Sensazione di malessere 7 addominale: disturbi gastrointestinali … · Dolore 247 Il fegato è un...

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Antiemetico Sostanza che previene o allevia la nausea e il vomitoDolore irradiato Dolore avvertito in una sede o parte del corpo

differente dallrsquoarea corporea o dallrsquoorgano malatoDolore somatico (parietale) in genere un dolore ben localizzato

causato da unrsquoirritazione delle fibre nervose del peritoneo parietale o di altri tessuti (per esempio del sistema muscolo-

scheletrico) i reperti obiettivi sono chiari e includono un dolore acuto discreto e localizzato accompagnato da dolorabilitagrave alla palpazione contrattura di difesa della parete muscolare sovra-stante lrsquoarea e dolorabilitagrave al rilascio

Dolore viscerale Dolore mal localizzato dovuto allrsquoattivazione dei recettori di distensione quando le pareti degli organi

Parole chiave

1 descrivere lrsquoanatomia e la fisiologia dellrsquoapparato dal quale puograve originare il disturbo addominale (cardiovascolare respiratorio gastrointestinale genitourinario riproduttivo neurologico endocrino)

2 attribuire il dolore addominale sulla base della sua localizzazione e descrizione a un problema di tipo viscerale o somatico e attraverso i risultati dellrsquoopQRSt cercarne le cause

3 formulare una diagnosi differenziale applicando un ragionamento clinico e utilizzando le competenze acquisite prendere decisioni efficaci nel caso dia segni vitali instabilib sanguinamento gastrointestinalec nausea e vomitod diarreae itterof sanguinamento vaginale

4 valutare se il paziente presenta una condizione pericolosa per la vita e necessita di trattamento immediato giagrave durante le valutazioni primaria e secondaria o in ogni momento del processo di gestione

5 farvi guidare nella raccolta dellrsquoanamnesi dallrsquoacronimo SaMplER per indagare eventuali allergie farmaci assunti anamnesi patologica remota e recente e caratteristiche dellrsquoultimo pasto al fine di determinare in che modo questa informazione influenzeragrave la cura del paziente

6 applicare una corretta strategia di valutazione trattamento monitoraggio e cura continua del paziente con disturbi addominali

Obiettivi Dopo aver completato questo capitolo sarete in grado di

LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA SENSAZIONE DI MALESSERE ADDOMINALE richiedono

grande attenzione ed egrave necessario che il soccorritore metta in campo tutte le sue abilitagrave Poicheacute

i pazienti con disturbi addominali presentano una vasta gamma di segni e sintomi la formulazione

di una diagnosi iniziale egrave impegnativa anche per il piugrave esperto dei clinici Questo capitolo

vi aiuteragrave ad accrescere le vostre conoscenze ponendo attenzione agli indizi che vi porteranno

a una diagnosi differenziale accurata a cominciare da unrsquoattenta valutazione dellrsquoapparato

gastrointestinale e delle funzioni degli organi digestivi Quindi analizzeremo i segni i sintomi

e il trattamento delle varie cause di dolore addominale di piugrave frequente riscontro sul campo

Infine esamineremo le cause piugrave comuni di dolore addominale che hanno origine da alterazioni

patologiche di apparati e organi extra-addominali

Sensazione di malessere addominale disturbi gastrointestinali e dellrsquoapparato genitourinario e riproduttivo

7

245 anatomia e fisiologia

Il filosofo tedesco Friedrich Nietzsche minus che nella sua mezza etagrave fu afflitto da problemi gastrici minus una volta osservograve ldquoNel-lrsquoaddome si trova la ragione per cui lrsquouomo difficilmente si crede un Diordquo Da un banale episodio di mal di stomaco in corso drsquoinfluenza a un attacco improvviso di appendicite chiunque abbia sofferto di un disturbo addominale sa esatta-mente cosa voleva dire Nietzsche Ma i disturbi addominali sono piugrave di un semplice fastidio A volte hanno di fatto cambiato il corso della storia e ci hanno privato di grandi capolavori dellrsquoarte e della letteratura Si dice per esempio che lrsquoimperatore francese Luigi Napoleone sia stato catturato

durante la guerra franco-prussiana percheacute afflitto da una dolorosa colica renale Lo scrittore James Joyce morigrave a 58 anni per unrsquoulcera gastrica perforata Il compositore Lili Boulan-ger vincitore del prestigioso Prix de Rome fu colpito dalla malattia di Crohn prima di compiere 25 anni

Molti progressi sono stati compiuti nel trattamento dei disturbi addominali dallrsquoepoca napoleonica ma il dolore addo-minale egrave ancora uno dei motivi piugrave frequenti di richiesta di cure mediche Nel 2006 il National Health Statistics Report dellrsquoUS Center for Disease Control and Prevention (la rela-zione piugrave recente disponibile al momento della stampa di questo volume) ha evidenziato come le richieste di cure mediche per dolore addominale siano state seconde solo al dolore tora-cico nei pazienti fino a di 15 anni drsquoetagrave Nei bambini di etagrave inferiore ai 15 anni i disturbi addominali sono meno frequenti In questo capitolo esploreremo le variegate anatomia e fisiolo-gia dellrsquoapparato gastrointestinale le diverse cause e i differenti segni e sintomi di malessere addominale

Anatomia e fisiologiaIl tratto gastrointestinale riunisce tra di loro gli organi deputati alla trasformazione al consumo e allrsquoeliminazione delle sostanze nutrienti Esso inizia alla bocca prosegue nellrsquoesofago e attraverso la cavitagrave toracica nellrsquoaddome terminando a livello pelvico con il retto La Figura 7-1 mostra la posizione degli organi addominali Lungo questo tragitto possono sorgere molti problemi Spesso il paziente soffre di disturbi non spe-cifici e giungere rapidamente a una diagnosi puograve essere diffi-cile anche con strumenti diagnostici avanzati a disposizione

Tratto gastrointestinale superioreLrsquoapparato gastrointestinale inizia nella bocca con la lingua e le ghiandole salivari Il primo processo di digestione avviene con la masticazione mediante la quale denti e saliva sminuzzano il cibo solido per facilitare il suo passaggio in esofago Lrsquoesofago egrave un organo muscolare posteriore alla

interni sono stirati Questo tipo di dolore egrave descritto come sordo profondo e persistente con intensitagrave variabile da lieve a intollerabile e comunemente descritto come crampiforme bruciante o rosicchiante in base alle caratteristiche dellrsquoorgano coinvolto

Ematemesi Vomito di sangue rosso vivo che indica sanguina-mento del tratto gastrointestinale superiore

Ematochezia passaggio di sangue rosso vivo attraverso il rettoGastrointestinale Relativo agli organi del tratto gastrointesti-

nale Questrsquoultimo collega gli organi coinvolti nellrsquoutilizzo nella trasformazione e nellrsquoeliminazione delle sostanze nutritive inizia dalla bocca prosegue con lrsquoesofago lo stomaco e lrsquointestino che transitano per la cavitagrave toracica e addominale e termina nella pelvi al retto

Insufficienza epatica fulminante Condizione rara che si verifica quando lrsquoepatite progredisce fino a necrosi epatica (morte delle

cellule del fegato) i classici sintomi includono anoressia vomito ittero dolore addominale e tremori (flapping)

Intussuscezione prolasso di un segmento dellrsquointestino nel lume di un altro tratto intestinale Questo tipo di ostruzione intesti-nale puograve coinvolgere segmenti dellrsquointestino tenue del colon dellrsquoileo terminale e del cieco

Melena Feci nere catramose composte da sangue mal digerito che hanno un odore fetido caratteristico

Viscere (pl visceri) Gli organi interni racchiusi allrsquointerno di una cavitagrave del corpo incluse quella addominale toracica pelvica ed endocrina

Volvolo Condizione in cui una parte dellrsquointestino ruota di 180deg questa torsione blocca il flusso del sangue e il passaggio del contenuto intestinale ed egrave caratterizzata dalla comparsa improvvisa di malessere addominale vomito incoercibile e shock

ScEnArIO

SIETE InVIATI in un bar in soccorso di una persona che ldquosi sente malerdquo Quando arrivate trovate una donna di 40 anni stesa sul pavimento in posizione fetale al suo fianco trovate vomito giallo (spruzzato anche sul vicino muro) la paziente riferisce di soffrire di anemia falciforme ipertensione e iper-colesterolemia il barista e i clienti presenti la chiamano per nome riferendo che si tratta di una cliente abituale ma che questa sera non sembrava la solita Quando la girate sul dorso la paziente si lamenta a voce alta dicendo che ldquoegrave il peggior dolore che abbia mai avutordquo e si tiene le braccia strette sul-lrsquoaddome i suoi parametri vitali sono pa 9850 mmHg FC 124 bpm FR 24 attimin inoltre notate che egrave pallida e sudata

1 Quale diagnosi differenziale state prendendo in consi-derazione in base ai dati che avete ottenuto

2 Di quali informazioni aggiuntive avete bisogno per porre la diagnosi differenziale

3 Quali sono le vostre prioritagrave di trattamento iniziale mentre continuate la cura del paziente

CapItolo 7 bull Sensazione di malessere addominale disturbi gastrointestinali e dellrsquoapparato genitourinario e riproduttivo246

trachea che passa attraverso il torace prosegue attraverso il diaframma e termina nello stomaco La parete muscolare dellrsquoesofago favorisce il transito del cibo verso lo stomaco L rsquoesofago non avendo struttura rigida egrave facilmente com-primibile Al termine dellrsquoesofago egrave presente uno sfintere denominato cardias una fascia muscolare che impedisce il reflusso del contenuto gastrico dallo stomaco nellrsquoesofago

Lo stomaco si trova sotto il diaframma appena sotto il lobo sinistro del fegato ed egrave protetto dalla gabbia toracica Quando egrave vuoto nello stomaco si possono visualizzare nume-rose pieghe che permettono di espandere la sua superficie interna per accogliere fino a 15 L di cibo e liquidi Lo stomaco egrave dotato di tre strati di muscolatura liscia che consentono di implementare la trasformazione degli alimenti Nello stomaco sono presenti ghiandole che producono enzimi digestivi con la funzione di favorire la digestione e proteggere dalle conta-minazioni di microrganismi potenzialmente dannosi presenti nel cibo La velocitagrave con cui lo stomaco egrave in grado di far progredire il suo contenuto nel tratto digestivo inferiore noto come tempo di svuotamento gastrico dipende dal tipo e dalla quantitagrave di cibo ingerito e da altri fattori quali lrsquoetagrave ed even-tuali altre patologie concomitanti

Tratto gastrointestinale inferioreLa digestione dallo stomaco prosegue nellrsquointestino tenue che egrave la prima struttura del tratto gastrointestinale inferiore Quando disteso lrsquointestino tenue egrave lungo circa 6 metri ed egrave

strettamente arrotolato e contenuto allrsquointerno della cavitagrave addominale Il duodeno il digiuno e lrsquoileo sono i segmenti dellrsquointestino tenue Il duodeno egrave la prima struttura che si incontra dopo lo stomaco ed egrave la piugrave breve porzione dellrsquointe-stino tenue circa 30 cm esso riceve il contenuto dello stomaco a consistenza semifluida e parzialmente digerito denominato chimo contenente secrezione esocrina del fegato e del pancreas Il digiuno egrave lungo circa 25 metri ed egrave respon-sabile della maggior parte della digestione chimica e dellrsquoas-sorbimento delle sostanze nutritive Lrsquoileo egrave la parte finale dellrsquointestino tenue ed egrave il segmento piugrave lungo con circa 4 metri anchrsquoesso egrave responsabile dellrsquoassorbimento dei nutrienti Lrsquointestino crasso comprende il cieco il colon e il retto Il cieco egrave il tratto dellrsquointestino che riceve i prodotti della digestione dallrsquointestino tenue e presenta una sacca vermiforme denominata appendice Lrsquointestino crasso svolge unrsquoimportante funzione di riassorbimento dellrsquoacqua e assor-bimento delle vitamine mentre il retto assolve la funzione di espulsione delle feci

Organi intra-addominaliFegato Il fegato si trova nel quadrante superiore destro della cavitagrave addominale sotto il diaframma Le funzioni del fegato sono molteplici e specifiche e comprendono la regolazione del metabolismo delle funzioni ematologiche e della produzione di bile Il fegato svolge piugrave di 200 funzioni nel corpo umano molte delle quali sono elencate nella Tabella 7-1

Figura 7-1 Localizzazione degli organi digestivi (Da Sanders MJ Mosbyrsquos paramedic textbook revised ed 3 St Louis 2007 Mosby)

247 Dolore

Il fegato egrave un organo a contenuto denso capsulato del peso di circa 15 kg Egrave diviso in lobo destro e sinistro ed egrave composto dagli epatociti che costituiscono le unitagrave di base strutturali del fegato (i lobuli) Il fegato contiene circa 100000 lobuli e pertanto egrave un organo molto vascolarizzato infatti puograve essere definito come il maggiore serbatoio di sangue del corpo umano e anche una sua piccola lacerazione puograve pro-vocare una grave perdita di sangue

Colecisti La colecisti egrave un organo a forma di pera situato sotto il fegato La sua funzione egrave di modificare e conservare la bile Lrsquoeccessiva precipitazione dei sali biliari puograve provo-care la dolorosa comparsa di calcoli biliari

Pancreas Il pancreas egrave posteriore allo stomaco e si trova tra la prima parte del duodeno e la milza nella zona medioga-strica Attraverso il dotto biliare comune secerne enzimi nel duodeno Il pancreas ha una funzione nel processo di dige-stione dei cibi come organo esocrino secernendo enzimi digestivi bicarbonato elettroliti e acqua inoltre svolge anche una funzione endocrina non direttamente coinvolta nei pro-cessi digestivi con la secrezione di

glucagone per aumentare i livelli di glucosio ematico insulina per promuovere lrsquoingresso di glucosio nelle

cellule somatostatina per regolare la produzione endocrina di

altre cellule nelle isole pancreatiche

Funzioni dellrsquoapparato gastrointestinaleLrsquoefficace processo di trasformazione e di digestione delle sostanze nutrienti si attua attraverso un meccanismo che prevede la presenza di motilitagrave e di secrezioni al fine di ottenere digestione e assorbimento Queste funzioni richie-dono una complessa interazione tra i sistemi nervoso endo-crino muscoloscheletrico e cardiovascolare

MotilitagraveGli alimenti progrediscono attraverso il tratto gastrointesti-nale grazie a una sufficiente motilitagrave Il processo favorisce il mescolamento dei vari elementi del bolo alimentare e la riduzione della dimensione del cibo in piccole particelle in modo da agevolare la digestione e lrsquoassorbimento delle sostanze nutritive La peristalsi egrave unrsquoattivitagrave muscolare strut-turata e coordinata necessaria per garantire al processo dige-stivo di essere portato a termine Nella motilitagrave egrave direttamente

coinvolto il sistema neurologico in particolare il sistema nervoso simpatico e quello parasimpatico ne governano lo sforzo

Il nervo vago (sistema parasimpatico) innerva il tratto gastrointestinale a livello del colon trasverso Questo nervo ha un ruolo fondamentale nello svuotamento gastrico influenzando la motilitagrave del tratto gastrointestinale mediante il controllo della contrazione e della dilatazione degli sfinteri e della muscolatura liscia Inoltre il nervo vago se sottoposto a stimolazione puograve indurre vomito (Dato che il nervo vago aiuta la regolazione della frequenza cardiaca la bradicardia egrave spesso presente in corso di vomito) Il nervo pelvico stimola il colon discendente il sigma il retto e il canale anale I nervi vago e pelvico innervano il muscolo striato nel terzo supe-riore dellrsquoesofago e lo sfintere anale esterno (Figura 7-2)

Il sistema nervoso simpatico si concentra sui gangli mag-giori (celiaco mesenterico superiore e inferiore ipogastrico) e regola le cellule secretorie ed endocrine

SecretiIl tubo digerente egrave ldquotappezzatordquo di cellule che secernono liquidi per facilitare la motilitagrave e la digestione Queste cellule secernono in 24 ore fino a 9 L drsquoacqua acidi sostanze tampone elettroliti ed enzimi La stragrande maggioranza di questo liquido egrave riassorbita ma quando egrave presente una diarrea profusa e ripetuta egrave possibile assistere a una perdita di liquidi con conseguente disidratazione e possibile comparsa di uno stato di shock

DigestioneLa digestione egrave il processo di degradazione del cibo che per-mette di ottenere i microalimenti da utilizzare a livello cellulare per la nutrizione del corpo La digestione comporta la rottura meccanica e la trasformazione chimica del cibo ingerito

AssorbimentoLrsquointestino tenue egrave il sito primario di assorbimento dei liquidi e delle sostanze nutritive mentre lrsquointestino crasso egrave la sede privilegiata di assorbimento dellrsquoacqua e dei sali

DoloreIl dolore addominale egrave uno dei disturbi a carico del tratto gastrointestinale piugrave frequentemente riferiti La frequenza delle persone che si rivolgono ai sanitari per dolore addominale

TAbEllA 7-1 Funzioni del fegato

Metaboliche Ematologiche Altre funzioni principali

Estrazione dei nutrienti dagli alimenti Rimozione dei globuli rossi invecchiati o danneggiati

Secrezione della bile

Estrazione delle tossine dal sangue Sintesi delle proteine plasmatiche assorbimento e dismissione ormonaleDeposito e rimozione di sostanze nutritive

in eccesso quali il glucosioSintesi dei fattori di coagulazione

Mantenimento dei livelli fisiologici di glucosio

Deposito delle vitamine


e lrsquoestrema variabilitagrave delle cause possono mettere in difficoltagrave anche un esperto soccorritore Spesso il dolore addominale egrave mal definito o riferito come vago Per ottenere le informazioni necessarie e arrivare a una diagnosi iniziale dovete conoscere la fisiopatologia del sistema gastrointestinale e mettere in campo una metodologia di valutazione e trattamento rapida sicura ed efficace Dal momento che spesso egrave difficile ottenere una diagnosi precisa durante le prime fasi del soccorso i pazienti possono mostrare frustrazione e percepire la sensa-zione di non essere creduti La capacitagrave di stabilire un clima di fiducia puograve permettere di acquisire informazioni fondamen-tali inclusi i fattori precipitanti e la descrizione di ulteriori sintomi che potrebbero condurre a formulare delle probabili diagnosi

I bambini e gli anziani possono avere difficoltagrave a descrivere con precisione il dolore Entrambi ne hanno una percezione soggettiva e lo descrivono in modo diverso in particolare gli anziani possono confondersi sulla sede del dolore e spesso

sono portatori di patologie con dolore cronico che ne influen-zano la percezione In etagrave pediatrica puograve esserci difficoltagrave nel localizzare e nel verbalizzare il dolore

Il dolore egrave unrsquoesperienza percettiva complessa e le sensa-zioni di disagio sono molto variabili Questo complica la diagnosi iniziale di dolore addominale che deve tener conto anche del livello di tolleranza individuale del paziente Inoltre il dolore addominale spesso si evolve nel tempo divenendo piugrave definito a mano a mano che il processo della malattia progredisce Il dolore addominale puograve essere suddi-viso in tre categorie viscerale parietale e irradiato Diamo unrsquoocchiata a ciascuno di essi

Dolore visceraleIl dolore viscerale egrave percepito quando le pareti degli organi cavi sono distese e attivano i recettori di stiramento Questo tipo di dolore egrave descritto dal paziente come profondo persistente

Figura 7-2 Innervazione dei principali organi bersaglio da parte del sistema nervoso autonomo Le fibre simpatiche sono evidenziate con colore rosso le fibre parasimpatiche con colore blu (Da Sanders MJ Mosbyrsquos paramedic textbook revised ed 3 St Louis 2007 Mosby)

249 Valutazione

e con unrsquointensitagrave variabile da lieve a intollerabile Il dolore puograve essere riferito dal paziente come un crampo una sensazione di bruciore o di rosicchio

Il dolore viscerale egrave di difficile localizzazione da parte del paziente percheacute gli organi addominali attraverso le vie nocicettive inviano segnali a entrambi i lati del midollo spinale ma in genere egrave percepito nellrsquoarea epigastrica periombelicale e sovrapubica Il dolore epigastrico viscerale proviene in genere da stomaco cistifellea fegato duodeno e pancreas Il dolore periombelicale tende a essere messo in relazione a problemi dellrsquointestino tenue e cieco e allrsquoappen-dice ileocecale mentre il dolore sovrapubico indirizza a pro-blemi provenienti da reni ureteri vescica colon utero e ovaie (Figura 7-3)

Il paziente puograve avere difficoltagrave a trovare una posizione comoda e si sposta di frequente per cercare di alleviare il dolore Sulla base della causa sottostante possono essere presenti sudorazione nausea vomito agitazione e pallore La Tabella 7-2 illustra la diagnosi differenziale del disturbo addominale nei pazienti con nausea e vomito La Tabella 7-3 fornisce un elenco dei farmaci antiemetici utilizzati nei pazienti con nausea e vomito

Dolore somatico (parietale)Il dolore somatico (parietale) ha origine dalla stimolazione delle fibre nervose provenienti dal peritoneo parietale o da altre strutture profonde come quelle del sistema muscolo-scheletrico Questo dolore egrave molto piugrave facilmente localizzato dal paziente rispetto al dolore viscerale I riscontri semiolo-gici includono un dolore acuto discreto e localizzato accompagnato da dolorabilitagrave alla palpazione contrattura di difesa della parete muscolare sovrastante lrsquoarea e dolorabilitagrave al rilascio

Il dolore somatico in genere insorge piugrave tardi nel corso del processo lesivo Dal momento che il peritoneo parietale cir-conda gli organi coinvolti di norma esso necessita di piugrave tempo per essere irritato dalla lesione e quindi originare dolore I gangli della colonna dorsale del midollo spinale veicolano il dolore peritoneale pertanto tale dolore di solito egrave omolaterale e proiettato nello stesso dermatomero dellrsquoor-gano interessato I dermatomeri sono la rappresentazione della relazione esistente tra i nervi spinali e le aree del corpo da loro innervate (Figura 7-4)

Dolore irradiatoIl dolore irradiato egrave avvertito dal paziente distante dallrsquoarea dove egrave presente la causa del problema In altre parole il dolore non egrave riferito dal paziente nella sede drsquoorigine del problema ma in unrsquoaltra regione corporea Le vie nocicettive e i percorsi neuronali contigui e sovrapposti sono responsa-bili di questo fenomeno Per esempio il dolore che spesso accompagna una colecistite acuta puograve essere riferito come un dolore nella zona scapolare destra Un altro esempio tipico egrave il dolore in corso drsquoinfarto del miocardio riferito alla mascella al collo o alle braccia (si veda la Figura 1-18 nel Capitolo 1)

Valutazione

Osservazione inizialeDurante lrsquoosservazione iniziale si forma la prima impressione sul paziente Non a caso lrsquoalgoritmo suggerito dallrsquoAdvanced Medical Life Support (AMLS) sottolinea come lrsquoosservazione iniziale del paziente sia di guida per buona parte della vostra assistenza al paziente

La vostra valutazione in realtagrave inizia giagrave quando ricevete dalla Centrale 118 le informazioni per lrsquointervento su un paziente con dolore addominale Allrsquoarrivo sulla scena del-lrsquoevento sarete in grado di confrontare le informazioni ricevute dalla Centrale con le vostre prime impressioni Giagrave durante questa prima fase egrave prioritario individuare eventuali indizi di pericolo di vita per il paziente e nel caso iniziare subito il supporto delle vie aeree della respirazione e del circolo mentre procedete con la vostra valutazione Se non sono presenti peri-coli per la vita egrave possibile proseguire la valutazione ponendo particolare attenzione a identificare il disturbo principale e a formulare una lista di diagnosi differenziali associate al disturbo addominale Ricercate per prime le situazioni di reale e immi-nente pericolo di vita e in seguito cercate di escludere le diagnosi

Figura 7-3 Localizzazione del dolore viscerale Il dolore derivante dalle aree degli organi raffigurati in 1 2 e 3 egrave avvertito in epigastrio adddome medio epigastrio rispettivamente come mostrato in A (Da Feldman M Friedman LS Brandt LJ Sleisenger

amp Fordtranrsquos gastrointestinal and liver disease pathophysiology

diagnosismanagement Philadelphia Saunders 2006)

Segue a pag 253

Ca

pItolo

7 bull Sensazione di malessere addom

inale disturbi gastrointestinali e dellrsquoapparato genitourinario e riproduttivo250

TAbEllA 7-2 Diagnosi differenziale nei disturbi addominali con nausea e vomito

Patologia Definizione Anamnesi Valutazione Indagini diagnostiche Interventi

NeurologICaSanguinamento

intracerebralepresenza

di emorragia nei tessuti cerebrali

trauma ictus ipertensione fumo abuso di alcol

Emiparesi emiplegia nausea cefalea alterato livello di coscienza triade di Cushing

angio-tC CBC studio della coagulazione elettroliti glicemia

Mantenere libere le vie aereeSomministrare ossigenoottenere un accesso EVEseguire un ECG a 12 derivazioni

Meningite i batteri i miceti o i virus infettano i tessuti meningei

mdash Febbre alta cefalea rigiditagrave nucale convulsioni

Febbricolapuograve progredire in diversi

giorni

CBC elettroliti emocultura puntura lombare

Mantenere libere le vie aereeSomministrare ossigenoEseguire un ECG a 12 derivazioniottenerere un accesso EVSomministrare fluido isotonicoSomministrare antibiotici se lrsquoinfezione egrave batterica

CardIaCainfarto miocardico

acutoNecrosi del tessuto

muscolare cardiaco

patologie coronariche fumo dislipidemia precedenti infarti

Dolore precordiale irradiato al dorso o al collo

NauseaDispnea

ECG a 12 derivazioni radiologia CBC studio della coagulazione elettroliti

Somministrare ossigenoottenere un accesso EVSomministrare nitroglicerina aSa e anticoagulantilo studio angiografico verragrave effettuato nella struttura

ricevente

gaStroINteStINaleSindrome

di BoerhaaveRottura spontanea

dellrsquoesofagoVomito esplosivo tosse

convulsioni parto stato asmatico

Dolore a torace collo schiena addome

Difficoltagrave di respirazione tachicardia ematemesi febbre enfisema sottocutaneo

CBC studio della coagulazione prove crociate e tipizzazione del sangue

trattare la compromissione delle vie aeree lrsquoipossia e lo shock

l rsquointervento chirurgico verragrave eseguito nella struttura ricevente

Segue

251

Valutazione


lacerazione di Mallory-Weiss

lacerazioni longitudinali della mucosa esofagea che causano grave emorragia arteriosa

Vomito violento con grave sanguinamento

Vomito violentoSanguinamento

Broncoscopia CBC studio della coagulazione prove crociate e tipizzazione del sangue

trattare la compromissione delle vie aeree e lo shock somministrare ossigeno e ottenere un accesso EV

la lavanda gastrica e eventualmente lrsquointervento chirurgico verranno eseguiti nella struttura ricevente

Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore

Sanguinamento prossimale alla giunzione del duodeno e del digiuno

Ematemesi (vomito di sangue rosso brillante o con aspetto di fondi di caffegrave) abuso di alcol uso di FaNS malattie epatiche varici esofagee

Dolore addominaleVomito e feci rosse

o color caffegrave

Radiografia del torace e dellrsquoaddome angiografia

CBC Hct Hb ptt piastrine studio della coagulazione prove crociate e tipizzazione del sangue

Sondino nasogastrico endoscopia

Somministrare ossigeno Eseguire un ECGottenere un accesso EVtrattare lo shockSomministrare emoderivati

infarto intestinale Necrosi del tratto gastrointestinale

Forte dolore addominale paziente sofferente ipercoagulabilitagrave ematica recente intervento chirurgico shock

Dolore addominale tachicardia ipotensione febbre e irrequietezza

CBC studio della coagulazione prove crociate e tipizzazione del sangue elettroliti

Somministrare ossigenoEseguire un ECG ottenere un accesso EVtrattare lo shockle radiografie gli studi tC e lrsquointervento chirurgico

saranno eseguiti nella struttura ricevente

eNdoCrINaChetoacidosi

diabeticaiperglicemia chetosi

e acidosiDiabete soprattutto di tipo

1 ma puograve verificarsi anche nei pazienti con diabete di tipo 2 che sono malati cronicamente

Nausea vomito polidipsia poliuria dolore addominale acidosi metabolica

Glicemia elettroliti emogasanalisi CBC

Somministrare ossigenoottenere un accesso EVSomministrare liquidi isotonici e insulina

come indicato

(ASA acido acetilsalicilico CBC [Complete Blood Count] emocromo completo EV per via endovenosa FANS farmaci antinfiammatori non steroidei PTT [partial thromboplastin time] tempo di tromboplastina parziale TC tomografia computerizzata)

TAbEllA 7-2 Diagnosi differenziale nei disturbi addominali con nausea e vomito ndash Seguito


TAbEllA 7-3 Farmaci antiemetici

Principio attivo Dosaggio Effetti collaterali

ondansetron 8 mg po 3 voltegiorno o 015 mgkg EV in 15 min

ipersensibilitagrave ipertensione tachicardia ansia capogiri mal di testa

proclorperazina 5-10 mg (po iM EV) 3-4 volte al giorno o pRN

Reazione extrapiramidale sedazione sindrome neurolettica maligna

prometazina 125-25 mg (po iM o EV) ogni 4-6 ore lenta infusione EV

Secchezza delle fauci visione offuscata sedazione depressione respiratoria

Metoclopramide 20-40 mg po Sedazione reazione extrapiramidaleMeclizina 25-50 mg po ogni 24 ore e pRN Sedazione secchezza delle fauci visione

offuscata

(EV per via endovenosa IM intramuscolare PO per os [per bocca] PRN se necessario)

Figura 7-4 Diagnosi differenziale del dolore addominale acuto (Da Marx JA Hockberger RS Walls RM et al Rosenrsquos emergency medicine

ed 7 St Louis Mosby 2009)

253 Valutazione

in cui egrave presente una potenziale condizione di pericolo di vita I segni e sintomi associati a unrsquoampia gamma di disturbi addo-minali in condizioni critiche nelle emergenze e nelle urgenze sono riassunti nella Tabella 7-4 Lrsquoobiettivo egrave di raccogliere gli indizi acquisiti durante il processo di valutazione e combinarli per costruire una diagnosi differenziale Durante la valutazione

del paziente assicuratevi di tenere a disposizione per un even-tuale utilizzo immediato il materiale descritto nel Box 7-1 Lrsquoosservazione della scena e la storia del paziente andranno messe in relazione allrsquoesame obiettivo allrsquoanamnesi ai parame-tri vitali e ai risultati di laboratorio per includere o escludere tutte le possibili diagnosi Le considerazioni utili per la valuta-

Segue

TAbEllA 7-4 Segni e sintomi addominali di situazioni critiche di emergenza e di urgenza

Patologia Dolore nauseaVomito

Sanguinamento Stitichezza Diarrea Ittero Sanguinamento vaginale

SItuazIoNI CrItIChegastrointestinaliSindrome di Boerhaave x x xinfarto inestinale x x xlacerazione di Mallory-Weiss x x xSanguinamento del tratto

gastrointestinale superiorex x x

Epatite fulminante x x xColangite x x x

NeurologicheEmorragia cerebrale xMeningite x

Cardiacheinfarto miocardico acuto x xSindrome di Budd-Chiari x x xGrave insufficienza cardiaca

congestiziax

aneurisma dellrsquoaorta x

endocrineChetoacidosi diabetica x xRiproduzionepreeclampsiasindrome HEllp xDistacco della placenta x xplacenta previa x

emergeNze

gastrointestinaliostruzione gastrica x xischemia mesenterica x x xostruzione intestinale x x x xperforazione intestinale x x xViscere perforato x x xpancreatite x xRottura dellrsquoappendice x xperitonite x xMalattia di Crohn x x xRettocolite ulcerosa x x xColelitiasi x x

NeurologicheEmicrania xtumori dellrsquoSNC x

endocrineinsufficienza surrenalica x x x

gravidanzaiperemesi gravidica x


Segue



genitourinarietorsione testicolare x x

urgeNze

gastrointestinaliEpatite x x x xGastroenterite x x xSindrome del colon irritabile x x x xDiverticolosi del colon x x x xMalattie infiammatorie

intestinalix x x x

(SNC sistema nervoso centrale)

TAbEllA 7-4 Segni e sintomi addominali di situazioni critiche di emergenza e di urgenza ndash Seguito

grazie al progresso della tecnologia medica i soccorritori nel preospedaliero hanno a disposizione una piugrave ampia varietagrave di dispositivi medici Questi dispositivi sono spesso presenti al domicilio del paziente nel caso di problemi cronici passiamo in rassegna alcuni di questi dispositivi di piugrave frequente utilizzo

Sondino nasogastrico e tubi per alimentazione enterale Questi dispositivi sono tubi flessibili in genere di piccolo diame-tro che passano dal naso per arrivare allo stomaco o allrsquointe-stino Sono utilizzati per lrsquoassunzione di cibo e la somministrazione di liquidi e farmaci in pazienti che non sono in grado di alimen-tarsi per bocca Diversi problemi possono portare allrsquoutilizzo di sondino nasogastrico e tubi per alimentazione enterale cancro chirurgia di bypass gastrico o ictus inoltre si possono verificare molte complicanze incluse occorre porre attenzione allrsquoinondamento delle vie aeree

che rappresenta una delle complicanze piugrave temibili dovuta allrsquoutilizzo del sondino nasogastrico Un tubo dislocato puograve permettere lrsquoingresso di liquidi destinati allrsquoapparato dige-stivo nei polmoni Sospettate di essere di fronte a questa situazione ogni volta che il paziente inizia a tossire non riesce a parlare o lrsquoestremitagrave esterna del sondino emette bolle drsquoaria quando egrave posta in un bicchiere drsquoacqua

le pareti del sondino in genere sono sottili e possono rom-persi facilmente causando piccole perdite

il diametro del sondino spesso ridotto puograve favorire unrsquooc-clusione se il tubo non egrave irrigato a sufficienza dopo la som-ministrazione degli alimenti o dei farmaci

in presenza di anomalie durante la somministrazione di liquidi o alimenti egrave necessario interrompere lrsquoutilizzo del sondino

Sonde di alimentazione transaddominale Sono tubi transad-dominali inseriti chirurgicamente per fornire un ingresso diretto degli alimenti nello stomaco (gastrostomia si vedano le illustra-zioni) nel digiuno (tubo di digiunostomia) o in entrambi (tubo di gastrodigiunostomia) Sono utilizzate quando cibo fluidi e farmaci devono essere somministrati per un periodo piugrave lungo di quanto previsto per lrsquoimpiego di un sondino nasogastrico le sonde di alimentazione transaddominale sono spesso utilizzate in pazienti che hanno difficoltagrave a deglutire atresia dellrsquoesofago ustioni stenosi esofagee malassorbimento cronico o grave insuf-ficienza nutrizionale le potenziali complicanze includono

bOx 7-1 Dispositivi medici utilizzati nei pazienti con disturbi addominali

255 Valutazione

zione iniziale del paziente con disturbo addominale sono elen-cate nel Box 7-2 Per una descrizione dettagliata del processo di valutazione iniziale ripassate il Capitolo 1 La Tabella 7-5 fornisce un riassunto dei parametri di laboratorio spesso rinve-nuti nei pazienti con disturbo addominale

Presentazione del pazienteLa principale causa di pericolo di vita nel paziente con dis-turbi addominali egrave lo shock che puograve essere causato da emor-ragia disidratazione o sepsi come si verifica nelle seguenti circostanze

bOx 7-1 Dispositivi medici utilizzati nei pazienti con disturbi addominali ndash Seguito

infezione dello stoma Verificate di frequente il sito drsquoin-gresso per la presenza di segni drsquoinfiammazione della pelle circostante

Eventuali perdite dallo stoma possono verificarsi se il tubo egrave troppo piccolo

il tubo di alimentazione puograve occludersi o dislocarsi il paziente puograve sviluppare una peritonite o una perforazione

gastrica o del colon

in caso di eventuali anomalie lrsquoutilizzo della sonda deve essere interrotto

Stomia intestinale Egrave unrsquoapertura creata chirurgicamente per eliminarle le feci dallrsquointestino puograve essere temporanea o a per-manenza ed egrave impiegata in pazienti con anomalie intestinali congenite tumori malattia di Crohn colite ulcerosa o trauma addominale ogni porzione dellrsquointestino puograve essere deviata attraverso la parete addominale Se lrsquoabboccamento intestinale egrave stato creato vicino allo stomaco il paziente puograve avere diarrea percheacute le feci non possono essere ancora ben formate il sac-chetto posto sopra la stomia per raccogliere le feci devrsquoessere svuotato regolarmente per minimizzare la degradazione dei tessuti epiteliali causata dal contatto prolungato con le feci

Accessi vascolari per emodialisi l rsquoemodialisi egrave il processo di passaggio di sangue dal paziente a una macchina esterna chia-mata dializzatore che rimuove i cataboliti ematici e stabilizza

lrsquoequilibrio idroelettrolitico del paziente l rsquoaccesso vascolare chi-rurgico egrave praticato in questi pazienti per ottenere una via vasco-lare rapida e sicura in modo che il sangue possa essere ripulito dalla macchina e restituito al corpo durante la seduta di dialisi lo shunt egrave una connessione temporanea di sintesi tra unrsquoar-

teria e una vena la fistola egrave un collegamento permanente chirurgico tra

unrsquoarteria e una vena anche un catetere posto in arteria succlavia puograve essere

utilizzato per ottenere lrsquoaccesso vascolare l rsquoutilizzo di sistemi port (Hemasite) (accessi vascolari

impiantati nel sottocute a forma di bottone [NdT]) rap-presenta unrsquoulteriore recente possibilitagrave

Valutate se il paziente egrave portatore di un eventuale shunt o di una fistola e verificatene la pervietagrave tenendo presente che in genere si trova collocato nel braccio ma puograve essere ubicato anche negli arti inferiori Egrave importante non rilevare la pressione del sangue nelle estremitagrave dove egrave presente lo shunt o la fistola per evitare eventuali problemi nel successivo utilizzo

Dispositivi per la dialisi peritoneale Un dispositivo di accesso per la dialisi peritoneale egrave composto da un catetere che per-mette ai liquidi di essere convogliati allrsquoesterno dellrsquoaddome Questo processo rimuove i prodotti ematici di scarto e stabi-lizza temporaneamente lrsquoequilibrio idroelettrolitico

Seguite le precauzioni standard il sanguinamento la nausea e il vomito sono manifestazioni spesso associate a dolore addominale e richiedono lrsquoutilizzo da parte vostra di dispositivi di protezione individuale per proteggervi dallrsquoesposizione a fluidi corporei

Qual egrave il sintomo principale il sintomo egrave associato a segni di compromissione delle funzioni vitali o egrave possibile unrsquoevoluzione in tal senso il sintomo egrave associato a nausea vomito o diarrea in questo caso utilizzate tali segni e sintomi per escludere le condi-zioni che piugrave facilmente potrebbero destabilizzare il paziente e procedete verso i segni e i sintomi delle condizioni non letali

Utilizzate i sensi Egrave possibile ricavare molte informazioni da unrsquoacuta valutazione mediante occhi orecchie e olfatto Come appare la scena dellrsquoevento la casa egrave pulita Ci sono

bottiglie di alcolici piatti sporchi o altri elementi che sug-geriscono un particolare stile di vita o una diagnosi di gastroenterite o intossicazione alimentare

Che aspetto ha il paziente il colorito della cute egrave normale oppure il paziente egrave pallido (shock) o giallastro (ittero coin-volgimento del fegato)

Qual egrave la postura del paziente in piedi e si muove oppure immobile steso a letto e rannicchiato su un fianco la valu-tazione della deambulazione e della postura potrebbe giagrave fornire una prima indicazione su quali apparati sono coin-volti

Sono presenti odori l rsquoodore di un sanguinamento gastroin-testinale egrave indice della presenza di una possibile minaccia per la vita del paziente

Sono presenti conati di vomito Se cosigrave valutate la presenza di sangue nel vomito per intercettare unrsquoeventuale emorra-gia gastrointestinale e iniziare a trattare rapidamente il paziente in caso di shock associato a emorragia o a disi-dratazione

Una qualsiasi di queste informazioni suggerisce la causa del disturbo addominale in caso positivo iniziate gli interventi necessari e continuate la vostra valutazione sulla base delle osservazioni iniziali seguendo la metodologia aMlS (avviando gli ulteriori interventi appropriati quando le condizioni del paziente lo richiederanno [NdT])

bOx 7-2 Valutazione iniziale dei disturbi addominali


TAbEllA 7-5 Interpretazione degli esami di laboratorio per la diagnosi nei pazienti con dolore addominale

Parametro Valori normali di riferimento Interpretazione Indicazioni

Glicemia 70-110 mgdl uarr indica DKa uso di steroidi stressdarr indica diminuzione delle riserve

dismissione di insulina

tutti i tipi di shock

Emoglobinaematocrito Hb negli uomini14-18 gdl(87-112 mmoll)Hb nelle donne12-16 gdl(74-99 mmoll)Hct negli uomini 42-52(042-052 Si)Hct nelle donne 37-47(037-047 Si)

darr indica perdita ematicauarr indica perdita plasmatica

disidratazione


Emoglobina gastricanelle feci

Negativo positiva indica sanguinamento del tratto gastrointestinale

Sospetto sanguinamento nel tratto gastrointestinale

lattati Venosi 5-20 mgdl (06-22 mmoll)

uarr indica ipoperfusione tissutale e acidosi metabolica poicheacute si verifica nel caso di utilizzo prolungato del tourniquet


Emocromo completo Conteggio totale dei globuli bianchi 5000-10000mm3 (5-10 times 109l)

uarr in caso di aumento dei globuli bianchi indica sepsi

piugrave rilevante nello shock settico

Emogasanalisi arteriosa pH 735-745 uarr pH indica alcalosidarr pH indica acidosi


paco2 35-45 mmHgpao2 80-100 mm Hg

darr o2 indica ipossia

HCo3 21-28 mEql darr HCo3 indica acidosi metabolicaElettroliti Na 136-145 mEql

(136-145 mmoll)K 35ndash5 mEql

(35ndash5 mmoll)

darr Na puograve essere presente nella diuresi osmotica

darr K comune con vomito diarrea e utilizzo di diuretici

uarr K comune con acidosi DKal rsquoalterazione del K puograve avere effetti

sullrsquoECG


Funzione renale Urea10-20 mgdl(36-71 mmoll)Creatinina

Donne 05-11 mgdl Uomini 06-12 mgdl (44-97 mmoll)

uarr Urea indica severa disidratazione shock sepsi

uarr Creatinina indica una sofferenza nellrsquoattivitagrave renale


Emocultura e urinocultura

Negative positive indicano presenza drsquoinfezione Shock settico

Bilirubina totale 03 mgdl (51-17 mmoll)

indiretta 02-08 mgdl (34-12 mmoll)

Diretta 01-03 mgdl (17-51 mmoll)

uarr indica disfunzione epatica con ittero calcolosi della colecisti metastasi epatiche ripetute emotrasfusioni epatite sepsi cirrosi epatica Si puograve riscontrare durante lrsquouso di alcuni farmaci quali allopurinolo cortisone destrano diuretici e molti altri

Shock settico

Fosfatasi alcalina 30-120 unital (05-2 mmoll)

uarr puograve indicare cirrosi ostruzione delle vie biliari tumori epatici iperparatiroidismo

darr puograve indicare ipotiroidismo malnutrizione anemia perniciosa morbo celiaco ipofosfatasemia

amilasi 60-120 unitagravedl (30-220 unitagravel)

uarr puograve indicare pancreatite perforazione intestinale o viscerale colecistite acuta gravidanza ectopica DKa ostruzione intestinale

ammoniemia 10-80 mgdl (6-47 mmoll)

uarr puograve indicare malattia epatocellulare sindrome di Reye ipertensione portale sanguinamento del tratto gastrointestinale ostruzione delle vie biliari encefalopatia fino al coma e patologie metaboliche genetiche

(DKA [Diabetic Ketoacidosis] chetoacidosi diabetica Hb emoglobina HCO3 bicarbonato Hct ematocrito K potassio Na sodio paco2 pressione parziale dellrsquoanidride carbonica pao2 pressione parziale dellrsquoossigeno)

257 Valutazione

Emorragia interna causata da un aneurisma rotto unrsquoemor-ragia gastrointestinale o una gravidanza ectopica

Il paziente puograve andare incontro a shock per disidrata-zione a causa di vomito o diarrea profusi e ripetuti per una vasta gamma di patologie

Lo shock settico puograve essere dovuto a una sepsi secon-daria a unrsquoappendice o altro viscere perforato o unrsquoinfe-zione in un portatore di catetere vescicale

Le prioritagrave anche nel paziente con dolore addominale riman-gono la valutazione e il trattamento delle vie aeree della respi-razione e della circolazione al fine di escludere una minaccia incombente una volta esclusa questa la valutazione continua per restringere lrsquoelenco delle diagnosi potenziali La presenta-zione iniziale del paziente condizioneragrave le vostre azioni suc-cessive Se avete a disposizione le risorse per compiere una valutazione piugrave approfondita mentre stabilizzate il paziente egrave giusto farlo ma questo non dovrebbe precludere la stabilizza-zione delle vie aeree della respirazione e della circolazione

Affrontare le minacce di morteLa diagnosi delle cause specifiche di dolore addominale egrave complessa anche avendo a disposizione esami di laboratorio e radiologia Nelle prime fasi di valutazione soprattutto sul territorio egrave necessario capire se il paziente egrave in pericolo di vita come suggerito dal riscontro di parametri vitali anomali o da una situazione di distress respiratorio I pazienti che mostrano anche solo una di queste alterazioni devono essere rapidamente trattati e trasportati in tempi rapidi in una strut-tura appropriata

La gestione del paziente con dolore addominale in pericolo di vita egrave riassunta nel Box 7-3 La Tabella 7-6 delinea i princi-pali disturbi addominali che richiedono un trattamento in

emergenza sul territorio e in ospedale La Tabella 7-7 riassume gli esami radiologici utilizzati per la diagnosi di dolore addo-minale

Raccogliere lrsquoanamnesi del pazienteRaccogliere unrsquoaccurata e dettagliata anamnesi egrave essenziale per qualsiasi paziente ma egrave fondamentale nel paziente con dolore addominale Puograve essere difficile ottenere in poco tempo le infor-mazioni utili ma lrsquoapplicazione dellrsquoacronimo SAMPLER vi aiuteragrave a formulare le domande giuste al momento opportuno e a racco-gliere le informazioni importanti (si veda il Box Promemoria nel Capitolo 1) Mostrare pazienza e stabilire una buona relazione con il paziente aiuteragrave il vostro rapporto con lui Il Box 7-4 include una lista dei fattori da considerare per la gestione di un paziente con dolore addominale La Tabella 7-8 elenca i segni clinici asso-ciati ad alcuni disturbi addominali Qualsiasi disturbo addominale dovrebbe indurvi durante la raccolta anamnestica a porre domande anche in merito ad appetito alvo disturbi urinari ultime mestruazioni attivitagrave sessuale e capacitagrave riproduttiva

Valutazione del doloreLa valutazione dei disturbi gastrointestinali dovrebbe includere una stima dettagliata del dolore da parte del paziente Il dolore addominale egrave spesso diffuso e difficile da descrivere e documen-tarlo in maniera metodica aiuta a raggiungere una diagnosi dif-ferenziale attendibile Il compito iniziale egrave di accertare lrsquoorigine del dolore e determinare i suoi siti di riferimento (Figura 7-5 si vedano anche le Figure 7-3 e 7-4) Sapere da quanto tempo egrave insorto il dolore vi aiuteragrave a valutare come si egrave evoluto cosa che potrebbe suggerire la gravitagrave del disturbo Fate attenzione a qualsiasi segno che si accompagna al dolore come il vomito o la diarrea Nella Tabella 7-4 sono riportati i segni associati ad alcuni sindromi da dolore addominale

per unrsquoefficace gestione del paziente con dolore addominale e alterazione dei segni vitali seguite la seguente procedura

Garantite la sicurezza della scena Seguite le precauzioni standard compreso lrsquouso di mascherina

camice guanti e occhiali protettivi Gestite le vie aeree se necessario partendo dalle tecniche di

supporto di base mantenete una saturazione di ossigeno del paziente gt95 attraverso la somministrazione di ossigeno supplementare con maschera non rebreather o assistendo la ventilazione con un dispositivo pallone-maschera di ambu

applicate un monitoraggio cardiaco (coerente con il vostro livello di formazione) ed eseguite un ECG a 12 derivazioni se appropriato

Controllate eventuali emorragie esterne Utilizzate lrsquoaspira-zione gastrica se indicato

Garantite un accesso EV e somministrate liquidi (cristalloidi) Fate attenzione tuttavia a non essere troppo aggressivi nella somministrazione di liquidi per il pericolo di aumentare la pressione sanguigna e il sanguinamento e di diluire ulterior-mente la concentrazione di globuli rossi e piastrine ostacolando la formazione del coagulo la pressione arteriosa deve essere mantenuta a un livello tale da garantire un buon compromesso tra perfusione degli organi vitali e rischio di sanguinamento

Utilizzate una pressione sistolica target di 80-90 mmHg lo stato mentale del paziente egrave un rapido indicatore per valutare se la perfusione egrave adeguata

Somministrate i farmaci secondo i protocolli locali Monitorate il paziente in tempo reale e rivalutate frequente-

mente i parametri vitali per determinare la risposta alle infu-sioni

Siate pronti a somministrare una trasfusione ematica o di pro-dotti ematici (per esempio piastrine [NdT]) se il paziente presenta segni di sanguinamento incontrollato o lrsquoincapacitagrave di mantenere una perfusione adeguata

applicate un catetere vescicale Se si sospetta unrsquoemorragia gastrointestinale dovrebbe essere

posizionato un sondino nasogastrico anche se il sondino nasogastrico non contiene traccia di sangue non si puograve esclu-dere del tutto un sanguinamento gastrointestinale superiore la maggior parte dei pazienti con dolore addominale e san-guinamento richiede solo terapia di supporto

in ospedale saranno effettuati esami di laboratorio specifici (emocromo ematocrito studi di coagulazione BUN creatina elettroliti glucosio test di funzionalitagrave epatica e prove crociate con tipizzazione) Gli esami radiologici comprendono una tC ed eventualmente esami endoscopici tuttavia in un paziente in condizioni critiche la rianimazione ha la precedenza

bOx 7-3 Gestione dei disturbi addominali potenzialmente letali

Ca

pItolo



TAbEllA 7-6 Diagnosi differenziale nel dolore addominale con presentazione acuta

Disturbo cause Anamnesi Segni Trattamento preospedaliero Trattamento in Pronto Soccorso

ischemia mesenterica

infarto del miocardio malattie delle valvole cardiache aritmie malattie vascolari periferiche ipercoagulabilitagrave uso di contraccettivi orali dissecazione aortica traumi

insorgenza acuta di grave dolore ai quadranti superiori nausea e vomito

Forte dolore ai quadranti superiori nausea vomito e diarrea

Dolore sproporzionato rispetto alla dolorabilitagrave

Somministrare ossigenoMettere il paziente

in posizione comodaottenere un accesso EV

Consulenza chirurgica

ostruzione intestinale

l rsquoostruzione puograve essere dovuta a feci corpo estraneo erniazione aderenze polipi volvolo tumori colite ulcerosa o diverticolite

insorgenza improvvisa sospetta ostruzione del piccolo intestino

Esordio in 1-2 giorni sospetta ostruzione distale

Storia di ostruzione intestinale chirurgia addominale cancro radioterapia chemioterapia ernia o malattia addominale

Crampi addominali stitichezza diarrea incapacitagrave di far passare aria addome disteso

Rumori intestinali assenti o acuti


in posizione comodaottenere un accesso EVNon somministrare nulla

per via orale

laboratorio e radiografie per determinare la posizione e lrsquoentitagrave dellrsquoostruzione

Viscere perforato Ulcera peptica diverticoli traumi uso di FaNS etagrave avanzata

insorgenza acuta di dolore epigastricoVomito

Dolore epigastrico vomito febbre shock sepsi

Globuli bianchi elevati e amilasi



per via orale


pancreatite acuta alcol colelitiasi traumi infezioni infiammazioni

Uso di alcol e di alcuni farmaci traumi recenti colelitiasi

Dolore epigastrico addominale febbricola nausea vomito

Mettere il paziente in posizione comoda

ottenere un accesso EVNon somministrare nulla

per via orale

livelli di amilasilipasi e tC

appendice perforata

ostruzione infezione allrsquoinizio il paziente avverte un dolore diffuso in particolare in regione periombelicale

Quando il quadro peggiora il dolore egrave avvertito anche nel quadrante inferiore destro e alla schiena

Nausea vomito febbre segno di Rovsing positivo



per via orale

laboratorio tCecografia antibiotici e consulenza chirurgica

(EV per via endovenosa FANS farmaci antinfiammatori non steroidei TC tomografia computerizzata)

259 Valutazione

TAbEllA 7-7 Esami radiologici nello studio del dolore addominale

Test Descrizione Indicazioni Vantaggi e svantaggi

Radiografie dirette dellrsquoaddome Un radiografia eseguita con il paziente in piedi mostra i livelli idroaerei in addome

Un radiografia con il paziente in posizione supina rileva fluido o sangue nel peritoneo o gas intestinali

Esame drsquoapproccio inizialepuograve mostrare aria libera

ostruzione del piccolo intestino ischemia intestinale e corpi estranei

EconomicaFacile da eseguireprovoca minimo disagio

tomografia computerizzata (tC) Buone visualizzazioni di immagini di organi solidi tumori cancro metastatizzato

primo test da impiegare per sospetto di diverticolite pancreatite appendicite aneurisma aortico trauma contusivo e cisti pancreatica

a differenza delle radiografie si puograve ottenere una buona immagine a prescindere dal livello di aria o di gas nellrsquointestino

Esame rapidoprovoca minimo disagioNon disponibile 24 ore

al giorno in alcuni ospedaliEcografia Riflette e rifrange le onde

sonore che colpiscono fluido aria e tessuti solidi del corpo permettendo lrsquoimaging di organi tessuti e cavitagrave del corpo

primo test da eseguire nel dolore al quadrante addominale superiore

in grado di rilevare colelitiasi colecistite masse pancreatiche e dilatazione del dotto biliare

Utilizzata nel trauma quando si sospetta una lesione addominale

Non invasiva e poco costosapuograve essere eseguita al letto

del pazienteUna lettura accurata dipende

dalla capacitagrave dellrsquooperatore

apparato anamnesi diagnosi differenziale e altre considerazioni sulla valutazione

Neurologico Chiedete al paziente di un eventuale recente trauma e se sono comparse alterazioni dello stato di coscienza nausea e vomito

Respiratorio indagate ogni evidente problema di respirazionele polmoniti possono presentarsi con dolori addominali nei quadranti superiorila rottura esofagea si presenta con notevoli disturbi respiratori

Cardiovascolare la sindrome coronarica acuta puograve presentare gli stessi sintomi di unrsquoindigestioneGastrointestinale

genitourinario e riproduttivo

indagate qualsiasi problema gastrointestinale riferito dal pazienteChiedete al paziente se sono cambiate le sue abitudini alimentari di appetito e di svuotamento

intestinale e urinarioChiedete alle pazienti donne se hanno presentato perdite vaginali o sanguinamento e informatevi

sullo stato del loro ciclo mestrualeMuscoloscheletrico

e della pelleosservate la cute alla ricerca di pallore ittero e altre variazioni del colorito cutaneoVerificate la presenza di segni di recente intervento o di dispositivi biomedici esterni che possano

indicare possibili cause di dolore addominaleEndocrino metabolico

e ambientaleinformatevi su eventuali precedenti malattie del pazienteEseguite uno stick glicemicoValutate la scena dellrsquoevento confrontate le vostre osservazioni con le informazioni raccolte dal paziente

dai famigliari e dagli astantiEmatologico e infettivo Raccogliete lrsquoanamnesi del paziente la presenza di un cattivo odore di catetere vescicale o di altri

drenaggi invasivi puograve farvi pensare a un processo infettivoMisurate la temperatura corporea del paziente per valutare la presenza di febbreValutate se il paziente presenta patologie croniche del colon che possono associarsi a sepsi o peritoniteanalizzate i valori degli esami di laboratorio utili per una diagnosi di patologia ematologica quali globuli

bianchi emoglobina ematocrito tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parzialetossicologico (nucleare

biologico e chimico)indagate unrsquoeventuale esposizione a sostanze tossiche Molte intossicazioni danno sintomi a carico

del tratto gastrointestinale Mantenete un alto indice di sospetto nella diagnosi differenziale

bOx 7-4 come ricercare il coinvolgimento dei diversi apparati durante la valutazione di un paziente con dolore addominale


Cercate di descrivere il dolore con le stesse parole usate dal paziente poicheacute queste potrebbero essere molto piugrave rivelatrici di quelle utilizzate da un soccorritore professionale Utilizzare domande aperte minus ldquoA cosa assomiglia il suo dolorerdquo ldquoPuograve descrivere il suo dolorerdquo minus incoraggiate lrsquoutilizzo di parole semplici Le risposte possono variare da un generico ldquoMi fa malerdquo a ldquoEgrave come se avessi una morsa che stringerdquo Se la persona non egrave in grado di descrivere il dolore offritele una serie di sensazioni assimilabili come egrave una sensazione di calore bru-ciore crampiforme o come un peso Chiedete se ci sono movi-menti che peggiorano o alleviano il dolore indagando eventuali rimedi ldquocasalinghirdquo anche se si sono rivelati inefficaci

Utilizzare una scala del dolore permette di confrontare lrsquoevol-versi del dolore nel tempo Il dolore egrave unrsquoesperienza percettiva complessa e le persone hanno livelli molto diversi di tolleranza in funzione di etnia cultura razza e religione Se ciascuno di noi sperimentasse lo stesso dolore senza alcun dubbio indivi-dualmente lo percepiremmo in maniera molto differente L rsquouti-lizzo di una scala del dolore non pone giudizi sulla percezione del dolore da parte del paziente che egrave in gran parte soggettivo ma serve per tracciare lrsquoandamento del dolore nel tempo Chie-dete frequentemente al paziente di rivalutare il dolore avendo cura di documentare la risposta e mostrando fiducia nelle dichiarazioni del paziente riguardo al suo disturbo

Esame obiettivoUno degli obiettivi primari nella valutazione di un paziente con dolore addominale egrave di capire se egrave necessario interve-nire chirurgicamente in tempi rapidi (Si passi in rassegna

il Capitolo 1 per la valutazione complessiva del paziente) Annotate lrsquoaspetto generale del paziente L rsquoosservazione del livello di coscienza del colorito cutaneo della temperatura e del livello di umiditagrave della pelle puograve aiutare fin dallrsquoinizio a capire la gravitagrave del problema Il paziente confuso pallido e sudato egrave certamente un paziente piugrave critico degli altri Il dolore spinge alcuni pazienti a stare immobili mentre in altri induce irrequietezza Ancora in entrambi i casi la prio-ritagrave egrave sempre data alla valutazione e alla gestione delle vie aeree del respiro e del circolo Solo dopo questa fase egrave possibile eseguire un esame piugrave specifico del disturbo addo-minale

La valutazione dei parametri vitali egrave fondamentale per arrivare a unrsquoaccurata diagnosi differenziale La presenza di febbre minus temperatura corporea di 38 degC o piugrave minus per esempio egrave considerata indicativa di infezione anche se per anziani e pazienti con sistema immunitario compromesso ciograve potrebbe non essere vero In tali pazienti una grave infezione puograve essere presente anche se la temperatura corporea del paziente egrave normale Una pressione arteriosa sanguigna bassa e una frequenza cardiaca rapida possono indicare unrsquoipovolemia La tachicardia a compenso dellrsquoipovolemia potrebbe non essere presente nei pazienti che assumono b-bloccanti percheacute questi farmaci tendono a ridurre la frequenza cardiaca Unrsquoelevata frequenza respiratoria puograve rappresentare un iniziale campa-nello drsquoallarme di gravi patologie quali polmonite infarto mio-cardico sepsi o ipoperfusione

L rsquoesame obiettivo del paziente deve essere sistematico e accu-rato Unrsquoispezione e un esame obiettivo possono rappresentare

TAbEllA 7-8 Segni clinici associati ad alcune patologie addominali

Segno Descrizione Diagnosi differenziale

Ematemesi Sangue nel vomito Sanguinamento del tratto gastrointestinale superioreEmatemesi a fondi di caffegrave Vomito con sangue parzialmente digerito Sanguinamento del tratto gastrointestinale superioreVomito fecaloide Vomito con feci maleodoranti ostruzione intestinaleEmatochezie Fuoruscita di sangue dal retto Sanguinamento del tratto gastrointestinale inferioreMelena Feci nere picee maleodoranti

che contengono sangue mal digeritoSanguinamento del tratto gastrointestinale superiore

presenza di sangue occulto nelle feci

Sono necessari test di laboratorio per identificare un sanguinamento altrimenti non visibile a occhio nudo

Sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore

Feci ipocromiche Feci di colore molto chiaro patologie epatiche o calcolosi della colecistiEmaturia Sangue nelle urine infezioni delle vie urinarie

Malattie renalitrauma

Figura 7-5 Modelli di dolore riferito Il dolore o il fastidio in queste aeree spesso fornisce indizi per identificare le malattie sottostanti (Da Hamilton GC Sanders AB Trott AT etal Emergency medicine an approach to clinical problem solving ed 2 Philadelphia 2002 Saunders)

261 Cause di disturbo o dolore addominale

per il paziente unrsquoesperienza difficile A nessuno piace essere spogliato e toccato e in piugrave il disagio egrave amplificato dallrsquoansia presente negli stati di malattia Oltre al disagio percepito allrsquoesame obiettivo il paziente potrebbe anche preoccuparsi di dover subire manovre dolorose Le informazioni date al paziente prima dellrsquoesame obiettivo e la capacitagrave di comuni-care ciograve che stiamo facendo possono diminuire lrsquoincertezza e rafforzare la collaborazione

L rsquoaccuratezza dellrsquoesame obiettivo comprende lrsquoispezione lrsquoauscultazione la percussione e la palpazione Qui di seguito ne discuteremo brevemente (Si veda il Capitolo 1 per una descrizione piugrave dettagliata dellrsquoesame obiettivo)

Ispezione L rsquoesame dellrsquoaddome deve sempre iniziare con lrsquoispezione percheacute qualsiasi palpazione puograve modificarne lrsquoaspetto generale e magari provocare dolore al paziente dopodicheacute ogni ulteriore palpazione sarebbe inficiata dalla contrattura di difesa Egrave necessario osservare per notare lrsquoeven-tuale presenza di distensione pulsazione ecchimosi asim-metria gonfiore contusioni abrasioni gravidanza cicatrici masse e qualsiasi altro rilievo insolito

Auscultazione Egrave il secondo passo dellrsquoesame obiettivo La palpazione egrave consigliata dopo lrsquoauscultazione percheacute agitando lrsquoaddome si possono ingenerare rumori intestinali Se il tempo e le circostanze lo consentono egrave consigliabile auscultare ogni quadrante dellrsquoaddome per circa 30 secondi Nellrsquoausculta-zione di un intestino normale sono udibili suoni simili al gorgoglio dellrsquoacqua Senza esperienza egrave difficile capire se i suoni intestinali rientrano nella norma Rumori intestinali iperattivi potrebbero segnalare una gastroenterite o le prime fasi di unrsquoocclusione intestinale Un intestino ipoattivo o lrsquoas-senza di suoni in un quadrante potrebbe indicare la presenza drsquoileo paralitico Drsquoaltra parte lrsquoauscultazione potrebbe essere impossibile in ambienti rumorosi come a bordo di unrsquoambu-lanza in movimento Per una valutazione approfondita dei rumori intestinali egrave necessario un lungo periodo di ausculta-zione che va dai 2 ai 5 minuti per ogni quadrante In genere nella fase di soccorso preospedaliera unrsquoauscultazione appro-fondita egrave poco praticabile per la necessitagrave di ridurre i tempi di ospedalizzazione del paziente pertanto lrsquoauscultazione viene effettuata per brevi periodi o non viene effettuata affatto Se utilizzate nel preospedaliero unrsquoauscultazione rapida del-lrsquoaddome e notate lrsquoassenza di rumori intestinali questo non significa che essi siano assenti del tutto ma solo che non sono stati percepiti durante quella valutazione

Percussione Le percussioni addominali sono utili per capire se alcune aree intestinali contengono gas o liquidi I contorni di organi e di masse addominali possono essere evidenziati con la percussione Come per lrsquoauscultazione anche la per-cussione richiede pratica Prima di eseguire qualsiasi palpa-zione o percussione dellrsquoaddome spiegate al paziente cosa state facendo e per quali obiettivi La metodica egrave piugrave semplice e meglio tollerata dal paziente se si inizia dal lato sano per progredire poi nelle aree di disagio La dolorabilitagrave evocata con la percussione dovrebbe essere accuratamente annotata

Palpazione Per eseguire unrsquoefficace palpazione egrave importante che il paziente sia rilassato percheacute la contrazione muscolare

della parete addominale generata dallrsquoansia puograve rendere i risultati meno affidabili Durante la palpazione di ogni qua-drante guardate la reazione sul volto del paziente e chiedete-gli come si sente Il paziente potrebbe essere distratto o non in grado di riferire il dolore in questo caso osservate sul volto del paziente la comparsa di segni di disagio Le smorfie o le lacrime possono rivelare piugrave delle parole Annotate eventuali differenze osservate prima durante e dopo la palpazione Le manovre di rimbalzo servono per verificare se egrave presente dolore quando si allontana velocemente la mano dallrsquoaddome Se il dolore aumenta quando la pressione egrave rilasciata il test egrave positivo come segno drsquoirritazione peritoneale Questo segno egrave perograve presente in piugrave del 25 dei pazienti con disturbi addominali aspecifici In alcune aree le manovre di rimbalzo non possono essere eseguite per la contrazione della musco-latura addominale In questi casi puograve essere utile far alzare i talloni al paziente o invitarlo a tossire per evocare un dolore addominale simile Ciascuna di queste attivitagrave stimola il peri-toneo irritato e puograve facilitare nellrsquoidentificazione di tale tipo di dolore

cause di disturbo o dolore addominale

Il dolore addominale puograve avere la propria causa in qualsiasi apparato del corpo umano Dietro un dolore addominale possono essere presenti malattie innocue trattabili anche a domicilio o patologie gravi e pericolose Egrave essenziale identi-ficare i pazienti con gravi patologie il piugrave presto possibile Per riconoscere un paziente in condizioni critiche non sono necessarie attrezzature diagnostiche avanzate

Sanguinamento esofageo o gastrointestinale superioreL rsquoemorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore ha unrsquoincidenza piuttosto alta in quanto negli Stati Uniti colpi-sce 50-150 persone ogni 100000 abitanti ed egrave causa di circa 250000 ricoveri allrsquoanno Gli uomini e le persone di etagrave avanzata presentano un rischio elevato di emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore Il sanguinamento gastroin-testinale del tratto inferiore ha invece complessivamente unrsquoincidenza minore e colpisce maggiormente le donne

Nella valutazione di una sospetta emorragia del tratto gastrointestinale dovete accertare se la perdita di sangue egrave dovuta a una patologia acuta o cronica Il sanguinamento o il dolore egrave iniziato improvvisamente o egrave presente da qualche tempo Un esordio acuto con importante e cospicuo sangui-namento egrave indice di una massiccia emorragia con segni di shock ipovolemico Unrsquoemorragia cronica egrave piugrave comune nei pazienti adulti anziani e in quelli con malattie croniche come lrsquoinsufficienza renale L rsquoastenia e la debolezza ingravescente possono precedere e anticipare la presenza di sangue nelle feci Se lrsquoemorragia persiste nel tempo possono diventare evidenti segni di anemia Ci sono alcune domande specifiche da porre ai pazienti in cui si sospetta un sanguinamento del tratto gastrointestinale (Box 7-5) Anche se il paziente non lamenta dolore addominale puograve essere utile utilizzare lrsquoacronimo


OPQRST per raccogliere le maggiori informazioni possibili (si veda il Box Promemoria nel Capitolo 1)

Molti pazienti riferiscono sanguinamento ma altri mostrano segni e sintomi iniziali piugrave ambigui come tachicardia sincope ipotensione angina astenia alterazioni del sensorio o arresto cardiaco Raccogliere una buona anamnesi puograve essere lrsquounico modo per determinare la causa di tale disturbo

Le possibili cause di un sanguinamento del tratto gastroin-testinale superiore sono ampie e comprendono ulcera peptica gastrite erosiva ed esofagite varici esofagee e gastriche e sin-drome di Mallory-Weiss I fattori che aumentano il rischio di mortalitagrave comprendono lrsquoinstabilitagrave emodinamica lrsquoemate-mesi lrsquoematochezia lrsquoimpossibilitagrave di annullare il riscontro di sangue nonostante il lavaggio gastrico lrsquoetagrave maggiore di 60 anni e la coesistenza di altre patologie croniche come le disfunzioni cardiovascolari o polmonari

Ulcera pepticaL rsquoulcera peptica colpisce circa 5 milioni di persone negli Stati Uniti ed egrave la causa piugrave comune di emorragia gastrointestinale con circa il 60 dei casi Helicobacter pylori egrave stato ritenuto la causa del 60-70 delle ulcere peptiche riscontrate nellrsquoul-timo decennio pertanto il mondo scientifico non considera piugrave lrsquoulcera peptica come una malattia cronica

La lesione puograve essere presente a livello duodenale eo gastrico Poicheacute la mucosa gastrica secerne acido cloridrico e pepsinogeno lo stomaco ha un pH acido Questrsquoaciditagrave egrave necessaria per la corretta digestione delle proteine Un delicato equilibrio egrave mantenuto dalla secrezione di bicarbonato di sodio nel duodeno Le ulcere peptiche si formano quando questo equilibrio egrave alterato e vi egrave predominanza dellrsquoaciditagrave Alcuni dei fattori che possono irritare o contribuire al formarsi di ulcere peptiche sono i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) il fumo lrsquoingestione eccessiva di alcol e lo stress

Il sanguinamento in corso di ulcera peptica puograve essere grave e il trattamento iniziale prevede la stabilizzazione delle funzioni vitali Osservate se il paziente presenta eventuali segni precoci di shock quali pallore tachipnea tachicardia e ipotensione che devono essere rapidamente documentati e trattati In casi rari lrsquoulcera puograve perforare le pareti dello stomaco o dellrsquointestino provocando forti dolori addominali e una rigiditagrave della parete addominale descritta alla palpazione come a ldquotavola di legnordquo A volte il rigonfiamento del tessuto ulcerato puograve provocare unrsquoostruzione acuta Nella raccolta dellrsquoanamnesi indagate eventuali precedenti sintomi o episodi simili di sanguinamento se il dolore egrave mai stato avvertito prima o se peggiora durante o dopo aver mangiato

Dopo aver stabilizzato le funzioni vitali informatevi se il paziente non si trova giagrave in terapia con farmaci inibitori della pompa protonica ed eventualmente iniziare la terapia I farmaci inibitori della pompa protonica (PPI Proton Pump Inhibitor) sono in grado di diminuire il sanguinamento riducendo la quantitagrave di acido nello stomaco Questi farmaci possono essere somministrati per via endovenosa (EV) in bolo e seguiti poi da unrsquoinfusione continua Per un trattamento cronico oltre allrsquoas-sunzione di PPI il paziente dovrebbe evitare i FANS questi farmaci infatti inibiscono lrsquoattivitagrave delle prostaglandine e favo-riscono la formazione di ulcere gastriche duodenali ostaco-lando il flusso di sangue alla sottomucosa e pertanto compromettono la secrezione di muco bicarbonato e aciditagrave gastrica I pazienti con ulcera peptica dovrebbero anche evitare acido acetilsalicilico caffeina e alcol In caso di documentata infezione da H pylori il trattamento con antibiotici si egrave dimo-strato efficace nel promuovere la guarigione e diminuire la probabilitagrave di recidiva mentre il fumo esacerba la lesione e allunga i tempi di guarigione Per trattare lrsquoinfezione da H pylori puograve essere richiesta una combinazione di antibiotici Gli obiet-tivi dei farmaci antiulcera sono di ridurre le secrezioni di acido e di favorire la formazione di unrsquoefficace barriera protettiva per le mucose Questi farmaci sono riassunti nella Tabella 7-9

Esofagite e gastrite erosivaL rsquoesofagite e la gastrite erosiva come suggeriscono i nomi indicano lrsquoinfiammazione e lrsquoerosione della mucosa gastrica ed esofagea Entrambe le condizioni possono essere a esordio acuto o cronico e numerose sono le possibili cause Alcune cause aspecifiche sono rappresentate da consumo di alcolici uso di FANS assunzione di sostanze corrosive ed esposizione a terapia radiante

L rsquoesofagite e la gastrite erosiva in genere causano meno san-guinamenti rispetto allrsquoulcera peptica e spesso la condizione egrave autolimitante I segni e i sintomi principali includono cattiva digestione bruciori di stomaco dispepsia ed eruttazione Alcuni pazienti presentano anche nausea e vomito La gravitagrave dei sintomi non si correla con precisione con la gravitagrave delle lesioni

Poco si puograve fare per questa patologia in ambito preospe-daliero Mantenete la pervietagrave delle vie aeree la respirazione e la circolazione e adottate le misure di comfort quali corretto posizionamento durante il trasporto e somministrazione di analgesici e antiemetici La lavanda gastrica puograve essere ese-guita a scopo diagnostico per evidenziare un sanguinamento attivo Se il paziente non ha alcun sanguinamento in atto puograve essere somministrata una miscela di lidocaina viscosa e un antiacido per fornire sollievo Per la terapia a lungo termine

Onset (Esordio) Quando ha avuto inizio il sanguinamento Egrave stato graduale o improvvisoProvocationpalliation

(alleviamentopeggioramento)

Che cosa peggiora o lenisce il dolore Qualcosa ha causato un aumento del sanguinamento per esempio il vomito

Quality (Qualitagrave) Che aspetto ha Di che colore egrave Quanto egrave stato cospicuoregion (irradiazione) Da dove ha sanguinato Domandate se sanguina dal tratto gastrointestinale superiore o inferioreSeverity (intensitagrave) Su una scala da 0-10 a che punto colloca la sua emorragia Egrave in aumento o in diminuzioneTiming (Durata) Da quanto tempo i sintomi sono presenti Sono continui o intermittenti

bOx 7-5 Sanguinamento gastrointestinale


come nel caso dellrsquoulcera peptica il paziente puograve assumere PPI ed evitare il consumo di acido acetilsalicilico FANS caf-feina e alcol

Varici gastroesofageeLe varici gastroesofagee sono causate da dilatazioni patologi-che delle vene a causa della crescente pressione che danneg-gia la struttura dei vasi sfiancandola e indebolendola Le varici si formano quando il flusso di sangue attraverso il fegato egrave rallentato o limitato (ipertensione portale) Ciograve fa sigrave che il sangue ristagni anche nelle vene della parete dellrsquoeso-fago provocando una dilatazione dei vasi L rsquoipertensione portale spesso associata allrsquoabuso cronico di alcol egrave la causa piugrave comune di aumento della pressione Le varici in genere sono asintomatiche fino alla loro rottura con conseguente sanguinamento che puograve causare la perdita di massicce quan-titagrave di sangue I pazienti con un precedente episodio di san-guinamento da varici hanno un 70 di probabilitagrave di sanguinare nuovamente Se il sanguinamento si presenta una seconda volta il 30 dei pazienti va incontro a morte

Il trattamento si fonda sul controllo dellrsquoemorragia favo-rendo la formazione del coagulo Se lrsquoemorragia non egrave con-trollabile il tamponamento puograve essere compiuto utilizzando la sonda di Sengstaken-Blakemore che egrave provvista di un pal-loncino per esercitare una pressione diretta sulle varici san-guinanti Si tratta di una soluzione temporanea che richiede un monitoraggio continuo La pressione allrsquointerno dei due palloni deve essere mantenuta a livelli adeguati al fine di raggiungere la giusta compressione delle varici Una pressione di 05-15 kg egrave applicata al tubo dalla connessione dello stesso con un casco indossato dal paziente Un sistema di aspira-zione a bassa pressione egrave collegato a entrambe le porte gastrica ed esofagea (Figura 7-6) Prima di eseguire questa procedura il paziente deve essere intubato Se egrave necessario il trasferimento del paziente verso un altro ospedale bisogna prendere particolari precauzioni per proteggere il paziente da cambiamenti di pressione barometrica ad altitudini piugrave elevate come durante il volo In genere i palloncini sono sgonfiati entro 24 ore per ridurre il rischio di necrosi ma possono essere lasciati in sito fino a un massimo di 72 ore

L rsquoendoscopia digestiva puograve essere eseguita per iniettare un agente sclerosante Questa procedura nota come scleroterapia

favorisce la formazione del coagulo La somministrazione di octreotide puograve essere presa in considerazione anche se la sua efficacia egrave limitata L rsquoinfusione di vasopressina egrave unrsquoulteriore possibilitagrave farmacologica Unrsquoaltra possibilitagrave da prendere in considerazione per la formazione del coagulo egrave la terapia con bande che utilizza bande di gomma applicate direttamente sulle varici Le varici assomigliano a polipi e il bendaggio puograve prevenire il sanguinamento (Figura 7-7)

TAbEllA 7-9 Farmaci antiulcera

Agenti antisecretori Farmaco Meccanismo di azione

antagonisti dei recettori H2 CimetidinaFamotidinaNizatidinaRanitidina

Sopprime la secrezione di acidi bloccando i recettori H2 delle cellule della parete gastrica

inibitori della pompa protonica EsomeprazololansoprazoloomeprazolopantoprazoloRabeprazolo

Sopprime la secrezione di acidi inibendo H K-atpasi

antagonisti muscarinici pirenzepina Sopprime le secrezioni acide bloccando i recettori colinergici muscarinici

protettori della mucosa Sucralfato Formano una barriera protettiva

(HK-ATPasi idrogeno potassio adenosin trifosfato H2 istamina 2)

Figura 7-6 Sonda di Sengstaken-Blakemore modificata Notate il tubo accessorio nasogastrico (NG) per lrsquoaspirazione delle secrezioni sopra il pallone esofageo e i due morsetti (uno fissato con nastro adesivo) per evitare la decompressione accidentale del pallone gastrico (Da Townsend CM Beauchamp

RD Evers BM et al Sabiston textbook of surgery the biological basis

of modern surgical practice ed 18 Philadelphia 2007 Saunders)


Sindrome di Mallory-WeissLa sindrome di Mallory-Weiss egrave un tipo di emorragia gastroin-testinale derivante da lesioni longitudinali della mucosa alla giunzione gastroesofagea principalmente a livello dello stomaco Un violento e prolungato vomito puograve provocare la lesione che puograve quindi portare al sanguinamento arterioso Il sanguinamento puograve variare drsquointensitagrave da lieve e autolimitante fino a grave con pericolo di vita per il paziente Nei casi gravi un aumento del vomito puograve essere provocato dallo stesso sangue ingoiato dal paziente Il sintomo iniziale egrave spesso il grave sanguinamento lrsquoematemesi si verifica nellrsquo85 dei pazienti con sindrome di Mallory-Weiss L rsquoassunzione di acido acetilsalicilico lrsquouso eccessivo di alcol e la bulimia (un disturbo alimentare carat-terizzato da episodi di abbuffate seguite da vomito autoindotto) sono fattori di rischio Il tasso di mortalitagrave egrave inferiore al 10

La terapia nella fase precoci egrave di supporto poicheacute il san-guinamento di solito si risolve spontaneamente La lavanda gastrica deve essere eseguita quando il sanguinamento egrave cessato Se questo continua egrave necessaria lrsquoendoscopia In caso di nausea o vomito egrave consigliato lrsquoutilizzo di antiemetici Se lrsquoemorragia non puograve essere controllata il paziente deve essere ricoverato in ospedale

Perforazione di un viscere addominaleUn viscere (pl visceri) perforato o rotto rappresenta unrsquoemer-genza che spesso si verifica quando unrsquoulcera duodenale erode la sierosa (lo strato piugrave esterno dellrsquointestino) In tal modo si provoca una peritonite da fuoriuscita di contenuto intestinale nella cavitagrave addominale Piugrave tempo trascorre tra la perforazione e la diagnosi e maggiore egrave il tasso di mortalitagrave La perforazione dellrsquointestino crasso dellrsquointestino tenue dei diverticoli del colon o della colecisti egrave possibile ma costituisce un evento raro I fattori di rischio includono lrsquoetagrave avanzata la malattia diverticolare lrsquouso di FANS e una precedente ulcera peptica

Il paziente con perforazione intestinale avverte un improv-viso e acuto dolore epigastrico tuttavia i pazienti anziani possono non avere alcun dolore significativo Il dolore puograve essere diffuso con segni di resistenza e difesa addominale e segni di rimbalzo che evocano dolore Un addome rigido egrave

un segno tardivo Circa la metagrave dei pazienti ha vomito La febbricola attribuibile alla peritonite potrebbe essere un segno tardivo I rumori intestinali sono diminuiti e spesso egrave presente tachicardia con comparsa di shock conseguente a emorragia massiva e possibile sepsi Assicurare un accesso EV e supportare le vie aeree la respirazione e il circolo egrave essen-zialie In Pronto Soccorso devono essere eseguiti esami di laboratorio e di diagnostica per immagini a scopo preopera-torio In caso di peritonite egrave presente un elevato numero di globuli bianchi Nel 70-80 dei pazienti se egrave presente unrsquoul-cera perforata un addome a vuoto egrave sufficiente per scoprire aria libera La tomografia computerizzata (TC) offriragrave mag-giori informazioni sullrsquoestensione della perforazione

Sindrome di boerhaaveNella sindrome di Boerhaave egrave presente una rottura sponta-nea dellrsquoesofago a causa di iperemesi gravidica parto violenti attacchi di tosse convulsioni stato asmatico sollevamento di pesi disturbi neurologici o vomito esplosivo a getto in un paziente che ha abusato di cibi e bevande Il paziente riferisce un tipico dolore violento e improvviso a petto collo schiena e addome accompagnato da difficoltagrave respiratoria tachicar-dia vomito ematico e febbre Se la rottura avviene nel primo segmento esofageo puograve essere presente enfisema sottocuta-neo Si tratta di unrsquoemergenza assoluta Il paziente deve quindi essere assistito dal punto di vista respiratorio con unrsquoimmediata ossigenazione e avviato in ospedale per lrsquointer-vento chirurgico poicheacute il tasso di mortalitagrave senza un inter-vento chirurgico precoce egrave del 50

Pancreatite acutaIl diabete egrave la malattia piugrave comune legata al pancreas ma anche la pancreatite egrave frequente La pancreatite acuta egrave un processo infiammatorio in cui unrsquoanomala attivazione degli enzimi pancreatici porta il pancreas a produrre unrsquoautodige-stione patologica con conseguente infiammazione che puograve arrivare fino alla necrosi diffusa I fattori predisponenti alla

Figura 7-7 Visione endoscopica di varici e legatura di ulcera A) La giunzione gastroesofagea egrave vista in una visione retroflessa dopo la legatura delle varici gastriche multiple (punte di freccia) che ricordano i polipi B) L rsquoendoscopia superiore nello stesso paziente dopo 4 settimane mostra ulcere multiple nei siti di legatura preventiva (punte di freccia) (Da Feldman M Friedman LS Brandt LJ

Sleisenger amp Fordtranrsquos gastrointestinal and liver disease pathophysiologydiagnosismanagement Philadelphia 2006 Saunders)


patologia in piugrave del 90 dei casi sono la colelitiasi e lrsquoabuso di alcol La pancreatite alcolica egrave piugrave comune negli uomini di etagrave compresa tra 35 e 45 anni I Pronto Soccorsi in area metropolitana in genere hanno una casistica maggiore di tale patologia In aggiunta alcuni farmaci come lrsquoamiodarone (antiaritmico) la carbamazepina (antiepilettico) il metroni-dazolo (antimicotico) e i chinolonici (classe di antibiotici) possono causare una pancreatite farmaco-indotta

Il paziente con pancreatite in genere lamenta un forte dolore in sede epigastrica che srsquoirradia alla schiena Il dolore di solito non si accentua con lrsquoassunzione di cibo Possono essere pre-senti una colorazione bluastra intorno allrsquoombelico (segno di Cullen) e una colorazione bluastra intorno ai fianchi (segno di Grey-Turner) Altri sintomi possono includere febbricola nausea e vomito La patologia puograve evolvere in maniera siste-mica con conseguente shock e insufficienza multiorgano

La diagnosi definitiva puograve essere fatta solo attraverso riscontri ematici quali amilasi e lipasi ed eventuale TC Non esiste un unico test di laboratorio in grado di diagnosticare la pancreatite anche se si ritiene il valore della lipasi piugrave sensibile e specifico rispetto a quello dellrsquoamilasi In partico-lare lrsquoamilasi egrave meno sensibile se ricercata dopo 36 ore dalla comparsa del dolore poicheacute rimane elevata solo per un breve periodo La lipasi drsquoaltra parte egrave piugrave specifica per il pancreas e il suo valore rimane elevato per diversi giorni

Il trattamento iniziale comprende il reperimento di un accesso EV lrsquoevitare di somministrare cibi e farmaci per via orale la reintegrazione dei liquidi e la somministrazione di analgesici e antiemetici Se il paziente non egrave in grado di assumere liquidi per via orale al Pronto Soccorso molto vero-similmente verragrave ricoverato Le complicanze possono inclu-dere emorragia o necrosi pancreatica Il trattamento della pancreatite cronica egrave simile e in genere egrave di supporto

Appendicite acutaL rsquoappendice egrave una piccola estroflessione tubulare del colon situata nei pressi del cieco che in genere va incontro a infiam-mazione (appendicite) a causa di infezioni o accumulo di fluido L rsquoappendice quando diventa gonfia e infiammata puograve anche rompersi rovesciando il suo contenuto nellrsquoaddome e scatenando una peritonite I batteri possono anche entrare nel flusso sanguigno provocando sepsi La gangrena dellrsquoappendice egrave unrsquoaltra possibile situazione di emergenza chirurgica anche nel caso in cui lrsquoappendice non si rompa L rsquoincidenza dellrsquoap-

pendicite acuta egrave del 7 tra la popolazione generale e non vi egrave alcun modo di prevedere chi ne saragrave colpito anche se la fascia di etagrave maggiormente interessata egrave tra i 20 e i 40 anni drsquoetagrave

I pazienti con appendicite acuta hanno in genere un dolore localizzato al quadrante addominale inferiore destro anterior-mente o anche al dorso Il dolore in genere inizia nella regione periombelicale e diventa con il peggiorare dellrsquoinfiammazione piugrave localizzato nel quadrante inferiore destro Altri segni e sintomi includono febbre nausea vomito e segno dello psoas positivo che egrave discretamente specifico dellrsquoappendicite Per valutare il segno dello psoas ponete il paziente in decubito laterale sinistro facendogli poi estendere la gamba destra fino allrsquoanca L rsquoesacerbazione del dolore durante tale movimento nel quadrante inferiore destro egrave indice della positivitagrave del test Ulteriori reperti derivanti dallrsquoesame obiettivo e suggestivi di patologia addominale sono riassunti nella Tabella 7-10

Il trattamento di un paziente con sospetta appendicite comprende il reperimento di un accesso EV la somministra-zione di analgesici e antiemetici e il trasporto del paziente in una posizione comoda In Pronto Soccorso una diagnosi definitiva saragrave effettuata mediante ecografia o TC Le analisi ematiche come lrsquoemocromo con formula e gli esami delle urine rappresentano ulteriori accertamenti fondamentali La TC rappresenta lrsquoindagine diagnostica piugrave utile percheacute puograve rivelare diagnosi alternative nel caso il paziente non sia affetto da appendicite In effetti lrsquouso della TC ha mostrato di ridurre il numero di appendicectomie inutili nelle donne Se lrsquoappen-dicite egrave confermata egrave necessario un intervento chirurgico per asportarla Prima dellrsquointervento chirurgico verragrave seguita una profilassi antibiotica

I bambini piccoli gli anziani le donne in gravidanza e i pazienti affetti da virus dellrsquoimmunodeficienza umanasindrome da immunodeficienza acquisita (HIVAIDS Human Immuno-deficiency VirusAcquired Immunodeficiency Syndrome) possono avere quadri anomali di presentazione dellrsquoappendicite ed essere a piugrave alto rischio di complicanze Nei bambini piccoli la dia-gnosi di appendicite puograve giungere in ritardo a causa di una sintomatologia non specifica Le diagnosi errate di appendicite sono frequenti a causa dei limiti nella comunicazione con il paziente e della presentazione atipica con manifestazioni varia-bili e sfumate Questo fenomeno espone ed eleva il rischio di perforazione Nei pazienti di etagrave superiore a 70 anni il tasso di diagnosi errata egrave di circa il 50 e la rottura precoce dellrsquoappen-dicite egrave comune Dato che lrsquoappendicite acuta egrave la causa piugrave comune di disturbo addominale durante la gravidanza di

TAbEllA 7-10 reperti dellrsquoesame obiettivo associati a disturbi addominali

Segno Descrizione considerazioni

Segno di Cullen Scolorimento o ecchimosi intorno allrsquoombelico Sanguinamento intra-addominalepancreatite

Segno di Kehr Dolore addominale che srsquoirradia alla spalla sinistra irritazione diaframmatica spesso associata a interessamento splenico

Segno di Murphy premete con decisione verso lrsquoalto nel quadrante superiore destro e chiedete al paziente di respirare profondamente l rsquoarresto nellrsquoinspirio a causa del dolore egrave un risultato positivo

Di solito associata a calcolosi della colecisti con interessamento epatico

Suggestivo di colecistiteSegno dello psoas il paziente egrave in decubito laterale sinistro ed estende la gamba

destra a livello dellrsquoanca Un aumento del dolore nel quadrante in basso a destra egrave un risultato positivo

Di solito associata ad appendicite

Segno di Rovsing palpare il quadrante in basso a destra dellrsquoaddome il dolore o i segni di difesa rappresentano un risultato positivo

Suggestivo per appendicite


origine extrauterina essa deve essere sospettata nelle donne in gravidanza che presentano disturbi gastrointestinali Tuttavia questa particolare attenzione egrave necessaria percheacute lrsquoutero gravido rende difficile la diagnosi di appendicite Poicheacute egrave preferibile evitare la TC nelle donne in gravidanza per non esporre le pazienti e il feto a radiazioni lrsquoecografia e la risonanza magne-tica (RM) possono aiutare ad arrivare alla diagnosi I pazienti con HIVAIDS presentano gli stessi sintomi degli altri pazienti con appendicite acuta ma con un rischio molto piugrave elevato di complicazioni Per questo nei loro confronti i clinici sono piugrave propensi a evitare lrsquoatteggiamento attendistico a causa della frequente presenza di altre patologie gastrointestinali

Ischemia mesentericaL rsquoischemia intestinale egrave causata da unrsquoocclusione dellrsquoarterie o delle vene mesenteriche I sintomi includono un esordio acuto di nausea vomito diarrea e forti dolori addominali che appare sproporzionato rispetto al reperto palpatorio dellrsquoad-dome che in genere egrave trattabile

La patologia egrave piugrave comune nei pazienti anziani e in quelli con anamnesi drsquoinfarto del miocardio aritmie malattie delle valvole cardiache o vascolari periferiche Anche lrsquouso di con-traccettivi orali lrsquoipercoagulabilitagrave del sangue la dissecazione aortica e un trauma possono favorire un evento ischemico Non esistono esami di laboratorio specifici per la diagnosi anche se dei livelli sierici di lattato elevati possono essere un utile indizio I referti radiologici positivi sono spesso tardivi mentre si dovrebbe sospettare unrsquoischemia intestinale sulla base dei fattori di rischio escludendo le cause di dolore addominale legate ad altre patologie Si dovrebbe eseguire unrsquoangiografia tenendo conto che le TC di ultima generazione offrono una risoluzione migliore Lrsquoangio-TC dellrsquoaddome egrave probabilmente la scelta migliore per quanto riguarda lrsquoimaging L rsquoischemia mesente-rica puograve progredire verso lrsquoinfarto intestinale se non diagno-sticata precocemente e portare a cancrena perforazione e morte del paziente

Ostruzione intestinaleL rsquoostruzione intestinale rappresenta unrsquoemergenza conse-guente a riduzione del lume con successiva ostruzione al passaggio del contenuto intestinale da parte di feci corpi estranei o eventi meccanici Il crescente aumento della pres-sione a livello intestinale diminuisce il flusso di sangue con conseguenti setticemia e necrosi intestinale Il tasso di mor-talitagrave aumenta drammaticamente con lrsquoinstaurarsi del quadro di shock I pazienti con storia di ostruzione intestinale inter-venti chirurgici sullrsquoaddome recente patologia addominale neoplasia intestinale radioterapia chemioterapia o ernia sono a maggior rischio di sviluppare unrsquoostruzione intestinale

I pazienti con ostruzione intestinale presentano nausea vomito e dolore addominale In aggiunta riferiscono spesso di non essere in grado di espellere i gas intestinali e lamentano a volte stipsi e addome dilatato e gonfio La naturale peristalsi intestinale continua nonostante lrsquoostruzione causando un dolore intermittente che il paziente puograve descrivere come crampiforme o come una sensazione di nodo che stringe Le cause di ostruzione meccanica del piccolo intestino sono le intussuscessenze le briglie aderenziali i polipi il volvolo e i

tumori Il volvolo gastrico condizione in cui lo stomaco ruota piugrave di 180deg egrave un evento raro che egrave stato documentato in soli 400 casi negli Stati Uniti Questa torsione sigilla lo stomaco dai due lati bloccando il flusso di sangue e il passaggio del liquido e del cibo La condizione egrave caratterizzata da un esordio acuto di dolore addominale vomito grave e shock In assenza di un intervento chirurgico tempestivo il paziente ha unrsquoalta probabilitagrave di andare incontro a morte

L rsquointussuscessenza avviene quando una porzione dellrsquoin-testino srsquoinvagina in unrsquoaltra porzione adiacente in modo da occludere il passaggio del contenuto intestinale e diminuire il flusso sanguigno nella zona L rsquointussuscessenza rappresenta il 7 di tutte le ostruzioni intestinali Il problema egrave piugrave fre-quente nei bambini che negli adulti Circa lrsquo80 delle ernia-zioni negli adulti avviene nel piccolo intestino

L rsquoostruzione dellrsquointestino crasso egrave meno comune di quella dellrsquointestino tenue per via del maggior diametro del colon Quando si verifica in genere egrave causata da cancro fecaloma colite ulcerosa volvolo diverticolite o intussuscessenza

Nel paziente con disturbo addominale lrsquoanamnesi deve includere la raccolta drsquoinformazioni sulle abitudini alimen-tari lo stato dellrsquoappetito e la regolaritagrave dellrsquoalvo In un paziente con unrsquoostruzione intestinale lrsquoauscultazione del-lrsquoaddome riveleragrave suoni lontani o assenti I suoni potrebbero essere difficili da apprezzare anche percheacute quelli di un qua-drante potrebbero essere riferiti a un altro pertanto assicu-ratevi di auscultare ogni quadrante per alcuni minuti La percussione puograve rivelare un suono sordo La palpazione puograve provocare dolore e la presenza di un addome teso e gonfio indica la presenza di una grave ostruzione intestinale

Egrave molto difficile porre una diagnosi definitiva di ostruzione intestinale in ambito preospedaliero ma se la sospettate potete comunque trattare il paziente Iniziate stabilizzando il paziente se identificate eventuali pericoli di vita Quindi repe-rite un accesso EV e somministrate farmaci per la nausea e per il dolore seguendo i protocolli locali Evitate di sommini-strare cibi bevande e farmaci per via orale poicheacute il paziente potrebbe avere bisogno di sottoporsi a un intervento chirur-gico immediato Trasportate il paziente in posizione comoda

In Pronto Soccorso una radiografia dellrsquoaddome e del torace con il paziente sia supino sia in posizione eretta potragrave confer-mare lrsquoostruzione Verranno effettuati gli esami ematici com-pleti con un attento controllo del valore degli elettroliti Un elevato numero di globuli bianchi puograve indicare la presenza di eventuale ischemia e una necrosi intestinale imminente Un sondino nasogastrico potrebbe essere posizionato per rimuo-vere lrsquoeccesso di pressione in attesa dellrsquointervento chirurgico

Sindrome compartimentale addominaleLa sindrome compartimentale addominale egrave causata dallrsquoiper-tensione intra-addominale e rappresenta una condizione critica per il paziente con un disturbo addominale Il paziente puograve presentarsi con un addome teso dolente e dolorabile difficoltagrave respiratoria acidosi metabolica contrazione della diuresi e diminuzione della gittata cardiaca Questrsquoultimo calo avviene a causa dellrsquoaumentata pressione che si accumula nellrsquoaddome e che riduce il ritorno venoso al cuore La con-dizione egrave piugrave comune tra i pazienti con trauma ma puograve essere osservata anche in pazienti con patologia medica Dato che


questi segni e sintomi sono spesso associati ad altri eventi critici come lrsquoipovolemia la sindrome compartimentale tende a essere dimenticata di solito fino al deterioramento del paziente Egrave importante prestare attenzione a tale condizione percheacute si potrebbero anche peggiorare le condizioni del paziente per esempio poggiando degli oggetti sul suo addome durante il trasporto

Il trattamento extraospedaliero si limita a una rimozione degli abiti stretti evitando unrsquoeccessiva somministrazione di liquidi e forse somministrando diuretici In Pronto Soccorso lrsquoaddome puograve essere decompresso rimuovendo fluido

Gastroenterite viraleLa gastroenterite virale la seconda causa di malattia negli Stati Uniti egrave caratterizzata da diarrea acquosa nausea vomito lieve dolore addominale e febbricola Molti virus possono causare gastroenterite ma Norovirus ne egrave il maggior respon-sabile La gastroenterite virale egrave facilmente trasmissibile e puograve causare epidemie di grandi dimensioni Questi episodi di solito sono sporadici e tendono a fiorire nei mesi invernali La gastroenterite puograve essere causata anche da batteri e paras-siti La terapia egrave sintomatica e prevede la somministrazione di antiemetici e idratazione con infusioni EV

Dolore addominale con itteroItteroL rsquoittero egrave una condizione in cui un eccesso di bilirubina (non coniugata) si lega allrsquoalbumina con conseguente ingiallimento degli occhi e della pelle e successive astenia profonda febbre anoressia e alterazione dello stato mentale Per essere eliminata

dal corpo la bilirubina deve essere coniugata nel fegato Quando la bilirubina non coniugata in eccesso attraversa la barriera ematoencefalica si verifica un quadro di encefalopa-tia che nei casi piugrave gravi puograve portare a morte L rsquoittero egrave spesso presente nei neonati prematuri ma la condizione puograve essere presente in pazienti di qualsiasi etagrave L rsquoesame obiettivo puograve mostrare un fegato ingrossato un aggravamento del dolore con la palpazione del quadrante superiore destro e ascite I test diagnostici includono TC ecografia ed esami ematici di labo-ratorio quali emocromo bilirubinemia fosfatasi alcalina tempo di protrombinatempo di tromboplastina parziale (PTPTT Prothrombin TimePartial Thromboplastin Time) amilasi ammoniemia test di gravidanza e screening tossicologico

L rsquoanamnesi dovrebbe includere trauma recente precedenti trasfusioni di sangue malattia virale abuso cronico di alcol overdose di paracetamolo epatite gravidanza neoplasie maligne febbre alta o encefalopatie Le cause piugrave frequenti di dolore addominale con ittero sono riportate nella Tabella 7-11

Epatite fulminanteL rsquoinsufficienza epatica fulminante egrave un quadro clinico in cui lrsquoepatite progredisce fino a necrosi epatica (morte delle cellule del fegato) I sintomi classici sono rappresentati da anoressia vomito ittero dolore addominale e asterixis o mioclonie a sbattimento Il meccanismo che causa questo tipo di tremore egrave sconosciuto Per eseguire il test chiedete al paziente di estendere le braccia flettere i polsi ed esten-dere le dita osservando se compaiono tremori La necrosi epatica in corso di epatite fulminante egrave irreversibile e puograve essere trattata solo con un trapianto di fegato Le epatiti B e C ne sono piugrave spesso responsabili ma sono possibili casi da

TAbEllA 7-11 cause di disturbi addominali con ittero

critiche Emergenza Urgenza

epatICheEpatite fulminante Epatite con alterato stato mentale

Cirrosi biliare primariaDa assunzione di farmaci

Epatite con stato mentale non alterato

CardIovaSColarIaneurisma dellrsquoaorta addominaleSindrome di Budd-ChiariGrave scompenso cardiaco

Scompenso di cuore destropatologia da occlusione venosa

BIlIarIColangite ostruzione dei dotti biliari

SIStemICheSepsi Sarcoidosi Ematoma post-traumatico in riassorbimentoColpo di calore amiloidosi

Sindrome di rigettoNutrizione parenterale totale

ematologICheReazione avversa da trasfusione anemia emolitica

infiltrazione maligna massivatumori della testa del pancreas

Sindrome di Gilbertittero fisiologico neonatale

rIproduttIvepreeclampsiaSindrome HEllpFegato grasso acuto da gravidanza

iperemesi gravidica Colestasi gravidica


intossicazione da farmaci (overdose da paracetamolo) e da patologie metaboliche I test di funzionalitagrave epatica saranno elevati e indicativi

Il trattamento egrave solo di supporto In caso di sovradosaggio di paracetamolo se il paziente ha da poco assunto il farmaco puograve essere somministrato come antidoto N-acetilcisteina con ottimi risultati Il tempo trascorso dallrsquoingestione di paraceta-molo egrave la chiave per determinare il successo del trattamento Come per tutti i pazienti la prioritagrave egrave il sostegno delle vie aeree della respirazione e della circolazione In seguito garantite un accesso EV e somministrate antiemetici e antidolorifici

Sindrome di Budd-ChiariLa sindrome di Budd-Chiari egrave una malattia cardiovascolare molto rara derivante dallrsquoocclusione delle vene epatiche mag-giori o della vena cava inferiore La trombosi venosa che caratterizza questa sindrome puograve essere dovuta a malattie ematologiche coagulopatia gravidanza uso di contraccettivi orali trauma addominale o malattia congenita I segni e sintomi sono sovrapponibili a un quadro drsquoinsufficienza epatica acuta o cronica con importante dolore addominale epatomegalia ascite e ittero La diagnosi di solito viene fatta con lrsquoecografia Il trattamento di scelta dipende dalla causa dellrsquoocclusione ma in genere prevede lrsquoutilizzo di anticoagulanti e terapia di supporto

Colelitiasi colecistite e colangiteLa colangite e la colelitiasi sono malattie che colpiscono la colecisti una struttura che produce la bile destinata a favorire la digestione dei nutrienti liposolubili e dei grassi Nella coleli-tiasi un elevato livello di colesterolo che non puograve essere con-vertito dagli acidi biliari porta alla formazione di calcoli biliari Questa condizione egrave piugrave diffusa tra anziani donne persone con obesitagrave patologica persone che hanno perso peso rapidamente pazienti con predisposizione familiare alla malattia e quelli in terapia a lungo termine con alcuni farmaci Le quattro F vengono spesso citate per caratterizzare i rischio di sviluppare calcoli biliari sesso femminile (Female) alimentazione grassa (Fat) etagrave oltre i 40 anni (over Forty) etagrave fertile (Fertile)

I calcoli della colecisti sono asintomatici in alcuni pazienti In altri provocano un forte dolore al quadrante superiore destro a volte irradiato alla spalla destra e accompagnato da nausea e vomito Il dolore chiamato colica biliare in genere egrave ciclico e tende a essere aggravato dallrsquoassunzione di cibi grassi Puograve essere presente il segno di Murphy caratterizzato da un aumento del dolore provocato dal premere con forza verso lrsquoalto nel quadrante superiore destro e dalla richiesta al paziente di fare un respiro profondo L rsquoarrestarsi dellrsquoinspira-zione causato dal dolore egrave un segno di positivitagrave Il trattamento definitivo della calcolosi biliare puograve arrivare allrsquointervento chirurgico di colecistectomia

Nella colecistite egrave presente unrsquoostruzione completa della via biliare causata da calcoli biliari stenosi o neoplasia maligna I segni e sintomi includono un persistente dolore al quadrante superiore destro nausea vomito e febbre La terapia prevede lrsquoutilizzo di antibiotici e una colecistectomia urgente (asportazione della colecisti)

La colangite egrave unrsquoinfezione ascendente delle vie biliari con sintomatologia simile alla colecistite ma con presenza drsquoittero Una colangite non trattata puograve evolvere in un quadro di grave

sepsi Il primo trattamento si basa sul mantenimento della stabilitagrave emodinamica sul controllo del dolore e della nausea sulla somministrazione di antibiotici e sulla decompressione delle vie biliari

EpatitiCon il termine epatite si indica unrsquoinfiammazione generica del fegato A dispetto della semplicitagrave della denominazione lrsquoeziologia dellrsquoepatite egrave quanto mai varia e complessa Le cause possono essere di origine virale batterica micotica parassitaria da esposizione a sostanze tossiche da reazioni avverse a farmaci e da disordini immunologici I sintomi dellrsquoepatite variano ma tendono a essere abbastanza aspecifici e comprendono malessere generale febbre e anoressia nausea e vomito dolore addominale diarrea e nelle fasi piugrave avanzate della malattia ittero

L rsquoalcol egrave una delle sostanze tossiche che possono provo-care epatite e gravi malattie del fegato dal momento che tale organo egrave deputato al catabolismo alcolico L rsquoabuso cronico di alcol porta a epatopatia malnutrizione accumulo di metabo-liti tossici e alterazione enzimatiche Lrsquointerazione di questi meccanismi si pensa possa provocare unrsquoepatite anche se i ricercatori non hanno ancora compreso con precisione come L rsquoepatopatia in genere egrave asintomatica fino a quando non evolve in unrsquoepatite alcolica nel qual caso i segni e sintomi possono includere nausea e vomito dolori addominali tachi-cardia febbre ascite e ipotensione ortostatica

I virus sono tra le cause piugrave frequenti di epatite L rsquoepatite virale egrave classificata come di tipo A B o C Anche se lrsquoincidenza di tutte le epatiti virali egrave in declino queste malattie infettive costituiscono ancora una minaccia

Epatite A Il virus dellrsquoepatite A (HAV Hepatitis A Virus) si diffonde da persona a persona per via orofecale Il rischio egrave alto nelle aree con scarsa pulizia e ridotta attenzione allrsquoigiene degli alimenti L rsquoesposizione allrsquoHAV egrave diffusa In alcune regioni del mondo il 100 della popolazione egrave stato esposto Negli Stati Uniti il tasso di esposizione egrave pari al 50 Tutta-via ben pochi di coloro che sono stati esposti si ammalano Egrave disponibile un vaccino contro lrsquoHAV L rsquoHAV non degenera in forma cronica

Epatite B Il virus dellrsquoepatite B (HBV Hepatitis B Virus) egrave presente nei fluidi corporei nel sangue nella saliva nello sperma nelle feci nelle lacrime nellrsquourina e nelle secrezioni vaginali delle persone affette Il virus si trasmette attraverso lrsquoesposizione a sangue infetto o attivitagrave sessuale non protetta I tassi piugrave alti drsquoinfezione si riscontrano tra i consumatori di droghe EV e negli omosessuali Le trasfusioni di sangue sono state in passato una causa frequente di HBV ma ora attraverso un attento screening degli emoderivati si egrave in concreto elimi-nato il rischio di esposizione Diversamente dallrsquoHAV il paziente HBV positivo rimane sempre in grado di trasmettere la malat-tia Egrave disponibile un vaccino per evitare di contrarre lrsquoHBV

Epatite C Il virus dellrsquoepatite C egrave molto frequente negli Stati Uniti ed egrave legato in genere alle trasfusioni di sangue Altre possibili cause risiedono nellrsquoutilizzo di strumentazione inva-siva non sterile e nellrsquoesposizione degli operatori sanitari al sangue di pazienti infetti La causa drsquoinfezione non egrave chiara nel 40-57 dei casi


Disturbi addominali associati a diarrea o stipsiL rsquointestino crasso egrave la sede di diverse malattie che causano diarrea o stipsi Abbiamo giagrave trattato lrsquoostruzione dellrsquointestino crasso il volvolo lrsquointussuscezione e lrsquoischemia In questo para-grafo ci occuperemo di sindrome del colon irritabile diverti-colosi diverticolite e malattie infiammatorie intestinali

Sindrome del colon irritabileLa sindrome dellrsquointestino irritabile egrave un disturbo cronico che colpisce il 10-15 della popolazione degli Stati Uniti La patologia non egrave pericolosa per la vita ma provoca fastidiosi dolori addominali diarrea stipsi e nausea che influiscono negativamente sulla qualitagrave della vita Dal momento che nei pazienti con colon irritabile gli esami di laboratorio e le indagini radiologiche sono normali in origine si era pensato che il disordine fosse di natura psichiatrica In realtagrave studi fisiologici piugrave recenti suggeriscono che tale disturbo sia dovuto a unrsquoalterazione della sensibilitagrave e della motilitagrave inte-stinale Esso insorge piugrave frequentemente nei pazienti che presentano anamnesi positiva per depressione o ansia e in genere peggiora in condizioni di stress La condizione sembra essere predominante tra le donne In queste pazienti sono necessarie delle modificazioni della dieta associata a una terapia comportamentale e di supporto

Diverticolosi del colonLa malattia diverticolare egrave caratterizzata dalla presenza di piccole estroflessioni sacciformi a livello del colon chiamati diverticoli che si formano quando il rivestimento del colon ernia attraverso la parete della mucosa La diverticolosi del colon egrave stata descritta per la prima volta nel XX secolo e si pensa che sia da attribuire alla mancanza di fibre nella dieta moderna I ricercatori ritengono che la formazione di piccoli boli che contengono poche fibre aumenti la pressione nel colon favorendo in aree indebolite della parete intestinale la formazione dei diverticoli La malattia egrave molto piugrave frequente dopo i 50 anni drsquoetagrave rispetto ai giovani adulti

La diverticolosi che puograve complicarsi in diverticolite egrave spesso asintomatica ma possono comparire gonfiore addomi-nale dolori crampiformi e cambiamenti nelle abitudini inte-stinali Quando i diverticoli vanno incontro a infiammazione e infezione si parla di diverticolite Questrsquoultima egrave caratteriz-zata da rischio di sanguinamento persistente dolore al qua-drante inferiore di sinistra dolorabilitagrave diffusa vomito e distensione addominale

La terapia egrave sintomatica e comprende una dieta ricca di fibre e lrsquoutilizzo di antibiotici Una potenziale complicanza egrave la perforazione intestinale con conseguente sepsi I pazienti con diverticolite grave possono andare incontro a colectomia o drenaggio chirurgico di un eventuale ascesso

Sindrome da malattie infiammatorie intestinaliLa sindrome da malattie infiammatorie intestinali egrave caratte-rizzata da unrsquoinfiammazione cronica e imprevedibile del tratto gastrointestinale

Negli Stati Uniti piugrave di un milione di persone convivono con questo debilitante problema I due tipi di malattia infiammatoria intestinale sono la malattia di Crohn e la

rettocolite ulcerosa Il trattamento egrave piuttosto complesso e puograve includere farmaci e plurimi interventi chirurgici addo-minali

Sfortunatamente lrsquoinfiammazione nel caso della malattia di Crohn egrave molto profonda e puograve coinvolgere lrsquointera parete del colon provocando stenosi intestinali e formando fistole con gli organi adiacenti Nella rettocolite ulcerosa i processi infiammatori e ulcerativi si riscontrano lungo tutto il colon e il retto Entrambi i disturbi causano un severo dolore addo-minale crampiforme con formazione di feci molli e talvolta sanguinolente o diarrea I pazienti sono spesso trattati con una terapia steroidea cronica o con altre terapie immunosop-pressive Le complicanze comprendono la formazione di ascessi e fistole intra-addominali

cause neurologiche di dolore addominaleUna vasta gamma di meccanismi non direttamente legati a una patologia addominale puograve provocare nausea e vomito Questi meccanismi includono alcuni disturbi neurologici come emicranie tumori e un aumento della pressione intra-cranica Nel sospetto diagnostico dovreste eseguire una valutazione neurologica piugrave approfondita La Tabella 7-12 descrive i principali disturbi addominali nei pazienti con nausea e vomito Inoltre nel Capitolo 2 troverete i riferimenti dettagliati sulle patologie neurologiche

Emorragia intracerebraleAnche se lrsquoemorragia intracerebrale non causa dolore addo-minale dovreste prenderla in considerazione in presenza di nausea e vomito In caso drsquoinsorgenza acuta di nausea e vomito dovreste eseguire ulteriori valutazioni per confer-mare o escludere questa diagnosi Una storia di trauma cranico recente emiparesi emiplegia difficoltagrave nel parlare o deglutire specialmente se accompagnati da fattori di rischio come ipertensione o etagrave avanzata aumenta il rischio di unrsquoemorragia intracerebrale Si veda il Capitolo 2 per ulteriori informazioni a riguardo

MeningiteLa meningite egrave unrsquoinfezione batterica virale o micotica delle meningi del cervello Anche se la meningite non egrave una malat-tia gastrointestinale questa ipotesi dovrebbe essere presa in considerazione quando il paziente presenta nausea o vomito La meningite batterica ha un tasso di mortalitagrave del 25-50 egrave molto contagiosa e richiede un aggressivo trattamento anti-biotico La meningite virale richiede terapia di supporto Poicheacute in concreto egrave impossibile sapere in ambito preospeda-liero che tipo di meningite puograve avere il paziente egrave fondamen-tale indossare sempre i dispositivi di protezione individuale maschera compresa Si veda il Capitolo 2 per ulteriori infor-mazioni a riguardo

VertigineLa vertigine egrave una sensazione di capogiro che si associa a una varietagrave di situazioni quali traumi infezioni ed emorragie intracraniche solo per citarne alcuni Sebbene non sia una malattia addominale una vertigine puograve causare nausea e vomito ed essere di natura centrale o periferica Per le verti-gini periferiche (per esempio labirintite vertigine parossistica


Segue

TAbEllA 7-12 condizioni di emergenza correlate a disagio addominale con nausea e vomito

Descrizione Sintomi Trattamento

NeurologICheEmicrania Ricorrenti mal di testa accompagnati

da aureaDura 3-72 ore

Dolore pulsante unilaterale o bilaterale

Fotofobia

Fornire cure di supportoabbassare le luci dellrsquoambulanzaottenere un accesso EVSomministrare antiemeticiapplicare ghiaccio e impacchi caldi

tumori dellrsquoSNC primitivi tumore del cervelloSecondari metastasi piugrave frequente tra le persone di etagrave

superiore ai 65 anni in quelle esposte a una notevole quantitagrave di radiazioni in quelle che fumano o sono HiV+

Ricorrenti e severe cefalee Nausea e vomito Vertigini difficoltagrave

di coordinazione dei movimenti

Disturbi del visusConvulsioni

Fornire terapie di supporto per ridurre la nausea e il vomito alleviare il dolore e prevenire o controllare le convulsioni

aumento della pressione intracranica (piC)

puograve essere causata da deflusso o aumento del contenuto di liquido cerebrospinale nel sistema ventricolare cerebrale

Mal di testaFotofobiaNausea e vomitoConvulsioni

Fornire terapie di supportoFar distendere il paziente supinoSomministrare antiemetici

e anticonvulsivanti

gaStroINteStINalIostruzione gastrica Complicanza dellrsquoulcera peptica

in cui il contenuto enterico non egrave in grado di progredire dallo stomaco

Diagnosi endoscopica

Vomitotensione gonfiore

e dolore addominaleperdita di peso

Decompressione gastrica

pancreatite infiammazione del pancreasFuoruscita di enzimi pancreatici

con distruzione tissutalele cause principali sono lrsquoabuso

di alcol e la calcolosi della colecisti

Dolore severo costante in epigastrio

Nausea e vomitoFebbre

Fornire cure di supportoottenere un accesso EVSomministrare antiemetici

e analgesiciNon somministrare nulla

per via oraleColecistite infiammazione della colecisti di solito

dovuta a ostruzione da calcolosiFebbreDolori addominaliNausea e vomito

Fornire cure di supportoottenere un accesso EVSomministrare antiemetici e analgesici

ostruzione intestinale Storia di ostruzione intestinale chirurgia addominale cancro radioterapia chemioterapia ernia o malattia addominale

l rsquoostruzione puograve essere attribuibile a corpo estraneo erniazione aderenze polipi volvolo tumori colite ulcerosa o diverticolite

Diagnosticata da esami di laboratorio e studio radiologico

Crampi addominaliStitichezza o diarreaincapacitagrave di far passare

ariaaddome distesoRumori intestinali assenti

o acuti

Somministrare ossigenoMettere il paziente in una posizione

comodaottenere un accesso EVNon somministrare nulla per via orale

Rottura di visceri le cause possibili sono lrsquoulcera peptica i deverticoli i traumi lrsquouso di FaNS e lrsquoetagrave avanzata

l rsquoiter diagnostico prevede esami di laboratorio e radiologici e tC

Dolore improvviso e violento in epigastrio

Vomito


comodaottenere un accesso EVNon somministrare nulla

per via oraleappendicite infiammazione dellrsquoappendice

Diagnosi certa attraverso tCil trattamento definitivo richiede

un intervento chirurgico

Dolore periombelicaleNausea e vomitoFebbreSegno dello psoas positivo

Mettere il paziente in una posizione comoda

ottenere un accesso EV e somministrare antiemetici e analgesici

peritonite infiammazione della membrana peritoneale causata da infezioni trauma perforazioni intestinali o rottura di viscere

FebbreNausea e vomitoDolore addominale diffuso


ottenere un accesso EV e somministrare antiemetici analgesici e antibiotici

eNdoCrINeinsufficienza surrenalica Malattia di addison

incapacitagrave della corteccia surrenalica di produrre aldosterone cortisolo o entrambi

puograve esser causata da malattie autoimmuni infettive o malattie genetiche

Debolezza e affaticamentoColorito bronzeoanoressiaipoglicemiaNausea e vomitoDolore addominaleDiarrea

Supporto delle vie aeree della respirazione e della circolazione

Somministrare liquidi EVtrattare lo squilibrio elettrolitico

come indicato


posizionale benigna neuronite vestibolare) occorre fornire una terapia di supporto Se il paziente presenta altri sintomi neurologici quali mal di testa o alterazione dello stato mentale dovreste sospettare unrsquoemorragia intracranica Si veda il Capi-tolo 2 per ulteriori informazioni riguardo le vertigini

Disturbi addominali da patologie cardiopolmonariQuando il disturbo addominale egrave accompagnato da difficoltagrave respiratorie dovreste considerare una possibile causa extra-addominale Per esempio segni e sintomi frequenti di un infarto miocardico acuto possono includere dolore addominale o epigastrico e nausea eo vomito L rsquoembolia polmonare e la polmonite sono altre possibili cause di dolore addominale con dispnea e impegno respiratorio Egrave necessario acquisire un elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni se sospettate che i sintomi del paziente siano dovuti a un problema cardio-polmonare

Aneurisma dellrsquoaorta addominaleL rsquoaneurisma dellrsquoaorta addominale egrave una dilatazione di una parte dellrsquoaorta causata da una debolezza della parete vasco-lare Queste dilatazioni della parete arteriosa in genere aumentano di dimensione nel corso di diversi mesi o anni La maggior parte di tali aneurismi sacciformi non si rompe fissura o disseziona Meno della metagrave dei pazienti con aneu-risma dellrsquoaorta addominale mostra la classica triade di sintomi ipotensione dolore addominale o alla schiena e massa addominale pulsante Per questo motivo dovreste prendere in considerazione un aneurisma in tutti i pazienti con sincope o uno solo dei segni della triade

A causa delle grandi dimensioni dellrsquoaneurisma dellrsquoaorta a volte la sua rottura provoca una perdita massiccia di sangue e la sopravvivenza egrave condizionata dalla capacitagrave dellrsquoorganismo stesso di compensare le perdite ematiche Ogni paziente con sospetto di rottura di un aneurisma dellrsquoaorta addominale deve essere trattato come un paziente critico Puograve essere necessaria una reintegrazione oculata e misurata di liquidi Il trasporto immediato in sala operatoria egrave necessario per un paziente con diagnosi nota di aneurisma in rottura Se un paziente di etagrave superiore a 50 anni lamenta dolori addominali o alla schiena in assenza di traumi devrsquoessere attentamente valutato per esclu-dere un eventuale aneurisma anche in assenza drsquoipotensione o masse pulsanti Unrsquoecografia rappresenta la prima indagine dia-gnostica da eseguire al letto del paziente seguita da una TC se necessario In un paziente stabile si puograve procedere allrsquoesecu-zione della TC per evidenziare perdite o rotture retroperitoneali non riscontrabili in ecografia Egrave importante ricordare che anche con un paziente stabile le condizioni cliniche possono precipitare improvvisamente in qualsiasi momento Anche i pazienti con precedente intervento di ricostruzione vascolare sono a rischio di una rottura dellrsquoaneurisma

Sindrome coronarica acutaL rsquoinfarto miocardico puograve essere accompagnato da nausea vomito e dolore epigastrico che potrebbero far pensare a patologie addominali quali ulcera peptica o gastrite Anche se puograve essere difficile distinguere tra la presenza di un pro-blema del tratto gastrointestinale e un problema cardiaco valutate il paziente per escludere una sindrome coronarica acuta e iniziare la terapia appropriata Uno sguardo al Capitolo 5 vi aiuteragrave a rivedere diagnosi e trattamento della sindrome coronarica acuta e dellrsquoinfarto del miocardio


rIproduttIveiperemesi gravidica Severo e ripetuto vomito durante

la gravidanzapuo essere richiesta lrsquoospedalizzazione

Nausea e vomitoperdita di pesoalterazioni elettrolitiche

ottenere un accesso EVSomministrare antiemetici

geNItourINarIetorsione testicolare torsione del funicolo spermatico

allrsquointerno dello scroto piugrave comune nei neonati lt12 mesipuograve essere causata da trauma

contusivo ma la causa egrave spesso sconosciuta

Senza pronto intervento chirurgico il testicolo egrave destinato alla necrosi

insorgenza acuta di dolore severo in un testicolo

Edema da un lato dello scroto

Sangue nello spermaNausea e vomitoSenso di stordimento

Fornire cure di supportotrasporto rapido in pronto SoccorsoSomministrare analgesici

metaBolICheDisturbi elettrolitici i disturbi specifici comprendono

iponatremia ipernatremia ipokaliemia iperkaliemia ipercalcemia ipermagnesiemia

la diagnosi viene fatta con esami di laboratorio ed ECG

Nausea e vomito Fornire cure di supportoSomministrare antiemetici EV

(ECG elettrocardiogramma EV per via endovenosa FANS farmaci antinfiammatori non steroidei HIV [Human immunodeficiency Virus] virus dellrsquoimmunodeficienza umana SNC sistema nervoso centrale TC tomografia computerizzata)

TAbEllA 7-12 condizioni di emergenza correlate a disagio addominale con nausea e vomito ndash Seguito


Embolia polmonareCome la sindrome coronarica acuta unrsquoembolia polmonare deve essere sospettata in tutti i pazienti che presentano un dolore addominale nei quadranti superiori Unrsquoembolia pol-monare egrave una condizione pericolosa per la vita che si verifica quando un trombo (un coagulo di sangue una placca di cole-sterolo o una bolla di aria) viaggia attraverso il flusso sangui-gno e si arresta in unrsquoarteria polmonare L rsquoarea del polmone perfuso da quella porzione di arteria polmonare non riceve piugrave sangue ossigenato causando dolore e dispnea

Dovreste sospettare unrsquoembolia polmonare nei pazienti immobilizzati a letto per fratture dellrsquoanca e delle ossa lunghe in persone sedentarie o che hanno recentemente portato a termine un lungo volo o viaggio in auto nelle persone che fumano che fanno uso di contraccettivi orali in quelle con pregresse trombosi venose profonde o neoplasie e nelle donne in gravidanza o che hanno avuto una recente gravidanza Si veda il Capitolo 3 per ulteriori informazioni sullrsquoembolia polmonare

Polmonite lobareLa polmonite lobare in alcuni pazienti provoca dolore addo-minale ai quadranti superiori Il dolore tende a essere piugrave localizzato dal paziente rispetto alla broncopolmonite percheacute in genere interessa un intero polmone La polmonite lobare in genere egrave accompagnata da febbre dolore toracico e diffi-coltagrave respiratorie Si veda il Capitolo 3 per ulteriori informa-zioni sulla polmonite lobare

cause genitourinarie di disturbo addominaleSanguinamento vaginaleDistacco di placenta Durante la seconda metagrave della gravi-danza circa il 4 delle donne presenta un sanguinamento vaginale Il sanguinamento durante il secondo trimestre egrave indice di unrsquoimminente sofferenza fetale e dovrebbe essere considerato unrsquoemergenza Il distacco di placenta in cui avviene la separazione prematura della placenta dalla parete uterina egrave responsabile da solo di circa il 30 di tutti i casi di sanguinamento nella seconda metagrave della gravidanza Un trauma lrsquoipertensione materna o la preeclampsia possono tutti scatenare un distacco di placenta Altri fattori di rischio sono rappresentati dallrsquoetagrave inferiore a 20 anni etagrave avanzata rispetto alla gravidanza parti multipli storia di fumo un primo aborto spontaneo pregresso distacco della placenta e uso di cocaina

Un distacco di placenta dovrebbe essere preso in conside-razione in tutte le gravidanze con sanguinamento vaginale contrazioni dolorabilitagrave addominale o uterina e una diminu-zione del movimento fetale Circa lrsquo80 delle pazienti con un distacco di placenta ha un sanguinamento vaginale Il sangue di solito egrave di colore scuro Con piccoli distacchi il sanguina-mento puograve non essere notato fino alla comparsa delle perdite La quantitagrave di sangue perso puograve variare da minime quantitagrave a cospicue perdite tanto da mettere la paziente in pericolo di vita Queste pazienti possono passare da una condizione di stabilitagrave clinica a una di criticitagrave in un breve periodo Egrave pre-sente una sofferenza fetale con morte del nascituro in circa il

15 dei casi La valutazione deve essere condotta alla ricerca di sanguinamento vaginale contrazioni uterine tonicitagrave uterina e valutazione dellrsquoattivitagrave cardiaca fetale Nella soffe-renza fetale i toni cardiaci possono avere frequenza ridotta o essere assenti e indicano che la vita del feto egrave compromessa L rsquoesame vaginale diretto non deve essere eseguito fino a quando non si egrave esclusa una situazione di placenta previa attraverso lrsquoecografia La gestione nelle prime fasi si basa sulla gravitagrave del sanguinamento e prevede ossigeno infusione di liquidi attraverso accessi EV di grosso calibro utilizzo di sangue e globulina Rh se la gravida egrave Rh negativa

Placenta previa In alcune donne gravide la placenta si impianta nel canale cervicale Questrsquoanomalia egrave una delle principali cause di sanguinamento vaginale nel secondo e nel terzo trimestre essa puograve essere individuata nelle prime fasi della gravidanza e puograve risolversi spontaneamente quando lrsquoutero si sviluppa Tuttavia la gravida egrave a rischio di sangui-namento rilevante se la condizione non si risolve e la pla-centa occlude completamente il collo dellrsquoutero L rsquoecografia egrave utile per localizzare la placenta L rsquoetagrave avanzata della madre le ripetute gravidanze una storia di fumo e precedenti tagli cesari predispongono alla placenta previa La paziente di solito presenta un episodio di sanguinamento rosso brillante senza manifestazioni dolorose In alcune pazienti (20) il sanguinamento egrave accompagnato da dolore uterino Dovete raccogliere informazioni precise e circostanziate riguardo al sanguinamento molte pazienti possono avere avuto un epi-sodio iniziale che si egrave arrestato spontaneamente e averne ulteriori in fase di gravidanza piugrave avanzata Oltre al sangui-namento ricercate i segni e sintomi di shock valutate il tono uterino (di solito morbido e non dolente) e i toni cardiaci fetali In questa fase non devono essere effettuati esami vagi-nali o rettali L rsquoutilizzo dello speculum puograve innescare emor-ragia se il problema egrave giagrave presente (si veda il Capitolo 1 per ulteriori informazioni sulla valutazione) Monitorate il rischio di unrsquoeventuale comparsa di coagulazione intravascolare dis-seminata (DIC Disseminated Intravascular Coagulation) I decessi materni per placenta previa sono associati a perdita di sangue o a DIC Se necessario sostenete lo stato emodina-mico della paziente attraverso la somministrazione di ossi-geno e lrsquoinfusione di fluidi e sangue attraverso due accessi EV di grosso calibro

Mentre il distacco della placenta tende a presentarsi con dolori addominali e sanguinamento vaginale la placenta previa tende a presentarsi con sanguinamento vaginale ma senza dolore

Dolore addominale in gravidanzaPreeclampsiaHELLP La preeclampsia con la sindrome HELLP (H [Hemolysis] emolisi EL [Elevated Liver enzymes] aumento degli enzimi epatici LP [Low Platelet count] basso numero di piastrine) egrave una complicanza particolarmente temibile durante la gravidanza La preeclampsia che si verifica nel 6-8 delle gravidanze egrave caratterizzata da ipertensione arteriosa e protei-nuria Il rischio di preeclampsia egrave piugrave elevato tra le donne di etagrave inferiore ai 20 anni nelle primipare e nei parti gemellari nel diabete gestazionale con obesitagrave e nelle donne gravide con familiaritagrave per ipertensione gestazionale L rsquoipertensione


gestazionale in genere si risolve entro 6 settimane dopo il parto I sintomi principali della preeclampsia sono il dolore in ipocon-drio destro o in epigastrio nausea e vomito e disturbi visivi Le pazienti devono essere monitorate per evidenziare eventuale iperriflessia o scosse tonico-cloniche Possono insorgere con-vulsioni nel qual caso egrave utile impiegare solfato di magnesio per la gestione dellrsquoepisodio acuto

La sindrome HELLP egrave considerata da alcuni autori come una forma grave e rara di preeclampsia mentre altri suggeri-scono che potrebbe essere identificata come una sindrome a seacute stante Le cause della sindrome HELLP non sono certe La sindrome HELLP egrave spesso mal diagnosticata o diagno-sticata con notevole ritardo per cui la ricerca precoce dei segni e dei sintomi che la caratterizzano egrave di vitale impor-tanza La sindrome HELLP in genere si riscontra prima del parto ma puograve presentarsi anche durante il periodo post partum (circa un terzo dei casi compare dopo il parto) La maggior parte delle pazienti lamenta malessere diffuso dolore epigastrico nausea vomito e mal di testa La chiave per lrsquoidentificazione egrave il riscontro di un basso numero di piastrine allrsquoemocromo Un elevato valore di D-dimero puograve aiutare a identificare la sindrome HELLP Nel preospedaliero il trattamento egrave di supporto con lrsquoobiettivo di stabilizzare la pressione sanguigna infondere liquidi ed eventualmente rimpiazzare i prodotti ematici e di monitoraggio per cogliere rapidamente i segni dello svilupparsi di una DIC I farmaci utilizzati possono includere corticosteroidi (per favorire lo sviluppo del polmone fetale) solfato di magnesio idralazina o labetalolo (per affrontare lrsquoipertensione) Il parto puograve essere indotto per salvaguardare la vita del feto e della madre

Gravidanza ectopica Nella gravidanza ectopica lrsquoimpianto dellrsquoovulo fecondato avviene al di fuori dellrsquoutero rappresen-tando una condizione pericolosa per la vita della donna Di solito il sito drsquoimpianto in questa condizione egrave la tuba di Falloppio ma lrsquoovulo puograve anche impiantarsi in altre aree della cavitagrave addominale Se lrsquoimpianto dellrsquoovulo fecondato avviene nella tuba di Falloppio questa inizia ad allungarsi e ad aumentare di volume provocando dolore e sanguinamento Il sanguinamento puograve essere interno o vaginale

I fattori di rischio per la gravidanza ectopica includono cicatrici o infiammazione del bacino da precedenti inter-venti chirurgici pregresse gravidanze extrauterine malattia infiammatoria pelvica legatura delle tube e utilizzo di un dispositivo intrauterino per il controllo delle nascite In genere i sintomi si manifestano entro 5-10 settimane dal-lrsquoimpianto dellrsquoovulo quando molte donne non sono ancora consapevoli della loro gravidanza Considerate una gravi-danza ectopica in ogni donna in etagrave fertile che presenta un sanguinamento vaginale con o senza dolore addominale Specialmente dopo una rottura ectopica il sanguinamento puograve essere grave ponendo la paziente in serio pericolo di vita

Il trattamento iniziale ha come obiettivo di garantire la pervietagrave delle vie aeree la respirazione e il reperimento di un accesso EV In Pronto Soccorso egrave necessario eseguire un test di gravidanza sullrsquourina o sul siero per stabilire se la paziente egrave in stato di gravidanza Se la gravidanza egrave confermata egrave utile determinarne lo stadio attraverso il dosaggio del beta-hCG

(human Chorionic Gonadotropin gonadotropina corionica umana) Questi livelli tendono ad aumentare con il progre-dire della gravidanza In seguito egrave necessaria lrsquoesecuzione di unrsquoecografia transvaginale per determinare se la gravidanza egrave uterina o extrauterina Nel secondo caso egrave necessario lrsquointer-vento chirurgico

Iperemesi L rsquoiperemesi si verifica allrsquoinizio della gravidanza di solito nel primo trimestre e puograve portare a disidratazione e squilibrio idroelettrolitico Egrave caratterizzata da perdita di peso sofferenza metabolica e chetosi Una volta escluse altre cause di vomito la gestione comprende idroterapia elettroliti e antiemetici

Patologia renaleI pazienti con malattia renale presentano spesso nausea e vomito Come per tutti i pazienti la valutazione iniziale ha come obiettivo di individuare i sintomi pericolosi per la vita I segnali drsquoallarme sono lrsquoalterazione dello stato di coscienza la presenza di segni di scompenso cardiaco congestizio le aritmie cardiache e gli squilibri elettrolitici I molti luoghi comuni relativi ai pazienti con patologie renali sono illustrati nel Box 7-6

L rsquoinsufficienza renale in genere egrave classificata come acuta o cronica Nellrsquoinsufficienza renale acuta i reni smettono improv-visamente di funzionare e i prodotti di scarto cominciano velo-cemente ad accumularsi Se questo squilibrio non egrave corretto il quadro evolve in unrsquoinsufficienza renale cronica

Insufficienza renale acuta L rsquoinsufficienza renale acuta puograve essere distinta in tre fasi oligurica diuretica e di recupero riassunte nella Tabella 7-13 La fase oligurica puograve essere dovuta a deficit prerenale deficit intrinseco o renale e deficit postrenale Nellrsquoinsufficienza prerenale il rene soffre di una perfusione inadeguata trattenendo fluidi ciograve ritarda la velo-citagrave di filtrazione glomerulare e favorisce il riassorbimento di sodio e acqua Questo processo in genere egrave reversibile se trattato entro 24 ore dallrsquoesordio Se siete chiamati ad assistere un paziente in insufficienza renale acuta dovete sapere come identificare le complicanze piugrave temute dellrsquoinsufficienza renale acuta edema polmonare e iperkaliemia Il trattamento aggressivo della causa drsquoinsufficienza renale acuta (emorragia sepsi scompenso cardiaco congestizio o shock di qualsiasi tipo) egrave il miglior modo per arrestare lrsquoinsufficienza renale acuta prerenale in ambito preospedaliero Se non gestita cor-rettamente lrsquoinsufficienza prerenale progrediragrave in insuffi-cienza renale cronica con conseguente danno irreversibile al tessuto renale

Il deficit renale intrinseco con insufficienza renale acuta egrave comunemente causato da malattia autoimmune ipertensione arteriosa non controllata e diabete mellito I metalli pesanti i veleni e i farmaci nefrotossici possono essere responsabili di unrsquoinsufficienza renale acuta intrinseca I pazienti con ustioni emergenze da calore o lesioni da schiacciamento possono andare incontro a una rabdomiolisi condizione in cui la mioglobina liberata dai muscoli danneggiati ostruisce la parte tubolare dei nefroni causando danni permanenti se non trattata tempestivamente La mioglobina nelle urine ne rende il colore simile a quello del tegrave fornendo un indizio precoce del danno iniziale


Nel deficit postrenale il normale deflusso di urina egrave impe-dito causando un ristagno e un riflusso di urina negli ureteri e nei reni e un quadro drsquoidronefrosi Questo processo altera la funzionalitagrave renale e puograve portare alla necrosi cellulare Se il deflusso non egrave risolto il quadro puograve sfociare in unrsquoinsuffi-cienza renale cronica

I test di laboratorio che indicano lo stato della funzione renale sono il dosaggio dellrsquourea (BUN Blood Urea Nitrogen) e la creatinina serica Se i valori di questi esami sono entrambi elevati il paziente deve essere valutato alla ricerca di unrsquoinsuf-ficienza renale Il rapporto normale BUNcreatinina egrave inferiore

a 201 Un rapporto superiore a 201 suggerisce una causa prerenale del problema mentre un rapporto inferiore a 201 indica una causa intrinseca di insufficienza renale acuta

Insufficienza renale cronica Si definisce insufficienza renale cronica la perdita permanente della funzione renale La soglia per questa turba metabolica egrave raggiunta quando si verifica il danneggiamento o la distruzione dellrsquo80 del milione di nefroni presenti A questo punto la dialisi o il trapianto renale egrave necessario per la sopravvivenza Nella cura del paziente con insufficienza renale cronica dovete sapere come la malattia

Somministrazione di liquidi i liquidi non dovrebbero essere rifiutati a un paziente con insufficienza renale che ha bisogno di reintegrazione volemica invece se possibile consultate un medico prima di iniziare una rianimazione aggressiva con liquidi i pazienti ipotesi o ipovolemici dovrebbero ricevere un bolo di fluidi quando indicato Fate attenzione a limitare le infusioni in pazienti che non hanno bisogno di liquidi Nei pazienti con insufficienza renale in genere egrave difficile ottenere un accesso EV Se lrsquoaccesso EV egrave indicato lrsquoinfusione non dovrebbe essere ritardata solo percheacute un paziente ha unrsquoinsuf-ficienza renale

Somministrazione di diuretici in alcuni stadi di malattia i pazienti con insufficienza renale continuano ad avere un certo grado di funzione renale residua Questi pazienti possono presentare fino al 20 della normale funzione renale per cui un paziente che presenta edema polmonare puograve rispondere a una grande dose di un diuretico dellrsquoansa come la furosemide i pazienti stessi saranno in grado di dirvi se conservano ancora la formazione di urine i pazienti con insufficienza renale spesso richiedono forti dosi di diuretici pertanto consultatevi con un medico se necessario prima di iniziare la terapia Egrave importante notare come oltre alla diminuzione del volume del liquido attraverso lrsquoaumento dellrsquoescrezione renale la furosemide provoca vasodilatazione che ha un effetto secondario tera-peutico sul sovraccarico di liquidi

Somministrazione di morfina il dolore non egrave trattato nel 75 dei pazienti con insufficienza renale percheacute la somministra-zione di farmaci antidolorifici nei pazienti con insufficienza renale egrave molto controversa la codeina la meperidina (Demerol) il propossifene (Darvon) e la morfina sono farmaci antidolori-fici escreti per via renale i metaboliti si accumulano nei pazienti con malattia renale cronica e possono causare neu-rotossicitagrave Secondo la World Health organization (WHo) il farmaco migliore per il trattamento del dolore nel paziente con insufficienza renale egrave il fentanil che si egrave dimostrato sicuro ed efficace nei pazienti con malattia renale cronica puograve essere usato con cautela anche lrsquoidromorfone (Dilaudid) la WHo invece raccomanda di non utilizzare codeina meperidina propossifene e morfina alcuni autori esprimono parere favo-revole allrsquoutilizzo della morfina in condizioni di emergenza (ossia edema polmonare infarto miocardico acuto) in caso di dubbio consultatevi sempre con il vostro medico specialista

la succinilcolina dovrebbe essere evitata nei pazienti con malattia renale

Ricordate che tutti i pazienti sottoposti a dialisi richiedono parti-colare attenzione per quanto riguarda QUalSiaSi farmaco a causa delle alterate farmacocinetica e farmacodinamica che aumentano il rischio di reazioni avverse Sono pazienti ad alto rischio per problemi farmaco-correlati

bOx 7-6 Miti e leggende

TAbEllA 7-13 Fasi di sviluppo dellrsquoinsufficienza renale acuta

Fase Descrizione e caratteristiche Trattamento

oligurica Di solito dura 10-20 giorni con la produzione di urina che cala di 50-400 mldie

proteinuriaiponatriemiaiperkaliemiaacidosi metabolica

Monitorate lrsquoaspetto dellrsquoECG (picco drsquoonda t e QRS allargato) per iperkaliemia

Verificare la potassemiaSiate pronti a somministrare bicarbonato di sodio e di calcio

fino al momento in cui puograve essere avviata la dialisiMonitorare i segni di comparsa di uno scompenso cardiaco

congestizioDiuretica la produzione di urine supera i 500 ml in 24 ore

provoca la perdita di sodio e potassio nelle urinepuograve indurre ipovolemia poicheacute il paziente puograve

perdere fino a 3000 ml nelle 24 ore attraverso la diuresi

Monitorare la presenza di disturbi elettrolitici e di segni di ipovolemia

Siate pronti a somministrare liquidi ed elettroliti per sostituire il 75 della perdita di volume del giorno precedente

Siate pronti a trattare emorragie gastrointestinali e insufficienza respiratoria

Di recupero puograve durare settimane o mesi Evitare il sovraccarico di liquidiMonitorare attentamente gli elettroliti e lrsquoequilibrio

dei liquidi

(ECG elettrocardiogramma)


in genere viene trattata ed essere consapevoli delle compli-canze che la malattia e il trattamento stesso possono portare soprattutto la dialisi

Lo squilibrio dei fluidi puograve condurre a iper- o ipotensione e a edema polmonare Il sovraccarico vascolare causato da riten-zione di liquidi e di sodio puograve essere responsabile della com-parsa di ipertensione o dello scompenso cardiaco congestizio Siate prudenti nella gestione delle infusioni e nei pazienti con ipertensione considerate lrsquoutilizzo di diuretici non risparmia-tori di potassio ACE-inibitori o vasodilatatori periferici

I pazienti con scompenso cardiaco congestizio possono andare incontro a edema polmonare con crepitii dispnea distensione venosa giugulare ingrossamento epatico ed edema delle estremitagrave In questi casi il trattamento di scelta prevede la somministrazione di nitrati e la ventilazione a pressione positiva attraverso un dispositivo con pressione positiva con-tinua delle vie aeree (CPAP Continuous Positive Airway Pressure) o pressione positiva delle vie aeree a due livelli (BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure) (si veda il Capi-tolo 3) Supportate la ventilazione mettete il paziente in una posizione comoda monitorate i parametri vitali e valutate la presenza di danni cardiaci attraverso un ECG a 12 deriva-zioni In caso di paziente ipoteso somministrate piccoli boli di liquido di 200-300 mL La soluzione di Ringer lattato non deve mai essere usata percheacute contiene potassio

Il paziente con disturbi renali puograve anche avere una sindrome coronarica acuta Egrave importante ricordare che molti pazienti con patologie renali hanno anche il diabete per cui ogni sintomo di patologia coronarica puograve essere mascherato o assente Per questi pazienti eseguite sempre un ECG a 12 derivazioni e monitorate i parametri vitali Nel caso sospettiate un infarto miocardico acuto o se il paziente mostra battiti prematuri ven-tricolari somministrate ossigeno Liquidi e farmaci antianginosi potrebbero essere indicati Inoltre puograve essere necessaria la somministrazione di farmaci antiaritmici Consultate il medico durante la somministrazione di farmaci a pazienti con patologie renali a causa della complessitagrave dellrsquoassetto idroelettrolitico e del potenziale coinvolgimento multisistemico

Non trascurate la possibilitagrave di unrsquoeventuale iperkaliemia che rappresenta una minaccia per la vita Essa puograve instaurar-si rapidamente nel paziente con insufficienza renale e lrsquoastenia puograve essere lrsquounico segno o sintomo presente I pazienti pos-sono infatti rimanere asintomatici fino a pochi istanti prima del verificarsi di unrsquoaritmia mortale Il monitoraggio cardiaco e lrsquoesecuzione di esami di laboratorio in tempi rapidi vi aiute-ranno a identificare tale complicanza in tempo e a trattarla Nel caso sospettiate unrsquoiperkaliemia la terapia dovrebbe compren-dere calcio insulina salbutamolo furosemide e polistirene sulfonato

Il gluconato di calcio deve essere somministrato per pro-teggere il miocardio lrsquoinsulina e il salbutamolo favoriscono lrsquoingresso del potassio nelle cellule la furosemide aumenta lrsquoescrezione renale di potassio e il polistirene sulfonato rimuove il potassio da parte dellrsquointestino Se egrave presente acidosi si dovrebbe somministrare anche bicarbonato di sodio Ulteriori informazioni sullrsquoiperkaliemia possono essere trovate nel Capitolo 6 L rsquoacidosi derivante da squilibrio elettrolitico ipo-perfusione o complicanze del diabete puograve essere identificata se il paziente presenta un alterato stato mentale un respiro di Kussmaul o valori emogasanalitici anormali La gestione del

quadro di acidosi puograve includere la ventilazione di supporto la somministrazione di liquidi e forse anche di bicarbonato di sodio per affrontare lo squilibrio elettrolitico

La somministrazione di farmaci anticoagulanti durante la dialisi puograve causare emorragie Queste emorragie sono com-plicate dallrsquoanemia causata dalla diminuzione della secrezione di eritropoietina la quale riduce la produzione di eritrociti Dovreste mantenere un alto indice di sospetto di emorragia nel caso il paziente presenti dispnea e dolore toracico La perdita di sangue puograve essere evidente come di solito si riscontra in un trauma a un accesso vascolare oppure non cosigrave evidente come in caso di perdita di sangue occulto attraverso un sanguina-mento gastrointestinale In queste situazioni le prioritagrave nel preospedaliero riguardano il controllo dellrsquoemorragia lrsquoassicu-rare unrsquoadeguata ossigenazione e il supporto di liquidi

Nel caso in cui il paziente presenti unrsquoinsorgenza improvvisa di dispnea difficoltagrave respiratoria dolore toracico cianosi e ipotensione egrave possibile ipotizzare un quadro clinico di embolia polmonare Se il sospetto di embolia si evidenzia durante una seduta dialitica posizionate il paziente sul lato sinistro e som-ministrate ossigeno ad alto flusso Inoltre dovreste mantenere lrsquoaccesso EV ed essere pronti a sostenere la pressione arteriosa Considerate la possibilitagrave di mettere il paziente in posizione di Trendelenburg modificata Questa posizione egrave utilizzata per intrappolare lrsquoaria nel ventricolo destro

La sindrome da squilibrio egrave un possibile disturbo riferito da alcuni pazienti durante o immediatamente dopo le sedute di emodialisi I ricercatori ritengono che la sindrome sia causata da un edema cerebrale che si sviluppa quando il livello di BUN si abbassa troppo rapidamente Nei casi lievi il paziente puograve lamentare mal di testa agitazione nausea contrazioni muscolari e stanchezza Nei casi piugrave gravi i segni e i sintomi includono ipertensione alterato stato mentale convulsioni e coma L rsquoevento puograve essere fatale Nella maggior parte dei casi tuttavia lrsquoepisodio egrave autolimitante e si risolve nellrsquoarco di poche ore Se il paziente ha un attacco epilettico considerate la somministrazione di farmaci anticonvulsivanti Nella sindrome da disequilibrio la prevenzione egrave la prioritagrave e si ottiene rallentando la velocitagrave con cui il BUN egrave rimosso dal corpo durante lrsquoemodialisi Altre considerazioni sulla valutazione sono riportate nel Box 7-7

Calcolosi renaleI calcoli renali si formano come conseguenza di alterazioni metaboliche in primo luogo lrsquoaccumulo di calcio Sono mag-giormente a rischio di calcolosi renale gli uomini le persone con una familiaritagrave per le calcolosi renali quelle che fanno abuso di lassativi i pazienti con iperparatiroidismo primario malattia di Crohn acidosi tubulare renale e ricorrenti infe-zioni del tratto urinario

Sebbene la completa ostruzione delle vie escretrici da calcoli renali sia unrsquoevenienza assai rara essa egrave possibile e puograve far pre-cipitare unrsquoinsufficienza renale Le dimensioni e la posizione del calcolo determinano la sua capacitagrave di passare attraverso lrsquouretere I pazienti in genere lamentano un dolore costante al fianco che srsquoirradia allrsquoinguine il dolore egrave descritto crampiforme con fasi di esacerbazione e di remissione di tipo colico in conseguenza dellrsquoiperperistalsi della muscolatura liscia dellrsquouretere Possono essere presenti nausea vomito ed ematuria La contemporanea presenza di febbre indica unrsquoinfezione ma egrave un reperto raro


Nel preospedaliero il trattamento egrave di supporto Trasportate il paziente in posizione comoda reperite un accesso EV e somministrate farmaci antidolorifici e antiemetici In ospedale egrave utile eseguire la ricerca di sangue nelle urine oltre alla BUN e alla creatinina A completamento dellrsquoiter diagnostico ver-ranno eseguiti gli studi ecografici o una TC

cause endocrine di dolore addominaleChetoacidosi diabeticaLa chetoacidosi diabetica egrave una complicanza del diabete peri-colosa per la vita Essa egrave caratterizzata da nausea vomito dolore addominale oltre a poliuria polidipsia iperglicemia

polifagia e acidosi metabolica Questa complicanza egrave piugrave fre-quente nei pazienti con diabete di tipo 1 ma egrave riscontrabile anche in quelli con diabete di tipo 2 soprattutto in presenza drsquoinfezioni Maggiori informazioni su altre cause endocrine di nausea e vomito legate a disturbi addominali sono disponibili nel Capitolo 6

cause infettive di dolore addominaleSepsiNella presentazione tipica di un quadro di sepsi spesso il dolore addominale egrave assente mentre sono osservabili nausea e vomito La sepsi egrave trattata anche nel Capitolo 4 relativo allo shock

I pazienti con insufficienza renale cronica sono tra quelli di piugrave difficile gestione Essi presentano spesso una moltitudine di pro-blemi molti dei quali ingenerati dal quadro drsquoinsufficienza renale cronica e malattia renale allrsquoultimo stadio Sono pazienti che presentano comorbiditagrave e unrsquoimportante anamnesi patologica alcuni dei problemi piugrave frequenti nel paziente con insufficienza renale sono

Edema polmonare minus scompenso cardiaco congestizio ed edema polmonare

ipertensione ipotensione minus complicanza da perdita di liquidi o sepsi l rsquoipo-

tensione di solito scende durante la seduta di dialisi Uremia minus puograve portare a versamento pericardico e in rari casi a

tamponamento cardiaco aUSCUltatE attENtaMENtE i toNi CaRDiaCi

Squilibri elettrolitici minus iperkaliemia (di solito asintomatici considerate lrsquoiperkaliemia in oGNi paziente che presenta insuf-ficienza renale cronica o malattia renale allrsquoultimo stadio) iponatriemia (stato mentale alterato e convulsioni) ipocalce-mia (tetania parestesie) ipermagnesemia (debolezza perdita di riflessi aritmie)

acidosi minus puograve presentarsi con dispnea a causa del lavoro respiratorio da iperpnea compensativa

Dolore toracico minus puograve essere pleurico o causato da versa-mento pericardico (comune in pazienti allo stadio terminale della malattia renale) infarto miocardico

Cambiamenti nellrsquoECG minus picco delle onde t allargamento del QRS onde p a bassa tensione o assenti appiattimento del-lrsquoonda t depressione del tratto St onda U prominente

infezioni minus cateteri endovenosi infettati fistole ulcere diabeti-che ecc

problemi di sanguinamento gastrointestinale minus appendicite pancreatite diverticolite

Dolore delle estremitagrave minus ischemia distale degli arti da fistole arterovenose

tendenza al sanguinamento minus dovuto allrsquouso di eparina durante la dialisi

Disturbi neurologici minus vertigini cefalea e in casi gravi altera-zioni dello stato mentale (la sindrome da squilibrio dialitico egrave una complicanza neurologica comune)

la valutazione del paziente con insufficienza renale egrave simile a quella di qualsiasi altro paziente ma particolare attenzione dovrebbe essere rivolta a determinate funzioni vitali il vostro indice di sospetto dovrebbe aumentare per problemi quali aritmie cardiache emorragie interne ipoglicemia alterazione dello stato mentale e convulsioni Quando valutate un paziente in trattamento dialitico le informazioni fondamentali per il vostro trattamento includono

Calendario della dialisi Centro di riferimento e numero di sedute (in genere 3 giorni

alla settimana) o effettuazione di dialisi a domicilio (in genere 6 giorni a settimana di dialisi peritoneale)

Ultima seduta e prossima seduta di dialisi programmata lunghezza dellrsquoultima seduta dialitica (quando hanno avuto

inizio le dialisi e per quanto tempo durano di solito le sedute)peso a secco (peso stimato del paziente con normale equili-

brio di liquidi)il paziente produce ancora urinepeso attuale minus per determinare se il paziente ha un sovracca-

rico di liquidi (1 l equivale a 1 kg)Dove sono gli accessi vascolari e crsquoegrave un qualsiasi segno drsquoinfezioneSe il paziente perde un appuntamento di dialisi ha dispnea

dolore toracico o ipertensioneEdemi periferici reflusso epatogiugulare distensione delle

vene giugulari (non sempre scompenso cardiaco congestizio) brusii soffi e sfregamenti allrsquoesame obiettivo prestate particolare attenzione ai toni car-

diaci ai rumori polmonari e ai segni di edema

a causa delle numerose complicazioni che sorgono nel tratta-mento del pazienti con insufficienza renale la consulenza specia-listica online egrave molto incoraggiata Quando chiedete consiglio a un qualsiasi specialista egrave imperativo informarlo che state trattando un paziente con insufficienza renale in terapia dialitica


bOx 7-7 considerazioni sulla valutazione dei pazienti con insufficienza renale cronica

277 Considerazioni conclusive

considerazioni particolari

Trasporto dei pazientiScegliere unrsquoappropriata strategia di trasporto in un paziente con un problema addominale puograve essere complicato In primo luogo egrave necessario capire se il paziente egrave in condizioni critiche e stabilire quale mezzo di trasporto il paziente puograve tollerare Il trasporto aereo con variazioni di altitudine puograve causare un peggioramento dei dolori addominali come con-seguenza della variazione di pressione Il sistema digestivo contiene una grande quantitagrave drsquoaria In circostanze normali la pressione nel sistema gastrointestinale egrave uguale alla pres-sione dellrsquoambiente esterno A unrsquoaltezza di 7500 metri o superiore tuttavia questi gas possono espandersi al dimi-nuire della pressione barometrica Il gas in espansione a sua volta aumenta la pressione sul diaframma diminuendo cosigrave la capacitagrave dei polmoni di espandersi

In un paziente che ha avuto recenti interventi di chirurgia addominale il trasporto aereo a una quota elevata puograve essere effettuato solo dopo aver applicato un sondino nasogastrico e una sonda rettale al fine di ottenere una diminuzione della pressione addominale Svuotate i sacchetti per stomia e veri-ficate attentamente che il nuovo sacchetto non si rompa a causa di un accumulo eccessivo di gas Si veda il Capitolo 1 per informazioni dettagliate sulla sicurezza del paziente durante le fasi di trasporto

Pazienti anzianiLa cura dei pazienti anziani rappresenta una sfida impor-tante nelle fasi di soccorso preospedaliero A causa della diminuita riserva cardiaca e polmonare dellrsquoalterata motilitagrave gastrica e dellrsquoalimentazione inadeguata questi pazienti spesso oppongono minore resistenza e offrono maggiore vulnerabilitagrave a malattie quali aneurisma dellrsquoaorta addominale colite ischemica pancreatite colecistite e ostruzione dellrsquointe-stino crasso

Molte patologie addominali che diventano piugrave frequenti con lrsquoavanzare dellrsquoetagrave si presentano con quadri sintomato-logici spesso ambigui e sfumati In effetti nei pazienti con piugrave di 50 anni la diagnosi di dolore addominale ha un tasso di accuratezza inferiore al 50 rispetto alle altre fasce di etagrave Il tasso scende a meno del 30 nei pazienti con etagrave supe-riore a 80 anni Altri fattori confondenti la diagnosi sono rappresentati dallrsquoalto numero di farmaci assunti che possono mascherare alcuni segni di malattie importanti e dalla difficoltagrave di raccogliere unrsquoanamnesi affidabile e com-pleta a causa di deficit di memoria demenza disturbi del-lrsquoudito o ansia

Pazienti obesiL rsquoobesitagrave patologica egrave definita da un indice di massa corporea (BMI Body Mass Index) uguale o maggiore a 40 o in alter-nativa da un sovrappeso di oltre 45 kg Questa condizione egrave divenuta statisticamente preoccupante negli Stati Uniti Spesso vengono eseguiti interventi chirurgici per facilitare la perdita di peso nei pazienti con obesitagrave patologica Gli interventi

chirurgici hanno come obiettivo la riduzione delle dimen-sioni dello stomaco e della circonferenza dellrsquointestino Il bendaggio gastrico per esempio riduce la quantitagrave di cibo che il paziente puograve ingerire limitando la dimensione dello stomaco Queste bande sono talvolta modulabili consen-tendo al chirurgo di aumentare o diminuire le dimensioni come indicato La seconda opzione egrave il bypass gastrico chi-rurgico in cui il cibo egrave deviato dallo stomaco alla parte superiore dellrsquointestino tenue dove viene creata una sacca delle dimensioni di un uovo A differenza del bendaggio gastrico questo intervento non egrave reversibile

I problemi di carattere clinico che potrebbero interessare i pazienti bariatrici dovrebbero essere affrontati con gli stessi nel momento in cui si mettono in atto le procedure Come per tutti gli interventi chirurgici per entrambe le procedure egrave presente il rischio di complicazioni quali infezioni sangui-namento dolore addominale ernia addominale trombosi venosa profonda degli arti inferiori secondaria a inattivitagrave motoria Le potenziali complicanze specifiche nel postopera-torio della chirurgia bariatrica comprendono nausea vomito diarrea squilibrio elettrolitico e malnutrizione specialmente se il paziente non assume la terapia vitaminica integrativa Queste complicanze sono sempre presenti e non legate sola-mente allrsquoatto chirurgico

Pazienti gravideQuando si valuta una donna in etagrave fertile per un dolore addo-minale dovreste presumere che sia in gravidanza fino a prova contraria Molte complicazioni della gravidanza possono essere scambiate per disturbi addominali e questi possono essere aggravati dalla gravidanza Ricordate che i farmaci som-ministrati per i sintomi addominali possono essere nocivi per il feto

Nella gestione della donna in gravidanza la sopravvivenza di entrambi i pazienti dipende dal mantenimento di una perfusione adeguata della madre Con lrsquoaumento delle dimen-sioni del feto cresce la pressione esercitata sugli organi interni sul diaframma e sulla vena cava Durante la gravi-danza a causa dellrsquoaumentata gittata cardiaca e dellrsquoespan-sione del volume intravascolare i segni drsquoipoperfusione possono essere tardivi e sfumati Durante la seconda metagrave della gravidanza dovrete posizionare la gravida in modo attento e sul fianco sinistro per evitare di innescare ipoten-sione da compressione della vena cava Egrave necessario tra-sportare la gravida a rischio in un ospedale dove sia presente un reparto di Ostetricia

considerazioni conclusiveLa valutazione del paziente con disturbi addominali inizia con lrsquoosservazione iniziale ed egrave rivolta a comprendere se il paziente egrave critico o non critico (si veda il Capitolo 1) Lasciate che questa prima impressione vi conduca a decidere se inter-venire immediatamente oppure vi porti a eseguire una valu-tazione piugrave dettagliata Cercate in prima battuta le condizioni critiche o pericolose per la vita del paziente e poi prendete in considerazione quelle meno minacciose La regola generale egrave di ricercare la diagnosi piugrave probabile e comune per poi


indirizzarsi verso le patologie piugrave rare Per confermare o escludere le variabili che compongono la vostra diagnosi differenziale utilizzate strumenti metodologici validati come gli acronimi SAMPLE e OPQRST lrsquoesame obiettivo e i valori di laboratorio Nel caso drsquoinstabilitagrave clinica la precedenza va sempre al supporto delle vie aeree della respirazione e della circolazione Una volta che il paziente egrave stato stabilizzato tornate alla vostra valutazione Poicheacute le cause di disturbo addominale sono cosigrave numerose egrave sbagliato avere la presun-zione di giungere a una diagnosi definitiva in fase di gestione preospedaliera La strategia preospedaliera migliore per molti pazienti con disturbi addominali egrave la valutazione dei segni e dei sintomi garantendo una terapia di supporto e fornendo un veloce trasporto in ospedale

rIEPIlOGO

bIblIOGrAFIA

Le cause di dolore addominale sono innumerevoli e puograve sembrare un compito improbo il tentare di fare una diagnosi precisa

Il principale obiettivo egrave lrsquoidentificazione rapida delle con-dizioni pericolose per la vita progredendo poi verso una diagnosi differenziale quando le condizioni del paziente lo consentiranno

Le chiavi per giungere a una diagnosi accurata del disturbo addominale sono i sintomi descritti dal paziente lrsquoanam-nesi lrsquoesame obiettivo e la raccolta dei valori di labora-torio

L rsquoaddome contiene molti apparati ognuno dei quali minus da solo o in combinazione minus puograve essere responsabile del disturbo addominale

Il dolore addominale puograve essere associato ad altri sintomi cardine quali nausea vomito stitichezza diarrea emorra-gia gastrointestinale ittero e sanguinamento vaginale Il tener conto di questi sintomi cardine puograve indirizzarvi verso una diagnosi differenziale

Ricordate comunque che in un paziente con dolore addo-minale la ricerca di una diagnosi non deve prevalere sulla necessitagrave di compiere gli interventi necessari

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SOlUzIOnE DEllO ScEnArIO1 Il dolore addominale di questa paziente puograve dipendere

da numerose cause la signora egrave ancora in etagrave fertile quindi egrave possibile che abbia un problema ginecologico come la gravidanza ectopica data la sua etagrave potrebbe trattarsi di una colecistite Se fosse una forte bevitrice di alcol potrebbe avere una pancreatite Egrave anche possibile che sia in corso una crisi di anemia falciforme o che il dolore sia legato a unrsquoulcera

2 per orientarsi verso una diagnosi differenziale dovete completare lrsquoanamnesi patologica remota e raccogliere con metodo le informazioni relative ai sintomi attuali eseguite un esame obiettivo dellrsquoaddome valutate la saturazione di ossigeno e ottenete un eCg a 12 deriva-zioni Inoltre palpatele lrsquoaddome per apprezzare la pre-senza di segni di difesa masse palpabili o dolore

3 la paziente ha segni di shock insorgente dovreste som-ministrare ossigeno preparatevi a unrsquoeventuale aspira-zione delle vie aeree in caso di vomito garantite un accesso ev e somministratele liquidi Considerate lrsquoim-piego di farmaci per il trattamento di nausea dolore tra-sportate la donna allrsquoospedale piugrave vicino adeguato per proseguire le indagini diagnostiche e per lrsquointervento terapeutico definitivo


Domande riassuntive

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1 Un uomo di 33 anni lamenta dolore addominale al quadrante inferiore destro e vomito Cinque minuti dopo che gli avete somministrato una dose di ondansetron presenta forte vomito i suoi parametri vitali sono pa 10272 mmHg FC 52 bpm ritmici FR 20 attimin l rsquoalterazione dei parametri vitali probabilmente egrave dovuta aa Difetto di conduzione cardiacab perdita di fluidic Effetti collaterali del farmacod Stimolazione vagale

2 il vostro paziente lamenta un dolore crampiforme in sede periom-belicale i sintomi sono suggestivi di una patologia a carico dia appendiceb Colecistic Fegatod ovaie

3 Un uomo di 43 anni con dolore addominale diffuso e vomito ha una colorazione giallastra delle sclere Questo indica che nel suo sangue egrave presente un eccesso dia amilasib Bilirubinac Fibrinogenod proteine

4 Un uomo di 42 anni lamenta un intenso dolore in regione epiga-strica irradiato alla schiena che descrive come un ldquorosicchiarerdquo i suoi parametri vitali sono tC 39 Cdeg pa 9468 mmHg FC 128 bpm FR 24 attimin in questa condizione la vostra prioritagrave potrebbe essere quella di somministrarea Metoclopramide 5 mg EVb Morfina 2 mg EVc Normale soluzione fisiologica 250 ml in bolod tiamina 100 mg EV

5 Una paziente di 22 anni che egrave stata male mentre si trovava in un risto-rante lamenta dolori addominali e diarrea la sua pelle egrave arrossata e lamenta una sensazione di ldquosvenimentordquo i suoi parametri vitali sono pa 9850 mmHg FC 124 bpm FR 24 attimin Quale riscontro del SaMplER egrave piugrave probabile che vi aiuti a giungere a una diagnosi diffe-renziale in questa pazientea anamnesi medica positiva per endometriosib terapia domiciliare con carbamazepina e levetiracetamc il dolore egrave cominciato dopo aver mangiatod Ha avuto un ciclo mestruale normale 3 settimane fa

6 Una donna di 45 anni lamenta dolore al quadrante superiore destro dellrsquoaddome per confermare un sospetto di colecistite dovrestea palpare il quadrante superiore destro facendo respirare profon-

damente la paziente alla ricerca di dolore evocatob auscultare attentamente i rumori addominalic Eseguire unrsquoaccurata percussione addominaled Sottoporre la paziente al test dello psoas

7 Un ragazza di 18 anni del peso di 35 kg presenta vomito protratto in cui egrave presente una quantitagrave cospicua di sangue rosso vivo la diagnosi piugrave probabile egravea Malattia di Crohnb Varici esofageec Sindrome di Mallory-Weissd Ulcera peptica

8 Una donna di 88 anni lamenta nausea vomito e costipazione il suo addome appare disteso e soffice alla palpazione l rsquoauscultazione dei polmoni egrave negativa e i suoi parametri vitali sono pa 10476 mmHg FC 120 bpm FR 20 attimin Unrsquoazione appropriata potrebbe essere dia Somministrare bicarbonato di sodio 1 mEqkg EVb Chiederle di prendere contatto con il suo medico curantec infondere soluzione salina a 250 mlorad praticare un clistere per alleviare la costipazione


9 Un uomo di 45 anni lamenta un forte dolore epigastrico irradiato al dorso Ha vomitato piugrave volte e la sua anamnesi egrave indicativa di abuso di alcol e ipertensione Sospettate una malattia infiammatoria di un organo gastrico Quale esame fisico impiegherestea Sangue nelle fecib Segno dello psoasc Segno di Grey turnerd Evocazione del dolore quando la gamba egrave estesa

10 Nella valutazione della consueta terapia farmacologica assunta da un paziente quale farmaco vi suggerisce la presenza di una precedente ulceraa atropinab Difenidraminac Famotidinad Carbamazepina

245 anatomia e fisiologia

Il filosofo tedesco Friedrich Nietzsche minus che nella sua mezza etagrave fu afflitto da problemi gastrici minus una volta osservograve ldquoNel-lrsquoaddome si trova la ragione per cui lrsquouomo difficilmente si crede un Diordquo Da un banale episodio di mal di stomaco in corso drsquoinfluenza a un attacco improvviso di appendicite chiunque abbia sofferto di un disturbo addominale sa esatta-mente cosa voleva dire Nietzsche Ma i disturbi addominali sono piugrave di un semplice fastidio A volte hanno di fatto cambiato il corso della storia e ci hanno privato di grandi capolavori dellrsquoarte e della letteratura Si dice per esempio che lrsquoimperatore francese Luigi Napoleone sia stato catturato

durante la guerra franco-prussiana percheacute afflitto da una dolorosa colica renale Lo scrittore James Joyce morigrave a 58 anni per unrsquoulcera gastrica perforata Il compositore Lili Boulan-ger vincitore del prestigioso Prix de Rome fu colpito dalla malattia di Crohn prima di compiere 25 anni

Molti progressi sono stati compiuti nel trattamento dei disturbi addominali dallrsquoepoca napoleonica ma il dolore addo-minale egrave ancora uno dei motivi piugrave frequenti di richiesta di cure mediche Nel 2006 il National Health Statistics Report dellrsquoUS Center for Disease Control and Prevention (la rela-zione piugrave recente disponibile al momento della stampa di questo volume) ha evidenziato come le richieste di cure mediche per dolore addominale siano state seconde solo al dolore tora-cico nei pazienti fino a di 15 anni drsquoetagrave Nei bambini di etagrave inferiore ai 15 anni i disturbi addominali sono meno frequenti In questo capitolo esploreremo le variegate anatomia e fisiolo-gia dellrsquoapparato gastrointestinale le diverse cause e i differenti segni e sintomi di malessere addominale

Anatomia e fisiologiaIl tratto gastrointestinale riunisce tra di loro gli organi deputati alla trasformazione al consumo e allrsquoeliminazione delle sostanze nutrienti Esso inizia alla bocca prosegue nellrsquoesofago e attraverso la cavitagrave toracica nellrsquoaddome terminando a livello pelvico con il retto La Figura 7-1 mostra la posizione degli organi addominali Lungo questo tragitto possono sorgere molti problemi Spesso il paziente soffre di disturbi non spe-cifici e giungere rapidamente a una diagnosi puograve essere diffi-cile anche con strumenti diagnostici avanzati a disposizione

Tratto gastrointestinale superioreLrsquoapparato gastrointestinale inizia nella bocca con la lingua e le ghiandole salivari Il primo processo di digestione avviene con la masticazione mediante la quale denti e saliva sminuzzano il cibo solido per facilitare il suo passaggio in esofago Lrsquoesofago egrave un organo muscolare posteriore alla

interni sono stirati Questo tipo di dolore egrave descritto come sordo profondo e persistente con intensitagrave variabile da lieve a intollerabile e comunemente descritto come crampiforme bruciante o rosicchiante in base alle caratteristiche dellrsquoorgano coinvolto

Ematemesi Vomito di sangue rosso vivo che indica sanguina-mento del tratto gastrointestinale superiore

Ematochezia passaggio di sangue rosso vivo attraverso il rettoGastrointestinale Relativo agli organi del tratto gastrointesti-

nale Questrsquoultimo collega gli organi coinvolti nellrsquoutilizzo nella trasformazione e nellrsquoeliminazione delle sostanze nutritive inizia dalla bocca prosegue con lrsquoesofago lo stomaco e lrsquointestino che transitano per la cavitagrave toracica e addominale e termina nella pelvi al retto

Insufficienza epatica fulminante Condizione rara che si verifica quando lrsquoepatite progredisce fino a necrosi epatica (morte delle

cellule del fegato) i classici sintomi includono anoressia vomito ittero dolore addominale e tremori (flapping)

Intussuscezione prolasso di un segmento dellrsquointestino nel lume di un altro tratto intestinale Questo tipo di ostruzione intesti-nale puograve coinvolgere segmenti dellrsquointestino tenue del colon dellrsquoileo terminale e del cieco

Melena Feci nere catramose composte da sangue mal digerito che hanno un odore fetido caratteristico

Viscere (pl visceri) Gli organi interni racchiusi allrsquointerno di una cavitagrave del corpo incluse quella addominale toracica pelvica ed endocrina

Volvolo Condizione in cui una parte dellrsquointestino ruota di 180deg questa torsione blocca il flusso del sangue e il passaggio del contenuto intestinale ed egrave caratterizzata dalla comparsa improvvisa di malessere addominale vomito incoercibile e shock

ScEnArIO

SIETE InVIATI in un bar in soccorso di una persona che ldquosi sente malerdquo Quando arrivate trovate una donna di 40 anni stesa sul pavimento in posizione fetale al suo fianco trovate vomito giallo (spruzzato anche sul vicino muro) la paziente riferisce di soffrire di anemia falciforme ipertensione e iper-colesterolemia il barista e i clienti presenti la chiamano per nome riferendo che si tratta di una cliente abituale ma che questa sera non sembrava la solita Quando la girate sul dorso la paziente si lamenta a voce alta dicendo che ldquoegrave il peggior dolore che abbia mai avutordquo e si tiene le braccia strette sul-lrsquoaddome i suoi parametri vitali sono pa 9850 mmHg FC 124 bpm FR 24 attimin inoltre notate che egrave pallida e sudata

1 Quale diagnosi differenziale state prendendo in consi-derazione in base ai dati che avete ottenuto

2 Di quali informazioni aggiuntive avete bisogno per porre la diagnosi differenziale

3 Quali sono le vostre prioritagrave di trattamento iniziale mentre continuate la cura del paziente








247 Dolore































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Valutazione






Segue a pag 253

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giorni





muscolare cardiaco



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o color caffegrave


















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Sensazione di malessere 7 addominale: disturbi gastrointestinali … · Dolore 247 Il fegato è un...

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