltre attivata una lista di discussione sulle tematiche oggetto del presente documento. Per le modalità di iscrizione, inviare un messaggio ai medesimi indirizzi.

Per informazioni e commenti, contattare:Angelo Rossi Mori, 06 86 090 250, angelo@itbm.rm.cnr.it

Consiglio Nazionale delle RicercheIstituto Tecnologie Biomediche, viale Marx 15, 00137 Roma

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Quadro di riferimento 16/04/2003

document.doc

Presentazione

In Italia non siamo adeguatamente preparati all’ avvento massiccio – ormai imminente – dell’Information and Communication Technology (ICT) nel settore sanitario. In tutto il mondo si va verso una nuova era, fondata sull’integrazione dei processi amministrativi, organizzativi e clinici tra le diverse strutture sanitarie e sull’avvio di reti regionali sanitarie, a supporto di modelli organizzativi innovativi, che promuovono la continuità delle cure e la centralità del cittadino. Si diffondono i sistemi di supporto all’ospedalizzazione domiciliare, le reti per patologia, i portali istituzionali, la telemedicina.Ma soprattutto si va verso una integrazione complessiva di prodotti e servizi ICT, che porterà ad un impatto sistemico globale sul “Sistema salute”.

Negli altri Paesi tecnologicamente avanzati i governi nazionali e regionali hanno avviato piani strategici per guidare la transizione e per accelerare a tappe forzate la diffusione dell’ICT nel settore sanitario. L’aspetto chiave è la progressiva introduzione di una forma di cartella clinica elettronica “dalla nascita alla morte” (Electronic Health Record, EHR, “fascicolo sanitario personale”), accessibile in rete ai pazienti e agli operatori autorizzati (vedi Appendice A).

In Italia non è ancora nato il necessario circolo virtuoso di sensibilizzazione reciproca tra domanda (ASL e AO, associazioni degli operatori sanitari, associazioni di cittadini), offerta (industria software, hardware, apparecchiature, reti, servizi) e istituzioni (Stato, Regioni),

propedeutico a qualsiasi azione “politica” nel settore. Assistiamo invece ad una sconcertante assenza di dibattito nel Paese, mentre le pur nu-merose, valide esperienze rimangono sfortunatamente isolate e incapaci di “fare sistema”, con un intollerabile dispendio di energie, risorse e competenze e con un ritardo – rispetto ai processi di change management in atto nei Paesi avanzati – stimabile intorno ai 4-5 anni.

Questo documento è rivolto agli addetti ai lavori già sensibili a queste problematiche e propone una serie di raccomandazioni, su cui viene sollecitata una reazione del lettore.Si descrive un quadro di riferimento sulla diffusione dell’ICT nel settore sanitario, in modo da catalizzare una discussione bilanciata – su tutti gli aspetti coinvolti – tra gli attori interessati, istituzionali e non. Occorre infatti definire reciprocamente i ruoli degli organi centrali, delle regioni, delle aziende sanitarie e ospedaliere, delle associazioni di operatori sanitari, cittadini e imprese nello sviluppo di infrastrutture, servizi e sottosistemi.

L’evoluzione del settore viene collocata in un quadro moderno di applicazione dell’ICT in sanità, basato sui progressi dell’informatica sanitaria a livello internazionale e sui Piani strategici specifici messi in atto dai Paesi tecnologicamente sviluppati. Si va oltre il concetto di “interoperabilità” generica a livello di trasporto, con il know how prodotto da oltre 10 anni di attività di normazione internazionale sui contenuti delle transazioni cliniche e gestionali (vedi app. B). Nel capitolo 6 vengono inoltre formulate alcune raccomandazioni (vedi sintesi in § 1.10) per un intervento specifico, a complemento del piano di azione sull’e-government. Stato e Regioni dovrebbero intervenire con azioni strutturali, capaci di fornire agli operatori un’infrastruttura tecnologica e informativa di trasferimento di conoscenze, oltre a servizi comuni di base, accompagnati da adeguate attività di ricerca e sviluppo, da un intervento di formazione dei nuovi addetti per l’ICT in sanità e da una azione di sensibilizzazione e aggiornamento degli attuali operatori sanitari.

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Quadro di riferimento 16/04/2003

Il presente documento è frutto di un lungo periodo di studio e discussione, reso anche possibile dalla partecipazione a progetti e gruppi di lavoro, sia nazionali che internazionali.Durante questo periodo, numerose persone hanno interagito con noi, influenzando in vario modo l’elaborazione del quadro complessivo che viene qui presentato, sia con scambi di opinione, incitamenti e commenti costruttivi, sia manifestando il loro scetticismo, spingendoci spesso a rivedere e circostanziare meglio le nostre posizioni.La responsabilità del contenuto del presente documento rimane comunque degli Autori.

Tra tutti, sentiamo il dovere di ringraziare in modo particolare:

Enrico Annese, Svimservice, BariGiorgio Banchieri, FIASOClaudio Beretta, Assessorato alla Sanità,

Regione LombardiaVincenzo Bianchini, Regione LazioMassimo Biavati, Data Processing, BolognaAdriano Bossini, Dedalus – Gruppo Datamat,

FirenzePaolo Colianni, IRAT Ricerche, EnnaMarta Di Gennaro, Ministero della SalutePierfrancesco Ghedini, ASL di ModenaAnnamaria Guerrini, Ministero della SaluteSisto Lombardo, SAGO, FirenzeGregorio Mercurio, I&T, Bari Massimiliano Motta, Assessorato alla Sanità,

Regione PiemonteAlessandra Pastorino, Commissione UNI U72

per l’informatica sanitariaMario Pelosi, Ministero dell’Innovazione

TecnologicaGiancarlo Ruscitti, progetto EHTELPaolo Schiavon, Oracle, MilanoVincenzo Sica, Università di NapoliFrancesco Sicurello, CNR e Regione LombardiaPier Angelo Sottile, GESI, RomaCinzia Spagno, Azienda Ospedali Riuniti, TriestePaolo Tardivo, Oracle, Milano

Thomas Beale, OpenEHR (Australia)Luciano Beolchi, DG INFSO, Bruxelles (Unione

Europea)Knut Bernstein, progetto PICNIC e Osservatorio

EPR (Danimarca)Jeff Blair, Medical Record Institute (USA)Leo Ciglenecki, Centro PROREC-Slovenia Marco D’Angelantonio, Health Information

Management sa (Belgio)George De Moor, Centro PROREC-BelgioRolf Engelbrecht, EFMI e Centro PROREC-

GermaniaFrank Flier, Ministero della Salute e Progetto

EHTEL (Olanda)Gerard Freriks, TNO e Centro PROREC-Olanda Kieran Hickey, Centro PROREC-IrlandaStan Huff, HL7 (USA)Ilias Iakovidis, DG INFSO, Bruxelles (Unione

Europea)Dipak Kalra, CHIME (UK)Gunnar Klein, CEN/TC251 (Svezia)François Mennerat, Centro PROREC-Francia Jose Luis Monteagudo, Ministero della Salute e

Centro PROREC-Spagna David Preston, progetto EHTEL (Regno Unito)Ray Rogers, progetto EHTEL (Regno Unito)Laura Sato, CIHI (Canada)

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Storia del documento

1.0 2001-08-30 Documento di sostegno ai commenti al Piano di e-government della Regione Lazio 1.1 2001-11-27 Generalizzazione alla situazione italiana, con corrispondente revisione delle raccomandazioni – in

occasione della costituzione del gruppo di lavoro ICT della FIASO 1.2 2002-04-02- Revisione completa della struttura del documento, inclusione delle appendici e del sommario esecutivo –

in occasione del Forum Sanità di Cernobbio1.3 2002-05-02 Ridenominazione dei tre strati. Esplicitazione delle piattaforme sanitarie di integrazione nelle tabella 2.2 e

inserimento di una nuova tabella 2.3 sull’infrastruttura della conoscenza, con rinumerazione delle tabelle 2.x. Revisione delle tabelle successive – in occasione del Forum PA 2002, Roma

Sommario

1. Sommario esecutivo..................................................71.1. L’evoluzione dello scenario internazionale.............71.2. Attivare un processo di change management........71.3. Occorre un quadro di riferimento condiviso............81.4. Centralità delle transazioni tra le applicazioni locali81.5. I benefici dell'integrazione e dell'interoperabilità.. . .81.6. Occorre un Osservatorio sulla diffusione dell’ICT nel settore 91.7. Occorre un Piano Strategico specifico per l’ICT in sanità 91.8. Trasferimento del know how esistente.................101.9. Raccomandazioni.................................................11

2. Gli strati di un Sistema Informativo Sanitario 122.1. Il Sistema Informativo Sanitario come federazione di sottosistemi 122.2. Le infrastrutture tecnologica, informativa e della conoscenza 122.3. Lo strato degli elementi costitutivi.........................132.4. Lo strato dell’integrazione.....................................14

3. Le componenti di un'infostruttura pubblica per la sanità 153.1. Introduzione..........................................................153.2. Attività di armonizzazione e standardizzazione....163.3. Descrizione delle singole componenti..................16

3.3.1. Requisiti e specifiche comuni....................163.3.2. Modello concettuale di riferimento.............163.3.3. Registro dei metadati................................173.3.4. Contenuto dei messaggi e dei documenti. 173.3.5. Raccolta e armonizzazione di data set clinici173.3.6. Tabelle di codifica cliniche e gestionali.....18

3.4. Coordinamento generale......................................183.5. Il ruolo delle istituzioni nella realizzazione delle infrastrutture 19

4. I servizi comuni nello strato degli elementi costitutivi 204.1. Introduzione..........................................................204.2. Descrizione dei singoli servizi...............................20

4.2.1. Promozione di messaggi e documenti standard 204.2.2. Posta elettronica semi-strutturata..............214.2.3. Prenotazioni cliniche e centri unificati.......214.2.4. Condivisione delle informazioni cliniche....214.2.5. Protocolli mirati di continuità assistenziale224.2.6. Unità mobili e emergenze..........................224.2.7. Monitoraggio domiciliare...........................224.2.8. Telemedicina.............................................224.2.9. Sorveglianza epidemiologica.....................234.2.10.Pagine gialle sanitarie...............................234.2.11.Linee guida professionali...........................234.2.12.Monitoraggio della qualità dell’assistenza.234.2.13.Informazioni per il pubblico e certificazione dei siti web 244.2.14.Courseware ed educazione a distanza degli operatori 244.2.15.Rimborsi delle prestazioni e budget del medico 244.2.16.Commercio elettronico ed e-procurement.254.2.17.Anagrafi sanitarie e gestione dinamica degli accessi in rete 254.2.18.Datawarehouse per i manager sanitari.....25

4.3. Le caratteristiche dei servizi comuni.....................264.3.1. Principali utenti dei servizi comuni............264.3.2. Benefici e miglioramenti derivanti dai servizi ICT descritti 264.3.3. Infrastrutture necessarie alla implementazione dei servizi comuni 26

4.4. Esempi di servizi comuni......................................284.5. I ruoli delle istituzioni.............................................28

5. Lo strato delle viste integrate...................295.1. Cartella clinica elettronica e fascicolo sanitario personale 29

5.1.1. Centralità del processo clinico-gestionale.29

5.1.2. La condivisione di informazioni cliniche....295.2. I portali nazionali, regionali e locali.......................305.3. I portali tecnici e di servizio...................................315.4. Criteri per reti cliniche e registri............................315.5. Le istituzioni nello strato delle viste integrate.......31

6. Raccomandazioni.....................................326.1. Sintesi delle raccomandazioni..............................326.2. Sistemi Informativi sanitari: un cambiamento epocale 32

6.2.1. Necessità di una strategia complessiva....336.3. Una nuova generazione di standard.....................33

6.3.1. Messaggi standard e promozione delle transazioni elettroniche 336.3.2. Una metodologia per lo sviluppo di standard “compatibili ISO” 34

6.4. Un processo di change management...................346.4.1. Provocare un salto di qualità.....................356.4.2. Sviluppo di una infostruttura pubblica.......366.4.3. Necessità di un intervento strutturale urgente 36

6.5. Libro Bianco sull'ICT in sanità..............................366.6. Osservatorio inter-regionale sull'utilizzo dell’ICT in sanità 396.7. Piano Strategico...................................................39

6.7.1. Completare il Piano di e-government........406.7.2. Relazione tra piano generico di e-government e piani specifici per la sanità 406.7.3. Trasferimento del know how.....................416.7.4. Priorità di ricerca e sviluppo......................43

6.8. Creazione di un Organo tecnico e di task forces dedicate 436.8.1. Creazione di coordinamento inter-regionale44

6.9. Una zona pilota di sperimentazione avanzata in ogni regione 446.10. Possibili interventi urgenti.....................................45

Appendice A Le strategie istituzionali nei Paesi tecnologicamente evoluti e riferimenti a progetti e iniziative sull'ICT in sanità........46

A.1. Strategie istituzionali per lo sviluppo dell'ICT in sanità 46A.1.1 Regno Unito..............................................46A.1.2 Danimarca.................................................46A.1.3 Canada......................................................46A.1.4 Australia....................................................46A.1.5 USA...........................................................46A.1.6 Francia......................................................46

A.2. L’esempio del Roadmap canadese......................46A.3. L’esempio del progetto MedCom in Danimarca. . .47A.4. Studi e rapporti comparativi..................................48

A.4.1 Rapporto IT for Health (Unione Europea). 48A.4.2 EHTEL, European Health Telematics,......48A.4.3 Studio comparativo Healthplans................48A.4.4 Studio comparativo PwC, commissionato dal governo olandese 48A.4.5 Analisi di mercato Deloitte & Touche, commissionata dall'Unione Europea 48A.4.6 Stato dell'ICT in sanità nei Paesi europei (Workshop CEN) 48

A.5. Cartella clinica e continuità assistenziale.............48A.5.1 USA...........................................................48A.5.2 UK.............................................................48A.5.3 Australia....................................................48A.5.4 ISO/TC215 Health Informatics..................48A.5.5 CEN/TC251 Health Informatics.................48A.5.6 i siti dei centri PROREC............................48A.5.7 progetto europeo TOMELO.......................48A.5.8 progetto europeo EHCR-SupA..................48A.5.9 progetto europeo C-CARE........................48A.5.10 progetto europeo PICNIC..........................48

Appendice B Gli standard HL7 e CEN/TC25149B.1. Introduzione..........................................................49B.2. Norme volontarie, standard de facto, legislazione49B.3. Il campo di applicazione.......................................50B.4. Le tipologie di standard........................................50B.5. HL7.......................................................................50

B.5.1 Lista dei gruppi di lavoro in HL7................50B.5.2 Lista dei messaggi previsti da HL7 versione 2 52B.5.3 Lista dei segmenti utilizzati da HL7 versione 2 per la costruzione dei messaggi 52B.5.4 Lista delle tabelle di codifica utilizzate in HL7 versione 2 53

B.6. Gli standard sviluppati dal CEN/TC251................54B.6.1 Standard pubblicati dal CEN/TC251.........54B.6.2 Standard in preparazione..........................55

B.7. ACRONIMI............................................................56

Appendice C Esempio di approfondimento: Telemedicina 57C.1. Sintesi...................................................................57C.2. Descrizione del settore.........................................57

C.2.1 Aspetti etico-legali.....................................57C.2.2 Aspetti tecnologici.....................................57C.2.3 Aspetti economici......................................58C.2.4 Aspetti organizzativi..................................58C.2.5 Formazione...............................................58

C.3. Modelli organizzativi per i centri di consulenza remota 58C.4. Documentazione disponibile.................................59C.5. Interventi a livello nazionale e regionale...............59

C.5.1 Possibili interventi a livello nazionale........59C.5.2 Possibili interventi a livello regionale.........59

Appendice D Esempio di approfondimento: Web services per alimentare i portali istituzionali della salute60

D.1. Organizzazione generale dei portali.....................60D.1.1 Moduli tematici e percorsi di navigazione..60D.1.2 Profili utente..............................................60

D.2. I portali del cittadino..............................................60D.3. I portali degli operatori sanitari.............................61D.4. I portali tecnici e di servizio...................................62D.5. Attività di supporto................................................62

D.5.1 Necessità di standard e linee guida..........62D.5.2 Analisi dei siti web esistenti.......................62D.5.3 Piano di sviluppo complessivo dei portali e dei siti collegati 62D.5.4 La certificazione dei siti web sanitari.........62

1. Sommario esecutivo

1.1. L’evoluzione dello scenario internazionale

Negli ultimi anni il settore sanitario sta vivendo profonde trasformazioni strutturali e organizzative, riportando il paziente al centro del processo di cura e favorendo la continuità assistenziale, in particolare introducendo le reti per patologia, l’ospedalizzazione domiciliare e l’assistenza domiciliare integrata. Nello stesso tempo l’evoluzione delle tecnologie dell’informazione si è fatta sempre più incalzante e pervasiva, passando dalle applicazioni isolate allo scambio di messaggi standard strutturati e poi a sistemi informativi integrati in “organizzazioni virtuali”.Emerge un nuovo paradigma sull’Information and Communication Technology (ICT) in sanità, basato sulla condivisione di informazioni strutturate tra operatori sanitari e sull’integrazione di informazioni cliniche, organizzative e amministrative.

Nel panorama internazionale si riscontra un crescendo di prese di coscienza e di interventi istituzionali, le cui tappe più significative possono essere individuate negli eventi seguenti (per riferi-menti ad altri Paesi e siti web vedi appendice A):

1987 avvio delle iniziative sugli standard in informatica sanitaria (HL7 in USA e CEN in Europa);

1991 rapporto al Congresso degli Stati Uniti sulle potenzialità della cartella clinica elettronica;

1992 avvio del programma MedCom in Danimarca, (dopo 10 anni ha raggiunto il 100% di copertura delle transazioni elettroniche principali);

1996 approvazione in USA del “Health Insurance Portability and Accountability Act” (HIPAA) per la graduale introduzione di transazioni elettroniche e per lo sviluppo dei relativi standard;

1997 avvio della versione 3 di HL7, basata su un modello di dati di riferimento (RIM, Reference Information Model) e con il contributo di 18 Paesi affiliati;

1998 pubblicazione del libro bianco sull’informatizzazione del Servizio Sanitario Nazionale in UK e creazione di una “Information Authority” per il sistema sanitario (che attualmente coinvolge 200 persone a livello centrale e 600 persone a livello periferico);

1999 avvio del “Roadmap” canadese verso l’informatizza-zione del sistema sanitario, con un finanziamento di alcune decine di miliardi di lire affidato al CIHI, Canadian Institute for Health Informatics;

1999 pubblicazione del piano nazionale di sviluppo “Health Online” per la cartella clinica elettronica in rete e creazione di una “National Electronic Health Record Taskforce” da parte dei Ministri della Salute degli Stati e dei Territori australiani;

1999 approvazione dello standard ENV 13606 sulla comu-nicazione dei fascicoli sanitari personali (Electronic Health Record, EHR), da parte del CEN/TC251;

2000 approvazione dello standard ENV 13640 sul sistema di concetti per la continuità delle cure;

2000 Memorandum of Understanding tra CEN/TC251 e HL7 per collaborare nello sviluppo di una nuova generazione di standard per l’informatica sanitaria;

2001 rapporto al Presidente USA sull’impatto delle tecnologie informatiche e telematiche sul settore sanitario, e sulla necessità di investimenti di ricerca cospicui in questo settore;

2001 deciso in UK un investimento addizionale di circa 2200 miliardi di lire in tre anni, per introdurre il fascicolo sanitario personale in rete (EHR) per tutti i cittadini entro il marzo 2005;

2001 decisa in Canada la costituzione di “Canada Health Infoway Inc.“ (Infoway), una nuova Corporation con un finanziamento governativo iniziale di circa 700 miliardi di lire, per promuovere il fascicolo sanitario personale in rete (EHR) per tutti i cittadini

2002 in Olanda viene istituito l’Istituto Nazionale per l’ICT in sanità (NICTIZ), e viene redatto un “Piano dei 1000 giorni”.

1.2. Attivare un processo di change management

In sintesi, nei Paesi tecnologicamente avanzati possiamo individuare tre fasi:

1. presa di coscienza “politica” e Libro Biancoagli inizi degli anni ’90 nei diversi Paesi lo scambio di esperienze e il confronto delle idee hanno provocato la necessaria crescita culturale, portando tutte le categorie di addetti ai lavori alla consapevolezza delle esigenze, dei problemi e delle soluzioni, che vengono elevati a rango politico e formalizzati in un Libro Bianco;

2. agenzie inter-regionali di supportoalla fine degli anni ’90 governi nazionali e regionali avviano piani strategici sull’ICT in sanità (regola-mentazione, finanziamenti, formazione, standard, nuovi modelli organizzativi, implementazioni pilota, show rooms) e affidano ad agenzie inter-regionali iniziative di supporto per decine di milioni di euro (su infrastrutture tecnologiche, informative e di trasferimento di conoscenza, e su servizi di base);

3. interventi federali di “accelerazione”l’esperienza fa nascere la necessità di accelerare ed equilibrare la transizione, e vengono attivati interventi “federali” per centinaia di milioni di euro.

In Italia abbiamo accumulato un ritardo di circa 5 anni rispetto agli altri Paesi tecnologicamente avanzati.Sulla base delle esperienze straniere, questo docu-mento intende attivare in Italia una discussione tra gli addetti ai lavori delle diverse categorie: istituzioni, operatori sanitari, industria, cittadini. Occorre infatti stimolare la comunicazione tra gli esperti del settore, oggi isolati, per trasformare in istanze politiche le numerose esperienze in atto nel Paese e le esigenze comuni e quindi per far decollare il processo di change management già attivo negli altri Paesi.

1.3. Occorre un quadro di riferimento condiviso

In pratica, il Sistema Informativo Sanitario nel suo complesso può essere descritto schematicamente come la sovrapposizione di tre strati complementari, che interagiscono fortemente tra loro 1.

Il primo strato (cap.3) riguarda le infrastrutture: infrastruttura tecnologica generica (che include

rete sicura, servizi di interoperabilità generica, firma elettronica, carte elettroniche, XML, SOAP, directory tipo UDDI di servizi in rete, …)

infrastruttura informativa specializzata per la sanità, cioè i contenuti informativi di riferimento (modelli concettuali, registri di metadati, sistemi di codifica, formati dei messaggi, architetture, …) e le relative piattaforme di integrazione,

infrastruttura della conoscenza , che comprende azioni di supporto (osservatorio, centro di documentazione), attività di formazione, di trasferimento tecnologico e di ricerca;

Il secondo strato (cap.4) riguarda gli elementi costitutivi dei sistemi informativi sanitari, dedicati a singole funzioni o sottoprocessi: prodotti e servici specifici (sistemi ADT, sistemi di

laboratorio, PACS, gestione degli acquisti, ecc.) servizi comuni che mettono a disposizione le

risorse di base per il trattamento dei dati del cittadino, delle informazioni sanitarie, dei dati sulle strutture (anagrafe sanitaria dei cittadini e degli operatori, centri unificati di prenotazione, pagine gialle sanitarie, telemedicina, certificazione dei siti web, datawarehouse per i manager, ecc.).

Il terzo strato (cap.5) riguarda viste integrate secondo funzioni o processi complessi, ad esempio: sistemi informativi che supportano l’erogazione

dell’assistenza; sistemi amministrativi, gestionali e clinici delle singole strutture sanitarie,

sistemi di coordinamento regionale tra strutture sanitarie (es. dipartimenti di emergenza, 118),

sistemi mirati di continuità assistenziale per problemi cronici (es. su oncologia, anziani, dialisi).

Questo documento fornisce una visione d’insieme di tali strati, con descrizioni dettagliate e tabelle di sintesi. Vengono inoltre formulate ipotesi di attività mirate allo sviluppo armonico di infrastrutture, servizi e sistemi, individuando una suddivisione possibile dei ruoli tra livello nazionale, regionale e locale, fermo restando che le decisioni in merito saranno prese autonomamente dai differenti responsabili nella propria sfera di competenza.

Si auspica che la condivisione di un quadro comples-sivo, favorita da questo documento, permetta ai numerosi attori coinvolti di raggiungere un consenso per suddividere compiti e responsabilità.

1.4. Centralità delle transazioni tra le applicazioni locali

Il problema centrale della sanità riguarda oggi l’uso quotidiano dei dati clinici, gestionali ed economici e l’integrazione tra i relativi sottosistemi, sia per il governo clinico che per il supporto decisionale nelle Aziende Sanitarie e Ospedaliere. In quest’ottica assume un ruolo centrale l’automazione delle transazioni tra operatori e strutture sanitarie, perché esse rappresentano il cuore gestionale del processo clinico (vedi ad esempio nell’app.A.3 la lista delle transazioni utilizzate nel progetto MedCom in Danimarca).

Il loro trattamento elettronico – oltre all’ovvia velocizzazione e all’aumento di efficienza - consente infatti di acquisire i dati del processo direttamente al momento della produzione dell’informazione.Tali dati vengono attualmente prodotti e gestiti da una federazione di sottosistemi informativi amministrativi, gestionali e clinici, che ricadono sotto la responsabi-lità di molteplici soggetti locali.

Tuttavia il Ministero della Salute e le Regioni – pur nel rispetto delle rispettive autonomie – possono promuovere un'infrastruttura tecnologica, una infrastruttura informativa (infostruttura) e dei servizi di base che favoriscano l’armonizzazione dei sottosistemi locali e la loro integrazione. Questo comporta sia la creazione di gruppi di lavoro tra gli operatori per armonizzare i contenuti da memorizzare e scambiare, sia un monitoraggio accurato della diffusione dell’ICT, tenendo conto delle analoghe attività a livello nazionale ed internazionale.

1 a questo proposito si veda ad esempio lo standard ENV 12967-1 (HISA) adottato dal CEN/TC251 nel 1998 “Medical Informatics - Healthcare Information Systems Architecture - Part 1:Healthcare Middleware Layer”

1.5. I benefici dell'integrazione e dell'interoperabilità

In particolare, l’uso di una serie di standard sulle transazioni elettroniche tra applicazioni sanitarie è il punto di partenza per disporre di informazioni attendibili e tempestive (vedi appendici) e quindi per migliorare la qualità dell’assistenza, grazie ad una migliore gestione di informazioni e conoscenze.

La cooperazione applicativa permette di:- garantire la continuità assistenziale,

attraverso una maggiore consapevolezza delle attività effettuate dai diversi operatori e delle loro osservazioni e conclusioni, e una migliore gestione dei passaggi di responsabilità;

- ristabilire la centralità del cittadino, grazie all'integrazione dei punti di vista dei diversi operatori e all'accesso diretto del cittadino ai propri dati e ai dati sulle strutture;

- garantire l’equità dell’accesso alle risorse, anche attraverso la maggior trasparenza degli atti amministrativi connessi coi processi sanitari, come le liste d'attesa o le certificazioni di esenzione;

- consentire un monitoraggio oggettivo dell'applicazione delle linee guida rilevanti, nel rispetto delle autonomie e delle sovranità locali;

- stimolare e fornire la base scientifica per formulare nuove indicazioni di indirizzo o di best practice;

- favorire la reale implementazione dei potenziali circuiti virtuosi connessi al governo clinico, avendo posto il processo di cura al centro dei sistemi informativi, nell'ottica di una concreta applicazione dei principi della Evidence Based Medicine e attraverso l'applicazione di linee guida precise, rigorose e documentabili;

- concretizzare un ritorno positivo di immagine verso i cittadini, offrendo servizi innovativi e migliorando la qualità percepita;

Inoltre la disponibilità di informazioni prelevate direttamente dai flussi del processo di assistenza mette in grado i decisori di governare il sistema e riqualificare la spesa, innalzando allo stesso tempo il livello qualitativo dell'assistenza resa in un ottimale rapporto costi/benefici, e quindi permette di:- raggiungere una maggiore efficienza, con un

migliore uso delle risorse;- conseguire consistenti risparmi diretti,

soprattutto grazie alla tempestività degli scambi informativi, alla disponibilità delle informazioni raccolte in precedenza, al supporto decisionale che tende a ridurre insicurezze e errori.

1.6. Occorre un Osservatorio sulla diffusione dell’ICT nel settore

Nel nostro Paese l’ICT è stata introdotta nelle diverse strutture sanitarie e nelle diverse Regioni in modo

frammentato ed esistono quindi forti disuguaglianze nel grado di penetrazione; inoltre non è disponibile uno stato dell’arte sulla sua diffusione attuale. Per adottare una politica ottimale di promozione e di riequilibrio del settore, è necessario disporre di una descrizione uniforme e sistematica della situazione attuale e dei fattori storici, culturali, legislativi che l’hanno determinata, sia a livello di Regioni che a livello di Aziende sanitarie e ospedaliere.

Occorre inoltre raccogliere e mettere a disposizione, con un apposito Centro di Documentazione, informazioni sui piani di sviluppo in atto o previsti a livello centrale e periferico.Gli argomenti da considerare nella descrizione della situazione e dei piani di sviluppo possono essere:- reti telematiche intranet ed extranet,

collegamento delle Aziende sanitarie tra loro e con la Regione, rete interna di ogni Azienda, collegamento con le strutture convenzionate (es. Laboratori di Analisi e studi dei medici di medicina generale)

- disponibilità e previsioni riguardo ad hw e sw; - messaggistica clinica, organizzativa ed

amministrativa (EDI, CEN, HL7, sistemi dedicati)- dimostratori, centri pilota e best practices- piani strategici di sviluppo e iniziative di co-

finanziamento (Regioni, ASL, AO, servizi privati)E’ auspicabile la piena attivazione del gruppo di lavoro della FIASO / Federsanità-ANCI e di una Associazione professionale tra i responsabili dei sistemi informativi delle ASL/AO.

1.7. Occorre un Piano Strategico specifico per l’ICT in sanità

Il nostro Paese ha accumulato un forte ritardo rispetto agli altri Paesi tecnologicamente avanzati, dove questi problemi vengono trattati con decisione da alcuni anni a livello politico e istituzionale, secondo Piani Strategici specifici per l’ICT nella sanità: sono stati creati organismi pubblici dedicati e sono state avviate azioni di supporto per la diffusione dell’ICT nel settore, promuovendo infrastrutture informative e della conoscenza e servizi di base per le aziende sanitarie e ospedaliere e per le imprese (vedi appendice A).

In sostanza, il Piano di e-government intende realizzare infrastrutture tecnologiche e servizi di base (reti, carte elettroniche, firme elettroniche, posta elettronica, e-procurement, anagrafi). Tuttavia, nella versione attuale, il Piano di e-government rischia di non ottenere il cambiamento desiderato e di far rimanere, nonostante tutto, il nostro sistema sanitario in una posizione arretrata.

Il sistema sanitario può trarre enormi benefici dalla diffusione corretta e coerente dell’ICT, tramite una forte integrazione di tutti i sottosistemi.Occorre uno specifico “Piano Strategico di e-health”, complementare a quello di e-government, che armonizzi le attività a livello nazionale con quelle liberamente decise delle Regioni e delle Aziende sanitarie e ospedaliere, delle associazioni professionali e di cittadini, delle imprese, e attraverso il quale Stato e Regioni costruiscano le necessarie infrastrutture. Il Piano strategico nazionale deve essere raccordato quindi sia a piani strategici regionali, sia a un programma di attività della Commissione Tecnica dell’UNI sull’informatica sanitaria, a linee guida della FIASO e della Federsanità-ANCI per le ASL/AO, a linee guida delle associazioni industriali per i propri membri.

L’infrastruttura comune è rappresentata da una piattaforma informativa, basata su un modello dati standard e su metodi di accesso di pubblico dominio, per raccogliere le informazioni di interesse dai sistemi informativi nelle diverse aziende ospedaliere e rendere questi dati disponibili con i vincoli di riservatezza e sicurezza più opportuni agli organi regionali o nazionali, ove una piattaforma analoga raccoglie le informazioni territoriali e le rende disponibili alle applicazioni ed ai sistemi di analisi già esistenti e a nuove funzionalità.

In sostanza, si tratta di inquadrare esplicitamente le azioni dei diversi attori all’interno di un Piano Strategico specifico per facilitare la realizzazione delle varie componenti di un “Sistema Informativo Sanitario” complessivo.Il Piano conterrà sia linee di indirizzo strategico che indicazioni operative, partendo necessariamente da un quadro di riferimento comune.

Per ogni componente dell’infrastruttura tecnologica e informativa (cap. 3), per i servizi comuni di base (cap. 4) e per i sottosistemi applicativi (cap. 5), il Piano deve prevedere obiettivi di lungo periodo per portare il nostro Paese alla pari con le nazioni più avanzate.Il Piano deve anche prevedere nel contempo scadenze annuali con risultati intermedi chiari e misurabili nel quadro di tali obiettivi (sia iniziative pilota in aree limitate da estendere gradualmente a una o più Regioni, sia interventi strutturali e servizi di base).

Tra l’altro, devono essere esplicitamente considerati come parte integrante di tale Piano strategico:- la promozione delle transazioni elettroniche

strutturate;- gli standard sui contenuti che circolano nella

rete (messaggi, dataset e terminologie);

- gli standard sulle architetture di sistemi informatici sanitari e piattaforme informative d’integrazione;

- i registri degli eventi sanitari del cittadino (mandati di assistenza, problemi sanitari e procedure), con gestione adeguata della sicurezza e della privacy;

- la certificazione del software e dei servizi informatici in base a specifiche predefinite;

- i datawarehouse decisionali per i manager sanitari regionali e locali;

- la gestione integrata delle informazioni cliniche del cittadino (fascicolo sanitario personale), come supporto essenziale alla mobilità di operatori sanitari e pazienti e alla continuità assistenziale;

- le reti virtuali di continuità assistenziale mirata per problemi cronici (oncologia, diabete, Alzheimer, AIDS, anziani, …);

- le strategie di gestione del cambiamento (change management), configurando diversi scenari tipo (situazione organizzativa, attori coinvolti) e possibili linee guida che assistano nell’introduzione di procedure integrate negli ambienti sanitari, nelle diverse realtà delle Regioni e delle ASL/AO

Il Piano deve essere elaborato tramite un ampio dibattito tra gli addetti ai lavori, con l’apporto delle aziende sanitarie e ospedaliere, delle società medico-scientifiche, delle imprese. Inoltre in Piano deve essere completato da un accurato sistema di monitoraggio della diffusione dell’ICT nel sistema sanitario. Il Piano nazionale deve essere coerente con i Piani regionali, e deve tener conto delle esperienze internazionali, anche prevedendo di ripartire il carico delle sperimentazioni e della costruzione dell’infrastruttura pubblica (vedi cap. 3).

1.8. Trasferimento del know how esistente

Il successo del Piano Strategico dipende anche dalla messa in atto di interventi mirati alla diffusione del know how esistente. Occorre agire su due livelli:a. Valorizzazione dei risultati delle ricerche e delle

sperimentazioni italiane ed europee. La documentazione tecnica prodotta dai diversi progetti (inclusi i risultati metodologici, le specifiche funzionali, i modelli concettuali, i data set) deve essere – ove necessario – aggiornata, armonizzata, generalizzata e resa di dominio pubblico, facilmente accessibile e utilizzabile anche attraverso la rete Internet. Devono essere inoltre individuati i centri e le iniziative di eccellenza, e deve essere favorito lo scambio di esperienze da questi verso il resto del sistema sanitario;

b. Sviluppo di un piano di formazione sull'ICT in sanità.La formazione non può limitarsi all’alfabetizzazione

informatica e telematica, ma deve investire tutta la problematica complessa ma ormai consolidata degli aspetti clinici, amministrativi, gestionali, decisionali nel trattamento dell’informazione nel settore sanitario. Bisogna formare i formatori, aggiornare gli operatori del SSN e delle imprese, avviare al lavoro i giovani laureati, sensibilizzare gli studenti di medicina e di informatica, e realizzare moduli didattici (a vari livelli di specializzazione) per la formazione a distanza su: sistemi informativi per Aziende Sanitarie e Ospedaliere, gestione dell’informazione clinica, normativa tecnica per l’informatica sanitaria (EDI, CEN/TC251, HL7, DICOM). Questo piano di formazione va armonizzato col Programma nazionale di ECM, assegnando a questi temi una priorità elevata.

1.9. RaccomandazioniIl presente documento permette di formulare alcune raccomandazioni (discusse per esteso nel cap. 6), su cui occorre suscitare un dibattito, affinchè possano effettivamente trasformarsi in azioni comuni e in istanze politiche:

1. Occorre validare, estendere e completare il quadro d'insieme fornito dal presente documento, in modo da produrre un Libro Bianco sull'ICT in sanità, condiviso da Stato, Regioni, Aziende Sanitarie e Ospedaliere, Associazioni di operatori sanitari e cittadini, imprese;

2. Occorre avviare un Osservatorio permanente sull'utilizzo dell’ICT in sanità nelle regioni e nelle aziende sanitarie e ospedaliere e sullo sviluppo delle strategie estere;

3. Occorre formulare un Piano Strategico, condiviso da tutti gli attori coinvolti, per favorire lo sviluppo del settore, individuando ruoli e responsabilità reciproci. Il Piano conterrà sia linee di indirizzo strategico che indicazioni operative, qualora vengano individuate tra gli standard internazionali o tra le esperienze nazionali soluzioni ritenute di possibile immediato impiego in Italia. Tale Piano dovrà includere i seguenti interventi strutturali: sviluppo delle componenti di un'infostruttura

pubblica; sviluppo dei servizi comuni di base; trasferimento del know how, sia tramite

valorizzazione di ricerche e sperimentazioni, sia tramite interventi formativi;

4. Occorre creare un Organo tecnico specifico, articolato a livello nazionale e regionale, per la gestione e il supporto tecnico-logistico di un numero appropriato di task forces, con esperti provenienti da tutte le organizzazioni coinvolte (istituzionali e non), per produrre e seguire i diversi piani esecutivi necessari per realizzare l'infostruttura pubblica e i servizi comuni di base. Gli interventi più urgenti riguardano: registro dei metadati e modello concettuale di

riferimento; raccolta, armonizzazione e presentazione

strutturata delle tabelle di codifica, con distribuzione tramite web;

raccolta, armonizzazione e definizione strutturata degli indicatori;

5. Occorre attivare in ogni Regione una zona pilota di sperimentazione avanzata, in cui verranno gradualmente implementati una piattaforma informativa, basata su un modello dati standard e su metodi di accesso di pubblico dominio, e diversi tipi di transazioni elettroniche cliniche e gestionali.In questo modo sarà anche possibile raccogliere le informazioni di interesse dai sistemi informativi nelle diverse aziende ospedaliere e rendere questi dati disponibili – con i vincoli di riservatezza e sicurezza opportuni – agli organi regionali:Sarà inoltre possibile raccogliere le informazioni territoriali e renderle disponibili alle applicazioni ed ai sistemi di analisi già esistenti e a nuove funzionalità.Infine potrà essere implementata una delle possibili forme di Fascicolo Sanitario Personale (inteso come raccolta virtuale delle informazioni su tutti i contatti di un cittadino con le strutture sanitarie, accessibile in rete rispettando privacy e sicurezza), iniziando dai gruppi di pazienti che hanno maggiore bisogno di continuità assistenziale.

2. Gli strati di un Sistema Informativo Sanitario

2.1. Il Sistema Informativo Sanitario come federazione di sottosistemi

Il Sistema Informativo Sanitario deve essere visto come l’insieme di numerose attività, che coinvolgono molteplici attori e che comprendono le infrastrutture, i servizi comuni a livello nazionale, regionale e locale, e i sottosistemi informativi gestiti autonomamente dalle singole strutture sanitarie.Da un'analisi delle esperienze internazionali, la realizzazione di una rete virtuale e la connessione fisica di tutte le strutture e di tutti gli operatori offre solo una parziale copertura delle necessità del sistema, mentre le anagrafi, i portali e i CUP sono solo alcuni aspetti dei servizi di base che devono essere offerti dal sistema. Infatti i sottosistemi informativi delle singole strutture sanitarie sono destinati a rimanere isole informative, se non viene fornito un potente substrato complessivo di cooperazione e integrazione tra le applicazioni cliniche, gestionali e amministrative.

In pratica, il Sistema Informativo Sanitario può essere de-scritto come la sovrapposizione di tre strati complementari, che interagiscono fortemente tra loro: infrastruttura tecnica (rete sicura, carte e firme

elettroniche, …), informativa (definizione dei contenuti, infostruttura, e-content) e del trasferimento della conoscenza;

elementi costitutivi rivolti a funzioni e sottoprocessi, inclusi i servizi comuni che mettono a disposizione le risorse di base per il trattamento dei dati del cittadino, delle informazioni sanitarie, dei dati sulle strutture;

viste integrate, cioè sistemi amministrativi, gestionali e clinici delle singole strutture sanitarie2, sottosistemi di coordinamento regionale tra strutture complementari (es. dipartimenti di emergenza, 118), sottosistemi mirati di continuità assistenziale per problemi cronici.

Nei paragrafi successivi forniamo una visione sintetica di tali strati. Descrizioni più dettagliate vengono fornite nei capitoli 3, 4 e 5, nel § 6.7 e nelle appendici, con alcune valutazioni a scopo orientativo, per fornire un quadro generale della problematica esposta. Tuttavia tali descrizioni non intendono sostituire un'analisi approfondita, né precostituire un Piano Strategico.

2.2. Le infrastrutture tecnologica, informativa e della conoscenza

Il sistema sanitario utilizza un'infrastruttura tecnologica generica (messa in atto in Italia dall’AIPA e dal piano di e-government). La realizzazione di una rete virtuale ed alcune iniziative di base, come la diffusione delle carte sanitarie, ricadono principalmente sotto le competenze regionali e locali, mentre al livello nazionale (intese Stato-Regioni) spettano soprattutto i compiti di armonizzazione e regolamentazione.

Le aziende sanitarie e ospedaliere provvedono inoltre a realizzare e gestire le proprie reti locali.

Accanto a queste infrastrutture tecnologiche, i Paesi tecnologicamente avanzati hanno promosso iniziative centrali / federali di coordinamento e promozione di un'infostruttura pubblica specifica per la sanità, cioè hanno istituito diversi gruppi di lavoro per armonizzare i contenuti delle comunicazioni amministrative, gestionali e cliniche che viaggiano attraverso la rete, e hanno creato organismi tecnici per fornire un supporto organizzativo a tali gruppi di lavoro e per formulare piani strategici di medio e lungo periodo. I gruppi di lavoro sono formati da esperti provenienti da tutte le organizzazioni interessate (istituzioni, imprese, associazioni di operatori e cittadini).

Gli strumenti – necessariamente pubblici – che favoriscono l’armonizzazione sono soprattutto un registro dei metadati, in cui vengono

memorizzate in modo uniforme le descrizioni sistematiche di tutti i data elements e indicatori che sono stati definiti nei sottosistemi informativi e nei messaggi che vengono scambiati;

un modello concettuale astratto di riferimento, a cui vengono mappati tutti i data elements e che ha un ruolo fondamentale nell’armonizzazione dei formati dei messaggi;

la sistematizzazione dei sistemi di codifica, sia clinici che gestionali, che soddisfino i bisogni quotidiani degli operatori e siano compatibili con i sistemi di codifica utilizzati per statistiche e rilevazioni istituzionali.

Tali strumenti possono essere compresi in un’unica piattaforma informativa, basata su un modello dati standard e su metodi di accesso di pubblico dominio, nella quale sono raccolte le informazioni di interesse dai sistemi informativi nelle diverse aziende ospedaliere (es. i registri dei metadati e i vari sistemi di codifica). Una volta che le informazioni sono gestite nella piattaforma questa li rende disponibili – con i vincoli di riservatezza e sicurezza opportuni – agli organi regionali e/o nazionali, ove una piattaforma analoga raccoglie le informazioni territoriali e le rende disponibili alle applicazioni ed ai sistemi di analisi già esistenti e a nuove funzionalità. Le modalità di fornitura delle informazioni possono essere molteplici e indipendenti dai modelli di riferimento per la trasmissione dei messaggi, a cui comunque la piattaforma è compatibile.

In base a questi strumenti è poi possibile definire in modo coerente e non ambiguo il formato e il contenuto standard di messaggi e documenti da utilizzare nelle diverse transazioni elettroniche (vedi appendici A.3 e B).Inoltre sono stati riconosciuti come essenziali gli accordi tra utilizzatori e fornitori sui requisiti e le specifiche

2 In questo documento intendiamo come “struttura sanitaria” anche lo studio dei medici di medicina generale e degli specialisti, isolati o in gruppo

delle applicazioni (idealmente anche a livello internazionale), che sono alla base di bandi di gara e contratti più chiari e trasparenti, e possono essere il punto di partenza per le attività di certificazione. In particolare rivestono importanza le architetture per sistemi informativi sanitari e i cataloghi di funzionalità di servizio, che consentono di descrivere in maniera univoca struttura e caratteristiche funzionali dei sistemi.Le attività a livello nazionale per la costruzione di un'infostruttura pubblica sono descritte nel cap. 3.

Le tabelle 2.1, 2.2 e 2.3 elencano rispettivamente le componenti dello strato dell’infrastruttura tecnica, dell’infostruttura pubblica e dell’infrastruttura delle conoscenze.

Tabella 2.1 – Componenti tecnologiche generiche dello strato infrastrutturale

infrastruttura tecnologica di base

infrastruttura fisica della rete regionaleservizi di interoperabilità generica(TCP/IP, e-mail sicura)

firma elettronica firma forte per operatori sanitarifirma debole per cittadini

carta sanitaria (carta d’identità elettronica)

carta per operatori sanitaricarta per cittadini

collegamento alla rete regionale

uffici delle Aziende Sanitariestrutture sanitariemedici di medicina generale

reti intranet all’interno delle Aziende

tra le strutture di un'a ASL o AOnelle strutture sanitarietra medici di base

Tabella 2.2 – Componenti informative dello strato infrastrutturale

standard per ICT in sanità e infostruttura pubblica

requisiti e specifiche comunimodello concettuale di riferimentoregistro dei metadaticontenuto di messaggi e documentidataset clinici miraticodifiche di tipo clinico e gestionale

piattaforme sanitarie di integrazione

ospedaliereterritorialiregionali e subregionali

Tabella 2.3 – Componenti dell’infrastruttura della conoscenza

trasferimento dell’innovazione e change management

anagrafe delle ricerche e delle sperimentazionibiblioteca elettronica sui risultati delle ricerche e sperimentazioni e sui piani di change management italiani ed esteriproduzione di manuali e linee guidacentri pilota, dimostratori e show-rooms

osservatorio inter-regionale

biblioteca elettronica sulla documentazione tecnica anagrafe dei fornitori, dei prodotti e dei servizi ICT nella sanitàrilevazione sistematica sulla diffusione dell’ICT nel sistema sanitario pubblico e privato

formazione a distanza

piattaforma per authoringregistro del materiale didattico (inclusi data base di immagini e di casi clinici) e dei learning objectspiattaforma di somministrazione

La realizzazione di ogni componente si basa in genere su attività svolte sia a livello nazionale (ed internazionale), sia a livello regionale, sia a livello locale da soggetti con autonomia decisionale, quali le aziende sanitarie e ospedaliere. Gli interventi di ricerca, trasferimento e formazione sono descritti nelle Raccomandazioni, §6.7.

2.3. Lo strato degli elementi costitutivi

Lo strato degli elementi costitutivi dei sistemi informativi sanitari comprende le applicazioni specializzate per singole funzioni e sottoprocessi (al di fuori degli scopi di questo documento), e un insieme di servizi comuni.Nella tabella 2.4 vengono elencate le componenti dello strato dei servizi comuni (originariamente proposti dai Progetti Europei WISE e PICNIC).

Tabella 2.4 – I servizi comuni, nello strato degli elementi costitutivi di sistemi informativi sanitari

servizi clinici(trattamento dati del cittadino)

messaggi e documenti standardposta elettronicaprenotazioni (CUP)condivisione informazioni clinicheprotocolli mirati – continuità cureunità mobili ed emergenze monitoraggio domiciliaretelemedicina

servizi di informazione sanitaria (trattamento conoscenze) 3

sorveglianza epidemiologicapagine gialle sanitarielinee guida professionalimonitoraggio qualità dell’assistenzainformazioni cliniche per il pubblicocourseware, educazione a distanza

servizi amministrativi (trattamento dati sulle strutture)

rimborsi prestazioni e budget medicoe-commerce, e-procurementanagrafi e gestione accessi in retedatawarehouse per manager sanitari

In questo modo viene realizzata una architettura conforme anche a quanto previsto dagli standard UNI

3 tipicamente molti di questi servizi sono erogati direttamente tramite web (cioè senza coinvolgere ulteriori aspetti organizzativi e applicativi nel terzo strato)

10533 – ‘Struttura essenziale dei sistemi informativi sanitari’ e CEN/TC251 ENV 12967-1 ‘Healthcare Information Systems Architecture’ (HISA ), ora in corso di revisione da parte di una apposita task force CEN.

I servizi vengono qui suddivisi in tre categorie:

a) Servizi clinici – informazioni legate al singolo cittadinoi servizi clinici sono i più importanti in una rete sanitaria territoriale, in quanto gestiscono il processo fondamentale del sistema sanitario, che eroga l’assistenza al cittadino.

b) Servizi di informazione sanitaria – informazioni pratiche e conoscenzeQuesti servizi forniscono informazioni pratiche, dati statistici e di sorveglianza epidemiologica, conoscenze cliniche (esclusi quindi i dati individuali) al pubblico in generale, a specifici gruppi di pazienti, o a specifici gruppi di operatori sanitari.

c) Servizi amministrativi – dati sulle struttureQuesti servizi sono mirati agli operatori sanitari, per il trattamento di problemi amministrativi, finanziari e gestionali.

Alcuni di questi servizi sono implementati o in corso di realizzazione nella realtà italiana. Manca tuttavia una visione d'insieme e una strategia sulla realizzazione pro-gressiva di tutti i servizi e sulla loro integrazione e siner-gia, sia dal punto di vista industriale (applicazioni comuni e componenti software), sia dal punto di vista della domanda (impatto sulla qualità dei servizi sanitari erogati al cittadino e sulla gestione delle strutture sanitarie).Altri servizi d'interesse clinico (come ad esempio l’invio della lettera di dimissione dall’ospedale al medico di medicina generale) sono parzialmente sovrapposti a flussi informativi già in atto perché motivati soprattutto da esigenze economiche o epidemiologiche (come la scheda di dimissione ospedaliera). Essi vanno quindi considerati nella nuova visione complessiva di e-health, di condivisione delle informazioni tra operatori sanitari, per garantire la continuità assistenziale e il governo clinico del paziente.Questi servizi vengono descritti in dettaglio nel capitolo 4.

2.4. Lo strato dell’integrazioneNella tabella 2.5 vengono elencate le componenti dello strato delle viste integrate.

Tabella 2.5 – Lo strato delle viste integrate

Integrazione di applicazioni delle singole strutture sanitarie

sistemi amministrativisistemi gestionalisistemi clinicisistemi direzionali

sottosistemi integrati di coordinamento regionale

rete dei dipartimenti di emergenza118portale delle prestazioni 4

eccsottosistemi integrati di continuità assistenziale per problemi cronici

oncologiadiabetedializzatiAIDSTerapia intensiva neonataleServizi psichiatricitossicodipendenzestomizzatianzianiAlzheimerecc

Sia molti sistemi delle strutture sanitarie, sia alcuni sottosistemi di coordinamento sono già regolarmente funzionanti in alcune regioni, così come esistono dataset clinici, registri e sottosistemi mirati per patologia. Si tratta dell’integrazione mirata di componenti degli strati precedenti, per realizzare sistemi realtivamente complessi.

Il livello di integrazione oggi raggiungibile si limita in genere a sottosistemi che riguardano alcuni processi fondamentali. In futuro è prevedibile una sempre maggiore integrazione, fino a raggiungere un sistema unico profondamente coerente (vedi § 6.2).Infatti l’assenza di un registro di metadati, di un modello concettuale unico di riferimento e di standard sui messaggi non favorisce la comunicazione tra i sottosiste-mi e soprattutto non crea un unico ambiente operativo e una visione sistemica dell’ICT nel sistema sanitario.

Importante può quindi essere la descrizione di casi di successo tra le Regioni e lo scambio di documentazione tecnica, e la promozione di progetti pilota coordinati tra loro, che ricadano sotto l’ombrello di un piano strategico complessivo sull’ICT in sanità.

4 un portale per il cittadino, che utilizza i servizi di CUP, pagine gialle e informazioni cliniche per il pubblico, esteso a tutti i tipi di prestazione, anche se non prenotabili e non previste dai CUP.

3. Le componenti di un'infostruttura pubblica per la sanità

3.1. IntroduzioneIl piano di azione di e-government prevede la realizzazione di infrastrutture tecnologiche e servizi di base per assicurare un'interoperabilità generica nei sistemi informativi della Pubblica Amministrazione (reti sicure, anagrafi, carta d'identità elettronica, posta elettronica, ecc.). Su queste problematiche esistono in Italia molteplici iniziative, che fanno riferimento all’AIPA e al Ministero dell’Innovazione. In questo documento pertanto non ci occuperemo oltre di questi temi, rinviando senz’altro a tali iniziative, tranne che nelle tabelle di sintesi del § 3.5.

Per quanto riguarda i dettagli sull’infrastruttura della conoscenza, già accennata nel § 2.2 e sintetizzata nelle tabelle del § 3.5, rimandiamo al capitolo 6.Nel seguito di questo capitolo descriveremo in dettaglio l’infrastruttura informativa.

Le esperienze internazionali (vedi app. A) dimostrano che, accanto a questa indispensabile infrastruttura tecnologica generica, è necessario sviluppare una infrastruttura informativa ("infostruttura") specifica per la Sanità.Tale infrastruttura definisce le principali funzionalità attese dalle applicazioni e i contenuti standard da scambiare tra le applicazioni, e che fornisca in formato elettronico informazioni e conoscenze di riferimento per il funzionamento del sistema complessivo (“open content”).

Negli altri Paesi tecnologicamente avanzati simili al nostro (anche fortemente decentrati, come Canada e Australia) è già in atto un forte investimento pubblico centralizzato per la costruzione dell'infostruttura.

E' infatti possibile affermare che il maggiore fattore critico di successo per la diffusione della Società dell'Informazione nei sistemi sanitari è la realizzazione dell'infostruttura, capace di soddisfare le accresciute esigenze di omogeneità funzionale e di interoperabilità semantica tra i numerosi sotto-sistemi informativi sanitari.

Il presente paragrafo descrive i possibili interventi neces-sari per l'avvio di un'infostruttura per il sistema sanitario italiano a livello nazionale (con una collaborazione tra Stato e Regioni), attraverso la raccolta del know-how esistente, la preparazione e la diffusione di materiale e strumenti tecnici, il coinvolgimento di esperti in discus-sioni e riunioni allargate.

L’infrastruttura comprende principalmente una piattaforma informativa, basata su un modello dati standard e su metodi di accesso di pubblico dominio, per raccogliere le informazioni di interesse dai sistemi informativi nelle diverse aziende ospedaliere e rendere questi dati disponibili – con i vincoli di riservatezza e sicurezza opportuni – agli organi regionali, ove una piattaforma analoga raccoglie le informazioni territoriali e le rende disponibili alle applicazioni ed ai sistemi di analisi già esistenti e a nuove funzionalità.

L’utilizzo di una piattaforma informativa come strumento di integrazione e comunicazione dati consente di basarsi su di un modello di riferimento complessivo per i dati raccolti, comune a tutte le strutture interessate, utilizzabile per diversi scopi e gradualmente integrabile/evolvibile alla luce di nuove esigenze, capitalizzando e mantenendo l’integrità con il pregresso.

La piattaforma informativa comune si dovrebbe basare su un modello dati e su interfacce di accesso standard (cfr. CEN ENV 12967-1 “Healthcare Information Systems Architecture”) e che vengono rese pubbliche, in modo da consentire ad ogni Azienda sanitaria e ad ogni struttura industriale di realizzare autonomamente componenti software in grado di popolare / utilizzare i flussi ed il patrimonio informativo armonizzato, senza dipendenze di sorta.

L’infostruttura presuppone diversi interventi in merito alle seguenti linee:

1. armonizzazione di requisiti e specifiche funzionali prodotti in diversi progetti, iniziative pilota e sperimen-tazioni, per ottenere requisiti e specifiche comuni (con particolare riguardo per: cartella clinica elettronica locale, fascicolo sanitario personale e continuità assistenziale, architetture per sistemi informativi sanitari, cataloghi di funzionalità di servizio);

2. validazione di un Modello Concettuale di Riferi-mento tramite sviluppo di Modelli Specializzati Tematici;

3. sviluppo e caricamento prototipale di un Registro di Metadati, a partire dai Dizionari Dati dei numerosi sottosistemi informativi esistenti, con normalizzazione delle descrizioni e utilizzo di metodologie di confronto e armonizzazione dei metadati stessi. Questa linea include anche la descrizione strutturata degli indicatori, con manuali di utilizzo;

4. raccolta e armonizzazione delle descrizioni strutturate del contenuto atteso di messaggi e documenti (attraverso schemi XML);

5. raccolta e armonizzazione di data set clinici definiti all’interno dei sottosistemi informativi specialistici per la definizione di protocolli clinici, trial clinici, creazione di database clinici;

6. raccolta, confronto, armonizzazione, rappresenta-zione strutturata e validazione dei principali sistemi di codifica necessari per i sistemi informativi sanitari;

A titolo d'esempio in questo capitolo descriviamo il primo anno di un intervento straordinario per realizzare un prototipo di tale infostruttura, a partire dai bisogni più definiti ed urgenti. Le attività descritte mirano soprattutto ad individuare e coinvolgere gli operatori esistenti nell'inquadramento dei problemi e nella pianificazione delle attività future in merito all'infostruttura.

Non s'intende quindi fornire una soluzione finale, ma impostare le attività iniziali di diversi Gruppi di Lavoro, in modo da avere i primi risultati e da costruire una base per le attività permanenti future. Infatti in un periodo successivo, le attività di completamento, perfezionamento e manutenzione dell'infostruttura dovranno essere affidate ad una struttura permanente (da costituire nel frattempo).

Le azioni descritte non possono essere realizzate efficacemente all’interno di singole organizzazioni, ma dovranno essere oggetto di diversi sottoprogetti che coinvolgano i numerosi esperti del settore, italiani e stranieri. Il coordinamento scientifico-organizzativo può essere gestito direttamente estendendo le funzioni dell’organo tecnico della Cabina di Regia del NSIS o può essere affidato a società di ricerca o consulenza.

3.2. Attività di armonizzazione e standardizzazione

La modulistica cartacea utilizzata nelle strutture sanitarie e i processi relativi sono stati oggetto di iniziative di armonizzazione e revisione. In tutto il mondo si è confluito su principi, metodi e contenuti comuni, dimostrando che le esigenze sono uniformi in tutti i sistemi sanitari e che il contenuto delle transazioni elettroniche può essere efficacemente definito a livello internazionale. Su questi servizi esiste ormai un’esperienza più che decennale di processi cooperativi di produzione di standard negli enti normatori.

Gli enti normatori sono infatti il luogo privilegiato per raggiungere il consenso tra industria, istituzioni e professionisti sanitari.Il CEN è l’ente europeo per la standardizzazione, che ha come membri gli enti normatori nazionali. Il CEN è organizzato in Comitati Tecnici tematici; il comitato tecnico TC251 si occupa di informatica sanitaria. Recentemente anche l'ISO (International Standard Organisation) ha istituito un proprio Comitato Tecnico sull'Informatica Sanitaria, TC215.L’ente di normazione per l’Italia è l’UNI – Ente Italiano di Unificazione, che ha costituito in corrispondenza la Commissione Tecnica U72 sull’informatica sanitaria. La Commissione UNI svolge attività proprie e convoglia le esigenze italiane in ambito CEN e ISO. Inoltre l’UNI diffonde in Italia gli standard prodotti da CEN e ISO.Le attività della Commissione UNI vanno potenziate con la partecipazione degli addetti ai lavori e di rappresentanti delle istituzioni, organizzazioni e associazioni coinvolte. La sinergia tra le attività della Commissione UNI e i Piani Strategici descritti in questo documento è un fattore essenziale di successo.

HL7 è un’organizzazione nata negli Stati Uniti, ed ora estesa a tutto il mondo, specializzata in standard di informatica sanitaria. HL7 opera secondo le direttive stabilite dall’ANSI (Ente normatore USA) e quindi gli standard prodotti da HL7 sono riconosciuti dall’ANSI.In Olanda e Germania i rispettivi enti normatori hanno iniziato le procedure per approvare gli standard HL7 come standard nazionali.Inoltre ANSI e HL7 stanno muovendo i passi necessari per ottenere un percorso facilitato (fast track) nel

comitato tecnico ISO/TC215 per il riconoscimento degli standard ANSI-HL7 a livello internazionale.

Importante in alcuni Paesi è anche l’attività sui messaggi EDI (Electronic Data Interchange).Accanto a queste organizzazioni esistono poi altre attività, circoscritte a specifici gruppi d'interesse e quindi particolarmente efficaci, come DICOM per la trasmissione di immagini biomediche, IEEE, che in questo settore copre la trasmissione di

segnali e la gestione delle apparecchiature LOINC, che fornisce la nomenclatura per dati di

laboratorio e misure sui segnali (ECG, EEG, ecc)

Una breve introduzione ai principali concetti sulla standardizzazione e una sintesi delle attività in corso presso HL7 e CEN sono riportate nell'app. B.

3.3. Descrizione delle singole componenti

3.3.1. Requisiti e specifiche comuniLa mancanza di specifiche funzionali di riferimento stabili e condivise provoca elevate spese di progettazione delle applicazioni, scarsa generalità delle applicazioni prodot-te, difficoltà di integrazione e manutenzione dei sistemi. La documentazione tecnica prodotta dai diversi progetti, iniziative pilota e sperimentazioni (inclusi i risultati meto-dologici, le specifiche funzionali, i modelli concettuali, i data set) va adeguatamente aggiornata, armonizzata, generalizzata, anche tramite accordi tra utilizzatori e fornitori (idealmente anche a livello internazionale).Si dovranno ottenere requisiti e specifiche comuni (con particolare riguardo per la cartella clinica elettronica locale, il fascicolo sanitario personale e la continuità assistenziale, le architetture per sistemi informativi sanitari e i cataloghi di funzionalità di servizio).I requisiti consolidati e le specifiche di riferimento devono essere catalogati e descritti in modo sistematico, raccolti in un database e resi di dominio pubblico, facilmente accessibili e utilizzabili anche attraverso la rete Internet. Questi documenti possono essere la base per bandi di gara e contratti più chiari e trasparenti, e possono essere il punto di partenza per le attività di certificazione.

Si possono individuare quattro fasi:1. raccolta, traduzione e adattamento dei requisiti e

delle specifiche da fonti italiane ed estere2. classificazione dei requisiti e delle specifiche in base

a rilevanza e priorità3. discussione4. produzione e diffusione dei database di riferimento e

dei relativi manuali

3.3.2. Modello concettuale di riferimentoQuesta linea riguarda la validazione di un Modello Concettuale di Riferimento italiano, tramite lo sviluppo di Modelli Specializzati Tematici.

Un primo Modello Concettuale di Riferimento - MCR è stato sviluppato dal CNR a partire da standard CEN e dal modello canadese, nel corso dello Studio di Fattibilità del NSIS. Occorre adattarlo ulteriormente in base alle esperienze italiane sul campo e armonizzarlo con il

modello RIM (Reference Information Model) di HL7, che attualmente sta raccogliendo anche l'esperienza del CEN/TC251 (vedi app.B).

Occorre poi selezionare e rimodellare in dettaglio (anche con il confronto con modelli esteri, es. G-CPR) alcuni settori, producendo alcuni Modelli Specializzati Tematici - MST come ampliamento del Modello Concettuale di Riferimento: un modello potrebbe riguardare le prescrizioni, mentre gli altri possono essere legati ai flussi verticali (es. farmaceutica) oppure alle anagrafi, o ai due sistemi informativi speciali (trapianti e sangue).Poi si tratta di rivedere il MCR italiano alla luce dell'esperienza acquisita con la produzione dei Modelli Specializzati Tematici. Successivamente si tratta di sviluppare e consolidare ulteriori MST, relativi a nuovi domini (sempre con il raffinamento del MCR).

3.3.3. Registro dei metadati Un registro dei metadati ha lo scopo di raccogliere e rappresentare in modo uniforme tutti i dataset di interesse pubblico utilizzati nei diversi sottosistemi informativi sanitari, in modo da permettere poi confronti e armonizzazioni tra i dati stessi. In pratica, se due rilevazioni o sottosistemi o messaggi utilizzano data element simili, il registro permette di confrontare le definizioni strutturate e i relativi domini di valori e di determinare se si tratta o meno dello stesso tipo di dato: se il data element è lo stesso, si cercherà di

uniformare nome, definizione e range di valori, in modo da rendere riconoscibile tale coincidenza.

se i data element sono diversi, si cercherà di differenziare i nomi, le definizioni e i range in modo da rendere esplicite le differenze.

Inoltre il confronto tra data set simili (creati da diversi gruppi di utenti) permette di discutere anomalie e di risolvere differenze non motivate.

Questa tematica prevede lo sviluppo e il caricamento prototipale di un Registro dei Metadati, con metodologie per normalizzare e confrontare i metadati basate su thesauri. Le fonti iniziali potrebbero essere alcune collezioni estere di metadati relativi ai dati clinici più comuni (ASTM, PROREC, C-CARE, XDT), in quanto mostrano una certa omogeneità e sono sicuramente ben documentate e parzialmente strutturate.

In un secondo tempo si possono inserire nella struttura così delineata diversi dataset italiani eterogenei (intuitivamente più specializzati e più complessi), es. i dataset relativi a trapianti, sangue, 118, CUP, tumori, diabete, dialisi, Alzheimer, etc.Gradualmente possono poi essere inseriti tutti i dataset rilevanti che verranno censiti nei sistemi informativi delle Regioni, in particolare quelli legati ai portali e ai servizi al cittadino.

Per armonizzare i data elements, occorre eseguire una prima indicizzazione delle loro descrizioni, mirata soprattutto alla definizione dei possibili descrittori da utilizzare per la rappresentazione sistematica del significato di ogni data element.Si può così predisporre lo sviluppo di una prima versione di un thesaurus a hoc e successivamente si può

utilizzare tale versione del thesaurus per eseguire un'indicizzazione più sistematica dei data elements. Questa nuova indicizzazione – più precisa – permette di confrontare meglio i data elements tra loro e di eseguire una prima revisione sistematica delle definizioni originali.Il risultato di questa sistematizzazione ed armonizzazione va discusso con gli esperti dei vari sottosistemi.

Il registro dei metadati comprende anche la raccolta delle definizioni degli indicatori.L'uso di indicatori uniformi tra le aziende sanitarie e le Regioni permette ai manager sanitari di confrontarsi con altre aziende e Regioni.Sugli indicatori a livello nazionale esiste una Commissione della Conferenza Stato-Regioni e una recente pubblicazione riassuntiva prodotta dal Ministero della Sanità (non disponibile in formato elettronico). Esiste inoltre uno studio approfondito sugli indicatori di interesse per le Aziende sanitarie, prodotto dal consorzio DOMINO (Progetto di ricerca del MURST) a partire dalla legislazione nazionale e regionale. Infine l'istituto canadese per l'informatica sanitaria, CIHI, ha prodotto un "Framework per gli indicatori sanitari" ed ha promosso un Work Item a livello ISO per la stesura di uno standard di riferimento sullo stesso tema.E' quindi possibile produrre, in tempi relativamente brevi, una descrizione di un set completo di indicatori di riferimento, con i relativi manuali di utilizzo.Si può iniziare con revisione, stampa e distribuzione selettiva dei rapporti prodotti dal progetto DOMINO, alla luce della documentazione prodotta dal Ministero della Salute. Questo lavoro può essere integrato con l'analisi degli indicatori sviluppati all'estero (soprattutto in Canada ed in diversi Paesi europei).

Si possono svolgere due attività parallele:- preparazione di un prototipo di dizionario elettronico

degli indicatori di interesse nazionale, regionale e internazionale (specifiche e caricamento iniziale);

- discussione e revisione delle definizioni e delle formule (con modellizzazione secondo le tecniche di datawarehouse) e produzione dei manuali di riferimento

3.3.4. Contenuto dei messaggi e dei documenti

Come accennato nel § 3.2, sono in corso attività di normalizzazione dei contenuti dei messaggi e dei documenti condivisi nel settore sanitario.Gli standard di uso generale prodotti a livello internazionale (EDI, CEN, HL7) vanno adattati in funzione delle necessità del nostro SSN e delle particolarità regionali, secondo principi comuni.

Quest'attività di adeguamento richiede il confronto tra i bisogni e le soluzioni nelle diverse regioni, e può essere facilitata dalla raccolta e armonizzazione delle descrizioni strutturate del contenuto atteso di messaggi e documenti (attraverso schemi XML).

3.3.5. Raccolta e armonizzazione di data set clinici

L'attività di definizione delle strutture dei messaggi e dei documenti standard, sia come oggetto di ballottaggio e

approvazione da parte degli enti di normazione, sia come oggetto di regolamentazione istituzionale, non può per sua natura arrivare alla definizione e manutenzione di tutti i possibili data set in uso nelle varie specialità, per un numero enorme di compiti e scopi diversi.

Il completamento della definizione delle strutture dati – necessario per il corretto funzionamento dei sistemi informativi e per la loro integrazione efficace – passa quindi attraverso un lavoro di formalizzazione delle conoscenze cliniche degli specialisti, sotto la responsabilità e il controllo delle Società medico-scientifiche. Questo lavoro può beneficiare di iniziative sopranazionali. In pratica l'attività consiste nella raccolta e nell'armonizzazione di data set clinici definiti all’interno dei sistemi informativi specialistici, per la definizione di protocolli clinici, trial clinici, creazione di database clinici.

3.3.6. Tabelle di codifica cliniche e gestionali

Questa linea riguarda la rappresentazione strutturata, l'estensione e la validazione dei principali sistemi di codifica necessari per i sistemi informativi sanitari clinici, gestionali e amministrativi. Senza la condivisione di sistemi di codifica robusti e ben utilizzati non si può gestire l'attività quotidiana di assi-stenza e non si può ottenere l'integrazione dei numerosi sotto-sistemi informativi presenti nel settore sanitario.A titolo di esempio, nell'appendice B viene fornita una lista delle oltre 300 tabelle di codifica utilizzate nello standard HL7, versione 2.3.Alcune di queste tabelle in Italia ricadono sotto le competenze dell'ISTAT e di altri organi centrali, e sono già prese in considerazione nel Piano di Azione di e-government. Altre tabelle sono di tipo intrinsecamente sanitario, e quindi vanno elaborate specificamente per il settore in oggetto.In Italia non si è mai investito sistematicamente in questo tipo di attività. A titolo di esempio, la revisione dei “clinical terms” inglesi ha comportato la gestione di circa 40 gruppi di lavoro specialistici, coinvolgendo in modo funzionale circa 1000 operatori sanitari, medici e non.

Esistono tuttavia le tabelle effettivamente utilizzate sul campo, che devono essere armonizzate, e molte competenze disperse che potrebbero essere efficacemente recuperate. Si tratta di raccogliere i sistemi esistenti, e di produrre i sistemi di riferimento per ogni dominio, tramite analisi, confronto o traduzione, aggiornamento o armonizzazione, sistematizzazione e rappresentazione strutturata.

Occorre individuare quali sono le principali priorità ed investire una quantità appropriata di risorse.Gli operatori sanitari hanno bisogno di terminologie e codifiche standard più raffinate e granulari di quelle oggi utilizzate soprattutto per scopi statistici o economici, adatte al nuovo ruolo che esse hanno nelle applicazioni gestionali e cliniche.Ad esempio il tariffario delle prestazioni specialistiche fornisce un elenco basato sul costo di gruppi di prestazioni simili, mentre il medico vorrebbe distinguere maggiori dettagli (che al momento vengono espressi in testo libero).

Inoltre i sistemi di codifica per uso generale vanno estesi per coprire i bisogni degli specialisti.

Oltre ad una raccolta e sistematizzazione delle numerose tabelle di codifica utilizzate dai sistemi gestionali, i domini clinici su cui concentrarsi inizialmente potrebbero essere: problemi sociosanitari (per medici di medicina

generale), espressioni cliniche e organizzative sulle procedure

ambulatoriali (espressioni effettivamente utilizzate dagli operatori sanitari per usi clinici e organizzativi, a fronte delle classi definite per motivi di rimborso);

attività infermieristiche, funzioni/disabilità, estensione clinica dell'ICD-10 (lista delle voci

cliniche che rientrano in ogni classe statistica e dei loro sinonimi),

nomi dei documenti clinici e loro sezioni e sottosezioni,

tipi di apparecchiature biomediche, beni di consumo e servizi (e-commerce) e descrizioni strutturate delle loro caratteristiche determinanti

Ognuno di questi settori è importante, e su alcuni di essi esiste già del lavoro e dell'esperienza in Italia. Occorrono comunque traduzioni e software di authoring/browsing e di assistenza alla traduzione.

Questo lavoro va svolto in stretta collaborazione con le Società medico-scientifiche, coinvolgendo un numero adeguato di operatori sanitari. Dopo una prima verifica in gruppi di lavoro ristretti e una prima validazione teorica, si possono convocare riunioni allargate di esperti e lanciare una validazione ed estensione sul campo.

In parallelo occorre sistematizzare le tabelle di codifica non-cliniche (soprattutto sul ciclo di vita delle attività sanitarie e sui workflow). Per questo vanno convocate riunioni anche di esperti informatici e amministrativi.Una volta ottenuta una versione stabile delle voci da inserire nei repertori (clinici e non), occorre un'ulteriore sistematizzazione e indicizzazione semantica, prima della diffusione su larga scala (anche tramite web).

3.4. Coordinamento generaleInsieme alle attività legate più strettamente alla produzione dell’infostruttura, sembra opportuno prevedere un coordinamento generale dell'intervento. Si tratta per esempio di: assegnare e seguire i diversi sottoprogetti dal punto

di vista tecnico e organizzativo, facilitare gli scambi tra le linee e l'uniformità della

documentazione, tenere i contatti con la cabina di regia del NSIS, prevedere la redistribuzione dei finanziamenti tra le

linee a seconda dell'evolversi delle priorità e dell'andamento dei lavori,

promuovere e difendere l'intervento dal punto di vista tecnico nelle sedi politiche,

seguire le attività di promozione svolte a livello complessivo e da ogni linea

gestire una segreteria tecnico-organizzativa per i gruppi di lavoro, raccogliendo e pubblicando gli ordini del giorno, i verbali delle riunioni, la documentazione prodotta o esibita durante le riunioni, etc.

Nelle Raccomandazioni presentate nel capitolo 6 viene previsto uno specifico Organo Tecnico per l'espletamento di queste funzioni.

3.5. Il ruolo delle istituzioni nella realizzazione delle infrastrutture

Nelle tabelle 3.1, 3.2 e 3.3 presentiamo una schematiz-zazione del possibile coinvolgimento dei diversi livelli istituzionali nella realizzazione dell’infrastruttura tecnologica, informativa e della conoscenza.Come illustrato qualitativamente dalle tabelle, la realizza-zione di ogni componente si basa in genere su attività svolte sia a livello nazionale (ed internazionale), sia a livello regionale, sia a livello locale da soggetti con autonomia decisionale, quali le ASL e le AO.

Tabella 3.1 – Ruolo delle istituzioni rispetto alle componenti tecnologiche generiche

tipo di componentedell’infrastruttura tecnologica

nazio-nale / inter-nazio-nale

regio-nale / sopra-azien-dale

ASL / AO / distretto

altri: in-dustrie, asso-ciazioni, UNI, …

infrastruttura tecnologica di baseinfrastruttura fisica della rete regionale * ***

servizi di interoperabilità generica (TCP/IP, e-mail sicura)

* ***

firma elettronicafirma forte per operatori sanitari * ** *

firma debole per cittadini * ** * *

carta sanitaria (carta d’identità elettronica)carta per operatori sanitari * ** *carta per cittadini * ** *

collegamento alla rete regionaleuffici delle Aziende Sanitarie * *strutture sanitarie * *medici di medicina generale * *

reti intranet all’interno delle Aziendetra le strutture di una ASL o AO * ***

nelle strutture sanitarie * ***tra medici di base * ***

Il ruolo delle regioni è fondamentale in tutto il processo di creazione e manutenzione dell’infostruttura pubblica: nelle fasi di definizione dei contenuti, anche

attraverso il confronto tra diversi approcci in implementazioni pilota;

nelle fasi di raffinamento, anche attraverso l’implementazione su larga scala in vaste zone all'interno della regione;

nelle fasi di esercizio, attraverso il monitoraggio dell’utilizzo dell’infostruttura su tutto il territorio

regionale e la discussione tra regioni sulle possibilità di miglioramenti, adattamenti e ottimizzazioni.

Indispensabili in questo processo sono anche gli apporti delle imprese e delle organizzazioni professionali.

Tabella 3.2 – Ruolo delle istituzioni rispetto alle componenti informative dello strato infrastrutturale

specifico per la sanità

tipo di componentedell’infrastruttura informativa

nazio-nale / inter-nazio-nale

regio-nale / sopra-azien-dale

ASL / AO / distretto

altri: in-dustrie, asso-ciazioni, UNI, …

standard per ICT in sanità e infostruttura pubblicarequisiti e specifiche comuni * ** ** ***modello concettuale di riferimento *** ** * **

registro dei metadati *** ** * *contenuto di messaggi e documenti ** ** * **

dataset clinici mirati ** ** * ***codifiche di tipo clinico e gestionale ** *** ** **

piattaforme di integrazione ospedaliere * * ***territoriali * ** ** *regionali e subregionali * *** * *

Tabella 3.3 – Ruolo delle istituzioni rispetto alle componenti dell’infrastruttura della conoscenza

tipo di componentedell’infrastruttura informativa

nazio-nale / inter-nazio-nale

regio-nale / sopra-azien-dale

ASL / AO / distretto

altri: in-dustrie, asso-ciazioni, UNI, …

trasferimento dell’innovazione e change managementAnagrafe delle ricerche e delle sperimentazioni *** * * *

Biblioteca elettronica sui risultati delle ricerche e sperimentazioni e sui piani di change management italiani ed esteri

*** * * **

Produzione di manuali e linee guida ** * ** ***

Centri pilota, dimostratori e show-rooms ** ** ** *

osservatorio inter-regionaleBiblioteca elettronica sulla documentazione tecnica *** *** ** **

Anagrafe dei fornitori, dei prodotti e dei servizi ICT nella sanità

*** * * **

Rilevazione sistematica sulla diffusione dell’ICT nel sistema sanitario pubblico e privato

** ** ** **

formazione a distanza

Piattaforma per authoring * ** *** *Registro del materiale didattico e dei learning objects ** ** * *

Piattaforma di somministrazione * ** ** **

4. I servizi comuni nello strato degli elementi costitutivi

4.1. IntroduzioneIn questa sezione riportiamo la descrizione dei servizi comuni che caratterizzano le reti sanitarie territoriali, individuati dai progetti europei COCO, WISE, PICNIC (vedi app. A e http://www.medcom.dk/picnic), e oppor-tunamente adattati. Ovviamente è impossibile (e forse in ultima analisi anche inutile) separare completamente tra loro le varie tipologie di servizi, che risultano spesso parzialmente sovrapposti. La schematizzazione ha pertanto solo scopi di presentazione. Occorre piuttosto attuare (in modo equilibrato all’interno di un piano strategico complessivo) uno sviluppo graduale e consapevole dei vari servizi e delle loro interazioni, tenendo conto delle loro complementarità.

I nuovi servizi dovrebbero essere attivati in via sperimentale in alcuni distretti, prima di una estensione a una o due ASL e poi a tutta una Regione, anche sulla base di esperienze internazionali o di altre Regioni. La maggior parte dei servizi prevede la presenza dell’infrastruttura tecnologica (hardware, software, reti), la diffusione delle carte di identificazione del cittadino e dell’operatore sanitario, l’anagrafe sanitaria on-line dei cittadini, una adeguata formazione degli operatori. Occorre anche una attenta analisi dei cambiamenti indotti nei modelli organizzativi, in modo da predisporre ed attuare il cambiamento nel modo più efficace.

Una suddivisione in fasi permette: prima una definizione degli strumenti operativi e lo

studio dei cambiamenti organizzativi corrispondenti, poi un raffinamento degli strumenti (inclusa

l’infostruttura) e della gestione del cambiamento, infine una implementazione su tutto il territorio

regionale con eventuale adeguamento di prodotti, conoscenze e metodi (e successiva manutenzione).

Alcuni servizi possono inizialmente essere attivati su sottogruppi mirati di popolazione (es. anziani, diabetici) e/o per specifici tipi di prestazioni (es. assistenza domiciliare, dialisi).

4.2. Descrizione dei singoli servizi

4.2.1. Promozione di messaggi e documenti standard

Questi servizi assistono la trasformazione della modulistica cartacea clinico-gestionale di uso generale (come prescrizioni, risultati di laboratorio, richieste di ricovero e lettere di dimissione) in transazioni elettroniche tra applicazioni. Essi creano le condizioni “ambientali” per lo scambio strutturato di informazioni tra operatori sanitari, utilizzando formati standard dei messaggi definiti nell’infostruttura.

Esempi: messaggi relativi alle prescrizioni, ai risultati e alle richieste di esami di laboratorio, referti radiologici strutturati, lettere di dimissione ospedaliera, certificati medici

Questi servizi si affiancano ad altri servizi più mirati. Per comodità di presentazione, altri servizi che richiedono transazioni standard saranno discussi nei punti

successivi, es. al punto #5 sui protocolli mirati predefiniti per gruppi di pazienti, al punto #4 sulla comunicazione di porzioni di cartella clinica, al punto #7 sulla trasmissione dati nell’assistenza domiciliare, al punto #15 sui rimborsi.Un servizio semplificato consiste nella trasmissione di messaggi clinici strutturati con tecniche “store and forward” di tipo e-mail, data la familiarità con queste tecniche e l’opportunità di comunicare, tramite server, anche con calcolatori collegati solo saltuariamente in rete, come quelli dei medici di medicina generale. Le transazioni elettroniche standard possono essere oggetto di integrazione diretta con le applicazioni ICT già utilizzate dagli operatori sanitari di una Regione.

La modulistica cartacea è stata oggetto di iniziative di armonizzazione e di revisione in tutto il mondo, convergendo su principi, metodi e contenuti a livello internazionale e dimostrando che le esigenze sono uniformi in tutti i sistemi sanitari e il contenuto standard delle transazioni elettroniche può essere efficacemente armonizzato a livello internazionale. Su questi servizi esiste ormai un’esperienza più che decennale, sia di messaggi EDI (Electronic Data Inter-change), sia di processi cooperativi di normalizzazione nel CEN (ente europeo di normazione) che in HL7 (Health Level 7, organismo di standardizzazione accre-ditato dall’ANSI, con sezioni attive in numerosi Paesi).

Come abbiamo visto, è imminente la definizione di una metodologia ISO di sviluppo dei formati dei messaggi (Healthcare Development Framework, ISO DIS 17113). Tale metodologia permetterà agli organi istituzionali e alle associazioni professionali di sviluppare i propri messaggi a partire da un unico modello concettuale di riferimento (RIM) e attraverso vari passaggi e rappresentazioni intermedie giunge alla definizione della struttura del messaggio tramite uno schema XML.Le imprese utilizzeranno, per la produzione e l'interpretazione di tutti i messaggi adottati da HL7, dal CEN o dalle istituzioni sempre lo stesso know-how e le stesse routine applicative.

I Paesi europei all’avanguardia nell’utilizzazione di transazioni elettroniche sono UK, Olanda, Belgio e i Paesi scandinavi, dove gli standard EDI coprono i messaggi più diffusi nell’assistenza primaria. Canada, Australia, UK, Olanda e Germania (oltre ovviamente gli Stati Uniti) sono state molto attive nella preparazione della nuova versione di HL7 (versione 3, attualmente in fase di approvazione e il cui rilascio è imminente), armonizzata con una nuova serie di standard nel CEN. Cenni sugli standard prodotti da HL7 e dal CEN sono riportati in appendice B.

L'Italia è molto indietro in questo settore rispetto ad altri Paesi, soprattutto nel Nord Europa. In particolare l'iniziativa danese, già citata nel § 3.2, sembra ben impostata e soprattutto ben documentata. In Danimarca è stato realizzato un programma pluriennale di promozione dei principali messaggi strutturati tra operatori sanitari, a partire dai risultati degli accertamenti diagnostici, dalle lettere di dimissione e dalle prescrizioni di farmaci. In alcune contee questo programma è arrivato ormai a coprire — in forma elettronica — la maggior parte delle transazioni coinvolte.

Si propone quindi di analizzare le esperienze estere (in particolare DK, CEN, HL7) e di studiare le priorità italiane, con armonizzazione di formati relativi a richieste di rimborso, CUP, prescrizioni e dei dataset per tumori, diabete, dialisi, Alzheimer, etc. Si può arrivare in una prima fase ad una proposta di un piano di promozione e di standard italiani. In una seconda fase si può attivare una discussione sui documenti e avviare una sperimenta-zione su scala ridotta in realtà in cui sia già presente una infrastruttura adeguata (implementazione a costo zero, sole spese aggiuntive di monitoraggio e di valutazione). A breve si può prevedere la produzione di manuali con la proposta italiana e con un piano consolidato.

4.2.2. Posta elettronica semi-strutturataLa posta elettronica sicura (crittografata e autenticata), dedicata per esempio al trasferimento di informazioni parzialmente strutturate sui pazienti, è un servizio relati-vamente semplice da realizzare, anche se di limitata efficacia dal punto di vista del sistema informativo complessivo.

Esempi: tutti i messaggi di testo non strutturato o parzialmente strutturato e i relativi attachments (testi, figure, immagini) utilizzati secondo regole predefinite per trasferire informazioni sul paziente tra operatori sanitari.

Quest'approccio consente di attivare immediatamente una forma di comunicazione tra gli operatori sanitari, ma non coinvolge le loro applicazioni clinico-gestionali: il sanitario ricevente che volesse caricare i dati ricevuti in una propria applicazione locale dovrebbe identificare ed estrarre i dati dal messaggio e reinserirli manualmente. Quest'operazione può invece essere svolta direttamente dalle applicazioni clinico-gestionali, in modo automatico e sicuro, quando vengano utilizzati messaggi standard (vedi punto #1)

Oggi spesso si utilizza il telefono per brevi ma importanti comunicazioni tra operatori sanitari e con i pazienti. Il normale servizio di posta elettronica potrebbe essere adeguato in questi casi. Tuttavia l’esperienza in altri Paesi mostra che l’e-mail viene poco utilizzata nella comunicazione interdisciplinare e tra strutture sanitarie diverse, anche per le particolari necessità di sicurezza nel settore sanitario. In Germania, Norvegia e UK sono allo studio regolamentazioni per la sicurezza, specifiche per questi servizi.

4.2.3. Prenotazioni cliniche e centri unificati

Si tratta di un servizio di ICT per prenotare appuntamenti per prestazioni diagnostiche o trattamenti specialistici presso ambulatori pubblici o convenzionati, anche all’interno di strutture ospedaliere. In questo servizio è necessaria una risposta immediata, e quindi vengono di solito utilizzati sistemi on-line. Questo servizio può coinvolgere una singola unità operativa, oppure strutture sanitarie complesse, oppure zone di varia dimensione (comune, ASL, regione).

Esempi: durante la visita, il medico di medicina generale può prenotare un appuntamento per il paziente, permettendo al paziente di scegliere la data e la struttura a lui più gradite e compatibili con le necessità informative del processo di cura in atto (tempestività rispetto alle decisioni che il medico stesso deve prendere).

Questo servizio è particolarmente diffuso in Italia (Centri Unificati di Prenotazione – CUP) e in Spagna, grazie ad una adeguata consapevolezza politica. Dai CUP attivati nell’ambito di distretti o aziende sanitarie e ospedaliere, si è passati ai CUP metropolitani ed ora si sta passando ai CUP regionali. Non sono stati adottati standard a livello nazionale (pur esistendo una vasta esperienza in altri Paesi, facilmente utilizzabile) e quindi le interfacce tra un sistema CUP e i sistemi locali dei fornitori delle prestazioni, così come le interfacce tra il sistema CUP e le applicazioni esistenti in rete per effettuare le prenotazioni, vengono adattate di caso in caso. In diverse realtà si sta estendendo l’accesso al servizio via rete anche direttamente ai cittadini o tramite la mediazione di medici di medicina generale e farmacie.

In genere nei CUP attuali non è previsto un ritorno di informazione al medico ordinante, per esempio con messaggi su: effettuazione, rinvio o annullamento della prestazione, risultati diagnostici, conclusioni e raccomandazioni di visite specialistiche, ecc. (vedi le transazioni elettroniche descritte al punto #1).Una query apposita può essere utilizzata per la rilevazio-ne sistematica delle liste di attesa, nonché per la loro consultazione da parte degli utenti, sia per una visione statistica sul grado di affollamento medio di una struttura che per informazione sulla propria posizione personale.

4.2.4. Condivisione delle informazioni cliniche

Si tratta di servizi di ICT per condividere totalmente o parzialmente – in modo sicuro – informazioni contenute nelle cartelle cliniche elettroniche, tra operatori sanitari autorizzati, appartenenti a strutture diverse, che agiscono sullo stesso paziente.

Esempi: nel progetto europeo ITHACA sono stati svi-luppati sistemi clinici integrati per tre gruppi di pazienti: anziani, disabili, neonati. Vedi anche il punto #6.

La modernizzazione del sistema sanitario si basa ovunque sulla integrazione delle informazioni relative al processo clinico, memorizzate da applicazioni eterogenee. Le strategie dei Paesi tecnologicamente avanzati prevedono di offrire nel medio periodo a tutti i cittadini una forma di cartella clinica virtuale. In particolare, l’Information Authority del sistema sanitario inglese – all’interno di un piano nazionale specifico da 2.000 miliardi che si innesta su un precedente Piano Strategico di lungo periodo – prevede di fornire una cartella clinica con accesso sicuro in rete ad ogni cittadino entro il 2005. Negli USA, le agenzie governative stanno sviluppando una iniziativa analoga per qualche decina di milioni di propri assistiti.

La forma più completa di questo servizio prevede l’integrazione di dati provenienti da applicazioni cliniche eterogenee e viene denominata “Electronic Health

Record”5, che qui tradurremo con “Fascicolo Sanitario Personale” (vedi § 5.1). Questo livello di servizio richiede un alto grado di armonizzazione di funzionalità e strutture-dati. Da una parte, sono possibili soluzioni semplificate, anche se di efficacia contenuta, come per esempio: - implementazione limitata a situazioni in cui tutti gli

utenti coinvolti possiedono la stessa applicazione IT (es. cooperative di medici di medicina generale).

- scambio di un data set limitato e ben standardizzato sull’evoluzione dei mandati di assistenza, dei problemi sanitari riscontrati e delle procedure;

- data set clinici, specifici per patologia – vedi punto #5;

- directory comune sui documenti clinici prodotti e memorizzati in diverse strutture sanitarie, costruita sulla base di intestazioni standard. I documenti rilevanti possono essere rintracciati tramite il contenuto strutturato delle intestazioni, e possono essere letti dagli operatori ad esempio con i normali navigatori HTML. Valgono le limitazioni riportate al punto #2 sulla utilizzabilità delle informazioni nelle applicazioni cliniche.

- condivisione di pagine di sintesi strutturate (es. Progetto C-CARE, basato su un server di pagine XML generate dal Medico di Medicina Generale)

Dall’altra parte sono in corso attività di standardizzazione (ENV 13606 nel CEN, Clinical Document Architecture - CDA in HL7) per la comunicazione di informazioni cliniche tra applicazioni eterogenee.

4.2.5. Protocolli mirati di continuità assistenziale

Questo servizio permette di trasferire informazioni mirate e accuratamente definite, nei casi in cui differenti operatori partecipano al trattamento di un certo tipo di pazienti.

Esempi: trasferimento di specifici dataset clinici tra ospedali, ostetriche, medici di medicina generale, e assistenza domiciliare in connessione al parto. Trasferimento di dataset specifici tra ambulatori, medici di medicina generale e assistenza domiciliare, secondo protocolli predefiniti in cui vengono descritti la suddivisione delle responsabilità e le linee-guida di trattamento.

Il progetto europeo PRESTIGE – recentemente concluso – era focalizzato sui protocolli di cura.La comunicazione è resa possibile da accordi tra le categorie di operatori interessati, possibilmente a livello nazionale o internazionale (es. il data set sul diabete), che prevedano sia la suddivisione di responsabilità e di attività tra le diverse competenze, sia i data set che devono essere condivisi per permettere ad ogni operatore di svolgere adeguatamente i propri compiti e soprattutto per poter disporre di tutte le informazioni necessarie per effettuare decisioni consapevoli.In sostanza, si tratta di una forma molto strutturata e limitata del punto #4. Un caso particolare di questi servizi supporta l’organizzazione di una “corsia virtuale”, dove un ospedale esegue una dimissione concordata con i servizi sanitari sul territorio, rimanendo responsabile del

processo di cura complessivo, definendo i ruoli dei diversi operatori e i dati da scambiare.

4.2.6. Unità mobili e emergenze Si tratta di servizi di ausilio a personale sanitario che si trova al di fuori delle normali strutture sanitarie (es. ambulanze, prestazioni a domicilio di medici e altri operatori). Appositi server – basati sulle informazioni possedute dal medico di medicina generale o dai servizi di assistenza domiciliare – permettono di aggiornare sistematicamente informazioni selezionate sul paziente e trasferirle in modo sicuro e efficiente al momento della richiesta.

Esempi: l’accesso on-line alla cartella clinica da parte del medico in visita domiciliare, e l’aggiornamento delle prescrizioni di farmaci dopo la visita. Un altro esempio è la supervisione da parte di un esperto remoto, durante il trasporto di un paziente in ambulanza (si veda anche il punto #8).

Il progetto europeo C-CARE ha progettato un server (alimentato principalmente dal medico di medicina generale) per la condivisione di sintesi cliniche dei pazienti nei casi non pianificati e in cui il medico curante non sia disponibile. Sono state progettate pagine XML di base, interfacce con generazione di messaggi vocali per accesso tramite telefono, sintesi per cellulare tramite SMS. Il MURST ha recentemente approvato un progetto di ricerca, basato su analoghi principi, su “Impresa virtuale – Telemedicina mediante l’uso di telefonia mobile”.

4.2.7. Monitoraggio domiciliareQuesti servizi permettono di seguire un paziente domiciliare, sia tramite la trasmissione concordata o automatica di segnali e parametri vitali, sia con l’emissione di allarmi in corrispondenza di situazioni di emergenza predefinite.

Esempi: per assistere un anziano il più possibile a domicilio, è necessario predisporre un sistema di prelievo ed elaborazione dati, in grado di notificare una richiesta di un intervento direttamente al personale sanitario responsabile (medico o infermiere) o a un centro servizi. La segnalazione può essere accompagnata dall’invio di informazioni cliniche selezionate ed eventualmente può essere coadiuvata dall’uso di una web-cam.Nel caso più semplice l’avviso può essere generato manualmente dal paziente o dai familiari.

Il personale sanitario può anche trasmettere istruzioni o richiami per il paziente (o per le persone che lo hanno in carico) e/o per apparecchiature semiautomatiche.Questo servizio può essere integrato con la “corsia virtuale” (dimissione controllata) descritta al punto #5.

4.2.8. TelemedicinaLa telemedicina è intesa come assistenza a distanza tramite ICT. Essa riguarda soprattutto una serie di servizi telematici “classici” mirati a teleconsulto, telepresenza, seconda opinione telematica, ecc, ma nella sua accezione più vasta riguarda anche:

5 la cartella clinica elettronica limitata ad una singola struttura sanitaria viene invece chiamata “Electronic Patient Record” o “Computer-based Patient Record”.

- collegamento tra centri con diversa specializzazione (vedi anche punti #4, #5);

- dialogo con apparecchiature a domicilio del paziente (vedi punto #7);

- interpretazione a distanza di segnali o immagini;- assistenza in zone remote o isolate;- interventi nelle grandi emergenze collettive

(eventi naturali, bellici, religiosi o sportivi);- azioni di solidarietà verso i Paesi in via di

sviluppo (supporto al volontariato e ai missionari).

Esempi: video-conferenze o teleconsulto da parte di esperti remoti durante procedure diagnostiche o terapeutiche su un paziente. Tele-monitoraggio di un paziente a domicilio o trasmissione di allarmi da una apparecchiatura collegata al paziente (vedi anche punto #7).

In genere i servizi telematici sono erogati in presenza del paziente, e comportano un collegamento televisivo di un esperto con altri professionisti o con il paziente stesso, accompagnato dalla trasmissione di segnali e immagini (a cui ora si aggiungono anche documenti elettronici, vedi anche punti #1, #2, #4).

In Norvegia, Scozia e Francia ci sono da molti anni iniziative significative in questo settore, ed in Italia si è passati dalle sperimentazioni isolate alle attività di routine, con un notevole interesse anche del settore privato. La commissione Telemedicina del Ministero della Sanità ha recentemente affrontato l’argomento, prevedendo tra l’altro la possibilità del rimborso delle prestazioni di telemedicina.

4.2.9. Sorveglianza epidemiologicaSi tratta dei flussi informativi dedicati alla raccolta e distribuzione tempestiva di informazioni epidemiologiche, che coinvolgono principalmente gli operatori sanitari, le Aziende Sanitarie, le Regioni e il Ministero della Sanità.

Esempi: l’efficacia della farmacovigilanza sarebbe ben diversa se collegata ad un datawarehouse clinico anonimizzato alimentato direttamente dalle cartelle cliniche elettroniche, su un vasto campione di pazienti o sulla totalità della popolazione (vedi anche punto #4).

La maggior parte di questi flussi in Italia sono già attivi e sono in genere regolati da normative a livello nazionale. Nel prossimo futuro i flussi ed i relativi metadati saranno oggetto di revisione ed armonizzazione nel Nuovo Sistema Informativo Sanitario (previsto dall’accordo-quadro tra Stato e Regioni). Tuttavia la qualità delle informazioni è spesso insoddisfacente (dati incompleti e imprecisi; ritardi nella raccolta e nella distribuzione), in quanto l’informatizzazione non coinvolge al momento la routine clinica degli operatori sanitari e i dati non possono quindi venire estratti direttamente dalle applicazioni che dovrebbero supportare il processo di cura.E' importante che le diverse rilevazioni che raccoglieranno i dati clinici di routine utilizzino definizioni dei data sets armonizzate, in modo da evitare un sovraccarico di conversioni per i produttori delle interfacce di comunicazione (ed i relativi problemi di identificazione dei data elements). A questo fine sarà indispensabile utilizzare il registro dei metadati, una

componente essenziale dell'infostruttura (vedi anche punti #1 e #12).

4.2.10. Pagine gialle sanitarie Le pagine gialle sanitarie mettono a disposizione degli utenti (operatori sanitari e cittadini) le informazioni pratiche sulle strutture sanitarie e i servizi sanitari offerti.

Esempi: le informazioni raccolte possono riguardare indirizzi, numeri di telefono, orari, nomi dei reparti e degli operatori, tipi di prestazioni offerte, liste di attesa per prestazione e per struttura, etc

La tecnologia web ha facilitato negli ultimi anni la costruzione di siti gestiti da ospedali, regioni, aziende sanitarie, strutture private. Manca tuttavia uno standard nazionale (e internazionale) per la descrizione delle risorse sanitarie su web (che di solito viene espressa in formato libero), per cui è oggi impossibile svolgere ricerche contemporanee attraverso siti diversi, e non risulta agevole costruire e mantenere portali unificati metropolitani, regionali o nazionali: in assenza di standard è difficile realizzare l’aggiornamento automatico dei dati a partire dai siti delle singole strutture sanitarie (realizzato ad esempio tramite tecnologie UDDI).

4.2.11. Linee guida professionaliQuesti servizi forniscono agli operatori sanitari informa-zioni generali e conoscenze professionali aggiornate e autorevoli sulle prestazioni offerte dalle strutture sanitarie del territorio (es. utilizzo di linee guida clinico-gestionali, protocolli, procedure; costi; indicatori di qualità).Gli scopi di questi servizi sono molteplici:- permettono a strutture diverse che erogano

prestazioni simili di confrontare tra loro le procedure utilizzate, e quindi di diffondere le best-practice

- permettono agli operatori sanitari esterni di discutere con i pazienti sui rapporti tra qualità, tempi di attesa, ed eventualmente costi nelle diverse strutture che forniscono lo stesso tipo di prestazione

- permettono agli operatori sanitari esterni e ai cittadini di collaborare con le strutture sanitarie coinvolte nel-l’esecuzione dei protocolli (preparazione e follow-up)

Esempi: fornire informazioni al medico di medicina generale su costi, qualità, e tempi di attesa per prestazioni in diverse strutture pubbliche e convenzionate di regioni limitrofe, in distretti di confine che sperimentano la regolamentazione del “budget” del medico.

4.2.12. Monitoraggio della qualità dell’assistenza

I servizi di monitoraggio della qualità forniscono alle istituzioni e agli operatori le informazioni per ottimizzare la qualità dell’assistenza su particolari problemi sanitari (specialmente nel trattamento di problemi multidisciplinari) o su specifici tipi di strutture sanitarie.

Esempi: la raccolta e l’analisi dei dati relativi agli interventi di dialisi permette di ottimizzare la distribuzione delle risorse sul territorio, di migliorare la qualità di singole strutture, di sperimentare, valutare e programmare l’introduzione di nuove tecnologie.

Alcuni parametri alla base degli indicatori di qualità su specifiche patologie o procedure possono essere rilevati sistematicamente e memorizzati in modo anonimo in un datawarehouse regionale.Gli operatori sanitari possono confrontare la propria performance con quella degli altri operatori e quindi migliorare la qualità dei propri interventi. Le aziende sanitarie e la Regione possono analizzare i dati per programmare interventi mirati di aggiornamento degli operatori su specifici problemi, di pianificazione delle risorse e di cambiamenti organizzativi.E' importante che le diverse rilevazioni che raccoglieranno i dati clinici di routine utilizzino definizioni dei data sets armonizzate, in modo da evitare un sovraccarico di conversioni per i produttori delle interfacce di comunicazione (ed i relativi problemi di identificazione dei data elements). A questo fine sarà indispensabile utilizzare il registro dei metadati, una componente essenziale dell'infostruttura (vedi anche punti #1 e #9).

4.2.13. Informazioni per il pubblico e certificazione dei siti web

I servizi di informazione clinica (per il pubblico in generale o per specifici gruppi di pazienti) permettono di informare e guidare i cittadini nella gestione della propria salute, fornendo conoscenze autorevoli su malattie, prevenzione, trattamenti disponibili. In questo modo i cittadini possono essere attori più consapevoli del proprio processo di cura e collaborare meglio con le strutture del servizio sanitario regionale.

Esempi: policlinici universitari che gestiscono siti web con informazioni per i cittadini sui meccanismi di specifiche patologie e sul loro trattamento, test di autodiagnosi, guide all’uso dei servizi sanitari.

La diffusione di Internet ha favorito la nascita incontrollata di un numero enorme di siti con informazioni cliniche in inglese e di qualche migliaio di siti in italiano.La qualità delle informazioni fornite dai diversi siti è estremamente variabile.Molti siti sono promossi sia da istituzioni pubbliche e università, sia da società medico-scientifiche, sia da associazioni di pazienti, sotto il controllo di autorevoli Comitati Scientifici che garantiscono correttezza, aggiornamento e indipendenza delle informazioni.Altri siti sono gestiti in modo esplicito o implicito a fini di lucro o di promozione commerciale.Il piano di azione e-Europe – che ha ispirato in Italia il piano di e-government – prevede la certificazione dei siti clinici sul web secondo regole comuni a livello europeo.

Alcuni progetti europei, autorevoli iniziative spontanee e il CEN (Comitato Europeo di Normazione) si stanno occupando della formulazione di codici volontari di comportamento, della definizione dei metadati per la descrizione dei siti web, delle procedure omogenee di certificazione e del rilascio di “bollini di qualità”.Le procedure di certificazione possono essere a più livelli, prevedendo ad esempio un organismo indipendente per la definizione – anche in ambito internazionale – dei criteri e delle procedure di certificazione, e per l’accreditamento dei certificatori (vedi ad esempio l’approccio del TNO in Olanda).

Intanto si può iniziare un censimento dei siti clinici in italiano, e cominciare a raccogliere, tramite web, le autodescrizioni dei siti fornite volontariamente dai gestori dei siti stessi. In parallelo, si possono seguire le attività europee in merito alla definizione dei processi e dei criteri di certificazione.

4.2.14. Courseware ed educazione a distanza degli operatori

Questi servizi ICT affiancano i normali percorsi formativi, per favorire un aggiornamento continuo degli operatori.La pratica del web-learning e della formazione a distanza si sta diffondendo in tutti i settori e comincia ad apparire anche nel settore sanitario. Lezioni cattedratiche possono essere diffuse in diretta tramite Internet a molte postazioni remote; corsi di autoapprendimento ed esercitazioni possono essere resi accessibili a qualsiasi ora, da qualsiasi località e secondo velocità di apprendimento diverse.

Esempi: gran parte dell’educazione del medico si basa sulla discussione di casi esemplari. Cartelle cliniche realistiche (derivate da casi reali) e immagini commentate possono essere pubblicate tramite server, con potenti motori di ricerca.Rientrano in questa serie di servizi anche la pubblicazione di linee guida e protocolli (vedi punto #11) e i news group specializzati per la discussione spontanea tra operatori (vedi punto #2).

Gli operatori che erogano direttamente l’assistenza (me-dici e professioni associate) hanno bisogni formativi su:- aggiornamento clinico - alfabetizzazione informatica e telematica - gestione infotelematica dell’informazione clinicaInoltre occorre realizzare moduli didattici a vari livelli di specializzazione per la formazione a distanza degli operatori infotelematici su: - sistemi informativi per le ASL/AO, - normativa tecnica europea e internazionale per

l’informatica sanitaria (EDI, CEN/TC251, HL7, DICOM).

Un piano di formazione complessivo dovrà prevedere il ruolo dei servizi per la formazione a distanza nella formazione dei formatori, nell’aggiornamento degli operatori del SSN e delle imprese, nell’avvio al lavoro di giovani laureati, nell’educazione di studenti di medicina e di informatica. Il piano sarà coordinato con il Programma nazionale di ECM e per quanto riguarda l’assegnazione dei crediti formativi dovrà avere una priorità adeguata all’importanza strategica dei temi.

4.2.15. Rimborsi delle prestazioni e budget del medico

La problematica dei rimborsi riguarda:- il debito informativo delle AO e ASL verso le Regioni

per le prestazioni di degenza ordinaria e day-hospital (ROD) e per le prestazioni di Pronto Soccorso (RPS)

- la fatturazione alla Regione delle prestazioni effettuate da strutture convenzionate,

- la compensazione tra Regioni, - la fatturazione di prestazioni verso le assicurazioni

private,

- la formazione del budget del medico di medicina generale (nei distretti che sperimentano questo approccio)

Oggi non esistono in Italia standard nazionali sui rimborsi, e per ogni flusso viene definito un tracciato record specifico.

Nonostante la diversità dei sistemi sanitari e dei relativi sistemi informativi nei diversi Paesi, sono in atto diverse iniziative per l’armonizzazione delle procedure di rimborso, in base alle caratteristiche comuni di tali procedure in tutto il mondo. In particolare, il Canada (iniziativa NeCST) ha sviluppato un modello concettuale di riferimento a livello federale – comune per tutti i tipi di transazioni – e ha definito un insieme armonizzato di transazioni standard. Negli Stati Uniti, le principali organizzazioni di standard (guidate da HL7) e il governo stanno cooperando su un progetto simile. Su questa base il Canada si è fatto promotore di una azione in merito a livello ISO TC215 (Comitato Tecnico sull’informatica sanitaria dell’Organizzazione di Normazione internazionale). In Svizzera e in Germania è in funzione il rimborso elettronico analitico su larga scala delle singole prestazioni (che in Italia viene assorbito dalle quote capitarie e dai DRG).

4.2.16. Commercio elettronico ed e-procurementI servizi di commercio elettronico (e-commerce, e-procurement) riguardano ricerca nei cataloghi, gare di appalto, ordini, consegna, fatturazione e pagamento di beni e servizi. Questi servizi sono previsti sia dal piano nazionale che da quelli regionali di e-government.

In vari settori del commercio sono diffusi standard UN EDIFACT che permettono la gestione informatizzata degli ordini e delle fatture. L’applicazione più semplice consiste nella generazione semiautomatica di ordini di farmaci ai propri fornitori in funzione dei farmaci venduti, da parte del sistema informativo di una farmacia.In Italia diversi portali offrono vari tipi di servizi di e-commerce e di e-procurement alle Aziende sanitarie.

Il CEN ha prodotto uno standard sulla struttura di una nomenclatura delle apparecchiature medicali, che può essere adottato come base per revisionare e classificare in modo omogeneo le voci dei cataloghi di servizi e apparecchiature. Tale sistema di codifica può essere utilizzato per reperire informazioni in rete, per confrontare beni e servizi simili, per aggiornare automaticamente i cataloghi a partire dai cataloghi dei produttori.

4.2.17. Anagrafi sanitarie e gestione dinamica degli accessi in rete

Si tratta di mantenere l’anagrafe sanitaria dei cittadini (a partire dalle anagrafi comunali) e l’anagrafe degli operatori, per poter gestire le procedure di sicurezza in rete e garantire la privacy, in associazione con l’uso delle carte sanitarie e delle firme elettroniche. Tali anagrafi dovrebbero permettere l’identificazione sicura del cittadino e degli operatori, e quindi il controllo degli accessi alle informazioni cliniche e alle procedure gestionali e amministrative.Storicamente, le anagrafi degli assistibili e degli operatori vengono inoltre utilizzate per altre funzioni, come ad esempio l’anagrafe vaccinale o la gestione della scelta del medico di fiducia (e quindi delle quote capitarie dei

medici di medicina generale). L’anagrafe dei cittadini è infine un servizio adatto a memorizzare i dati sanitari di emergenza, che possono essere una copia dei dati memorizzati sulle carte elettroniche.

Mentre le componenti di base di interoperabilità e sicurezza propri delle reti virtuali garantiscono il controllo dei diritti di accesso a livello di sessione, questi servizi possono garantire la gestione della riservatezza a livello del singolo dato clinico.Un servizio avanzato dovrebbe infatti gestire: i criteri di riservatezza per tipologia di informazione,

su ogni informazione clinica memorizzata in ogni struttura sanitaria;

la volontà del cittadino di rendere disponibili alcuni dati solo ad alcuni tipi di operatori e per specifici scopi;

i diritti di accesso generici ai dati di un cittadino, diversificati per tipologia di struttura, unità operativa e competenze dell’operatore;

il ruolo specifico del singolo operatore sanitario nell’assistenza di un cittadino, in funzione del compito che sta effettivamente svolgendo in un dato momento.

Tale servizio dovrebbe quindi essere basato su un server che gestisca l’evoluzione dei mandati di assistenza assegnati ai singoli operatori. Il servizio di controllo degli accessi deve mantenere una registrazione di tutti gli accessi effettuati in via ordinaria e – secondo criteri predefiniti – in casi eccezionali e di emergenza.

4.2.18. Datawarehouse per i manager sanitari

I servizi di carattere generale per la gestione delle risorse e il controllo delle aziende sanitarie forniscono ai decisori sanitari indicatori su consistenza, disponibilità, costi, efficacia e qualità di risorse proprie e di strutture analoghe nella regione e in zone limitrofe di altre regioni. Questi servizi possono anche offrire ai medici di medicina generale e alle strutture private accreditate informazioni sui budgets regionali medi per settore e una visione storica sul proprio budget.Questi servizi dovrebbero essere alimentati automaticamente dai flussi informativi correnti di gestione delle strutture e di erogazione dell’assistenza, e si sovrappongono parzialmente ai servizi specifici descritti al punto #12 e ne condividono il bisogno di standardizzazione dei data elements. Appropriati indicatori sulla gestione del personale, sulle attività svolte, sull’impiego dei beni mobili e immobili, permettono di pianificare interventi strutturali di riallocazione delle risorse e di apertura/chiusura di singole strutture.Questi servizi sono utili soprattutto in un’ottica di “sistema fornitore/compratore” di risorse, prestazioni e servizi sanitari, in cui i decisori all’interno delle aziende sanitarie devono decidere se acquistare o meno servizi sanitari e prestazioni da altre aziende, ovvero gestirli in proprio ed eventualmente venderli alle altre aziende.

Su questo argomento è in corso la sperimentazione di un prodotto sviluppato dal progetto DOMINO "Sistema informativo di direzione e controllo per aziende sanitarie multipresidio" (co-finanziato dal MURST ex art.10 legge 46/82). Il progetto, presentato dal Ministero della Sanità - Dipartimento per la Programmazione, al Ministero dell’Università della Ricerca Scientifica e Tecnologica, vede la collaborazione di tre Amministrazioni sanitarie regionali (Lazio, Toscana e Calabria), di quattro Aziende

Sanitarie pubbliche (tra cui Roma H), di Istituti di ricerca universitari, del CNR e di Consorzi di ricerca.Domino è un completo ed articolato sistema informativo direzionale, specificamente rivolto a favorire e supportare le attività di pianificazione e controllo da parte dell’alta e media direzione delle Aziende sanitarie.Esso tiene conto dei più recenti provvedimenti normativi e degli indirizzi organizzativi specifici del settore: in particolare, recepisce le esigenze informative esistenti a livello distrettuale, anche alla luce delle modificazioni introdotte dal recente DLgsl 19 giugno1999.

4.3. Le caratteristiche dei servizi comuni

4.3.1. Principali utenti dei servizi comuni Nella tabella 4.1 vengono descritti in modo sintetico i principali utenti dei servizi comuni.Per semplicità di presentazione, sono stati marcati con un asterisco solo gli utilizzi più rilevanti, sia come fornitori che come fruitori di informazioni.Le valutazioni hanno un puro carattere indicativo, soprattutto per mostrare la pervasività dei servizi stessi nell'ambito dei servizi sanitari.Si noti la centralità del cittadino/paziente in diversi servizi (il ruolo del cittadino nei messaggi clinico-gestionali è ancora in fase di studio). Si noti anche il ruolo di cerniera del medico di medicina generale, e la presenza — da non sottovalutare — degli operatori non medici.

4.3.2. Benefici e miglioramenti derivanti dai servizi ICT descritti

Nella tabella 4.2 vengono descritti in modo sintetico i principali benefici indotti dai servizi comuni.Le valutazioni hanno un puro carattere indicativo, e riguardano un ampio spettro di fattori: risparmio diretto, soprattutto grazie alla tempestività

degli scambi informativi, alla disponibilità delle informazioni raccolte in precedenza, al supporto decisionale che tende a ridurre insicurezze e errori, nonché alla riduzione delle duplicazioni di indagini

migliorare la qualità dell’assistenza, grazie ad una migliore gestione dell'informazione e delle conoscenze

maggiore efficienza e migliore uso delle risorse facilitare la continuità delle cure, attraverso una

maggiore consapevolezza delle attività effettuate dai diversi operatori e delle loro osservazioni e conclusioni; migliore gestione dei passaggi di responsabilità

centralità del cittadino, grazie all'integrazione dei punti di vista dei diversi operatori e all'accesso diretto del cittadino ai propri dati e ai dati sulle strutture

ritorno di immagine verso i cittadini, dovuto ad una appropriato utilizzo dell'ICT

governo clinico, avendo posto il processo di cura al centro dei sistemi informativi

Sono marcati con un asterisco gli effetti più rilevanti e con un segno + gli effetti minori.

4.3.3. Infrastrutture necessarie alla implementazione dei servizi comuni

Nella tabella 4.3 vengono descritte dipendenze tra infrastruttura/infostruttura e i servizi comuni. Le dipendenze più rilevanti sono marcate con un asterisco, mentre le opportunità per servizi più completi sono marcate con un +.Le valutazioni hanno un puro carattere indicativo.

Il registro dei metadati è alla base delle componenti più pervasive (gli standard sui dataset e sulle codifiche) e delle attività di armonizzazione dei metadati stessi.La necessità di transazioni sicure riguarda soprattutto i servizi clinici ed economici.Carte sanitarie, firme elettroniche e anagrafi on-line sono alla base di un numero significativo di servizi (e quindi di applicazioni), che ne costituiscono il completamento logico.Il registro dei mandati di assistenza e delle responsabilità di cura, anche nelle sue forme semplificate di registro delle attività in corso, svolte e pianificate, è invece alla base di tutte le attività di integrazione delle informazioni cliniche e di lavoro cooperativo degli operatori sanitari.

Tabella 4.1 – Sintesi dei possibili utenti dei servizi comuni

servizio

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servizi clinici (trattamento dati del cittadino)messaggi e documenti standard * * * * * * * *posta elettronica * * * * * * * *prenotazioni cliniche e CUP * * * * * * * * *condivisione informazioni cliniche * * * * * * *protocolli mirati – continuità cure * * * * * * * * *unità mobili e emergenze * * * * * *monitoraggio domiciliare * * * * * *telemedicina * * * * * * * *

servizi di informazione sanitaria (trattamento conoscenze)sorveglianza epidemiologica * * * * * * *pagine gialle sanitarie * * * * * * * * *linee guida professionali * * * * * * * * *monitoraggio qualità dell’assistenza * * * * * * * *informazioni cliniche per il pubblico *

courseware - educazione a distanza * * * * * * * *servizi amministrativi (trattamento dati sulle strutture)

rimborsi prestazioni e budget medico * * * * * * * * * *e-commerce, e-procurement * * * * * * * *anagrafi e gestione accessi in rete * * * * * * * * * *datawarehouse per manager sanitari * * * * *

Tabella 4.2 – Sintesi dei possibili benefici derivanti dai servizi comuni

servizio

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servizi clinici (trattamento dati del cittadino)messaggi e documenti standard * * * + *posta elettronica + +prenotazioni cliniche e CUP * * * +condivisione informazioni cliniche * * * * * *protocolli mirati – continuità cure * * * * * *unità mobili e emergenze * * * *monitoraggio domiciliare * * + + *telemedicina * * * * +

servizi di informazione sanitaria (trattamento conoscenze)sorveglianza epidemiologica * + *pagine gialle sanitarie + *linee guida professionali * * * * *monitoraggio qualità dell’assistenza * * * * *informazioni cliniche per il pubblico + * *courseware - educazione a distanza + * + +

servizi amministrativi (trattamento dati sulle strutture)rimborsi prestazioni e budget medico *e-commerce, e-procurement * *anagrafi e gestione accessi in rete + + + *datawarehouse per manager sanitari * * * +

Tabella 4.3 – Relazione tra servizi comuni e infrastrutture

servizio

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servizi clinici (trattamento dati del cittadino)messaggi e documenti standard * + + * * *posta elettronica + + +prenotazioni cliniche e CUP * * + + * * *condivisione informazioni cliniche * * * * * * * *protocolli mirati – continuità cure * * * * * * * * +unità mobili e emergenze + + + + + * * *monitoraggio domiciliare + * * *telemedicina + + * *

servizi di informazione sanitaria (trattamento conoscenze)sorveglianza epidemiologica * * * * *pagine gialle sanitarie * * * * +linee guida professionali * + * * * *monitoraggio qualità dell’assistenza * + * * * *informazioni cliniche per il pubblico * * *courseware - educazione a distanza * *

servizi amministrativi (trattamento dati sulle strutture)rimborsi prestazioni e budget medico * * * * * *e-commerce, e-procurement * * * * * * * *anagrafi e gestione accessi in rete * * * * *datawarehouse per manager sanitari * * + + + *

4.4. Esempi di servizi comuniNella sezione 4.2 sono stati descritti i 18 servizi comuni che sono alla base di un sistema informativo sanitario in un territorio (distretto, ASL, regione).La tabella 4.4 riporta alcuni esempi di know-how. Non esiste ancora un Osservatorio sul settore, né vengono al momento organizzate attività mirate alla diffusione e valorizzazione dei risultati di ricerca nazionale ed europea. Pertanto le esperienze citate nella tabella non pretendono di rappresentare una lista completa di tutto il know-how disponibile.

Tabella 4.4 – Esempi di iniziative sui servizi comuni

LEGENDA:* ** esistono alcune / molte iniziative, sistemi, prodotti non

coordinati (in atto, importabili, o acquistabili) già previsto o in via di attuazione

Servizio in corso esempi di know-how disponibile

servizi clinici (trattamento dati del cittadino)messaggi standard - CEN, HL7, ISO

17113e-mail reti region.prenotazioni CUP HL7 x supercupcondivisione delle informazioni cliniche

* CEN, HL7, ITHACA

protocolli mirati – continuità delle cure

* PNR-telem-osped, CEN, PRESTIGE

unità mobili e emergenze 118 c-care, telef mobilemonitoraggio domiciliare * **, PNR-telemed -

disabilitelemedicina * **, PNR-telemed. -

immaginiservizi di informazione sanitaria (trattamento conoscenze)

sorveglianza epidemiologica

** **

pagine gialle siti ASL-AO linee guida professionali - **monitoraggio della qualità dell’assistenza

- **

informazioni cliniche per il pubblico

* **, TNO,

educazione medica continua

* **, e-form, master teledidattica

servizi amministrativi (trattamento dati sulle strutture)rimborsi files HL7, ISO, NeCSTcommercio elettronico ** ECHOP, CENidentificazione di cittadini e operatori

rete

gestione delle risorse * *, DOMINO

In breve, gli esempi nella tabella 4.4 riguardano: il Programma Nazionale di Ricerca (PNR) sulla

Telemedicina, in particolare i sottoprogetti:- sistemi informativi ospedalieri integrati e

integrabili (tema 1), - sistemi informativi per disabili (tema 7), - workstation per gestione di segnali e immagini

(tema 3) le organizzazioni di standardizzazione (HL7, ISO,

CEN)- ECHOP, un workshop del CEN su e-

procurement per ospedali

- ISO 17113, metodologia per lo sviluppo di messaggi XML a partire da un modello concettuale di riferimento

- HL7, versione 2.3, capitolo 10 – servizi di prenotazione e query per liste di attesa

- NeCST, gruppo di lavoro del Canadian Institute for Health Informatics - CIHI sui messaggi di rimborso (e di compensazione tra regioni), come base per i lavori ISO

iniziative finanziate dal MIUR- DOMINO, telemedicina mediante telefonia

mobile, Programma oncologia (tema 15)- master di teledidattica in medicina- studio di fattibilità sull’ospedale virtuale (affidato

al consorzio e-form) progetti finanziati dal Ministero della Sanità, per

es.- corsia virtuale (Regione Piemonte, Regione

Veneto, Regione Siciliana) progetti di ricerca e sviluppo europei (IST –

Information Society Technology), per esempio: ITHACA, PRESTIGE, C-CARE

il meccanismo a due livelli per certificare i siti clinici su web (gli organismi di certificazione sono accreditati da un super-organismo che definisce i criteri) progettato dal TNO in Olanda

4.5. I ruoli delle istituzioniNella tabella 4.5 presentiamo in modo schematico i possibili livelli di coinvolgimento delle istituzioni nella realizzazione e gestione dei diversi tipi di servizi di base.

Tabella 4.5 – Coinvolgimento delle istituzioni sulle componenti dello strato dei servizi comuni

tipo di componente

nazio-nale / inter-nazio-nale

regio-nale / sopra-azien-dale

ASL / AO / distretto

altri: in-dustrie, asso-ciazioni, UNI, …

servizi clinici (trattamento dati del cittadino)messaggi e documenti standard *** ** * **posta elettronica sicura * **prenotazioni (CUP) * ** ** *condivisione informazioni cliniche ** ** ** **

protocolli mirati – continuità cure * ** ** ***unità mobili e emergenze * * ** **monitoraggio domiciliare * ** ** *telemedicina ** ** ** **servizi di informazione sanitaria (trattamento conoscenze)sorveglianza epidemiologica *** *** ** **pagine gialle sanitarie * ** * *linee guida professionali * ** * ***monitoraggio qualità dell’assistenza * ** ** **

informazioni cliniche per il pubblico ** ** ** ***

courseware, educazione a distanza * ** * ***

servizi amministrativi (trattamento dati sulle strutture)rimborsi prestazioni e budget medico * *** * *

e-commerce, e-procurement * * *** ***

anagrafi e gestione accessi in rete * *** * datawarehouse per manager

sanitari ** ** ***

5. Lo strato delle viste integrate

5.1. Cartella clinica elettronica e fascicolo sanitario personale

La modernizzazione del sistema sanitario si basa ovunque sulla informatizzazione del processo clinico-gestionale legato direttamente all’assistenza dei singoli pazienti. La cartella clinica elettronica locale (Electronic Patient Record) ha un elevato impatto sul sistema informativo clinico-gestionale di una struttura sanitaria. Insieme ad una serie coerente di standard sulle transazioni elettroniche tra le applicazioni sanitarie, la cartella clinica elettronica è il punto di partenza per disporre di informazioni attendibili e tempestive, e quindi migliorare la qualità dell’assistenza, garantire la continuità assistenziale, mettere in grado i decisori di governare il sistema (vedi capitoli 3 e 4).

Nel breve periodo non è possibile affrontare tutte le problematiche complesse sottostanti questo tipo di applicazioni. E’ opportuno attivare un'iniziativa limitata su questo tema (oltre a quella già descritta in §3.3.3, relativa alla costruzione di un dizionario dati che comprenda anche una lista dei data element clinici più utilizzati nei sistemi attuali), in modo da cominciare ad aggregare gli esperti in questo settore per la definizione dettagliata dei compiti prioritari da affrontare nel medio-lungo termine.

5.1.1. Centralità del processo clinico-gestionale

Il piano d’azione per l’e-government prevede diversi interventi di interesse intersettoriale: la carta d’identità elettronica (con informazioni sanitarie) e l’anagrafe nazionale dei residenti, la regolamentazione della privacy, la firma elettronica, la decisione di adottare XML come formato di scambio per la Pubblica Amministrazione. Questi passi sono ovviamente utili anche per il settore sanitario.Quasi tutte le regioni hanno realizzato o prevedono a breve le reti telematiche sicure, che connettono anche istituti di cura e aziende sanitarie. E’ auspicabile che presto vengano attivati strumenti specifici di interesse sanitario, come gli indici e i registri accessibili in rete su cittadini e operatori sanitari, indispensabili per il funzionamento sicuro delle carte d’identità e delle reti. Tuttavia il vero problema della sanità è relativo all’uso quotidiano dei dati clinici, gestionali ed economici e all’integrazione tra i relativi flussi. I CUP e il datawarehouse delle prescrizioni (deciso dalla legge finanziaria 2001) rappresentano solo degli aspetti parziali di queste funzionalità, in quanto non prevedono il ritorno dei risultati al medico prescrittore, ad esempio tramite messaggi con i risultati degli esami diagnostici e le lettere di dimissione (che invece sono stati il punto di forza della strategia danese – vedi appendice A.3).

5.1.2. La condivisione di informazioni cliniche

Il fascicolo sanitario personale rappresenta l'integrazione delle cartelle cliniche locali in uno strumento accessibile tramite web, che raccoglie la storia clinica di un paziente dalla nascita alla morte. Le strategie di Inghilterra, Scozia, Canada, Australia, Norvegia, Danimarca, Svezia, Olanda, … prevedono di offrire nel medio periodo a tutti i cittadini una cartella

clinica virtuale, l’Electronic Health Record, che qui traduciamo con “Fascicolo Sanitario Personale”. Negli USA, le agenzie governative e le maggiori assicurazioni private stanno sviluppando una iniziativa analoga per i propri assistiti (alcune decine di milioni).In linea di principio, le informazioni cliniche individuali relative a tutti gli accessi di un cittadino a qualsiasi struttura sanitaria saranno disponibili in modo sicuro in qualsiasi momento e in qualsiasi punto di accesso della rete. Le informazioni devono essere scambiate tramite reti sicure e i dati personali del cittadino devono rispettare precisi vincoli di privacy secondo la normativa vigente; tali vincoli saranno di diverso grado, in funzione dei diversi scopi per cui i dati clinici vengono condivisi.La condivisione di informazioni cliniche può essere realizzata anche in modi semplificati, di diverso livello di efficacia (ad esempio tramite puntatori alle cartelle cliniche locali, oppure copiando su appositi server la sintesi di ogni contatto).Il progetto europeo C-CARE ha sviluppato un sistema per la raccolta sistematica di sintesi strutturate delle cartelle cliniche del medico di medicina generale, accessibili in modo controllato come pagine XML tramite Internet o, in versione semplificata, tramite telefonia mobile. Le organizzazioni di standardizzazione (CEN/TC251 a livello europeo e HL7 a livello internazionale) hanno sviluppato standard per le principali transazioni clinico-gestionali, oltre a standard specifici per la trasmissione di documenti clinici e porzioni di cartella clinica e ad un modello concettuale sulla continuità delle cure (ContSys, ENV 13940).

A seconda delle normative in atto, delle decisioni strategiche e dell’investimento previsto, la condivisione di informazioni cliniche utilizzerà soluzioni con un adeguato rapporto di costo-efficacia, che andranno da semplici sistemi di posta elettronica strutturata e crittografata a registri di mandati e attività, fino a registri di puntatori alle informazioni cliniche memorizzate localmente e a server contenenti repliche più o meno estese delle informazioni cliniche locali. Tutte queste modalità si basano sull’uso di server specializzati; che descriveremo schematicamente nel seguito di questo paragrafo.

Server di posta elettronica semi-strutturata. Questa modalità viene realizzata tramite il collegamento in posta elettronica sicura (crittografata e con possibilità di firma elettronica) tra operatori sanitari. Il funzionamento di questo sistema è basato su standard commerciali di posta elettronica e di sicurezza. Devono essere fornite inoltre alcune linee-guida di comportamento per facilitare l'interazione efficace e sicura tra operatori, anche allegando documenti clinici secondo i principali formati di word-processing. Per esempio, deve essere descritto il modo in cui debbono essere trasmesse informazioni essenziali, come il nome del paziente, la data dell’evento clinico a cui si fa riferimento, lo scopo del messaggio, etc. La verifica di queste informazioni, e il loro caricamento automatico nella cartella clinica del ricevente, possono essere problematiche, ed escludono un uso troppo gravoso di questa modalità, a favore di modalità più strutturate dal punto di vista informatico (vedi oltre).

In assenza di ulteriori strumenti (ad esempio un registro degli operatori coinvolti e delle attività in corso su un assistibile, vedi oltre), questa modalità risulta dipendente dall’iniziativa individuale degli operatori.

Server delle notifiche. Si tratta di sistemi per l’archiviazione e/o lo smistamento di notifiche degli eventi di carattere sanitario riguardanti un cittadino (es. prescrizioni, mandati di assistenza parziali e totali, inizio e completamento di attività sanitarie da parte di altri operatori sanitari, apertura e chiusura di problemi, disponibilità di documentazione clinica, etc). Il server permette agli operatori coinvolti nell'assistenza di un paziente di consultare l’archivio degli eventi sanitari osservati o gestiti da altri operatori e/o di venire tempestivamente aggiornati sulle variazioni di tale archivio (in base a profili-utente predefiniti). Questa modalità permette di venire a conoscenza dei nomi degli altri operatori sanitari coinvolti nella cura di un assistibile, ed eventualmente dei loro indirizzi telematici e delle modalità di accesso e consultazione della loro documentazione. Occorre prevedere la definizione di formati standard per le notifiche, e anche di intestazioni standard per la documentazione clinica, in modo da poter offrire servizi sull’esistenza di documentazione su un paziente presso altre strutture sanitarie e/o alla loro localizzazione in rete, ma questo server riguarda solo la notifica e non riguarda direttamente l’accesso alle informazioni cliniche dettagliate raccolte e memorizzate nelle cartelle cliniche locali. Si noti che l’esistenza di un documento o la presenza di dati all’interno di una base di dati remota non significa che i dati siano effettivamente accessibili per via telematica, né che i formati siano compatibili. (vedi oltre).

Server della documentazione clinica. Questa modalità permette a un operatore autorizzato di venire a conoscenza dell’esistenza e/o della localizzazione della documentazione clinica tramite le intestazioni standard dei documenti. Il server consente la memorizzazione e la distribuzione sicura di sintesi cliniche e documenti multimediali (strutturati e non). La documentazione viene generata per esempio in formato HTML, tramite apposite interfacce e quindi può direttamente leggibile da parte degli operatori. Insieme al server delle notifiche permette di trovare e leggere la documentazione clinica pertinente su un assistito, disponibile presso altre strutture sanitarie, ma non di acquisire direttamente nelle proprie applicazioni i dati clinici contenuti nei documenti, se i formati dei dati non sono stati concordati preventivamente (vedi oltre).

Server per il trattamento cooperativo del paziente. Questa modalità prevede sia l’esecuzione di protocolli clinici opportunamente formalizzati, sia lo scambio di alcune transazioni elettroniche strutturate in modo stan-dard (sia generiche, es. prescrizioni, lettere di dimissione, risultati di accertamenti diagnostici, sia legate alla gestio-ne di particolari situazioni previste nei protocolli clinici). La collezione di protocolli – espressi con formalismi standard – viene creata e mantenuta tramite strumenti di ingegneria della conoscenza. Le transazioni sono basate su messaggi strutturati e su documenti organizzati internamente secondo strutture-tipo predefinite, rappresentati in XML. Questa modalità permette di gestire una interazione mirata tra applicazioni locali

eterogenee, con una elaborazione dei dati limitata a compiti e scopi predefiniti e una parziale capacità di integrazione di dati multimediali.

Server di gestione dei Fascicoli Sanitari Personali. Questa modalità realizza una condivisione piena delle informazioni cliniche su un assistito. Un ruolo fondamentale viene affidato al Medico di Medici-na Generale, che fornisce una visione complessiva dello stato di salute dell’assistito. Queste informazioni di base vengono progressivamente arricchite dalla documen-tazione relativa agli episodi di malattia. Le informazioni cliniche vengono estratte dalle cartelle cliniche locali prodotte dai diversi operatori sanitari, e vengono armo-nizzate utilizzando metodi avanzati di rappresentazione e un modello concettuale di riferimento complessivo. Si prevede quindi un livello di interoperabilità semantica avanzato tra applicazioni locali eterogenee, in base a stili predeterminati per la rappresentazione standard delle espressioni strutturate (“interlingua”) e opportune trasformazioni da e per i sistemi legacy. Con questa modalità viene assicurata non solo la possibilità di scambiare dati tra applicazioni locali, ma anche una notevole capacità per le applicazioni locali di assimilare i dati ricevuti secondo i propri formati interni.Il Fascicolo Sanitario Personale permette di condividere informazioni cliniche su un cittadino durante un episodio di cura (continuità assistenziale) o, più in generale, dalla nascita alla morte. L’implementazione di sistema informativo per la realizzazione di un fascicolo sanitario personale richiede diversi interventi coordinati e simultanei su un territorio, sia esso relativo a un distretto, ad una ASL o a una regione. Devono infatti essere contemporaneamente attivati interventi sull’infrastruttura, sulla formazione e sugli aspetti di tipo organizzativo e gestionale, coinvolgenti la maggior parte degli operatori sanitari che agiscono sul territorio stesso.

5.2. I portali nazionali, regionali e locali

L’accesso ai servizi comuni da parte dei cittadini e degli operatori può essere convogliato attraverso punti organici di accesso gestiti dalle istituzioni nazionali, regionali e locali sotto forma di portale, secondo i propri obiettivi di comunicazione. Il presupposto operativo è che il portale possa estrarre informazioni in modo strutturato da diversi siti, istituzionali e non, attraverso web services che operano secondo modalità concordate con i gestori di tali siti (o meglio secondo standard nazionali o internazionali) I gestori dei siti sono vicini alla fonte delle informazioni e sono in grado di mantenere tempestivamente aggiornate le informazioni stesse. In questo modo il portale è messo in grado a sua volta di aggiornare e presentare tali informazioni in un formato opportuno (anche in funzione di un eventuale profilo di utente).

I portali sono organizzati in sezioni (vedi app.D), che ad esempio possono essere le seguenti:- In evidenza – moduli informativi sui temi di attualità- Forum – filo diretto con le istituzioni – notiziario, call

center- Pagine gialle sui servizi sanitari- Come fare – guida all’utilizzo dei servizi sanitari- Come fare – vademecum multilingue

- Informazioni sulle prestazioni - Centri unificati di prenotazione- Informazioni sulle patologie e la loro prevenzione- Informazioni sui farmaci - Centro antiveleni- Medicina del viaggiatore- Accesso ai servizi di telemedicina- Fascicolo sanitario personale (dati personali protetti)- Condizioni dell’ambiente- Qualità dei siti web italiani ed esteri - Veterinaria e alimenti- Collaborare con il SSN (volontariato, concorsi, ..)- Formazione e sensibilizzazione- Documentazione, glossario on-line dei termini medici- Supporto al cittadino straniero- Registro del visitatore del portale e gestione profili

Le sezioni sono organizzate in moduli tematici, strutturati internamente secondo criteri di massima facilità d’uso e di immediato ritrovamento delle informazioni stesse.

Qualora l’utente fornisca un proprio profilo, il portale può essere in grado di selezionare le informazioni in base al profilo stesso, ad esempio evidenziando i dati relativi alla ASL o alla Regione di appartenenza del cittadino, o enfatizzando le tipologie di informazione di interesse per le problematiche descritte nel profilo (es. anziani, neonati, oncologia, etc). In un prossimo futuro, in base all’identificazione certa del cittadino e dell’operatore sanitario, si potranno consultare anche diversi tipi di informazioni cliniche contenute nel Fascicolo Sanitario Personale di un cittadino, se queste sono rese disponibili in modo sicuro tramite rete. In alcuni casi, deve essere prevista la possibilità di un flusso informativo contrario, in cui i dati vengono acquisiti tramite il portale e vanno ad aggiornare le informazioni contenute nei siti esterni.

5.3. I portali tecnici e di servizioUn portale di servizio è destinato a fornire conoscenze di riferimento a particolari tipologie di utenti, come i mana-ger sanitari o gli addetti ai sistemi informativi (nel servizio sanitario o nelle imprese). Possibili esempi di sezioni per un portale di servizio sono (vedi App. D):- Dati statistici - tabelle- Datawarehouse per confronti con strutture sanitarie

simili- Dati di riferimento per le applicazioni informatiche

5.4. Criteri per reti cliniche e registriCi sono diversi progetti in corso o di prossima attivazione sulle reti cliniche e sui relativi registri di pazienti. Oltre alle reti "istituzionali" (trapianti, sangue) occorre considerare ad esempio le reti relative a: oncologia, ematologia, malattie croniche, Alzheimer, diabete. Vanno inoltre considerate anche altre reti "minori", volontarie, ad esempio in: cardiologia, gastroenterologia, varie specializzazioni chirurgiche, …Lo scopo di questa linea è di fornire un censimento ed una analisi comparata dei progetti in attuazione, con raccolta e confronto della documentazione tecnica esistente, e con rapporti comparativi dettagliati sui metodi

e gli approcci utilizzati (ed eventualmente degli strumenti software prodotti o previsti), relativi a:- authoring e gestione di protocolli clinici (formato

narrativo o strutturato);- analisi di processi e workflow;- authoring e gestione di trials clinici;- database clinici collaborativi;- siti web e certificazione.Gli incontri tra esperti provenienti dai diversi progetti dovrebbero anche avviare una sinergia tra i progetti stessi su problemi di valenza generale.

5.5. Le istituzioni nello strato delle viste integrate

Nella tabella 5.1 vengono elencati i possibili coinvolgimenti delle istituzioni nelle componenti dello strato applicativo. Si tratta di sistemi complessi che utilizzano le componenti degli strati precedenti.Sia molti sistemi delle strutture sanitarie, sia alcuni sottosistemi di coordinamento sono già regolarmente funzionanti in alcune regioni, così come esistono dataset clinici, registri e sottosistemi mirati per patologia. Tuttavia l’assenza di un registro di metadati, di un modello concettuale unico di riferimento e di standard sui messaggi non favorisce la comunicazione tra i sottosistemi e soprattutto non crea un unico ambiente operativo e una visione sistemica dell’ICT nel sistema sanitario. Importante può quindi essere la descrizione di casi di successo tra le Regioni e lo scambio di documentazione tecnica, e la promozione di progetti pilota coordinati tra loro, che ricadano sotto l’ombrello di un piano strategico complessivo sull’ICT in sanità.

Tabella 5.1–Lo strato delle viste integrate

tipo di componente

nazio-nale / inter-nazio-nale

regio-nale / sopra-azien-dale

ASL / AO / distretto

altri: in-dustrie, asso-ciazioni, UNI, …

sistemi delle singole strutture sanitariesistemi amministrativi * * ***sistemi gestionali * * ***sistemi clinici * * *** **sistemi direzionali * ** *** *

sottosistemi di coordinamento regionalerete dei dipartimenti di emergenza * *** **

118 * *** **portale delle prestazioni * ** ** *etc

sottosistemi di continuità assistenziale per problemi cronicioncologia ** ** ** **diabete ** ** ** **dializzati ** ** ** **AIDS ** ** ** **Terapia intensiva neonatale ** ** *Servizi psichiatrici * ** ** *tossicodipendenze * ** ** **stomizzati * ** ** **anziani ** ** ** *Alzheimer ** ** ** **etc

6. Raccomandazioni

6.1. Sintesi delle raccomandazioniLe considerazioni sviluppate nei capitoli precedenti permettono di formulare le seguenti raccomandazioni, che vengono discusse e giustificate in questo capitolo:

1. Occorre validare, estendere e completare il quadro d'insieme fornito dal presente documento, in modo da produrre un Libro Bianco sull'ICT in sanità, condiviso da Stato, Regioni, Aziende Sanitarie e Ospedaliere, Associazioni di operatori sanitari e cittadini, imprese;

2. Occorre avviare un Osservatorio permanente sull'utilizzo dell’ICT in sanità nelle regioni e nelle aziende sanitarie e ospedaliere e sullo sviluppo delle strategie estere;

3. Occorre formulare un Piano Strategico, condiviso da tutti gli attori coinvolti, per favorire lo sviluppo del settore, individuando ruoli e responsabilità reciproci. Il Piano conterrà sia linee di indirizzo strategico che indicazioni operative, qualora vengano individuate tra gli standard internazionali o tra le esperienze nazionali soluzioni ritenute di possibile immediato impiego in Italia. Tale Piano dovrà includere i seguenti interventi strutturali:Sviluppo delle componenti di una infostruttura

pubblica;Sviluppo dei servizi comuni di base;Trasferimento del know how, sia tramite

valorizzazione delle ricerche e delle sperimentazioni, sia tramite interventi formativi;

e dovrà prevedere scadenze precise su:sviluppo e diffusione delle transazioni elettroniche tra

Punti di servizio;attuazione di varie tipologie di Fascicolo Sanitario

Personale a livello regionale e sub-regionale;censimento e certificazione dei siti sanitari italiani;sviluppo di reti cliniche e registri di malattia, inclusi

protocolli clinici, analisi dei processi e workflow, trial clinici, database clinici, ruolo dei siti web;

4. Occorre creare un organo tecnico specifico, artico-lato a livello nazionale e regionale, per la gestione e il supporto tecnico-logistico di un numero appropriato di task forces, con esperti provenienti da tutte le orga-nizzazioni coinvolte (istituzionali e non), per produrre e seguire i diversi piani esecutivi necessari per la realizzazione dell'infostruttura pubblica e dei servizi comuni di base. Gli interventi più urgenti riguardano:registro dei metadati e modello concettuale di

riferimento;raccolta, armonizzazione e presentazione

strutturata, tramite web, delle tabelle di codifica;raccolta, armonizzazione e presentazione

strutturata, tramite web, degli indicatori;

5. Occorre attivare in ogni Regione una zona pilota di sperimentazione avanzata, in cui verranno gradualmente implementati una piattaforma integrativa e diversi tipi di transazioni elettroniche cliniche e gestionali, in modo da permettere tra l’altro

l’implementazione di un Fascicolo Sanitario Personale (inteso come raccolta virtuale delle informazioni su tutti i contatti di un cittadino con le strutture sanitarie, accessibile in rete rispettando pri-vacy e sicurezza), iniziando dai gruppi di pazienti che hanno maggiore bisogno di continuità assistenziale.

6.2. Sistemi Informativi sanitari: un cambiamento epocale

Le attività proposte soddisfano l'esigenza di definire i contenuti di riferimento su cui dovranno lavorare i sistemi informativi sanitari, e di sostenere lo sviluppo del mercato ICT nel settore sanitario. L’intervento pubblico è reso oggi necessario dall’evoluzione recente del settore.

Nel corso degli ultimi 15-20 anni nel settore sono infatti avvenuti diversi cambiamenti “epocali” – ed altri stanno per avvenire – , secondo una precisa sequenza e in ambiti sempre più estesi, con un crescendo di implicazioni politiche. Ad ogni epoca corrispondono inoltre specifici strumenti operativi e standard:1. applicazioni isolate;2. comunicazione tra coppie di applicazioni (standard

sulle transazioni elettroniche);3. integrazioni parziali, mirate a funzioni e sottoprocessi

(standard su componenti, architetture e middleware);4. integrazione complessiva regionale o subregionale

(reti regionali, piattaforme sanitarie di integrazione e infrastrutture tecnologiche, informative e della conoscenza);

5. impatto sistemico (rete globale).

Pur negli ovvii limiti di ogni schematizzazione, una rappresentazione sintetica di questa progressione e dei corrispondenti incrementi nei possibili livelli di spesa è presentata nella figura seguente.

Le epoche della diffusione dell’ICT nella sanità(con indicazione del budget ICT sul totale del budget sanitario)

Questa schematizzazione rende conto del perché oggi le decisioni e gli interventi non possono più essere limitati all’interno di singole strutture sanitarie, ma coinvolgono interi territori (a livello regionale, sub-regionale o supra-regionale).

Sono pertanto necessari nuovi paradigmi di change management, in un quadro complessivo: come controllare il processo di informatizzazione ? come cambiano i modelli organizzativi ? quale infrastruttura informativa e quale supporto

logistico devono essere forniti dalle istituzioni ?

6.2.1. Necessità di una strategia complessiva

Le componenti di livelli diversi – descritte nei cap. 3, 4 e 5 – devono poter interagire tra loro in modo efficace.Ad esempio, un servizio comune di “pagine gialle” potrebbe raccogliere da web services legati ai sistemi gestionali delle singole strutture sanitarie le informazioni sulle risorse disponibili sul territorio, in modo automatico (attraverso l’infrastruttura tecnica) e secondo formati ben definiti (infostruttura). Inoltre potrebbe estrarre dai siti di regioni, ASL e AO la descrizione delle procedure amministrative da seguire per l’accesso ai servizi.

Questo servizio di pagine gialle potrebbe essere incluso a sua volta in un “portale delle prestazioni”, insieme al servizio sulle prenotazioni (CUP) e alle pagine di infor-mazioni cliniche per il pubblico, che guidano i cittadini nella gestione della propria salute. In questo modo il cittadino avrebbe un unico punto di accesso per sapere dove e quando è possibile eseguire una prestazione, come prepararsi, e – se occorre una prenotazione – può effettuarla direttamente tramite il portale stesso, oppure – se non occorre prenotazione – si presenta direttamente presso la struttura da lui ritenuta più adeguata.

Analogamente, una rete virtuale di continuità assisten-ziale nell’oncologia deve poter disporre di servizi comuni per lo scambio di dati clinici e protocolli, secondo dataset clinici e terminologie predefiniti e di un registro on-line delle attività in corso, pianificate e eseguite sul paziente, accessibile da tutti gli operatori coinvolti secondo moda-lità predefinite che garantiscano la sicurezza e la privacy.

L’assenza di strategia complessiva e la mancanza di modelli concettuali e specifiche funzionali condivisi comportano elevate spese di progettazione delle applicazioni, scarsa generalità delle applicazioni prodotte, difficoltà di integrazione e manutenzione dei sistemi, difficoltà di scambio di dati strutturati tra appli-cazioni. Questi inconvenienti si ripercuotono non solo nei costi sopportati dalle aziende sanitarie e in un basso rendimento degli investimenti in ICT, ma di conseguenza anche nella scarsa propensione ad investire in ICT e nell’aggiornare tempestivamente i sistemi.

Ognuna delle componenti dei tre strati viene oggi implementata in modo frammentato e parziale sotto le competenze di diversi attori pubblici e privati, che dovrebbero seguire invece una visione d’insieme, cioè un unico Piano Strategico condiviso. Il Piano Strategico del livello nazionale deve coordinarsi con i Piani delle regioni, e deve essere sincronizzato con i piani di sviluppo delle aziende sanitarie e ospedaliere e delle imprese del settore, nel Piano Strategico condiviso.

6.3. Una nuova generazione di standard

Dopo 10 anni di esperienze sul campo sulle transazioni elettroniche, la collaborazione delle due maggiori organizzazioni del settore (CEN/TC251 e HL7) ha portato all’imminente introduzione di una nuova generazione di standard a supporto delle emergenti necessità dell’epoca di integrazione globale.

In Italia la cultura degli standard di informatica sanitaria è assente. Occorre un intervento deciso di formazione degli operatori sanitari sulla nuova generazione di standard, sia per permettere loro di effettuare acquisti più consapevoli di prodotti ICT, sia per utilizzare al meglio i prodotti ICT, sia per partecipare con piena consapevolezza allo sviluppo di una infostruttura regionale (e nazionale) sui contenuti standard da memorizzare e scambiare.

La convergenza tra CEN/TC251 e HL7 e la metodologia comune di sviluppo permetteranno nei prossimi anni alle imprese estere di produrre applicazioni robuste, modulari, a minor costo, di più semplice manutenzione, con un vasto mercato omogeneo.

Per le imprese italiane del settore (soprattutto per le PMI), occorre facilitare la formazione dei dipendenti e collaboratori, che permetterà loro di rispondere tempestivamente alle nuove esigenze della domanda pubblica e di sostenere ad armi pari la concorrenza estera, trasformando il rischio di soffocamento in opportunità di nuovi mercati.

Occorre potenziare la attività della Commissione Tecnica dell’UNI, sia per recepire le esigenze di normazione che emergono dal sistema sanitario italiano, e trasformarle tempestivamente in standard nazionali, europei ed internazionali, sia per diffondere gli standard esistenti, validarli con sperimentazioni controllate e affiancarli da adeguate guide all’utilizzo.

6.3.1. Messaggi standard e promozione delle transazioni elettroniche

L'Italia è molto indietro in questo settore rispetto ad altri Paesi, soprattutto nel Nord Europa (vedi App.A).

In particolare l'iniziativa danese sulle transazioni elettroniche tra applicazioni sanitarie sembra ben impostata e soprattutto ben documentata e quindi osservabile e riproducibile. In Danimarca dal 1992 è stato realizzato un programma pluriennale di promozione dei principali messaggi strutturati tra operatori sanitari, a partire dai risultati degli accertamenti diagnostici, dalle lettere di dimissione e dalle prescrizioni di farmaci. Questo programma è arrivato ormai a coprire in forma elettronica le maggiori transazioni coinvolte.L'implementazione danese è stata decisamente lenta (circa 10 anni). Gli ostacoli incontrati non sono stati solo di tipo tecnologico (diffusione dei PC, del software e delle reti), ma soprattutto di tipo culturale e politico.

Bisogna quindi considerare l’esperienza danese nel nuovo contesto globale, anche alla luce dell’esperienza

acquisita da altri Paesi nell’introduzione del cambiamento tecnologico e nella gestione dell’impatto culturale e psicologico sulle consuetudini lavorativeLa gestione del cambiamento è un fattore cruciale di successo della diffusione dell'ICT nella sanità.

6.3.2. Una metodologia per lo sviluppo di standard “compatibili ISO”

Per soddisfare le necessità di integrazione compatibili con l’evoluzione verso le nuove epoche di (vedi §6.2), negli ultimi anni HL7 ha perfezionato la metodologia di sviluppo dei messaggi prodotta dal CEN/TC251, ed ora le due organizzazioni hanno presentato una proposta comune all'ISO/TC215, denominata “Healthcare Development Framework” (ISO DIS 17113). Tale metodologia permette di sviluppare in modo coerente tutti i messaggi a partire da un unico modello concettuale di riferimento (RIM). Infatti, attraverso vari passaggi e rappresentazioni intermedie giunge alla definizione della struttura dei messaggi in XML.

In base ad un recente "Memorandum Of Understanding" tra HL7 e CEN/TC251, gli esperti del CEN stanno collaborando al perfezionamento del modello concettuale di riferimento prodotto da HL7 e dei relativi datatypes, in vista di standard comuni. E' quindi d’ora in poi possibile anche per le istituzioni (es. Stato e Regioni) e per le associazioni professionali utilizzare la metodologia standard, il modello concettuale di riferimento, ed i relativi strumenti software di sviluppo, per sviluppare le strutture dei propri messaggi in XML "compatibili CEN-HL7" e – prossimamente – compatibili ISO. Le imprese potranno utilizzare, per la produzione e l'interpretazione di questi messaggi in "franchising", esattamente lo stesso know-how e le stesse routines applicative utilizzate per i messaggi sviluppati e adottati da HL7 o dal CEN. In altre parole, dal punto di vista tecnico non ci sarà nessuna differenza pratica tra i messaggi HL7, CEN e di altre organizzazioni, mentre varia la responsabilità per il contenuto e il grado di obbligatorietà della norma.

Gli standard prodotti dal CEN/TC251 e da HL7 vanno comunque completati con una attività di adattamento e di estensione secondo le esigenze locali; in particolare occorre un intenso lavoro da parte delle società medico-scientifiche e delle organizzazioni professionali, per armonizzare i dataset e le terminologie dettagliate da usare nelle reti virtuali specialistiche. A queste attività vanno aggiunte iniziative mirate alla costruzione di un catalogo di riferimento sui beni e servizi oggetto dell’e-procurement, con la creazione di classi omogenee di prodotti e criteri di descrizione uniformi. Il CEN/TC251 ha prodotto uno standard sulla sistematizzazione della terminologia dei prodotti biomedici, utilizzabile per la produzione di una nomenclatura nazionale di riferimento nel settore.

6.4. Un processo di change management

Solo un consapevole salto di qualità ed un “passaggio di livello” possono ottimizzare l’efficacia dell’ICT nelle epoche ormai imminenti anche in Italia.

Sono oggi necessari un coordinamento e una presa di posizione “politica” a livello nazionale e regionale. Occorre infatti considerare numerosi fattori per proteggere e stimolare gli investimenti dei produttori e dei compratori, in un quadro complessivo che includa:

legislazione, formazione, standard e infostruttura, nuovi modelli organizzativi, osservatorio, open source e open content, implementazioni pilota, show rooms

Dall’analisi delle esperienze internazionali, si evince che ogni regione o Paese sta passando attraverso tre fasi:1. agli inizi degli anni ’90 in diversi Paesi lo scambio di

esperienze e il confronto delle idee hanno provocato la necessaria crescita culturale, portando alla consapevolezza condivisa delle nuove esigenze, dei problemi e delle soluzioni;

2. alla fine degli anni ’90 i bisogni comuni delle strutture sanitarie vengono elevati a rango politico: governi nazionali e regionali avviano piani strategici sulla sanità per decine di milioni di euro e affidano ad agenzie inter-regionali iniziative di supporto su infra-strutture tecnologico-informative e servizi di base;

3. appena iniziate le attività delle agenzie interregionali, si evidenzia l’urgenza di accelerare ed equilibrare la transizione, con un processo molto più complesso di change management. Vengono perciò subito attivati interventi “federali” per centinaia di milioni di euro.

Questo fenomeno è facilmente comprensibile considerando il processo di cambiamento epocale descritto in §6.2.

Finora in tutto il mondo la spesa in ICT per la sanità è stato ampiamente sottodimensionata rispetto ad altri settori applicativi (vedi figura seguente, relativa al 1998).

Percentuale di spesa in ICT rispetto alla spesa in diversi settori, in Europa e in USA

(fonte: PwC 1998)

In Italia, secondo stime non ufficiali la spesa – non coordinata – per sistemi ICT non raggiunge oggi i 1000 miliardi di lire/anno. Questo rappresenta circa lo 0,5% della spesa sanitaria pubblica e privata. Occorre tenere presente che la media europea si attesta intorno al 2% e quella USA intorno al 2,5%, e che la

0

1

2

3

4

5

6

7

finanza pubblica

amministraz.

sanità industria

UE

USA

0 %

1 %

2 %

3 %

4 %

5 %

6 %

2000 2005 2010

Europa(PwC, 1998)

Italia(CNR, 2002)

maggior parte degli analisti giudica tale livello – in continua crescita – ancora molto sottodimensionato.Secondo le esperienze internazionali, un intervento d'urto relativamente limitato (inizialmente in Italia potrebbe consistere in 15-20 miliardi/anno, rispetto ai circa 1.000 miliardi spesi nel settore) può attivare un circolo virtuoso di presa di coscienza e di sostegno alla diffusione corretta della Società dell'Informazione nel sistema sanitario.In Italia mancano soprattutto: l'individuazione di centri pilota, la valorizzazione dei risultati di ricerche e sperimentazioni, la definizione di priorità, una strategia complessiva interregionale e la disponibilità di infrastruttura informativa e servizi di base.

Previsioni di sviluppo dell’ICT in sanitàin Italia e in Europa

È opportuno iniziare fin d'ora con gli interventi più ovvii ed urgenti, per poi attivare nei prossimi anni un processo più robusto di formazione delle decisioni, definizione delle priorità dettagliate, pianificazione di medio e lungo periodo. Bisogna soprattutto catalizzare il contributo degli operatori del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e convogliarlo in modo positivo, in modo da raccogliere tutta l'expertise, oggi dispersa nel SSN, verso un movimento coordinato e sinergico.

L'intervento globale, a livello nazionale, richiede necessariamente tempi lunghi (5-10 anni). Si veda ad esempio la figura successiva sull'esperienza danese relativa all’epoca precedente, che mostra l'andamento complessivo della diffusione delle transazioni elettroniche, a partire dalla fine del 1992.Ma questo non vuol dire che non si possano ottenere risultati significativi nell'immediato su temi precisi e in situazioni – ASL, AO o distretti – in cui esistono adeguate condizioni politico-organizzative. Infatti le curve danesi sono ottenute sommando a livello nazionale zone che adottano progressivamente i vari tipi di transazioni elettroniche (vedi tabella nell’app. A.3).

Ovviamente in ogni singola zona e per ogni singola transazione il passaggio dal cartaceo all'elettronico è più veloce, soprattutto quando matura un adeguato convinci-mento politico-manageriale.

Questo tipo di interventi viene infatti attuato per zone, in ognuna delle quali bisogna superare rapidamente una massa critica di operatori, strutture e applicazioni efficacemente collegate in rete.

6.4.1. Provocare un salto di qualitàLa peculiarità del settore sanitario, e la necessità di piani di sviluppo dedicati, è riconosciuta ormai in tutti i Paesi avanzati, con esclusione dell’Italia (vedi app. A).

Le Regioni più consapevoli dovrebbero compiere il necessario salto di qualità al loro interno e dovrebbero farsi promotrici di queste istanze a livello nazionale, in modo da ripartire una parte degli oneri con altre Regioni e ottenere una visione comune e strumenti armonizzati.Come già accennato nel paragrafo 2.1, un Sistema Informativo Sanitario su scala regionale e sub-regionale è costituito da tre strati: infrastruttura tecnica e infostruttura pubblica, che

include rete sicura, normativa, una serie coerente di standard sui contenuti (e-content), per quanto possi-bile armonizzati a livello nazionale e internazionale;

servizi comuni, che mettono a disposizione le risorse di base per il trattamento dei dati del cittadino, delle informazioni sanitarie, dei dati sulle strutture;

sistemi amministrativi, gestionali e clinici delle singole strutture sanitarie; sottosistemi di coordinamento regionale tra strutture complementari (es. sistemi per i dipartimenti di emergenza, 118); sottosistemi mirati di continuità assistenziale per problemi cronici.

Occorre un piano per realizzare in modo coordinato e progressivo le componenti dei vari strati, secondo una scala di priorità e in modo sinergico. Bisogna considerare contemporaneamente i tre strati, e agire in parallelo sui tutte le loro componenti, con soluzioni se necessario circoscritte, ma sempre nell’ottica del lungo periodo.

Per esempio le reti virtuali di continuità assistenziale per problemi cronici possono partire da semplici newsgroup promossi dalla regione, con manuali per l’uso ottimale della posta elettronica sicura e scambio di documenti parzialmente strutturati per la comunicazione tra operatori.

A questi si possono man mano aggiungere servizi più efficaci con dataset strutturati e terminologie appositamente adattate. Una volta soddisfatte in modo indipendente le necessità informative primarie della continuità assistenziale per diversi gruppi di pazienti, si possono confrontare tra loro gli approcci adottati e cercare di far convergere le diverse reti virtuali verso strumenti e criteri comuni, anche con il supporto di un registro dei metadati e di un modello concettuale di riferimento.

6.4.2. Sviluppo di una infostruttura pubblica

Le aziende sanitarie ed ospedaliere pubbliche e private devono poter investire in ICT in modo costante e sicuro, per incrementare efficacia e qualità delle proprie strutture. Questo salto di qualità non può ovviamente essere completato nel breve periodo, ma in due-tre anni possono invece essere poste le premesse tecnologiche e culturali per ottimizzare il processo di cambiamento.

E’ possibile ipotizzare la messa in atto graduale di oppor-tuni servizi ICT, e l’allestimento di Implementazioni Pilota da estendere progressivamente a tutte le Regioni, inquadrati in un piano strategico di lungo periodo.Nel breve e medio periodo possono essere attuati alcuni interventi su larga scala, anche se con funzionalità relativamente limitate, che rendano visibili agli operatori e ai cittadini i segni del cambiamento.

La realizzazione di reti regionali o sub-regionali mirate all’assistenza (all’interno di aziende sanitarie e ospedaliere) implica la soluzione contemporanea di aspetti organizzativi, tecnologici e formativi su tutto il territorio interessato e il coinvolgimento simultaneo di una massa critica di operatori sanitari e strutture. Deve inoltre essere disponibile una infostruttura, relativa ai contenuti da memorizzare e trasmettere in modo uniforme all’interno delle applicazioni.Tra i risultati attesi ci si può attendere un’infostruttura composta da: piattaforma accessibile tramite Internet ed in grado

di implementare il modello concettuale di riferimento e specifica pubblica dei relativi metodi di accesso;

funzionalità per il popolamento della piattaforma con dati dal sistema informativo dell’azienda di sperimentazione;

funzionalità operanti in ambiente web per il reperimento e l’analisi dei dati sia da parte della Regione sia da parte dell’Azienda.

Occorre analizzare le esperienze estere e studiare le priorità delle Regioni, con armonizzazione di formati relativi a: CUP, richieste di rimborso, prescrizioni e dataset per tumori, diabete, dialisi, Alzheimer, etc.Ovviamente vanno ricercate eventuali sinergie a livello nazionale e internazionale.E' indispensabile avviare subito un intervento strutturale per sostenere la diffusione dell’ICT nel sistema sanitario. Solo in questo modo è possibile recuperare il ritardo verso gli altri Paesi tecnologicamente avanzati e rag-giungere un livello adeguato di spesa qualificata (che potrebbe consistere in 4.000 miliardi/anno nel 2005).

6.4.3. Necessità di un intervento strutturale urgente

La figura seguente mostra un possibile andamento del mercato ICT nel settore sanitario. Dopo una crescita forte, ma relativamente controllata nei prossimi due anni, è possibile prevedere sviluppo esplosivo negli anni successivi, per una informatizzazione estesa da parte delle ASL / AO, favorita anche dai piani regionali e sub-regionali di integrazione (vedi esempio della Regione Lombardia). La limitazione più forte sarà prevedibilmente la difficoltà di adeguamento delle imprese e la scarsezza di personale competente (vedi oltre). E’ ancora possibile governare questo processo, e mantenerlo sotto controllo, massimizzando i benefici di questa crescita, promuovendone gli aspetti positivi e di integrazione.

e-health in Italia, miliardi di lire (elaborazione CNR su dati OCSE e PwC)

In termini di percentuale del mercato ICT sulla spesa sanitaria, potremmo assistere ad una rincorsa del mercato italiano rispetto al mercato europeo, rimanendo tuttavia distanziati di alcuni punti percentuali. Anche realizzando la crescita illustrata nella figura precedente, l’Italia si troverebbe nel 2005 ad una percentuale uguale a quella odierna della media europea, cioè ancora con circa 4 anni di ritardo rispetto ai Paesi più avanzati (vedi figura in §6.4). Dovrebbe quindi essere chiara la necessità di una stretta collaborazione tra Stato e Regioni per favorire lo sviluppo armonico del settore, tramite un Organo Tecnico e Task Forces adeguati.

Alla luce delle considerazioni effettuate, passiamo ora alla discussione delle singole raccomandazioni.

6.5. Libro Bianco sull'ICT in sanitàLa raccomandazione #1 afferma che:Occorre validare, estendere e completare il quadro d'insieme fornito dal presente documento, in modo da produrre un Libro Bianco sull'ICT in sanità, condiviso da Stato, Regioni, Aziende Sanitarie e Ospedaliere, Associazioni di operatori sanitari e cittadini, imprese.

Si propone di costituire alcune task force per trasformare il presente rapporto in un Libro Bianco sulla promozione dell'ICT nel settore sanitario. Infatti questo documento è

stato concepito come uno strumento di lavoro per consentire una discussione controllata e bilanciata su tutte le tematiche dell’ICT nel settore sanitario. Inizialmente si potrebbero aggregare gli operatori del settore intorno ad alcuni argomenti di discussione particolarmente attuali, come per esempio: come sono strutturati i servizi di sistemi informativi

nelle ASL/AO e come potrebbero essere strutturati (competenze, ruoli, outsourcing, formazione e sensibilizzazione degli operatori sanitari, suddivisione dei compiti con l’ingegneria clinica e con l’ufficio comunicazione, gestione dei portali);

analisi dei bilanci delle ASL/AO sull’ICT, con definizione di una tipologia di voci di spesa, e con analisi dell’incidenza delle voci di spesa rispetto al bilancio complessivo dell’azienda;

contenuti e organizzazione di siti e portali aziendali, tipologie di web services, piani di comunicazione;

collegamento tra apparecchiature e sistema informativo, standard IHE (DICOM); POCT devices;

confronto tra gli standard EDI, CEN, HL7 e loro utilizzabilità e diffusione in Italia, per la definizione di una strategia nella commissione UNI;

gli standard necessari per implementare le transazioni elettroniche sulle prescrizioni e la refertazione (vedi piano di e-government);

anagrafi dei cittadini e degli operatori; anagrafe dei fornitori, dei prodotti e dei servizi

telematici; catalogazione dei prodotti e dei servizi e criteri di descrizione-tipo;

i problemi della certificazione e dell’accreditamento dei prodotti e dei servizi; i criteri di qualità;

modelli organizzativi e supporto informativo per l’interazione tra ospedale e territorio: ospedale virtuale, corsia virtuale, ospedalizzazione domiciliare;

cartelle cliniche elettroniche (EPR) e condivisione di dati clinici, dizionari dati; cartelle cliniche infermieristiche;

strategie per l’introduzione di cartelle cliniche web-based (fino al “fascicolo sanitario personale” in rete, dalla nascita alla morte, EHR)

tipologie di sistemi CUP e standard per l’integrazione tra sistemi CUP a livello metropolitano, subregionale o regionale (modelli di dati, contenuto dei messaggi standard, sistemi di codifica);

datawarehouse per il supporto alle decisioni per i manager aziendali;

strategie per la gestione del cambiamento nella diffusione della telematica nelle Aziende (nuovi modelli organizzativi; ruoli di stato, regioni, aziende; priorità di intervento);

regolamentazione dei servizi di telemedicina (telerefertazione, teleconsulto, second opinion, emergenze collettive), responsabilità, accreditamento, aspetti tecnologici, organizzativi ed economici;

esperienze e interpretazione sull’applicazione della regolamentazione sulla sicurezza e la privacy;

necessità di formazione nel settore ICT per il sistema sanitario (contenuto dei corsi, nuove figure professionali);

aspetti informatici, tecnologici e organizzativi della FAD, catalogo degli oggetti formativi (learning objects).

Si suggerisce poi di proseguire con un processo sistematico, in due fasi. Nella prima fase si eseguono alcuni brevi studi di approfondimento di tipo conoscitivo e propositivo per aree tematiche, con: descrizione sintetica del settore e trend tecnologici e

organizzativi, in Italia e all’estero; ricognizione e confronto di documentazione tecnica

e regolamentazioni (biblioteca elettronica); censimento di attività, risorse, sperimentazioni e

progetti (stato della domanda e dell’offerta); discussione preliminare su linee di indirizzo e studi di

fattibilità, ruoli e strategie possibili; collaborazione con la Commissione UNI per la

definizione delle priorità, la diffusione degli standard e la produzione di materiale di supporto;

raccomandazioni sui passi successivi: come trasferire know-how ed estendere dibattito, necessità di regolamentazione e di infrastrutture informative.

Le aree tematiche da affrontare in modo sistematico potrebbero essere le seguenti 6:

supporto alla gestione economico-finanziaria dell’ASL-AO datawarehouse e cruscotti per i manager aziendali,

supporto alle decisioni di governo, controllo e monitoraggio della spesa e delle risorse umane

gestione degli acquisti e, e-commerce, e-procurement

osservatorio prezzi e tecnologie (escluso nomenclatore)

anagrafe dei fornitori, dei prodotti e dei servizi telematici;

rimborsi e compensazione mobilità tra aziende

supporto informativo all'ECM, formazione a distanza (FAD) modello organizzativo e tecnologico della FAD confronto e armonizzazione delle piattaforme

tecnologiche e dei sistemi di authoring, consorzi interaziendali e universitari

catalogo dei “learning objects” (courseware, biblioteche elettroniche, raccolte di casi esemplari, etc)

gestione del paziente e dei dati clinici integrazione tra sistemi CUP aziendali e super-

aziendali, gestione liste d'attesa (modelli di dati, contenuto dei messaggi standard, sistemi di codifica)

modelli organizzativi, architetture e standard per continuità assistenziale, ospedalizzazione domiciliare, assistenza domiciliare

reti di continuità assistenziale per patologia gestione sale operatorie, pronto soccorso, 118,

servizi territoriali cartella clinica "locale" (EPR), tipi di documenti

clinici, struttura di referti e rapporti operatori, interpretazione di studi diagnostici

6 lista predisposta in collaborazione con Pierfrancesco Ghedini e Cinzi Spagno per il Gruppo di Lavoro ICT della FIASO

modelli organizzativi e supporto informativo per l’interazione tra ospedale e territorio, condivisione di dati clinici in rete

fascicolo sanitario personale (EHR, collezione virtuale degli estratti delle cartelle cliniche locali, accesso sicuro da qualsiasi punto della rete internet)

infrastruttura tecnologica e informativa descrizioni dettagliate dei tre strati di componenti:

infrastruttura tecnologica e informativa, servizi comuni, cooperazione applicativa su processi complessi

anagrafi sanitarie dei cittadini e degli operatori, carte elettroniche

tabelle di codifica (classificazioni amministrative e gestionali, nomenclature cliniche, nomenclatore apparecchiature e servizi)

modelli concettuali di riferimento e registro dei metadati

standard per la cooperazione applicativa in sanità (EDI, HL7, CEN/TC251, ISO, DICOM, IEEE), descrizione dei web services

aspetti tecnologici della telemedicina (trasmissione di segnali e immagini, compressione, collegamenti satellitari, telefonia mobile, videoconferenza) centri servizi per facilitare l’interazione tra operatori sanitari

contenuti dei siti web aziendali e delle strutture sanitarie portali istituzionali nazionali, regionali e aziendali,

portali per patologia, contenuti e organizzazione di siti e portali aziendali, piani di comunicazione

qualità delle informazioni cliniche nei siti web

integrazione tra apparecchiature e sistema informativo integrazione RIS-PACS, interfaccia HIS / RIS,

standard DICOM e IHE, gestione dei segnali, interfaccia HIS / Laboratorio analisi,

integrazione di Point Of Care Test devices (POCT)

sicurezza e privacy, firma elettronica come interpretare e applicare la regolamentazione

della privacy raccolta del “consenso informato” del paziente,

consenso ai sensi della 675 garanzia della continuità del servizio (una struttura

fortemente automatizzata può rivelarsi fragile di fronte ad un banale guasto tecnologico)

nuovi dispositivi per accertare l'identità

strategie di change management studio delle strategie estere, ruolo di stato, regioni,

aziende, etc, osservatorio dell'ICT nelle ASL-AO e priorità di

intervento valutazione dell'impatto e assessment dell'ICT in

sanità interventi di supporto: libro bianco, formazione,

ricerca e sperimentazione, trasferimento dell’innovazione, liste di discussione

coinvolgimento degli operatori nel progetto e nell'istallazione

Nella seconda fase si attivano dei gruppi di lavoro permanenti per la pianificazione e la gestione delle iniziative di sviluppo legate a ogni componente, tenendo sempre presenti le sinergie tra le varie iniziative.

A titolo di esempio della prima fase, nelle appendici C e D vengono approfondite a un maggiore livello di dettaglio le tematiche relative ai servizi di Telemedicina (vedi § 4.2.8) e dei portali istituzionali della salute (vedi § 5.2).

La versione consolidata del Libro Bianco conterrà:- una analisi preliminare delle iniziative in corso nel

Paese, con la creazione di un elenco di "punti di contatto" nelle regioni e nelle aziende sanitarie. Un primo, semplice "censimento" dell'esistente può essere ottenuto consultando un numero limitato di esperti, riguardo a: dizionari dati, sistemi di codifica, modelli, data sets e servizi attivati o pianificati nelle diverse regioni (vedi raccomandazione #2).

- uno studio sulle strategie e le attività di coordinamento e promozione in altri Paesi (inclusi USA, CAN, UK – Inghilterra, Scozia – , DK, AUS, NL, B), con particolare riguardo all’organizzazione degli organi tecnici centrali e agli interventi strutturali di sostegno alla diffusione dell’ICT nel settore sanitario, su regolamentazione, formazione, info-struttura, servizi di base, supporto alla validazione e diffusione di standard (vedi anche appendice A);

- una presentazione sugli standard esistenti (HL7, CEN, ASTM, IEEE; DICOM, EDIFACT) e sugli sviluppi prevedibili (vedi anche § 6.3.6 e app. B), nonchè la descrizione di una strategia della Commissione UNI per la produzione e la disseminazione degli standard in Italia;

- lo schema di una strategia di sviluppo complessivo del settore, con soluzioni a breve, medio e lungo termine per il livello nazionale e con una proposta di linee-guida per le regioni e per le aziende sanitarie e ospedaliere (vedi raccomandazione #3);

- una sintesi in inglese di tutto il materiale, da sottoporre per posta elettronica al parere di esperti internazionali. L’Italia potrà farsi promotrice di eventuali incontri di lavoro, per ulteriori utilizzi e generalizzazioni del quadro di riferimento, presso l’Unione Europea e nell’ambito delle organizzazioni di standardizzazione (ISO, CEN).

Deve essere prevista una vasta consultazione degli operatori italiani, attraverso liste di discussione, un sito web, riunioni delle quattro componenti interessate:- istituzioni centrali e regionali (Ministero della Salute,

Ministero dell’Innovazione, Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca, Assessorati regionali alla Sanità e all’Informatica), organi centrali (ISS, ASSR, …)

- aziende sanitarie e ospedaliere (FIASO, Federsanità-ANCI, AIOP, …)

- associazioni di operatori (FISM, FIMMG, SIMG, …), di volontariato e di cittadini

- industria (Confindustria: Federcomin, Assinform, Assobiomedica, ANIE, …)

Questa attività può essere sostenuta da due Misure di Accompagnamento europee, WIDENET/PROREC e PRO-EHTEL, che possono fornire i necessari collegamenti alle analoghe esperienze internazionali:

Dal quadro di riferimento verrà elaborata una strategia d’azione di breve-medio periodo, che preveda le sinergie tra le attività autonomamente decise dalle Istituzioni a livello nazionale, da alcune Regioni e da altre organizzazioni (associazioni di ASL/AO, operatori, industrie, cittadini), La strategia dovrà ipotizzare un piano di lavoro coordinato tra i diversi attori coinvolti e i diversi tipi di organizzazioni (per esempio l’UNI o una auspicabile associazione dei responsabili dei sistemi informativi delle ASL/AO), riguardo alla costruzione di osservatori nazionali e regionali sull’ICT in sanità, alla valorizzazione del know-how esistente in Italia, alla formazione e all’avvio di iniziative strutturali di supporto. L’attività del Libro Bianco dovrebbe proseguire attraverso iniziative permanenti. La strategia dovrebbe essere successivamente ripresa e consolidata in un Piano Strategico (vedi raccomandazione #3), mentre le attività di indagine sullo stato dell’arte in Italia e all’estero verranno riprese dall’Osservatorio Permanente (vedi raccomandazione #2)

6.6. Osservatorio inter-regionale sull'utilizzo dell’ICT in sanità

La raccomandazione #2 afferma che:Occorre avviare un Osservatorio permanente sull'utilizzo dell’ICT in sanità nelle regioni e nelle aziende sanitarie e ospedaliere e sullo sviluppo delle strategie estere

La stesura del Libro Bianco (raccomandazione #1) deve essere seguita da una attività permanente di supporto, diretta alla creazione di un Osservatorio sulla diffusione dell’ICT nel settore sanitario, con lo scopo di:- produrre una descrizione uniforme e sistematica

della situazione attuale e dei fattori storici, culturali, legislativi che l’hanno determinata, sia a livello di Regione che a livello di ASL, AO;

- raccogliere, catalogare e diffondere documentazione esistente a livello nazionale ed internazionale (vedi raccomandazione #3 sul trasferimento del know-how)

- monitorare i piani di sviluppo e implementazione sull’ICT nel settore sanitario in atto nelle Regioni, nelle ASL e nelle AO, per facilitare la collaborazione tra i diversi attori istituzionali.

Le iniziative di documentazione e promozione possono beneficiare dalla presenza di facilitatori, giovani laureati che operano nelle Regioni e fungono da catalizzatore di risorse già presenti, che in questo modo possono essere convogliate con efficacia verso i seguenti scopi:- condurre interviste e incontri con le persone chiave,

sia a livello regionale che locale- raccogliere regolamentazione e documenti strategici - promuovere la consapevolezza tra gli operatori- organizzare se possibile dimostrazioni di prodotti- discutere con gli altri facilitatori, sia tramite posta

elettronica che mediante incontri di persona

La proposta si basa sull’ipotesi realistica che:- le autorità regionali e i dirigenti dei sistemi informativi

non possono oggi essere coinvolti nelle attività di routine di documentazione e promozione;

- il personale oggi operante in molte Regioni e delle aziende sanitarie non ha disponibilità di tempo e

risorse per occuparsi adeguatamente di documentazione e promozione;

- in molte Regioni ad oggi non esistono risorse preposte alla promozione e diffusione di risultati di ricerca e di standard per l'informatica sanitaria;

- una volta dimostrati i benefici derivanti da questo tipo di attività e compresi i modelli di intervento, nel medio periodo l’esperienza nazionale può essere replicata efficacemente a livello regionale, per una attività più tempestiva ed accurata.

Gli argomenti da considerare nella descrizione della situazione e dei piani di sviluppo possono essere:- reti telematiche intranet ed extranet, collegamento

delle Aziende sanitarie tra loro e con la Regione, rete interna di ogni Azienda, collegamento con le strutture convenzionate (es. Laboratori di Analisi e studi dei medici di medicina generale)

- disponibilità e previsioni riguardo all’hardware e al software

- utilizzo di messaggistica clinica ed amministrativa (EDI, CEN, HL7, sistemi dedicati)

- dimostratori, centri pilota e best practices- piani strategici di sviluppo e iniziative di co-

finanziamento (Regione e Aziende)

Le descrizioni dovranno essere redatte secondo modalità concordate tra i facilitatori, per ottenere la massima compatibilità (e quindi confrontabilità) dei dati. In particolare, dovranno essere adottati i benchmarks attualmente in corso di sviluppo presso l’Unione Europea (DG INFSO, I. Iakovidis and P. Wilson), in modo da rendere comparabili i dati anche con altre Nazioni, oltre che tra le Aziende della Regione e tra Regioni diverse. Il progetto dovrà anche produrre resoconti sull’utilizzabilità dei benchmark, in modo da fornire un feedback a livello europeo. Le descrizioni dovranno infine essere redatte secondo modalità relativamente stabili nel tempo, in modo da permettere analisi dei trends e dell’evoluzione.

Le attività conoscitive dovrebbero coinvolgere Regioni, ASL, AO, imprese, operatori, cittadini, istituzioni nazionali, ed esperti internazionali. E’ auspicabile la creazione di una Associazione tra i responsabili dei sistemi informativi all’interno delle ASL/AO, che potrebbe costituire un punto di riferimento per l’Osservatorio.L’attività dovrebbe favorire la costituzione di Osservatori a livello regionale, in modo tale che nel lungo periodo l’Osservatorio inter-regionale possa idealmente trasformarsi in un coordinamento tra Osservatori regionali. Il coordinamento del progetto potrebbe essere inizialmente affidato ad una task force, il cui controllo potrebbe essere fatto rientrare nelle competenze della Cabina di Regia del NSIS.L’Osservatorio dovrebbe operare inoltre in stretto contatto con la Commissione UNI U72, per definire la priorità di standardizzazione e per facilitare la diffusione degli standard.

Gli Osservatori – inter-regionale e regionali – sono strutture logiche, le cui funzioni sono svolte da diverse organizzazioni reali, sia all’interno dell’Organo Tecnico

(vedi raccomandazione #4) che tramite la cooperazione di strutture regionali.

6.7. Piano StrategicoLa raccomandazione #3 afferma che:Occorre formulare un Piano Strategico, condiviso da tutti gli attori coinvolti, per favorire lo sviluppo del settore, individuando ruoli e responsabilità reciproci. Il Piano conterrà sia linee di indirizzo strategico che indicazioni operative, qualora vengano individuati standard internazionali o esperienze nazionali idonei ad un immediato impiego in Italia.Il Piano includerà i seguenti interventi strutturali: sviluppo delle componenti dell’infostruttura

pubblica; sviluppo dei servizi comuni di base; trasferimento del know how, sia tramite

valorizzazione delle ricerche e delle sperimentazioni, sia tramite interventi formativi

La formulazione del Piano Strategico viene preparata a partire dal Libro Bianco (vedi raccomandazione #1) ed è complementare alla creazione dell’Osservatorio permanente (vedi raccomandazione #2).

L’attuazione del Piano Strategico avviene attraverso due tipi di strumenti: un Organo Tecnico (vedi raccomandazione #4) e un insieme di zone pilota regionali per la sperimentazione di soluzioni integrate avanzate (vedi raccomandazione #5).

Gli scopi di un Piano Strategico complessivo includono:- fornire un quadro di riferimento certo sia per gli

acquisti delle ASL/AO che per gli investimenti delle imprese di ICT

- riqualificare la domanda e coordinare gli investimenti pubblici.

- favorire la crescita del mercato e la riqualificazione dell’offerta

- favorire la creazione di nicchie di mercato per le PMI

6.7.1. Completare il Piano di e-government Il Piano Strategico sul settore sanitario deve essere una estensione del piano d’azione di e-government.La versione attuale del Piano di e-government si concentra principalmente sulla parte tecnologica del primo strato, prevedendo in modo esplicito una serie di interventi infrastrutturali di base, comuni a diversi settori. A questo si aggiungono dei cenni specifici su alcuni aspetti del secondo strato (l’uso sanitario delle carte e delle firme elettroniche). Il Piano di e-government non affronta le peculiarità del settore sanitario e il possibile ruolo delle Regioni nello sviluppo armonico di tutti i sottosistemi del Sistema Informativo Sanitario nel suo complesso, e rischia quindi di perdere ogni efficacia di coordinamento e pianificazione reale del settore.

Come avviene ad esempio nel Piano di e-government della Regione Lazio (approvato il 30-10-2001), occorre formulare il Piano nazionale di e-government in modo che vengano citati esplicitamente i seguenti punti (ulteriormente descritti nei paragrafi successivi):

completamento del primo strato (attuazione dell’infostruttura con una serie coerente di standard sui contenuti),

realizzazione o reingegnerizzazione dei servizi comuni del secondo strato (es. il data ware house delle prescrizioni e i servizi relativi ai rimborsi),

interventi mirati sul terzo strato, con la promozione di un coordinamento per la diffusione dei sistemi informativi nelle singole strutture sanitarie, con l’avvio di vari sottosistemi di interesse regionale e soprattutto con la valorizzazione degli interventi già in atto (es. dipartimenti di emergenza e 118) e il loro inquadramento in un piano strategico integrato.

A questi punti vanno aggiunti un mandato esplicito al settore sanitario per produrre un Piano Strategico specifico, da aggiornare in modo sistematico, e per monitorare la diffusione dell’ICT nel settore stesso.

6.7.2. Relazione tra piano generico di e-government e piani specifici per la sanità

I Paesi maggiormente industrializzati hanno già in atto strategie complessive per la diffusione dell’e-health (e per lo sviluppo delle proprie imprese di ICT nel settore sanitario), in genere sviluppate o aggiornate durante il biennio 1999-2000, coinvolgendo nel dibattito tutti gli operatori del settore.

Gli investimenti pluriennali coordinati per l’ICT nella sanità ammontano a miliardi di euro (ad esempio si veda in app. A il recente piano integrativo inglese per 2.200 miliardi in 3 anni, a partire da una situazione già molto più avanzata di quella italiana).

I piani generici di e-government dovrebbero quindi essere sincronizzati attentamente con i piani specifici per l’ICT in sanità, sia a livello nazionale che regionale.Nella tabella 6.1 si accenna alle possibili relazioni tra il piano nazionale di e-government e i piani specifici nazionali e regionali per la sanità.

Tabella 6.1 – Relazioni tra i diversi tipi di piani

LEGENDA:

colonna significatopiano die-government

indicazione sulla copertura della problematica da parte del Piano di e-government (le attività strategiche in comune con altri settori comprendono: regolamentazione di carattere generale, rapporti sullo stato dell’arte, studi di fattibilità, formazione)

piano sanitario nazionale

indicazione sulla inclusione dell’attività in un Piano specifico sull’ICT in sanità, condiviso da Stato, Regioni e ASL/AO, articolato in interventi a livello nazionale,regionale e locale

piani sanitari regionali

indicazione sull’inclusione dell’attività nei singoli piani regionali

tipo di componente piano di e-gov

piano sanitario nazionale

piani sanitari

regionali

infrastruttura tecnologica di baseinfrastruttura fisica della rete regionale

usa piano e-gov implementa

servizi di interoperabilità generica (TCP/IP, e-mail sicura)

usa piano e-gov implementa

firma elettronicafirma forte per operatori sanitari

usa piano e-gov implementa

firma debole per cittadini usa e-gov aderisce

carta sanitaria (carta d’identità elettronica)carta per operatori sanitari usa e-gov implementacarta per cittadini usa e-gov aderisce

collegamento alla rete regionaleuffici delle Aziende Sanitarie usa e-gov promuovestrutture sanitarie usa e-gov promuovemedici di medicina generale usa e-gov promuove

reti intranet all’interno delle Aziendetra le strutture di una Azienda Sanitaria – – coordina

nelle strutture sanitarie – – coordinatra medici di base – – promuove

standard per ICT in sanità e infostruttura pubblicarequisiti e specifiche comuni strategie definisce adattamodello concettuale di riferimento

modello base

modello specifico verifica

registro dei metadati criteri di base confronta raccoglie e

verificacontenuto di messaggi e documenti strategie definisce promuove

dataset clinici mirati – definisce promuovecodifiche amministrative, gestionali e cliniche

codifiche amministr.

codifiche sanitarie adatta

piattaforme di integrazioneospedaliere – definisce implementaterritoriali – definisce implementaregionali e subregionali – definisce implementa

Trasferimento dell’innovazione e change managementAnagrafe delle ricerche e delle sperimentazioni – aderisce

Biblioteca elettronica sui risultati delle ricerche e sperimentazioni e sui piani di change management italiani ed esteri

– aderisce

Produzione di manuali e linee guida – aderisce

Centri pilota, dimostratori e show-rooms – criteri di

base implementa

Osservatorio inter-regionaleBiblioteca elettronica sulla documentazione tecnica – aderisce

Anagrafe dei fornitori, dei prodotti e dei servizi ICT nella sanità

criteri di base

aderisce

Rilevazione sistematica sulla diffusione dell’ICT nel sistema sanitario pubblico e privato

– criteri di base implementa

tipo di componente piano di e-gov

piano sanitario nazionale

piani sanitari

regionali

Formazione a distanzaPiattaforma per authoring criteri di

base coordina implementa

Registro del materiale didattico e dei learning objects

criteri di base

aderisce

Piattaforma di somministrazione

criteri di base coordina implementa

servizi clinici (trattamento dati del cittadino)messaggi e documenti standard strategie implementa

posta elettronica sicura usa e-gov implementaprenotazioni (CUP) usa e-gov adattacondivisione informazioni cliniche – adatta

protocolli mirati – continuità cure – adatta

unità mobili e emergenze strategie adattamonitoraggio domiciliare – adattatelemedicina – adattaservizi di informazione sanitaria (trattamento conoscenze) sorveglianza epidemiologica strategie adattapagine gialle sanitarie usa e-gov adattalinee guida professionali – adattamonitoraggio qualità dell’assistenza – adatta

informazioni cliniche per il pubblico

usa e-gov adatta

courseware, educazione a distanza

usa e-gov adatta

servizi amministrativi (trattamento dati sulle strutture)rimborsi prestazioni e budget medico strategie adatta

e-commerce, e-procurement usa e-gov adattaanagrafi e gestione accessi in rete

usa e-gov adatta

datawarehouse per manager sanitari strategie adatta

sistemi delle singole strutture sanitariesistemi amministrativi – coordina implementasistemi gestionali – coordina implementasistemi clinici – coordina implementasistemi direzionali implementa

sottosistemi di coordinamento regionalerete dei dipartimenti di emergenza – implementa

118 – implementaportale delle prestazioni estende implementaetc

sottosistemi di continuità assistenziale per problemi cronicioncologia strategie implementadiabete strategie implementadializzati strategie implementaAIDS strategie implementaterapia intensiva neonatale strategie implementaservizi psichiatrici strategie implementatossicodipendenze strategie implementastomizzati strategie implementaanziani strategie implementaAlzheimer strategie implementaetc

6.7.3. Trasferimento del know howIn questa sezione vengono descritte alcune attività prioritarie di trasferimento, per favorire lo sviluppo dell’ICT nel settore sanitario. Dalla consultazione di colleghi italiani e dal dibattito nel Gruppo di Lavoro europeo dell'ISTC – Information Society Technical Committee (vedi app. A.4.1), è emerso chiaramente che, accanto alla ricerca sui nuovi modelli e metodi adeguati alle esigenze della trasformazione epocale in atto, l'ICT in sanità richiede soprattutto trasferimento del know-how esistente e formazione.Le attività si articolano quindi su diverse direzioni:- analizzare le condizioni di successo / insuccesso del

trasferimento di singoli prodotti e sistemi;- raccogliere e revisionare la documentazione tecnica

prodotta dalle ricerche e dalle sperimentazioni italiane ed europee, e promuovere la consapevolezza in merito tra gli operatori del settore;

- promuovere la consapevolezza in merito agli standard italiani (UNI), europei (CEN) ed internazionali (ISO, HL7) esistenti e alle forme di collaborazione con gli enti normatori per la loro validazione e lo sviluppo di ulteriori standard;

- elicitare e confrontare il bisogno di ricerca nel settore e organizzare la partecipazione negli organismi nazionali e internazionali che pianificano la ricerca e le attività di standardizzazione

- sensibilizzare e formare gli operatori sanitari e informatici sulle problematiche nel settore dell'ICT in sanità , anche assegnando a questi temi una priorità elevata nel Programma nazionale di ECM.

Valorizzazione dei risultati di ricerche e sperimentazioni Vi sono numerosi progetti di ricerca e sviluppo — in corso o conclusi — riguardanti l'ICT in sanità, finanziati dal Ministero della Sanità/SSN, dal MURST o dall'Unione Europea. E' noto che i risultati delle ricerche non siano adeguatamente valorizzati. Si può affidare ad un piccolo gruppo tecnico una ricognizione sul materiale prodotto dai progetti di ricerca e dalle attività di sperimentazione, eventualmente anche contattando i relativi consorzi.In seguito occorre finanziare un intenso lavoro di preparazione al trasferimento. I risultati metodologici, la documentazione tecnica, le specifiche funzionali, i modelli concettuali, i data set prodotti dai diversi progetti dovranno essere ove necessario aggiornati, armonizzati, generalizzati e resi di dominio pubblico, facilmente accessibili e utilizzabili anche attraverso la rete Internet. Verranno inoltre individuati in ogni regione i centri e le iniziative di eccellenza, e verrà favorito lo scambio di esperienze tra i centri e dai centri verso il resto dei sistemi regionali.

Sembra appropriato commissionare ai responsabili dei progetti (insieme con strutture sanitarie pilota) un lavoro di approfondimento per rendere fruibili i risultati, integran-doli in un quadro complessivo, e quindi per mettere a disposizione delle Regioni e delle aziende sanitarie e ospedaliere — secondo formati opportuni — i loro data set con definizioni, i modelli sviluppati, le terminologie.Stato e Regioni possono concedere contributi modesti per facilitare questa operazione e ottenere una serie di

monografie stampate oppure files .(documenti di testo o database) da mettere a disposizione su un sito web. Si può attivare una discussione allargata su documenti tecnici rilevanti e avviare una sperimentazione controllare su scala ridotta per verificare ipotesi di lavoro, in realtà in cui sia già presente un'infrastruttura adeguata (preveden-do un finanziamento idoneo per monitoraggio e di valutazione), possibilmente in collaborazione con le Associazioni dei Medici di Medicina Generale e con diverse Regioni. Nel breve periodo si può prevedere di commissionare la produzione di manuali sui temi basilari e la loro diffusione graduale sul territorio, da promuovere sia a livello nazionale che regionale.

In alcuni casi si possono finanziare delle iniziative pilota per la predisposizione di show-rooms e di visite guidate, in modo da importare e replicare su scala regionale o sub-regionale le esperienze valide riscontrate in Italia o all'estero e creare gemellaggi tra iniziative pilota di Regioni diverse. In altre parole, le iniziative pilota non devono essere fini a se stesse, ma devono inserirsi in un piano complessivo, in modo da estendere progressivamente le esperienze da una zona pilota di una regione ad un’altra di una regione diversa, dalla zona pilota di una regione a tutto il territorio della stessa regione, e da una regione alle altre regioni.

FormazioneNel futuro occorre una sensibilizzazione di massa di tutti gli operatori sanitari, oltre alla formazione di migliaia di dirigenti e quadri specializzati nell’ICT in sanità: manager nelle aziende sanitarie (per

riqualificare la domanda e gestire il cambiamento interno)

dirigenti clinici sensibili alla gestione dell’informazione

progettisti nell’industria, formati sulla specificità della sanità

autori e tutor per formazione a distanzaDa stime approssimative, gli ordini di grandezza del fabbisogno potrebbero essere i seguenti:

fabbisogno di personale nel settore ICT in sanità(stime CNR 2002)

fabbisogno di personale nel settore ICT in sanità (stime di minima, CNR 2002)

2002 2005 2010livello centrale + concessionaria 130 300 500regioni 250 700 1.200ASL, AO 1.200 2.200 5.000imprese ICT sanità 4.500 9.000 20.000imprese ICT generiche 1.200 2.300 5.000

Le sfide del prossimo futuro sono eccezionali: quali sono le nuove professionalità nell’ICT in

sanità ? come educare sull’ICT in sanità decine di

migliaia di nuovi addetti ? come sensibilizzare operatori sanitari e

cittadini ? come aggiornare quasi un milione di operatori ?

Un piano di formazione, coordinato con il Programma nazionale di ECM, dovrà prevedere:- la formazione dei formatori, - l’aggiornamento degli operatori del SSN e delle

imprese, - l’avvio al lavoro di giovani laureati, - l’educazione di studenti di medicina e di informatica, - la realizzazione di moduli didattici a vari livelli di

specializzazione per la formazione a distanza Si potrebbero inoltre avviare dottorati in informatica medica, che siano particolarmente rivolto agli aspetti implementativi e alle problematiche indotte dall'introduzione dell'innovazione nel settore sanitario.

Gli argomenti su cui occorre concentrarsi sono:- sistemi informativi per le ASL/AO, - gestione dell’informazione clinica, - normativa tecnica europea e internazionale per

l’informatica sanitaria (CEN/TC251, HL7, DICOM).

Il Ministero dell'Istruzione, Università e Ricerca (MIUR) ha avviato nel 2001, insieme al Ministero della Salute, un master di teledidattica in medicina che coinvolge 12 facoltà in Italia. Il coordinamento è stato affidato alla II facoltà di medicina della Sapienza (S.Andrea, prof. Vecchione). Il master potrebbe contribuire alla realizzazione di moduli didattici a vari livelli di specializzazione per la formazione a distanza sui temi appena citati.

6.7.4. Priorità di ricerca e sviluppoNel settore dell’ICT in sanità è ormai riconosciuto a livello internazionale che i temi prioritari di ricerca oggi non riguardano soltanto nuovi prodotti o servizi, ma soprattutto le modalità di introduzione dell’ICT nel sistema e il supporto ai nuovi modelli organizzativi. I temi prioritari potrebbero quindi essere i seguenti:

Modelli di change management ruolo delle Regioni, delle ASL, delle AO, delle

società medico-scientifiche nell’introduzione e nella promozione dell’ICT nel settore sanitario

piani di sviluppo per implementare sistemi informativi sanitari territoriali

business process reengineering nuovi modelli organizzativi formazione degli operatori e trasferimento delle

conoscenze

Modelli per la condivisione di informazioni tra sistemi eterogenei registro degli eventi sanitari del cittadino registro dei documenti clinici disponibili in rete

su un cittadino registro dei web services che forniscono

informazioni su un cittadino transazioni elettroniche di tipo amministrativo,

gestionale e clinico

Reti virtuali per continuità assistenziale criteri e modelli per l’integrazione di sottosistemi

clinici per problemi sanitari (es. oncologia, assistenza agli anziani, dialisi, diabete, …)

nuovi modelli organizzativi di continuità assistenziale con il supporto dell’ICT

nuovi sensori e interfacce per il cittadino gestione di protocolli clinici, workflow e cartelle

cliniche distribuiti monitoraggio domiciliare e supporto informativo

all’assistenza domiciliare integrata e alla dimissione precoce assistita

Centrali telematiche di supporto alla telemedicina database dei fornitori e dei fruitori di prestazioni

di telemedicina, con catalogo delle prestazioni criteri per l’abbinamento tra fruitori e fornitori di

prestazioni architettura, configurazione tecnologica e aspetti

logistico-organizzativi di una centrale telematica

Metodologie di e-learning per aggiornamento e formazione sistemi di content management in sanità sistemi KBS – knowledge based systems sistemi di apprendimento collaborativi case-based reasoning e percorsi formativi

personalizzati sistemi di monitoraggio dell’apprendimento

6.8. Creazione di un Organo tecnico e di task forces dedicate

La raccomandazione #4 afferma che:Occorre creare un organo tecnico specifico, articolato a livello nazionale e regionale, per la gestione e il supporto tecnico-logistico di un numero appropriato di task forces, con esperti provenienti da tutte le organizzazioni coinvolte (istituzionali e non), per produrre e seguire i diversi piani esecutivi necessari per la realizzazione dell'infostruttura pubblica e dei servizi comuni di base. Gli interventi più urgenti riguardano: registro dei metadati e modello concettuale di

riferimento; raccolta, armonizzazione e presentazione

strutturata, tramite web, delle tabelle di codifica; raccolta, armonizzazione e presentazione

strutturata, tramite web, degli indicatori

I Paesi maggiormente industrializzati hanno creato organismi tecnici centrali/federali di sostegno e promozione alla diffusione dell’ICT nel sistema sanitario – in sintonia con le corrispondenti iniziative a livello regionale – e collaborano attivamente tra loro tramite le iniziative internazionali di standardizzazione per l’informatica sanitaria.

A titolo informativo, si ricorda che l’Information Authority del sistema sanitario inglese occupa circa 200 persone a livello centrale ed è suddivisa in una decina di direzioni generali. Analogamente l’Istituto Canadese per l’Informatica Sanitaria (CIHI) ha una consistenza numerica simile e un budget ordinario di qualche decina di miliardi/anno, ora potenziato da un finanziamento straordinario pluriennale dello stesso ordine di grandezza (Roadmap).

Si noti che i compiti principali di tali organi tecnici non consistono nella produzione o gestione di software, ma essi si occupano di coordinare strategie, promozione, formazione, regolamentazione e collaborazioni internazionali. I gruppi di lavoro sono chiamati a discutere e consigliare sugli aspetti relativi a gestione del cambiamento organizzativo, procedure di acquisto e manutenzione, etica, sicurezza e regolamentazione, implementazione, armonizzazione, etc.I gruppi di lavoro promuovono sperimentazioni sulle ipotesi di lavoro, confrontano esperienze, controllano l’affidamento e la realizzazione di iniziative strutturali (es. sull’infostruttura).

L’Italia è al momento ancora fuori da questo fermento, tranne alcune eccezioni a titolo individuale.

6.8.1. Creazione di coordinamento inter-regionale

L'approccio proposto prevede di organizzare a livello inter-regionale i contributi forniti da: istituzioni nazionali, Regioni, Aziende sanitarie e ospedaliere, associazioni medico-scientifiche e di cittadini, industrie ICT, centri di ricerca, università ed altri organismi attivi nel settore della formazione.

Le task forces promuovono operativamente la creazione di una infrastruttura tecnologica e informativa, la valorizzazione dei risultati delle ricerche e la formazione, secondo un Piano Strategico complessivo concordato tra tutti i soggetti interessati.Le task forces operano in stretto contatto con la Commissione U/2 dell’UNI.

Un intervento deciso e ambizioso è ormai inevitabile. Per rendere ancora più esplicito il tipo di intervento prefigurato, abbiamo formulato delle ipotesi sulla consistenza numerica delle task forces da attivare. Possiamo quindi prevedere l'individuazione, il coinvolgimento e il coordinamento di 300 esperti entro il 2003 e di 1000 esperti entro il 2005, come illustrato nel grafico seguente. La maggior parte di questi esperti auspicabilmente verrà inquadrata in strutture permanenti, presso le rispettive organizzazioni.

Si noti il ruolo prevedibile di ASL/AO e delle Regioni nel coordinamento di questo intervento strutturale, e l’apporto assolutamente indispensabile delle Società Medico-Scientifiche e dell’industria.Il problema di sensibilizzare, riconvertire, formare esperti nel settore dell'ICT in sanità non è trascurabile. Ancora più difficile sarà coinvolgere attivamente alcuni di questi esperti nella produzione di documenti e di materiale di supporto, nella promozione e nella formazione.

Sulla base delle esperienze estere, occorre prevedere che inizialmente tra i partecipanti soltanto una minima parte (che abbiamo stimato prudentemente in 45 persone, circa il 15%, entro il 2003) potranno contribuire in modo veramente attivo al coordinamento. Sarebbe auspicabile che il loro numero possa salire a 250 (circa il 25%) entro il 2005, suddivisi in un adeguato numero di gruppi di lavoro e linee di progetto strutturate.

In sintesi, si ritiene opportuno che anche il nostro Paese provveda a dotarsi di una struttura pubblica permanente dedicata alla costruzione dell’infostruttura (vedi capitolo

3) e alla promozione dei servizi di base a livello regionale (vedi capitolo 4), possibilmente suddividendo il lavoro tra livello nazionale, strutture di singole Regioni e iniziative analoghe di altri Paesi.Due task forces potrebbero rispettivamente assumere la responsabilità di controllare l’Osservatorio permanente e l’aggiornamento periodico del Piano Strategico.

Le attività di un Organo Tecnico per il coordinamento e la gestione di gruppi di lavoro potrebbero essere fatte rientrare sotto il controllo della Cabina di Regia del NSIS.

6.9. Una zona pilota di sperimentazione avanzata in ogni regione

La raccomandazione #5 afferma che:Occorre attivare in ogni Regione una zona pilota di sperimentazione avanzata, in cui verranno gradualmente implementati diversi tipi di transazioni elettroniche cliniche e gestionali e un Fascicolo Sanitario Personale (inteso come raccolta virtuale delle informazioni su tutti i contatti di un cittadino con le strutture sanitarie, accessibile in rete rispettando privacy e sicurezza), iniziando dai gruppi di pazienti che hanno maggiore bisogno di continuità assistenziale.

L'implementazione di reti territoriali sub-regionali (cap. 5) richiede l'integrazione di numerosi sottosistemi indipendenti, basati a loro volta sull'infrastruttura tecnologica e informativa (cap. 3) sui servizi comuni di base (cap. 4). Occorre studiare le modalità di gestione del cambiamento (change management) sia nell'introduzione graduale dei sottosistemi locali e del loro collegamento in rete, sia nell'attivazione dei diversi tipi di transazioni elettroniche.

L'obiettivo più ambizioso, ma anche la funzionalità più attesa dagli operatori sanitari e più visibile per i cittadini, consiste nell'attivare una forma di Fascicolo Sanitario Personale (vedi §5.1). Si tratta di integrare informazioni raccolte dalle singole strutture in occasione dei contatti con l'assistibile, secondo le priorità, gli approcci e la regolamentazione regionale. In questo modo si può riuscire a porre veramente il cittadino al centro del sistema, e ad ottenere il supporto efficace sia per la continuità assistenziale, sia per elaborare dati tempestivi e attendibili per usi amministrativi e gestionali.

6.10. Possibili interventi urgentiNell’attesa di un intervento organico complessivo, secondo le linee strategiche indicate, è possibile iniziare un insieme di azioni di supporto più limitate, che vadano nella direzione indicata. Tali azioni potrebbero essere finanziate direttamente dalle Istituzioni, oppure attraverso progetti nazionali o europei.

Tra le possibili azioni di supporto potrebbero essere considerate le seguenti: supporto logistico e organizzativo a gruppi di lavoro

per la stesura di quaderni di approfondimento e per la preparazione di capitoli del Libro Bianco sull’ICT in sanità (ed eventualmente per gestire la consultazione allargata degli addetti ai lavori e la conseguente revisione dei quaderni);

impostazione dell'osservatorio inter-regionale ICT, con censimento delle attività in atto (tipi di applicazioni e servizi), dei piani e delle risorse utilizzate (beni, servizi e persone);

osservatorio sulle strategie estere, con discussione e confronti; utilizzabilità e adattabilità alla situazione italiana;

raccolta e sistematizzazione della documentazione tecnica prodotta dai progetti ex art.12 sull'ICT;

ricognizione delle tabelle di codifica cliniche, organizzative ed amministrative in uso nelle regioni e nelle ASL/AO, confronto con gli standard internazionali, proposte per renderli fruibili dalle applicazioni, in formato elettronico;

raccolta e discussione degli standard EDI, CEN, ISO, HL7 esistenti e utilizzati all'estero e applicabilità in Italia; e definizione di una strategia di standardizzazione nella Commissione Tecnica U72 dell’UNI, anche tenendo conto delle possibili sinergie con le attività estere;

revisione e ampliamento del dizionario multilingue COM.PA.S. “per comunicare con il paziente straniero” predisposto dal CNR in collaborazione con Amnesty International.

ricognizione dei contenuti di siti e portali istituzionali (regioni e ASL/AO) e loro utilizzabilità per portali regionali / nazionale, con coinvolgimento dei responsabili periferici;

il bisogno di formazione di specialisti in ICT per la sanità e di aggiornamento degli operatori sanitari (contenuti dei corsi, dimensioni del problema e trend);

trend dell'ICT in sanità - previsioni di sviluppo in Italia e all'estero;

Appendice A Le strategie istituzionali nei Paesi tecnologicamente evoluti e riferimenti a progetti e iniziative sull'ICT in sanitàIn questa appendice vengono riportati URL e titoli di documenti rilevanti sulle strategie nazionali per lo sviluppo dell'ICT nel siste-ma sanitario, sviluppate dai Paesi tecnologicamente più avanzati.

Molte iniziative sono state messe in atto prima della stesura del Piano di Azione di e-europe 2001 (e quindi non vengono messi in evidenza nel piano stesso), e dispongono di finanziamenti ordinari e straordinari, strutture organizzative permanenti, personale dedicato (decine o centinaia di addetti in ogni Paese).

Vengono anche riportati link a iniziative, progetti, analisi di mercato pertinenti con il tema in discussione. Per ulteriori link ad organizzazioni ed iniziative in vari Paesi si veda ad esempio la raccolta fornita dal Ministero canadese della salute, alla paginahttp://www.hc-sc.gc.ca/ohih-bsi/available/links_e.html

I documenti citati possono essere richiesti agli autori per posta elettronica o copiati da http://150.146.7.7/prorec/ehealth.htm

A.1. Strategie istituzionali per lo sviluppo dell'ICT in sanità

Sono riportate a titolo di esempio alcune strategie nazionali di Paesi tecnologicamente avanzati, su cui è disponibile ampia documentazione in inglese o francese. La lista non pretende di essere esaustiva (in particolare, al momento non sono comprese importanti iniziative di Irlanda, Olanda, Belgio, Svezia, Germania, Slovenia, Spagna, Finlandia, …).

A.1.1 Regno UnitoLa strategia sull’informatica del Ministero della Salute inglese è stata pubblicata nel settembre 1998, ed è stata poi affidata ad una “Information Policy Unit” http://www.doh.gov.uk/ipu/sitemap.htm Il portale dell'Autorità per l'informatica nel sistema sanitario, http://www.nhsia.nhs.uk Il Regno Unito sta investendo 2.200 miliardi per la promozione dell'informatica e telematica nel sistema sanitario, con un piano strategico che include un "Fascicolo Sanitario Personale" (Electronic Health Record) per tutti i cittadini entro l'anno 2005, accessibile tramite rete, DOH-UK-EHCR-investment.doc Va menzionato il portale del servizio sanitario, NHS-direct:

A.1.2 Danimarcaun piano pluriennale ha portato la Danimarca all'avanguardia nel mondo, con messaggi relativi a risultati di laboratorio, prescrizioni, lettere di dimissione in forma elettronica (vedi app. A.3) e con un Osservatorio sull’EHR http://www.health-telematics.dk/

A.1.3 CanadaL’Office of Health and the Information Highway, OHIH, http://www.hc-sc.gc.ca/ohih-bsi/menu_e.html) è stato creato nel 1997 dal Ministero della Salute (Health Canada) come punto focale per tutte le iniziative che riguardano l’uso dell’ICT nel settore sanitario. OHIH coordina, facilita, e gestisce le attività collegate all’infostruttura sanitaria, sia all’interno del Ministero che con enti esterni. OHIH promuove lo sviluppo della strategia nelle aree della cartella clinica elettronica, protezione della privacy, telesanità e facilita lo scambio di informazioni sull’ICT in sanità. OHIH investe nello sviluppo dell’infostruttura tramite il co-finanziamento di due programmi (“Health Infostructure Support Program” – HISP, 1998-2000 e “Canada Health Infostructure Partnerships Program” – CHIPP, 2000- ), con un fondo federale di 88.7 milioni di $ CAN.

l'Istituto Canadese per l'Informatica Sanitaria CIHI (agenzia pubblica) ha l'incarico di implementare un "roadmap" verso l'e-Sanità, attraverso la gestione di gruppi di lavoro mirati (vedi oltre) http://www.cihi.ca/Roadmap/rdindex.shtml

Nel 2001 il CIHI è stato affiancato dalla “Canada Health Infoway Inc.“ (Infoway), una nuova Corporation con un finanziamento governativo iniziale di circa 700 miliardi di lire, per promuovere il fascicolo sanitario personale in rete per tutti i cittadini.

A.1.4 Australiavedi http://www.health.gov.au/healthonline/ehr_rep.htm "A Health Information Network for Australia", Report to Health Ministers by the National Electronic Health Records TaskforceJuly 2000, AUS-ehr_rep.pdf (8,7 MB)

A.1.5 USA PITAC - President’s Information Technology Advisory Committee "Transforming Health Care Through Information Technology", a report to the president. Panel on Transforming Health Care, February 2001, USA-pitac-hc-9feb01.pdf

A.1.6 FranciaRapport sur les enjeux de la Société de l’Information dans le domaine de la Santé, Pr. Régis Beuscart, 2000 (in francese)FR-MTIC-sante.zip

A.2. L’esempio del Roadmap canadeseA titolo di esempio, viene qui riportata la lista dei gruppi di lavoro del Piano di Azione canadese “Roadmap Iniziative”, lanciato nel febbraio 1999, per una durata prevista di quattro anni. Il Canadian Institute for Health Information (CIHI) gestisce la logistica dei gruppi di lavoro e fornisce il supporto su web (ordine del giorno, verbali, documentazione raccolta e prodotta)

Nella versione elettronica di questo documento ogni riga conserva il link alla pagina del relativo sottoprogetto.La lista è stata estratta il 2002-03-22 dalla pagina: http://www.cihi.ca/Roadmap/Project_list.shtml.

Roadmap Initiative Project List The Roadmap Initiative comprises projects in five key areas:

Health Resources Management Projects Infostructure and Technical Standards Project Integrated Health Services Projects Population Health Projects Reports and Indicators Project

Health Resources Management Projects Allied Health Professions Database Development Annual Hospital Survey (AHS) Enhancement   MIS Guidelines Enhancement   National Health Expenditure Database (NHEX) Enhancement Physician Resource Databases   Enhancement and Analysis Regulated Nursing Personnel Databases

Infostructure and Technical Standards Project Client Registry HL7 Messaging and Education Geographic Infrastructure International Health Informatics Standards Development National Data Model and Dictionary National Public Key Infrastructure (PKI) Framework for Health Privacy and Data Protection Unique Identifiers Development

Integrated Health Services Projects Adult Inpatient Rehabilitation Services, National Indicators

and Reporting System   Adverse Events in Canadian Hospitals Canadian Joint Replacement Registry (CJRR)   Development   Canadian Organ Replacement Register (CORR)

Enhancement. Canadian Resource Intensity Weights Development   Continuing Care, National Indicators and Reports

Development Data Quality Enhancement Discharge Abstract Database (DAD)/Morbidity Database

Enhancements Enhancements to the Canadian Cancer Registry  

Grouping Methodology Redevelopment   Home Care, National Indicators and Reports Development ICD-10-CA/CCI Implementation   National Trauma Registry (NTR) Enhancement. ICIDH-2 (Beta-2 Research) Mental Health and Addiction Services: Development of

National Indicators and Reports National Ambulatory Care Reporting System (NACRS)

Implementation Prescription Drug Utilization Standards and Reports

Development   Primary Health Care Therapeutic Abortions Database (TADB) Enhancement

Population Health Projects Canadian Community Health Survey (CCHS) Canadian Population Health Initiative (CPHI) Health Status Outcomes Person Oriented Information (POI) Vital Statistics Development

Reports and Indicators Project

Health Indicators Health Indicators: E-publication Health Reports and Special Studies

(Last updated February 28, 2002)

A.3. L’esempio del progetto MedCom in Danimarca

Il progetto MedCom riguarda la promozione delle transazioni elettroniche nelle 15 contee della Danimarca (MedCom 1, dal 1994 al 1996, MedCom 2, dal 1997 al 1999, MedCom 3, dal 2000 al 2001, MedCom 4, dal 2002),. Il progetto è finanziato, tra gli altri, dal Ministero della Salute, dall’Associazione delle Contee, dal consorzio degli ospedali di Copenhagen.Nel sito del progetto (http://www.medcom.dk/ ) sono disponibili alcune pagine in inglese.

Viene qui riportata una delle tabelle prodotte mensilmente sullo stato di avanzamento del progetto in ogni contea e nei 3 laboratori nazionali. Per le 7 transazioni più rilevanti, viene mostrata sia quale percentuale viene effettuata in forma elettronica, sia quale percentuale di utenti utilizza tale forma di comunicazione.

  Messages in % EDI-users, number and %

county Discharge letter Referral Lab result Lab.

requestReim-

bursementPrescrip

tionHome Care

EDI-GPs

EDI-Specialists

EDI-Pharmacies

Viborg Amt 100% 27% 96% 5% 61% 73% 0% 80 90% 12 52% 19 100%Fyns Amt 100% 39% 90% 15% 30% 63% 44% 165 88% 37 59% 33 100%Vejle Amt 100% 41% 67% 29% 36% 68% 0% 109 89% 19 53% 21 100%Sønderjyllands Amt 100% 25% 84% 0% 58% 70% 0% 86 97% 19 79% 20 100%Nordjyllands Amt 100% 23% 97% 0% 33% 72% 33% 171 95% 31 57% 34 100%Roskilde Amt 100% 26% 60% 0% 42% 57% 33% 83 84% 17 41% 11 100%Ringkjøbing Amt 100% 2% 46% 0% 44% 53% 0% 68 75% 12 67% 17 100%Århus Amt 100% 11% 57% 0% 12% 62% 0% 242 89% 32 41% 32 100%Ribe Amt 67% 1% 79% 0% 43% 57% 0% 79 86% 8 42% 15 100%Vestsjællands Amt 67% 3% 68% 0% 46% 58% 11% 88 85% 20 57% 18 100%Bornholms Amt 100% 0% 64% 0% 0% 73% 0% 16 89% 2 50% 3 100%Frederiksborg Amt 43% 0% 60% 12% 60% 48% 0% 114 88% 32 44% 20 100%H:S 47% 6% 100% 0% 23% 29% 100% 259 77% 63 43% 36 100%Storstrøms Amt 78% 9% 50% 0% 20% 54% 24% 73 74% 12 34% 21 100%Københavns Amt 48% 1% 4% 0% 45% 34% 0% 231 71% 55 44% 31 100%laboratoryKPLL 0% 0% 86% 0% 100% 0% 0% 0 0% 0 0% 0 0%Statens Serum Institut 0% 0% 78% 0% 88% 0% 0% 0 0% 0 0% 0 0%MediLab 0% 0% 16% 0% 81% 0% 0% 0 0% 0 0% 0 0%

Total % 83% 14% 71% 4% 36% 58% 16% 1864 85% 371 51% 331 100%

La lista completa dei 34 messaggi attualmente utilizzati nel progetto MedCom 4 è la seguente:

Prescription from on-call GP service Prescription from GP On-call GP service discharge

summary On-call GP service referral On-call GP service bill GP bill Dentist bill Pharmacy bill Inpatient discharge summary Outpatient discharge summary Casualty discharge summary

Image diagnostic discharge summary Referral admission Referral outpatients Referral image diagnostics Clinical chemistry results Pathology results Clinical microbiology results Clinical immunology results Clinical chemistry request Pathology request Clinical microbiology request Clinical chemistry results between

counties Specialist referral Specialist discharge summary Physiotherapy discharge summary Booking results Correspondence message KKA PRODAT analysis repertoire negative acknowledgement Physiotherapist bill Specialist bill National laboratory bill Local authority advice

A.4. Studi e rapporti comparativi

A.4.1 Rapporto IT for Health (Unione Europea)La versione di lavoro del rapporto "IT for Health in Europe", prodotto dalle delegazioni nazionali del "ISTC Working Party for Health and Persons and with Special Needs", Final Draft 29/4/2001. Vol. 1 : National Implementation Plans, IT for Health. Volume 1. Final draft.zipVol. 2 : Future National and EU Research and Development

Priorities, IT for Health. Volume 2. Final draft.zip

A.4.2 EHTEL, European Health Telematics, "A neutral, not for profit association of all healthcare actors for the promotion of telematics solutions in healthcare across Europe" http://www.ehtel.org in particolare, si vedano le presentazioni relative alla First

EHTEL Conference “e-Health for everybody and everywhere, Lille (France) 16-17 November 2000",

http://www.ehtel.org/home/html/conf.html

contatto per EHTEL Italia: giancarlo.ruscitti@ebit.it

A.4.3 Studio comparativo HealthplansUno studio comparativo dei modelli organizzativi, delle strategie e delle linee guida per l'implementazione della Società dell'Informazione nei Paesi Europei, con raccomandazioni, prodotta dal progetto europeo Healthplans (deliverable D3.1, giugno 1998, in inglese) healthplan-wp3f.zip

A.4.4 Studio comparativo PwC, commissionato dal governo olandese

Uno studio comparativo commissionato dal governo olandese alla Price Waterhouse Coopers, sull'uso dell'ICT in sanità in 8 Paesi (Australia, Canada, Danimarca, Francia, Germania, Olanda, Regno Unito, Stati Uniti), del febbraio 2001

international comparison by PwC.pdf

A.4.5 Analisi di mercato Deloitte & Touche, commissionata dall'Unione Europea

Una analisi di mercato sulla Società dell'Informazione in Europa, prodotta da Deloitte & Touche per la Direzione Generale Società dell'Informazione della Commissione Europea ("The emerging European health telematics industry, a market analysis", con appendici, versione 1.1, 25/4/2000, rif. C13.25533, in inglese), deloitte-HIST-rep.pdf, deloitte-HIST-app.pdf

A.4.6 Stato dell'ICT in sanità nei Paesi europei (Workshop CEN)

Le presentazioni delle delegazioni nazionali ad un workshop del CEN sulla situazione dell'informatica e telematica sanitaria nei rispettivi Paesi, vedi documenti da N00-95 a N00107 in http://www.centc251.org/TCMeet/Doclist/doclist2000.htm

A.5. Cartella clinica e continuità assistenziale

A.5.1 USANATIONAL COMMITTEE ON VITAL AND HEALTH STATISTICSReport to the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services on Uniform Data Standards for Patient Medical Record Information, July 6, 2000 hipaa000706.pdf

il programma governativo G-CPR (Government Computer-based Patient Record) GCPR Orientation 99-04 For HL7.zip

http://citpo.ha.osd.mil/projects/chcsii/chcsii-main.htmlhttp://www.va.gov/telemed/records.htm

A.5.2 UK Electronic Record Development and Implementation Programme (ERDIP) of the NHS Information Authority,

http://www.nhsia.nhs.uk/erdip/ , si veda in particolare il documento http://www.doh.gov.uk/nhsexipu/whatnew/ehrdis.htm

A.5.3 Australia GEHR - The Good Electronic Health Record, www.gehr.org

A.5.4 ISO/TC215 Health Informatics raccolta di requisiti sulla cartella clinica elettronica, da fonti etero-genee (giugno 2000, Access 97) iso-ehr-req-jun00-acc97.zip

A.5.5 CEN/TC251 Health Informaticsstudio sulle opportunità di cooperazione internazionale sui problemi terminologici in informatica sanitaria: Rossi Mori A, Rector AL, "Short Strategic Study on International Cooperation on Issues of Terminology", ICIT-sss-intl-coop-termin-N6-1.1a.zip

A.5.6 i siti dei centri PRORECuna rete di centri nazionali per promuovere la cartella clinica elettronica, avviata dai progetti europei MEDIREC, PROREC, WIDENETBelgio http://www.prorec.be

Un documento PROREC su "Good Characteristics for describing Electronic Healthcare Records and Systems"http://www.ssmg.be/contenu/dossierdmi/dmi_2.8.html

Spagna http://www.sadiel.es/europa/prorec Francia http://www.prorec-france.org/index.php Italia vedi http://medinf.irmkant.rm.cnr.it/prorec/ehealth.htm

A.5.7 progetto europeo TOMELO sulle relazioni tra terminologia e cartella clinica http://www.ehm.kun.nl/tomelo

A.5.8 progetto europeo EHCR-SupAI documenti prodotti dalla misura di accompagnamento europea "EHCR-SupA" relativi agli standard per la cartella clinica elettronica (EHCR communication) http://www.chime.ucl.ac.uk/HealthI/EHCR-SupA/documents.htm

A.5.9 progetto europeo C-CAREInformation Society Technologies (IST) Programme contattare: " Marco d'Angelantonio" mdange@attglobal.net

Jos De Vlies, Angelo Rossi Mori et al: "Final C-CARE Term List", deliverable 4.2, versione 0.5, dicembre 2000, una raccolta di data elements per la produzione di DTD e per la conseguente generazione di pagine XML con dati clinici

C-CARE-d4.2-v05.zip

A.5.10 progetto europeo PICNICun progetto europeo sui sistemi informativi "regionali"

NOTA: in questo contesto, una "regione" va intesa nel senso più ampio di zona geografica o territorio, e quindi include sia le Regioni, che le Aziende sanitarie e i distretti.

PICNIC (professional and citizens network for integrated care) will develop the next generation regional health care networks to support new ways of providing health and social care, http://www.medcom.dk/picnic

la brochure del progetto PICNIC descrive (alle pagine 6 e 7) i 18 servizi fondamentali dei sistemi informativi regionali di tipo clinico-gestionale, picnic.pdf

Appendice B Gli standard HL7 e CEN/TC251

B.1. IntroduzioneQuesto allegato vuole fornire una breve panoramica sugli standard disponibili presso le due maggiori organizzazioni del settore ICT nella sanità: il CEN e HL7.Il CEN è l’ente europeo per la standardizzazione, che ha come membri gli enti normatori nazionali (per l’Italia, l’UNI – Ente Italiano di Unificazione). Il CEN è organizzato in Comitati Tecnici tematici, ed il TC251 si occupa di informatica sanitaria.HL7 è un’organizzazione nata negli Stati Uniti, ed ora estesa a tutto il mondo, specializzata in standard di informatica sanitaria.La collaborazione delle due organizzazioni (HL7 e CEN/TC251) ha portato all’imminente introduzione di una nuova generazione di standard, ormai maturi dopo 10 anni di esperienze sul campo.

La modulistica cartacea è stata oggetto di iniziative di armonizzazione e di revisione in tutto il mondo, convergendo su principi, metodi e contenuti a livello internazionale e dimostrando che molte esigenze sono uniformi in tutti i sistemi sanitari e il contenuto standard delle transazioni elettroniche può essere efficacemente armonizzato a livello internazionale. Su questi servizi esiste ormai un’esperienza più che decennale, sia di messaggi EDI (Electronic Data Interchange, vedi app. A.3, www.medcom.dk, www.edisante.org), sia di processi cooperativi di normalizzazione nel CEN (www.centc251.org), in HL7 (www.hl7.org) e in ISO (www.astm.org/COMMIT/ISO/tc215.html).Accanto a queste organizzazioni esistono poi altre attività più specifiche, come DICOM per la trasmissione di immagini biomediche, IEEE, che in questo settore copre la trasmissione di

segnali e la gestione delle apparecchiature LOINC, che fornisce la nomenclatura per i dati di

laboratorio e per le misure sui segnali (ECG, EEG, etc)

HL7 ha rielaborato negli ultimi anni la metodologia di sviluppo dei messaggi prodotta dal CEN, ed ora le due organizzazioni hanno presentato una proposta comune all'ISO, denominata Healthcare Development Framework (ISO DIS 17113). Tale metodologia permette di sviluppare i messaggi a partire dal un unico modello concettuale di riferimento (RIM) e attraverso vari passaggi e rappresentazioni intermedie giunge alla definizione della struttura del messaggio in XML.Il CEN/TC251 sta collaborando al perfezionamento del modello di riferimento prodotto da HL7 e dei relativi datatypes, e sta elaborando una nuova serie di standard basati sull’esperienza precedente del CEN e sul modello comune con HL7.E' quindi oggi possibile anche per agenzie istituzionali e associazioni professionali utilizzare la metodologia standard, il modello di riferimento, ed i relativi strumenti software di sviluppo, per sviluppare le strutture dei propri messaggi in XML "compatibili CEN e HL7".Le imprese utilizzeranno, per la produzione e l'interpretazione di questi messaggi in "franchising", esattamente lo stesso know-how e le stesse routines utilizzate per i messaggi sviluppati e adottati da HL7 o dal CEN. In altre parole, dal punto di vista tecnico non ci sarà nessuna differenza pratica tra i messaggi HL7, CEN e di altre organizzazioni, mentre varia la responsabilità per il contenuto e il grado di obbligatorietà della norma.

I Paesi europei all’avanguardia nell’utilizzazione di transazioni elettroniche sono UK, Olanda, Belgio e i Paesi scandinavi, dove gli standard EDI coprono i messaggi più diffusi nell’assistenza primaria. Canada, Australia, UK, Olanda e Germania (oltre ovviamente gli Stati Uniti) sono molto attive nella preparazione della nuova versione di HL7 (versione 3, di prossimo rilascio), armonizzata con una nuova serie di standard nel CEN.

Tali standard vanno comunque completati con una attività di adattamento e di estensione secondo le esigenze locali; in particolare occorre un intenso lavoro da parte delle società medico-scientifiche e delle organizzazioni professionali, per armonizzare i dataset e le terminologie dettagliate da usare nelle reti virtuali specialistiche.

A queste attività vanno aggiunte iniziative mirate alla costruzione di un catalogo di riferimento sui beni e servizi oggetto dell’e-procurement, con la creazione di classi omogenee di prodotti e criteri di descrizione uniformi. Il CEN/TC251 ha prodotto uno standard sulla sistematizzazione della terminologia dei prodotti biomedici, utilizzabile per la produzione di una nomenclatura nazionale di riferimento nel settore.

I nuovi standard comuni CEN & HL7 permetteranno dal prossimo anno alle imprese estere di produrre applicazioni robuste, modulari, a minor costo, di più semplice manutenzione, con un vasto mercato omogeneo.In Italia la cultura degli standard di informatica sanitaria è completamente assente. Le applicazioni italiane rischiano di andare rapidamente fuori mercato.Occorre un intervento deciso di formazione degli operatori sanitari sulla nuova generazione di standard, per permettere loro di effettuare acquisti più consapevoli di prodotti ICT, per utilizzare al meglio i prodotti ICT, per partecipare allo sviluppo di una infostruttura regionale (e nazionale) sui contenuti standard da memorizzare e scambiare.Occorre inoltre facilitare la formazione dei dipendenti e collaboratori delle imprese del settore, che permetterà alle nostre imprese (soprattutto alle PMI) di rispondere tempestivamente alle nuove esigenze della domanda pubblica e di sostenere ad armi pari la concorrenza estera, trasformando il rischio di soffocamento in opportunità di nuovi mercati.

B.2. Norme volontarie, standard de facto, legislazione

La parola inglese standard (in italiano "norma") è spesso abusata. Essa viene utilizzata per tre tipi di regole completamente diversi.

1. norme volontarie. Si tratta di documenti approvati per consenso secondo un preciso processo da uno degli enti normatori ufficiali (es. ISO, CEN, UNI). Negli Stati Uniti, l’ANSi non produce propri standard, ma accredita le organizzazioni che li producono (Standard Developing Organization – SDO, come HL7).Gli enti normatori nazionali ed europeo non sono più emanazioni governative, ma hanno un ruolo proprio, indipendente. Rappresentanti delle industrie interessate ad un dato settore, degli utenti, del mondo accademico, della ricerca e delle autorità si incontrano nell'ambito di una Commissione Tecnica volontaria, e producono le norme secondo un processo prestabilito.

2. standard de facto. Si tratta di regole o prodotti che si impongono sul mercato o di regole emanate da organizzazioni autorevoli. Essi rappresentano quindi un preciso riferimento di cui occorre tener conto. L'uso degli standard de facto è dato da considerazioni di convenienza.Nel settore informatico, l'esempio più ovvio è dato dal sistema operativo Windows per personal computer. Accanto a questi standard a posteriori si stanno diffondendo standard prodotti da consorzi di industrie fuori del settore degli Enti Normatori ufficiali. L'esempio più noto è il W3C, il consorzio che produce le regole per XML e un certo numero di standard sull'uso del Web.

3. regole imposte dalle autoritàSi tratta di leggi, regolamenti e circolari che impongono determinati comportamenti e/o messaggi standard e/o definizioni di data elements. Nel nostro caso, possono essere a livello nazionale, regionale, locale (comune o azienda sanitaria). Per l'informatica e la telematica, sarebbe auspicabile che tali regole fossero stabilite a livello nazionale, e solo in caso di reale necessità, lasciando agli enti normatori il loro ruolo di mediazione e ricerca di consenso.Molti Stati, obbedendo alle direttive dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, hanno reso obbligatorio l’uso dell’ICD, la classificazione delle malattie sviluppata appunto dall’OMS.

Per evitare confusioni, useremo anche noi nel seguito la parola "standard" per indicare genericamente uno dei tipi appena descritti. Useremo invece "norme volontarie" per indicare le norme prodotte dagli enti normatori riconosciuti.

B.3. Il campo di applicazioneAccanto all'aspetto appena descritto, occorre considerare il campo di applicazione. Possiamo distinguere due ambiti.

1. informatica e telematica in generaleRicadono in questo settore tutti i sistemi operativi, i linguaggi di programmazione, gli standard generici di comunicazione (ad esempio quelli sugli Open Systems descritti dai livelli ISO-OSI), i linguaggi di interrogazione (es. SQL). Fuori dagli enti normatori, sono da ricordare CORBA, DCOM (Microsoft), W3C.

2. informatica sanitariaSi tratta di tutti gli standard che hanno per oggetto l'informatica (e la telematica) in ambito sanitario. Accanto alle regole emanate dal Sistema Sanitario Nazionale (per esempio sul sistema informativo di governo, oppure sui tracciati record per i rimborsi regionali), esistono le norme volontarie europee del CEN (relative soprattutto alla definizione di messaggi) e alcune norme UNI. Le attività ISO sono appena iniziate. Molto attive sono le "Standard Developing Organisations" (SDO) negli USA, riconosciute dall'ANSI (l'ente normatore nordamericano) in quanto adottano un processo di ballottaggio e approvazione secondo le direttive della stessa ANSI. Tra queste vanno ricordate l'IEEE (soprattutto riguardo alle apparecchiature), l'ASTM e HL7 (messaggi soprattutto in ambito ospedaliero),Inoltre esistono organizzazione fuori del circuito normativo ufficiale, come DICOM (immagini), CORBAmed (il settore sanitario di CORBA), MS-HUG (il gruppo di lavoro in sanità promosso Microsoft per la promozione di DCOM, con la sua emanazione europea, MS-HUG-E).Per i sistemi di codifica, l'Italia ha adottato, a livello nazionale obbligatorio, standard de facto come la classificazione statistica delle malattie prodotta dall'OMS (ICD) e il sistema DRG.

B.4. Le tipologie di standardIncrociando i due assi sopra descritti (categoria di standard contro campo di applicazione), si ottiene una tabella con sei caselle. Di particolare interesse sono le norme volontarie di informatica sanitaria. Nel seguito riportiamo una serie di tabelle relative allo standard HL7 e agli standard del CEN/TC251.

campo appliccategoria.

informatica e telematica

informatica sanitaria

norme volontarie

ISO-OSI, TCP-IP CEN TC251, UNI U72, ISO TC215, ANSI-HL7, ANSI-IEEE, ANSI-ASTM

standard de facto

Microsoft WindowsW3C, CORBA, MS-DCOM

NEMA-DICOM (immagini)CORBAmed (lexicon, COAS)

regole imposte dalle autorità

firma elettronica AIPA

leggi e regolamenti nazionali e regionali, ICD, DRG

B.5. HL7E’ una organizzazione nata in USA (riunisce 2200 membri, tra cui il 90% dei fornitori USA di sistemi informativi sanitari), adesso diffusa molto anche in Europa (UK, NL, SF, D, CH, …). La sezione italiana potrebbe essere fondata entro la fine del 2002.La versione attuale di HL7, la 2.4, è rivolta soprattutto agli ospedali e ha forti lacune di progettazione e di coerenza, ma è facile da applicare e si è diffusa ormai ovunque.La versione 3, di uscita imminente, è basata su un modello integrato del sistema informativo sanitario clinico e gestionale (RIM – Reference Information Model), da cui vengono prodotti, semi-automaticamente, i formati dei messaggi (espressi in XML). Per ogni attributo vengono preparate le tabelle dei valori (ranges o terminologie), in modo da essere veramente interoperabile.

E’ stato generalizzato considerando non solo il sistema sanitario USA, ma anche i sistemi di Canada, Australia, Germania, Olanda, UK. E’ plausibile che possa essere valido anche per l’Italia.

In questa sezione riportiamo quattro liste: i gruppi di lavoro attivi al momento in HL7 i messaggi sviluppati nella vers. 2 i segmenti utilizzati per costruire i messaggi i domini di valori per cui sono stati definite tabelle di codifica.

L’ultima lista è essenziale per il funzionamento della comunicazione tra applicazioni sanitarie. Le tabelle di codifica sono state catalogate in due categorie: “user”, tabelle per le quali HL7 fornisce una lista di esempi e

una definizione di massima, che l’utente può estendere ed adattare ai propri bisogni. L’interpretazione dei valori è affidata agli utenti finali, e i valori codificati non sono utilizzati dalle applicazioni stesse per elaborazioni automatiche

“HL7”, tabelle essenziali per il funzionamento delle applicazioni, da cui dipendono le elaborazioni. L’utente non è autorizzato ad usare schemi sostitutivi.

Le tabelle possono anche essere composte solo da due valori.

B.5.1 Lista dei gruppi di lavoro in HL7Al momento HL7 è organizzato in 26 Technical Committees & Special Interest Groups, più diversi organi di coordinamento e uno staff permanente. Alcuni gruppi si articolano in sottogruppi. Vedi anche http://www.hl7.org/Special/committees/Il lavoro viene svolto attraverso tre riunioni plenarie all’anno (circa 400 persone, per una settimana), riunioni ad hoc, e-mail (46 liste di discussione) e conferenze telefoniche settimanali.

Arden SyntaxThis SIG supports the maintenance and further development of the Arden Syntax for Medical Logic Systems, a standard for representing and sharing clinical knowledge in procedural format.

AttachmentsThis SIG standardizes the supplemental information needed to support health care insurance, and other e-commerce transactions. Our purpose is to encourage the use of HL7 for uniform implementation of this supplemental information. An important effort as guided by the Board of HL7 is to work jointly with ASC X12N (Insurance), to assist in the implementation of the Administrative Simplification provisions of HIPAA mandates, to provide on-going support, and to represent HL7 in the HIPAA Designated Standards Maintenance Organization (DSMO) efforts.

Blood BankThe purpose of the SIG is to standardize the transmission of blood bank related information for patients, tissue, blood products, tests and services concurrent with evolving international standards. The scope will include the areas of patient identification, medical records, orders and observations, financial management and home health and will also address donor collections, processing and management.

CCOWThis committee developed from the Clinical Context Object Workgroup (CCOW), formerly a stand-alone organization. The group focuses on the collaboration among visual (GUI-based) applications on a clinical workstation. It works to use software component technologies and reduce the reengineering costs in order to bring its benefits to the industry as rapidly as possible. The group publishes standards for the visual integration of cooperative interaction among independently authored health care applications at the point of use. CCOW joined HL7 as the Special Interest Group on Visual Integration with the intent of revising its standard and publishing it as an HL7 standard.

Clinical Decision Support The Committee will focus on issues related to single-patient-focused health care decision support messaging. The committee

will focus on development of messages independent of any implementation of clinical logic. The TC will also be responsible for support and development of Arden Syntax for Medical Logic Systems. These will serve as test cases in the development of general messaging schemes

Community Based HealthThis SIG supports the message development effort for Community Based Health Services, in order to promote adequate information exchange between Community Based and Acute Care service domains. The scope of the CBHS – SIG includes but is not limited to home health, hospice, long term care, mental health and other community based providers.

ConformanceThis SIG provides a consistent mechanism to specify conformance via HL7 V2.x message profiles. The Conformance SIG will also act in an advisory role to the HL7 Modeling & Methodology Technical Committee regarding conformance topics.

Control/QueryThe committee defines the details of the message transport services including encoding rules and auxiliary protocols, maintenance of common datatypes, definition of the query framework, and definition of the framework for master files support.

Education and ImplementationThis group develops and updates the Implementation Support Guide and coordinates HL7-sanctioned training. The guide provides assistance to health care institutions, hospital information system vendors, consultants, and other support groups that are considering system development and implementation activities using the HL7 protocol. The guide will be published in conjunction with each version of the HL7 standard.

Government ProjectsThe SIG coordinates the integration of government Health Informatics requirements into the HL7 standards.

Guideline Interchange FormatThe group creates the standard electronic representation for the specification of clinical practice guidelines for purpose of interchange and to facilitate their integration into the healthcare systems, computer-based medical records, and a variety of applications. 

Imaging IntegrationImaging Integration collects, review, develops and documents use cases, information structures and message content related to ordering and reporting of non-textual data and associated information, including images themselves. Imaging Integration promotes the interoperation of imaging systems, PACS and associated radiological oriented systems with information systems that use HL7.

Laboratory, Point of Care and Automated TestingThe goal of the SIG is to meet the needs for communication among automated clinical lab systems, instruments, devices, and information systems in various implementations of clinical lab, point of care, and automated testing by developing interoperable messaging. 

Medical Records/Information ManagementThe goal of the Committee is to define messages to support the functional messaging needs of the Information Management or Medical Records Department. The Committee is comprised of individuals representing vendors of information systems (computer based systems), health information management professionals, and other stakeholders including other allied health professionals and physicians.

Modeling and MethodologyThe Committee is responsible for creating and maintaining the HL7 message development methodology and facilitating its use, and maintaining a Reference Model that reflects the shared models that are developed and used by the HL7 Functional Committees.

Orders and ObservationsThe group defines messages to support the order communication and observation reporting processing requirements between the stakeholders in the health care organization regarding patients, non-patients, people, other species, or inanimate objects. These messages are not limited to intra-organizational transactions, but may cross organizational boundaries.

Patient Administration and Financial ManagementThe Committee defines messages to support the "administrative" (that is, patient management, ADT) and "financial" (that is, patient accounting, billing) processing requirements of healthcare providers. The Patient Administration projects will define the messages needed to support the identification, maintenance and movement of patients throughout the healthcare provider environments. This explicitly includes coordination with the X12 subject domain and other national and international standards organizations and third party entities (e.g. payers and government).

Patient CareThis group defines messages to support the needs for communicating information regarding the creation, management, execution and quality of diagnostic and therapeutic care.

Patient/Provider MessagingThis group ensures that HL7 specifications for systems that empower health care providers and patients to communicate efficiently exist and are broadly implemented within health care. 

Personnel ManagementThis group provides messages to communicate information about health professionals, i.e. health-care providers and support staff. 

Scheduling and LogisticsThe Committee defines the messages required to support the flow of logistics information such as scheduling and materials management information in the Health Care environment.

Security and AccountabilityThis group identifies the needs and technical means for security and evidence of accountability for information communicated according to the HL7 standards.

Structured DocumentsThis Committee will produce a comprehensive architecture to facilitate exchange and processing of electronic healthcare documents. The TC will support HL7 through education in the development, evolution, and use of structured document specifications. The specifications created by this committee will follow the HL7 Development Framework. 

TemplatesThis group deals with the procedures for creation and management of HL7 Templates. An HL7 template is a data structure, based on the HL7 Reference Information Model, that expresses the data content needed in a specific clinical or administrative context. 

VocabularyThe mission of the Committee is to identify, organize and maintain coded vocabulary terms used in HL7 messages.

XMLThis group deals with the recommendations on use of Extensible Markup Language (XML) standards for all of HL7's platform- and vendor-independent healthcare specifications.

B.5.2 Lista dei messaggi previsti da HL7 versione 2Message DescriptionACK General acknowledgment messageADR ADT response ADT ADT messageBAR Add/change billing accountCRM Clinical study registration messageCSU Unsolicited study data messageDFT Detail financial transactionsDOC Document responseDSR Display responseEDR Enhanced display responseEQQ Embedded query language queryERP Event replay responseMDM Medical document managementMFD Master files delayed application

acknowledgmentMFK Master files application acknowledgmentMFN Master files notificationMFQ Master files queryMFR Master files responseOMD Dietary orderOMN Nonstock requisition order messageOMS Stock requisition order messageORD Dietary order - General order

acknowledgment messageORF Query for results of observationORM Pharmacy/treatment order messageORN Nonstock requisition - General order

acknowledgment message ORR General order response message

response to any ORMORS Stock requisition - General order

acknowledgment messageORU Unsolicited transmission of an

observation message

OSQ Query response for order statusOSR Query response for order statusPEX Product experience messagePGL Patient goal messagePIN Patient insurance information PPG Patient pathway message (goal-oriented)PPP Patient pathway message (problem-

oriented)PPR Patient problem messagePPT Patient pathway goal-oriented responsePPV Patient goal responsePRR Patient problem responsePTR Patient pathway problem-oriented

responseQCK Deferred queryQRY Query, original modeR0R Pharmacy/treatment order responseRAR Pharmacy/treatment administration

informationRAS Pharmacy/treatment administration

messageRCI Return clinical informationRCL Return clinical listRDE Pharmacy/treatment encoded order

messageRDO Pharmacy/treatment order messageRDR Pharmacy/treatment dispense

information RDS Pharmacy/treatment dispense messageREF Patient referralRER Pharmacy/treatment encoded order

informationRGR Pharmacy/treatment dose informationRGV Pharmacy/treatment give messageRPA Return patient authorization

RPI Return patient informationRPL Return patient display listRPR Return patient listRQA Request patient authorizationRQC Request clinical informationRQI Request patient informationRQP Request patient demographicsRQQ Event replay queryRRA Pharmacy/treatment administration

acknowledgement messageRRD Pharmacy/treatment dispense

acknowledgment messageRRE Pharmacy/treatment encoded order

acknowledgment messageRRG Pharmacy/treatment give

acknowledgment message RRI Return referral information RRO ORR message for pharmacy/treatmentSIU Schedule information unsolicitedSPQ Stored procedure requestSQM Schedule query messageSQR Schedule query responseSRM Schedule request messageSRR Scheduled request responseSUR Summary product experience reportTBR Tabular data responseUDM Unsolicited display update messageVQQ Virtual table queryVXQ Query for vaccination recordVXR Vaccination record responseVXU Unsolicited vaccination record updateVXX Response for vaccination query with

multiple PID matches

B.5.3 Lista dei segmenti utilizzati da HL7 versione 2 per la costruzione dei messaggiSegment DescriptionACC Accident segmentADD Addendum segmentAIG Appointment information - general

resource segmentAIL Appointment information - location

resource segmentAIP Appointment information - personnel

resource segmentAIS Appointment information - service

segmentAL1 Patient allergy information segmentAPR Appointment preferences segmentARQ Appointment request segmentAUT Authorization information segmentBHS Batch header segmentBLG Billing segmentBTS Batch trailer segmentCDM Charge description master segmentCM0 Clinical study master segmentCM1 Clinical study phase master segmentCM2 Clinical study schedule master segmentCSP Clinical study phase segmentCSR Clinical study registration segmentCSS Clinical study data schedule segmentCTD Contact data segmentCTI Clinical trial identification segmentDB1 Disability segmentDG1 Diagnosis segmentDRG Diagnosis related group segmentDSC Continuation pointer segmentDSP Display data segmentEQL Embedded query language segmentERQ Event replay query segmentERR Error segmentEVN Event type segmentFAC Facility segmentFHS File header segmentFT1 Financial transaction segmentFTS File trailer segmentGOL Goal detail segmentGT1 Guarantor segment

IN1 Insurance segmentIN2 Insurance additional information segmentIN3 Insurance additional information,

certification segmentLCC Location charge code segmentLCH Location characteristic segmentLDP Location department segmentLOC Location identification segmentLRL Location relationship segmentMFA Master file acknowledgment segmentMFE Master file entry segmentMFI Master file identification segmentMRG Merge patient information segmentMSA Message acknowledgment segmentMSH Message header segmentNCK System clock segmentNK1 Next of kin / associated parties segmentNPU Bed status update segmentNSC Status change segmentNST Statistics segmentNTE Notes and comments segmentOBR Observation request segmentOBX Observation/result segmentODS Dietary orders, supplements, and

preferences segmentODT Diet tray instructions segmentOM1 General segment - fields that apply to

most observationsOM2 Numeric observation segmentOM3 Categorical test/observation segmentOM4 Observations that require specimens

segmentOM5 Observation batteries (sets) segmentOM6 Observations that are calculated from

other observations segmentORC Common order segmentPCR Possible causal relationship segmentPD1 Patient additional demographic segmentPDC Product detail country segmentPEO Product experience observation segmentPES Product experience sender segmentPID Patient identification segment

PR1 Procedures segmentPRA Practitioner detail segmentPRB Problem detail segmentPRC Pricing

segmentPRD Provider data segmentPSH Product summary header segmentPTH Pathway segmentPV1 Patient visit segmentPV2 Patient visit - additional information

segmentQAK Query acknowledgment segmentQRD Original-style query definition segmentQRF Original style query filter segmentRDF Table row definition segmentRDT Table row data segmentRF1 Referral information segmentRGS Resource group segmentROL Role segmentRQ1 Requisition detail-1 segmentRQD Requisition detail segmentRXA Pharmacy/treatment administration

segmentRXC Pharmacy/treatment component order

segmentRXD Pharmacy/treatment dispense segmentRXE Pharmacy/treatment encoded order

segmentRXG Pharmacy/treatment give segmentRXO Pharmacy/treatment order segmentRXR Pharmacy/treatment route segmentSCH Schedule activity information segmentSPR Stored procedure request definition

segmentSTF Staff identification segmentTXA Transcription document header segmentUB1 UB82 data segmentUB2 UB92 data segmentURD Results/update definition segmentURS Unsolicited selection segmentVAR Variance segmentVTQ Virtual table query request segment

B.5.4 Lista delle tabelle di codifica utilizzate in HL7 versione 2Type NameHL7 Abnormal flagsHL7 Accept/application acknowledgment

conditionsUser Accident codeUser Accommodation codeUser Account statusHL7 Acknowledgment codeHL7 Action codeHL7 Action taken in response to the eventHL7 Active/inactiveHL7 Address typeHL7 Administration deviceHL7 Administration methodHL7 Administrative siteUser Admission typeUser Admit sourceUser Advanced beneficiary notice codeUser Allergy severityUser Allergy typeHL7 Allow substitutionUser Allow substitution codesHL7 Alternate character set handling schemeHL7 Alternate character setsUser Ambulatory statusUser Amount classUser Amount typeUser Anesthesia codeUser AnnotationsUser Appeal reasonUser Appointment reason codesUser Appointment type codesUser Assigning authorityUser Assignment of benefitsUser Auto accident stateUser Bad debt agency codeUser BedUser Bed statusUser Billing categoryUser Billing statusUser BuildingHL7 Causality observationsUser Census tractUser Certification agencyHL7 Certification statusUser Charge on indicatorHL7 Charge typeUser Charge/price indicatorHL7 Check digit schemeUser CitizenshipUser CN ID sourceUser Comment typeUser Company plan codeHL7 Completion statusUser Condition codeUser Confidentiality codeUser Consent codeUser Contact reasonUser Contact roleUser Contract codeUser Coordination of benefitsUser County codeUser Courtesy codeUser Coverage typeHL7 CP range typeUser Credit ratingHL7 CWE statusesHL7 Date/time selection qualifierUser Day typeHL7 Days of the weekHL7 Deferred response typeUser DegreeHL7 Delayed acknowledgment typeUser Delete account codeUser DepartmentUser Department codeUser Department cost centerUser Dependent of military recipientHL7 Derived specimenUser Diagnosis classificationUser Diagnosis codeHL7 Diagnosis coding methodHL7 Diagnosis priorityUser Diagnosis typeUser Diagnostic related groupHL7 Diagnostic service section IDHL7 Diet code specification type

User Diet typeUser Disabled personUser Discharge dispositionUser Discharged to locationHL7 Dispense methodHL7 Document availability statusHL7 Document completion statusHL7 Document confidentiality statusHL7 Document storage statusUser Document typeUser DRG grouper review codeUser DRG payorUser Duration categoriesUser Eligibility sourceUser Employee classificationUser Employer information dataUser Employment statusHL7 EncodingHL7 Escort requiredUser Ethnic groupHL7 Event consequenceHL7 Event expectedHL7 Event qualificationUser Event reasonHL7 Event reported toHL7 Event seriousnessHL7 Event typeHL7 Facility typeUser Fee scheduleHL7 File level event codeUser Filler status codesUser Financial classUser FloorUser Generic productUser Guarantor credit rating codeUser Guarantor typeUser HandicapUser Hospital serviceUser Identifier typeHL7 Identity may be divulgedHL7 Indirect exposure mechanismUser Insurance company contact reasonUser Insurance company ID codesUser Insurance plan IDUser Interest rate codeUser Item natural account codeUser Job code/classUser Job statusHL7 Kind of quantityUser Level of careUser Living arrangementUser Living dependencyUser Living willUser Location characteristic IDUser Location departmentUser Location equipmentUser Location relationship IDUser Location statusUser Mail claim partyUser Major diagnostic categoryHL7 Manufacturers of vaccines (code=MVX)User Marital statusHL7 Marketing basisHL7 Master file identifier codeHL7 Message error condition codesHL7 Message structureHL7 Message typeUser MFN record-level error returnUser Military handicapped programUser Military rank/gradeUser Military serviceUser Military statusHL7 MIME base64 encoding charactersUser ModalityHL7 Name typeHL7 Name/address representationUser Namespace IDUser NationalityHL7 Nature of abnormal testingHL7 Nature of challengeUser Nature of test/observationUser Network change typeHL7 Network source typeUser Non-concur code/descriptionUser Non-covered insurance codeHL7 Observation result status codes

interpretation

User Occurrence codeUser Occurrence spanUser Operator IDHL7 Order control codes and their meaningHL7 Order statusUser Organ donorUser Organizational name typeUser Outlier typeUser OverrideUser Patient charge adjustment codeUser Patient classUser Patient location typeHL7 Patient outcomeUser Patient status codeUser Patient typeUser Patient’s relationship to insuredUser Penalty typeUser Performed by codeUser Person location typeUser Physician IDUser Plan typeUser Point of careUser Policy scopeUser Policy sourceUser Policy typeUser Practitioner categoryUser Practitioner groupUser Practitioner ID number typeUser Preadmit test indicatorUser Pre-certification patient typeHL7 Preferred method of contactHL7 Price typeHL7 Primary key value typeUser Primary languageHL7 Primary observer’s qualificationHL7 PriorityUser Privacy levelHL7 Problem/goal action codeUser Procedure codeUser Procedure code modifierUser Procedure coding methodUser Procedure functional typeUser Procedure practitioner identifier code

typeHL7 Processing IDHL7 Processing modeHL7 Processing priorityUser Product available for inspectionUser Product problemHL7 Product sourceHL7 Provider billingUser Provider roleUser PSRO/UR approval indicatorUser Publicity codeUser Purge statusHL7 Quantity limited requestHL7 Quantity methodHL7 Query priorityHL7 Query response statusHL7 Query results levelHL7 Query/response format codeUser RaceUser Re-admission indicatorHL7 Record-level event codeUser Recurring Service CodeUser Referral categoryUser Referral dispositionUser Referral priorityUser Referral reasonUser Referral statusUser Referral typeHL7 Relatedness assessmentHL7 Relational conjunctionHL7 Relational operatorUser RelationshipHL7 Relationship modifierUser Release informationUser ReligionUser Repeat patternHL7 Report priorityHL7 Report sourceHL7 Report timingHL7 Reporting priorityHL7 Response flagHL7 Response levelHL7 Result statusUser Room

User Room typeHL7 Route of administrationHL7 RX component typeUser Second opinion documentation receivedUser Second opinion statusHL7 Segment action codeUser Sending/receiving applicationUser Sending/receiving facilityUser Servicing facilityUser SexUser Single use deviceHL7 Source of commentUser Special program codesUser Special program indicatorUser Specialty typeHL7 Specimen action codeHL7 Specimen source codes

User Staff typeHL7 Status of evaluationUser Student statusHL7 Substitution statusHL7 Subtype of referenced dataHL7 Telecommunication equipment typeHL7 Telecommunication use codeHL7 Time delay post challengeUser Time selection criteria parameter class

codesUser Transaction codeUser Transaction typeUser Transfer to bad debt codeHL7 Transport arrangedHL7 Transportation modeHL7 Tray typeUser Type of agreement

HL7 Type of referenced dataHL7 Universal ID typeHL7 Vaccines administered (code = CVX)

(parenteral, unless oral is noted)User Value codeHL7 Value typeHL7 Version IDUser Veterans military statusUser VIP indicatorUser Visit indicatorUser Visit priority codeUser Visit user codeHL7 What subject filterHL7 When to chargeHL7 Which date/time qualifierHL7 Which date/time status qualifierHL7 Yes/no indicator

B.6. Gli standard sviluppati dal CEN/TC251Il CEN è l’ente europeo di normazione. Da alcuni anni è partito il “nuovo corso”: la UE approva direttive generali, e il CEN sviluppa norme tecniche di attuazione. Le istituzioni dovrebbero ridurre la regolamentazione “imposta” e partecipare alle attività di normazione tecnica, insieme alle industrie e agli utenti.Il CEN/TC251 Health Informatics ha approvato finora circa 50 standard, e altri sono in preparazione. Questi standard sono ben impostati metodologicamente, ma spesso di difficile implementa-zione. CEN e HL7 hanno firmato un accordo di collaborazione per convergere verso standard comuni. La Commissione italiana ha poca attività in proprio e recepisce tutti gli standard del CEN.

B.6.1 Standard pubblicati dal CEN/TC251Questa tabella fornisce il numero di identificazione dello standard (ENVxxx oppure ENxxx), l’anno di adozione, il titolo e il gruppo di lavoro.

ENV 1064

1993 Medical informatics - Standard communication protocol - Computer-assisted electrocardiography

IV

ENV 1068

1993 Medical Informatics - Healthcare information interchange - Registration of coding schemes (Replaced by ISO/IEC 7826-1 and 7826-2)

II

CR 1350

1993 CEN Report: Investigation of syntaxes for existing interchange formats to be used in healthcare

I

ENV 1613

1995 Medical informatics - Messages for exhange of laboratory information

I

ENV 1614

1995 Healthcare informatics - Structure for nomenclature, classification and coding of properties in clinical laboratory sciences

II

ENV 1828

1995 Medical informatics - Structure for classification and coding of surgical procedures

II

ENV 12017

1997 Medical Informatics - Medical Informatics - Vocabulary II

ENV 12018

1997 Identification, administrative, and common clinical data structure for Intermittently Connected Devices used in healthcare (including machine readable cards)

I

ENV 12052

1997 Medical Informatics - Medical Imaging Communication IV

ENV 12251

1999 Health Informatics - Secure User Identification for Healthcare - Identification and Authentication by Passwords - Management and Security

III

ENV 12264

1997 Medical informatics - Categorical structures of systems of concepts - Model for representation of semantics

II

ENV 12265

— Medical informatics - Electronic healthcare record architecture Withdrawn 1999. Replaced by ENV 13606

I

ENV 12381

1996 Health care informatics - Time standards for health care specific problems

II

ENV 12388

1996 Medical Informatics - Algoritm for Digital Signature Services in Health Care

III

ENV 12435

1999 Medical informatics - Expression of the results of neasurements in health sciences

II

ENV 12443

1999 Medical informatics - Medical informatics healthcare information framework

I

ENV 12537-1

1997 Medical informatics - Registration of information obje-cts used for EDI in healthcare - Part 1: The Register

I

ENV 12537-2

1997 Medical informatics - Registration of information objects used for EDI in healthcare - Part 2: Procedures for the registration of information objects used for electronic data interchange (EDI) in healthcare

I

ENV 12538

1997 Medical informatics - Messages for patient referral and discharge

I

ENV 12539

1997 Medical Informatics - Request and report messages for diagnostic service departments

I

CR 12587 1996 CEN Report: Medical Informatics - Methodology for the development of healthcare messages

I

ENV 12610

1997 Medical informatics - Medicinal product identification II

ENV 12611

1997 Medical informatics - Categorical structure of systems of concepts - Medical Devices

II

ENV 12612

1997 Medical Informatics - Messages for the exchange of healthcare administrative information

I

ENV 12623

1997 Medical Informatics - Media Interchange in Medical Imaging Communications

IV

CR 12700 1997 CEN Report: Supporting document to ENV 1613:1994 - Messages for Exchange of Laboratory Information

I

ENV 12922-1

1997 Medical Image Management - Part 1: Storage Commitment Service Class

IV

ENV 12924

1997 Medical Informatics - Security Categorisation and Protection for Healthcare Information Systems

III

ENV 12967-1

1998 Medical Informatics - Healthcare Information Systems Architecture - Part 1:Healthcare Middleware Layer

IV

CR 13058 1997 Medical data interchange - Mapping between the models specified in ENV 12539:1997 and NEMA PS3 Supplement 10

IV

ENV 13606-1

1999 Health informatics - Electronic healthcare record communication - Part 1: Extended architecture

I

ENV 13606-2

1999 Health informatics - Electronic healthcare record communication - Part 2: Domain termlist

I

ENV 13606-3

1999 Health informatics - Electronic healthcare record communication - Part 3: Distribution rules

I

ENV 13606-4

1999 Health informatics - Electronic healthcare record communication - Part 4: Messages for the exchange of information

I

ENV 13607

1999 Health informatics - Messages for the exchange of information on medicine prescriptions

I

ENV 13608-1

1999 Health informatics - Security for healthcare communication - Part 1: Concepts and terminology

III

ENV 13608-2

1999 Health informatics - Security for healthcare communication - Part 2: Secure data objects

III

ENV 13608-3

1999 Health informatics - Security for healthcare communication - Part 3: Secure data channels

III

ENV 13609-2

1999 Health informatics - Messages for maintenance of supporting information in healthcare systems - Part 2: Updating of medical laboratory-specific information

I

CR 13694 1999 Health informatics - Safety and security related software quality standards for healthcare

III

ENV 13728

1999 Health informatics - Instrument interfaces to laboratory information systems

IV

ENV 13729

1999 Health informatics - Secure user identification for healthcare strong authentication using microprocessor cards

III

ENV 13734

1999 Health Informatics - Vital signs information representation

IV

ENV 13735

1999 Health Informatics - Interoperability of patient connected medical devices

IV

CR 1999 Health Informatics - Interoperability of healthcare multimedia report systems

IV

ENV 13940

2000 Health Informatics - Systems of Concepts to Support Continuity of Care II

B.6.2 Standard in preparazione Le tabelle seguenti forniscono la lista degli standard attualmente in preparazione, suddivisi per gruppo di lavoro. Viene anche indicato lo stato di avanzamento, secondo la seguente legenda:10 Proposal for new work item to be approved by BT11 Work allocated to a Technical Body32 Working Document circulated to a Technical Body33 CEN/CELEC enquiry decided44 Vote decided, and CDL2, no deviation49 Document available for formal vote52 Voting report established

Working Group I Information ModelsENV 13730-1

Health Informatics - Blood Transfusion Related Messages Part 1: Patient Related Messages

53

EN 13730-2

Health Informatics - Blood Transfusion Related Messages Part 2: Product Related Messages

11

CR Health Informatics - Maintenance of the Message Standards produced by CEN/TC 251

11

EN 1613 Health Informatics - Messages for exchange of laboratory information

34

EN 12018 Health informatics - Patient healthcard data - Part 1: General structurePart 2: Common objects Part 3: Limited clinical data Part 4: Extended clinical data Part 5: Identification data Part 6: Administrative data Part 7: Electronic prescription Part 8: Linkage and reference data

34

EN 12443 Health Informatics -Medical informatics Healthcare Information Framework (HIF)

34

EN 12537-1

Health Informatics - Registration of information objects used for EDI in healthcare - Part 1: The Register

34

EN 12537-2

Health Informatics - Registration of information objects used for EDI in healthcare - Part 2: Procedures for the registration of information objects used for electronic data interchange (EDI) in healthcare

34

EN 12538 Health Informatics - Messages for patient referral and discharge

34

EN 12539 Health Informatics - Request and report messages for diagnostic service departments

34

EN 12612 Health Informatics - Messages for the exchange of healthcare administrative information

34

EN 13609-1

Health Informatics - Messages for Maintenance of Supporting Information in Healthcare SystemsPart 1. Updating of Coding Schemes

53

EN PT-41 Health Informatics - General purpose components for messages Part 1 - Data Types and Common ClassesPart 2 - Healthcare AgentsPart 3 - Message Header InformationPart 4 - Patient Matching InformationPart 5 - Common Clinical Components

11

EN PT-42 Health Informatics - Service request and report messages Part 1 - Basic Service Request Part 2 - Basic Service Report Part 3 - Requests involving reference to or requests for collection of identifiable samplesPart 4 - Requests involving arrangements for contact with the patient Part 5 - Reports involving reference an identifiable physical entity (e.g. a sample or X-ray film) and/or procedure Part 6 - Reports involving reference to or provision of a digital representation of the results of a procedure. (e.g. a digital image or ECG).Part 7 - Reports including follow-up arrangements for contact with the patient. Part 8 - Reports involving identifiable subdivisions of a sample (e.g. structured microbiology reporting). Part 9 - Reports of investigations involving multiple patients (e.g. transfusions, donors, neonatal).

11

EN Health Informatics - Control messages 11EN Health Informatics - Mapping of hierarchical messages

descripions to XML11

CR Health Informatics - General domain model 52

Working Group II Terminology and Knowledge BasesEN 12435 Health informatics - Expression of the results of

measurements in health sciences34

EN 12264 Health Informatics - Categorical structures for systems of concepts

34

EN 12381 Health Informatics - Time standards for healthcare specific problems

34

EN 1614 Health Informatics - Structure for nomenclature, classification and coding of properties in clinical laboratory sciences

34

EN 12610 Health Informatics - Medicinal product identification 34EN 12611 Health Informatics - Categorial structure of systems of

concepts - Medical devices32

ENV 13940

Health Informatics - System of Concepts to Support Continuity of Care

49

ENV Health Informatics - System of Semantic Links in Medicine

11

ENV 14302

Health Informatics - System of Concepts to Support Nursing

49

ENV Health Informatics - Categorical Structure for a Concept System for Imaging Procedures

11

EN Health informatics -Vocabulary for terminological systems

11

CR Health Informatics - Vocabulary - Maintenance Procedure

11

ENV Health informatics – A syntax to represent the content of medical classification systems

11

ENV Health informatics – Clinical knowledge resources - Metadata

11

ENV Health informatics - Categorial structure for anatomy 11

Working Group III Security, Safety and QualityENV Health Informatics - Security Requirements for

Intermittently Connected Devices11

CR Health Informatics - Safety Procedures for Identification of Patients and Related Objects

11

EN 12388 Health Informatics - Algorithm for Digital Signature Services in Health Care

34

EN 12924 Health Informatics - Security Categorisation and Protection for Healthcare Information Systems

34

CR Health Informatics - Framework for Formal Modelling of Healthcare Security Policies

52

ENV Accountability and audit trail mechanism for healthcare information systems

11

ENV Health informatics – Anonymity user requirements for trusted anonymisation facilities

11

ENV Health informatics – Access control policy bridging 11ENV Health Informatics – Formal security policy modelling 11ENV Health informatics – Risk assessment procedures 11EN Health Informatics – Data Protection Contract

Guidance11

Working Group IV Technology for InteroperabilityENV Health Informatics - Evaluation of Physological

Analysis Systems11

CR Interoperability of Healhcare Multimeda Report Systems

53

EN 12052 Health Informatics - Medical Imaging Communication 53EN 12623 Health Informatics - Media Interchange in Medical

Imaging Communications34

EN 12922-1

Health Informatics - Medical Image Management - Part 1: Storage Commitment Service Class

34

EN 12967-1

Health Informatics - Healthcare Information System Architecture - Part 1: Healthcare Middleware Layer

34

EN 1064 Health Informatics - Standard communication protocol - Computer-assisted electrocardiography

34

ENV Health Informatics - Descriptive elements for interoperability of device data file formats and application invocation

11

ENV PT40 File exchange format for Vital Signs 11ENV Health Informatics - Interoperablility of patient

connected medical devices - Optional packages 11

EN-ISO 18811

Health informatics - Point-of-Care medical devices - Framework and overview

11

EN-ISO 17116

Health informatics - Point-of-Care medical devices - Domain Information Model

11

EN-ISO 17109

Health informatics - Point-of-Care medical devices - Nomenclature

11

EN-ISO 17110

Health informatics - Point-of-Care medical devices - Transport Profile - Cable Connected

11

EN-ISO 17111

Health informatics - Point-of-Care medical devices - Physical Layer - Cable Connected

11

EN-ISO 18813

Health informatics - Point-of-Care medical devices - Transport Profile - Infra-Red Based Protocol

11

EN 1064 Health informatics - Standardized computer protocols for ECG

34

EN-ISO 13728

Health informatics - Instrument interfaces to laboratory information systems

34

B.7. ACRONIMIViene qui fornita una lista dei principali acronimi utilizzati nel settore.

ACR-NEMA (DICOM) American College of RadiologyANSI - American National Standards InstituteASTM - American Society for Testing and MaterialsCEN - European Committee for StandardizationEBES EEG9 - European Board for EDI/EC Standardization,

expert Group 9 for HealthcareEDI - Electronic Data InterchangeEHTO - European Health Telematics Observatory

EMEDI - European Medical Electronic Data InterchangeETSI - European Telecommunication Standards InstituteEUROMEDGESI-DHE - GESI Distributed Healthcare EnvironmentHANSA - Healthcare Advanced Network System ArchitectureHL7 - Health Level 7HSS - Swedish Healthcare Standards InstitutionIEC - International Electrotechnical CommissionIMIA - International Medical Informatics AssociationISO - International Standards OrganisationISO/TC 215 - Health InformaticsITU - International Telecommunication UnionOII - European Commission's Open Information Interchange

serviceOMG - Object Management GroupSEMRIC - Secure Medical Record Information and

CommunicationThe Open Group - (Former Open Software Foundation)UN/EDIFACT - United Nations directories for Electronic Data

Interchange for Administration, Commerce and Transport

Appendice C Esempio di approfondimento: TelemedicinaIl documento nel suo complesso è concepito come strumento di lavoro per consentire una discussione bilanciata su tutte le problematiche dell’ICT nel settore sanitario. Suggeriamo un processo di verifica ed estensione in due passi, in cui in una prima fase si approfondiscono in parallelo a un maggiore livello di dettaglio le tematiche relative ad ogni componente, e poi si attivano dei gruppi di lavoro permanenti per la gestione delle iniziative di sviluppo legate a ogni componente, tenendo sempre presenti le sinergie tra le varie iniziative.A titolo di esempio, in questa appendice approfondiamo a un maggiore livello di dettaglio le tematiche relative al servizio di base della Telemedicina (vedi § 4.2.8). Un approfondimento ulteriore richiederebbe uno specifico gruppo di lavoro tematico, con la presenza di esperti di tutti i settori coinvolti.

C.1. SintesiIn questa appendice descriviamo i problemi principali relativi al settore telemedicina, e suggeriamo possibili attività a livello nazionale e regionale sullo sviluppo della telemedicina in Italia.Come principio, ASL e AO erogano i servizi, mentre le istituzioni nazionali e regionali forniscono il quadro normativo e le infrastrutture per facilitare lo sviluppo del settore.Le attività di carattere nazionale potrebbero consistere in:- analisi preliminare delle iniziative in corso nel Paese; - studio sulle attività di coordinamento e promozione in altri

Paesi;- approfondimento degli aspetti etico-legali, tecnologici,

economici, organizzativi e formativi, e delle azioni necessarie per rimuovere gli ostacoli e promuovere la diffusione della telemedicina, nelle sue varie accezioni;

- piano di sviluppo complessivo del settore, con soluzioni a breve, medio e lungo termine per il livello nazionale e con una proposta di linee-guida per le regioni e per le ASL/AO;

- descrizione delle soluzioni disponibili nel breve e medio termine per la certificazione dei fornitori di servizi per telemedicina (e l’accreditamento da parte delle regioni);

- studio di fattibilità su un registro nazionale dei servizi di telemedicina accreditati e delle prestazioni erogate, consultabile tramite il futuro portale del ministero;

- realizzazione pilota di un centro telematico per sostenere i centri di cura italiani all'estero e il volontariato;

- creazione di una task force permanente di telemedicina per grandi eventi (programmati e non) ed emergenze collettive, da integrare di volta in volta con gli opportuni operatori;

- sintesi in inglese di tutto il materiale, che verrà sottoposta al parere di esperti internazionali.

Nella presente appendice elenchiamo anche una serie di attività che potrebbero essere svolte dalle regioni.

Il seguito di questa appendice è suddiviso in quattro parti:1. una descrizione del settore, con una sintesi degli aspetti

etico-legali, tecnologici, economici, organizzativi e formativi;2. una breve sintesi dei possibili modelli organizzativi tra

centri di consulenza remota e strutture indipendenti; relativi all'erogazione di servizi di telemedicina a singoli cittadini;

3. una descrizione di documenti e progetti da analizzare;4. una lista preliminare di possibili interventi da intraprendere

a livello nazionale e regionale.

C.2. Descrizione del settoreLa telemedicina è un nuovo modo di erogare assistenza a distanza, tramite ICT. Secondo le analisi di mercato, la telemedicina rappresenta un ramo limitato dell’intero settore ICT in sanità. Tuttavia la telemedicina costituisce un campo di applicazione estremamente importante, in quanto permette di fornire una nuova tipologia di prestazioni, di elevata qualità e a costi accessibili o ridotti rispetto ad altri modelli organizzativi.

Un decreto MURST del 1990 contiene la seguente definizione:

“una particolare modalità di erogazione dell'assistenza sanitaria, da parte delle istituzioni presenti sul territorio, che permette di fornire servizi di diagnosi ed assistenza medica integrata, superando i vincoli della distribuzione territoriale delle competenze, della distanza tra esperto e utente e della frammentazione temporale dell'intervento sul singolo assistito”

Possiamo individuare diverse categorie di applicazione, che comportano una diversa distribuzione dei pesi e delle priorità dei problemi organizzativi, tecnologici, etici e legali:1. Centro di consulenza remota, che offre prestazioni di media

e alta specializzazione (teleconsulto, seconda opinione tele-matica; es. telecardiologia) – vedi Mayo Clinic e Harward

2. Collegamento organico di una struttura sanitaria con unità operative decentrate in aree limitrofe, remote o isolate (zone a bassa densità di popolazione, es. montagna, piccole isole). Si tratta di una modalità organizzativa per ottimizzare l’allo-cazione di risorse, vedi Alaska, Canada, Norvegia, Australia

3. Monitoraggio domiciliare, con collegamento organico tra struttura sanitaria e apparecchiature a domicilio del paziente (anziani, gestanti, telemonitoraggio cardiaco, dialitico, …)

4. Telesoccorso, per emergenze individuali (ambulanze, navi, elicotteri, soccorso alpino, sistema per i naviganti "MEDIMAR" del CIRM, …)

5. Gestione di emergenze collettive, programmate (grandi eventi religiosi, sportivi, musicali) e non programmate (catastrofi, teatro di guerra)

6. Centralino telematico, in grado di mediare tra domanda e offerta di servizi di telemedicina, e di selezionare l’operatore di volta in volta disponibile e qualificato per un determinato intervento, ad esempio per azioni di solidarietà verso i Paesi in via di sviluppo (supporto al volontariato e ai missionari).

E' inoltre da considerare una vasta zona di confine, che prevede l'impiego di servizi di telemedicina come una componente essenziale all'interno di sistemi complessi di ICT, quali l’ospedale domiciliare, la corsia virtuale, la trasmissione di una sintesi di cartella clinica a complemento del collegamento di telemedicina. Rimangono esclusi da questa casistica numerose applicazioni dell’ICT in sanità, quali lo scambio di messaggi tra operatori sanitari (es. prenotazioni, risultati di analisi di labo-ratorio), l’e-learning (insegnamento a distanza), l’e-commerce (acquisto di beni e servizi tramite strumenti telematici).

C.2.1 Aspetti etico-legaliVi sono diversi problemi etico-legali aperti che ostacolano la piena diffusione della telemedicina, ad esempio:- la suddivisione delle responsabilità chi preleva

l’informazione (dati, segnali, immagini) dal lato del paziente (medici o altri operatori professionali, parenti o il paziente stesso) e gli operatori in collegamento remoto.

- la validità di un consenso informato ottenuto per via telematica, in assenza del medico

C.2.2 Aspetti tecnologiciGli aspetti tecnologici da considerare riguardano ad esempio:- La presenza di reti adeguate per la trasmissione di voce,

segnali, immagini (anche ad alta risoluzione e/o in movimento)- Lo sviluppo di standard adeguati per il collegamento in rete

di apparecchiature e la loro integrazione con i sistemi informativi, nonché di dati clinici strutturati (vedi report CEN)

- Lo sviluppo di metodi innovativi per il prelievo di parametri biologici significativi (sensori, esami biochimici), sviluppo di apparecchiature integrate mobili e fisse e loro adattamento per il funzionamento in condizioni inconsuete (miniaturizzazione, sensori senza fili, robustezza e leggerezza, alimentazione a batterie, condizioni ambientali estreme) o da parte di persone non specificatamente addestrate (apparecchiature a domicilio del paziente, postazioni in rifugi di montagna o su navi)

- Le opportunità offerte dall’uso di satelliti e di telefonia mobile

C.2.3 Aspetti economiciGli aspetti economici riguardano, ad esempio:- Tariffario per prestazioni di telemedicina (componenti

autonome di una prestazione, es. “ECG, solo interpretazione”, maggior costo di una prestazione in condizioni non usuali, es. registrazione di segnali da mezzi mobili, erogazione del servizio tramite unità decentrate sul territorio, DRG telematici), criteri di ripartizione tra le strutture cooperanti a DRG telema-tici, tariffario per i servizi di mediazione dei centri telematici

- Acquisto e vendita di servizi all’estero- Rafforzamento dell’offerta pubblica di prestazioni di

telemedicina, tramite coordinamento tra le strutture sanitarie e predisposizione di servizi di supporto (finanziamento di un piano strategico strutturale, in coordinamento tra Stato e Regioni)

C.2.4 Aspetti organizzativiMolti aspetti organizzativi sono comuni su tutto il territorio nazionale, e possono essere affrontati a livello complessivo, in modo da offrire linee guida di riferimento per interventi regionali e per facilitare le decisioni delle singole ASL/AO.Gli aspetti principali riguardano la configurazione e le funzioni di:- centri servizi per l’erogazione di prestazioni telematiche - centri telematici di mediazione (soccorso alpino e

montagna sicura, emergenze in mare, Ospedale della solidarietà per il volontariato, Ospedale virtuale per i centri italiani all’estero, …)

- strutture sanitarie operanti su un territorio tramite unità operative decentrate collegate per via telematica (corsia virtuale, filtro pre-ospedalizzazione, follow-up assistito, etc)

- gemellaggio con strutture sanitarie all’estero (in particolare nel Mediterraneo) per ospedalizzazione in Italia (filtro dei pazienti candidati all’ospedalizzazione in Italia, preparazione dei pazienti prima dell’ospedalizzazione in Italia e follow-up)

C.2.5 FormazioneGli aspetti legati alla formazione sono determinanti per il corretto e tempestivo sviluppo della telemedicina in Italia. Gli interventi dovranno essere mirati alle diverse tipologie di operatori:- operatori sanitari, sia come consulenti che come fruitori dei

servizi di telemedicina, anche considerando nuove figure di operatori non medici e le necessarie figure dirigenziali

- personale in servizio presso centri telematici di mediazione- tecnologi (hardware, software, reti, strumentazione, …)

C.3. Modelli organizzativi per i centri di consulenza remota

Consideriamo la categoria di applicazione descritta nel § C2 come "Centro di consulenza remota". La struttura di erogazione offre prestazioni di media e alta specializzazione (teleconsulto, seconda opinione telematica, etc.; es. telecardiologia). In questo paragrafo descriviamo le modalità di collaborazione che è possibile instaurare in questo ambito tra strutture sanitarie indipendenti o singoli operatori sanitari.Occorre individuare una strategia complessiva per sviluppare tali modalità in un unico quadro di riferimento, armonizzandole nel lungo periodo e adattandole a diversi scenari. Tali modalità possono infatti coesistere tra loro, anche se inizialmente sarà necessario concentrare l'attenzione e prevedere una sperimentazione soltanto su alcune di esse.

Distinguiamo 5 principali modelli organizzativi, che denomineremo come segue, indicando tra parentesi l'attributo fondamentale, relativo alle entità che promuovono l'incontro e sostengono le successive attività:1. gemellaggio (cooperazione sistematica diretta tra strutture

sanitarie)2. filtro e pre-ospedalizzazione (dipendenza tra strutture

sanitarie)

3. forum di discussione (collaborazione non strutturata tra operatori sanitari)

4. offerta istituzionale di servizi telematici (cooperazione tra strutture sanitarie)

5. volontariato virtuale (cooperazione spontanea tra persone)Non consideriamo qui la consultazione saltuaria di specialisti da parte dei cittadini, tramite messaggi di posta elettronica o portali commerciali, che costituisce una forma anomala di telemedicina, molto simile come caratteristiche alle ben conosciute rubriche delle riviste periodiche di largo consumo.

Tutte le modalità elencate comportano ovviamente i servizi di telemedicina (invio di testi, voce, segnali e immagini a distanza), ma cambiano:- il modo di gestire l’individuazione delle strutture sanitarie

con cui interagire - gli strumenti di supporto messi a disposizione (es.

necessità del call center e dei servizi di traduzione), - le modalità di reperimento delle risorse necessarie e di

possibilità di autosostentamento (e quindi l'impatto, la garanzia di continuità, etc).

I criteri di tariffazione e rimborso delle prestazioni vanno ovviamente adattati ai diversi modelli organizzativi.

GemellaggioPer “gemellaggio” si intende un rapporto diretto, coordinato e continuativo, di collaborazione tra due strutture di diverso livello di specializzazione. Una struttura sanitaria all’estero instaura una relazione preferenziale diretta (non necessariamente esclusiva) con una o più unità operative in Italia, con diverse specializzazioni, e ricorre sistematicamente ad una loro consulenza. La definizione dei singoli appuntamenti e l’erogazione della prestazione telematica possono essere facilitate dalla Reception telematica. L’influenza è bidirezionale: la struttura all’estero viene costantemente aggiornata sui progressi scientifici e tecnologici, la struttura in Italia viene sensibilizzata sulle limitazioni e sulle soluzioni che caratterizzano il contesto operativo del Paese estero. Questo adattamento reciproco può portare alla stesura di efficaci linee guida per altre situazioni simili.

Filtro e pre-ospedalizzazione Per “filtro e pre-ospedalizzazione” si intende una forma strutturata di gemellaggio, che configura un rapporto subordinato, in cui le unità operative all’estero operano come emanazioni della struttura primaria in Italia. In questo modo si possono evitare viaggi non opportuni o si possono predisporre ricoveri in Italia dopo gli opportuni accertamenti e preparazione del paziente nel suo Paese d’origine. Dopo la preparazione, il paziente viene ricoverato fisicamente nella struttura primaria in Italia. Con opportuni collegamenti, l’unità operativa all’estero viene messa in grado di seguire il follow-up del paziente nel Paese d’origine, secondo i protocolli e sotto la guida costante della struttura primaria in Italia.

Forum di discussionePer “forum di discussione” si intende un semplice servizio non strutturato di intermediazione basato su una lista di newsgroup o un meccanismo di lavagna elettronica. L’incontro viene sollecitato da un messaggio di richiesta inviato in rete e distribuito, secondo opportuni profili, a un sottoinsieme degli operatori sanitari iscritti alla lista. Il messaggio viene poi raccolto spontaneamente di volta in volta da chi si offre di soddisfare un servizio, che per esempio contatta direttamente il richiedente.

Offerta istituzionale di servizi telematici Per “offerta istituzionale di servizi telematici” si intende la costi-tuzione di un centro servizi attrezzato, che funga da intermedia-rio, con il reperimento attivo e la gestione delle disponibilità di risorse presso aziende sanitarie e ospedaliere in Italia. L’unità operativa all’estero si collega con il centro servizi, e viene messa in contatto con l’unità operativa disponibile più adeguata per il servizio richiesto. Nel caso di operatori sanitari stranieri che operano nelle strutture sanitarie italiane all’estero, occorre

predisporre anche un servizio di traduzione. In questa modalità vengono esaltati gli aspetti istituzionali di supporto alle strutture sanitarie italiane all’estero e dell’offerta di servizi da parte di strutture sanitarie di eccellenza in Italia.

Volontariato virtuale Per “volontariato virtuale” si intende un nuova modalità organizzativa all’interno di una associazione di volontariato. I volontari in Italia offrono la loro disponibilità all’associazione, anche per poche ore (dal proprio posto di lavoro, dalla propria abitazione, o da sedi dell’associazione) e vengono chiamati quando un volontario italiano all’estero richiede la specifica competenza. In questa modalità vengono esaltati gli aspetti della solidarietà e i legami interni tra i volontari dell’associazione.

C.4. Documentazione disponibileQuesto paragrafo riporta un elenco parziale di documentazione disponibile sul settore. Sarà compito di ulteriori attività raccogliere, completare, analizzare e comparare tale documentazione in modo da produrre un rapporto sullo stato dell'arte internazionale e sulle attività di coordinamento e promozione intraprese in altri Paesi.

- Rapporto della Commissione del Ministero della Sanità sulla telemedicina (2000)

- Rapporto della Commissione del Ministero della Sanità sulla salute in montagna (2000)

- Rapporti dell’esperienza della ASL di Enna, con analisi costi-benefici della sperimentazione effettuata

- Rapporto del CEN (Comitato Europeo di Normazione) sugli standard sulle apparecchiature per segnali e immagini e la loro integrazione nei sistemi informativi

- Rapporti sullo stato dell'arte in diversi Paesi (es. "Alberta telehealth" – Canada, Finlandia, Norvegia, Alaska, Svezia)

- Libro sulla telemedicina in Italia, Masson editore- Capitolo sulla telemedicina dal manuale “Medico on-line”,

Verduci editore- Riviste, anche su web- Piano di telemedicina del NHS-UK - Rapporto della Direz. Telemedicina e Società dell’In-

formazione, Istituto Carlo III – Min. della Salute, Spagna

Vanno inoltre considerati i progetti di sperimentazione ex art.12 finanziati dal Ministero della Salute (come ad esempio quelli di assistenza domiciliare assistita dalla telematica e di corsia virtuale), e i seguenti progetti:

progetto ambito stato partner italiani

argomenti

C-CARE UE-INFSO

Sperim finale

Progea, Reg Lombardia SIMG, CNR, Engisanità

Server con sintesi cartelle cliniche del MMG per accessi non pianificati al SSN

MOBI-DEV UE-INFSO

Sperim finale

Arakne Mobile devices

TMTM MURST Approvato, da negoziare

CNR, Arakne, …

Telemedicina mediante telefonia mobile

?? MIUR FIRB

bando scaduto il 15/10/01

?? Modelli di assistenza domiciliare assistita da ICT

Ospedale Solidarietà

MURST Studio fattibilità

e-form Call center per servizi di telemedicina italiani a ospedali italiani all'estero, missionari e associazioni di volontariato

C.5. Interventi a livello nazionale e regionale

Si possono avviare diversi tipi di attività a supporto dello sviluppo della telemedicina in Italia.Il principio è che le istituzioni nazionali e regionali non devono sovrapporsi al ruolo delle Aziende Sanitarie e ospedaliere e dei privati accreditati nell'erogazione dei servizi, ma devono invece fornire il quadro normativo e le infrastrutture per facilitare lo sviluppo del settore.Gli interventi sono suddivisi in nazionali e regionali.Le liste fornite in questo paragrafo vanno considerate a titolo esemplificativo, e possono essere completate e raffinate tramite discussioni con gli addetti al settore.

C.5.1 Possibili interventi a livello nazionaleGli interventi a livello nazionale riguardano ad esempio:- Osservatorio nazionale sulle attività di telemedicina; con

analisi preliminare delle iniziative in corso;- Studio dettagliato sugli aspetti etico-legali, tecnologici,

economici, organizzativi e formativi, e delle azioni necessarie per rimuovere gli ostacoli e promuovere la diffusione della tele-medicina, nelle sue varie accezioni, con proposte operative;

- Piano di sviluppo complessivo del settore, con soluzioni a breve, medio e lungo termine e con una proposta di linee-guida per le regioni e per le ASL / AO, con analisi delle attività di coordinamento e promozione in altri Paesi;

- Tariffario nazionale e DRG telematici;- Direttive etico-legali ed eventuale regolamentazione, con

descrizione delle soluzioni disponibili nel breve e medio termine per la certificazione dei fornitori di servizi per telemedicina (e l’accreditamento da parte delle regioni);

- Valorizzazione dei risultati delle ricerche, con revisione, armonizzazione e diffusione della documentazione tecnica;

- Creazione di un task force permanente per la telemedicina nei grandi eventi (programmati e non) e le emergenze collettive, da integrare di volta in volta con gli operatori più opportuni;

- Linee guida sugli aspetti tecnologici e organizzativi;- Linee guida sulla formazione e realizzazione di moduli di

formazione a distanza;- Registro nazionale dei servizi di telemedicina accreditati e

delle prestazioni erogate, consultabile tramite web;- Attivazione di centri telematici di rilevanza nazionale (es.

verso Paesi in via di sviluppo, verso Centri Sanitari italiani all’estero, verso i Paesi del Mediterraneo), con studio dei problemi economici, etici e normativi relativi all'erogazione di prestazioni transnazionali e con l'analisi dei nuovi modelli organizzativi (es. volontariato virtuale).

C.5.2 Possibili interventi a livello regionaleGli interventi a livello regionale riguardano ad esempio:- Adeguamento o realizzazione di reti telematiche

corrispondenti alle specifiche dei servizi di telemedicina- Tariffari locali- Attivazione di centri telematici di coordinamento regionale- Promozione di progetti pilota- Osservatorio regionale sulle attività di telemedicina- Piano strategico regionale sullo sviluppo della telemedicina- Regolamentazione regionale- Linee guida regionali sugli aspetti tecnologici e

organizzativi- Linee guida regionali di riferimento sulla formazione e

realizzazione di moduli di formazione a distanza- Certificazione e accreditamento delle strutture erogatrici di

servizi di telemedicina

Appendice D Esempio di approfondimento: Web services per alimentare i portali istituzionali della salute In questa appendice approfondiamo– come esempio di una possibile estensione del quadro di riferimento – la problematica generale relativa ai i Portali istituzionali sulla salute (Ministero, regioni, ASL, AO), e suggeriamo un coordinamento sullo sviluppo di web services per la loro gestione. Le attività relative potrebbero essere:- una analisi dei siti web esistenti (ministeri e istituzioni

esteri; istituzioni centrali, regioni, ASL, AO italiane; altri siti rilevanti);

- un piano di sviluppo complessivo dei portali e dei siti collegati, con soluzioni a breve, medio e lungo termine e con linee-guida per i portali regionali e per i siti delle ASL e AO;

- la definizione dei web services necessari per la manutenzione dei contenuti dei portali, e la creazione di un gruppo di lavoro per la produzione degli standard opportuni;

- una descrizione delle soluzioni disponibili nel breve e medio termine per la certificazione dei siti web in italiano di carattere sanitario, considerando anche la rete europea di certificazione, gli standard sui metadati per la descrizione dei siti sanitari, i criteri di best practice, i codici di autodichiarazione;

- una sintesi in inglese di tutto il materiale, che verrà sottoposta al parere di esperti internazionali ed eventualmente potrà essere proposta come punto di partenza per la produzione di standard europei (CEN) o internazionali (ISO).

La presente appendice prevede i seguenti paragrafi:1. una descrizione delle caratteristiche di massima dei portali2. una sintesi che caratterizza le tipologie di informazioni che

riguardano il cittadino, con una analisi dei moduli tematici e delle possibili fonti da cui estrarre tali informazioni

3. una sintesi analoga per le informazioni che riguardano gli operatori sanitari

4. una sintesi analoga per le informazioni tecniche di riferimento, statistiche ed informatiche

5. una discussione sulle attività di supporto, inclusa la necessità di standard e linee guida che permettano ai portali di estrarre informazioni strutturate dai siti del Ministero della Salute, le Regioni e le Aziende Sanitarie e Ospedaliere e di altre organizzazioni

D.1. Organizzazione generale dei portaliIl presupposto operativo è che i portali debbano essere messi in grado di estrarre le informazioni in modo strutturato da diversi siti (siti istituzionali e altri siti autorevoli e di adeguata qualità) secondo modalità e formati concordati con i gestori di tali siti. In alcuni casi, deve essere prevista la possibilità di fornire o aggiornare informazioni nei siti esterni, tramite un portale.

Quando un portale deve essere messo in grado di rielaborare dati strutturati provenienti da siti esterni (ricerca, estrazione, selezione, creazione di liste uniformi e statistiche, etc), occorre che il contenuto dei siti esterni sia reso accessibile tramite web services secondo formati standard predefiniti. Quando un portale offre link a pagine mantenute da organizzazioni esterne, occorre definire il ruolo e le responsabilità di tali organizzazioni, e i limiti delle attività di indirizzo e controllo che i responsabili del portale nazionale possono esercitare sui responsabili delle organizzazioni esterne.

D.1.1 Moduli tematici e percorsi di navigazioneI portali dovrebbero presentare i dati in modo uniforme in moduli tematici, organizzati internamente secondo criteri di massima facilità d’uso e di immediato ritrovamento delle informazioni stesse. I moduli tematici saranno raggiungibili secondo diversi percorsi, ovvero un portale sarà navigabile secondo diversi criteri. Il criterio organizzativo utilizzato nel presente documento riguarda la distinzione tra cittadino, operatore sanitario e tecnici.

La tabella D.1 fornisce una categorizzazione sintetica – e certamente non esaustiva – delle informazioni potenzialmente accessibili dai portali del Ministero della Salute, delle Regioni e delle ASL / AO per cittadini (incluse le professioni non sanitarie, es. allevamenti e industria alimentare) e per operatori sanitari.Il contenuto delle sezioni cambia a seconda del tipo di utente (cittadino, professionista, profili specializzati) e dell’istituzione coinvolta (Ministero, regione, azienda).

Tabella D.1 – Possibili sezioni di un portale istituzionaleGli asterischi denotano l’importanza all’interno del portale.

sezione per citta-dini

per opera-

toriIn evidenza – moduli informativi sui temi di attualità *** ***Forum – filo diretto con le istituzioni, notiziario, call center *** **Pagine gialle sui servizi sanitari *** **Come fare – guida all’utilizzo dei servizi sanitari *** *Come fare – vademecum multilingue *** *Informazioni sulle prestazioni *** *Centri unificati di prenotazione * **Informazioni sulle patologie e la loro prevenzione *** *Qualità dei siti italiani ed esteri *** **Informazioni sui farmaci ** ***Fascicolo sanitario personale (dati personali protetti) *** ***Centro antiveleni *** ***Accesso ai servizi di telemedicina * ***Condizioni dell’ambiente * *Medicina del viaggiatore ** **Veterinaria e alimenti *** *Collaborare con il SSN (volontariato, concorsi, ..) * ***Formazione e sensibilizzazione * ***Documentazione e glossario on-line dei termini medici *** *Supporto al cittadino straniero ** **Registro del visitatore del portale e gestione profili *** ***

D.1.2 Profili utenteQualora il cittadino fornisca un proprio profilo, il portale può essere in grado di selezionare le informazioni in base al profilo stesso, ad esempio evidenziando i dati relativi alla ASL o alla Regione di appartenenza del cittadino, o enfatizzando le tipologie di informazione relative alle problematiche descritte nel profilo (es. anziani, neonati, oncologia, etc). In futuro, in base all’identificazione certa del cittadino e dell’operatore sanitario, si potranno consultare anche le informazioni cliniche contenute nel Fascicolo Sanitario Personale di un cittadino, rese disponibili in modo sicuro tramite rete.

D.2. I portali del cittadinoViene qui fornita una categorizzazione sintetica – e certamente non esaustiva – delle informazioni potenzialmente o effettiva-mente contenute nei siti del Ministero della Salute, delle Regioni e delle Aziende Sanitarie locali e Ospedaliere, o di altre organiz-zazioni rilevanti. Occorre revisionare e validare questa lista in base all’analisi dei portali analoghi e delle esigenze dei cittadini.Successivamente occorre individuare un insieme coerente di web services che possano essere in grado di estrarre le informazioni dai siti originali per alimentare i portali.

La tabella D.2 riporta i possibili moduli tematici per ogni sezione e i possibili siti (fonti primarie) presso cui i portali dovrebbero poter reperire tali informazioni. Alcuni moduli tematici possono appartenere a diverse sezioni. L’accesso alle informazioni personali sul cittadino (ove e quando disponibili in rete) implica ovviamente gli opportuni livelli di sicurezza.

Tabella D.2 – Categorizzazione delle informazioni per il cittadino e siti dove potrebbero essere reperite

la sigla “MS” indica informazioni raccolte a livello nazionale a cura del Ministero della Salute e quindi memorizzate in siti che ricadono sotto la responsabilità diretta del Ministero stesso. Le sigle “Reg” (regione) , “ASL” (azienda sanitaria locale), “AO” (azienda ospedaliera) indicano: Servizi in cui le informazioni dovrebbero essere rese disponibili in

formato standard e attraverso interrogazioni standard presso i siti di tali organizzazioni, e rielaborate dal portale;

Servizi che vengono smistati al portale appropriato (di una regione o di una azienda sanitaria), in base al profilo dell'utente (righe in corsivo nella tabella). Per alcuni di questi servizi può essere opportuno un coordinamento inter-regionale per utilizzare linee-guida uniformi.

La FISM è la Federazione Italiana delle Società Medico-Scientifiche. (le parentesi quadre indicano i moduli citati in righe precedenti; i moduli in

corsivo utilizzano un profilo utente)

Tipologia di informazioni SitiIn evidenza – temi di attualità (un numero variabile di moduli)- Esempio: Mucca pazza MS- Esempio: Emergenza farmaci MS- Esempio: Emergenza terrorismo MS- …Bacheca per il cittadino- notizie e aggiornamenti sui diritti del cittadino MS- notizie e aggiornamenti sui servizi MS- FORUM - filo diretto con il Ministero MS- FORUM - filo diretto con la Regione Reg- FORUM - filo diretto con la ASL ASLPagine gialle per il cittadino- nomi, compiti, indirizzi (telefonici, postali, fisici e

telematici) ed orari delle strutture sanitarieASL

- “chi fa cosa” – le prestazioni offerte da ogni struttura sanitaria (con motore di ricerca)

ASL

- liste d’attesa ASL- i siti delle società scientifiche FISM- nomi, compiti e indirizzi delle associazioni nazionali e

locali di pazientiMS/Reg

- nomi, compiti e indirizzi delle associazioni nazionali e locali di volontariato

MS/Reg

- pagine gialle specializzate per stranieri (mediatori culturali e servizi mirati)

ASL

Come fare – vademecum multilingue- come ottenere certificati, autorizzazioni, rimborsi Reg/ASL- procedure amministrative da seguire per singole

prestazioniReg/ASL

- come e dove prenotare una prestazione Reg/ASL- come usare i servizi sociali Reg/ASL- guida ai sintomi più comuni (dall’automedicazione al

118)MS

- come gestire un problema noto (per il paziente) MSInformazioni sulle prestazioni per il cittadino- [procedure amministrative per singole prestazioni] Reg/ASL- informazioni cliniche (cosa fare prima, durante e dopo

la prestazione)MS

Centri unificati di prenotazione- [come e dove prenotare una prestazione] Reg/ASL- servizi telefonici Reg/

ASL/AO- verifica delle prenotazioni in corso (dati personali

protetti)ASL/AO

Informazioni sulle patologie e la loro prevenzione- vaccinazioni – come, dove, quando MS- corretto stile di vita MS- prevenzione di singole patologie MS- i siti verticali specializzati per patologia vari gestori- [come gestire un problema noto (per il paziente)] MS- [guida ai sintomi più comuni] MS- [associazioni nazionali e locali di pazienti] MS/Reg- [associazioni nazionali e locali di volontariato] MS/RegInformazioni sui farmaci, per il cittadino- foglietti illustrativi sul farmaco per il cittadino MS- prescrivibilità dei farmaci MSFascicolo sanitario personale (dati personali protetti)- sintesi della cartella clinica, emergenze, scelta sui

trapiantiASL

- registro vaccinazioni ASL- registro dei contatti con le strutture sanitarie e degli

eventi di interesse sanitarioASL

- raccolta dei messaggi ricevuti: risultati di laboratorio, certificati, lettere di dimissione, …

ASL

- lista degli URL di accesso alle cartelle cliniche locali ASL

Tipologia di informazioni Siti- comunicazioni relative al monitoraggio domiciliare in

attoASL/AO

Supporto al cittadino straniero- regolamentazione nazionale (diritti e doveri) MS- regolamentazione regionale (diritti e doveri) Reg- comunicare con il paziente straniero (dizionario

multilingue)MS

- [pagine gialle specializzate per stranieri (mediatori culturali e servizi mirati)]

ASL

- [sezione “come fare – vademecum multilingue”] tuttiCondizioni dell’ambiente- acque di balneazione MS- ozono e situazioni di emergenza nelle città MS- emergenze ambientali MSMedicina del viaggiatore- precauzioni generiche per il viaggiatore MS- problemi e precauzioni per singoli Paesi MS- bollettino delle emergenze sanitarie MSVeterinaria e alimenti- informazioni per gli allevatori MS- informazioni per i produttori MS- informazioni per i commercianti MS- informazioni per il consumatore MSCollaborare con il Servizio Sanitario Nazionale- descrizione delle professioni sanitarie e delle attività di

formazione e di accessoMS

- cerco lavoro – opportunità di lavoro per professionisti sanitari

MS

- cerco lavoro – opportunità di lavoro per altri professionisti (ruoli tecnici e amministrativi)

MS

- come partecipare nelle organizzazioni di volontariato MSDocumentazione- catalogo della documentazione disponibile su carta e via

reteMS

- glossario - spiegazione dei termini medici su malattie, prestazioni, farmaci

MS

Qualità dei siti italiani ed esteri per il cittadino- come orientarsi (criteri e procedure utilizzate per la

certificazione)MS

- guida ragionata ai siti istituzionali MSRegistro del visitatore del portale- profilo personale del visitatore Portale- questionario sulla qualità del portale Portale

D.3. I portali degli operatori sanitariViene fornita una categorizzazione sintetica – certamente non esaustiva – delle informazioni potenzialmente contenute nei siti del Ministero della Salute, delle Regioni e delle ASL / AO, o di altre organizzazioni rilevanti. Un portale degli operatori sanitari è organizzato in sezioni, che a loro volta sono suddivise in moduli tematici. Occorre revisionare e validare la lista qui fornita, in base all’analisi dei portali analoghi e delle esigenze degli operatori sanitari.Le sezioni di un portale degli operatori sanitari vengono qui organizzate come segue:- In evidenza – temi di attualità per l’operatore sanitario- Bacheca per l’operatore sanitario- Pagine gialle per l’operatore sanitario- Servizi di telemedicina - Centri unificati di prenotazione per l’operatore sanitario- Informazioni sulle patologie e la loro prevenzione- Portale sui farmaci per l’operatore sanitario- Portale della formazione - Lavorare nel Servizio Sanitario Nazionale - Documentazione per operatori sanitari- Qualità dei siti italiani ed esteri per l’operatore sanitario - Registro del visitatore del portale

Inoltre l’operatore sanitario potrà avere necessità di accedere alle sezioni per il cittadino, sia per guidarlo nella consultazione che per propria documentazione. In particolare, avrà l’accesso a:- Come fare – vademecum multilingue- Fascicolo sanitario personale (dati personali protetti)- Supporto al cittadino straniero- Condizioni dell’ambiente- Medicina del viaggiatore

La tabella D.3 riporta i possibili moduli tematici per ogni sezione. Alcuni moduli tematici possono appartenere a diverse sezioni.

Tabella D.3 – Categorizzazione delle informazioni per l’operatore sanitario e siti dove potrebbero essere reperiteNota: le parentesi quadre indicano moduli già citati in righe precedenti; i moduli in corsivo utilizzano un profilo utente. Non vengono qui riportati

moduli e sezioni relativi ai portali del cittadino

Tipologia di informazioni SitiIn evidenza – temi di attualità- Esempio: emergenza farmaci MS- Esempio: emergenza terrorismo MS- dossier dal Ministero MS- dossier dalla Regione RegBacheca per l’operatore sanitario- notizie e aggiornamenti sui contratti MS- notizie e aggiornamenti sui servizi MS- FORUM - filo diretto con il Ministero MS- FORUM - filo diretto con la Regione Reg- FORUM - filo diretto con la ASL ASLPagine gialle per l’operatore sanitario- nomi, compiti, indirizzi (telefonici, postali, fisici e

telematici) ed orari delle strutture sanitarieASL

- “chi fa cosa” – le prestazioni offerte da ogni struttura sanitaria (con motore di ricerca)

ASL

- liste d’attesa ASL- i siti delle società scientifiche FISMServizi di telemedicina- regolamentazione nazionale, glossario, tipologie di

serviziMS

- regolamentazione regionale Reg- osservatorio sulla telemedicina – le pagine gialle in Italia

e all’esteroMS, ASL

- call center sulla telemedicina – supporto al reperimento e all’uso dei servizi

MS, ASL

Centri unificati di prenotazione- [come e dove prenotare una prestazione] Reg- accesso al servizio di prenotazione Reg/

ASL/ AO- verifica prenotazioni in corso (dati personali protetti) ASL/AOInformazioni sulle patologie e la loro prevenzione- vaccinazioni – come, dove, quando MS- corretto stile di vita MS,FISM- prevenzione di singole patologie MS,FISM- linee guida basate su evidenza MS,FISMPortale sui farmaci per l’operatore sanitario- schede illustrative sul farmaco MS- prescrivibilità dei farmaci MS- segnalazione di sospetti effetti collaterali MSPortale della formazione- courseware per autoistruzione MS- educazione medica continua MSLavorare nel Servizio Sanitario Nazionale- descrizione delle professioni sanitarie e delle attività di

formazione e di accessoMS

- concorsi per professionisti sanitari MS, ASL- concorsi per altri professionisti (ruoli tecnici e

amministrativi)MS, ASL

- bacheca per sostituzioni, ricerca/offerta di lavoro a contratto, studi associati, …

MS, ??

- come partecipare nelle organizzazioni di volontariato MSDocumentazione per operatori sanitari- catalogo della documentazione disponibile su carta e via

reteMS, Reg

Qualità dei siti italiani ed esteri per l’operatore sanitario- come orientarsi (criteri e procedure utilizzate per la

certificazione)MS

- guida ragionata ai siti istituzionali MSRegistro del visitatore del portale- profilo personale del visitatore Portale- questionario sulla qualità del portale Portale

D.4. I portali tecnici e di servizioI portali di servizio sono destinati a fornire conoscenze di riferimento; si veda ad esempio la tabella D.4.

Tabella D.4 – Categorizzazione delle informazioni di carattere tecnico e di servizio

e siti dove potrebbero essere reperite

Tipologia di informazioni SitiDati statistici - tabelle- (vedi sito attuale del Ministero) MSDatawarehouse per confronti con strutture sanitarie simili- prescrizioni ASL/reg- attività erogate ASL/reg- …Dati di riferimento per le applicazioni informatiche- tabelle di codifica strutturate e caricabili direttamente

nelle applicazioni (e relativi aggiornamenti)MS/reg

- registro dei metadati MS/reg- modello concettuale di riferimento MS- definizioni strutturate (XML schema) dei messaggi

standardMS

- definizioni dettagliate dei criteri di calcolo degli indicatori MS- documentazione tecnica prodotta da ricerche,

sperimentazioni, centri pilotaautori vari

D.5. Attività di supporto

D.5.1 Necessità di standard e linee guida Occorre descrivere le esigenze in termini di linee guida e di standard (formati dei dati, metodi di interrogazione) che i siti del Ministero della Salute, le Regioni e le ASL / AO dovrebbero concordare per il funzionamento ottimale dei portali.

D.5.2 Analisi dei siti web esistenti Una attività parallela di massima importanza consiste nell'analisi comparativa dei siti di ministeri e istituzioni esteri; istituzioni centrali, regioni, ASL, AO italiane; altri siti rilevanti in italiano e non. In particolare dovrà essere esaminata la trasferibilità al SSN italiano del know how acquisito dal servizio inglese NHS-direct, prefigurando le opportunità di collaborazione bilaterale.Per quanto riguarda le ASL/AO l'attività può essere svolta in collaborazione con la FIASO, Federazione Italiana delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere.

D.5.3 Piano di sviluppo complessivo dei portali e dei siti collegati

Una attività parallela consiste nella stesura di un piano di sviluppo del portale nazionale, sincronizzato con le attività previste dalle regioni e dalle ASL/AO. Occorre prevedere soluzioni a breve, medio e lungo termine e formulare proposte di linee-guida per i portali regionali e per i siti delle aziende sanitarie e ospedaliere. Occorre considerare, per ogni modulo, - tipo di coinvolgimento e risorse necessarie a livello centrale

e per le regioni, le ASL/AO e altri soggetti, - grado di priorità e i possibili tempi di realizzazione,- ostacoli prevedibili alla realizzazione del modulo, e le

possibili soluzioni,- possibilità di accedere a fonti alternative di finanziamento,- tipologia degli standard di comunicazione da definire e le

linee guida da produrre per i gestori dei siti coinvolti,- classe di rischio delle informazioni e le necessità di

accreditamento e controllo, in base al contenuto clinico, gestionale, amministrativo

D.5.4 La certificazione dei siti web sanitariUn'attività importante – prevista anche nel piano di e-europe – consiste nella certificazione dei siti web in italiano di carattere sanitario. Occorre una descrizione delle soluzioni disponibili nel breve e medio termine, considerando anche:- la rete europea di certificazione, - gli standard sui metadati per la descrizione dei siti sanitari, - i criteri di best practice, - i codici di autodichiarazione

Questo documento di lavoro è stato prodotto per conto del Gruppo di Lavoro sulla Information and Communication Technology (ICT) della Federazione Italiana delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere (FIASO, www.fiaso.it)

Lo sviluppo del quadro di riferimento fa parte delle attività preparatorie del Centro PROREC-ITALIA per la promozione della cartella clinica elettronica, nell’ambito della Misura di Accompagnamento:

WIDENET Offering World-Wide Services through an International Network on Health ProductsApplications relating to health, IST-1999-14203

promossa dall’Unione Europea in vista della costituzione dell’Istituto Europeo EUROREC per la promozione della cartella clinica elettronica (vedi http://www.eurorec.net/main.htm , http://www.sadiel.es/europa/prorec).