N° DI REGISTRAZIONE _____________

DATA ____/____/_______ AZIENDA SANITARIA LOCALE RM/B

U. O. C. Tutela Salute dell’Anziano e Hospice

Ufficio Ospitalità in RSA

RICHIESTA DI OSPITALITA’ IN R. S. A.

Si richiede per il Sig./ la Sig.ra: ____________________________________________________________________

C.F. ____________________________________________ una Valutazione Multidimensionale per:

□ L’inserimento nella lista d’attesa per l’ospitalità in Residenza Sanitaria Assistenziale:

presso tutte le R.S.A. insistenti sul territorio della ASL RM/B o solo presso quelle indicate:

□ ALESSANDRINO □ APPIA FELICE □ CASTELLO DELLA QUIETE

□ LONGONI □ LONGONI semiresidenziale □ MADONNA DEL DIVINO AMORE □ MAGNOLIA

□ MENDICINI □ SAN MICHELE □ VILLA LUCIA □ VILLA TUSCOLANA

□ Nulla Osta per l’ospitalità in RSA presso altra ASL

A tal fine si allega la seguente documentazione:

Fotocopia del documento di riconoscimento,

Fotocopia tessera sanitaria e/o Codice Fiscale,

Richiesta di valutazione Multidimensionale e Certificazione del medico curante o della struttura ospitante

Sono a conoscenza che la mancata risposta, entro il termine di 48 ore dalla comunicazione della disponibilità del posto ed il

contestuale invito al ritiro dell’autorizzazione, comporterà la retrocessione all’ultimo posto della lista di attesa. La seconda

mancata risposta alla comunicazione di disponibilità del posto comporterà automaticamente la cancellazione dalla lista di attesa.

Pertanto mi impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione di recapito o eventuale rinuncia a seguito di eventi diversi

(ricovero in altre strutture, trasferimento ecc.). L’atto della richiesta è comprensivo del consenso dell’interessato al

trattamento per fini istituzionali dei propri dati personali, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003.

Il sottoscritto, dichiara che la domanda è stata redatta con il consenso della persona interessata e che, è a conoscenza che la

diaria giornaliera di carattere sociale alberghiero è a carico dell’utente e che è possibile presentare la domanda di prestazione

integrativa al Municipio competente, muniti di Modello ISEE Sociosanitario Residenze.

Generalità del richiedente:

Cognome ___________________________________________ Nome ___________________________________________

Indirizzo ____________________________________________________ in qualità di _______________________________

Documento di riconoscimento ____________ n° _______________ Rilasciato da____________________il ___/___/____

Tel. ______________________ cell.__________________________ E-mail______________________________________

Data ___________________ Firma_____________________________________

Via Cartagine, 85 - tel. 06.4143.5058/61