Screening antitubercolare nel migrante...
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Screening antitubercolare nel migrante irregolare Dr. El-Hamad Issa Dipartimento Infettivi - Spedali Civili di Brescia Università degli Studi di Brescia
Transcript of Screening antitubercolare nel migrante...
Screening
antitubercolare nel
migrante irregolare
Dr. El-Hamad Issa Dipartimento Infettivi - Spedali Civili di Brescia
Università degli Studi di Brescia
Profilo sanitario del migrante in Italia:
classificazione delle patologie
Patologie acquisite nel paese ospite: 70-80%
• infettiva banale, gastroenterica, ostetrico-ginecologica
ortopedico-traumatologica
Patologia da adattamento-sradicamento: 3-6%
• neuropsichiatrica, gastroenterica
Patologia infettiva specifica o di rilievo : 4-8%
• Tubercolosi, MTS/HIV, Malaria, Epatiti virali
Altre patologie più rare: 10%
IL volto dell’epidemia tubercolare in Italia oggi
Bassa incidenza nella popolazione generale
Trend annuale in costante diminuzione
Concentrazione dei casi in alcuni gruppi a
rischio tra cui gli immigrati
Emergenza di ceppi multiresistenti?
Stime di incidenza di Tb a livello mondiale
25 - 49
50 - 99
100 - 299
< 10
10 - 24
No estimate
per 100 000 pop
300 or more
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization
concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent
approximate border lines for which there may not yet be full agreement.© WHO 2004 Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331
PAESE N°
immigrati residenti in Italia
INCIDENZA stimata di casi
di TBC/100.000§
PREVALENZA di HIV (%) nei
casi di TBC§
Stima % di TB-MDR sul totale dei casi di TBC (LC 95%)^
Nuovi casi Ri-trattamenti
Albania 375.947 19 - 1,5 (0,3-10) 10
Cina 144.885 99 0.3 5,0 (4,6-5,5) 26
Ecuador 68.880 128 1.1 4,9 (3,5-6,6) 24
Egitto 65.667 24 0.1 2,2 (1,2-3,7) 38
Filippine 101.337 287 0.1 4,0 (2,9-5,5) 21
India 69.504 168 1.2 2,8 (2,3-3,4) 17
Marocco 343.228 93 0.4 0,5 (0,2-1,1) 12
Moldavia 55.803 141 0.4 19,4 (16,7-22,3) 51
Perù 66.506 162 2 5,3 (4,3-6,4) 24
Polonia 72.457 25 0.4 0,3 (0,1-0,6) 8.2
Romania 342.200 128 0.3 2,8 (1,8-4,2) 11
Senegal 59.857 270 2.7 2,1 (0,7-4,9) 17
Serbia e Montenegro 64.411 32 0.7 0,4 (0,1-0,9) 4.1
Sri Lanka 56.745 60 0.2 0,2 (0-1) 0.0
Tunisia 88.932 25 0.2 2,7 (0,4-15) 36
Ucraina 120.070 106 5.8 16,0 (13,7-18,4) 44
Incidenza di TB nei 16 Paesi con la frequenza più elevata di immigrati in Italia
Incidenza globale in Italia = 7,1/100.000 Incidenza in cittadini non italiani = 50-60/100.000
Tubercolosi in Italia: epidemiologia nella popolazione immigrata
Sovrastima, soprattutto
tra i diversi gruppi
etnici, per effetto della
proporzione di
immigrati non regolari
nelle
diverse comunità
Meccanismi responsabili dello sviluppo di tubercolosi nel migrante
Riattivazione di
infezione latente
Nuova infezione
esogena
Elevati tassi di prevalenza dell’ITL
emarginazione sociale
stress emotivo
alcolismo
droga
infezione da HIV
variazioni dietetiche
Il rischio di trasmissione è correlato a:
• alta prevalenza di forme tubercolari polmonari
aperte in comunità
• precarie condizioni di vita
• cofattori (HIV, tossicodipendenza)
Basso grado di trasmissione dopo
l’arrivo nel paese ospite la >
parte degli immigrati sono infettati
nel paese d’origine Farah MG et al, Int J Epidem, 2005; 34
Tubercolosi: strategie di controllo negli immigrati
Diagnosi precoce e terapia standard Ritardo diagnostico, Schemi DOT ?
Screening della malattia Rx Torace
Screening dell’infezione tubercolare latente Intrademoreazione di Mantoux
Terapia preventiva dell’infezione latente Resistenze
Su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma 1,
lettera b) del decreto legislativo 31 marzo 1998, n.112
1) Diagnosi tempestiva, trattamento efficace e ricerca dei contatti (max efficacia nel prevenire la diffusione!)
2) Screening (Rx torace+Mantoux) nelle persone provenienti da paesi ad alta endemia
tubercolare (> 100 casi/100.000) recentemente immigrati (meno di due anni)
3) Screening periodico annuale dei cutinegativi nelle persone provenienti da paesi
ad alta endemia che, successivamente ai primi due anni, permangono per condizioni di vita e socio-economiche ad alto rischio.
4) Migliorare l'offerta delle azioni di controllo:
a) utilizzando tutte le occasioni di contatto con le strutture sanitarie. b) tramite programmi di ricerca attiva (in collaborazione con le associazioni di volontariato e con i rappresentanti delle comunità) tra i gruppi di immigrati ad alto rischio.
Linee guida per il controllo della malattia tubercolare
Delays in treatment of symptomatic PTB by
migration status in Reggio Emilia, Italy
Migration status n Total delay Patient delay Health care delay
mean (median) mean (median) mean (median)
Recent migrants (< 3 ys) 81 82.3 (62) 38 (16) 44.4 (18)
Other migrants (3 ys) 40 74.9 (42.5) 27.8 (4.5) 47.2 (27.5)
All migrant patients 129 77.2 (57) 33.4 (14) 44 (18)
Italian-born patients 142 102 (71.5) 21 (3) 80.9 (60)
All patients 271 90.1 (65) 26.9 (7) 63.3 (36)
PARAMETRI ITALIANI (N. 93) IMMIGRATI (N. 299) P
Ritardo diagnosi
(mesi)
It/Im* = 89/287
Media = 3.08
Range = 0.17-30.27
Media = 2.29
Range = 0.13-20.07
0.072
TB in immigrati ed autoctoni ricoverati a Brescia: 2000-2005
El-Hamad I. et al, 5° Congresso Nazionale SIMIT
Gagliotti C, Int J Tub Lung Dis 2006; 10: 305
Screening anti-TB, quando?
Immigrati ad alto rischio
• soggetti provenienti da paesi ad alta endemia nei primi 5 anni
• soggetti che permangono in condizioni di vita e socio - economiche precarie dopo cinque anni
Immigrati con rischio comparabile con la popolazione residente
• soggetti provenienti da paesi a bassa endemia tubercolare
• Soggetti che provengono da paesi ad alta prevalenza di Tb, trascorsi i primi cinque anni
Il più presto possibile dopo l’ingresso in Italia
Non screening
Screening anti tubercolare nel migrante irregolare
• Potenzialmente più a rischio?
• Più difficile da raggiungere
• Maggiore mobilità nel territorio
• Quali Check Points all’ingresso?
• Paura di presentarsi alla strutture sanitarie
• Normativa sanitaria
Sono costo-efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati?
Paese Screening obbligatorio Linea guida nazionale Luogo di screening e popolazione inclusa nello screening Test di screening ( TST; Rx del torace)
Belgio No Sì Richiedenti asilo al punto di ingresso Rifugiati/richiedenti asilo nei centri di permanenza temporanea o nella comunità
TST se <5 anni e donne in gravidanza Rx >5 anni
Danimarca No Sì Rifugiati/richiedenti asilo nei centri di permanenza temporanea Rx se sospetto clinico
Francia Sì No Rifugiati/richiedenti asilo nei centri di permanenza temporanea Rx
Inghilterra No Sì Rifugiati e richiedenti asilo, nella comunità o al punto di ingresso. Screening anche di altri nuovi immigrati
Rx al porto di ingresso.Heaf test nella comunità, se fortemente positivo Rx
Irlanda del Nord No Sì Rifugiati e richiedenti asilo, nella comunità o al punto di ingresso. Screening anche di altri nuovi immigrati
Rx se sintomi sospetti o TST positivo
Islanda Sì Sì Rifugiati e richiedenti asilo, nella comunità TST <35 anni. Rx >34 anni
Lettonia Sì Sì Rifugiati e richiedenti asilo, nella comunità TST 0-14 anni. Rx >15
Malta Sì Sì Rifugiati, richiedenti asilo, immigrati illegali, studenti, detenuti e bambini adottati in una clinica pneumologica
TST Rx se >10 anni
Norvegia Sì Sì Rifugiati/richiedenti asilo nei centri di permanenza temporanea (pochi nella comunità)
TST Rx
Olanda Sì Sì Rifugiati e richiedenti asilo, in campi o centri di comunità. Immigrati da paesi ad alta incidenza nella comunità
TST <12 anni e no cicatrice BCG Rx >12 anni o <12 anni ma cicatrice BCG
Repubblica Ceca Sì Sì Rifugiati/richiedenti asilo nei centri di permanenza temporanea TST <15 anni. Rx >1 anno
Svizzera Sì Sì Rifugiati, richiedenti asilo al punto di ingresso nel paese. Lavoratori stranieri nella comunità
TST Rx
Attuali programmi di screening dei nuovi immigrati nei paesi europei
Da: Coker RJ, Bell A, Pitman R, Hayward A, Watson J. Screening programmes for tuberculosis in new entrance across Europe. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8):1022-26
Screening effettuato soprattutto all’ingresso su rifugiati e richiedenti asilo.
Pochi paesi conducono programmi di screening di immigrati non rifugiati, in genere attraverso servizi di comunità e non all’ingresso
Metodica di screening: soprattutto rx torace; in bambini, adolescenti e gravide test Mantoux.
Attuali programmi di screening dei nuovi immigrati nei paesi europei
Da: Coker RJ, Bell A, Pitman R, Hayward A, Watson J. Screening programmes for tuberculosis in new entrance across Europe.
Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8):1022-26
Studi europei di valutazione dei programmi di screening, 1998-2008
Totale: 14 studi pubblicati negli ultimi 10 anni
Resa (YIELD= n° casi diagnosticati/n° persone screenate) molto
variabile nei diversi studi e, all’interno di uno studio, per tipologia e
Paese di provenienza degli immigrati.
Media di 272,3 casi di TB attiva/100.000 persone screenate (range
100-555/100.000)
Incidenza di TB negli anni successivi all’arrivo (3 studi): variabile da 43 a
173/100.000, > in chi mostra alterazioni radiografiche all’ingresso (710-
3.704/100.000). Nel tempo la copertura dei programmi di screening si riduce
La resa della diagnosi dell’infezione tubercolare latente (ITL) varia dal 31
al 46%, ma il cut-point di positività alla Mantoux varia da studio a studio.
Limiti dei programmi di screening
Screening della malattia tubercolare - Copertura limitata (sopratutto rifugiati; irregolari difficili da raggiungere) - Rischio di TB può restare elevato negli anni. Problemi di follow-up
Screening ITL - Mantoux poco specifica (immigrati spesso vaccinati) - Adesione a profilassi generalmente bassa (11-30%) - Alta frequenza di MTB farmacoresistente in diversi Paesi ad alta endemia profilassi non efficace.
Completamento screening TB in migranti irregolari a Brescia
Accettabilità: 93%
Progetto S.A.M.I.
“Sreening Antitubercolare in Migranti Irregolari”
(totale soggetti 2716 , dicembre 2006 - marzo 2011)
Localizzazione N.
Polmonare
- bacillifera
- non bacillifera
- non specificata
28 12
6
10
Extrapolmonare - linfonodale
- ossea
- pleurica
- addominale
36 18
8
6
4
Totale 64
Prevalenza di TB attiva
13,6% N. (%) casi di
TB
Sintomatici 469( 17) 64
Asintomatici 2199 (81) 2
Contatti 48 (12) 0
Totale 2716 (100)
- Gli attuali programmi di screening con esame radiografico del
torace hanno uno scarso impatto e non sono costo-efficaci.
- L’esecuzione dello screening con l’esame diretto
dell’espettorato aumenterebbe il costo-efficacia solo marginalmente.
- Il trattamento dell’infezione tubercolare latente può richiedere
misure coercitive per massimizzarne impatto e costo-efficacia.
- La ricerca attiva dei contatti di caso, soprattutto nelle comunità
etniche, è più costo-efficace e meno intrusivo”.
Studi di costo-efficacia Dasgupta K, Menzies D. Cost-effectiveness of tuberculosis control strategies among immigrants and refugees. Eur Respir J. 2005 Jun;25(6):1107-16.
- Dasgupta K, et al..Comparison of cost-effectiveness of TB screening of close contacts and foreign-born populations. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Dec;162(6):2079-86. “l’indagine dei contatti di caso ha consentito un risparmio netto di 815$ per ciascun caso prevalente di TB attiva identificato e trattato e di 2.186$ per ciascun caso futuro prevenuto. Al contrario, lo screening degli immigrati al momento della richiesta del permesso di soggiorno e i programmi di sorveglianza successivi erano meno costo-efficaci, soprattutto per problemi di natura organizzativa”. -
Studi di costo-efficacia
Schwartzman K, Menzies D. Tuberculosis screening of immigrants to low-prevalence countries. A cost-effectiveness analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Mar;161(3 Pt 1):780-9.
In tre coorti simulate di immigrati di 20 anni di età (diversa prevalenza di LTI e di infezioni
HIV), seguite per 20 anni, rispetto all’assenza di screening, lo screening radiografico previene
il 4,3% dei casi di TB attiva attesi nella coorte a maggior rischio (LTBI 50% e HIV 10%) e
8% nella coorte a rischio più basso (LTBI 5%, HIV 1%).
Lo screening con TST ulteriormente riduce l’incidenza attesa dell’8% e 4% rispettivamente. Il
costo dello screening radiografico è di 3.943$ per caso prevenuto nella coorte più a rischio e
236.494$ in quella a rischio più basso. Il costo del TST è 32.601$ per caso prevenuto nella
coorte più a rischio e 68.799$ in quella a rischio più basso.
Studi di costo-efficacia
Conclusioni “Nei giovani immigrati da paesi ad alto rischio, lo screening radiografico è relativamente poco costoso, mentre lo screening con test tubercolinico è molto più costoso. In immigrati da paesi a basso rischio, nessuna delle due strategie è costo-efficace”.
Raccomandazioni internazionali-1
Controlling TB in the United States. Recommendations from the American Thoracic Society, CDC and the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2005
lo screening dei contatti di caso rappresenta un’attività di ricerca attiva da
considerare prioritaria, anche nei bambini; Bisogna effettuare la ricerca attiva dei casi di TB tra gli immigrati recenti
con una notifica nel paese di origine di TB contagiosa, non contagiosa
o inattiva.
La ricerca dell’infezione tubercolare latente deve essere effettuata:
o nei bambini nati all’estero (anche se adottati) o che hanno fatto viaggi
nei paesi di origine
o negli immigrati ad alto rischio, di aree nelle quali la maggior parte
di casi di malattia tubercolare si verifica in immigrati, con l’obiettivo di
prevenire la malattia tubercolare nella comunità.
Per lo screening e il trattamento dell’infezione tubercolare latente nei migranti ad
alto rischio, si dovrebbero prendere in considerazione il parere degli operatori
sanitari, degli operatori dei centri sanitari di quartiere, dei gruppi di riferimento
presenti all’interno della comunità e di coloro che lavorano con la popolazione
oggetto degli screening.
Devono essere considerati prioritari programmi di screening orientati al
trattamento dell’infezione tubercolare latente nei giovani della popolazione
immigrata ad alto rischio, di età inferiore ai 15 anni (standard practice [SP]).
Devono essere attuati programmi collaborativi con le scuole e le università locali
per mettere a punto protocolli comuni di ricerca attiva dell’infezione tubercolare
negli studenti immigrati ad alto rischio e di trattamento dell’infezione stessa
Raccomandazioni internazionali-1 Controlling TB in the United States. Recommendations from the American Thoracic Society, CDC and the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2005
Raccomandazioni internazionali-2 NICE. Tuberculosis. Clinical diagnosis and management
of Tb and measures for its prevention and control,2006. I programmi di controllo della TB negli immigrati devono prevedere:
- Screening nei nuovi immigrati da paesi ad alta incidenza mirati a:
o diagnosticare la malattia tubercolare e trattarla
o diagnosticare l’infezione tubercolare latente e trattarla
o effettuare la vaccinazione con BCG nei gruppi ad alto rischio
o fornire informazioni sulla malattia
- I programmi di screening devono essere inseriti in programmi più ampi
rivolti agli immigrati
- Per identificare i nuovi immigrati possono essere utilizzate fonti diverse, quali i
registri dei porti di ingresso, le nuove iscrizioni con medici di medicina generale,
gli ingressi per motivi di studio, collegamenti con associazioni di volontariato
(Grado D, Good Practice Point)
Raccomandazioni internazionali - 3
NICE. Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of
tuberculosis, and measures for its prevention and control,2006.
L a valutazione della tubercolosi nei nuovi immigrati deve includere:
o radiografia del torace , valutazione clinica; rischio di infezione da HIV,
test cutaneo alla tubercolina
o chemioterapia preventiva
o la ricerca attiva della malattia nei senzatetto, prendendo in considerazione
l’utilizzo di incentivi economici
o incoraggiarli a iscriversi al medico di medicina generale
Programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia
Favorire l’accesso ai servizi Per le persone che richiedono un permesso di soggiorno in Italia e/o iscrizione all’anagrafe, è utile al momento della richiesta del permesso/iscrizione (Raccomandazione forte): Fornire informazioni sulla organizzazione del SSN, sulla necessità di iscriversi al SSN, scegliendo un Medico di Medicina Generale o per i bambini un Pediatra di Libera Scelta e sulla importanza della diagnosi precoce di alcune malattie, inclusa la tubercolosi.
Ogni operatore sanitario che svolge attività con immigrati dovrebbe incoraggiarli ad iscriversi al MMG (Raccomandazione forte).
E’ opportuno attivare campagne informative nelle comunità di immigrati, con la partecipazione di persone di riferimento della comunità stessa, con l’obiettivo di promuovere un miglior accesso ai servizi e informare sui sintomi precoci di tubercolosi e sul rischio per le persone conviventi se la TB non viene diagnosticata precocemente. (Raccomandazione forte)
Programmi di ricerca attiva dei casi
di infezione e malattia
Promuovere l’offerta agli immigrati di una diagnosi precoce
E’ opportuno utilizzare tutte le occasioni di contatto degli immigrati con il servizio sanitario
o con centri di volontariato, per informare sulla malattia (Raccomandazione forte).
I Medici di Medicina Generale (MMG) per ogni nuova persona iscritta proveniente
da un paese ad alto rischio (incidenza stimata dall’OMS >100 casi/100.000) devono
(Raccomandazione forte):
- informare sui rischi legati alla tubercolosi e sui sintomi iniziali di questa malattia;
- raccogliere l’anamnesi tubercolare (precedente vaccinazione con BCG, malati di
TB in famiglia)
- indagare sulla eventuale presenza di sintomi suggestivi di
tubercolosi e se presenti proporre una rx del torace.
Programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia
I Pediatri di Libera Scelta (PLS) per ogni nuovo bambino iscritto (inclusi i
bambini adottati) nato in un paese ad alto rischio (incidenza stimata dall’OMS >100
casi/100.000) dovrebbero (Raccomandazione forte):
- informare sui rischi legati alla tubercolosi e sui sintomi iniziali di questa malattia
- raccogliere l’anamnesi tubercolare (precedente vaccinazione con BCG,
presenza di malati di tubercolosi in famiglia)
- indagare sulla eventuale presenza di sintomi suggestivi di tubercolosi e se
presenti proporre una rx del torace
- proporre il test cutaneo e, se positivo, la terapia dell’infezione tubercolare latente
- proporre la vaccinazione se appartenenti ad una comunità ad elevato rischio di TB.
Programmi di ricerca attiva dei casi
di infezione e malattia
Durante le occasioni di contatto è proponibile eseguire la
ricerca dell’infezione tubercolare e della malattia nei
soggetti asintomatici provenienti da paesi ad incidenza di
tubercolosi >100/100.000 e residenti in Italia da <5 anni,
oppure provenienti dalle stesse aree e che vivono in
condizioni socio-sanitarie di emarginazione
indipendentemente dall’epoca di soggiorno oppure dopo un
soggiorno prolungato (3-6 mesi) in paesi di origine ad alta
endemia tubercolare (Raccomandazione debole):
Il test di riferimento è il test tubercolinico con il metodo Mantoux (TST) (da considerare positivo se il diametro dell’infiltrato è uguale o superiore a 10 mm a 48-72 ore dall’inoculazione; Ove possibile può essere opportuno confermare la positività alla tubercolina con test basati sul rilascio di interferon-gamma (TIG-TB), soprattutto prima di somministrare la chemioterapia preventiva. Il test tubercolinico positivo richiede l’esclusione della malattia attiva mediante esame radiografico del torace ed eventuali ulteriori indagini diagnostiche ritenute utili a confermare o escludere una diagnosi di tubercolosi. - Se viene esclusa la malattia attiva, raccomandare la terapia dell’infezione tubercolare latente nelle persone di età uguale o inferiore a 35 anni e nelle persone di qualsiasi età con coinfezione HIV.
Programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia
Ricerca dei contatti di caso di tubercolosi
La ricerca dei contatti di caso di tubercolosi rappresenta l’attività di screening
da considerare prioritaria nelle persone immigrate per (Raccomandazione forte):
- la sua costo-efficacia;
- la possibilità di accesso alle comunità di immigrati in modo meno intrusivo;
- l’elevata adesione al trattamento.
Per le raccomandazioni specifiche sulle modalità di gestione dei contatti (diagnosi e
terapia) si rimanda alle linee guida Valutazione della efficacia nella pratica degli interventi
Ove si attivino programmi di ricerca attiva della malattia o dell’infezione
tubercolare, è opportuno programmare la rilevazione di dati che consentano di
valutare nel tempo l’efficacia nella pratica di questa attività (Raccomandazione di
media forza).
Programmi di ricerca attiva dei casi di infezione e malattia
Strategie per migliorare l’accesso ai servizi
A) L’informazione della popolazione sui diritti/doveri e sui percorsi sanitari deve avvenire in forma corretta ed esaustiva attraverso (Raccomandazione forte): l’individuazione dei messaggi oggettivi irrinunciabili (core) per favorire la conoscenza del SSN e la sua accessibilità
la produzione e la messa a disposizione di messaggi chiave per la conoscenza dei diritti e dei doveri relativi all’assistenza sanitaria in Italia,
il coinvolgimento diretto e partecipato degli immigrati
la progettazione delle strategie operative più adeguate al raggiungimento degli stranieri per attività di informazione e orientamento
l’offerta attiva delle informazioni presso i luoghi di vita, di lavoro e di raduno, gli ambiti istituzionali di passaggio (questura, posta, scuola) o le aree di maggior criticità (CPT, centri accoglienza, case famiglia ecc.), anche mediante il coinvolgimento di equipe multidisciplinari e la distribuzione di specifiche “mappe di fruibilità”;
Strategie per migliorare l’accesso ai servizi
B) Il riorientamento del sistema sanitario e dei servizi deve prevedere:
(Raccomandazione forte):
l’individuazione di un referente aziendale e di gruppo di lavoro intra-aziendale multidisciplinare, la formazione degli operatori sanitari, amministrativi e sociali sui temi della salute degli stranieri anche attraverso il coinvolgimento degli immigrati stessi (mediatori e formatori) il monitoraggio di alcuni indicatori che diano informazioni circa l’utilizzo dei servizi sanitari e le condizioni di salute degli immigrati nel proprio territorio la ridefinizione dei percorsi assistenziali per tutti, in modo da tener conto dei bisogni specifici della popolazione immigrata (apertura pomeridiana o serale, servizi decentrati) la valorizzazione del ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, nella presa in carico di immigrati con specifici bisogni assistenziali la realizzazione di strutture, spazi, percorsi dedicati agli immigrati in base a specifiche situazioni di fragilità sociale e problematicità assistenziale e/o iniziative che aumentino la “sensibilità” culturale del sistema e dei servizi (utilizzo di mediatori culturali e/o operatori stranieri, interpreti disponibili, indicazioni in lingua ecc.).
Strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell’infezione tubercolare latente
1-Interventi non farmacologici
2-Terapia Direttamente Osservata: DOT
Il documento “Stop alla TB in Italia”, approvato dalla Commissione Salute nel maggio
2007, ha definito come obiettivo dei programmi di controllo il trattamento con successo
dell’85% dei casi in persone con meno di 65 anni di età, e, globalmente, non più
dell’8% di persone in trattamento perse al follow-up
10.0 8.8
22.4
8.1
01.1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
Default Died
Italians
Legal immigrants
Illegal immigrants
NS
P < 0.05
P < 0.001
P < 0.05
NS
P < 0.05
Analisi comparativa dell’outcome
della terapia TB in immigrati e
Italiani.
N=479
Italiani
n=119
(25%)
Stranieri
n=360
(75%)
OR
(IC 95%)
P
valore*
Maschi 70
(59%)
252
(70%)
1,63 (1.04-
2.56)
0.02
Età
media
52,8 31,1 NA < 0.005
PTB 52
(44%)
140
(41%)
0,82 (0.53-
1.27)
0,41
HIV + 27
(23%)
26 (7%) 0.26 (0.15-
0.48)
< 0.005
persi al
follow
up#
14(15%) 68 (21%) 1,50 (0.77-
2.96)
0.26
Pz con TB, Dip. Mal. Infettive, Brescia: 1999-2006
N = 90 Italiani n=62 (69%)
Stranieri n=28 (21%)
p
Età media 51,7 29,9 <0,001
interruzione di terapia o persi al follow-up
4 (7,3%) 6 (22,5%) <0,001
Adesione al trattamento in migranti irregolari
Sabbatani S et al. Europ J Epidem, 2004. 19
Codecasa LR, Istituto Villa Marelli Milano, 1999-2003
Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, McDonald HP. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Regimi più semplici, istruzioni e counseling per il paziente, reminders, adeguato follow-up, auto-monitoraggio supervisionato, incentivi per il successo, terapia familiare, terapia psicologica, interventi in caso di crisi, follow-up telefonico “Tuttavia, il miglioramento non è consistente, nonostante le notevoli risorse impiegate. Forse l’intervento più importante, data la sua semplicità ed efficacia,
è rappresentato dal richiamare telefonicamente i pazienti che non si
presentano ad una visita. [...] Non vi è alcuna evidenza che la bassa adesione possa essere “curata”. Gli sforzi per migliorare l’adesione devono quindi essere mantenuti per tutta la durata del trattamento”.
1- Interventi non farmacologici per migliorare l’adesione
2-Terapia direttamente osservata: DOT
OMS, 1996: proposta una strategia denominata DOTS (directly observed treatment short course ) che include, oltre ad altri interventi, il trattamento a breve termine (regime
di 6 mesi) con terapia standardizzata direttamente supervisionato almeno nella fase iniziale.
- Controlling TB in the United States. Recommendations from the American Thoracic Society, CDC and the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2005 - NICE. Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control, 2006.
l’adozione della DOT è raccomandata solo in particolari gruppi di pazienti, soprattutto se presentano fattori di rischio di non adesione al trattamento
Cosa dicono le linee guida internazionali?
Bibliografia Revisione della letteratura:
- Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007
11 studi controllati randomizzati o quasi randomizzati, tot. 5609 pz.
C: Non c’è alcuna certezza che l’utilizzo di routine della DOT nei paesi a basso-medio reddito possa aumentare
la frequenza di guarigione o di completamento del trattamento nelle persone con tubercolosi o della profilassi
dell’infezione tubercolare latente.
Dye C et al. Evolution of tuberculosis control and prospects for reducing tuberculosis incidence,
prevalence, and deaths globally. JAMA. 2005 Jun 8;293(22):2767-75
C: La strategia DOTS del WHO nella sua interezza sta contribuendo in modo significativo al raggiungimento dei
“Millennium development goals” per la tubercolosi
Matteelli A, Casalini C, Raviglione MC, El Hamad I et al. Supervised preventive therapy for
latent tuberculosis infection in illegal immigrants in Italy. Am J Respir Crit Care Med.
2000;162(5):1653-5.
Studio italiano su immigrati clandestini, relativo all’adesione al trattamento dell’infezione tubercolare
latente: la somministrazione supervisionata presso il centro sanitario determinava una significativa riduzione
della frequenza con la quale veniva completato il trattamento rispetto all’autosomministrazione (7,3% vs
26%) C: la terapia supervisionata deve ridurre l’impegno necessario da parte del paziente piuttosto che
aggravarlo
Carvalho ACC, Epidemiol Infect 2004
Curva Drop-out
W drop-out
302520151050
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Chemioprofilassi
INH mg 900x2/w/sup.
INH mg 900x2/w/aut.
INH mg 300/d ie
Completamento della chemioprofilassi antitubercolare in immigrati irregolari
Log Rank P< 0.005
Strategie per migliorare l'adesione al trattamento antitubercolare
Presa in carico del paziente (“case-holding”) I responsabili delle politiche sociali e sanitarie dovrebbero considerare il “case-holding” come una misura centrale di salute pubblica (Raccomandazione forte) Per assicurare una elevata adesione al trattamento, è essenziale che ciascun paziente venga seguito dall’inizio al termine del trattamento, incluso il follow-up in caso di trasferimento ad altro servizio, anche fuori regione, evento questo più frequente nel caso di pazienti immigrati (Raccomandazione forte). Laddove necessario, è essenziale che i servizi sociali contribuiscano alla presa in carico dei pazienti con TB, anche prevedendo in fase di trattamento forme di accoglienza e accompagnamento sociale (Raccomandazione forte).
Pazienti “screening”: 2199
Eligibilità n. %
Non eligibili 682 32.6
Eligibili 1517 67.4
Totale 2199 100.0
Risultato Mantoux n. %
Negativa 785 63.4
Positiva 488 36.6
Totale 1273 100.0
Ritorni a lettura n. %
Ritorni a lettura 1273 77.3
Non ritorni a lettura 244 22.7
Totale 1517 100.0
Eligibilità
1517/2199 (68,9%)
Lettura Mantoux
1273/1517 (83,9%)
Cutipositività
488/1273 (38,3%)
Progetto S.A.M.I.
“Sreening Antitubercolare in Migranti irregolari”
(Dal 18 dicembre 2006 al 31 marzo 2011)
Progetto S.A.M.I.
“Sreening Antitubercolare in Migranti irregolari”
(Dal 18 dicembre 2006 al 31 marzo 2011)
Pazienti con Mantoux positiva: 448
Tasso di completamento delle procedure di screening (Rx torace ed esami pre - profilassi): 86,6%
Inizio terapia preventiva: 44,4%
Tasso di completamento della terapia preventiva 46,9%
Migliorare l’accesso ai servizi sanitari per i migranti
Riorientare i servizi ai nuovi bisogni emergenti
Migliorare l’adesione al trattamento antitubercolare
Promuovere programmi di ricerca attiva dei casi
di infezione e malattia tubercolare
Tb or not Tb, this is the problem!
“Se il numero delle vittime di cui una malattia è responsabile è indice della sua importanza, allora tutte le malattie, particolarmente le malattie infettive più temute quali la peste bubbonica, il colera, ecc. vengono di molto distanziate dalla tubercolosi”
Robert Koch, 1882
