SORVEGLIANZA BENESSERE FETALE IN TRAVAGLIO

Ostetrica Cristiana Pavesi

CONSIDERAZIONI GENERALI

In travaglio di parto, il benessere della partoriente e del nascituro sono costantemente oggetto delle attenzioni di chi assiste quel travaglio e quel parto.Per Monitoraggio Elettronico Fetale (Electronic Fetal Monitoring EFM) in travaglio di parto, si intende la procedura di controllo delle condizioni di benessere del feto (BCF - Battito Cardiaco Fetale), attuata con il ricorso alla registrazione del suo battito cardiaco con uno strumento elettronico (cardiotocografo).L’EFM in travaglio di parto viene utilizzata con l’obiettivo di rilevare una alterazione della frequenza cardiaca fetale (FCF), grazie alla quale riconoscere tempestivamente una condizione di ipossia e prevenirne l’ulteriore possibile aggravamento verso l’acidemia metabolica e l’eventuale conseguente danno cerebrale, che può esitare nella morte del feto o nella paralisi cerebrale.Negli anni settanta del secolo scorso, nei Paesi più avanzati economicamente, sulla base di questo assunto, si è introdotto l’EFM nella pratica clinica, ed è diventato la modalità più comunemente usata per il controllo del benessere fetale in travaglio.

Attraverso studi epidemiologici condotti in USA, si è evidenziato che, contrariamente alle aspettative iniziali legate al progresso in medicina perinatale, che includeva l’EFM e il ricorso al conseguente Taglio Cesareo, la prevalenza della paralisi cerebrale non è diminuita.RCT e revisioni sistematiche di RCT condotte successivamente non hanno confermato i risultati di carattere preventivo attesi dalla pratica di questa metodica;

non si è dimostratonon si è dimostrato

• diminuzione della mortalità perinatale• diminuzione della paralisi cerebrale• diminuzione di un basso indice di Apgar alla nascita• diminuzione dei ricoveri nelle Unità intensive neonatali.

si è evidenziatosi è evidenziato

• aumento dei tassi di intervento sulla madre

Negli ultimi 30 anni, in 9 Paesi industrializzati, l’incidenza della paralisi cerebrale non ha avuto un significativo decremento, nonostante l’uso diffuso di EFM, mentre si è assistito nello stesso periodo, ad un incremento di circa 5 volte del tasso di tagli cesarei da attribuire, in parte all’aumento dell’indicazione rappresentata dal “distress fetale” in travaglio di parto, rilevato mediante l’EFM.

Resta anche da considerare la dimostrata associazione tra taglio cesareo eseguito in corso di travaglio e aumento del rischio di emorragie, infezioni e tromboembolia materni, nonché l’ormai consolidato concetto che vede la paralisi cerebrale come una patologia eterogenea per quanto concerne, sia gli aspetti clinici che le cause.Questo assunto ha indotto a variare il set di criteri essenziali già individuato dall’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) per la identificazione dei casi di paralisi cerebrale da attribuire con certezza ad evento acuto intrapartum; ai criteri già noti è stato aggiunto quello rappresentato da “esclusione di altre eziologie identificabili come traumi, disordini coagulativi, infezioni, malattie genetiche”.

Anche se sembrano ormai chiari i limiti dei mezzi, oggi a disposizione per la prevenzione della paralisi cerebrale, il numero dei contenziosi medico-legali per questo tipo di problemi è in continuo aumento e le cifre di risarcimento richieste hanno raggiunti livelli altissimi.In considerazione di tale realtà, le motivazioni che spingono le organizzazioni e i professionisti a porre l’attenzione sulla sorveglianza fetale in travaglio e una sua conseguente rivalutazione, sono proprio identificati dagli effetti di tale contesto:

• problematiche relative all’appropriatezza dell’assistenza

• problematiche relative a questioni medico-legali di ingente peso per i professionisti coinvolti e per il Sistema Sanitario

• problematiche relative all’aumento dei costi (interventi indotti, costi assistenziali relativi, sequele relative agli interventi, contenziosi medico-legali ecc.) per i Sistemi Sanitari

• problematiche relative al possibile atteggiamento dei professionisti, riferibile ad una “medicina difensiva”

Nel 2006, l’AUSL di Piacenza, decide di affrontare tale problematica attraverso un progetto (n. 188) dato in carico alla U.O. Direzione Assistenziale, attraverso il coinvolgimento dei 2 punti nascita azien-dali, che avesse il mandato di identificare e implementare Linee Guida sul monitoraggio fetale in travaglio. Perché dare il progetto a personale di area del comparto?

• indubbiamente, nella pratica corrente, la cardiotocografia (CTG) è il primo strumento usato maggiormente dal personale ostetrico nell’assistenza al travaglio, secondo le specifiche competenze professionali;

• la mission professionale dell’ostetrica, cioè condividere e proteggere la fisiologia della nascita, poteva essere molto motivante rispetto agli obiettivi dati;

• la necessità di “trasversalizzare” le modalità di assistenza ed orientarsi ad un probabile/eventuale cambiamento, avrebbero potuto trovare nel personale ostetrico un catalizzatore rispetto alla

multidisciplinarietà dell’evento nascita.

Nel 2003, la Regione Emilia Romagna aveva già emesso le Linee Guida Regionali sulla Cardiotocografia in travaglio di parto; nel mandato del progetto vi era un esplicito invito a prendere in considerazione tale documento regionale.

IL PROGETTO AZIENDALE 188 E LA SCELTA DELLA LINEA GUIDA

Componenti del team di gruppo progetto (ANNO 2006): 4 ostetriche (2 per ciascun punto nascita), 2 medici ginecologi (1 per ciascun punto nascita), 1 ostetrica responsabile di progetto (Dir. Ass.le):

obiettivi generali del progettoobiettivi generali del progetto

• applicazione di linee guida• adozione delle raccomandazioni della Linea Guida Regionale

obiettivi specifici anno 2006obiettivi specifici anno 2006

1. individuare linee guida di forza elevata per il monitoraggio fetale in travaglio ed effettuare una scelta; estrapolare ed adattare le raccomandazioni applicabili; individuare gli indicatori per il monitoraggio

2. avviare, utilizzando la check list, il pre-audit su un campione significativo di cartelle selezionate.

SCELTA DELLA LINEA GUIDA

Il gruppo di progetto, anche se nel mandato si esplicitava il riferimento alle Linee Guida Regionali, ha deciso di valutare tale documento per orientarsi sulla sua validità ed ha elaborato uno studio sulla metodologia usata dal Gruppo Regionale e le caratteristiche del documento emesso. Tale studio ha evidenziato fattori di valutazione e modalità di selezione e studio delle linee guida esistenti che il gruppo di progetto ha giudicato molto positivi.

Gli autori regionali hanno:

• identificato e valutato le Linee guida disponibili attraverso una cooperazione con il CeVEAS e il Programma Nazionale linee guida (PNLG)

• individuato 7 LG da sottoporre a griglia di analisi composta da 13 fattori

1. 2. 3. 4.

agenzia produttriceanno di elaborazioneriferimento o rimando ad altra LGn. degli autori

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

descrizione dl panel di elaborazione multidisciplinareprocesso di peer reviewclassificazione delle raccomandazioniricerca sistematica delle prove di efficacian. citazioni bibliografichen. pagine a stampadescrizione della identificazione di strategia di implementazioneidentificazione di indicatori di processoprincipali elementi clinici

• analizzato come documento di riferimento quello del Royal College of Obstetricians and Gynecologists, pubblicato nel 2001, con la collaborazione del NICE

• condotto un processo sistematico, aggiornamento delle prove di efficacia con rielaborazione e adattamento locale delle raccomandazioni, attraverso consultazione banca dati MEDLINE e EMBASE dal 2000 al 2003

• emissione di una “data di scadenza” della LG

• dichiarazione dell’assenza di conflitto di interessi di tutti i componenti del gruppo

ESTRAPOLAZIONE, SCELTA DELLE RACCOMANDAZIONI E ISTRUZIONE DEL PRE-AUDIT

Il gruppo di progetto ha condotto una selezione delle raccomandazioni espresse secondo un set identificato rispettivamente all’importanza dei fattori:

1. maggior grado d forza2. livello di prova di efficacia3. grado di praticabilità

Pur sapendo che, ai fini di un processo di implementazione nella pratica clinica, è consigliabile non individuare un numero troppo consistente di raccomandazioni, onde evitare troppe resistenze, piuttosto che difficoltà operative, il gruppo di progetto aziendale ha deciso di fare una scelta rispetto a ciò che si riteneva “qualificante e utile” nonché “indispensabile” rispetto la realtà operativa dei due punti nascita. Sono state così individuate ben 14 raccomandazioni.

Il gruppo ha quindi proceduto:

• individuazione di una check list (14 racc.)

• adattamento della check list allo studio del campione nei due punti nascita

• scelta della dimensione del campione (50 cartelle – n certamente non ingente, ma ancora significativo rispetto al volume di attività proporzionato alla possibilità di attento studio, in un

momento di particolare sofferenza dell’organico ostetrico)

• pre-audit

EFFETTUAZIONE DEL PRE-AUDIT E RISULTATI OTTENUTI

Nell’intervallo di un mese di tempo, il personale ostetrico del gruppo, ha studiato le cartelle di puerpere dimesse che avevano avuto in ingresso in ospedale per travaglio e che avevano partorito. Si riporta sotto la scheda così compilata che riporta le 14 raccomandazioni scritte secondo il grado di forza con i relativi risultati al tempo T 0 in ciascun punto nascita.

**1 FATTORI DI RISCHIO DELLA LG CHE RAPPRESENTANO UNA INDICAZIONE AL MONITORAGGIO

ELETTRONICO FETALE CONTINUO

*2 EVENTO INTRAPARTO CHE PUÒ INFLUENZARE IL BCF

temperatura materna

PA materna

MAF (movimenti attivi fetali)

Posizione materna

Assunzione materna di farmaci/ sostanze

ecc

*3 MISURE CONSERVATIVE

variazione della posizione materna se supina

sospensione o riduzione di infusione ossitocica in caso di ipercontrattilità uterina

somministrazione di tocolitici in caso di ipercontrattilità uterina non secondaria ad infusione

ossitocica

aumento dei tempi di pausa tra una spinta e l’altra nel 2° stadio

amnioinfusione in caso di oligoidramnios o liquido tinto

*1 FATTORI DI RISCHIO DELLA LG CHE RAPPRESENTANO UNA INDICAZIONE AL MONITORAGGIO

ELETTRONICO FETALE CONTINUO

**3 CTG SOSPETTO

Il gruppo, nell’istruire il pre-audit, ha evidenziato alcune criticità che in parte possono riassumersi in tre punti fondamentali:• scarsa possibilità di utilizzo del tempo disponibile da parte del personale ostetrico responsabile dello studio e dell’applicazione della check list alle cartelle da controllare, a causa della precaria situazione delle dotazioni organiche;• disomogeneità delle conoscenze metodologiche riguardanti l’implementazione di LG• scelta di un campione inferiore al 10% dei parti; tale condizione è stata imposta dalla scarsità di tempo ipotizzabile per lo studio delle cartelle.

A posteriore, comunque, analizzando i risultati, probabilmente i dati non sarebbero stati molto diversi anche attraverso un campione più ampio. Infatti come si può notare, per molte raccomandazioni non è stato nemmeno possibile valutare se la mancanza di un dato corrispondesse ad una scelta assistenziale, piuttosto che ad una impossibilità di registrare il dato (dato non rilevabile – N.R.).

Questa considerazione, sommata alla evidenza delle percentuali ottenute fanno desumere che vi sia un certo scostamento tra ciò che si fa e ciò che dovrebbe essere fatto ma, sicuramente, mancando una modalità uniforme di registrazione delle attività dell’assistenza ostetrica in travaglio, manca anche l’opportunità di dare una oggettiva evidenza; indubbiamente, ciò rappresenta una criticità da analizzare e da risolvere in fase di implementazione.

INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DELLA ASSUNZIONE DELLE RACCOMANDAZONI INDIVIDUATE

Il gruppo di progetto ha poi identificato un set di indicatori perla valutazione delle raccomandazioni, accentuando l’attenzione agli aspetti che potevano maggiormente riflettere un cambiamento misurabile delle modalità assistenziali:

1. gravida a rischio con assistenza al travaglio in ctg continuo / totale gravide a rischio con indicazione al ctg in continuo

2. gravide selezionate a basso rischio all’ingresso in ospedale, senza esecuzione di admission test / totale gravide a basso rischio all’ingresso in ospedale

3. trattamenti conservativi eseguiti in caso di travagli con ctg sospetto/ totale ctg sospetti in travaglio

4. totale prelivi ombelicali per valutazione acidemia fetale / totale parti vaginali operativi, tc urgenti in travaglio e indice di apgar < 3 al 1° min

CONSIDERAZIONI FINALI E PROSPETTIVE

Per l’anno 2007, è stato dato mandato alla Direzione Assistenziale di continuare il lavoro intrapreso nel 2006 e procedere all’implementazione e alla valutazione degli indicatori individuati.Si tratta, quindi, di delineare una strategia che contenga le 14 raccomandazioni estrapolate dalla LG Regionale sul monitoraggio del benessere fetale in travaglio. la quale faciliti i fattori favorenti e riduca/risolva i fattori vincolanti del cambio di pratica assistenziale.

Gli obiettivi della seconda fase di questo progetto sono stati così individuati:

• istruire un percorso di Informazione/aggiornamento del personale ostetrico e medico-ginecologico includendo anche un aggiornamento al fine di omogeneizzare contenuti e terminologie relative alla cardiotocografia.

• diffondere le raccomandazioni da implementare

• accompagnare con supporti operativi che facilitino la registrazione delle evidenze relative

l’utilizzo/adozione delle raccomandazioni

• ripetere audit, utilizzando il set di indicatori individuati

• confronto dei risultati e redigere eventuale programma di intervento, nel caso di criticità (applicando alla raccomandazione la griglia di analisi dei fattori motivazionali, attitudinali, clinici, organizzativi, gestionali)

• stesura di una procedura per il controllo del processo di lavoro degli indicatori auditati più significativi, di cui mantenere monitoraggio trimestrale.