Screening infettivologico nel paziente reumatologico
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Screening infettivologico nel paziente candidato a terapia
immunosoppressiva
Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
Rischio infettivo e terapia immunosoppressiva
Immunesuppressed Host
Immunesuppressed Host
Infezioni ed immunosoppressione
• Infezioni di comunità– Polmonite di comunità – Infezioni urinarie
• Infezioni opportunistiche– Infezioni da micobatteri tubercolari e non
tubercolari– CMV e altre infezioni erpetiche– Pneumocistosi polmonare– Criptococcosi e altre micosi invasive
Terapie immunosoppressivein reumatologia
1. Modificatori biologici come gli anti-TNF, anti-IL1, anti-CD28 (abatacept), anti-IL6
2. Immunosoppressori usati nei trapianti di organo solido: ciclosporina, azatioprina e micofenolato
3. Ciclosfamide e anticorpi anti-Linfociti T come le Thymoglobuline o gli anti-CD52
4. Miscellanea: anti-CD20, anti-complemento C5
Modificatori biologici • Rischio tubercolare– Anamnesi familiare e personale per TBC– Rx e/o Tac torace– Quantiferon
• Markers epatite B e C ed eventuale HBV-DNA e HCV-RNA quantitativi
• Sierologia per EBV e VZV ed EBV-DNA ed VZV-DNA per abatacept
• Sierologia per Strongyloides stercoralis ed esame feci per parassiti (soprattutto recente immigrazione)
Abatacept antiCD28• Impedisce la presentazione del’antigene
determinando uno stato anergico• Un suo derivato il Belatecept è utilizzato nel
trapianto di organo solido per protocolli senza ciclosporina e tacrolimus
• Il dosaggi elevati di Belatacept sono statui abbandonati per comparsa di PTLD EBV indotte
• Prudenza vuole che con Abatecet si controllino i virus erpetici ed in particolare l’EBV, mentre per HSV e VZV si può utilizzare la profilassi con Valaciclovir
Profilassi antiTBC • Isoniazide 200-300 mg ( seconda della
creatinina >300 umol/L) al dì per 9 mesi associata piridossina 25 mg al dì (Benadon 300 mg 1 compressa per due volte alla settimana)
• Rifampicina 450-600 mg (10/mg/Kg/die) per 4 mesi
Difficile fare queste terapie se il paziente è in MTX o se presenta una epatopatia cronica associata.
Resta ancora irrisolto il problema di una profilassi anti-TBC nel paziente con ipertransaminasemia
Profilassi antiTBC nel trapiantato di fegato
• Levofloxacina 500 mg associata a Etambutolo 1200 mg per 3 volte alla settimana per 12 mesi
• Vantaggi: nessuna tossicità epatica• Efficacia senza tendinopatia che risulterebbe
molto frequente con levofloxacina quotidiana
Sgarabotto et al: Transplant international in press
I paziente reumatologici immigrati
• Ritornarno spesso nel paese di origine che ha una endemia di TBC da 10 a 20 volte maggiore di quella nel contesto italiano e pertanto la profilassi farmacologica con INH una tantum potrebbe essere insufficiente
• Rx torace e Quantiferon annuale con ripetizioni della profilassi se Quantiferon diventa >5
• Profilassi con Mebendazolo 500 mg al dì per un mese al ritorno dal viaggio oppure se disponibile sierologia annuale per Strongiloides sterncoralis.
Ciclosporina, azatioprina e micofenolato
Ciclosporina, azatioprina e micofenolato
Profilassi antimicrobiche• Da prendere in considerazione:– Cotrimoxazolo– Valaciclovir– Fluconazolo
Almeno nei primi sei mesi di trattamento quando la terapia immunosoppressivo di attacco determina una maggiore immunosoppressione che porta al controllo
della malattia di base, mentre quando si riducono i dosaggi degli imunosoppressori per mantenimento, il paziente di solito non necessita di una profilassi permanente
Boli di ciclofosfamide e Sieri anti-linfocitari
• Rischio di infezioni opportunistiche quando la conta dei linfociti CD4 è inferiore a 200/mm3 ma soprattutto quando è < 100 o 50/mm3
• Infezioni opportunistiche: pneumocistosi e riattivazione di CMV fino a polmonite interstiziale, toxoplamosi, criptococcosi e micobatteriosi atipiche
Profilassi antimicrobiche• Cotrimoxazolo, Valciclovir e Fluconazolo come
standard iniziale• Rivalutazione periodica della conta assoluta dei CD4
per capire quanti pazienti restano <200/mm3 e necessitano di proseguire la profilassi
• Controlli più serrati se i CD4 sono inferiori a 100/mm3 per il rischio di CMV e micobatteriosi atipiche (MAC); CMV DNA ogni 10 giorni e terapia pre-emptive con ganciclovir ev o valganciclovir orale ed eventuale profilassi con azitromicina 600 mg per 3 volte alla settimana per il MAC
Eculizumab anti-complemento C5
• Dal punto di vista infettivo equivale ad una splenectomia
• Sono indicate vaccinazioni antipneumococco, antimeningococco e antihaemophilus prima di iniziare l’Eculizumab
• Se emergenza, fa eculizumab in copertura con Cefixime e Ciprofloxacina e poi si fanno le vaccinazioni e si controlla la risposta anticorpale prima di sospendere la profilassi antibiotica
Attenzione alle infezioni più comuni
• Le infezioni urinarie diventano più frequenti e bisogna usare meno ciprofloxacina (danni all’ecosistema): Fosfomicina 3 g settimanali per 4 mesi
• La polmonite di comunità può avere un decorso aggressivo per cui la terapia antibiotica precoce necessità di un impegno non tradizionale da MMG: Ceftriaxone e/o Levofloxacina per 6/10 giorni
• Se la vaccinazione antiinfluenzale non può essere fatta, l’uso degli antivirali Oseltamivir/Zanamivir può avere un ruolo nelle fasi precoci dell’influenza
Conclusioni• Molte nuove terapia reumatologiche ma
nessuna scevra di rischi infettivologici• Gli effetti terapeutici dei nuovi farmaci non
sono solo «reumatologici»• La prevenzione antimicrobica può basarsi su
una profilassi antibiotica universale o su una strategia pre-emptive ove possibile come per il CMV
Bibliografia• Clinical approach to infection in the
compromised host. 3° Edition 1994 by RH Rubin and LS Young Plenum Medical Book Company