Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Caso ClinicoScuola di specializzazione in Medicina Interna

Novembre 2016

Dott. Giovanni La Malfa

Caso Clinico

•C.A.•Uomo•84 anni•Pensionato

Anamnesi (1)

A. Fisiologica

•Alvo regolare

•Sviluppo psico-fisico nella norma

•Abitudini alimentari regolari – Exfumatore (pack years: 50)

Anamnesi (2)

A. patologica remota• In età infantile: morbillo, rosolia, parotite.• Rettocolite ulcerosa in remissione completa da

circa 4 anni, non in trattamento• Colangite sclerosante con cirrosi secondaria• Pregresso ictus cerebri 12 anni fa• Ipertrofia prostatica benigna (TURP 3 anni fa)• Ipertensione arteriosa in trattamento

(Telmisartan)• Cardiopatia ischemica cronica in trattamento

(clopidogrel)

Anamnesi (3)

A. patologica prossima.

• Il pz giungeva presso il PS per rettorragia associataa sincope e a trauma del sacro

• Aveva ripreso da 3 giorni terapia con mesalazina suconsiglio del gastroenterologo curante perematochezia

Esame Obiettivo

• Altezza 175 cm – Peso 70 Kg• PA 115/70, FC 70 bpm• Pz vigile, collaborante, orientato nel T/S, apiretico• Cute e mucose visibili pallide• Addome trattabile, lievemente dolente in fossa iliaca sinistra e

ai quadranti superiori, Blumberg -, TEC aumentato• Esame rettale: presenza di sangue rosso• ACR, soffio sistolico al centrum e punta

Esami di laboratorio di I livello

• Hb 7,9 g/dl, MCV 91 fl, MCHC 34 g/dl• GB 13.400/uL, N 89,1%, L 9,3%) à Leucocitosi

neutrofila• GOT 31 U/L, GPT 20 U/L, γ-GT 87 U/L, ALP 113

U/L• LDH 201 U/L, bilirubina totale 0,5 mg/dl, diretta 0,3

mg/dl• CPK 117 U/L• Amilasi 35 U/L, lipasi 25 U/L• PCR 0,94 mg/dl

In regime d’urgenza si eseguivano

• Emotrasfusione di 2 unità di emazie concentrate• Ricerca tossina C. difficile• Terapia antibiotica con metronidazolo 500 mg tid e

Ciprofloxacina 500 mg bid• Terapia topica con clisteri di mesalazina 4 g e

Metilprednisolone 40 mg bid• Digiuno e idratazione

Esami strumentali

• RX diretta dell’addome à non aria libera, alcunilivelli idro-aerei in fossa iliaca dx

• RX toraceà minima falda di versamento pleuricobilaterale

• Rx bacino àfrattura II vertebra sacrale

Esami strumentali (2)

• Ecografia anse intestinali à “anse intestinali di presumibile pertinenza del colon sinistro con pareti ispessite ipercogene con concomitante ispessimento del mesentere contiguo che appare fortemente iperecogeno. Tale quadro ecografico depone per quadro di malattia infiammatoria intestinale in fase attiva”.

MA• Rettoscopia d’urgenza à feci miste a sangue a

livello della giunzione retto-sigma, non valutabile la mucosa. Mucosa rettale apparentemente indenne.

Esami strumentali (3)

• All’angio-TC pervie le principali diramazionisplancniche, aspetto ispessito e stratificato dellepareti del colon discendente, del sigma e di parte del colon trasverso con incremento della densità del tessuto adiposo periviscerale.

Arrivato in reparto...

• il pz veniva sottoposto a preparazione percolonscopia con conseguente peggioramento dellarettorragia e comparsa di ipotensioneàemotrasfusioni

• Veniva quindi inviato ad eseguire colonscopiacompleta…

Colonscopia• “Esame condotto fino al

colon discendenteprossimale. Presenza diabbondante materialeematico con coaguli cheostacolano la visione dellamucosa lungo tutto il trattoesplorato. Nel retto e nelsigma la mucosa appareindenne; a livello del colondiscendente, per un tratto dicirca 5 cm, presenza di areadi necrosi mucosa conampia ulcerazione a bordiirregolari (biopsie) come dadanno ischemico acuto”

Esame istologico• Frammento di

tessuto necrotico eframmento dimucosa del grossointestino sede diminute aree diascessualizzazioneassociate amodestoincrementodell’infiltratoinfiammatoriocronico della laminapropria.

Colite ischemica – un po’ di storia…

• La colite ischemica (CI) fa parte del gruppo delle ischemie intestinali (acuta ecronica), ed è la forma più comune (50-60 %) di danno ischemico del trattogastro-intestinale.

• Il termine fu coniato da Marston et al, nel 1966 (1) per descrivere una entitàclinica con un largo spettro di cause, presentazioni e manifestazionicliniche.Il ragionamento adottato da questi Autori per definire tale patologiafu il seguente: se episodi di ischemia avvengono nel cuore e nel cervello,perché essi non possono presentarsi nell'intestino, in particolare nel colondove l'afflusso di sangue è relativamente precario? Furono descritti 16 casidi pazienti tra i 44 e 81 anni.

• Gli Autori notarono che la maggiore prevalenza di tale entità clinica - allorasconosciuta - era nei soggetti oltre i 60 anni.

Colite ischemica - Definizione

• Si tratta di una condizione vascolare di flusso disangue inadeguato nel colon che conduce a flogosicolica, e produce significativa morbilità e mortalità(2).

• Dal punto di vista clinico la CI può presentarsi informa occlusiva, la più grave, a rischio di gangrena,oppure nella forma più diffusa (80-85%) nonocclusiva, che può essere transitoria reversibile oirreversibile cronica (3).

Colite ischemica – Definizione (2)

• Ischemia non occlusivaPazienti emodinamicamente instabili (ad esempio i

soggetti in stato di shock,da qualsiasi causa)possono presentare un'alterazione o una francacompromissione della pressione, e quindi dellaperfusione, dell'arteria mesenterica. Questacondizione è generalmente asintomatica opaucisintomatica, e di solito diviene apparenteattraverso la risposta infiammatoria sistemica.

Colite ischemica – Definizione (3)

• Ischemia occlusivaFrequentemente è il risultato di un processo di tipotromboembolico. Inoltre, la colite ischemica è talvolta unacomplicanza di un aneurisma dell’aorta addominale,quando l'origine dell'arteria mesenterica inferiore vienead essere occlusa dal trapianto per rottura dell’aorta.(4,5)

In una review del 1991 su 2137 pazienti la legaturaaccidentale dell'arteria mesenterica inferiore è stata lacausa più comune (74%) di colite ischemica nei 24soggetti (1,1%) che svilupparono il disturbo. (6)

Epidemiologia

• L'incidenza della malattia nella popolazione generale varia da 4,5casi a 44 casi /100.000 persone /anno, ma i dati sonoprobabilmente sottostimati in quanto molti pazienti affetti di CI nonsi recano dal medico (7).

• Inoltre molti altri casi, soprattutto le forme transitorie reversibili,non vengono diagnosticati oppure vengono diagnosticatierroneamente come coliti infiammatorie.

• Il ritardo nella diagnosi di CI è frequente in quanto molte volte, inparticolare nell'anziano, essa si presenta in modo atipico esubdolo. L'elevato rischio di morbilità e mortalità dipende appuntoanche dalla "misdiagnosis" della malattia da parte del medico.

Epidemiologia (2)

• Il rapporto maschi : femmine è all'incirca 1 : 1.• Sono colpiti prevalentemente soggetti anziani ed è

raro, ma non impossibile, che possa verificarsi al disotto dei 60 anni, specie in pazienti con anemiafalciforme, altre vasculopatie o coagulopatie,pazienti tossicodipendenti (cocaina), soggetti interapia estroprogestinica, maratoneti.

Fattori di rischio

• pazienti sottoposti ad intervento vascolare (by-pass aortico ocardiaco)

• pazienti affetti da malattia cardio-vascolare, arteriosclerosi,ipotensione, diabete mellito, malattia renale (particolarmentenegli emodializzati), coagulopatie, collagenopatie.

• malattia del colon irritabile e la stipsi (8).• Farmaci: quelli che maggiormente influenzano l'insorgenza

della CI sono la digitale, i diuretici, i FANS, gli estrogeni, glianti-ipertensivi, la vasopressina, gli immunosoppressori, glipsicotropici. Anche la terapia sostitutiva della menopausapotrebbe influenzare l'insorgenza di CI transitoria (9). Prodottia base di erbe (10).

Colite ischemica e farmaci

Meccanismo patogenetico proposto N° casi descrittiErgotamina Diretto (vasocostrizione) 19

Triptani Diretto (vasocostrizione) >30

Pseudoefedrina Diretto (vasocostrizione) 6

Cocaina Diretto (vasocostrizione) > 30

Digitale (dose tossica) Diretto (vasocostrizione) numerosi

Alosetron Stasi fecale (aumento P) numerosi

Triciclici Stasi fecale (aumento P) 3

Kayexalate ê perfusione colica >30

FANS ê locale di PG vasodilatatrici numerosi

Lassativi iperosmotici ê Perfusione colica (ipertonicità) 8

Estroprogestinici Azione protrombotica numerosi

Considerazioni

• Emerge quindi l'importanza dell'anamnesifarmacologica che deve comprendere l'usoeventuale di prodotti da banco così frequente anchein età avanzata.

• E' importante dunque determinare la vera incidenzadi CI nella popolazione in modo da valutare meglio iveri effetti di molti farmaci che sono stati associatialla CI.

Presentazione clinica

• Korotinski et al, 2005 (11) riportarono, di 332 casi dietà media 68.2 anni (50.8% donne; 49.2% uomini), iseguenti dati :

- 57.4% dei pazienti presentavano ipertensione,- 51.2% malattia cardio-vascolare,- 30.2% insufficienza renale,- 24.7% diabete mellito.

Presentazione clinica (2)

• Dolore addominale (68,1%)• Ematochezia (51,2%)• Diarrea (38%)• Febbre superiore a 38°C (34%)

• Nello stesso studio l'esame fisico ha messo in evidenza dolorabilità addominale nel 21% dei casi.

Presentazione clinica (3)

• Per quanto riguarda la localizzazione

- il colon destro era coinvolto nel 33%,- il colon traverso nel 20.4%,- la flessura splenica nel 18.1%,- il colon sinistro nel 47.2%.

Approccio clinico

• Sospetto clinico

• Considerare le diagnosi differenziali: coliti infettive(in particolare da Clostridium Difficile), malattia delcolon irritabile, diverticolite, PAN, carcinoma delcolon e MICI.

• La differenza clinica tra CI e colite da ClostridiumDifficile può essere quasi impossibile!

Diagnostica di laboratorio

• Non esistono marker laboratoristici specifici per lacolite ischemica, tuttavia, l'elevazione sierica dilattato, LDH, CPK, amilasi, fosfatasi alcalina, fosfatiinorganici può essere indice di danno tissutale.

• La leucocitosi ( > 15.000 cellule/mm3) è presentenel 46.5% dei casi (11).

• In tutti i pazienti sospettati di avere la CI, si dovrebbeeseguire una coprocoltura per ricercare Shigella, Campylobacter, ed Escherichia ColiO157:H7.

Esami strumentali

• La colonscopia costituisce il test di scelta per porrediagnosi di colite ischemica in quanto molto sensibile nel rilevare alterazioni mucose indicative di tale patologia; essa offre inoltre la possibilità di effettuare campionamenti bioptici.(12)

Attenzione

• E' necessario porre particolare attenzione durantel'esecuzione della colonscopia (o del clisma opaco a doppiocontrasto): sovradistendere il colon,infatti, potrebbe mostrarsipericoloso perché, una pressione oltre i 30 mmHg diminuisceil flusso sanguigno intestinale, specialmente a livello mucoso. Ad una pressione maggiore di 30 mmHg, che viene creataroutinariamente durante questi esami, ci può essere ilpassaggio di sangue dalla mucosa alla sierosa, con progressiva riduzione del gradiente artero-venoso di ossigeno. Questi meccanismi possono aumentare il rischio di dannoischemico.

• Usare il biossido di carbonio al posto della normale aria, puòridurre il rischio: esso è un potente vasodilatatore ed èrapidamente assorbito dal colon.

Ulteriori strumenti

• RX diretta addome

• Ecografia anse intestinali

• TC

• RM

Terapia medica

• Monitoraggio continuo (parametri vitali, utile aspettocolonscopico e radiologico)

• Stabilizzazione del paziente / ottimizzazione dellafunzione cardiaca

• Intestino a riposo con adeguata idratazione enutrizione parenterale

• Antibiotici sistemici• Analgesici

Attenzione!

• E' bene sottolineare la non somministrazione diglucocorticoidi (che in passato invece venivanousati in quanto la CI spesso era erroneamentediagnosticata come colite infiammatoria o m. diCrohn), per la possibilità di aumentare il rischio diperforazione.

• Se l'esame dell'addome, la febbre e la leucocitosisuggeriscono peggioramento o il paziente presentadiarrea o ematochezia per più di due settimane, èprobabile che si sia instaurato un dannoirreversibile ed è indicata la resezione chirurgica.

Outcome

• Nello studio di Scharff et al, 2003 (12) su 129 soggetti(età media 66 anni di cui 54% donne), il 54% è statotrattato inizialmente con terapia medica.

• Nel 67% di questi, la terapia è stata efficiente. Nel 24 %la terapia medica non ha dato alcun risultato per cui èstato necessario l'intervento chirurgico. Il 9% è decedutosenza subire intervento.

• Il 46% del campione iniziale è stato sottoposto adimmediato intervento e di questi il 48% è deceduto.

• Questo lavoro ha dimostrato l'elevata mortalità da CI,malgrado i vari trattamenti.

Nuove tecnologie

• In commercio esistono dei dispositivi che mettono in evidenzal'adeguatezza dell'apporto di ossigeno al colon. Un primo dispositivo è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti nel 2004 ed utilizza la spettroscopia della luce visibile per analizzare i livelli di ossigeno dei capillari. Quando viene ad essere utilizzato durante un intervento di riparazione di un aneurisma aortico è in grado di rilevare quando la concentrazione tissutale di ossigeno del colon scende al di sotto di livelli sostenibili, e pertanto consente che adeguate contromisure vengano prese in tempo reale. In diversi studi, la specificità di questo dispositivo per ischemia acuta del colon è risultata anche superiore al 90%, di circa l'83% in caso di ischemia mesenterica cronica, mentre la sensibilità si è attestata tra il 71% ed il 92%. Sfortunatamente questo dispositivo richiede di essere collocato per via endoscopia. (14,15,16)

Alcune considerazioni…

• La CI è un evento abbastanza diffuso in Medicina.Essa rappresenta una patologia molte volte diestrema gravità e di difficile gestione clinica. Infattil'outcome della CI ha molte sfaccettature e puòvariare dalla completa risoluzione alla forma clinicafulminante.

• Nonostante i progressi dei presidi medico-chirurgici,il tasso di mortalità che la caratterizza è ancora oggielevato e ciò è dovuto, in particolare, al ritardo concui spesso si giunge alla diagnosi.

Concludendo

• La CI è gravata tuttora da un errore diagnostico molto elevato. Questoperché nonostante vi sia consenso unamine sull'eziopatogenesi diquesta malattia, rimangono molte lacune sull'identificazione di unasintomatologia specifica e sull'iter diagnostico da seguire.

• Il sospetto clinico è quindi di primaria importanza per la diagnosi inquanto non esiste un test di laboratorio specifico e l'esame obiettivopuò essere sottostimato.

• Le diverse cause, le presentazioni cliniche variabili, e la severità dellamalattia fanno sì che la diagnosi e la gestione della CI rappresentinouna vera e propria sfida!

Bibliografia

1) Marston A, Pheils MT, Thomas ML, and Morson BC. Gut 1966;7:1-15.2) Guttormson NL, Bubrick MP. Mortality from ischemic colitis. Dis Colon

Rectum 1989; 134: 624-9.3) Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaminski DL, Longo WE. Ischemic

colitis. Dis Colon Rectum 1996; 39:88-100.4) Welling RE, Roedersheimer LR, Arbaugh JJ, Cranley JJ. Ischemic colitis

following repair of ruptured abdonimal aortic aneurysm, in Archives ofSurgery (Chicago, Ill. : 1960), vol. 120, nº 12, Dic 1985, pp. 1368–70.

5) Kaiser MM, Wenk H, Sassen R, Müller G, Bruch HP, [Ischemic colitis aftervascular surgery reconstruction of an abdominal aortic aneurysm], in DerChirurg; Zeitschrift Für Alle Gebiete Der Operativen Medizen, vol. 67, nº 4,Apr 1996, pp. 380–6.

6) Brewster DC, Franklin DP, Cambria RP, Darling RC, Moncure AC,Lamuraglia GM, Stone WM, Abbott WM, Intestinal ischemia complicatingabdominal aortic surgery, in Surgery, vol. 109, nº 4, Apr 1991, pp. 447–54.

Bibliografia (2)

7) Longo WE, Ward D, Vernava AM 3rd, Kamisnki DL. Outcome of patients with totalcolonic ischemia. Dis Colon Rectum 19978) Chang L, Kahler KH, Sarawate C, Quimb, Kralstein J. Assessment of potential riskfactors associated with ischaemic colitis. Neurogastroenterol Motil 2008; 20:36- 42.9) Zervoudis S, Grammatopoulos T, Iatrakis G, Katsoras G, Tsionis C, Diakakis I,Calpaktsoglou, Zafiriou S. Ischemic colitis in postmenopausal women takingreplacement therapy. Gynecol Endocr 2008; 5:257-260.10) Ryan CK, ReamyB, Rochester JA. Ischemic colitis associated with herbal productuse in a young woman. JABFP 2002;15:309-12.11) Korotinski S, Katz A, Malnick SDH. Chronic ischaemic bowel diseases in theaged-go with the flow. Age and Ageing 2005;34:10-16.12) Stamatakos M, Douzinas E, Stefanaki C, Petropoulou C, Arampatzi H,Safioleas C, Giannopoulos G, Chatziconstantinou C, Xiromeritis C, SafioleasM, Ischemic colitis: surging waves of update, in The Tohoku rivista ofExperimental Medicine, vol. 218, nº 2, Giu 2009, pp. 83–92.

Bibliografia (3)

13) Scharff JR, Longo WE, Vartanian SM, Jacobs DL, Bahadursingh AN, Kaminski DL. Ischemic colitis: Spectrum of disease and outcome. Surgery 2003,134:624-30.14) ES. Lee, A. Bass; FR. Arko; M. Heikkinen; EJ. Harris; CK. Zarins; P. van der Starre; C. Olcott, Intraoperative colon mucosal oxygen saturation during aortic surgery., in J Surg Res, vol. 136, nº 1, Nov 2006, pp. 19-24.15) S. Friedland, D. Benaron; S. Coogan; DY. Sze; R. Soetikno, Diagnosis of chronic mesenteric ischemia by visible light spectroscopy during endoscopy., in Gastrointest Endosc, vol. 65, nº 2, Feb 2007, pp. 294-300.16) ES. Lee, WC. Pevec; DP. Link; DL. Dawson, Use of T-Stat to predict colonic ischemia during and after endovascular aneurysm repair: a case report., in J Vasc Surg, vol. 47, nº 3, Mar 2008, pp. 632-4.