Storia clinicaUna paziente di 55 anni, forte fuma-trice, si reca dal proprio medico curan-te per dispnea ingravescente e doloritoracici. La radiografia del torace evi-denzia una grossa massa nel lobo pol-monare superiore sinistro. Esami suc-cessivi rivelano inoltre lesioni epatichesospette per secondarismi. Si decidequindi di eseguire una biopsia trans-bronchiale per confermare la diagnosiclinica di neoplasia polmonare.

All’esame istologico si osservano degliaggregati solidi di cellule con aspettopoco differenziato e focalmente astruttura ghiandolare (Figura 1A). Permeglio tipizzare la lesione si decide dieseguire un’indagine immunoistochi-mica, che mostra intensa espressionenucleare per l’anticorpo TTF-1 (Figura1B), espressione citoplasmatica per lacitocheratina (CK) 7 (Figura 1C) eassenza di espressione per l’anticorpop63 e CK 5/6.

Indica la diagnosi corretta:

a adenocarcinoma scarsamente differenziato del polmoneb carcinoma adeno-squamoso del polmonec carcinoma non a piccole cellule del polmone (non small cell lung

cancer/NSCLC)d metastasie carcinoma a piccole cellule del polmone (small cell lung cancer/SCLC)

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gico, tre istotipi: l’adenocarcinoma, ilcarcinoma squamo-cellulare, e il car-cinoma a grandi cellule. Questi tipi sidifferenziano al microscopio percaratteristiche peculiari ad ognuno diessi, quali la formazione di struttureghiandolari o la produzione di mucoper l’adenocarcinoma, la produzionedi cheratina e la formazione di pontiintercellulari per il carcinoma squa-mo-cellulare e la presenza di celluledi grande taglia con citoplasmaampio senza particolari altre differen-ziazioni, per il carcinoma a grandi cel-lule. Quest’ultimo istotipo era consi-derato, prima dell’utilizzo dell’immu-noistochimica, come una sorta dicestino, nel quale andavano a finiretutti i carcinomi poco differenziati enon ulteriormente tipizzabili (in mag-gior parte si trattava di adenocarcino-mi poco differenziati).L’adenocarcinoma è l’istotipo più ete-rogeneo: può presentare crescita aci-nare, papillare, micropapillare, solidao bronchioloalveolare. Nell’80% deicasi questi differenti aspetti coesisto-no in varie possibili combinazioni chene rendono la diagnosi particolar-mente difficile, soprattutto nelleforme poco differenziate (come nelnostro caso).L’impiego di nuove terapie biologica-mente mirate implica la necessità disotto-tipizzare meglio il carcinoma

polmonare non a piccole cellule.Distinguere tra adenocarcinoma, car-cinoma squamo-cellulare e carcino-ma a grandi cellule è oggi importan-tissimo, perché le nuove molecole ini-bitrici delle tirosinchinasi e/o dell’ epi-dermal growth factor receptor (EGFR)per esempio, hanno un effetto tera-peutico dimostrato nell’adenocarci-noma e non negli altri tipi di carcino-ma. Essendo poi la maggioranza deipazienti con NSCLC in uno stadioavanzato della malattia, non più trat-tabili chirurgicamente, la scelta delgiusto farmaco diventa fondamenta-le. In casi di malattia avanzata la cito-logia o il prelievo bioptico restanospesso l’unica metodica minimamen-te invasiva per ottenere del tessutotumorale per stabilire la diagnosi cor-retta ed eseguire esami di biologiamolecolare. Fortunatamente, l’esameimmunoistochimico può essere diaiuto per la classificazione istologicacorretta del tumore. Infatti a partiredal 2003, sempre più numerosi sonostati gli studi che hanno mostratocome alcuni antigeni sono espressi inmaniera preferenziale da certi istotipipiuttosto che da altri. In particolarel’introduzione dell’anticorpo contro ilfattore di trascrizione TTF-1 (prefe-renzialmente espresso negli adeno-carcinomi, Figura 1A e 1B) e dell’an-ticorpo contro la proteina p63 (prefe-

Diagnosi Adenocarcinoma scarsamentedifferenziato del polmone

CommentoIl carcinoma polmonare è attualmen-te il carcinoma più frequente nelmondo e rappresenta la prima causadi morte per tumore tra gli uomini. Lasua incidenza in Ticino è in aumentonella donna, soprattutto per quelloche riguarda l’adenocarcinoma, ed èin diminuzione nell’uomo. Il rischioattribuibile è pari al 85% per il taba-gismo, 10% per il Radon e 5% peraltre cause. Nel passato, per questio-ni strettamente cliniche legate al tipodi trattamento, si tendeva a distin-guere due tipi di carcinoma primitivodel polmone: il carcinoma a piccolecellule (small cell lung cancer/SCLC),che beneficiava di un trattamentochemioterapico e il carcinoma non apiccole cellule (non small cell lungcancer/NSCLC), che invece beneficia-va di un trattamento chirurgico. Lacategoria dei SCLC ha la particolaritàdi avere una differenziazione neu-roendocrina, che si evidenzia istologi-camente con colorazioni immunoi-stochimiche appropriate, quali cro-mogranina, sinaptofisina e CD56. Lacategoria dei NSCLC include circal’80% dei carcinomi polmonari ecomprende, dal punto di vista istolo-

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2A: infiltrazione della mucosa bronchiale daparte di una neoplasia solida, non-che-ratinizzante, con focale formazione diponti intercellulari

2B: esame immunoistochimico con espres-sione nucleare di p63 nel carcinomasquamocellulare

2C: esame immunoistochimico con espres-sione citoplasmatica di CK5/6 nel carci-noma squamocellulare

renzialmente espressa nei carcinomisquamo-cellulari, Figura 2A e 2B)hanno rivoluzionato il modo in cuifino ad ora si classificavano i carcino-mi del polmone. Altri anticorpi rileva-no la presenza di citocheratine con

diverso peso molecolare che sonoespresse in maniera differente neicarcinomi polmonari, quali la CK7negli adenocarcinomi (Figura 1C) ela CK 5/6 nei carcinomi squamo-cel-lulari (Figura 2C).

L’introduzione di questi anticorpi nelladiagnostica anatomo-patologica haavuto un risvolto impressionante sulladiminuzione di incidenza del carcino-ma a grandi cellule e sull’aumento diincidenza dell’adenocarcinoma, rileva-to a livello cantonale dal RegistroTumori. Come si evince dalla Figura 3,a partire dal 2003 l’incidenza dell’ade-nocarcinoma è nettamente aumentataa discapito del carcinoma a grandi cel-lule. Questo fatto si spiega con lamigliore tipizzazione istologica deitumori polmonari dovuta agli ausilidiagnostici dell’immunoistochimicaspecificati sopra. Vista l’importanzapratica, sia a livello diagnostico siaterapeutico, dell’utilizzo di questi anti-corpi la Società Svizzera di Patologiaha emanato delle linee guida che con-sigliano l’uso di un pannello di 4 anti-corpi (TTF1 e CK7 versus CK5/6 e p63)per meglio tipizzare i carcinomi delpolmone (Figura 4). Una miglior tipiz-zazione istologica consente di conse-guenza di effettuare delle indagini dibiologia molecolare solo in certi tipitumorali (nella fattispecie gli adeno-carcinomi) piuttosto che altri (i carci-nomi squamo-cellulari e a grandi cellu-le), che non sono mai interessati daalterazioni dell’EGFR e quindi nonsono candidati a terapie mirate anti-EGFR.

Ma cosa evidenziano questianticorpi?• Il TTF-1, (thyroid transcription fac-

tor), è un fattore di trascrizionenucleare con un ruolo importantenello sviluppo e nella fisiologiadella tiroide e del polmone. Diconseguenza il TTF-1 viene espres-so normalmente nelle cellule folli-colari tiroidee e nei pneumocitipolmonari. Numerosi studi d’im-munoistochimica hanno dimostra-to che anticorpi diretti contro ilTTF-1 possono essere utili nelladiagnostica istologica per identifi-care carcinomi originari da cellulefollicolari tiroidee, quali il carcino-

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Fig. 3: tendenza dell’incidenza degli istotipi del carcinoma polmonare poco differenziato inTicino (1996-2010), standardizzati secondo l’età. (SqCC: carcinoma squamo cellulare;LCC: carcinoma a grandi cellule; AD: adenocarcinoma)

Fig. 4: algoritmo per l’applicazione di esami immunoistochimici proposto dalla Società Svizzeradi Patologia

ma follicolare o il carcinoma papil-lare, e carcinomi originari dapneumociti, quali l’adenocarcino-ma (presenza di espressione incirca il 75% dei casi). Inoltre ilTTF-1 è risultato anche essereespresso dai carcinomi di naturaneuroendocrina.

• Le citocheratine (CK) rappresenta-no una famiglia di polipeptidi chesi differenziano in base al pesomolecolare e al punto isoelettrico(acido o basico). Ne esistono unaventina di tipi e si trovano nelcitoplasma. La CK7 è espressanormalmente nell’epitelio polmo-nare e negli adenocarcinomi e inparte anche nei carcinomi squa-mo-cellulari e in qualche carcino-ma a grandi cellule. Le CK 5/6invece è espressa prevalentemen-te nei carcinomi squamo-cellulari.

• La p63 è una proteina che appar-tiene alla famiglia della p53, èimportante nello sviluppo dei tes-suti epiteliali ed è normalmente

espressa dalle cellule basali dell’e-pitelio bronchiale. Nei tumori pol-monari, l’espressione, di tiponucleare, è descritta nella mag-gioranza dei carcinomi squamo-cellulari (>95%) e in numerosicarcinomi neuroendocrini. Unafocale e debole espressione è pos-sibile anche in adenocarcinomi,che purtroppo non sempre espri-mono TTF1. Per questo motivo,per evitare errori diagnostici, sipreferisce usare non solamenteun anticorpo, ma un pannellocostituito dai quattro anticorpidiscussi sopra.

Per ritornare alla nostra paziente, laneoplasia polmonare si presentavagià in stadio avanzato con metastasiepatiche. Trattandosi di un adenocar-cinoma, venne considerata una tera-pia mirata contro l’EGFR. L’analisi dibiologia molecolare effettuata sulmateriale proveniente dalla stessabiopsia, mostrò tuttavia assenza di

mutazioni negli esoni 18-21 del geneEGFR, escludendo così la paziente daquesta terapia. Inoltre si identificòuna mutazione nel codone 12 delgene K-Ras (Figura 5) che è forte-mente correlata con l’anamnesi difumatrice, prognosi severa e man-canza di risposta alla terapia anti-EGFR.

U. Perriard, A. Bordoni, M. BongiovanniIstituto Cantonale di Patologia eRegistro Tumori, Locarno

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Fig. 5: Mutazione di K-ras nell’adenocarcinoma polmonare: sequenza “wild type” e sequenza“mutata” (con doppio picco rosso/nero)