“Sintesi PePS Asl Cn1”

Sintesi dell’intervento

“Il percorso del PePS: attori, metodi e risultati”

Autori : Franca Beccaria, Luigi Barbero, Gianpiero Busellu, Marcello Caputo,

Enrico Ferreri, Maria Teresa Puglisi, Maria Grazia Tomaciello.

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LA SALUTE È PARTECIPARE

Riflessioni di metodo e di merito sulla realizzazione dei PePS nel territorio cuneese

1. La partecipazione come mezzo e come fine dei PePS

Con il D.G.R. del 5 novembre 2008 la Regione Piemonte ha definito i Profili e Piani di Salute (PePS) “lo

strumento con cui la comunità locale, a livello distrettuale, definisce il proprio profilo di salute, individua gli

obiettivi di salute e produce Linee Guida volte a orientare tutte le politiche del territorio, radicalmente e

rigorosamente vagliate dal punto di vista della salute”. Ai sindaci, in quanto autorità sanitaria locale, è

attribuito il compito di tutela e di promozione della salute, che viene esercitato attraverso il Comitato dei

Sindaci del Distretto, composto dai sindaci dei comuni compresi nell’ambito territoriale del distretto e dal

presidente della provincia.

Ciò che viene richiesto ai decisori politici, secondo le linee programmatiche emanate da varie Agenzie

internazionali, con particolare riferimento all’O.M.S.1, è di introdurre “la salute in tutte le politiche”, cioè di

valutare tutte le decisioni sulla base dell’impatto che possono avere sul benessere della comunità locale.

La filosofia dei PePS, infatti, si fonda sulla consapevolezza che la costante diminuzione della mortalità negli

ultimi due secoli è riconducibile più a interventi ambientali (ad esempio, rete fognaria, potabilizzazione

dell’acqua), a fattori socio-economici (ad esempio, aumento del reddito e del livello di scolarità) e

comportamentali (ad esempio, adozione di stili di vita sani) che ai successi, peraltro molto importanti, nel

campo della medicina (ad esempio, vaccinazioni, programmi di screening dei tumori). Infatti, l’esposizione

ai fattori di rischio e l’incapacità di valorizzare le opportunità di salute dipendono solo in piccola parte dalla

medicina e dal sistema sanitario. Esse sono principalmente connesse alle caratteristiche del contesto

sociale e ai comportamenti degli individui e, quindi, sono prevalentemente influenzate dalle politiche e

dagli interventi delle istituzioni non sanitarie.

Lo schema seguente offre una sintesi dei determinanti, quei fattori cioè che interagiscono nell'impostare,

mantenere, alterare le condizioni di salute nel corso della vita: si stima che i fattori economici e gli stili di

vita incidano dal 40 al 50%, lo stato degli ecosistemi territoriali dal 20 al 30%, mentre i servizi sanitari tra il

10 e il 15%.

Tab. 1 – Determinanti della salute

1 Salute 21, Agenda 21, Città Sane

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Oltre a un approccio intersettoriale alla salute, il PePS presuppone e promuove la responsabilizzazione di

tutti gli attori della comunità. E’ dunque anche uno strumento di programmazione partecipata che ha il

compito di “identificare e mobilitare tutti i soggetti da coinvolgere nei rispettivi ruoli”: gli amministratori

locali, i tecnici dei servizi sociosanitari e i cittadini.

La programmazione partecipata è una prassi auspicata in diversi ambiti istituzionali: le opportunità che

offre sono note, tra queste lo sviluppo di comunità, il ruolo attivo di ciascun attore, le reti, la coesione

sociale, il rapporto di fiducia tra cittadini ed amministrazioni. In tempo di crisi, non solo economica, ma

anche di fiducia nei confronti delle istituzioni, assume un valore strategico: garantisce infatti una maggiore

aderenza delle misure adottate ai bisogni della popolazione con un maggiore consenso da parte di questa

alle decisioni prese ed un contributo decisivo sull’efficacia dei programmi.

Mettere in pratica la programmazione partecipata significa però anche trovarsi di fronte a un elevato grado

di complessità che comprende ostacoli diversi, tra i quali la mancanza di un linguaggio comune e di pratiche

di lavoro condivise, le differenze di potere e di influenza, la difesa dei propri ambiti di potere e di interesse.

Per questo, al di là degli intenti, è ancora una pratica poco diffusa, anche perché richiede forti investimenti

di tempo e competenze specifiche per la rilevazione dei bisogni, la gestione dei gruppi, la ricerca di

consenso.

Per accompagnare il Comitato dei Sindaci nel processo di costruzione partecipata dei PePS, nel territorio

cuneese2 è stato costituito un Gruppo Tecnico di Supporto, composto da referenti di alcuni servizi sanitari

(Distretto, Direzione Integrata della Prevenzione, Servizio di Epidemiologia, Servizio di Educazione sanitaria)

e da consulenti (sociologi della salute), che ha delineato un modello di processo (Fig. 1) successivamente

adottato, con qualche differenza non sostanziale, nei diversi ambiti distrettuali.

Lo sviluppo dei PePS è stato dunque prima di tutto un’occasione per sperimentare forme di consultazione e

programmazione partecipata, a livello di distretto, creando sinergie tra i diversi attori del territorio. Nelle

Linee Guida la partecipazione è indicata quale criterio fondante e allo stesso tempo quale obiettivo del

processo, ma non vi sono indicazioni su come garantirla concretamente. Per questo, fase per fase (stesura

Profilo, definizione delle priorità, stesura Piano) si è valutato quali modalità e metodi utilizzare per

salvaguardare questo principio, facendo i conti con le scarse disponibilità di tempo degli attori, con i

2 I distretti di Cuneo, Borgo San Dalmazzo-Dronero (nei due territori si sono svolti percorsi autonomi), Ceva, Mondovì, Fossano-

Savigliano. Nel distretto di Saluzzo si è seguito invece un modello diverso, con la supervisione del prof. Costa, del Centro Sovrazonale di Epidemiologia di Grugliasco.

Individuali Socio-economici Ambientali Stili di vita Accesso ai servizi

Patrimonio genetico

Genere

Età

Povertà

Occupazione

Esclusione sociale

Ambiente sociale e

culturale

Famiglia

Educazione

Aria

Acqua e alimenti

Abitazione

Rumore

Rifiuti

Alterazioni

climatiche / Effetto

serra

Alimentazione

Attività fisica

Fumo

Alcol

Attività sessuale

Farmaci

Istruzione / Sistema

educativo

Sistema sanitario

Servizi sociali

Trasporti

Attività ricreative

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cambiamenti delle amministrazioni, con la diffidenza che cambiamenti di questa portata suscitano sempre,

almeno all’inizio.

Non bisogna dimenticare, infatti, che il PePS chiede a tutti i soggetti coinvolti di assumere una nuova ottica

nei confronti della salute, che implica delle nuove responsabilità: per gli amministratori essa deve diventare

un criterio in grado di orientare le decisioni politiche; per i tecnici dei servizi è un obiettivo pensato e agito

anche al di fuori delle logiche prettamente epidemiologiche e sanitarie, e dunque non più di competenza

esclusiva; per i cittadini deve essere non solo un bene da coltivare e conservare individualmente attraverso

comportamenti responsabili, ma anche un bene comune da perseguire attivamente in seno alla propria

comunità. Inoltre, servizi sociosanitari e amministrazioni comunali devono imparare a condividere i propri

obiettivi e a co-progettare i propri interventi, sperimentando anche nuove forme di consultazione e di

collaborazione con la cittadinanza organizzata.

Fig. 1 Modello di costruzione dei PePS

2. La partecipazione in pratica

2.1 Costruzione dei Profili di salute: l’importanza dell’ascolto

I Profili di Salute consistono in una descrizione qualitativa e quantitativa delle prospettive positive di salute,

ma anche dei fattori negativi di criticità e/o di danno che riguardano la comunità locale. Il loro obiettivo è

sia quello di informare la comunità locale, che quello di stimolare una riflessione critica condivisa,

necessaria a identificare le criticità e le priorità del territorio.

5

L’orientamento del gruppo di lavoro, fin da questa prima fase, è andato a favore di un approccio

partecipato3, nel quale cioè i problemi di salute e i contesti non fossero definiti a priori, come fatti oggettivi,

dai tecnici coinvolti, ma proposti dalla comunità. Il Profilo è stato infatti concepito principalmente come

strumento di ascolto, quale presupposto per una reale partecipazione dei cittadini.

La tecnica di indagine privilegiata in questa fase è stata il focus group, un metodo di indagine utilizzato nella

ricerca qualitativa che si caratterizza per l’utilizzo dell’interazione di gruppo per produrre informazioni e

che offre il vantaggio di raccogliere una mole abbastanza elevata di dati in tempi relativamente stretti. Il

limite principale è il numero ristretto di soggetti che può coinvolgere (al massimo 15).4

Per evitare il sorgere di conflittualità e favorire la spontaneità dei contributi, si è deciso, in questa prima

fase, di ascoltare amministratori e cittadini in momenti separati.

Inizialmente si è quindi proceduto all’ascolto dei decisori politici locali, generalmente in occasione delle

riunioni dei vari Comitati dei Sindaci di distretto. In questa sede si sono rilevate le percezioni e

rappresentazioni in merito al concetto di salute, agli elementi di salute del territorio, ai problemi che

incidono sulla salute, al possibile ruolo dell’amministrazione comunale. Questo modo di affrontare il tema,

in un contesto che ha lasciato ampio spazio alle loro opinioni, si è rilevato particolarmente utile per

stimolare l’interesse e l’attivazione degli amministratori5. Sono stati così costituiti i primi Laboratori Locali

di Salute (LLS), composti da un gruppo di decisori (sindaci, assessori e presidenti dei consorzi socio

assistenziali) e di tecnici dei servizi socio-sanitari.

E’ venuto poi il momento di coinvolgere la comunità locale attraverso i cittadini competenti. Sebbene l’individuazione dei partecipanti non abbia seguito criteri rigidi, si è deciso di privilegiare il contatto di persone particolarmente attive sul territorio e quindi rappresentative di interessi comuni, e di sceglierli tra ambiti di interesse o professionali differenti (Enti e organismi istituzionali, ad esempio Scuola e Centro per l’Impiego, Enti a rilevanza sanitaria e ambientale, Organizzazioni di categoria, Organizzazioni no profit, Gruppi di interesse, Sindacati, Associazioni). Tutti i membri del LLS hanno segnalato dei possibili partecipanti, i quali, a loro volta, sono stati invitati a segnalare altre persone, secondo la tecnica dello snaw-ball, letteralmente “palla di neve”, ossia le prime persone individuate ne indicano altre fino a coprire tutti gli ambiti di interesse.

Prima dell’incontro i partecipanti hanno ricevuto la prima bozza del Profilo in modo da poter riflettere

anticipatamente sui temi e gli argomenti già dibattuti dagli amministratori. La bozza è stata così integrata

con le opinioni e le informazioni provenienti dalla cittadinanza.

3 Olivetti Manoukian F. (1999), Generare Progettualità Sociale, Animazione Sociale, p. 5-11.

4 L’apparente semplicità della struttura di questo metodo potrebbe far pensare che chiunque sia in grado di condurre un focus-

group. In realtà le condizioni da soddisfare e gli accorgimenti da tenere durante la conduzione sono molteplici, diversamente si rischia di raccogliere materiale poco utile. Per fare sì che i partecipanti si sentano liberi di esprimere la propria opinione senza condizionamenti, il conduttore dovrebbe essere una persona sconosciuta e super partes. Deve inoltre mostrarsi neutrale di fronte alle affermazioni dei partecipanti, essere competente sul tema oggetto della discussione, conoscere le dinamiche di gruppo, esprimersi chiaramente e con competenza linguistica, essere attento al clima di gruppo, essere in grado di facilitare il dialogo, essere tollerante e flessibile ma anche fermo (diversamente i tempi si dilatano eccessivamente e si rischia di dover tagliare alcuni oggetti di indagine, o di privilegiare l’opinione di alcuni a scapito di altri). 5 Nel distretto di Ceva l’ascolto degli amministratori è avvenuto invece tramite questionario semi-strutturato sui principali

determinanti di salute.

6

E’ bene sottolineare che le informazioni raccolte con tecniche di ricerca qualitativa non hanno la pretesa di

essere rappresentative in termini statistici dell’intera popolazione, ma, entrando nel merito degli

argomenti, hanno il vantaggio di evidenziare meglio percezioni e atteggiamenti. Al fine di rispondere ai

bisogni di salute della comunità, infatti, non è possibile tenere conto solo dei problemi che sono supportati

da dati oggettivi, ma è necessario raccogliere anche quelli diffusi a livello di percezione, che, in quanto

oggetto di preoccupazione, costituiscono problemi reali. Un confronto tra dati e percezioni, inoltre, è molto

importante al fine di individuare i bisogni informativi della popolazione.

La fase di ascolto è iniziata con il primo focus group organizzato nel distretto di Cuneo, il 17 novembre

2008, e si è conclusa con l’approvazione del Profilo di Ceva, l’8 luglio 2010. Su tutto il territorio sono stati

condotti 13 focus group, dei quali 6 hanno coinvolto 43 partecipanti tra tecnici e amministratori e 9 hanno

coinvolto complessivamente 186 cittadini competenti.

Parallelamente, il vettore tecnico ha proceduto a una ricognizione dei principali dati quantitativi disponibili

su fonti ufficiali per completare il quadro conoscitivo. Si è scelto di non procedere a rilevazioni statistiche

ad hoc, che sarebbero state onerose, ma di fare tesoro dei dati già esistenti, selezionando i principali

indicatori relativi ai determinanti di salute e cercando di sintetizzare e tradurre le informazioni raccolte in

un linguaggio comprensibile anche per i non addetti ai lavori. Alcuni referenti individuati nei diversi

distretti hanno provveduto inoltre a delineare un’analisi epidemiologica esplorativa su alcune condizioni di

maggiore vulnerabilità.

Le principali fonti utilizzate sono state la banca dati Rete per la Salute, uno strumento ideato e ispirato dall’O.M.S. nell’ambito del progetto “Città Sane”, la Banca Dati Demografico Evolutiva della Regione Piemonte (BDDE), i diversi sistemi di sorveglianza facenti capo all’Asl (Passi, OKkio alla salute, Passi d’argento), i Rapporti annuali sull’Istruzione, la Formazione professionale, il Mercato del lavoro in provincia di Cuneo, la banca dati dell’Osservatorio Regionale del Mercato del Lavoro (ORML), i Dossier periodici prodotti dal Centro Studi della Fondazione CRC sulla situazione economica, l’Osservatorio Epidemiologico sulle Dipendenze, il Portale della Sicurezza Stradale del Piemonte.

Fig. 2 Fasi della costruzione dei Profili di Salute nei distretti dell’Asl CN1

2.2 I Tavoli Tematici: esperimenti di programmazione partecipata

7

Le priorità di salute sono state individuate in ciascun distretto dal Laboratorio Locale di Salute, sulla base sia

delle percezioni rilevate che dei dati oggettivi. In altre parole si sono individuati due/tre ambiti di

intervento6 sui quali convergono le preoccupazione di cittadini e quelle degli amministratori, confermate

anche dai dati disponibili.

Si è proceduto quindi all’organizzazione di momenti di confronto tra amministratori, tecnici e cittadini

competenti sugli argomenti individuati, denominati Tavoli Tematici. Complessivamente, nei diversi distretti,

sono stati organizzati 14 Tavoli che hanno coinvolto 65 amministratori, 93 tecnici e 117 cittadini

competenti. A questi vanno aggiunti due incontri sulla mobilità organizzati a Cuneo e Mondovì grazie alle

risorse allocate su un altro progetto promosso dall’ASL7, ma condotti con modalità e finalità convergenti.

Queste due/tre mezze giornate di lavoro, organizzate in ciascun distretto, costituiscono una prima

sperimentazione di programmazione partecipata. Sono state impiegate due tecniche volte a favorire la

partecipazione attiva: il brainstorming e il nominal group. La scelta è stata quella di dare al processo un

taglio operativo, non limitandosi a individuare delle linee guida generali, ma di procedere anche alla

proposta di azioni e misure specifiche. E’ stato infatti ritenuto prioritario ricondurre i PePS a contesti ed

esperienze particolari, in modo da valorizzare le risorse già presenti e fornire agli amministratori esempi

concreti di come possano, nei loro ambiti decisionali, adottare decisioni a favore della salute.

Dopo una restituzione sintetica dei dati emersi dal Profilo, i partecipanti, divisi in sottogruppi di circa 10-15

persone con una composizione bilanciata tra amministratori, tecnici e cittadini competenti, sono stati

invitati a fare una ricognizione delle risorse già esistenti sul territorio nell’ambito dei problemi individuati

(servizi, progetti, incentivi,…). In questa fase l’obiettivo non era tanto quello di stilare un elenco completo

delle risorse (questo è stato chiesto successivamente, tramite e-mail), quanto piuttosto di fare

emergere l’importanza dell’informazione e del confronto. E’ risultato infatti evidente che i diversi

partecipanti spesso non erano a conoscenza delle esperienze e dei servizi promossi in altri ambiti da altri

soggetti.

La ricognizione delle risorse già esistenti ha facilitato anche la fase successiva di lavoro, in cui i partecipanti

sono stati invitati a pensare ad azioni utili per affrontare le criticità individuate nel Profilo a proposito del

tema oggetto dell’incontro. Secondo le modalità del nominal group, ciascun partecipante ha annotato le

proprie idee, poi le ha condivise con gli altri, andando a comporre un elenco delle idee di gruppo. Alla fine

ai partecipanti è stato chiesto di votare tre azioni prioritarie, in modo da individuare, per ciascun Tavolo, le

tre azioni maggiormente condivise.

Tutto il materiale così composto è andato a comporre i Piani di Salute, suddivisi in politiche e azioni per la

salute.

Fig. 3 Modalità e tecniche di conduzione dei Tavoli Tematici nei distretti di Cuneo, Borgo San Dalmazzo, Ceva, Dronero, Fossano-Savigliano, Mondovì.

6 I temi scelti corrispondono, a seconda dei distretti, ai determinanti di salute, a target diversi di popolazione o all’abbinamento di

un determinante con un target specifico (vedi tab. 1) 7 Progetto Multicentrico “Metti in moto la salute” finalizzato alla prevenzione degli incidenti stradali.

8

Tra settembre 2009 e settembre 2010 sono stati organizzati complessivamente 14 Tavoli Tematici, con il

coinvolgimento di circa 275 partecipanti, tra tecnici, decisori locali e cittadini competenti.

3. I temi dei PePS: dalle priorità alle soluzioni condivise

3.1 I problemi di salute

Le preoccupazioni dei cittadini e degli amministratori evidenziate nei Profili di Salute e divenute argomento

di discussione nei Tavoli Tematici, sono piuttosto omogenee nei diversi distretti in cui si è lavorato.

Tab. 1 Priorità di salute e corrispondenti Tavoli Tematici organizzati in sei distretti della Provincia di Cuneo.

Distretto Priorità individuate –> Tavoli Tematici

Cuneo La sfida socioeconomica Giovani e stili di vita Mobilità sostenibile (organizzato con il distr. di Borgo San Dalmazzo-Dronero)

Borgo San Dalmazzo Integrazione socioeconomica Ambiente e salute Mobilità sostenibile (organizzato con il distr. di Cuneo)

Dronero Integrazione Sociale Alimentazione, sport e stili di vita Mobilità sostenibile (organizzato con il distr. di Cuneo)

Fossano-Savigliano Giovani come risorsa Stile di vita e ambiente

Mondovì Mobilità sostenibile Stili di vita e mobilità Area socioeconomica (organizzato nell’ambito dei PdZ)

Ceva Terza età e immigrazione Stili di vita e mobilità

9

Non sorprende - dato il periodo in cui si è svolta la rilevazione - che il contesto socioeconomico sia stato

oggetto di discussione in diversi distretti. Le criticità principali, confermate dai dati e ampiamente

condivise, sono la mancanza e la precarietà del lavoro, la diminuzione dei redditi, la carenza di abitazioni ad

accesso agevolato. Ciò che preoccupa maggiormente è la comparsa di “nuovi poveri”: le difficoltà

economiche non riguardano più solo le tradizionali fasce deboli, ma anche i nuclei familiari, fino a poco

tempo fa senza problemi, che con la chiusura delle imprese locali hanno perso la loro fonte di reddito. Al di

là dei problemi contingenti legati alla crisi, nei diversi contesti è stato più volte evidenziato come persistano

disuguaglianze di accesso e di opportunità, che riguardano in modo particolare i giovani (per quanto

riguarda il mercato del lavoro) e gli stranieri.

Si è rilevata anche tuttavia una diffusa consapevolezza che l’aumento del reddito, oltre una certa soglia,

non aumenta il benessere delle persone, ma, piuttosto, può diventare una fonte di malessere, di cui sono

un esempio gli acquisti compulsivi, l’obesità, la dipendenza da lavoro. La crisi economica può diventare

quindi un’occasione per ridimensionare gli stili di vita eccessivamente orientati al consumo e allo spreco,

che hanno un impatto negativo sulla salute dei cittadini e sull’ambiente. Preoccupano gli stili alimentari, la

scarsa attività fisica e il consumo di sostanze psicoattive, prima fra tutte l’alcol (tema emerso in tutti i

distretti), ma anche i farmaci. Al centro dell’attenzione sono spesso i giovani e i loro stili di divertimento.

Un tema ricorrente, in quanto colpisce in modo particolare tutto il territorio della provincia di Cuneo, è

quello degli incidenti stradali e, più in generale, della mobilità. E’ stato evidenziato come, al di là delle

caratteristiche morfologiche e abitative del territorio, che implicano un elevato indice di mobilità, vi sia un

uso eccessivo dell’automobile e manchi una cultura della sicurezza che metta al centro del rischio il fattore

umano.

Questo modello di mobilità insostenibile ha anche conseguenze negative sull’ambiente, un altro tema che

sta a cuore ai cittadini: fonte di rischio in certi casi (rischio idrogeologico), ma anche patrimonio

scarsamente valorizzato e non adeguatamente protetto dalle fonti inquinanti. I problemi più ricorrenti sono

la produzione di rifiuti e l’estensione ancora insufficiente della raccolta differenziata, le fonti di

inquinamento atmosferico e quelle legate alle lavorazioni industriali, alla coltivazione e all’allevamento.

Vale la pena sottolineare come l’argomento dell’accesso e della qualità dei servizi, sebbene emerso durante

i focus group, non sia stato oggetto di specifici Tavoli Tematici. Se da un lato è vero che l’organizzazione dei

servizi spetta ad altri contesti di programmazione quali, ad esempio, i Piani di Zona e i Piani di Attività

Territoriali, è anche vero che il fatto che questo argomento non sia stato enfatizzato evidenzia una diffusa

comprensione della nuova filosofia, confermata dalla ricerca e promossa dai PePS, secondo la quale i servizi

possono rispondere solo in parte ai problemi di salute della popolazione.

3.2 La partecipazione come cura

8 A differenza degli altri distretti, in quello di Saluzzo le priorità di salute sono state individuate a seguito

dell’organizzazione di 10 Tavoli Tematici.

Accesso allo screening del tumore della cervice uterina e della mammella

Saluzzo Priorità di salute nella programmazione locale (piani di zona, piano attuativo, agenzia formative locali) Tavoli tematici su temi ad hoc: incidenti, stili di vita, testamento biologico Ricerche specifiche su determinanti Formazione funzionari e cittadini competenti

8

10

Gli orientamenti emersi nell’ambito dei Tavoli Tematici sono vari e ricchi di spunti, ma è possibile delineare

delle istanze trasversali che accomunano i diversi territori e che rispondono a problematiche diverse,

poiché i determinanti di salute si intersecano tra loro.

Nella tabella seguente sono sintetizzati i temi emersi nei diversi territori con qualche esempio delle azioni

che sono state proposte a soluzione dei problemi individuati.

11

Tab. 2 Sintesi dei principali orientamenti emersi nei Piani di Salute

In tutti gli ambiti territoriali e tematici

- Maggiore informazione al cittadino (su determinanti della salute e risorse del territorio)

- Coordinamento e razionalizzazione risorse

Occupazione e inclusione sociale

- Integrazione politiche istruzione/formazione/lavoro

- Inclusione fasce deboli

- Strumenti di politiche attive del lavoro

- Diritto alla casa (housing sociale, fondo garanzia,…)

Partecipazione e integrazione sociale

- Giovani (protagonismo, partecipazione politica e associativa, aggregazione)

- Anziani (partecipazione alla vita comunitaria, aggregazione, associazionismo, scambio intergenerazione)

- Stranieri (partecipazione alla vita politica e associativa, intercultura, mediazione culturale, corsi di lingua)

Stili di vita

- Stili di consumo sobri e sostenibili

- Alimentazione (educazione, prodotti bio, km 0, controllo mense, monitoraggio sovrappeso,…)

- Attività fisica (per tutti e tutte le età, valenza educativa e aggregativa dello sport non agonistico)

- Prevenzione dipendenze (sostanze legali e illegali, acquisti compulsivi, internet,…)

Mobilità

- Mezzi alternativi (pedibus, bike-sharing,…)

- Sicurezza stradale (interventi strutturali, limitazione traffico e velocità,…)

- Piani di mobilità

- Razionalizzazione trasporto pubblico (bus a chiamata, navette,…)

- Prevenzione, controllo, repressione

Ambiente

- Valorizzazione risorse

- Regolamentazione e riduzione rifiuti

- Riduzione inquinamento (industria, agricoltura, allevamento, traffico)

- Energie alternative

Al di là delle idee specifiche emerse in ogni ambito tematico e territoriale9, vorremmo sottolineare alcuni

aspetti che riguardano la costruzione dei PePS in generale.

a) Aumentare la partecipazione dei cittadini è un obiettivo emerso in tutte le sedi e in settori diversi:

in ambito socioeconomico si traduce nella richiesta di maggiore inclusione sociale delle fasce deboli

(giovani, immigrati, donne, disabili,…), in termini di stili di vita, ci si auspica una maggiore

integrazione, in riferimento all’isolamento degli anziani, alla non sufficiente inclusione degli

stranieri e alla sfiducia dei giovani nei confronti degli adulti e delle istituzioni. Una maggiore

coesione sociale innalzerebbe il benessere di tutta la comunità attraverso diversi meccanismi

virtuosi: ad esempio, se i giovani fossero maggiormente coinvolti nelle decisioni politiche locali,

sarebbero meno distanti dalle istituzioni e, probabilmente, passerebbero più tempo in attività di

pubblica utilità, piuttosto che cercando di fronteggiare l’ansia per un futuro incerto attuando

comportamenti a rischio per la loro salute. Molti dei mali contemporanei, che si esprimono nelle

diverse forme di disagio mentale, non possono risolversi aumentando gli investimenti in strutture e

trattamenti (pur necessari), ma possono essere ridotti grazie al miglioramento delle relazioni sociali

e la diminuzione delle disuguaglianze. E’ un dato ormai riconosciuto, infatti, che l’integrazione

sociale esercita un impatto significativo sulla salute pubblica, più del reddito e dell’accesso alle cure

(Wilkinson, Pickett, 2010)

9 Vedi Tab. 3

12

b) La partecipazione, per essere esercitata, richiede che i cittadini siano informati, sia sui determinanti

della salute, sia sulle opportunità e sulle iniziative che il contesto offre. I nostri esperimenti di

programmazione partecipata hanno messo in luce come spesso non solo i cittadini ma gli stessi

rappresentanti di enti, pubblici e privati, non sono a conoscenza di risorse esistenti (servizi,

incentivi,…) e delle iniziative promosse dagli altri soggetti del territorio, con conseguenti possibili

sovrapposizioni. Non a caso, tra le azioni prioritarie emerse in tutti i distretti e a proposito di tutte

le tematiche affrontate, ci sono una maggiore informazione del cittadino sui rischi, una più efficace

comunicazione sulle opportunità presenti sul territorio e un maggiore coordinamento delle azioni

promosse, anche al fine di razionalizzare le risorse.

c) Se un Comune può contare sulla partecipazione, ha la possibilità di promuovere semplici iniziative

per la salute che possono agire su cause diverse senza nemmeno richiedere particolari investimenti

economici. Le esperienze di “pedibus” forniscono un esempio piuttosto calzante: se gli anziani

vengono coinvolti per accompagnare i bambini a scuola a piedi, corrono un minor rischio di soffrire

di solitudine e di depressione, fanno più attività fisica, educano i bambini a spostarsi a piedi e a fare

a loro volta più attività fisica, riducono il traffico stradale e, quindi, sia il rischio di incidenti che le

emissioni inquinanti. Un altro esempio può essere quello di privilegiare con bandi specifici il

consumo di prodotti locali nelle mense, soprattutto quelle scolastiche: nello stesso tempo si

aiutano i produttori della zona, si ha maggiore controllo della qualità dei prodotti, si riducono le

emissioni inquinanti legate al trasporto di prodotti di importazione, si educano i ragazzi e le loro

famiglie a consumare frutta e verdura di stagione.

4. Il futuro dei PePS

Perché l’importante percorso finora svolto non si risolva in un isolato, seppure culturalmente interessante e

proficuo, esercizio di democrazia partecipata, è necessario compiere il passaggio dalla sperimentazione alla

prassi. I PePS devono fornire un contributo essenziale per orientare e ri-orientare la programmazione

territoriale delle amministrazioni comunali e di altre istituzioni e agenzie locali (Piani di Zona, Piani

urbanistici) e per implementare e valutare le azioni socio-sanitarie pianificate a livello locale (Piano Locale

della Prevenzione, Programma delle attività territoriali, Piano Attuativo Locale, Piano Attuativo delle

Aziende Ospedaliere). A questo fine è necessario prevedere:

- il consolidamento dei Laboratori Locali di Salute: in questa sede amministratori e tecnici dei servizi

sociosanitari dovrebbero assumere l’abitudine di consultarsi periodicamente in merito alle politiche

locali e agli effetti sulla salute, ciascuno secondo le proprie competenze. I LLS dovrebbero essere

intesi anche come “cantieri” di co-progettazione stabili ma flessibili, cioè governati da un nucleo

fisso di soggetti, ma aperti di volta in volta e a seconda dei temi ad altri cittadini competenti,

esperti,…;

- la formazione strutturata e congiunta di amministratori, tecnici (enti locali, sanità, consorzi) e

cittadini competenti: la co-programmazione richiede la conoscenza

- reciproca degli strumenti di programmazione, dei vincoli e delle opportunità dei vari settori di

competenza. A questo proposito, sarebbe opportuno organizzare seminari tematici e momenti

formativi che prevedano la contaminazione di saperi diversi, legati da un unico filo conduttore, “la

salute in tutte le politiche”;

- la consultazione periodica della cittadinanza: l’esperienza di ascolto e di coinvolgimento di alcuni

cittadini competenti è stata molto positiva e ha evidenziato un evidente desiderio di partecipazione

e un patrimonio di competenze e di idee da valorizzare. Le modalità possono essere diverse,

13

l’importante è non disperdere questa risorsa e raccogliere suggerimenti e opinioni in maniera

sistematica: potrebbe essere utile, a questo proposito, sfruttare anche le potenzialità dei social

network;

- l’informazione aggiornata sui rischi e sulle opportunità: una maggiore responsabilità nei confronti

del proprio stato di salute e una diffusa partecipazione per il benessere della comunità locale sono

due diritti/doveri che possono essere esercitati solo da cittadini informati e consapevoli. Questo

aspetto rappresenta un limite anche del percorso finora svolto a supporto dei PePS. I Profili e i Piani

di Salute sono stati infatti pubblicati sul sito dell’ASL di Cuneo10, è necessario tuttavia individuare

altri canali e forme di comunicazione, in grado di raggiungere una porzione maggiore di cittadini, ad

esempio coinvolgendo maggiormente i mezzi di comunicazione locali. Il sapere tecnico, inoltre,

deve essere tradotto e veicolato in maniera efficace, sarebbe utile ad esempio procedere

all’elaborazione di campagne di marketing sociale;

- l’individuazione di forme di valutazione adeguate: alle amministrazioni e ai servizi spetta il

compito di informare i cittadini sulle azioni realizzate e sui risultati raggiunti, ma anche quello di

coinvolgerli nel processo di valutazione, per rilevare l’impatto delle misure adottate e delle

iniziative realizzate sulla salute della popolazione. I tecnici sono inoltre chiamati a sviluppare e

adottare metodi e procedure per la Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS).

La programmazione partecipata richiede tempi dilatati e un notevole investimento organizzativo che deve

poter contare su risorse specifiche, ma i benefici attesi giustificano ampiamente i costi di tale investimento.

Ciascun LLS è dunque chiamato a individuare nel proprio contesto territoriale le modalità organizzative più

snelle ed efficaci ma soprattutto sostenibili, appoggiandosi a risorse e strutture già esistenti (ad esempio gli

Uffici di Piano di Zona ed altro), in modo che la programmazione partecipata possa diventare il normale

modo di operare delle amministrazioni. Ed in questo le nuove tecnologie a disposizione (per esempio il sito

web) rappresentano un’altra opportunità da considerare e di cui avvalersi.

10

http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/la-salute-e-il-peps.html

14

Tab. 3 Azioni per la salute individuate nei Piani

OCCUPAZIONE E INCLUSIONE SOCIALE

• collegamento istruzione/formazione/lavoro (orientamento, indagini fabbisogni,…)

■■■ • politiche attive del lavoro (voucher, tirocini,

ecc.) ■■■ • sostegno fasce deboli (stranieri, donne,

disabili, over 50,…) ■■■ • contrasto disagio sociale e nuove povertà

(fondo unico solidarietà, quoziente familiare,…)

■■■■ • diritto alla casa (fondo di garanzia, co-

housing,…) ■■■■ • sviluppo locale (Gruppi Acquisto Solidale, Km

0, mercato locale,……) ■■■■ • coordinamento e razionalizzazione azioni e

risorse ■■■ • potenziamento informazione al cittadino ■■■

MOBILITA’

PARTECIPAZIONE E INTEGRAZIONE SOCIALE

Giovani

• protagonismo giovanile ■■■■

• partecipazione politica (quote verdi,…) ■■■

• associazionismo ■■■■

• incubatoio idee giovani ■■

• spazi di aggregazione (scuole aperte, spazi autogestiti,…) ■■■■■

• estati alternative (viaggio, lavoro, volontariato) ■

Anziani

• spazi di aggregazione ■■ • partecipazione vita comunitaria (volontariato,…) ■■■ • scambio intergenerazionale (nonnibus, antichi

mestieri,…) ■■■ • accesso alla rete/telecomunicazioni ■■■■ • prevenzione truffe ■■

Immigrati

• corsi lingua e educazione a cittadinanza ■■■ • partecipazione a vita associativa e politica ■■ • iniziative interculturali ■■■ • mediazione culturale ■■ • formazione insegnanti su L2 ■ • informazione su servizi sociali e sanitari ■■ • diffusione centri ISI e assistenza sanitaria per

tutti ■ • sostegno psicosociale a badanti - formazione

sicurezza sul lavoro ■

Tutti i target

• potenziamento informazione al cittadino ■■■■

• coordinamento e razionalizzazione azioni e risorse ■■■■■

ACCESSO E QUALITA’ DEI SERVIZI • estensione screening dei tumori della cervice

uterina e della mammella

■ • incremento servizi domiciliari e supporto

famiglie ■■■ • trasporto pubblico mirato (anziani) ■■■■

incremento servizi prima infanzia (micro nidi,…) ■■■

AMBIENTE

• salvaguardia e valorizzazione delle risorse ambientali (parchi, turismo sostenibile,…)

■■■■ • educazione e sensibilizzazione al consumo

sostenibile e stili di vita sobri (riciclaggio, acqua potabile, consumi,…)

■■■■ • regolamentazione e riduzione rifiuti (porta a

porta, imballaggi,…) ■■■■ • sorveglianza impatto ambientale sulla salute e

informazione del cittadino ■■ • sensibilizzazione, regolamentazione e controllo

agricoltori e allevatori (fertilizzanti, odori, acqua, rifiuti speciali,…)

■ • sensibilizzazione, regolamentazione e controllo

imprese (odori, aria) ■■ • sostegno produzione e diffusione prodotti

biologici e a Km O ■■■■■ • promozione energie alternative (biomasse,…) ■■

• promozione mezzi alternativi (pedibus e bicibus,...)

■■■■■ • interventi strutturali per sicurezza stradale

(segnaletica, rotonde...) e per uso mezzi alternativi (piste ciclabili, percorsi pedonali, marciapiedi,...)

■■■■■

STILI DI VITA • educazione su alimentazione e attività fisica

corretta (giovani e alunni, genitori, allenatori sportivi, insegnanti educazione fisica, gestori palestre, medici, pediatri,…)

■■■ • alimenti sani e locali in scuole, mense, luoghi

pubblici (controllo, distributori automatici, regolamentazione,...)

• limitazione traffico e velocità in zone di rischio (prossimità scuole, quartieri senza auto, zona 30,...)

■■■ • rivitalizzazione strade e piazze

■ • piani di mobilità e mobility manager

■■■ • razionalizzazione trasporto pubblico (bus a

chiamata, servizi navetta, servizi mirati,...)

■■■■ promozione trasporto collettivo (taxi collettivi, car sharing,...)

■■■■■ • monitoraggio e controllo fenomeno

incidentale

■■■■■ • prevenzione, controllo e repressione

trasgressioni

■■■ • educazione e formazione su sicurezza stradale

(giovani, moltiplicatori, insegnanti, gestori locali pubblici)

■■■■■■■ • coordinamento e razionalizzazione azioni e

risorse

■■■■

■■■ • controllo e monitoraggio sovrappeso

■ • attività fisica per tutti e tutte le età

■■ • iniziative sportive dilettantistiche e amatoriali

■■■ • mappatura e adattamento percorsi pedonali e

ciclabili

■■■■■ • prevenzione dipendenze

■■ • coordinamento e razionalizzazione azioni e

risorse

■■■■■■■ • potenziamento informazione cittadino

■■■■■■■

Distretti: ■ Borgo S.D. ■ Ceva ■ Cuneo ■ Dronero ■ Fossano-Savigliano ■ Mondovì ■ Saluzzo