Sempre più diabete: come gestirlo prima, durante e dopo un ... · diagnosi di diabete è associato...

Sempre più diabete: come gestirlo prima,

Alberto De MicheliGenova

Sempre più diabete: come gestirlo prima, durante e dopo un evento acuto?

Dicembre 2013 Alberto De Micheli 2

Diabete oggi e domani


L’epidemia diabete in Italia ed in Liguria

Epidemia del diabete in Liguria: proiezione sul numero dei casi

66744

8009386433

103720

60000

80000

100000

120000

L’epidemia diabete in Italia

Pa

zie

nti

co

n d

iab

ete

me

llit

o 5.374

5.000

6.000


17859 21431

0

20000

40000

60000

2010 2030

Senza altre patologie Con altre patologie Totali

Novembre 2013 Alberto De Micheli 7ARS Liguria, 2010

Novembre 2013 Alberto De Micheli 6

OMS (www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index4.html)

Pa

zie

nti

co

n d

iab

ete

me

llit

o

(x 1

.00

0)

3.369 3.458

4.252

2.000

3.000

4.000

1995 1997 2000 2030

Distribuzione della spesa sanitaria per il diabete

La spesa per il diabete in Italia

57%29%

14%

Ricoveri ospedalieri 57%

Spesa media totale € 2.756

Spesa sanitaria per il diabete in USA

Cure

ospedaliere

50%Cure

Farmaci e

presidi

24%


Farmaci 29%

Prestazioni specialistiche 14%

Novembre 2013 Alberto De Micheli 9

Osservatorio ARNO Diabete, Il profilo assistenziale della popolazione con diabete, Rapporto 2011

Volume XVII - Collana “Rapporti ARNO”, Cineca - Dipartimento SISS – Sanità; http://osservatorioarno.cineca.org

50%

Case di

riposo

6%

Cure

ambulatoriali

20%

Alberto De Micheli

10

ADA Statement Diabetes Care 31: 596– 615, 2008

Novembre 2013

GLICINE - SPIDER

Diabete e iperglicemia all’ingresso in UTIC

diabetici iperglicemici

14%

10%

diabetici normoglicemici10%

7%

69%

non diabetici normoglicemici non diabetici

iperglicemici

ANMCO Lombardia, AMD Lombardia, Istituto Mario Negri Studio “GLICINE-SPIDER” 2010Dicembre 2013 Alberto De Micheli 6

43.4%

Distribuzione percentuale dei valori glicemici al momento del ricovero in UTIC

21%

Iperglicemia

BG <=180BG > 180

13.9%

21.4%

8.7%

4.4% 3.1%1.5% 1.2% 0.9% 0.6% 0.2% 0.6%

<100 <140 <180 <220 <260 <300 <340 <380 <420 <460 <500 >= 500


ANMCO Lombardia, AMD Lombardia, Istituto Mario Negri Studio “GLICINE-SPIDER” 2010

Obiettivi di cura nei diabeticiDislipidemia

� Il colesterolo LDL è l’obiettivo primario della terapia e il target raccomandato è < 100 mg/dl. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

� Nei diabetici con malattia cardiovascolare e/o multipli fattori di rischio cardiovascolare non correggibili, valori di colesterolo LDL < 70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico opzionale. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

� Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori di trigliceridi < 150 mg/dl e di colesterolo HDL > 40 mg/dl nell’uomo e > 50 mg/dl nella donna. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

Ipertensione arteriosa� Il trattamento antipertensivo nei pazienti con diabete ha come

obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica < 140 mmHg. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

� Il trattamento antipertensivo in alcune categorie di pazienti (recente diagnosi di ipertensione, giovani, elevato rischio di ictus) ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica <130 mmHg. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione C)

� Il trattamento antipertensivo nei pazienti con diabete ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione diastolica < 80 mmHg. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

� Un obiettivo pressorio < 130/80 mmHg è raccomandato nei soggetti diabetici con proteinuria > 1 g/die. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

� Nei diabetici anziani che necessitano di terapia farmacologica antiipertensiva, l’obiettivo del trattamento deve prevedere il raggiungimento di valori pressori < 140 e <90 mmHg, se ben tollerati. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)

Terapia antiaggregante� La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico (75-160

mg/die) è indicata nei diabetici con pregresso evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia

Obiettivi glicemici

Dicembre 2013 Alberto De Micheli 8Standard italiani per la cura del diabete mellito 2013-2014, in preparazione

cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia obliterante periferica. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

� Un inibitore del recettore di P2Y12 (clopidogrel o prasugrelo ticagrelor) è indicato in pazienti con diabete e SCA e in coloro che sono andati incontro a procedure di rivascolarizzazione trans-vascolare per almeno 1 anno (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

� La terapia antiaggregante non è raccomandata nei diabetici a basso rischio cardiovascolare (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A)

� In alternativa all’acido acetilsalicilico, nei soggetti intolleranti può essere preso in considerazione l’utilizzo del clopidogrel(Livello della prova I, Forza della raccomandazione B) oppure in seconda scelta della ticlopidina (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

� La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico può essere considerata nei diabetici in prevenzione cardiovascolare primaria con elevato rischio cardiovascolare (con multipli fattori di rischio) (Livello della prova III, Forza della raccomandazione C)

� In presenza di sanguinamento gastrointestinale recente, ipertensione arteriosa non controllata, malattie epatiche in fase attiva, allergia al farmaco, il trattamento con aspirina non è indicato. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Obiettivi glicemici� Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino a

ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol (7,0 %) (Tabella 9), valori che consentono di prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B).

� Il follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol (7,0 %) subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari. Un obiettivo di HbA1c pari o inferiore a 53 mmol/mol (7,0 %) è generalmente consigliabile per i soggetti adulti con diabete per prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

� Obiettivi glicemici più stringenti [HbA1c ≤48 mmol/mol (≤6,5 %)] dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata (<10 anni), senza precedenti di CVD abitualmente in discreto compenso glicemico e senza comorbilità che li rendano particolarmente fragili. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione C).

� Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti [HbA1c ≤64 mmol/mol (≤8,0 %)] dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata (>10 anni) soprattutto con precedenti di CVD o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

� Nei pazienti in terapia intensiva si consiglia l’utilizzo di algoritmi di autogestione della terapia insulinica in quanto facilitano il raggiungimento degli obiettivi glicemici. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

� Il rischio di ipoglicemie deve essere considerato nella valutazione del targhet glicemico ottimale per il paziente. (Forza della raccomandazione B)

Obiettivi glicemici standard 2014� Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino a

ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol (7,0 %) , valori che consentono di prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari.(Livello della prova I, Forza della raccomandazione B). modificato da ADA 2013

� Il follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol (7,0 %) subito dopo volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol (7,0 %) subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari. Un obiettivo di HbA1c pari o inferiore a 53 mmol/mol (7,0 %) è generalmente consigliabile per i soggetti adulti con diabete per prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B).

� Obiettivi glicemici più stringenti [HbA1c ≤48 mmol/mol (≤6,5 %)] dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata (<10 anni), senza precedenti di CVD abitualmente in discreto compenso glicemico e senza comorbilità che li rendano particolarmente fragili. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione C)


Standard italiani per la cura del diabete mellito 2013-2014, in preparazione

Correlazione fra Hb A1c e complicanze cardiovascolari

Hb A1c e complicanze cv in

diabetici e non diabetici

Infarto del miocardio

UKPDS 35, Stratton IM, BMJ 2000; 321:405-12

Khaw K Ann Intern Med 2004: 141: 413- 420;

Microvascolari

11Dicembre 2013 Alberto De Micheli

0.5 1 2

0.88

0.90

0.029

0.34

Any diabetes rel. endpoint

Diabetes related deaths

RR p

Relative Risk& 95% CI

UKPDS: Compenso glicemico con sulfoniluree o insulina e complicanze del diabete

-12%

Favoursconventional

0.94

0.84

1.11

0.75

0.44

0.052

0.52

0.0099

All cause mortality

Myocardial infarction

Stroke

MicrovascularFavours

intensive

-16%

-25%

UKPDS 33, Lancet 1998; 352: 837-5312Alberto De MicheliDicembre 2013

0.2

0.3

0.4

Pro

port

ion

of p

atie

nts

with

eve

nt Conventional (896)

Chlorpropamide (619)

Glibenclamide (615)

Insulin (911)

UKPDS: Terapia insulinica vs sulfoniluree nella prevenzione dell’IMA

0.0

0.1

0.2

0 3 6 9 12 15

Pro

port

ion

of p

atie

nts

with

eve

nt

Years from randomisation

C v G v I

p = 0.66

UKPDS 33, Lancet 1998; 352: 837-5313 Alberto De MicheliDicembre 2013

0.2

0.3

0.4P

ropo

rtio

n of

pat

ient

s w

ith e

vent

s Conventional (411)

Intensive (951)

Metformin (342)

UKPDS: Vantaggi della metformina nella prevenzione dell’infarto del miocardio in diabetici in sovrappeso

M (Hb A1c 7.4%) vs

C (Hb A1c 8%)

p=0.010

0.0

0.1

0.2

0 3 6 9 12 15

Pro

port

ion

of p

atie

nts

with

eve

nts

Years from randomisationAlberto De Micheli 14

M v I

p=0.12

UKPDS 34, Lancet 1998; 352: 854- 65Dicembre 2013

UKPDS: aggiunta di metformina alla sulfonilurea

1.04

1.96

1.60

0.78

0.039

0.041

Any diabetes related endpoint

Diabetes related deaths

All cause mortality

RR pMedian follow up 6.6 years 0.1 1 10

Relative Risk& 95% CI

*

1.09

1.21

0.84

0.73

0.61

0.62

Myocardial infarction

Stroke

MicrovascularFavourssulphonylureaalone

Favoursadded

metformin

Interpret with caution in view of small numbers :

26 deaths on sulphonylurea plus metformin vs. 14 deaths on sulphonylurea alone

UKPDS Group Lancet 1998; 35 : 854- 65

15Alberto De MicheliDicembre 2013

Intervento all’esordio: UKPDS follow up 10 anni

Sulfonilurea- Insulina

Metformina

IMA

p<0.01

IMA

p<0.005

Holman R et al. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89

Mortalità tot

p<0.01


Mortalità tot

p<0.002

Stile di vita Metformina Secondo farmaco


Qaseem A Ann Intern Med. 2012; 156: 218- 231

Personalizzazione della terapia

1. stile di vita

2. acarbose

3. metformina

4. sulfoniluree

5. glinidi

Step 1 Step 2

9 x 8 = 72

Step 3

9 x 8 x 7= 504

Step 45. glinidi

6. glitazoni

7. inibitori DPP-IV

8. GLP-1

9. Insulina

10. Inibitori SGLT-2 • diverse opzioni (SU, gliptine, insuline…)• diversi dosaggi

9 x 8 x 7 x 6 = 3024

da Marco Gallo 2012Dicembre 2013 Alberto De Micheli 19

Terapia del diabete tipo 2 basata sulle alterazioni fisiopatologiche

Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-1327


High renal glucose reabsorption

SGLT- 2 inhibitors


http://www.diabetesincontrol.com/articles/features/11666This chart has been adapted from a 2009 AACE Guidelines chart.

Raccomandazioni Obiettivi glicemici

� Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche:� Pazienti in situazione critica, ricoverati in

Terapia Intensiva, medica o chirurgica : valori glicemici 140-180 mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Terapie � L’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali o

iniettivi diversi dall’insulina (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni, incretine) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

� Pazienti in situazione non critica : valori glicemici pre-prandiali < 140mg/dl, post-prandiali < 180 mg/dl o valori random <180 mg , se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia. Target più stringenti possono essere perseguiti in soggetti clinicamente stabili e in precedente controllo glicemico ottimale. Target meno stringenti possono essere accettati in presenza di severe comorbidità . (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

� In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un innalzamento degli obiettivi glicemici . (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

� La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato . Questo schema può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere abbandonato. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)

� In pazienti critici e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio e in situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere effettuata in infusione venosa continua, applicando algoritmi basati su frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Dicembre 2013 Alberto De Micheli 23Standard italiani per la cura del diabete mellito 2013-2014, in preparazione

IMA: iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera

Non diabetici

Alberto De Micheli 25

Diabetici

Capes SE, Lancet 2000; 355: 773–78Dicembre 2013

IMA: Valore predittivo della glicemia sulla mortalità a lungo termine in diabetici

R.R. glicemia (+1 mMol/l)

1.06 (1.03- 1.10)


R.R. HbA1c (+1%)

1.09 (1.00- 1.18)

Malmberg K, Circulation 1999; 99: 2626- 2632

Dicembre 2013

IMA: Valore predittivo a lungo termine della glicemia su mortalità ed eventi cv maggiori in non- diabetici

Sopravvivenza Sopravvivenza

senza eventi

Glicemia ≤≤≤≤ 133 mg/d Glicemia ≤≤≤≤ 133 mg/dl


Glicemia >133 mg/dl

Glicemia >133 mg/dl

Norhammar A. Diabetes Care 1999; 22 : 1827– 1831

Dicembre 2013

Mortalità dopo IMA in diabetici trattati con strategia invasiva precoce

6%

7%

8%

9%

10%

4,9%

9,7%

HR 3.47 (95% CI: 1.57 -7.4)

HR 2.11(95% CI: 1.33 to 3.36)


0%

1%

2%

3%

4%

5%

Mortalità ospedaliera Mortalità a lungo termine

1,3%

4,9%4,1%

Non diabete Diabete

Müller C Diabetologia 2004; 47: 1188– 1195Dicembre 2013

Studio Van den Berghe 2001: disegno dello studio

Trattamento convenzionale� Infusione continua di

insulina (50 UI in 50% NaCl0.9%)

� Inizio: glicemia > 215 mg/ dl

� Goal: glicemia 180- 200

Trattamento intensivo� Infusione continua di

insulina (50 UI in 50% NaCl0.9%)

� Inizio: glicemia > 110 mg/ dl

� Goal: glicemia 80- 110 mg/


� Goal: glicemia 180- 200 mg/ dl

� Controllo glicemia: ogni 1-4 ore

� Nutrizione: 200- 300 g glucosio iv/ 24 ore I gior.�parenterale, mista, enterale

� Terapia post UTI: convenzionale, goal glicemico 180- 200 mg/ dl

� Goal: glicemia 80- 110 mg/ dl

� Controllo glicemia: ogni 1-4 ore

� Nutrizione: 200- 300 g glucosio iv/ 24 ore I gior.�parenterale, mista, enterale

� Terapia post UTI: convenzionale, goal glicemico 180- 200 mg/ dl

Van den Berghe G, NEJM 2001, 345: 1359- 1367

Dicembre 2013

Studio Van den Berghe 2001:curve di sopravvivenza di Kaplan- Meier

ICU In- Hospital


Van den Berghe G, NEJM 2001, 345: 1359- 1367

Dicembre 2013

Studio NICE - SUGAR: protocollo

�In this study, adults who were expected to require treatment in the intensive care unit on 3 or more consecutive days were randomly assigned to undergo:

� intensive blood glucose control (target range, 81 to 108 mg � intensive blood glucose control (target range, 81 to 108 mg per deciliter [4.5 to 6.0 mmol per liter])

� conventional blood glucose control (180 mg per deciliter [10.0 mmol per liter])

�The primary end point was death from any cause within 90 days after randomization

The NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297

Dicembre 2013 33Alberto De Micheli

Probabilità di sopravvivenza nello studio NICE-SUGAR

A total of 829 patients (27.5%) in the intensive-control group

and 751 (24.9%) in the conventional-control group died

(OR 1.14; 95% CI, 1.02 to 1.28; P = 0.02)



HR 1.11

95% CI, 1.01 to 1.23

P = 0.03).

Studio NICE-SUGAR: ipoglicemia, degenza- media, morbilità



Differenze fra studio di Leuven e NICE- SUGAR

� Monocentrico vs. multicentrico internazionale� Popolazione� Approccio di cura� Approccio di cura

� Iperalimentazione parenterale vs. enterale� Trattamento diverso nei controlli:

� Correzione se glicemia > 215 mg/ dl vs.� Obiettivo 144-180 mg/ dl


Inzucchi SE, NEJM 2008, 360: 1246- 49

Mixed ICU

All mixed ICU patients

Metanalisi di Griesdale: mortalità


Griesdale DEG CMAJ 2009; 180: 821- 7

Surgical ICU

Medical ICU

All mixed ICU patients

RR 0.99 (0.87–1.12)

All medical ICU patients 1.00

(0.78–1.28)

All surgical ICU patients

0.63 (0.44–0.91)

All ICU patients 0.93

(0.83–1.04)All ICU

Metanalisi di Griesdale: ipoglicemia


Overall 654/6138 98/6209 5.99 (4.47–8.03)

Griesdale DEG CMAJ 2009; 180: 821- 7

Take home messages� Iperglicemia ed ipoglicemia hanno effetti diversi in tipi diversi

di pazienti� L’abbassamento della glicemia non modifica la mortalità in

tutti i pazienti critici� La terapia intensiva può ridurre la mortalità nei pazienti critici

chirurgici I differenti risultati degli studi possono dipendere:� I differenti risultati degli studi possono dipendere:� Dalla durata dell’iperglicemia prima della terapia� Dall’accuratezza delle misurazioni glicemiche� Dalla capacità di raggiungere l’obiettivo evitando l’ipoglicemia

� Necessità ulteriori di ricerca:� Identificazione del target ottimale in pazienti diversi� Miglioramento degli strumenti per l’implementazione nella pratica clinica

(categorizzazone dei pazienti, misurazioni della glicemia, protocolli terapeutici, risk management…)


Van den Berghe G CMAJ 2009; 180: 799- 800

Pericoli della terapia insulinica?� Attivazione simpatica?� Ritenzione di sodio?� Azione mitogena� Ipoglicemia ( inavvertita e non � Ipoglicemia ( inavvertita e non

diagnosticata?)� Concentrazione sul trattamento della glicemia

con negligenza su altri punti?� La iperglicemia da stress è una risposta

fisiologica da non trattare?


Inzucchi SE, NEJM 2008, 360: 1246- 49

Un ruolo anche per la variabilità glicemica?Mortalità vs deviazione standard delle glicemie

Mo

rta

lità

%

Mo

rta

lità

%

Mortalità vs media delle glicemie


Mo

rta

lità

Mo

rta

lità

%Range delle DS delle glicemie (mmol/ l) Range delle medie delle glicemie (mmol/ l)

Egi M Anesthesiology 2006; 105:244–52

Studio DIGAMI: protocolloCriteri di inclusione:

� Diabete noto + glicemia > 200 mg/ dl o glicemia > 200 mg/ dl

Stratificazione: 4 gruppi

� diabete trattato o non con insulina +

Trattamento ipoglicemizzante� Convenzionale

� Infusione insulina/ glucoso 5% 1u/ 6 ml

� Obiettivo glicemico: 126-180 mg/ dl

� Controllo glicemia ogni ora (ogni


insulina + � basso o alto rischio (2 fra età>

70 a. ; pregresso IMA; pregresso scompenso; terapia digitalica in corso)� NI+ BR� NI+ AR� I+ BR� I+ AR

� Controllo glicemia ogni ora (ogni 2 se v infusione immutata)

� Trattamento successivo terapia insulinica con somministrazioni multiple per 3 mesi

Altra terapia

� Trombolisi se indicata

� β bloccanti se non controindicati

Malmberg K JACC 1995; 26: 57- 65

Dicembre 2013

Studio DIGAMI: mortalità ai diversi tempi di follow up

15%

20%

25%

30%

15,6%

26,1%

18,6%

-18%; n.s.

-21%; n.s.

-29%; p=.0273


0%

5%

10%

15%

Ospedale 3 mesi 1 anno

11,1%9,1%

12,4%

Controllo Infusione

-18%; n.s.

Malmberg K JACC 1995; 26: 57- 65

Dicembre 2013

Problemi aperti dopo il DIGAMI 1

� Quali sono le cause della ridotta mortalità?

� Il beneficio è dovuto:� Al trattamento infusionale in acuto?


� Al trattamento infusionale in acuto?� Al seguente trattamento insulinico intensivo� Ad entrambi?

Dicembre 2013

DIGAMI 2: strategie terapeutiche ed obiettivi

Strategie terapeutiche

� Gruppo 1: Infusione insulinica in acuto* + trattamento insulinico intensivo dopo dimissione**

Obiettivi

� Primario: differenza nella mortalità per tutte le cause fra gruppo 1 e gruppo 2


� Gruppo 2: infusione insulinica in acuto+ trattamento ipoglicemizzante standard

� Gruppo 3: trattamento metabolico ruotinario secondo la pratica locale

� Secondario: differenza nella mortalità per tutte le cause fra gruppo 2 e gruppo 3

� Terziario: differenze nella morbilità (IMA non fatale, scompenso cardiaco, ictus)

�4 somministrazioni/ die

�goal glicemici:

•Digiuno 90- 126 mg/ dl

•Non digiuno < 180 mg/ dl

*almeno 24 h ; goal glicemico 126- 180 mg/ dl

Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661

*

*

Dicembre 2013

DIGAMI 2: materiali e metodi� 1253 pazienti (età media 68 anni; maschi 67%), con sospetto

infarto del miocardio acuto, diabetici noti o con glicemia al momento del ricovero > 200 mg/ dl, randomizzati nei tre gruppi (474, 473, 306)

� Follow up medio 1.94± 1.0 anni (range 0- 3); nessun paziente perso al follow up.

� Studio condotto in 48 ospedali di Svezia, Norvegia, Danimarca,


� Studio condotto in 48 ospedali di Svezia, Norvegia, Danimarca, Finlandia, Paesi Bassi e Regno Unito.

� Arruolamento previsto circa 3000 Pazienti� Potenza statistica dello studio calcolata su questo numero e su

una mortalità prevista (30 % nel gruppo 3) più elevata di quella effettivamente osservata.

� Arruolamento chiuso precocemente nel marzo 2003 a motivo di� basso tasso di arruolamento � trascurabili differenze nei valori di Hb A1c osservate nei tre gruppi


Dicembre 2013

DIGAMI 2: compenso glicemico



Dicembre 2013

DIGAMI 2: eventi combinatiTempo per il primo evento maggiore (morte, reinfarto o ictus)



Dicembre 2013

DIGAMI 2: mortalità



Dicembre 2013

DIGAMI 2: morbilitàIctus, IMA

Ictus Reinfarto del del miocardio



Dicembre 2013

DIGAMI 2: analisi epidemiologica

Predittori di mortalità



Un aumento della glicemia di 54 mg/ dl o della

Hb A1c del 2% è associato ad un aumento

della mortalità del 20%

Dicembre 2013

DIGAMI 2: limiti

� Ridotto arruolamento con ovvie conseguenze sulla potenza statistica dello studio

� Nessuna differenza del compenso


� Nessuna differenza del compenso glicemico fra i gruppi, con buon compenso anche nei gruppi di controllo (valori medi di Hb A1c≈ 6.8%)

� Obiettivi glicemici non raggiunti nel gruppo in trattamento intensivo

Dicembre 2013

Studio HI-5Intensive Insulin Infusion In Infarction

Studio multicentrico randomizzato condotto

in 6 ospedali in Australia

240 soggetti con IMA entro le precedenti 24 ore

Diabetici noti o glicemia all’ingresso ≥ 140 mg/dl

Target glicemici : 72 – 180 mg7dl

Cheung NW, Diabetes Care2006; 29:765–770

Target glicemici : 72 – 180 mg7dl

per almeno 24 ore

Insulina e.v. a 2 U/h e destrosio a 80 ml/h

e poi modificati secondo un algoritmo non specificato

Misura della glicemia capillare ad orari prefissati

per 8 volte/die

End point primario : mortalità intraospedaliera

e dopo 3 e 6 mesi


Normalizzazione della glicemia e mortalità nell’infarto del miocardio

Post- admission glucose levels and mortality after multivariable adjustment

MPGL* OR [955 CI]

110 1

110-140 2.1 [1.3- 3.5]

140-170 5.3 [3.0-8.6]


Kosiborod M Arch Intern Med. 2009;169(5):438-446

* mean postadmission glucose level

170-200 6.9 [4.1-11.4]

>200 13.0 [8.0-21.3]

Trattamento con insulina e mortalità dopo infarto del miocardio

Mortality among insulin-treated vs non–insulin-treated patients


Kosiborod M Arch Intern Med. 2009;169(5):438-446

Association Between Hypoglycemia and Mortality After Multivariable Adjustment

Mortalità in ipoglicemia iatrogena

vs. ipoglicemia spontanea

Copyright restrictions may apply.

Kosiborod, M. et al. JAMA 2009;301:1556-1564.

Dicembre 2013 57Alberto De Micheli

Trattamento ipoglicemizzante intensivo (goal 85- 110 mg/ dl) e riduzione della dimensione dell’infarto

Glicemie medie per braccio di trattamento

Effetto del trattamento in sottogruppi predefiniti

�


de Mulder M, JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2013.10074, Published online September 9, 2013

Messaggi EBM� Differenti strategie con o senza insulina per il compenso

glicemico nei diabetici di tipo 2 in corso di SCA hanno effetti simili sulla mortalità a breve e lungo termine

� L’iperglicemia è uno dei più importanti predittori prognostici: � Un aumento della glicemia di 54 mg/ dl o della Hb A1c del 2% è

associato ad un aumento della mortalità del 20%


associato ad un aumento della mortalità del 20%� Nel DIGAMI 2 la mortalità a 2 anni è stata del 18.4%, la più bassa in

una coorte di diabetici con SCA

� L’ipoglicemia iatrogena non è correlata con la mortalità

� Problema non risolto : un trattamento insulinico volto ad ottenere la normoglicemia in acuto e nel periodo successivo alla SCA può ulteriormente migliorare la prognosi?


Dicembre 2013


http://www.nice.org.uk/guidance/CG130

NICE 2011:Trattamento dell’iperglicemia entro le 48 ore dalla SCA

� Manage hyperglycaemia in patients admitted to hospital for an acute coronary syndrome (ACS) by keeping blood glucose levels below 11.0 mmol/litrewhile avoiding hypoglycaemia. In the first instance, consider a dose-adjusted insulin infusion with regular monitoring of blood glucose levels. regular monitoring of blood glucose levels.

� Do not routinely offer intensive insulin therapy (an intravenous infusion of insulin and glucose with or without potassium) to manage hyperglycaemia(blood glucose above 11.0 mmol/litre) in patients admitted to hospital for an ACS unless clinically indicated



Italia: Consensus : Screening e Terapia della Cardiopatia Ischemica nel Paziente Diabetico

� La terapia insulinica è la terapia di scelta per il controllo della iperglicemia durante il periodo perinfartuale o peri-procedurale in corso di rivascolarizzazione miocardia, sia in presenza sia in assenza di anamnesi positiva per diabete mellito. La somministrazione con infusione endovenosa è la modalità più efficace per raggiungere e mantenere gli obiettivi glicemici. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A)glicemici. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A)

� Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche e per i pazienti in situazione critica i valori glicemici dovrebbero essere mantenuti tra 140 e 180 mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)


SID, AMD, ANMCO,ARCA, SIC, SISA,2010 http://www.aemmedi.it/files/Linee-guida_Raccomandazioni/2010/2010-

consensus-completo.pdf

Protocollo di infusione di insulina di Yale


http://www.infodiabetes.it/standard_di_cura/2010_linee_guida.pdf;

http://www.siditalia.it/documenti/2010_linee_guida.pdf

Goldberg PA et al. Diabetes Spectrum 2005;18:188-191

Proposta operativa di AMD -SID-OSDI della Regione Emilia-Romagna, 2009


da TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso Gruppo di lavoro G.P. Beltramello, V. Manicardi, R. Trevisan. Il

Giornale di AMD 2012;15:93-100

Proposta operativa di AMD-SID-OSDI della RegioneEmilia-Romagna, 2009


da TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso Gruppo di lavoro G.P. Beltramello, V. Manicardi, R. Trevisan. Il

Giornale di AMD 2012;15:93-100

Desio Diabetes Diagram (DDD) OCTOPUS 2013 ev




Dicembre 2013 Alberto De Micheli 74Desio Diabetes Diagram (DDD) OCTOPUS 2013 ev

Protocollo di Montecchio in CORSO Iperglicemia grave ( >200) per 48/72 ore in paziente critico

Nella stessa via venosa: 1° via ��INFUSIONE IN POMPA SIRINGA (Pompa Brown) DI 49,5 ml. di SOL. FISIOLOGICA + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA o Regolar e (HUMULIN R ) (= 0,5 ml)

1 cc . DI SOL. = 1 U.I. DI INSULINA

2° via �� per Glic in partenza > 500 mg/dl) Infondere Gluc.5% 500 cc + KCL 20 mEq (1fl) o sol Potassio 27 mEq/l a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione, previo controllo K+ e Creat. ematica

1. SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev 2. SE GLIC. TRA 400 E 500 velocità Infusione 4 cc /h.

3. SE GLIC. TRA 300 E 400 velocità Infusione 3 cc/h 4. SE GLIC. TRA 250 E 300 velocità Infusione 2,5 cc/h

Gl + K


5. SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 c c/h � Gl + K

6. SE GLIC. TRA 150 E 200 velocità Infusione 1,5 cc/h 7. SE GLIC. TRA 110 E 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 CC/H di NOTTE) 8. SE GLIC. < 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa) 9. SE GLIC. < 80 INFONDERE GLUCOSIO 5% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE +

STIX ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa) 10. SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 10 -30% per 2 ore e

controllo stix ogni ora

� CONTROLLO STICK dopo 1 ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili

� Quando 3 glic successive sono => 140 e < 180 mg/dl �� embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA, e sospendere la pompa alla prima dose di LANTUS serale.

Protocollo di MontecchioIstruzioni Operative : per l’applicazione del protocollo di Ter Insulinica Intensiva e per la transizione da Terapia ev a Ter. sc.

1 - Iniziare il protocollo ev in ogni paziente ricoverato per patologie acute che non si alimenti , che presenti all’ingresso una Glicemia => a 200 mg/dl o sottoposto ad interventi chirurgici che presenti all’uscita dalla sala operatoria valori glicemici => 200 mg/dl, sospendendo la terapia per il Diabete eventualmente in corso.

2 - Monitorare le glicemie (Stix Glicemico su sangue capillare) dopo la 1° ora, poi ogni 2 ore di gg e 4 di notte, dopo le prime 12 ore.

3 - Stop alla infusione di Insulina ev per glicemie < = 110 mg

4 - Per glicemia <= 80 , (oltre a sospendere l’insulina)◊ infondere Glucosio al 10% ev , monitorando la glicemia ogni ora. Durata: 5 - in Medicina almeno 12-24 ore , fino a scendere al di sotto di 180 mg , ma => (140 mg/dl

6 -In Utic/Area Critica/Ter Intensive : 24-48 ore, fino ad ottenere 2-3 valori consecutivi di Glicemie < 180 mg/dl ma => 140 mg/dl.

Schema di transizione dalla Terapia Insulinica EV. alla Ter. Insulinica SC

Dopo avere ottenuto una stabilità dei valori glicemici adeguata : 1 - almeno 6 ore di valori < 140 mg , o almeno 3 valori successivi di Glicemia <140 mg/dl ,


1 - almeno 6 ore di valori < 140 mg , o almeno 3 valori successivi di Glicemia <140 mg/dl , programmare la terapia di transizione: • calcolare le unità infuse nelle ultime 6 ore (es 10 U ), • moltiplicarle x 4 per ottenere il possibile fabbisogno die (=40 U) e • programmare la Ter Insulinica sc con ANALOGO LENTO (LANTUS) serale • pari al 50% del fabbisogno totale, meno il 20% (40/2 – 20% = 16 U) da iniziare dopo cena, con sospensione della pompa di infusione ev e • distribuire il restante 50% del fabbisogno (= 20 U) ai pasti come ANALOGO RAPIDO (Humalog/Novorapid/Apidra) nelle dosi di ¼ a colazione ( = 5 U) e il resto diviso tra pranzo e cena (8 + 7) (Prot. Desio GIDM 2007)

2 – Sospendere la pompa di infusione EV al momento dalla prima somministrazione di analogo Lento serale. (LANTUS )

3 – Se la infusione di Insulina ev è stata nelle ultime 24 ore < 12 U , si può evitare la LANTUS serale ed utilizzare solo Analogo rapido ai pasti, in base ai valori glicemici pre / post prandiali (4 – 5 U a pasto), con verifica delle dosi sulla base dei profili.

4 – Monitorare le Glicemie con profili glicemici , secondo le indicazioni del Diabetologo.

5 - Titolazione LANTUS: In base alla glicemia a digiuno variare la dose di Lantus serale, aumentando di 1 -2 U ogni 2 gg e di conseguenza correggere i boli ai pasti.

6 – Programmare la consulenza Diabetologica pre-dimissione per la terapia domiciliare e

la presa in carico dei pazienti da parte degli IP del serv di Diab almeno 3 gg prima della dimissione per l’addestramento all’autocontrollo e alla somministrazione corretta della Insulina.

NICE 2011: identificazione in ricovero e follow up dei pazienti con iperglicemia durante SCA senza diabete n oto

� HbA1c levels before discharge� Fasting blood glucose levels no earlier than 4 days

after the onset of ACS. � Do not routinely offer oral glucose tolerance tests to

patients with hyperglycaemia after ACS and without known diabetes if HbA1c and fasting blood glucose known diabetes if HbA1c and fasting blood glucose levels are within the normal range.

� Advise patients without known diabetes that if they have had hyperglycaemia after an ACS they: are at increased risk of developing type 2 diabetes

� Offer patients with hyperglycaemia after ACS and without known diabetes lifestyle advice

� Should be offered tests for diabetes at least annually.



Italia: Consensus : Screening e Terapia della Cardiopatia Ischemica nel Paziente Diabetico

� Un obiettivo di HbA1c pari o inferiore a 7% è generalmente consigliabile per i soggetti adulti con diabete per rallentare la progressione delle complicanze macrovascolari. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B).

� Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c 7-8%) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di 8%) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata (>10 anni) soprattutto con precedenti di CVD o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità.

� L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)




Standard italiani per la cura del diabete mellito

� Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti [HbA1c ≤64 mmol/mol (≤8,0 %)] dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata (>10 anni) soprattutto con precedenti di CVD o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. glicemico o fragili per età e/o comorbilità. L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

� Il rischio di ipoglicemie deve essere considerato nella valutazione del target glicemico ottimale per il paziente. (Forza della raccomandazioneB)


Standard italiani per la cura del diabete mellito 2013-2014, in preparazione

Studio ACCORD: obiettivo primario e mortalità per ogni

causa

2.11 vs. 2.29% /anno

HR 0.90; 95% CI, 0.78 to 1.04;

P = 0.16

Outcome primario

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-59

83Alberto De Micheli

1.41 vs 1.14 %/ anno

HR 1.22; 95% CI, 1.01 to 1.46

P = 0.04

Mortalità per ogni causa Mortalità cv

0.79 vs. 0.56% / anno

HR 1.35 (95% CI 1.04- 1.76)

p =0.02

NNH 95 / 3.5 anni

IMA non fatale

1.11 vs. 1.45%/ anno

HR 0.76 (CI 95% 0.62- 0.92)

P= 0.004

Dicembre 2013

Il fenotipo dei pazienti dei trialsUKPDS ACCORD ADVANCE VADT

Età media 54 ± 8 62.2± 6.8 66± 6 60.3± 8.6

Durata diabete neodiagnosi 10 anni 7.9± 6.3 11.5± 7.2

Peso kg 76± 15 93.5± 18.7 78.2± 16.8 -

BMI 27.2± 5 32.2 ± 5.5 28± 5 31

Circonferenza

addome cm- 106.8± 14.3 99± 13 -

Pregresso

evento cv- 35.6% 32.3% 40%

Alberto De Micheli 84Dicembre 2013

UKPDS :Criteri di esclusione

•Creatininemia > 2 mg/dl

•IMA entro 1 anno

•Angina

•Scompenso di circolo

•>1 evento cv

•Ipertensione maligna

•Retinopatia da trattare con laser

Il NNH per l’ipoglicemia: la metanalisi di Kelly

Event RR (95% IC) DR* (95% IC) NNT/ NNH

CV disease 0.90 (0.83 a 0.98) -15 (-24 to -5) 66.6

CHD 0.89 (0.81 a 0.96) -20 (-38 a -1) 50

Non fatal MI 0.80 (0.65 a 0.98) -9 (-13 a -5) 111.1Non fatal MI 0.80 (0.65 a 0.98) -9 (-13 a -5) 111.1

Death from CVD 0.97 (0.76 a 1.24) -3 (-14 a 7]

Death from Any Cause

0.98 (0.84 a 1.15) -4 (-17 a 10)

Severe hypoglycemia

2.03 (1.46 a 2.81) 39 (7 a 71) 25.6

*Absolute risk difference 1000 patients – 5 years

Kelly, T. N. et. al. Ann Intern Med 2009;151:394-403Dicembre 2013 85Alberto De Micheli

Durata del diabete e aspettativa di vita:la buona e la cattiva memoria metabolica

Storia dell’UKPDS Storia del VADT


Del Prato S, Diabetologia 2009; 52:1219–1226Holman R et al. N Engl J Med. 2008 ;359: 1577-89


Raz I Diabetes Care 2013; 36:1779–1788

RaccomandazioniLa strategia terapeutica ipoglicemizzante da raccomandare nel follow-up post-acuzie di pazienti diabetici affetti da SCA, in mancanza di studi specifici, si basa sui seguenti principi:� Prestare attenzione al controllo glicemico mirando al

raggiungimento e al mantenimento di un buon controllo con diversi, individualizzati approcci terapeutici (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Tenere in considerazione eventuali controindicazioni dei � Tenere in considerazione eventuali controindicazioni dei singoli farmaci (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

� Evitare interventi intensivi con obiettivi glicemici troppo stretti per il rischio di severe ipoglicemie, sovente asintomatiche, in grado di peggiorare la prognosi cardiovascolare. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)




Incidenza dell’insufficienza cardiaca in pazienti trattati con glitazonici

RCT


Osservazionali

Singh S Diabetes Care 30: 2148– 2153, 2007Dicembre 2013

Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardio vascular Causes for Patients Receiving Rosiglitazone versus Several Comparator Drugs

Rischio di IMA e mortalità cv:rosiglitazone vs singoli farmaci

Nissen S and Wolski K. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMoa072761


Rosiglitazone 2013


11/25/2013 - Drug Safety Communication - FDA] http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/

SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm376683.htm?source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery

Studio Proactive: risultati principali

End point principale End point secondario

93

HR 0.90 (0.80-1.02)

p=0.095HR 0.84 (0.72-0.98)

P= 0.027

Dormandy JA Lancet 2005; 366: 1279- 1289Dicembre 2013 Alberto De Micheli

Sulfonilurea vs. altri ipoglicemizzanti: mortalità per ogni causa ad un anno

Autore Farmaci di raffronto HR

Masoudi FA,(Circulation 2005;

111: 583-590)

�Altri secretagoghi

�Inibitori α glicosidasi

� Metformina

�TZD,

0.99 (0.91- 1.08)

�TZD,

�Insulina


Eurich DT, BMJ 2007; 335: 497. Epub 2007 Aug 30Dicembre 2013

Rischio relativo di eventi cv: glibenclamide vs. altre terapie (metanalisi)

Farmaco di

raffronto

RR CVD RR morte

Tutti i secretagoghi 0.84 (0.56–1.26) 0.87 (0.70–1.07)Tutti i secretagoghi 0.84 (0.56–1.26) 0.87 (0.70–1.07)

Altre sulfoniluree 0.92 (0.71–1.19) 0.79 (0.47–1.32)

Insulina 0.89 (0.70–1.14) 0.97 (0.79–1.20)


Gangji AS, Diabetes Care 30:389–394, 2007

Dicembre 2013

Benefici clinici ed outcome positivi delle terapia incretinica

Beneficio

� glicemia a digiuno e post prandiale

� Non ipoglicemia� Peso corporeo

Efficacia AR GLP-1 vs. inibitori DPP-4

� Simile all’insulina� Simile alle sulfoniluree

� Riduzione 2- 4 kg� Lieve o neutro

Peso corporeo

� Pressione arteriosa

� «Durability»> sulfoniluree ( non dimostrati miglioramenti durevoli su massa o funzione ß cellule )

� Prevenzione microvascolare (modelli preclinici e dati preliminari da trials)

� Potenzialità di prevenzione evento cardiovascolari e mortalità

� Lieve o neutro

� Riduzione 2-5 mm Hg� Solo in ipertesi


Nauck MA, Diabetes Care 36:2126-2132, 2013

Dicembre 2013

GLP 1 agonisti e rischio CV: metanalisi dei trials clinici

Diabetes Obes Metab. 2013 Jul 6. doi: 10.1111/dom.12175. [Epub ahead of print]

Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on cardiovascular risk: a meta-

analysis of randomized clinical trials.

Monami M, Dicembrini I, Nardini C, Fiordelli I, Mannucci E.


Monami M Exp Diabetes Res. 2011;2011:215764. doi: 10.1155/2011/215764. Epub 2011 Apr 2

J Clin Pharm Ther. 2013 Oct 16. doi: 10.1111/jcpt.12102. [Epub ahead of print]

The cardiovascular effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a trial sequential

analysis of randomized controlled trials.

Wu S, Sun F, Zhang Y, Yang Z, Hong T, Chen Y, Zhan S.

Dicembre 2013

Inibitori del DPP - 4 e rischio cardiovascolare: metanalisi

RR of any adverse CV event

0.48 (0.31 to 0.75, p= 0.001)


0.48 (0.31 to 0.75, p= 0.001)

RR for nonfatal AMI or ACS

0.40 (0.18 to 0.88, p= 0.02)

Patil HR Am J Cardiol. 110: 826-33, 2012Dicembre 2013

Eventi cv negli studi di fase 3 con incretine diverse


Nauck MA, Diabetes Care 36:2126-2132, 2013

Dicembre 2013

Saxagliptin e rischio CV: SAVOR-TIMI 53End point primario: morte

cv, IMA, ictus

End point secondario: morte cv, IMA, ictus, ricovero angina instabile,

rivascolarizzazione coronarica, scompenso cardiaco


Scirica BM, N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1307684

Dicembre 2013

Saxagliptin e rischio CV: SAVOR-TIMI 53End points clinici prespecificati


Scirica BM, N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1307684

Dicembre 2013

EXAMINE Study (alogliptin): Incidenza di endpoint cardiovascolari

White WB et al. N Engl J Med 2013;369:1327-1335


Obiettivi

L’obiettivo del compenso glicemico deve essere personalizzato sulle caratteristiche fenotipiche

Terapia

� Igiene di vita� Metformina � Evitare sulfoniluree a lunga

durata d’azione quali la glibenclamide

caratteristiche fenotipiche globali del paziente con particolare riguardo:� all’età� alla durata del diabete � alla presenza di

complicanze cardiovascolari

glibenclamide� Scegliere gli altri farmaci

sulla base di: � caratteristiche del paziente� comorbilità, � prevalenza di glicemia a

digiuno o post prandiale� rischio di ipoglicemia� preferenze del paziente


http://care.diabetesjournals.org/

Sempre più diabete: come gestirlo prima, durante e dopo un ... · diagnosi di diabete è associato...

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