Travaglio e parto fisiologico1. le culture del parto, principi di statistica

Gianluigi Pilupilu@aosp.bo.it

Mortalità materna in Italia 1955-1991

0

20

40

60

80

100

120

1950 1960 1970 1980 1990 2000

ANNI

MO

RTI

/100

.000

Morti/100.000 nati

1955: 111,5

1991: 10,5

Morti endouterine, perinatali e infantili in Italia, 1955-91(per 1000 nati)

0

10

20

30

40

50

60

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995

ANNI

mo

rti/1

00

0 n

ati

Morti < 1 anno

Morti perinatali

Nati morti

Le culture del parto

• Parto tecnologico

• Parto naturale/umanizzato

• Compromessi

I contro del parto naturale

• Asfissia fetale

• Distocia

• Emorragia

• Infezioni

I contro del parto tecnologico

• Disumanizzazione

• Il ruolo del protagonista

• Incremento di interventi operativi– Taglio cesareo– Forcipe– Ventosa– Episiotomia

Frequenza dei tagli cesarei nel mondo

0

5

10

15

20

25

30

35

1965 1970 1975 1980 1985 1990

Rapporto tra frequenza di TC e morti perinatali

0

5

10

15

20

25

1980 1982 1984 1986 1988 1990

Tagli cesarei:100

MPN:1000

natimortalità:1000

Tagli cesarei in Emilia Romagna nel 1991

0 5 10 15 20 25 30 35

CASE DI CURA

OSPEDALI

TOTALE

Tagli cesarei in 14 ospedali dell’Emilia Romagna nel 1991

0 5 10 15 20 25 30 35 40

123456789

1011121314

Indicazioni al TC in alcuni ospedali italiani

L’epidemia dei tagli cesarei

• Incremento inarrestabile nei paesi sviluppati e in via di sviluppo– Incertezza del risultato del parto vaginale– Timore del dolore– Gravidanza ‘preziosa’– Convenienza del ginecologo– Tagli cesarei iterativi

• Esiste una soglia ideale (che si applichi a tutti i paesi)?

Rapporto tra frequenza di TC e morti perinatali

Tagli cesarei : 100

MP

N :

1000

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Come orientarsi nel complesso scenario del parto nelle civiltà industrializzate

• L’efficacia delle cure

• Il rapporto con il paziente

Efficacia delle cure

• La medicina è un’arte

• La medicina è una scienza, ma non è una scienza esatta

• La medicina è una scienza che si confronta con fenomeni difficili da misurare

Termini comuni nei lavori scientifici

• p

• Intervallo di confidenza

• Studi controllati

• Rischio relativo, Odds ratio

• Studi clinici randomizzati, Meta-analisi

• Cochrane Perinatal Database

C

TC

TC

TC

TC

0,500,25 0,12

0,060,03 T

C

T0,01

p = probabilità

Per convenzione, gli eventi con p < 0.05 (o meglio < 0.01) non sono casuali

Testa o croce?

Confidenza nella predizione di una proporzione

Propor zione

Intervallo di confidenza 95%

1/2 2,5%-98%

5/10 18 - 81%

50/100 39% - 60%

500/1000 47 % - 53%

1 100

Studiare un effetto terapeutico:studi osservazionali vs studi controllati

• L’esito finale di un gruppo di studio dipende da numerose variabili

• Lo studio di un singolo gruppo di soggetti trattati spesso non permette conclusioni di tipo definitivo

• Per valutare l’efficacia di un provvedimento è spesso necessario disporre di un gruppo di controllo

Studi controllati: confronto tra pazienti trattati e non trattati

Morti nei Controlli

Morti nei Trattati

6/12 (50%)

3/12 (25%)

Studi controllati: test di significatività

Morti nei Controlli

Morti nei Trattati

p

6/12 (50%)

3/12 (25%)

0,40

Studi controllati: l’influenza della numerosità del campione

Morti nei Controlli

Morti nei Trattati

p

6/12 (50%)

3/12 (25%)

0,40

60/120

(50%)

30/120

(25%)<0.001

Mettere a confronto due gruppi per valutare l’efficacia di un provvedimento

Rischio relativo =

morti nei soggetti trattati rispetto ai non trattati

3/12 (25%) / 6/12 (50%) = 0,5

Sulla differenza delle proporzioni può essere calcolato l’intervallo di confidenza per stabilire se la

differenza è statisticamente significativa

Calcolo di RR con intervallo di confidenza

Morti nei Controlli

Morti nei Trattati

pRischio relativo RR (IC 95%)

6/12 (50%)

3/12 (25%)

0,40 0,5 (0.16-1,55)

60/120

(50%)

30/120

(25%)<0.001 0,5 (0,34-0,71)

Gli odds ratio: un altro modo per confrontare gli

esiti di due gruppiOdds ratio (rapporto di probabilità)

Odds ratio che esca il numero 6: 1/5 (0,20)

Rischio relativo (RR) e Odds Ratio (OR)

• Il rischio relativo richiede uno studio di coorte (studio prospettico di una popolazione di pazienti che sono tutti noti)

• Odds ratio vengono usati negli studi caso-controllo, cioè studi nei quali non si conoscono i dati di tutti i pazienti ma si seleziona un piccolo gruppo rappresentativo

Calcolo di rischio relativo e odds ratio

Morti nei Controlli

Morti nei Trattati

pRischio relativo RR (IC 95%)

Odds ratio

OR (IC 95%)

6/12 (50%)

3/12 (25%)

0,40 0,5 (0.16-1,55) 0,33 (0,05-1,87)

60/120

(50%)

30/120

(25%)<0.001 0,5 (0,34-0,71) 0,33 (0,19-0,57)

Confrontare RR e OR

• RR o OR < 1 indicano una riduzione del rischio di esito

• RR o OR > 1 indicano un aumento del rischio di un esito

• RR o OR = 1 indicano che il rischio di un esito è lo stesso nei due gruppi considerati

Il significato degli intervalli di confidenza

Rischio relativo RR (IC 95%)

Odds ratio

OR (IC 95%)

0,5 (0.16-1,55) 0,33 (0,05-1,87)

0,5 (0,34-0,71) 0,33 (0,19-0,57)

0 1 2

Meglio trattamento

Meglio nessun

trattamento

1= nessuna differenza

Il significato degli intervalli di confidenza

• Un IC ampio indica una incertezza statistica (limitato campione di casi)

• Se IC attraversa 1 la differenza tra due gruppi non è significativa

• Se IC cade al di fuori di 1 la differenza tra due gruppi è significativa

Effetti terapeutici di diversi provvedimentiOdds ratio con IC

0 1 10

CURA A

CURA B

CURA C

CURA D

Studi clinici controllati

• Campione storico

• Studio caso-controllo

• Studi clinici randomizzati (RCT)

Impiego del Doppler ombelicale nelle gravidanze ad alto rischio e morti perinatali

STUDIO OR 95% CISydney 0.32 0.06-1.65Perth 0.98 0.38-2.51Leeds 1.00 0.20-4.99Svezia 0.13 0.01-1.28Chester 0.30 0.05-1.72Edinburgo 0.79 0.38-1.67Tygerberg 0.82 0.27-2.50Dublino 1.30 0.29-5.78Londra 0.76 0.34-1.70Maastricht 0.68 0.12-4.03Oxford 0.53 0.17-1.67 Totale 0.71 0.50-1.01

0 1 2 3 4 5 6

                     

        

The Cochrane Library2001, Issue 4

The best single source of reliable evidence about the effects of health care

Il rapporto medico-paziente

BENEFICIENZA

AUTONOMIA