Diabete e complicanze macrovascolari:“dall’EBM ai profili di cura”

Lo stroke nel diabetico

Paolo Cerrato

Dipartimento di NeuroscienzeUniversità di Torino

Asti 15-16 Novembre 2003

Fattori di rischio modificabili a) documentati

• Ipertensione• Tabagismo

• Diabete• Stenosi• Stenosi carotidea asintomatica• Anemia a cellule falciformi• Dislipidemia• Fibrillazione atriale

(AHA Scientific Statement:Primary Prevention of Ischemic Stroke,Stroke 2001)

Fattori di rischio modificabili b) meno ben documentati

• Obesità• Vita sedentaria• Abuso di etanolo• Iperomocisteinemia• Condizioni di ipercoagulabilità• Terapia ormonale sostitutiva• Contraccettivi orali• Processi infiammatori

(AHA Primary Prevention of Ischemic Stroke, Stroke 2001)

Quale è il rischio relativo di Quale è il rischio relativo di strokestroke del diabete ?del diabete ?

PAR per alcuni fattori di rischio per strokePAR per alcuni fattori di rischio per strokeAHA statement Stroke 2001AHA statement Stroke 2001

FATTORE PREVAL RR PARIpert < 50a < 60a < 70a

20%35%40%

4.03.02.0

40%35%30%

Fumo 25% 1.8 12-18%

Diabete 20% 1.8-6 14-58%

Dislipidemia 8-9% < 35 aa

25% M <55aa

40% F<65aa

1.8 Col 240-279

2.6 Col >28025%

FA 80-89 aa 8.8 4.5 23.5%

Stroke-tipo di diabete

• Il rischio attribuibile è maggiore per il DM tipo 2 per:– Maggior frequenza (70-90% il DM è tipo 2)

– Maggior rischio di complicanze vascolari

• Rischio di stroke particolarmente elevato nel DM tipo 2 per la prevalenza di FR concomitanti (Hyp, obesità, dislipidemia, età)

STROKE-EMOGLOBINA GLICATASTROKE-EMOGLOBINA GLICATA

• I valori di HbA1c sono correlati in modo continuo al rischio di morte, morte cardiovascolare (Stroke incluso) e CHD sia nei diabetici che nei non diabetici

• Il rischio è basso nella categoria con HbA1c < 5% e aumenta nel range 5-6.9% (70% della popolazione per la maggior parte non diabetici)

(Khaw BMJ 2001)

Lo stroke nel diabetico

è frequente?

I pazienti diabetici hanno

• rischio raddoppiato di stroke

• aumentata mortalità e minor recupero (concomitanza di neuropatia diabetica)

• aumentata probabilità (12 volte) di ospedalizzazione per stroke

(Caplan: Diabetes 1996) (Currie Stroke 1997)

RELAZIONE DIABETE-STROKE

• RR aumentato da 2 a 4 volte

• RR maggiore nelle donne che negli uomini

• Le donne diabetiche perdono l’effetto protettivo del sesso

• FR sia per stroke che per mortalità per stroke

Anni 50-70: Studi autoptici su popolazione ospedaliera: 7579 casi 935 diabetici

• Elevata frequenza di “encefalomalacia”

• Multipli infarti lacunari

• Quadro più pronunciato nei pazienti con ipertensione

• Bassa incidenza di emorragia cerebrale

DIABETE- EMORRAGIA CEREBRALEDIABETE- EMORRAGIA CEREBRALE RIDOTTA INCIDENZA DI STROKE

EMORRAGICO (Stroke 94)

NESSUNA ASSOCIAZIONE CON ESA(Adams: Arch Neurol 84)

L’ipertensione è l’unico FR che aumenta il rischio sia di stroke ischemico che emorragico

Il diabete aumenta il rischio di stroke con diverse modalità

1) FR per l’infarto aterotrombotico o

malattia dei grossi vasi

Patologia dei Patologia dei grossi vasigrossi vasi

Patologia ats a carico Patologia ats a carico dei vasi di grosso dei vasi di grosso calibro del circolo calibro del circolo cerebralecerebrale Carotide Carotide

comunecomune

Carotide Carotide internainterna

vertebrale

Basilare

DiabeteInfarto aterotrombotico

Una stenosi CI > 50% è presente nel

• 8.2% dei diabetici

• 28% dei diabetici con stroke

• 10-25% dei diabetici con ATS sintomatica in altri distretti

• 25-40% di pz con TEA controlaterale

DiabeteInfarto aterotrombotico

Dati autoptici e coronarografici indicano che i

diabetici con cardiopatia ischemica hanno una

ateromasia coronarica precoce e diffusa,

coinvolgente anche i distretti distali

Ecodoppler TSAEcodoppler TSA

Doppler Doppler transcranicotranscranico

EcoTE EcoTE RMN RMN AngioTCAngioTC

Ove si formano gli ateromi”?

Diabete einfarto

aterotrombotico

Nei diabetici l’aterosclerosi coinvolge maggiormente il distretto intracranico (non solo il bulbo carotideo)

Caplan: Diabetes 1996

Angio-RM: Stenosi ateromasica sifone carotideo