Scuola di Specializzazione in Medicina Interna · Andamento valori BNP e HSTpI BNP (pg/ml)...

Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

Dott.ssa Elisa Giordani

Un caso di Amiloidosi Cardiaca

12/07/19Amiloidosi Cardiaca Pagina 3

DONNA DI 83 aa

Ingresso in PS per comparsa da 3-4 giorni di:

• Dolore epigastrico• Dispnea• Astenia• Malessere generale

Riferito versamento pleurico bilaterale evidenziato all’rx torace e alla TC torace eseguite

precedentemente.

APR• Scompenso cardiaco• Ipertensione arteriosa• Ipergammaglobulinemia Monoclonale (in follow up dal 2009)• Enfisema polmonare• Pregressa frattura femore dx (2013)• Pregressa ulcera duodenale perforata (2013)• Pregressa colecistectomia per colelitiasi (2010)• Varici venose arti inferiori• Riferita intolleranza ACE inibitori

Terapia Domiciliare• Pantorc 20 mg• Lasix 25 mg 1 cp x2


In PS

• EO: vigile, tachipnoica a riposo, turgore delle giugulari, succulenza arti inferiori bilateralmente. Al torace MV ridotto alle basi con ipofonesi consensuale. SpO2 96% con 2 L/min, FR 23 atti/min, FC 87 bpm, PA 160/75 mmHg.

• Esami ematochimici: Hb 9.4 g/dl, MCV 84 fl, GB 6.390/uL (N 68.2%, L 23.8%), creatinina 0.79 mg/dl, azotemia 11 mg/dl, Na 134 mmol/L, K 3,7 mmol/L, BNP 645.7 pg/ml, TnI HS 262.2 pg/ml.

• ECG: RS a FC 87 bpm, BAV di I grado, deviazione assiale sn, anormalità del profilo QRS.

• Rx Torace: “…Ispessimento di tipo reticolare diffuso bilaterale, versamento pleurico bibasale, maggiore a dx, ove risale lungo la parete che determina atelettasia compressiva. Concomita ispessimento della piccola scissura. Marcata cardiomegalia.


Consulenza Cardiologica

Prende visione dell’ecocardiogramma eseguito in precedenza:

•ECOCARDIOGRAMMA à VS nei limiti, marcata ipertrofia parietale settale anteriore, buona FE (55%), non deficit distrettuali. Sclerosi valvolareaortica con insufficienza di grado lieve-moderato. VM fibrotica con lembi normomobili. Dilatazione biatriale. VDx di dimensione nei limiti normofunzionante. Non versamento pericardico. Alterato rilasciamento diastolico del VS; insufficienza mitralica lieve e tricuspidale di grado lieve-media (PAPs 35 mmHg).

Il cardiologo consigliava di aumentare lasix a 2fl x3


Terapia in PS

• Clexane 4000 UI 1 fl sc /die• Lasix 20 mg 2 fl x3 /die• Pantorc 40 mg 1 cp /die• Monoket R 50 mg 1 cp /die

Trasferita nel reparto di geriatria con diagnosi di:“SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO, ANEMIA

NORMOCROMICA NORMOCITICA, SQUILIBRIO IDROELETTROLITICO”


ECG

12/07/19�Amiloidosi Cardiaca Pagina 8

BAV di i grado (pr 380 ms). bassi voltaggi nelle derivazioni periferiche. no segni di ipertrofia.

Consulenza EmatologicaElettroforesi proteica:• Proteine totali: 7.1 g/dl• Albumina: 3 g/dl (42.5%)• Alfa1: 0.40 g/dl (5.4%)• Alfa2: 0.80 g/dl (11.2%)• Beta: 0.70 g/dl (9.4%)• Gamma: 2.2 g/dl (31.5%)• Rapporto A/G: 0.74• Componente monoclonale in zona

gamma: 1.9 g/dl


Immunofissazione Sierica: Presenza componente monoclonale tipo IgG lambda completa

Immunofissazione componenti libere (siero):•Catene leggere tipo lambda 153.56 mg/L•Catene leggere tipo kappa 24.21 mg/L•Rapporto Kf/Lf: 0.16 (v.n. 1.35 – 2.64)

Beta2-micro (siero): 3.29 mg/L (v.n. 0.7 – 2.4)

Bence Jones (urine 24H): presenza componente completa, BJ assente.

Immunofissazione urinaria (urine 24h): componente monoclonale completa di tipo IgG lambda .

Effettuava inoltreRx scheletro in toto: non lesioni osteolitiche

MGUS MIELOMA ASINTOMATICO

MIELOMA MULTIPLO

componente monoclonale < 3,0 g/dL

componente monoclonale > 3.0 g/dL

componente monoclonale in

siero/urineplasmacellule clonali

midollari <10% (modesto infiltrato alla biopsia midollare non evidenza di malattie

linfoproliferative)

plasmacellule clonali midollari > 10%

plasmacellule clonali midollari o

plasmacitoma

non alterazioni d’organo/tessuto

correlate [Calcium, Renal insufficiency, Anaemia,

Bone (CRAB) ]

non CRAB; non sintomi presenza di CRAB

ECG


Durante un successivo ECG di controllo, riscontro di un “peggioramento” del BAV I grado, si richiede ECG holter.

• ECG Holter 24h: RS a conduzione atrio-ventricolare variabile (PR fino a 500 ms), e brevi fasi di dissociazione atrioventricolari. FC media 78 bpm, intervallo RR max 1522 ms. Normale conduzione intraventricolare. Non modificazioni dinamiche del recupero ventricolare. Rari complessi ectopici sopraventricolari e ventricolari. Non sintomi in diario.Non indicazione da parte del cardiologo di un eventuale impianto PMK.


• Ecocardiogramma: Ipertrofia prevalentemente settale con peculiare iperecogenicità; cavità del ventricolo sinistro di piccole dimensioni, funzione sistolica globale conservata, riempimento restrittivo. Marcato ingrandimento biatriale. Mitrale: rigurgito di grado moderato. Sclero-insufficienza aortica. Ipertrofia del ventricolo destro con funzione sistolica ai limiti inferiori della norma. Segni di ipertensione polmonare. Lieve versamento pericardico.IL QUADRO POTREBBE ESSERE COMPATIBILE CON

INFILTRAZIONE DI AMILOIDE.

AMILOIDOSIgruppo eterogeneo di patologie acquisite o ereditarie, localizzate o

sistemiche, caratterizzate dalla deposizione extracellulare di proteine fibrillari insolubili, con secondaria alterazione dei tessuti coinvolti.

Amiloidosi ALLe fibrille di amiloide derivano

da catene leggere monoclonali delle

immunoglobuline prodotte da una discrasia plasmacellulare

•ipertrofia ventricolare sinistra all’ecocardio associata a bassi

voltaggi QRS all’ECG è altamente indicativa e rappresenta spesso il

primo sospetto diagnostico.•Spesso NTproBNP, BNP e troponina

I sono aumentate.

Amiloidosi EreditariaGruppo di patologie

autosomiche dominanti, caratterizzate da gradi

variabili di interessamento neurologico e poliviscerale. La

forma epidemiologicamente più rappresentata è la ATTR, correlata alla mutazione del

gene della transtiretina



QUANDO SOSPETTARE UN’AMILOIDOSI SISTEMICA (LINEE GUIDA 2011-2012)

•Cardiomiopatia ipertrofica all’esame ecocardiografico. Si deve tenere presente che questo segno è spesso tardivo e rilevabile soltanto quando si è instaurato un grave danno funzionale del cuore, in particolare nell’amiloidosi AL.•La presenza di aumentata ecoriflettenza del miocardio accresce il sospetto ecocardiografico di amiloidosi, ma non èindispensabile per richiedere un approfondimento diagnostico.•La presenza di bassi voltaggi periferici all’ECG accresce ulteriormente il sospetto clinico, ma non è indispensabile per richiedere un approfondimento diagnostico. •Cardiomiopatia ipertrofica con “late enhancement” alla RMN cardiaca con gadolinio.•Concentrazione elevata (>332 ng/L) di NT-proBNP (o di BNP) in un paziente con gammapatia monoclonale.•Proteinuria glomerulare con albuminuria superiore a 0.5 g/24 ore, con o senza insufficienza renale.•Neuropatia periferica assonale, prevalentemente sensitiva (soprattutto termica e dolorifica, anche con elettroneurografia negativa) associata a segni/sintomi disautonomici, a rapido peggioramento.•Ipogonadismo ipergonadotropo con ingrossamento testicolare, dopo esclusione di processi proliferativi.•Macroglossia.•Porpora periorbitale e/o alla base del collo.•Epatomegalia senza lesioni focali con elevati indici di colestasi. •Ipotensione ortostatica con episodi lipotimici e/o sincopali. •Diarrea cronica con malassorbimento e calo ponderale. •Familiarità per amiloidosi ereditaria.

Quando sono presenti le condizioni sopraelencate, i seguenti criteri rafforzano il sospetto clinico di amiloidosi sistemica, ma non costituiscono elementi indispensabili per indurre un approfondimento diagnostico:•l’età adulta del paziente;•la presenza di uno o più dei seguenti sintomi: astenia, calo ponderale, disgeusia, impotenza;•la presenza di una componente monoclonale sierica e/o urinaria all’immunofissazione e/o un rapporto / alterato alla determinazione delle catene leggere libere circolanti, con o senza diagnosi di mieloma multiplo;•la presenza di familiarità per cardiomiopatia o nefropatia o neuropatia periferica; •la presenza di una patologia cronica associata ad un quadro di flogosi persistente.

Diagnosi dell’amiloidosi (linee guida 2011-2012)

La diagnosi di amiloidosi deve fondarsi sul riscontro istologico di depositi di materiale con birifrangenza verde mela

all’osservazione in luce polarizzata dopo colorazione con rosso congo.

Accertamenti strumentali (per essempio RMN cardiaca e scintigrafia) possono suscitare il sospetto di amiloidosi ma non sono sufficienti a formulare diagnosi.

L’indagine d’elezione è costituita dall’agoaspirato di grassO periombelicale (sensibilità 82% - specificità 94%).

Se il grasso periombelicale non è diagnostico, la presenza di un quadro clinico suggestivo rende necessario estendere l’indagine bioptica ad altri tessuti. In

primo luogo si propone la biopsia delle ghiandole salivari minori labiali.Se anche questa è negativa ma il sospetto diagnostico persiste, dopo aver considerato il rischio emorragico relativo del paziente, si può procedere alla

biopsia dell’organo coinvolto.


Biopsia Ghiandola Salivare

Frammento di ghiandola salivare minore con atrofia acinare e depositi di materiale sclero-jalino periduttale. La colorazione con rosso congo mostra sostanza birifrangente alla luce polarizzata a distribuzione

interstiziale e periduttale, compatibile con amiloide.


Si richiedeva nuovo videat ematologico per impostare la terapia per amiloidosi

Caratterizzazione immunoistochimica in microscopia elettronica

TERAPIA DELL’AMILOIDOSI AL (LINEE GUIDA 2011-2012)

Basso rischio Devono essere soddisfatte tutte le seguenti condizioni: •età ≤65 anni, •cTnI o cTnT all’interno dei limiti di riferimento•frazione d’eiezione >45%•pressione arteriosa sistolica in ortostatismo >90 mmHg, DLCO >50% •performance status (ECOG) <3•velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) >50 mL/min 1.73 m2.

Rischio intermedio•Si includono tutti i pazienti che non possono essere considerati a rischio basso o alto.

Alto rischio •È sufficiente che sia soddisfatta una delle seguenti condizioni:cTnI >0.1 ng/mL o cTnT >0.035 ng/mL•performance status (ECOG) 3, purché non sia determinato da interessamento del sistema nervoso periferico.


Cicli di 28 giorni di:

•MELPHALAN: 0.22 mg/Kg per os nei giorni 1-4 (0.16 mg/Kg se eGFR ≤30 mL/min 1.73 m2);

•DESAMETASONE: 20 mg nei giorni nei giorni 1-4.

La posologia del melphalan ad ogni ciclo successivo al primo deve essere modificata sulla base di un esame emocromocitometrico eseguito il quattordicesimo giorno dall’inizio della terapia, secondo la tabella che segue:

NEUTROFILI PIASTRINE DOSE ALKERAN

<1000 <100000 Diminuire 2 mg/dì

Tra 1000 e 2000 Tra 100000 e 150000

Dose invariata

>2000 >150000 Aumentare 2 mg/dì

Autotrapianto di cellule staminali

Elevata mortalità nell’amiloidosi AL

Mdex à Melphalan + Desametasone

CTD à Ciclofosfamide + Desametasone

BMDex à Bortezomib + Melphalan + Desametasone

CyBorD à Bortezomib + Ciclofosfamide + Desametasone


TERAPIA IN DIMISSIONE:

Alkeran (Melphalan) 2 mg 1 cp per 3 volte a sett.Deltacortene 5 mg 1 cp x 2 die.

Pantorc 40 mg 1cp /dieLasix 25 mg 2 cp x 2/dieAldactone 25 mg 1 cp/dieZyloric 300 mg 1/2 cp /die (ac.urico: 8.5 mg/dl)Sideral forte 1 cp/die per 1 mese Folina 1 cp/die per 1 meseDibase 25.000 UI 1 flac ogni 15 gg (vit.D:6.63 ng/ml)

Andamento valori BNP e HSTpI

BNP (pg/ml) HSTpI (pg/ml)

Ingresso PS 654,70 262,2

Dimissione geriatria 280,60 189,8

Controllo a 3 mesi 511 412,3

Controllo a 6 mesi 1075,90 995,6


ECG al controllo a 6 mesi: Fibrillazione atriale a rvm 64 bpm, EAS, scarsa progressione onde r à per cui inizia terapia con

clexane 6000 UI x1 e Congescor 1,25 mg x1.

GRAZIE DELL’ATTENZIONE


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