SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO:

DERMATOLOGIA DELL’AREA GENITALE

Bologna, 2 e 3 marzo 2018 Zan Hotel Centergross - Via Saliceto, 8 - 40010 - Bentivoglio (BO)

Ass.ne Video One - Provider n. 4372

ATTENZIONE: compilare tutti i campi in stampatello e spedire a eventi@medicalchannel.it

contestualmente alla ricevuta del bonifico bancario - INFO: 051.32.56.91 oppure 340.05.99.559 Cognome__________________________________________Nome________________________________

Comune di nascita _________________________ Prov. _____________ Il __________________________

Professione_________________________________ Specializzazione in ___________________________

Indirizzo _______________________________________________________________________________

CAP____________Comune___________________________________________Provincia _____________

Tel. ______________________________________Cellulare______________________________________

Indirizzo email (in stampatello) _____________________________________________________________

Interessata/o ai crediti ECM erogati dal convegno □ sì □ no

Dipendente □ Libero professionista □ Convenzionato □ Privo di occupazione □

Cod. Fiscale (in stampatello)

Dati per la fatturazione

Intestazione ____________________________________________________________________________

Eventuale partita IVA:

indirizzo _______________________________________________________________________________

email cui inviare la fattura _________________________________________________________________

QUOTE DI ISCRIZIONE PREFERIBILMENTE ENTRO IL 15.02.2018

Il corso prevede il rilascio di crediti ECM per le seguenti figure professionali: medici specialisti in Dermatologia - Ostetricia e Ginecologia. Quota di iscrizione € 305,00 (€ 250,00 + IVA). Specializzandi* € 244,00 (€ 200,00€ + IVA).

La quota di iscrizione comprende, oltre al corso, 2 coffee break e un light lunch (sabato). *(con certificato attestante l’iscrizione ad una Scuola di Specializzazione)

Modalità di pagamento - La quota di iscrizione va versata con bonifico bancario intestato ad Associazione MC Edizioni IBAN: IT21P0638536740100000007867 CaRisBO - Causale: Corso Zan Hotel Centergross marzo 2018. Inviare copia del pagamento assieme alla scheda di iscrizione. Fattura quietanzata verrà inviata via email ai partecipanti regolarmente iscritti e varrà come prova di avvenuta iscrizione. Tutela dei dati personali – Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n° 196/2003 e successivi.I dati personali forniti dall’interessato sono trattati anche con strumenti informatici per le finalità indicate nel presente modulo e per le attività necessarie alla registrazione dei partecipanti ai Corsi, alla eventuale assegnazione di crediti formativi rilasciati dal Ministero della Salute e per ulteriori attività complementari quali la valutazione della soddisfazione dell'utente, la sistemazione alberghiera, scopi statistici ed altri similari che possono comportare la comunicazione e la diffusione dei dati a terzi, operanti in Italia e/o all'estero. Il conferimento dei dati ed il consenso al relativo trattamento sono facoltativi ma rappresentano condizioni necessarie al fine dell’espletamento delle attività sopra descritte. Il titolare del trattamento è Associazione Video One con sede in Bologna in via di Corticella 181/4. L'interessato ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano e di esercitare i diritti di integrazione, rettificazione, aggiornamento, ecc. garantiti dall'art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003, rivolgendosi al titolare dell’azienda sopra indicata via posta elettronica all’indirizzo info@medicalchannel.it

L’interessato, presa visione dell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del DLgs. N° 196/2003, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali, nei termini sopra descritti.

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Per la prenotazione alberghiera consigliamo gli iscritti di rivolgersi alla sig.ra Annalisa Corazza 051.8658911 del Zanhotel & Meeting Centergross mail: meeting2hotelcentergross@zanhotel.it