Shock cardiogeno e rottura di setto · PDF filesegmento medio del setto muscolare configurante...

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Shock cardiogeno e rottura di setto interventricolare

Dott. Alessandro BrussaDott.ssa Daniela Comi

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia IntensivaUniversit degli Studi di Udine

Dott. Paolo ChiarandiniClinica di Anestesia e RianimazioneDirettore Prof. Giorgio della Rocca

Caso clinico

26/10/2015, ore 17:19

L. F. 78 anni, giunge in PS per dolore addominale da qualche giorno, riacutizzatonelle ultime 2 ore (NRS 10).

In anamnesi: malattia di Alzheimer, ipertensione arteriosa non in terapiadomiciliare

In PS: pallida, sofferente, tachipnoica, ipotermica (TC 35C). Ipotesa (AP 70/40mmHg) e tachicardica (FC 130 bpm), saturazione non rilevabile. Addome teso,molto dolente e dolorabile.

ECO fast: aorta addominale nei limiti, anse intestinali dilatate.

ECG (non refertato): tachicardia sinusale, abnorme deviazione assiale destra,blocco intraventricolare aspecifico, possibile infarto laterale, intervallo QT corto.

EGA venoso: pH 7.04, lattati 14.5 mMol/L, Creat 2.34 mg/dL. Si inizia infusionedi liquidi caldi, si somministra morfina 3 + 2 mg ev.

26/10/2015, ore 18:00 TC torace addome

Allertamento anestesista rianimatore.

Parametri vitali stabili durante la procedura, AP 130/80 mmHg, HR 130 bpm,SpO2% 98% in aria ambiente, RR 18 atti/min, GCS 15, TC 34C

TC torace-addome: [] il quadro nel complesso potrebbe essere compatibilecon sofferenza vascolare delle anse su base di bassa portata ipoperfusione.Il fegato presenta dilatazione delle vene sovraepatiche (15 mm) e densitomogenea []. Entrambi i reni presentano impregnazione corticale rallentatae disomogenea, con aree di ipoperfusione ischemia []. A livello toracicoversamento pleurico a destra di 18 mm ed a sinistra di 4 mm con distelectasiadel parenchima adiacente. Minimo versamento pericardico []

Laccesso in PS si chiude con il ricovero presso la Terapia Intensiva Clinica.

Caso clinico

Incannulamento vena giugulare interna destra con introduttore AVA.

TnI 10.0 ng/mL, BNP 2658 pg/mL

Deterioramento neurologico ed ipotensione (70/40 mmHg)Procedure: IOT (somministrati Midazolam 3 mg e Propofol 20 mg) Avviata Noradrenalina a 0.1 mcg/kg/min Riempimento volemico con soluzione albuminata 4% 250 mL Posizionato CV (paziente anurica)

Incannulamento arteria femorale dx con introduttore PiCCO.

18:40

18:45

19:10

Eco TT: Ventricoli dx e sn dilatati, ipocinesia diffusa, rilevazione di versamento pericardico, non variazioni respiratorie della VCI.Procedure: Avviato Enoximone a 1.75 mcg/kg/min.

18:50

Inviato emocromo, PE complete, profilo ingresso, TnI, BNP. AllEGA-A:pH 7.23, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 15.3, BE -11.5, SaO2 98.8%, SvO2 59%, Lac 15, P/F 350

Ingresso TI Clinica, h 18:20

18:35

AllEGA-A:pH 7.27, PaO2 119, PaCO2 30.6, HCO3 15.4, BE -11.4, SaO2 97%, Lac 10, P/F 322

22:09

Posizionamento catetere Swan-Ganz, PAPm 25 mmHg, wedge pressure 18 mmHgTnI 13.9 ng/mL00:00

26/10/2015

Paziente analgosedata con Remifentanil 0.2 mcg/kg/min, intubata e ventilata in SIMV + PS(5+13), P/F 380. Emodinamica sostenuta da noradrenalina 0.08 mcg/kg/min ed enoximone2.5 mcg/kg/min, AP 100/60 mmHg, HR 140 bpm. Anurica.

Episodio di TV ed FA trattati con bolo di amiodarone 300 mg e MgSO4 2 gr.

Si invia ECG, si richiede consulenza cardiologica urgente pH 7.38, PaO2 138, PaCO2 33.4, HCO3 20.7, BE -4.9, SaO2 98%, SvO2 90%, Lac 3.4, P/F 381 TnI 15.9 ng/mL, BNP 4418 pg/mL, AST 10157 UI/L, ALT 4527, LDH 26366 UI/L

06:30

12:00Referto ECG: nei limiti di norma. Emodinamica mediante termodiluizione in cuore destro (C.O. 5.46, C.I. 3.16) Stop noradrenalina TnI 18.0 ng/mL

27/10/2015

18:00

Insorgenza di FA ad alta frequenza senza risentimento emodinamico. Si esegue ECG e si invia a refertare con criterio di urgenza. Bolo di amiodarone 300 mg ed avvio di infusione continua con 900 mg/24h pH 7.39, PaO2 125, PaCO2 22.7, HCO3 17, BE -10.9, SaO2 97%, Lac 5.8, P/F 416 TnI 16.2 ng/mL

18:45

Valutazione cardiologicaEcocardioscopia: VS di normali dimensioni [] limitata area di acinesia a carico della paretebasale inferiore, funzione contrattile nei limiti di norma. VD normofunzionante. Nonpresenti vizi valvolari. Non versamento pericardico.ECG: FA, FC 142 bpm, lesione subepicardica inferiore con specularit anteriore.Diagnosi: shock cardiogeno con disfunzione multiorgano. Infarto miocardico inferiore.Conclusioni: considerato il ritardo dalla presentazione dei sintomi > 24 h e lattuale stabilitemodinamica in terapia (AP 100/70 mmHg, HR 100 bpm), si ritiene non indicato studiocoronarografico urgente. Da rivalutare in base allandamento clinico.Programma: consiglio somministrazione di Flectadol 500 mg fl, infusione di eparina sodicamantenendo aPTT compreso fra 1.5 e 2.5. Proseguire curva enzimatica della Troponina.

27/10/2015

19:20

22:45

23:30

Paziente analgosedata con Remifentanil 0.05 mcg/kg/min. Alla finestra neurologicarisvegliabile, collaborante, sofferente per forti algie addominali. Intubata e ventilata in SIMV+ PS (5 + 12), P/F > 400. Emodinamica sostenuta da enoximone 2.5 mcg/kg/min, AP 105/60mmHg, HR 125 bpm nonostante i. c. di amiodarone. Addome dolente alla palpazione,peristalsi assente. Anurica nonostante stimolo farmacologico con furosemide a 8 mg/h. Somministrato acetilsalicilato di lisina 250 mg ev ed avviata eparina sodica i.c. come daconsulenza cardiologica (aPTT 1.5-2.5). C.O. 3.52, C.I. 2.04

C.O. 1.9, C.I. 1.1Su episodio ipotensivo (AP 70/50 mmHg) si riavvia noradrenalina.

FA ad alta frequenza (HR 170 bpm), emodinamica instabile. Cardioversione elettrica con 200J; iniziale ripresa RS (HR 90 bpm) Nuovo episodio di FA, secondo tentativo di cardioversione con 200J fallito. Si somministra amiodarone 200 mg in bolo con parziale controllo della frequenza cardiaca(HR 130 bpm). pH 7.19, PaO2 131, PaCO2 17.3, HCO3 9.9, BE -20.4, SaO2 96%, SvO2 86%, Lac 14, P/F 437

27/10/2015

09:00

09:10

09:45

Paziente analgosedata con remifentanil 0.1 mcg/kg/min, soporosa ma risvegliabile, muove iquattro arti. Emodinamica in FA supportata da noradrenalina 0.16 mcg/kg/min edenoximone 2.5 mcg/kg/min, AP 85/43 mmHg, HR 127 bpm. Intubata e ventilata in SIMV +PS (5 + 11), FiO2 0.5, P/F 366. Anurica nonostante stimolo farmacologico con furosemide a 8mg/h. In corso terapia anticoagulante con eparina 25000 UI i. c. EGA-A: pH 7.3, PaO2 183, PaCO2 24.7, HCO3 13.8, BE -14.3, SaO2 98.3%, SvO2 90%, Lac 18 TnI 27.9 ng/mL, AST 8295 UI/L, ALT 5352, LDH 23052 UI/L Si richiede consulenza cardiologica

Ecocardio transtoracicoVS di normali dimensioni con lieve ipertrofia concentrica. [] Funzione sistolica ventricolaresinistra normale in ventricolo ipercinetico. Presenza di dropout di echi a livello delsegmento medio del setto muscolare configurante DIV di 15 mm di diametro con shuntsn/dx emodinamicamente significativo. [] VD di dimensioni ai limiti superiori di normacon normale funzione di pompa. Non versamento pericardico. FE 82%

Consulenza cardiologica: in accordo con il dott. Proclemer si concorda trasferimento dellapaziente in sala di emodinamica.

10:2012:15

Emodinamica (14 h e 20 minuti dal First Medical Contact)STEMI inferiore subacuto in shock complicato da DIV a livello del setto medio Coronarografia Coronaropatia calcifica trivascolare: occlusione recente di IVP,occlusione cronica di ramo diagonale e MO, patologica critica diffusa di IVA media e stenosicritica di Cfx medio-prossimale. Cateterismo cardiaco destro lieve ipertensione polmonare Posizionamento IABP per via femorale sinistra (introduttore arterioso 8 Fr 11 cm,introduttore venoso 7 Fr 11 cm)

28/10/2015

19:00

22:00

00:00

Paziente analgosedata con remifentanil 0.1 mcg/kg/min, apre gli occhi alla chiamata.Intubata e ventilata in SIMV + PS (5 + 11), FiO2 0.5, P/F 258. Ipotesa e tachicardica, in corsonoradrenalina 0.22 mcg/kg/min, IABP e amiodarone 900 mg/die, AP 65/45 mmHg, HR 135bpm. Anurica. TC 38.1C. In corso terapia anticoagulante con eparina 25000 UI i. c. EGA-A: pH 7.23, PaO2 129, PaCO2 30.2, HCO3 14, BE -13.7, SaO2 97%, Lac 17 TnI 40.0 ng/mL, BNP 3602 pg/mL

Condizioni cliniche in peggioramento, mAP 45 mmHg con noradrenalina 0.25 mcg/kg/min econtropulsazione aortica. Scambi respiratori compromessi. Anurica. Si avvia adrenalina 0.06 mcg/kg/min EGA-A: pH 7.29, PaO2 87.7, PaCO2 27, HCO3 15, BE -12.4, SaO2 94.5%, Lac 15, P/F 175

Si avvia Diazepam 5 mg/h

07:50

29/10/2015

Progressiva ipotensione e bradicardia non responsiva al supporto rianimatorio massimale e contropulsazione aortica fino ad arresto cardiocircolatorio . Si constata lexitus.

28/10/2015

Accertamento diagnostico

Cuore (gr 560)

Forma conservata, volume aumentato con marcato ispessimento. Presenza disevera aterosclerosi subocclusiva della coronaria di destra e della coronaria disinistra (discendente anteriore). Presenza di marcata area di necrosiinterventricolare con parziale rottura.

Conclusioni

Arteriosclerosi generalizzata di grado lieve con coronarosclerosimultifocale subocclusiva.

Infarto miocardico acuto del setto interventricolare

Cardiogenic Shock

Definition

Causes

Incidence

Treatment

Cardiogenic shock is a state of end-organ hypoperfusion due to cardiacfailure.

The definition of cardiogenic shock includes hemodynamic parameters:

persistent hypotension (systolic blood pressure < 80 to 90 mmHg or meanarterial pressure 30 mmHg lower than baseline)

severe reduction in cardiac index (< 1.8 L/min/m2 without support or &