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ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA

SIEMG - FIMMG03/05/14

La patologia dei grossi vasi addominali

Vibo Valenzia 01-03 maggio 2014


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La patologia dei grossi vasi addominali

Lo studio dei vasi addominali costituisce parte integrante dello studio ecografico dell’addome

!Viene eseguito con sonda convex a bassa frequenza

(2-5 MHz) !

Decubito supino (utile il laterale)


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Limiti e difficoltà

- Obesità - Ascite - Meteorismo intestinale - Cicatrici laparotomiche


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Sinergie di metodologie

- Ecografia B-mode - Color Doppler - Power Doppler - Doppler pulsato con analisi spettrale


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Tracciato flussimetrico Caratteristiche

Lo studio color-Doppler prevede valutazioni !- Qualitative !- Semiquantitative !- Quantitative


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Tracciato flussimetrico a basse resistenze fegato, rene, milza

!!Bifasico, ampia pulsatilità sistolica, ampio flusso anterogrado in diastole


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Tracciato flussimetrico ad alte resistenze intestino, muscoli, arti

!Trifasico, picco sistolico stretto ed appuntito, flusso invertito a fine sistole, scarso o nullo flusso in diastole


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Aorta addominale Flussi Ecocolor-Doppler

!Flusso bifasico a basse resistenze: dallo iato diaframmatico fino all’emergenza delle a. renali !!Flusso trifasico ad alte resistenze: dall’emergenza delle a. renali


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Tracciato flussimetrico Valutazioni qualitative

- Pervietà del vaso: presenza di flusso !- Direzione del flusso: secondo le colorazioni convenzionalemente accettate !- Presenza di turbolenze


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Tracciato flussimetrico Valutazioni semiqualitative

Sono indicative delle resistenze che incontra il flusso !Indice di resistenza: IR= (VS-VD) / VS Indice di pulsatilità IP = (VS-VD) / VM !Bassi valori di tali indici indicano la presenza di basse resistenze Alti valori indicano alte resistenze


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Tracciato flussimetrico Valutazioni quantitative

- Velocità di picco sistolica (VPS) !- Velocità minima diastolica (VD) !- Velocità media (VM)


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Vasi addominali Cosa studiare?

Aorta addominale

Vena cava

Vasi renali

Distretto celiaco-mesenterico

Sistema portale


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Aorta addominale!L’aorta addominale si posiziona in sede paracentale sinistra !Si estende da D12 a L4 dove, superficializzandosi, si divide nelle iliache comuni !Diametro: 15-25 mm all’origine, 10-17 mm alla biforcazione !Presenta un decorso rettilineo, ma non raramente tortuoso


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Aorta addominale Rami collaterali

!- Gruppo ventrale: tronco celiaco, a. mesenterica superiore ed inferiore !- Gruppo laterale: a. freniche inferiori, surrenali medie, renali, testicolari od ovariche !- Gruppo dorsale: a. lombari e sacrale media !- Gruppo terminale: a. iliache comuni


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Aorta addominale Tripode celiaco

!Tronco comune di 6-10 mm di calibro e lungo 1,2 cm Si divide in a. epatica comune, a. splenica e a. gastrica sinistra E’ il ramo più craniale a 1-2 cm dallo iato diaframmatico


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Aorta addominale A. mesenteriche

!A mesenterica superiore origina a 1 cm sotto il tripode. E’ separata dalla superficie anteriore dell’aorta dalla vena renale sinistra A. mesenterica inferiore origina 3-4 cm sopra la biforcazione iliaca


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Aorta addominale A. mesenteriche

!Tripode celiaco

!A. mesenterica superiore


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Arterie e vene renaliLe arterie originano distalmente alla a. mesenterica superiore a 1,5 cm.

L’Arteria Renale dx decorre posteriore alla Vena Cava

La vena renale DX è più breve e decorre anteriormente all’arteria renale dx.

La vena renale SX decorre anteriormente all’Aorta


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Arterie iliache

Originano a livello della IV Vertebra lombare

Art. Iliaca dx passa al davanti della Vena Iliaca

Vena Iliaca sx decorre mediale all’arteria


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Patologia aortica

Alterazioni parietali Patologia dilatativa Patologia occlusiva


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Aorta alterazioni parietali

Sono originate da depositi ateromatici determinanti irregolarità ed ispessimento della parete - Placche ateromasiche fibrotiche, iperecogene senza attenuazione posteriore del fascio US - Placche fibrocalcifiche, iperecogene con cono d’ombra posteriore - Placche ateromasiche instabili, ipoecogene e spesso disomogenee


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Aorta patologia dilatativaAneurisma. aumento del calibro dell’aorta maggiore del 50% rispetto al calibro immediatamente precedente !Ectasia: calibro compreso tra 2 e 3 cm

Aorta VN<20mm


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Aorta patologia dilatativa

L’ecografia con l’ausilio colordoppler è una metodica accurata dotata di altissima sensibilità e specificità nella valutazione delle dimensioni e del follow up !


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L’incidenza di riscontro ecografico tra i 60 ed 85 anni è di circa il 3,2% !Tra i 65 ed i 75 anni la rottura dell’aneurisma rappresenta l’1,7% delle cause di morte !Senza fattori di rischio vascolari l’1% !!


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Aorta patologia dilatativa Rischio di rottura

Sotto i 4 cm rischio nullo !!Tra 4 e 5 cm 1% per anno !!Tra 5 e 6 cm 11% per anno !!Oltre i 6 cm fino a 25% per anno


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Aorta patologia dilatativa Progressione

La maggior parte degli aneurismi espande al ritmo di 0,2 - 0,3 cm per anno

!!!

Il 20% espande con maggiore rapidità


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La localizzazione è importante !- soprarenale - iuxtarenale - sottorenale !Si definisce sottorenale l’aneurisma che origina a 1,5-2 cm dalle a. renali


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Scansioni trasversali e longitudinali !- Valutazione dei diametri anteroposteriore e trasverso, - Estensione longitudinale - Colletto - Eventuale coinvolgimento delle arterie iliache e renali


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Attenzione a come misurare

no

si


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!!Aneurisma sacciforme !


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!!Aneurisma fusiforme !


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Aneurisma bifusato


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Aneurisma sacciforme


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Quando intervenire? !!Aneurismi < a 5 cm follow up !!Aneurismi > a 5 cm Chirurgia


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!!Il Color-Doppler è il metodo più adeguato per la valutazione del lume residuo e per l’insorgenza di fissurazione


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Aorta patologia dissecante!

!La dissezione isolata dell’aorta addominale è rara (2,5%) Evidenza in B-mode di un flap di dissezione (setto iperecogeno che divide il lume vasale in due compartimenti) Spesso si rileva maggiore velocità nel lume vero rispetto al falso


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Aorta patologia steno-occlusiva

!! A livello aortico è rara e si localizza a livello della biforcazione iliaca e nelle iliache comuni


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Vena cava!Origina anteriormente, alla V vertebra lombare e decorre a destra dell’aorta. E’ lunga 22 cm di cui 18 cm nel tratto addominale. E’ priva di valvole. Riceve rami parietali ( v freniche e lombari) e rami viscerali (v. renali epatiche)


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Vena cava!!Le vene renali, di notevoli dimensioni, decorrono anteriormente alle arterie omonime e sboccano ad angolo retto in cava a livello di L2


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Vena cava!La v. renale sinistra, più lunga della destra, decorre dietro il corpo del pancreas, passa anteriormente all’aorta (compasso aorto-mesenterico) e riceve la v. testicolare od ovarica e la surrenale sinistra Lo sbocco in cava è leggermente più craniale della destra


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Vena epatiche

!Gruppo superiore: destra, media, sinistra Gruppo inferiore: in numero variabile, di piccole dimensioni


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Vena Cava

!!L’emodinamica cavale è influenzata dalla respirazione e dall’attività cardiaca


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I vasi venosi mostrano tracciato continuo con fasicità più o meno accentuata in funzione delle pressioni presenti nel distretto cui afferisce !L’attività cardiaca comunque condiziona i vasi venosi più vicini (cava, sovraepatiche) con il rilievo di un flusso con morfologia trifasica


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!

• Onda a positiva: contrazione atriale

• Onda b: dilatazione atriale. Onda negativa con flusso anterogrado

• Onda c: svuotamento dell’atrio durante la diastole. Onda negativa con flusso anterogrado


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• Con l’ispirazione si determina una diminuzione di pressione e quindi un aumento di flusso in vena cava

• Nelle vene epatiche e nella porta avviene il contrario

• In B-mode assistiamo ad un incremento del diametro in espirazione ed una diminuzione in ispirazione


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Alterazioni del flusso cavale

• Ostacolo all’efflusso da alterata emodinamica del cuore destro

!

• Ostacolo all’efflusso da ostruzione


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!

• - pericarditi costrittive

• - difetti del setto interatriale

• - insufficienza tricuspidale

• - miocardiopatie

• - scompenso cardiaco congestizio

Ostacolo all’efflusso da alterata emodinamica del cuore destro


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!

• Dilatazione delle vene sovraepatiche e della cava . Valori normali rispettivamente di 1 cm e 2,5 cm

• Alterazioni del profilo flussimetrico

Ostacolo all’efflusso da alterata emodinamica del cuore destro


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Ostacolo all’efflusso da ostruzione

- sindrome di Budd-Chiari

- trombosi neoplastiche e non, a monte dell’ostio diaframmatico

Evidenza di trombi intravasali nelle vene sovraepatiche e nella cava con flusso piatto o invertito


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Trombosi cavale


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GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE

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