SEMEIOTICA GENERALE E FISICA DELL’APPARATO RESPIRATORIO

patologica recente remota

personale familiare

ispezione

palpazione

percussione

ascoltazione

Sintomi

dispneatosse ed espettorazionedolore toracicoemottisi/emoftoecianosi

• sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria

Dispnea

• Cause respiratorie di dispnea

• Altre cause

• Come si misura

• atto espiratorio esplosivo, volontario o riflesso

• eliminazione verso l’esterno di materiale prodottodall’apparato mucosecernente

emottisi

emoftoe

Espettorazione di sangue

• polmone e pleura viscerale sono privi di un’innervazionesensitiva

pleurico

parete toracica

mediastinico

personali

familiare

lavorativa

polveri inorganiche

polveri organiche

patologica recente remota

personale familiare

ispezione

palpazione

percussione

ascoltazione

Cenni storici

Ippocrate nacque nel 460 a.c

COO ed considerato il più

grande genio della medicina.

Fu il creatore della semeiotica: associò a

ciascuna malattia una serie di sintomi ed

insegnò a cercare i segni del disturbo

attraverso l’ispezione del corpo, la

palpazione e l’ascoltazione el torace

FASI DELL’E.O.1) ISPEZIONE (vista)2) PALPAZIONE (tatto)3) PERCUSSIONE (udito + tatto)4) AUSCULTAZIONE (udito)

Ispezione

- Forma (tronco conica) e dimensione.- Simmetria o meno ed eventualideformazioni/tumefazioni.- Stato della cute presenza di reticolo venoso.- Sviluppo della muscolatura.- Pulsazioni visibili.- Movimenti respiratori (espansibilità, rientramentospazi intercostali e sopraclaveari).

Il paziente deve essere esaminato possibilmente in posizione

eretta o seduto.

Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e

posteriormente, prima nel suo insieme e poi a livello

toracico.

Decubito

Ritmo e tipo di respiro

Cute e mucose

Normale: tronco conica.PATOLOGICOAllungato: dei soggetti longilinei, prevalenza del diametro longitudinale sul trasversale, appiattito, angolo di Louis assai sporgente.Astenico: in modo accentuato le medesime caratteristiche dell’allungato.A Botte: slargato nel diametro trasverso e soprattutto anteroposteriore, incurvamento in avanti dello sterno, cifosi dorsale per cui assume la configurazione di una botte. Le costoleorizzontalizzate in posizione inspiratoria permanente, slargamento spazi intercostali.

FORMA

- Pneumotorace- Pneumectomia- Versamento pleurico massivo- Voluminosa massa intratoracica

POSSIBILI CAUSE DI ASIMMETRIA

• Attivo

indifferente

obbligato

• Passivo

Decubito

Decubito Obbligato

Decubito semiortopnoico- grave crisi d’asma e severa riacutizzazione di BPCO- paziente seduto, gambe penzoloni, mani aggrappate ai

bordi del letto → escursioni più ampie del diaframma e messain azione dei muscoli respiratori accessoriDecubito laterale obbligato

- pleuriti, versamento pleurico, ascessi e bronchiectasie- paziente sul lato malato per ridurre le escursioni della

parete toracica dal lato della lesione, per aumentare laventilazione del lato sano o per evitare il deflusso di pusnell’albero bronchiale

Accentuato pallore: soggetti con forte emottisi

Colorito acceso del volto: soggetti pletorici ed enfisematosi

Cianosi, colorito bluastro- centrale, per insufficiente ossigenazione del sangue (malattiecardio-polmonari di particolare gravità)

- periferica, per aumentata estrazione di O2 dai tessuti (stasidel circolo)

Osservazione di cute e mucose

Ippocratismo digitale: dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino di orologio (fibrosi cistica, carcinoma bronchiale, bronchiectasie, ecc)

S. di Claude-Bernard-Horner: enoftalmo, miosi e ptosi palpebrale

- compressione delle fibre simpatiche da parte di linfonodi laterocervicali ingros-sati → tumore polmonare

Ritmo e tipo di respiro

Il numero di atti del respiro in un adulto normale è circa di 14-20/minuto → respiro eupnoico

In condizioni patologiche possiamo osservare:- tachipnea: respiri frequenti e superficiali > 20 atti al minuto- polipnea: presenza di respiri frequenti con normale profondità- bradipnea: riduzione della frequenza < 7-8 atti al minuto

Ritmo e tipo di respiro

Respiro di Cheyne-Stokes: un graduale aumento diprofondità degli atti del respiro seguito da unaltrettanto graduale affievolimento degli stessi finoall’apnea (encefalopatie, scompenso cardiacocongestizio, intossicazione da sedativi)

Ritmo e tipo di respiro

Respiro di Kussmaul: Tipo di respiro patologicocaratterizzato da inspirazione profonda e rumorosa,breve apnea inspiratoria, espirazione gemente, pausaespiratoria prolungata (coma diabetico)

Ritmo e tipo di respiro

Respiro di Biot: è una forma di respiro patologicoin cui si alternano gruppi di 4 o 5 atti respiratorirapidi, profondi e regolari a fasi di apnea didurata variabile (encefalopatie)

Limiti anatomici del torace

limite superiore: la linea cervico-toracica, dal giuguloall'apofisi spinosa di C7

limite inferiore: la linea toraco-addominale,dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo ilmargine costale

• Linee

• Regioni

• Linee

• Regioni

Morfologia e dimensioni del torace

Conformazioni nell'ambito della normalità

- torace allungato, caratteristico dei longilinei con prevalenzadei diametro toracico longitudinale

- torace quadrato, caratteristico dei brevilinei conprevalenza dei diametro anteroposteriore

Conformazioni patologiche

- torace carenato con prominenza dello sterno (rachitismo)- a botte da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spaziintercostali- tisico da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e accentuazione della fossaepigastrica e sopraclaveare- pectus excavatum, costituzionale o da ripetuta pressione con arnesi da lavoro- a imbuto (congenito) con infossamento dello sterno, a partire dalla III costa verso ilbasso

Palpazione

Mobilità toracica: si verifica appoggiando le mani nei vari settori deltorace, facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune partidel torace si espandono in modo asimmetrico o anomaloStato di cute, sottocute e muscolatura: è possibile riscontrareeinfisema sottocutaneo, alterazioni del tono muscolarePunti dolorosi

Palpazione

Fremito vocale tattile (FVT)

con le mani appoggiate si avverte la trasmissione alla paretetoracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocalile vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea,bronchi, alveoli, pleura) prima di essere avvertitesi appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla partepiù alta del torace, si chiede al paziente di dire "trentatre“si ripete la stessa manovra in scendendo con la mano lungoentrambi gli emitoraci

Palpazione

Fremito vocale tattile (FVT)

aumentato: - fisiologicamente in soggetti magri- in caso di alveoliti- infarto del polmone- presenza di cavità purchè il parenchima circostante sia

addensato e vi sia un bronco di drenaggio perviodiminuito:

- edema- enfisema polmonare- versamenti e ispessimenti pleurici- stenosi tracheo-bronchiali

Percussione

si esegue in modo digito-digitale in corrispondenzadegli spazi intercostali

In condizioni normali determina il caratteristico suonochiaro polmonare

Tale suono risulta dalla messa in vibrazione dell’ariacontenuta negli alveoli ad opera della percussione

Percussione

topografica o delimitante:utile soprattutto la delimitazione del margine inferiore del polmone dalmomento che le basi polmonari possono avere una mobilità alterata didiverse pneumopatiesi percuote il polmone alle basi e si fanno compiere al paziente delleinspirazioniil margine inferiore può essere ipomobile in esiti cicatriziali di pleuriti, in casodi pneumoperitoneo, enfisema polmonare, ascite, epatosplenomegalia,paresi diaframmaticapuò abbassarsi in caso di pnx, enfisema polmonarePuò essere sollevato in caso di retrazione parenchimale, paresidiaframmatica, pneumoperitoneo, versamenti o neoplasie endoaddominali

Percussione

comparativa:- per localizzare la presenza di processi patologici- viene fatta simmetricamente in entrambi gli emitoraci

procedendo dall'alto verso il bassosuono iperfonetico:

- in presenza di enfisema polmonare e pneumotoracesuono ipofonetico:

- in caso di addensamento polmonare (di tipoinfiammatorio o neoplastico), di edema polmonare,versamenti pleurici, ispessimenti o neoplasie pleuriche

Ascoltazione

viene eseguita in modo mediato, cioè attraversol’uso di strumenti quali il fonendoscopio

viene eseguita sistematicamente in zonesimmetriche del torace iniziando dall'alto

si fanno compiere al paziente dei respiri profondi,invitandolo spesso a tossire per verificare se unreperto abnorme si modifichi o meno con la tosse

Il murmure vescicolare

rilevabile sulla gran parte della superficie toracica incondizioni di normalità

rumore dolce, di bassa tonalità apprezzabile in tutta lafase respiratoria

è di origine alveolare e dipende dall'entrata e dallafuoriuscita dell'aria dagli alveoli

Variazioni di intensità del MV

diminuisce per eccessivo spessore della parete toracica oppure peralterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio:

- ostacolo alla penetrazione dell'aria nell'albero tracheobronchiale(es. stenosi bronchiale)

- ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processiinfiltrativi, trasudativi, ecc)

- perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle paretialveolari (enfisema)

- ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamentipleurici)

- ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica o deldiaframma)

Variazioni di intensità del MV

In caso di abolizione totale del murmure di parla di silenziorespiratorio

aumenta in tutti i casi in cui aumenti la velocità aerea (esempio incaso di febbre o nel polmone sano per compenso funzionale quandocontrolateralmente vi è un versamento, un pnx, o un processoinfiltrativo importante)

Variazioni di intensità del MV

•respiro aspro: il MV perde la sua caratteristica dolcezza perdiventare più rude

- si associa di solito ad un prolungamento dell'espirazione- normale nell'infanzia

•espirazione prolungata: ne aumenta la durata nella faseespiratoria

- si verifica per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli- tipico delle broncopatie croniche ostruttive

Gli alveoli normalmente smorzano le vibrazioni ad altafrequenza provenienti dalla trachea e dai bronchi ènormalmente rilevabile solo a livello del laringe e dellatrachea per i fenomeni di turbolenza provocati dalpassaggio dell'aria attraverso la rima glottidea quandogli alveoli sono occupati da trasudati o da essudato osono collassati vengono trasmesse anche le frequenzepiù alte rumore aspro a carattere soffiante

Soffio bronchiale

bronchiali (secchi e umidi)

polmonari

pleurici

laringei

ronchi

fase espiratoria

russante, fischiante, gemente e sibilante

rantoli

a grosse, medie e piccole bolle

modificabilità con la tosse

inspiratori ed espiratori

rantoli sub-crepitanti

broncopolmonite ed edema polmonare

bronchiectasierantoli gorgoglianti

rantoli crepitanti o crepitiipatologie interstiziali

fase finale dell’inspirazione

sfregamenti pleurici

pleuriti

inspiratoria espiratoria

campi latero-inferiori

• soffio laringeo o cornage

tirage