Segni e sintomi precoci di Ipotiroidismo congenito

• Ritardata emissione del meconio e/o stipsi• Ittero neonatale protratto• Distensione addominale e/o ernia ombelicale• Torpore e difficoltà alla suzione• Pianto rauco• Fontanella posteriore > 0.5 cm • Fontanella bregmatica ampia• Cute marezzata

Ipotiroidismo congenito permanente

Epidemiologia

Frequenza 1- 4000

Rapporto F:M 2.5 : 1

Cause• Agenesia ( 30-40 %)• Ectopia ( 40-50 %)• Ipoplasia ( 5 %)• Difetti dell’ormonogenesi ( 10%)• Insufficienza ipotalamo-ipofisaria ( 5 %)

Disgenesie 85 %

Prognosi

Ottima per quanto riguarda la crescita staturo-ponderale, sviluppo puberale e fertilità in età adulta, ma …

… un 10% circa dei bambini con IC presentano in età scolare un QI inferiore rispetto ai controlli e lievi disturbi dell’apprendimento.

Psychomotor and intellectual prognosis in early treated congenital hypothyroidism

Neonatal screening programs have led to improved intellectual prognosis for children with congenital hypothyroidism (CH), thanks to the significant anticipation of replacement therapy start.Nevertheless subtle neurocognitive deficits may be detected even in CH children treated very early in life,which confirms that timing of treatment onset isn’t theonly factor involved in psychomotor development regulation in CH infants.

Criteri per la diagnosi di I.C. grave o moderato

T4 iniziale superficie nucleo distale (g/dl) (mm2)

I.C.moderato > 2 > 5

I.C.grave < 2 < 5

Disturbi neuromotori, linguistici, comportamentali rilevati nella fascia di I.C con QI più basso

(80-100)a) Motricità - Impaccio - Tremori distali - Ritardo posturo-motorio

b) Linguaggio - Disturbi fonologici - Disturbi morfosintattici - Dislalie - Ritardo di progressione

c) Comportamento - Instabilità - Oppositorietà - Frustabilità

Ipotiroidismo transitorio

• Frequenza 1:1000-8000 in Europa• Cause - Carenza iodica - Eccesso di iodio - Anticorpi materni bloccanti il recettore del TSH - Passaggio trans-placentare di farmaci anti-tiroidei

Caratteristiche epidemiologiche della tiroidite di Hashimoto in età pediatrica

• La più frequente causa di gozzo e di ipotiroidismo in aree iodio-sufficienti• Rara prima dei 5 anni• Prevalenza generale 1.3 – 3 %• Picco di incidenza fra 10 e 18 anni• Preponderanza netta nel sesso femminile• Precedenti familiari di tireopatia nel 30 % dei casi• Frequente associazione con altre malattie autoimmuni e/o cromosomopatie

Frequenza della tiroidite di Hashimoto in sindromi ad essa associate

• Poliendocrinopatia autoimmune tipo I 10 %

• Poliendocrinopatia autoimmune tipo II 70 %

• Poliendocrinopatia autoimmune tipo III 100 %

• Sindrome di Turner 10 %

• Sindrome di Down 20-30 %

Aspetti semiologici della TCL all’esordio

Indicazioni alla terapia nei bambini con Hashimoto

• Vanno trattati quelli con ipotiroidismo conclamato ( TSH FT4 ) dose 2-4 µg/Kg/die

• Vanno probabilmente trattati quelli con ipotiroidismo subclinico e gozzo

• E’ controverso se trattare quelli con gozzo eutiroideo• Non vanno trattati quelli eutiroidei e senza gozzo• Il trattamento va temporaneamente sospeso ad accrescimento ultimato

Ipotiroidismo sub-clinico ( o latente o compensato )Definizione e Fisiopatologia

• Condizione biochimica caratterizzata da livelli sierici di TSH marginalmente elevati (fra 5 e 10 o anche fra 10 e 20 µU/ml), associati a livelli normali o basso-normali di FT4 e normali o alto-normali di FT3

• Esprime sempre uno stato di “disagio” della tiroide, con

diminuita riserva funzionale e necessità di farvi fronte attraverso una iperstimolazione tireotropinica

• I livelli sierici normali degli ormoni tiroidei mascherano a lungo questo stato di disagio garantendo per lo più l’eutiroidismo clinico

Ipotiroidismo sub-clinicoEpidemiologia

• Prevalenza nella popolazione generale 5-15 %

• Prevalenza 4-5 volte più alta nelle femmine rispetto ai maschi

• Prevalenza crescente con l’età, con un picco di incidenza dopo i 70 anni ( 21 % nelle donne dopo i 74 anni )

Ipotiroidismo sub-clinicoEtiologia e fattori di rischio

• Familiarità per tireopatia• Tiroidite di Hashimoto• Ipotiroidismo conclamato non adeguatamente trattato• Provenienza da aree iodio-carenti• Terapie con farmaci anti-tiroidei a dosi eccessive nella malattia di Basedow o con altri farmaci ad effetto negativo sulla funzione tiroidea ( amiodarone, litio, alcuni anti-epilettici)• Radio-terapia a livello di collo, cranio o torace• Obesità• Malattie croniche non-tiroidee

Ipotiroidismo sub-clinico nell’obesità

• Alterazioni sfumate della funzione ipofiso-tiroidea sono state frequentemente riportate in bambini ed adulti obesi e tendono a regredire con la diminuizione del sovrappeso• Fra queste alterazioni la più frequente è l’ipotiroidismo sub-clinico• I livelli di TSH e la risposta del TSH al TRH correlano frequentemente con il BMI • L’aumentato rilascio di TSH è stato messo in relazione con gli aumentati livelli sierici di leptina tipici dell’obesità

Tagliaferri et al, Obesity Res 2001, 9:196-201Proces et al, Acta Clin Belg 2001, 56:86-90

Ipotiroidismo sub-clinico e malattie croniche non-tiroidee

• Malattia celiaca• Fibrosi cistica• Diabete mellito• Thalassemia major• Sindrome nefrosicaIn queste ed in altre malattie croniche non-tiroidee un quadro più o meno sfumato di insufficienza tiroideaprimaria è abbastanza frequente e tende a regredire dopo inizio della dieta senza glutine ( celiachia ) o conla remissione della malattia ( sindrome nefrosica )

Ipotiroidismo sub-clinicoSintomatologia

• Solitamente è asintomatico, pur se sfumate manifestazioni biochimiche-cliniche possono talora osservate• Gli effetti negativi più noti riguardano il metabolismo del colesterolo e delle lipoproteine e la funzionalità epatica ( Danese et al, JCEM 2000, 85: 2993-3001)• Modeste alterazioni della contrattilità miocardica sono state evidenziate mediante studi eco-cardiografici ( Monzani et al, JCEM 2001, 86: 1110-15) e regrediscono sotto terapia con L-T4

• Qualche effetto negativo sulle performances psico-cognitive è stato anche riportato ( Baldini et al , Prog. Neuro- Psychopharmacol Biol Psychiatr 1997, 21 : 925-35)• Sono state infine descritte anche alterazioni del ciclo mestruale e della fertilità ( Morocco e Kloos, Clin J Women’s health 2000, 1: 39-45 )

Ipotiroidismo sub-clinicoAlterazioni dislipidemiche

• Fra le alterazioni dislipidemiche frequentemente riportate nell’ipotiroidismo sub-clinico, quelle più specifiche sono l’ipercolesterolemia totale ed LDL • La terapia con L-T4, infatti, si è rivelata efficace nell’indurre un abbassamento di questi due parametri, mentre colesterolemia HDL e trigliceridi non sembrano risentire positivamente di questo trattamento• Gli effetti positivi della terapia sono maggiori nei casi con ipercolesterolemia pre-trattamento più elevata.

Danese et al , JCEM 2000, 85:2993-3001

Il trattamento farmacologico nell’ipotiroidismosub-clinico

E’ opportuno trattare ?

• La letteratura degli ultimi anni annovera moltissimi studi su questo tema assai controverso• Viene messa in dubbio da taluni l’opportunità di trattare individui eutiroidei clinicamente e con livelli sierici normali di ormoni tiroidei• Tutti gli studi concordano invece sull’eventuale modalità di trattamento : L-T4 alla dose di 1-2 µg/Kg/die

Il trattamento ormonale sostitutivo nell’ipotiroidismo sub-clinico

Chi trattare e quando trattare ?

• Vanno sicuramente trattati i casi con TSH > 10 µU/ml• Fra i casi con TSH fra 5 e 10 µU/ml andrebbero trattati quelli con : a) sintomi clinici e/o biochimici specifici b) positività degli anticorpi anti-tiroidei c) ingrandimento e/o alterazioni ecografiche della tiroide d) altri fattori di rischio cardio-vascolari

Cos’è il nodulo della tiroide ?

• All’interno della tiroide ( con o senza gozzo) un gruppo di cellule può cominciare a crescere ed aumentare di volume• Ciò da luogo ad un ispessimento che è il nodulo tiroideo solido• Il nodulo può anche derivare da una raccolta di liquido all’interno di una zona della tiroide ( cisti tiroidea o nodulo cistico)

Noduli tiroidei: generalità

Definizione: formazione a struttura cistica, solida o mista, di consistenza diversa rispetto al restante parenchima

Prevalenza : diversa nella popolazione generale a seconda della metodologia impiegata : palpazione ( 3-5 %) o ecografia ( 30-40 %)

Sottotipi principali : singoli o multipli, solidi o cistici, ipo- o ipercaptanti, incidentalomi ( < 10 mm di diametro )

Funzionalità : per lo più asintomatici, vengono rilevati incidentalmente durante un esame clinico ma possono essere anche iperfunzionanti e dare un quadro di ipertiroidismo

Noduli tiroideiDati epidemiologici essenziali in età pediatrica

• Sono relativamente rari, con una frequenza 5-10 volte minore rispetto all’età adulta ( 1 % vs 7 % circa )• Il rischio di malignità varia dal 20 al 50 % ed è perciò 5 volte maggiore che negli adulti• Nel 60-70 % dei casi sono isolati• Nel 20 % dei casi sono cistici• Nel 10 % dei casi sono iperfunzionanti• La frequenza è > nelle femmine ( 4:1)

Noduli tiroidei: Problemi clinici essenziali

• Individuare tempestivamente il rischio di malignità

• Trattare adeguatamente quelli a rischio, solidi o cistici

• Ridurne il volume o rallentarne comunque la crescita

• Curare l’ipertiroidismo in caso di noduli iperfunzionanti

• Come comportarsi di fronte a quelli non palpabili ?

Caratteristiche del CA tiroideo In età pediatrica

• In prevalenza papillare ( 80-85 %)• Rari il follicolare ed il midollare, eccezionali quelli anaplastici ed i linfomi primitivi• Buona la differenziazione• Frequente la diffusione extra-capsulare a) linfonodi 50 % b) polmoni 15-20 %• Prognosi ottima ( anche 98- 100 % a 20 anni ) • Rischio di recidiva condizionato dall’età e molto maggiore nei casi < 10 anni ( Alessandri et al, Med Pediatr Oncol 35:41,2000 )

Ruolo diagnostico dell’ecografia nelladiagnostica del nodulo tiroideo

• Consente di definire la numerosità e le dimensioni dei noduli

• Consente di definire la localizzazione e la composizione ( cistica ? solida ? mista ?)

• Consente di indagare i linfonodi loco-regionali

Altre indagini diagnostiche

• L’agoaspirato costituisce l’indagine diagnostica più sensibile e specifica nell’approccio ad un bambino con nodulo solitario ed andrebbe eseguita sia in caso di nodulo solido che cistico

• La determinazione della tireoglobulina sierica è importante soprattutto nel follow-up dei soggetti con CA tiroidectomizzati

• La determinazione della tireocalcitonina sierica è indicata specificatamente nel sospetto di CA midollare