Malattie

della mammella

Fisiopatologia Aspetti semeiologici

Clinica

A.S.Re.MA.S.Re.M

Ospedale Civile Ospedale Civile

“SAN TIMOTEO” TIMOTEO” di Termoli “SAN TIMOTEO” TIMOTEO” di Termoli

DIRETTORE DIRETTORE U.O.C.U.O.C. CHIRURGIACHIRURGIA

GENERALEGENERALE

MICHELE MALERBAMICHELE MALERBA

Richiami di Anatomia

Ghiandola esocrina di tipo tubulo-alveolare composto

Componente epiteliale (lobuli e dotti)

Componente stromale (tessuto adiposo e tessuto connettivo)

La ghiandola nel suo insieme

è costituita da 15-18 lobi,ognuno dei quali contiene più lobuli. Ogni

lobo è provvisto di un dotto galattoforo principale che si apre

a livello del capezzolo

Arteriosa Mammaria interna

Mammaria esterna

Scapolare inferiore

Acromiotoracica

Intercostali

Venosa

Rete superficiale tributaria di:

Giugulare esterna

Cefalica

Rete sottocutanea addominale

Rete profonda tributaria di:

Mammarie interne ed esterne

Epigastriche superiori

Toraco-epigastriche

Vascolarizzazione della mammella

Drenaggio linfatico della mammella

Rete linfatica superficiale

Raccoglie la linfa di buona parte della mammella e drena nel cavo ascellare, decorrendo nel tessuto sottocutaneo.

Rete linfatica profonda

Raccoglie la linfa degli strati posteriori della mammella.

Drena nel cavo ascellare, decorre nella fascia del grande pettorale e fra i muscoli grande e piccolo pettorale

Modificazioni della ghiandola mammaria in rapporto al ciclo mestruale

Le modificazioni della ghiandola in fase premestruale (vasodilatazione, turgore)

possono ostacolare l’ esame clinico

Il momento migliore per eseguire l’ esame clinico nelle donne in età premenopausale è fra 5 e 10 gg.

dall’ inizio delle mestruazioni

Semeiotica della mammella: anamnesi ed esame obiettivo

Ispezione: conformazione generale

Asimmetrie

Tumefazione

Localizzata

Diffusa

L’ esame clinico della mammella deve essere sempre eseguito

sia in posizione eretta che in posizione supina

Ispezione: tegumenti

Retrazioni

Cute a buccia d’ arancia

Semeiotica della mammella: esame obiettivo

Eritemi

Ectasie venose

Semeiotica della mammella: esame obiettivo

Retrazione del capezzolo

Ispezione: areola e capezzolo

Eczema con erosione

Secrezioni

Secrezioni di vario tipo (ectasia duttale)

Modalità (spontanea – provocata) Aspetto (ematico, sieroematico, purulento....) Provenienza (monoorifiziale - pluriorifiziale)

Sanguinamento

Semeiotica della mammella: esame obiettivo

Palpazione

Ghiandola Caratteristiche del nodulo Dimensioni Consistenza Mobilità Dolorabilità

Stazioni linfonodali ascellari-sovraclaveari

Spremitura per la ricerca di

secrezioni provocate

Semeiotica della mammella: esami strumentali

Ecografia

Mammografia

Galattografia

Agoaspirato – Es.Citologico

In presenza o nel sospetto di lesione maligna, per stadiazione

Rx torace - scheletro Scintigrafia Tomografia Computerizzata (TC) Risonanza Nucleare Magnetica (RNM) PET-FDG

Processi infiammatori della mammella

Mastiti acute -Neonatale -Puberale -Puerperale

Mastite periduttale Mastite tubercolare Mastite luetica

Mastite acuta

Frequente nel puerperio 10% delle donne che allattano -ragadi del capezzolo -ristagno di latte In genere da Staphylococcus Aureus Sintomatologia Dolore, arrossamento della cute, edema, secrezione purulenta dal capezzolo, febbre Possibile evoluzione verso l’ascessualizzazione Trattamento Fondamentale evitare il ristagno di latte Antibioticoterapia In presenza di ascesso incisione chirurgica e drenaggio

Ectasia duttale – Mastite periduttale

L’ectasia dei grossi dotti escretori retroareolari con ristagno di secreto è una condizione frequente

dopo la quarta decade di vita.

Mastite periduttale o plasmacellulare

Patologia infiammatoria cronica con episodi ricorrenti Arrossamento- edema cutaneo paraareolare

Secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o ematica abitualmente pluriorifiziale

Possibile cronicizzazione ed evoluzione fibrotica

D.D. con carcinoma della mammella !

Terapia Antibiotici – Eventuale drenaggio di raccolte ascessuali

Resezione dei dotti retroareolari L’ exeresi è indicata anche per es. istologico

ed esclusione di lesione neoplastica

Processi displasici

Displasie mammarie - Classificazione anatomo-patologica

Iperplasia epitaliale

duttale

lobulare

Adenosi

Cisti solitaria

Malattia fibrocistica

Processi displasici: la mastopatia fibrocistica

Rappresenta la più frequente lesione della mammella Maggiore incidenza fra 30 e 50 anni

Ipotesi etiopatogenetiche Squilibrio ormonale da alterazione del rapporto estrogeni/progestinici Eccesso di estrogeni

Iperplasia dell’ epitelio duttale o lobulare

Aumento della componente stromale

Cisti multiple di dimensioni variabili

Angolature e restringimenti dei dotti

Atrofia epiteliale, aspetti papillari

Aspetti infiammatori (da rottura delle cisti)

Assenza di mitosi e atipie cellulari

Aspetti anatomo-patologici

Mastopatia fibrocistica: aspetti clinici

Aumento di volume di una o entrambe le mammelle in fase premestruale con dolenzia di vario grado Presenza di formazioni nodulari multiple

Esami Strumentali Mammografia Ecografia Agoaspirato con es. citologico

La mastopatia fibrocistica non rappresenta di per sè una condizione preneoplastica TUTTAVIA

il riscontro di iperplasia epiteliale atipica impone stretto controllo clinico-mammografico. Inoltre mastopatia e cancro possono coesistere nella stessa mammella

e creare difficoltà diagnostiche. Pertanto un atteggiamento di prudenza è obbligatorio

Trattamento Progestinici - Antiinfiammatori

Escissione ed es.istologico dei noduli sospetti

Neoplasie della mammella

Benigne Adenomi semplici Fibroadenoma Papilloma intraduttale Tumore filloide benigno

Maligne Carcinomi Cistosarcoma filloide Sarcoma stromale Linfomi primitivi Melanoma cutaneo

Fibroadenoma della mammella

Sintomatologia Formazione nodulare mobile, indolente, a limiti netti e superficie liscia, 1-10 cm Ø Assenza di alterazioni della cute e del capezzolo

Tumore benigno a componente epiteliale e stromale Frequente in età giovanile Multiplo e bilaterale nel 15% dei casi

Aspetti anatomopatologici Proliferazione del tessuto epiteliale dei dotti e del tessuto connettivo Prevalente componente epiteliale fibroadenoma intracanalicolare Prevalente componente connettivale fibroadenoma pericanalicolare

Fibroadenoma della mammella: principi di trattamento

Indicazioni all’intervento Incertezza diagnostica

Lesioni a rapido accrescimento

Lesioni di dimensioni tali da causare problemi estetici

o psicologici

Età > 35 anni

Intervento chirurgico

Enucleazione

Papilloma intraduttale

Diagnosi Esame citologico del secreto Galattografia Trattamento chirurgico Galattoforectomia

Insorge dalla parete dei dotti galattofori subareolari. Si accresce nel lume che diventa ectasico e poi cistico

Possono essere presenti gradi diversi di atipia cellulare Tuttavia il papilloma solitario raramente evolve in ca. papillifero, che è invece più frequente nelle papillomatosi diffuse

Sintomatologia Secrezione sieroematica spontanea o provocata dal capezzolo (d.d. con ca. papillifero) Difficilmente massa palpabile

Tumore filloide - Cistosarcoma

Origina da un fibroadenoma mammario di tipo peri o intracanalicolare

Massa di grosse dimensioni che talora infiltra il muscolo sottostante

Raramente invade i linfonodi ascellari La variante maligna (cistosarcoma)

può dare metastasi a distanza

Il carcinoma della mammella

Epidemiologia

E’ la principale neoplasia maligna nella donna. Raro prima dei 25 anni, presenta un incremento costante

dopo i 40 anni con due picchi fra i 45-50 anni e 60-65 anni Nei paesi occidentali presenta una costante tendenza all’ aumento

In Italia una donna su 13 sviluppa un cancro della mammella,

con una incidenza di 28.000 nuovi casi all’ anno e una mortalità di 8000 donne all’ anno

Epidemiologia del carcinoma della mammella

Distribuzione geografica

Carcinoma della mammella: fattori di rischio

Età > 30 anni Familiarità (probabilità doppia se già presente in consanguinei di 1°grado) Razza bianca Menarca < 12 anni, menopausa > 50 anni Prima gravidanza dopo i 30 anni, nulliparità (fattore di protezione l’ allattamento per complessivi almeno 36 mesi) Obesità – dieta ricca di grassi Fumo – Alcol Carcinoma nella mammella controlaterale Iperplasia epiteliale duttale atipica Fattori genetici (gene BRCA1 cromosoma 17, gene BRCA2 cromosoma 13)

Lunga fase preclinica

il tempo necessario perché si raggiunga

una massa palpabile

di 1 cm è stimato in 8 anni

In questo intervallo la mammografia

può consentire una diagnosi precoce

Carcinoma della mammella: storia naturale

Storia naturale

La diffusione della malattia avviene a tre livelli

LOCALE

interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti

e le vie linfatiche circostanti

REGIONALE

coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena

mammaria interna

A DISTANZA

polmone, scheletro, fegato, ossa, cervello, pleura ecc.

Carcinomi della mammella: classificazione AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Non invasivi Duttale in situ Lobulare in situ

Invasivi Duttale infiltrante Lobulare infiltrante Midollare Mucinoso Papillare Tubulare Indifferenziato Squamoso Adenoideo-cistico Secretorio Cribriforme Infiammatorio Malattia di Paget del capezzolo

Carcinomi in situ della mammella

Origina dall’epitelio dei dotti Nel 40% dei casi evolve in ca.infiltrante E’ pluricentrico Presenza di microcalcificazioni. Spesso diagnosi casuale su materiale asportato per patologia benigna L’ invasione dei linfonodi avviene nell’ 1% dei casi- Prognosi buona

Multicentrico nel 70% dei casi e bilaterale nel 30% Spesso reperto casuale su materiale asportato per patologia benigna o maligna. In 1/3 dei casi evolve verso la forma invasiva

Carcinoma duttale in situ

Carcinoma lobulare in situ

LobulareLobulare DuttaleDuttale

PresentazionePresentazione Reperto accidentaleReperto accidentale MicrocalcificazioniMicrocalcificazioni

PalpazionePalpazione NegativaNegativa A volte noduloA volte nodulo

Età alla diagnosiEtà alla diagnosi Soprattutto Soprattutto

premenopausapremenopausa Ogni etàOgni età

SedeSede BilateraleBilaterale UnilateraleUnilaterale

Rischio successivo ca.Rischio successivo ca. Aumentato entrambe Aumentato entrambe

le mammellele mammelle

Omolaterale maggioreOmolaterale maggiore

di controlateraledi controlaterale

(da G. Bonadonna)

Aspetti differenziali nei carcinomi in situ della mammella

Carcinoma duttale infiltrante

Rappresenta il 70-80% delle forme di ca mammario

Macroscopicamente si presenta di colorito biancastro a margini irregolari e strie che si irradiano al tessuto circostrante. Consistenza duro-lignea,

stridente al taglio

Carcinoma lobulare infiltrante

Rappresenta l’ 8-15% dei ca mammari

Origina dalle cellule degli acini e dai piccoli dotti terminali

Nel 6% circa dei casi è associato al carcinoma duttale infiltrante

Carcinoma midollare

5% dei carcinomi mammari Nodulo circoscritto molle

di grosse dimensioni più frequente ai quadranti superiori

Prognosi più favorevole

Carcinoma mucinoso (2%)

A lento accrescimento, può raggiungere dimensioni voluminose

Compare in età più avanzata

Carcinoma tubulare (1%)

Ben differenziato, scarsa tendenza alla metastatizzazione, prognosi migliore

Carcinoma papillare infiltrante

Raro (< 2% dei casi), è l’ evoluzione della forma papillare non infiltrante

Più frequente in post menopausa prognosi abbastanza favorevole

Distribuzione del carcinoma della mammella secondo la sede anatomica

45-46% 14-15%

2-5% 7-10%

22-25%

Carcinoma della mammella: vie di diffusione metastatica

Via linfatica Linfonodi ascellari omolaterali Linfonodi sopraclaveari Linfonodi della catena mammaria interna

Via ematica Scheletro Polmone Fegato Cervello Rene Ovaio Surrene Tratto gastroenterico

Linfonodi ascellari

I Livello inferiormente al muscolo grande pettorale

II livello

superiormente al piccolo pettorale

III livello apice dell’ ascella

A fini prognostici il numero di linfonodi interessati è più importante del loro

livello topografico

Carcinoma della mammella: manifestazioni cliniche

In oltre l’ 80% dei casi il sintomo iniziale è rappresentato da un nodulo non dolente scoperto dalla stessa paziente

Altri segni Retrazione del capezzolo Retrazione della cute Edema cutaneo Cute a buccia d’ arancia Secrezione ematica dal capezzolo (non frequente)

In fase avanzata Noduli cutanei satelliti Ulcerazione - Infezione

Caratteristiche del nodulo neoplastico Consistenza aumentata o francamente duro - non dolente

margini scarsamente delimitabili - mobile o fisso ai tessuti sottostanti

Malattia di Paget del capezzolo

Colpisce donne fra i 40 e i 60 anni

1-4% dei tumori della mammella

Lesioni eczematose del capezzolo con prurito, bruciore e sanguinamento.

La lesione è dovuta a carcinoma duttale in situ

o a carcinoma duttale infiltrante localizzato ne dotti escretori in prossimità

del capezzolo, con successiva invasione neoplastica della cute

Istologicamente presenza di

cellule tumorali di Paget a livello del capezzolo

Mastite carcinomatosa

A rapida comparsa. si osserva frequentemente in giovani donne con mammelle voluminose durante la gravidanza e l’ allattamento

La mammella si presenta in toto aumentata di volume, con edema, arrossamento,

congestione venosa e linfatica

Precoce diffusione ai linfonodi ascellari e sovraclaveari e metastasi a distanza

Prognosi particolarmente severa

Carcinoma della mammella: indagini strumentali

Mammografia Segni radiologici Opacità a contorni sfumati e sfrangiati Area di distorsione della normale struttura parenchimale Microcalcificazioni

La mammografia permette di riconoscere lesioni di dimensioni inferiori al centimetro

non rilevabili all’ esame clinico. Applicata sistematicamente nei programmi di screening del cancro della mammella

consente diagnosi precoci in pazienti asintomatiche.

Tuttavia vi sono tumori non riconoscibili all’ indagine mammografica

Carcinoma della mammella: indagini strumentali

Ecografia Complementare alla mammografia, rispetto alla quale ha minore sensibilità ma maggiore specificità Rappresenta una guida per le procedure interventistiche (agobiopsia – posizionamento di reperi in lesioni non palpabili)

Agoaspirato – Biopsia L’ esame patologico del tessuto neoplastico può essere effettuato

mediante

agobiopsia percutanea

biopsia chirurgica (incisionale – escissionale)

Il mammotome

Recentemente introdotto nella diagnostica senologica

il mammotome consente di eseguire prelievi bioptici mirati

sotto guida radiologica o ecografica, su lesioni clinicamente

non rilevabili, con un procedimento di tipo stereotassico.

Consente anche il posizionamento

di reperi per il successivo intervento

I recettori ormonali nel cancro della mammella

Sul tessuto neoplastico possono essere ricercati i recettori ormonali per gli estrogeni ed il progesterone

La presenza di recettori può essere considerata un indice del grado di differenziamento cellulare

offrendo indicazioni per l’ ormonoterapia

La prognosi nei casi di ca. RE+ sembra essere migliore

Carcinoma della mammella: stadiazione clinica

Classificazione secondo il T(umor)N(odes)M(etastasis)

T0= Non segni del tumore primitivo Tis= Carcinoma in situ T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale) T2= tumore fra 2 e 5 cm T3= tumore superiore ai 5 cm T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi

N0= linfonodi ascellari non palpabili N1= linfonodi palpabili ma non aderenti N2= linfonodi palpabili e aderenti N3= linfonodi anche in altre sedi

M0= non presenza di metastasi viscerali M1= presenza di metastasi viscerali

La stadiazione del tumore secondo il TNM è

indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.

Carcinoma della mammella: stadiazione clinica

STADIOSTADIO TT NN MM

00 TisTis N0N0 M0M0

II T1T1 N0N0 M0M0

IIAIIA T0T0 N1N1 M0M0

T1T1 N1N1 M0M0

T2T2 N0N0 M0M0

IIBIIB T2T2 N1N1 M0M0

T3T3 N0N0 M0M0

IIIAIIIA T0T0 N2N2 M0M0

T1T1 N2N2 M0M0

T2T2 N2N2 M0M0

T3T3 N1 o N2N1 o N2 M0M0

IIIBIIIB T4T4 ogni Nogni N M0M0

ogni Togni T N3N3 M0M0

IVIV ogni Togni T ogni Nogni N M1M1

Fattori prognostici negativi

Tumore > 3 cm

Sede centrale, QSI, QII

Invasione della cute o della parete toracica

Invasione di > 3 linfonodi

Infiltrazione capsula linfonodale

Carcinoma duttale o lobulare infiltrante

Invasione linfatica e/o venosa peritumorale

Rapida cinetica cellulare

Assente recettività ormonale

Aneuploidia

Il trattamento della paziente con carcinoma della mammella

Terapia oncologica specifica ad intento curativo

Chirurgia

Chemioterapia Ormonoterapia Radioterapia

Terapia palliativa in fase avanzata

Trattamento sintomatico Trattamento del dolore

Migliore qualità della vita

Carcinoma della mammella: interventi chirurgici

Tumorectomia + radioterapia Quadrantectomia + svuotamento del cavo ascellare + radioterapia Mastectomia sottocutanea Mastectomie radicali modificate -sec. Patey (asportato il piccolo pettorale) -sec. Madden (risparmiati grande e piccolo pettorale) Mastectomia radicale secondo Halsted

Interventi ricostruttivi post-mastectomia

Carcinoma della mammella: terapie complementari

Radioterapia Chemioterapia Endocrinoterapia -sottrattiva

-additiva

Prognosi del cancro della mammella

Quando la neoplasia è localizzata alla mammella in assenza di metastasi linfonodali la sopravvivenza a 10 anni raggiungere l’ 85-90%

In presenza di metastasi linfoghiandolari la sopravvivenza a 5 anni è

intorno al 40% e scende al 25% a 10 anni

Iter diagnostico

in presenza di

un nodulo della

mammella

Ruolo dell’educazione alla salute nella diagnosi delle neoplasie della mammella

Nel 60% circa dei casi la scoperta

di un carcinoma mammario

viene fatta dalla paziente stessa.

L’ esecuzione periodica

dell’ autoesame del seno

deve essere

quindi raccomandata

I medici di medicina generale

e i medici specialisti

devono sentirsi impegnati

nel compito di formare le pazienti

a questa procedura

Carcinoma della

mammella maschile

Carcinoma della mammella maschile

Rappresenta l’ 1% di tutte le neoplasie mammarie Fattori predisponenti Alterato metabolismo estrogenico - S. Klinefelter Ginecomastia - Assunzione di estrogeni Età media 58-64 anni Il rischio di ammalare aumenta con l’ età Massa mammaria centrale, non dolente, fissa. Secrezione ematica dal capezzolo – Ulcerazione Metastasi linfoghiandolari ascellari sono presenti nel 50-60% dei casi Trattamento Mastectomia radicale + eventuale radioterapia e chemioterapia Prognosi In assenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 80% In presenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 28-30%