ANESTESIA E APPROCCIO AL PICCOLO PAZIENTE NELLO STUDIO ODONTOIATRICO

The Wand STA System è la  piattaforma digitale per anestesia dentale computerizzata che permette di eseguire tutte le tipologie di iniezioni in maniera guidata e controllata migliorando in modo significativo il comfort e la compliance del paziente.

THE WAND SISTEMA DI ANESTESIA COMPUTERIZZATA

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PER LO STUDIO

• Più interventi eseguibili con anestesia di un solo elemento

• Rapido effetto e spesso dosi minori di anestetico necessarie

• Migliora la compliance dei

pazienti • Aumento della produttività

PER I PAZIENTI

• Nessun intropidimento di labbra e tessuti periorali

• Meno disagio anche al momento dell’iniezione

• Notevolmente più confortevole della siringa

• Riduzione dei livelli d’ansia

Introduzione

Svolgere terapie a carico di un piccolo paziente prevede la messa in atto di protocolli clinici dedicati, ma soprattutto la predisposizione delle condizioni ambientali, relazionali ed emotive. Se normalmente è sufficiente operare secondo scienza, coscienza e nel rispetto delle linee guida, il bambino richiede uno sforzo in più, per giungere nelle condizioni adatte a mettere in pratica una buona clinica. A nulla vale essere un professionista, se non si è in grado di ottenere la fiducia del paziente, metterlo a suo agio e renderlo pienamente collaborante. Rendere il bambino partecipe di quanto verrà svolto vi permetterà anche di fidelizzarlo, migliorare il suo rapporto con l’igiene orale e monitorare nel tempo l’evolversi della sua salute ed il progredire del suo stato di maturazione e crescita. Gli studi specializzati in ambito pedodontico conoscono bene questi aspetti e per questo costruiscono un ambiente a misura del propri pazienti abituali.

Si tratta però di una realtà che coinvolge una minoranza degli studi. Esistono però alcuni concetti basilari che possono aiutare anche l’odontoiatra generalista a svolgere con serenità le terapie nel bambi-no.Innanzitutto, il personale di studio svolge un ruolo molto importante nel mettere a proprio agio il piccolo paziente, gli assistenti vanno adeguatamente istruiti e formati in tal senso.Inoltre adattare il proprio linguaggio all’età del paziente, coinvolger-lo nelle cure, spiegare le procedure in un modo a lui comprensibile, permettono di catturare l’attenzione e di porre le basi del rapporto.Per non eradicare le fondamenta di questo rapporto poi, l’assenza di dolore durante le terapie è essenziale. Dall’anestesia al fine cura me-no stimolazioni il soggetto riceverà e più sarà semplice ricondurlo alla propria poltrona per altri terapie e controlli.Dal rapporto costruito con il bambino può poi scaturire un migliora-mento del rapporto con i genitori stessi, che spesso diverranno a loro volta pazienti dello studio e che potranno rinforzare i messaggi che il clinico vorrà veicolare al bambino. In questo E-book analizzeremo alcuni degli aspetti chiave per co-struire un solido rapporto di cura con il paziente pedodontico, comin-ciando dal ruolo dei genitori, passando per la costruzione di un am-biente children-friendly e per l’adozione di terapie massimamente rispettose della sfera sensoriale ed emotiva.

Bambini dal dentista: il ruolo della famiglia

L’esperienza dolorifica costituisce senza dubbio uno dei fattori che influenzano il successo di un trattamento odontoiatrico. Grazie alle metodiche anestesiologiche è possibile prevenire l’effettiva compar-sa di una sintomatologia algica in tutti quegli interventi in cui questa sia verosimilmente attesa. Ecco dunque che in molti casi il clinico si trova a dover gestire l’aspetto emotivo legato all’attesa del dolore. Si può immaginare come tali sensazioni siano amplificate nel pazien-te pediatrico. Non tutti i bambini reagiscono allo stesso modo alle stimolazioni dolorifiche e, anzi, uno stesso paziente può porsi in ma-niera del tutto diversa in base al contesto.I bambini più piccoli, ovviamente, incanalano la gran parte delle sensazioni spiacevoli – dall’aspettativa al timore fino all’effettivo stimolo dolorifico – nell’output unico del pianto.Bambini e tecniche per la gestione dell’esperienza dolorifica

ANESTESIA E APPROCCIO AL PICCOLO PAZIENTE NELLO STUDIO ODONTOIATRICO

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Crescendo, i bambini hanno maggiori possibilità di comprendere le basi del trattamento a cui andranno incontro: l’approccio “tell, show, do” da parte dell’odontoiatra risulterà pertanto più attuabile e verosi-milmente più efficace nel prevenire le paure legate semplicemente alla novità e alla particolarità dell’ambiente. Contemporaneamente, il paziente avrà acquisito anche mezzi più complessi nella gestione dello stress. I mezzi di evasione, dal pianto-fuga, diventeranno più raffinati: il bambino può condurre ad esempio il clinico e gli altri ca-regiver (in primis i genitori) sulla via della discussione o della nego-ziazione. Dall’altra parte, però, questi stessi mezzi possono essere sfruttati in senso positivo nel convincimento del paziente. È il caso del coping, ovvero le strategie cognitive e comportamentali messe in atto nella gestione delle condizioni di stress. La più basilare strate-gia di coping, non a caso, è proprio quella dell’evitamento, soprattut-to in un contesto come quello odontoiatrico, in cui difficilmente il bambino avrà modelli pregressi a cui attingere. Un esempio positivo è invece quello del paziente che, vedendo il genitore non spaventato dall’idea del doversi sottoporre all’anestesia, si mostra a sua volta ugualmente tranquillo. In questo senso anche il pianto, dunque il comportamento dei bambini più piccoli, va interpretato come una misura di coping, una via, paradossalmente, atta a mantenere il con-trollo della situazione stressogena più che la risposta a una reale esperienza dolorifica.Nel caso del bambino più grande, invece, è solitamente più semplice distinguere la paura dal coping, perché si potrà direttamente interpel-lare il paziente chiedendogli quali siano le reali aspettative legate al trattamento. L’odontoiatra potrà allora istruire il paziente sui momen-ti in cui gli sarà richiesta maggiore concentrazione oppure attiva col-laborazione e insegnargli le tecniche basilari di rilassamento.

I processi fin qui descritti ci portano a parlare della gestione dell'an-sia odontoiatrica nel bambino. In letteratura si ritrovano numerose indicazioni positive legate alla cosiddetta terapia comportamentale. In questo senso si ritrova concordanza sul fatto che l'alleanza tera-peutica, la fiducia nel clinico, la partecipazione al piano di cure, so-

prattutto nel caso di paziente molto piccolo, debbano essere mediate dal caregiver, che più comunemente sarà il genitore.Pare lecito domandarsi il valore di un comportamento opposto, ovve-ro l'espressione da parte del genitore di un sentimento negativo: tale atteggiamento è in grado di compromettere il percorso terapeutico del figlio? È indubbio che, per una coscienza in formazione, quello genitoriale rappresenti un modello importante. Il bambino tende a fare propri comportamenti e modi di pensare del genitore.Proprio a proposito di ansia odontoiatrica, Wu e Gao hanno condot-to uno studio a partire da una correlazione genitore-figlio supportata da un'evidenza di grado moderato. Un recente studio condotto negli Stati Uniti riporta come il 40% dei genitori fornisca ai figli un feed-back negativo delle proprie esperienze odontoiatriche pregresse, con-cordando nel suggerire come l'ansia sia spesso un sentimento condi-viso da genitori e figli. Altri Autori si sono chiesti chi, tra madre e padre, possa veicolare input più forti, ma, in tal senso, i dati sono al momento contrastanti e non permettono di formulare conclusioni. Altri studi hanno provato a correlare lo “stile genitoriale”, cioè il modello educativo (autorevole, autoritario o permissivo), alla paura del dentista: anche in questo caso pare necessario incrementare il corpus scientifico sull'argomento. Più di un Autore riporta invece la tendenza alla minore collaborazione da parte di primogeniti e figli unici. Anche i fratelli sarebbero peraltro in grado, come i genitori, di trasmettere tali modelli comportamentali.Partendo da tali premesse, i due Autori sopracitati hanno indagato la possibile relazione tra ansia odontoiatrica e una serie di fattori legati all'ambiente famigliare.Lo studio ha coinvolto 405 nuclei famigliari di Hong Kong, i quali hanno risposto a 4 diversi questionari: (1) un'indagine su composi-zione della famiglia e suo status socioeconomico, completata dai genitori, (2) una valutazione dello stile genitoriale e, infine, dell'an-sia odontoiatrica (3) da parte dei genitori e (4) dei figli (9-13 anni).I dati sperimentali smentiscono una correlazione con lo status socioe-conomico e soprattutto, con ansia odontoiatrica parentale e modello educativo. Forse più inaspettatamente, pare invece essere la composi-zione famigliare un fattore predittivo dell'ansia odontoiatrica: in par-ticolare, la presenza di fratelli con fobia o ansia odontoiatrica ne sa-rebbe una possibile determinante[1,2,3].

Mettere a proprio agio il piccolo paziente alla poltrona del dentista

Detto del ruolo fondamentale della famiglia nell’approccio alle cure, è tempo di vedere cosa l’odontoiatra e tutto il mondo che gli ruota attorno, possa fare per mettere il bambino nelle migliori condizioni di essere curato.

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Una notizia che aveva suscitato grande interesse lo scorso anno, è quella di un ospedale italiano che aveva incontrato difficoltà a tratta-re un bambino affetto da disturbi congeniti.

Per poterlo curare al meglio e metterlo a sua agio, l’ospedale ha alle-stito un’intera sala in modo tale da poter simulare l’esperienza di un “viaggio nello spazio” all’interno dello studio odontoiatrico.Ecco allora che non solo le poltrone, gli oggetti e i camici venivano mascherati, ma i nomi dati alle cose e alle prestazioni da svolgere acquisivano nomi nuovi; il piccolo paziente era l’astronauta che si avventurava in un viaggio fantastico.Un’esperienza immersiva in un sogno, ecco cosa è diventata la visi-ta per questo bambino.Pur non potendo raggiungere questo livello nella cura di ciascuno, è importante conoscere sogni, paure e desideri dei piccoli pazienti e fornire loro una visita il più possibile in linea con la loro sfera emoti-va. Alcuni studi a questo proposito, hanno riuniti a forma di animali, aree giochi in sala d’attesa, televisori con i cartoni animati e diverse altre attenzioni. Per non vanificare tutto questo è importante arrivare alla poltrona e rispettare “le promesse” fatte con l’ambiente e la scenografia predi-sposta.Per mantenere disteso il clima durante il trattamento il bambino va coinvolto in ciò che viene fatto, accompagnandolo nel percorso di cura. Il primo elemento che il bambino può percepire come sgradevole è il dolore, questo può far completamente perdere la fiducia nel clini-co e instaurare un meccanismo, difficile da eradicare, di astio verso le terapie.L’anestesia è la prima procedura che spesso viene svolta durante una terapia. Proprio per evitare un impatto negativo con la cura, utilizza-re un sistema “amichevole” più simile ad una penna che ad una sirin-ga, non può che comportare benefici sia nel rassicurare il piccolo paziente, che nella reale percezione di ciò che viene fatto.

The Wand è un sistema di anestesia computerizzata che grazie ad un handpiece che può essere diviso in 4 punti, permette di inserire in bocca un puntale molto piccolo, adatto a raggiungere tutti i punti della cavità orale senza necessità di grosse aperture. L’iniezione lenta e controllata permette un distensione graduale dei tessuti, esitando in una sintomatologia drasticamente ridotta. Mentre l’anestesia viene erogata, è possibile spiegare ciò che verrà svolto da lì in poi, godendo della sua fiducia.Certi dell’efficacia dell’anestesia, che possiamo confermare attraver-so un crio test, la terapia seguirà senza intoppi i passaggi descritti al bambino. A seconda dell’età il grado di approfondimento e coinvolgimento potrà variare, ma il principio di mantenere un dialogo è fondamenta-le per creare un rapporto costruttivo in tutte le fasi di lavoro.

Attenzioni particolari per i piccoli pazienti con esigenze cliniche speciali

Sono state ampiamente affrontate le strategie cliniche raccomandate nell’approccio odontoiatrico al bambino che si reca dal dentista pe-diatrico. Secondo l’American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), i bambini con difformità o limitazione fisica, cognitiva, sensoriale, emotiva, comportamentale, di sviluppo, sia essa a base congenita o acquisita, necessitano di alcune attenzioni particolari. Questi bambini possono essere soggetti a un rischio incrementato di patologie dell’apparato stomatognatico, le quali hanno potenzialmen-te un impatto severo sulla qualità di vita. Non solo: alcuni possono riportare un ulteriore rischio anche per quanto riguarda condizioni di patologia indirettamente connesse con la salute orale. In più possono avere difficoltà per quanto riguarda la collaborazione in fase di trattamento. Attenzioni particolariDental home: il concetto definisce l’evolversi delle relazioni tra il paziente e il medico. Le cure vengono assicurate in modo continuo, coordinato, accessibile e familiare. Una visione di questo tipo assicu-ra un approccio clinico routinario e ha quindi un’efficacia preventi-va sulle principali patologie odontoiatriche.Valutazione del paziente e consulto medico: nella raccolta dei dati anamnestici è importante accertare se la condizione di patologia del bambino venga seguita da un medico specialista. Nei casi in cui il trattamento odontoiatrico lo richieda, può essere necessario un con-tatto con questa figura. Può essere ad esempio il caso della valutazio-ne di metodiche di sedazione.Comunicazione e indicazioni comportamentali: in taluni casi è indi-spensabile implementare positivamente le tecniche non verbali di comunicazione. Il consulto con il caregiver (di solito il genitore) e spesso la presenza dello stesso sono, in tal senso, imprescindibili. Dal punto di vista del comportamento, si conferma l’utilità della me-

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todica “tell, show, do”. I casi più complessi richiederanno una valuta-zione più approfondita: la scala di Frankl, ad esempio, definisce l’at-titudine alla collaborazione da parte del paziente, da molto negativo (–) a molto positivo (++).Strategie preventive: dal punto di vista pratico, ci si riferisce in mas-sima parte all’educazione all’igiene orale domiciliare. Educare a una dieta non cariogena. Adattare la forma dello spazzolino per facilitarne l’impiego: sono disponibili spazzolini con manico più grande o piegato per una mi-gliore impugnatura. Facilitare il passaggio all’elettrico, se indicato. Supplire l’apporto di fluoro qualora il dentifricio dovesse avere un sapore troppo sgradevole.Prevenzione di traumi durante il trattamento: si fa riferimento in par-ticolare al rischio di serramento improvviso. In molti casi sono utiliz-zabili degli specifici apribocca.

Prevenire lesioni da morsicatio: oltre a queste indicazioni fornite dall’AAPD, sembra opportuno ricordare che al termine di un inter-vento odontoiatrico spesso permane una parestesia al labbro per mi-nuti, talvolta ore.In questo periodo il bambino può facilmente morsicarsi per gioco o inavvertitamente il labbro; il perpetuarsi di morsicatio e piccole le-sioni crea un disagio al bambino e suscita la preoccupazione dei ge-nitori, che allarmati si rivolgeranno spesso nuovamente al curante. Per non intaccare il vissuto del post-operatorio dei piccoli pazienti e ridurre il dissiparsi di tempo per il clinico, è buona norma dare accu-rate raccomandazioni ai genitori di controllare il figlio nelle ore se-guenti l’intervento. Ma esiste un’ulteriore possibilità. In tutti quei casi che lo consenta-no l’utilizzo della tecnica di Single Tooth Anesthesia, STA, può for-nire grandi vantaggi.Anestetizzando il solo elemento dentale coinvolto dalla prestazione, la maggior parte delle terapie non necessitano di anestetizzare più di un elemento, non sussisterà torpore irradiato ai tessuti limitrofi.

Questo non solo eviterà le lesioni, ma farà sì che una volta al fuori dello studio odontoiatrico, il bambino non avverta più nulla di stra-no; la terapia è iniziata senza dolore, è continuata secondo le indica-zioni fornite prima e durante le cure dal clinico ed è terminata non appena scesi dal riunito [4,5].

Pet therapy: come fare ancora di più nei picco-li pazienti

Nonostante i miglioramenti compiuti sia sul lato tecnologico, ad esempio con la comparsa di sistematiche indolori di somministrazio-ne dell'anestesia locale, sia dal punto di vista comportamentale, l'an-sia odontoiatrica rimane una problematica rilevante che i clinici si trovano a fronteggiare comunemente. Uno degli aspetti di maggiore criticità consiste nella variabilità dei possibili comportamenti alla poltrona, che spaziano dalla tensione, alla paura, fino all'aggressivi-tà, e possono ripercuotersi negativamente anche sui comportamenti domiciliari legati alla salute orale.Negli ultimi anni, sono state riportate numerose esperienze nel cam-po del controllo non farmacologico dell'ansia e anche del dolore. A tale riguardo, la popolare rivista Time Magazine, nel 2016, ha pub-blicato un articolo dal titolo “Animals and Your Health; the Power of Pets to Heal our Pain, Help Us Cope, and Improve Our Well-Being”. Ecco, la pet-therapy, più correttamente Animal-assisted the-rapy, in italiano zooterapia, rappresenta una opzione oramai notissi-ma di intervento sussidiario: nel caso specifico, ha un grosso poten-ziale nell'approccio alle emozioni negative.

Nella sua revisione dal titolo “The Science Behind Animal-Assi-sted Therapy”, Marcus (2013) riporta diversi lavori scientifici,con-dotti su soggetti pediatrici e anche adulti, i quali riportano riduzione significativa dei sintomi dolorifici (acuti e cronici) dopo interazio-ne con animali, nello specifico cani, in ambiente ospedaliero o ex-traospedaliero, per un periodo che si protrae per 10-20 minuti oltre

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la visita. Sono inoltre rilevate diminuzioni significative dei livelli di stress, disturbi dell'umore e affaticamento. Dal punto di vista fisiologico, il paziente va incontro a riduzioni di alcuni ormoni dello stress e a incremento dei livelli di endorfine e ossitocina. Per quanto riguarda i parametri vitali, hanno osservato una riduzione significativa della pressione arteriosa prima e dopo l'incontro con l'animale, per un tempo medio di 15 minuti.Un campo di ricerca importante per quanto riguarda le strategie emo-tive di coping è poi quello dei neuroni specchio.Un dato di grande interesse è il fatto che i benefici della dog the-rapy superino quelli determinati dalla condivisione dell'esperienza con un accompagnatore “umano”, che è in effetti è l'opzione alla quale il paziente ansioso e, per ovvi motivi, quello pe-diatrico, ricorrono sistematicamente.Anni fa, ha avuto una certa risonanza anche in Italia il caso di Broo-ke, la Golden Retriever che, una volta a settimana – il cosiddetto “Brooke day” – dopo accurata toelettatura, accoglie in sala d'attesa i piccoli pazienti del suo padrone, il dottor Paul Weiss di Williamsvil-le, NY, per poi accucciarsi al riunito durante le visite.Negli Stati Uniti sono ormai diverse le cliniche odontoiatriche, in Illinois, Virginia e Pennsylvania, che si affidano a therapy dog adde-strati e certificati.Non è da escludere, pertanto, che in un prossimo futuro esperienze di questo tipo siano sperimentate anche in altri paesi, partendo maga-ri da strutture cliniche che già si avvalgono della zooterapia per altre applicazioni e, naturalmente, nel rispetto delle vigenti norme igieni-che. In questo senso, la revisione di Manley (2016) suggerisce l'im-piego della metodica durante trattamenti semplici, come profilassi o piccola restaurativa, i quali possono comunque rappresentare dei trigger rilevanti per le risposte del paziente ansioso [6,7].

STA: come evitare di giungere a terapie su bambini non collaboranti

Il trattamento di pazienti pediatrici non collaboranti è spesso compli-cato, soprattutto nel caso di interventi delicati e potenzialmente pro-lungati, come ad esempio la pulpectomia a livello dei molari decidui inferiori. Esistono alternative terapeutiche per ricondurre questi inter-venti a situazioni più serene; il riferimento è alla sedazione coscien-te, che talvolta si rivela un grande alleato nella terapia del piccolo paziente. Per evitare il ricorso a questa, validissima, procedura in modo massi-vo, è indispensabile prevenire ogni minima stimolazione dolorifica ed è pertanto indispensabile assicurare un’anestesia locale efficace e duratura. A sua volta, la metodica iniettiva può costituire un elemen-to di disturbo per il paziente. Partendo da questi presupposti un grup-po di lavoro indiano ha sondato l’efficacia clinica della metodica computer-guidata di somministrazione dell’anestesia locale, secon-

do la tecnica detta single tooth anesthesia (STA). Questa è stata abbi-nata a molecole anestetiche molto note e dalle comprovate efficacia e modalità d’uso, come articaina e lidocaina, quest’ultima meno dif-fusa in Italia per la somministrazione iniettiva in odontoiatria.

Lo studio ha valutato le indicazioni in termini di dolore, ansia e col-laborazione, appunto nel corso di due sedute consecutive di pulpecto-mia, secondo un modello di tipo split-mouth. Le valutazioni sono state condotte progressivamente nel corso del trattamento secondo le scale Faces Pain Rating Scale di Wong-Baker e Co-operation Anxie-ty Rating Scale. Per esattezza, la prima quantifica il grado di spiace-volezza o la dimensione affettiva del dolore, mentre la seconda è si concentra sul livello di ansietà e contemporaneamente di cooperazio-ne. Il postoperatorio è stato verificato a 24 e 48 ore tramite richiamo telefonico.Nessuno dei pazienti dello studio ha riportato eventi avversi tra quel-li attendibile: dolore dentario postoperatorio, lesione accidentale del labbro e /o della guancia, prolungamento del senso di intorpidimen-to. In più, il precedente lavoro di Ashkenazi e colleghi certifica la sicurezza della gemma del corrispondente elemento permanente, a seguito dell’esposizione del deciduo a iniezione intraligamentosa secondo tecnica STA.Sono stati dunque confermate le indicazioni per le quali l’anestesia computer-guidata secondo tecnica STA costituisca un’opzione vali-da sulla popolazione pediatrica, indicata anche agli operatori meno esperti [8].

Computer-assisted dental anesthesia nei bam-bini

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Anche qualora no si possa scegliere di anestetizzare un solo elemen-to, scegliere un sistema in grado di erogare in modo computer-guida-to l’anestetico può fare la differenza.In molti casi è proprio l'iniezione anestetica a rappresentare uno dei trigger principali dell'ansia odontoiatrica.Il dolore in corso di somministrazione è in buona parte da correlare alla difficoltà di controllo della pressione di rilascio della soluzio-ne anestetica più che alla penetrazione dell'ago nei tessuti molli.I moderni sistemi CCLAD (computer-controlled local anesthetic delivery, anestesia a rilascio controllato da computer) basano il pro-prio funzionamento proprio sul mantenimento di una pressione conti-nua indipendentemente dalla resistenza dei tessuti. Ciò che ne risulta è una procedura anestetica virtualmente priva di dolore: è quanto ha voluto verificare, appunto nel paziente pediatrico, il gruppo di lavo-ro di Patini, in un'indagine pubblicata a metà 2018 sul British Jour-nal of Oral and Maxillofacial Surgery.Lo studio, condotto presso l'Unità di Odontoiatra Pediatrica del-l'ospedale Gemelli di Roma, sotto l'egida dell'Università Cattolica del Sacro Cuore, ha coinvolto un totale di 76 pazienti di età compre-sa tra i 5 e i 12 anni trattati, nel periodo tra marzo 2016 e marzo 2017, con un’estrazione per lato a livello dell'arcata superiore. Lo studio ha seguito il modello split-mouth single-blind.La sistematica utilizzata si presta all'esecuzione di diverse metodi-che anestetiche, ma lo studio ha impiegato esclusivamente l'iniezio-ne intrasulculare, sempre con un quantitativo pari a una tubofiala dello stesso anestetico (mepivacaina 2% con adrenalina 1:100000)Un lato del mascellare superiore è stato anestetizzato con tecnica convenzionale, l'altro tramite metodica CCLAD: la prima procedura condotta è dipesa dal processo di randomizzazione, ma in tutti i casi

il paziente è venuto a trovarsi in cieco, cioè bendato nel corso delle procedure.Gli outcome verificati consistono nel dato soggettivo della percezio-ne dolorifica e in quello oggettivo della frequenza cardiaca.Nel primo caso la misurazione è stata condotta utilizzando un Nume-rical Visual Rating Scale (NVRS), che assegna un punteggio di 0 all'assenza di dolore e 10 alla peggiore sensazione dolorifica possibi-le, risultata perfettamente comprensibile per tutti i pazienti. Lo score medio della tecnica convenzionale è risultato pari a 5.51 (con devia-zione standard 2.46) e quello della nuova procedura CCLAD 4.74 (DS 2.8), significativamente inferiore. Anche la differenza di fre-quenza cardiaca è risultata significativamente favorevole nei con-fronti della metodica computerizzata.In ultima analisi, un numero superiore di procedure inieittive tradi-zionali ha richiesto una seconda somministrazione per poter portare a termine la procedura.Gli Autori ne concludono indicando la tecnica CCLAD come un'op-zione efficace nella gestione dell'ansia odontoiatrica legata alla pro-cedura iniettiva nel paziente pediatrico [9,10,11].

Bibliography

1. Children’s dental fear and anxiety: exploring family related fac-tors Source: BMC Oral Health [1472-6831] Wu, Lingli yr:2018 vol:18 iss:12. James A C, James G, Cowdrey F A, Soler A, Choke A. Cogniti-ve behavioural therapy for anxiety disorders in children andadole-scents. Cochrane Database Syst Rev 2015; 18: CD004690.3. Porritt J, Rodd H, Morgan A et al. Development and Testing of a Cognitive Behavioural Therapy Resource for Children's Den-tal Anxiety. JDR Clinical Translational Res 2017; 2: 23–37.4. Children's experiences following a CBT intervention to redu-ce dental anxiety: one year on H. Rodd, J. Kirby, E. Duffy, J. Por-ritt, A. Morgan, S. Prasad, S. Baker & Z. Marshman BDJ volu-me 225, pages 247–251 (10 August 2018)

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5. Beau D. Meyer • Jessica Y. Lee • S. Thikkurissy • Paul S. Casa-massimo • William F. Vann, Jr An Algorithm-Based Approach for Behavior and Disease Management in Children 6. On the use of pets to manage dental anxiety Lora Manley School of Dental Medicine, University of Connecticut, Farmington, Connec-ticut, USA. Curr Pain Headache Rep. 2013 Apr;17(4):322.. The science behind animal-assisted therapy. Marcus DA1.7. Jingwen Liu, Nathan J. Hall and Samarth S. Bhatt . Effect of Pet Dogs on Children's Perceived Stress and Cortisol Stress Response. 8. Jayanthi Mungara, Arun Elangovan, Poornima Vijayaku-mar,1and Sakthivel Rajendran. In vivo Evaluation of 4% Articaine and 2% Lignocaine Intraligamentary Injection Administered with Single Tooth Anesthesia-Wand. Contemp Clin Dent. 2017 Apr-Jun; 8(2): 315–320.9. Patini R, Staderini E, Cantiani M3, Camodeca A, Guglielmi F, Gallenzi P. Dental anaesthesia for children - effects of a compu-ter-controlled delivery system on pain and heart rate: a randomised clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 Oct;56(8):744-74910. Eun-Jung et all. Computer-controlled local anesthetic delivery for painless anesthesia: a literature reviewJ Dent Anesth Pain Med 2016;16(2):81-8811. Brandt RG, Anderson PF, McDonald NJ, Sohn W, Peters MC. The pulpal analgesia efficacy of articaine versus lidocaine in denti-stry: a meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2011; 142:493-504.

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• Riduzione dei livelli d’ansia