Scenari strategici per la sanità del futuro

studi&ricerche

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Giovanni AguzziMario Del Vecchio

Federico LegaFrancesco LongoAnna PrenestiniStefano Tasselli

Gli scenari strategici per la sanità del futuro

Strategie di successo in un settore maturo

Presentazione di Elio Borgonovi

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Progetto grafico di copertina: mStudio, Milano Copyright © 2008 EGEA S.p.A. Viale Isonzo, 25 - 20135 MILANO Tel. 02/5836.5751 - Fax 02/5836.5753 www.egeaonline.it e-mail: [email protected] Tutti i diritti riservati. Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, legge 22 aprile 1941, n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale, o comunque per uso diverso da quello personale, possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO – Associazione Italiana per i Diritti di Riproduzione delle Opere dell’Ingegno Corso di Porta Romana, 108 – 20122 Milano [email protected] – www. aidro.org 1ª edizione: novembre 2008

ISBN 978-88-238-4207-6 Stampa: Global Print, Gorgonzola (MI)

mailto:[email protected]

Indice

Presentazione di Elio Borgonovi VII 1. Perché pensare al futuro nelle aziende sanitarie pubbliche?, 1

di Mario Del Vecchio 2. Gli scenari come strumento di pianificazione strategica,

di Federico Lega 5 3. Le aree di possibile discontinuità ambientale,

di Francesco Longo 9 4. Il SSN tra trent’anni. Scenari per la pianificazione strategica della

sanità del futuro, di Giovanni Aguzzi, Mario Del Vecchio, Federico Lega, Francesco Longo, Anna Prenestini, Stefano Tasselli 13

5. Conclusioni di Stefano Tasselli 109

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Presentazione di Elio Borgonovi

La conoscenza e il suo uso secondo valori rispettosi della dignità della persona sono la base del vero progresso umano e civile. Con riguardo al passato e al presente, la conoscenza deriva dalla capacità di tenere distinti i fatti dalla loro interpretazione. Con riguardo al futuro, la conoscenza è correlata alla capacità di prevedere le tendenze strutturali dei fenomeni e alle politiche assunte dalle persone che occupano determinate posizioni di responsabilità e da altre persone che sono chiamate ad applicare le politiche. Prevedere le tendenze strutturali significa individuare le dinamiche che sono indipendenti dalle politiche del settore o che sono effetto di politiche assunte nel passato. Nel caso specifico della sanità, esse sono riconducibili a fattori quali l’invecchiamento delle popolazioni, l’aumento della complessità dell’organizzazione dei servizi sanitari, lo sviluppo di nuove tecnologie, l’affermazione di nuove professionalità, le modifiche nella struttura quantitativa e qualitativa dei gruppi professionali, l’aumento dei rischi collegati a modalità sempre più sofisticate di assistenza, la crescente limitatezza delle risorse in rapporto alle potenzialità di assistenza. Poiché il futuro è per definizione incerto e, nel campo dei sistemi sociali, dipendente dai comportamenti delle persone singole o associate in gruppi, il contributo del ricercatore è quello di definire possibili alternative alle dinamiche strutturali e di indicare quali possono essere, secondo le sue competenze specifiche, le più probabili. Inoltre, il contributo consiste nel correlare ad ogni scenario diverse politiche e valutarne ex-ante gli effetti. La diversa capacità di prevedere ed esplicitare scenari, in forma utile a chi dovrà assumere decisioni a vario livello, dipende dalla qualità di singoli ricercatori o gruppi di essi, dall’uso di appropriate metodologie di analisi, dalla conoscenza del passato.

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Per rispondere a queste esigenze, i ricercatori del CERGAS Bocconi, facendo tesoro delle conoscenze consolidate in trenta anni di storia, hanno pensato di elaborare e proporre scenari sui principali aspetti di tutela della salute per coloro che compiono atti diretti di assistenza, per i manager, per i decisori di politiche a livello di aziende sanitarie, regioni e stato. Si ritiene che ciò possa essa essere rilevante ed utile per coloro che possono migliorare, direttamente (medici o altre professioni sanitarie) o indirettamente (responsabili di funzioni amministrative di supporto, manager, policy maker) la qualità della prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione. In definitiva, l’efficacia delle attività di recupero, mantenimento e miglioramento dello stato di benessere fisico e psichico delle persone, come recita la Legge 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale.

1. Perché pensare al futuro nelle aziende sanitarie pubbliche? di Mario Del Vecchio

Tutte le organizzazioni e i sistemi, così come gli individui, sono sospesi tra il passato e il futuro. Il passato è una fonte di indispensabile stabilizzazione, alimenta le routine operative e cognitive, consente, nella misura in cui si replica nel presente, di migliorare le condizioni di funzionamento. Rappresenta una spinta potente che consente alle organizzazioni di inoltrarsi nel futuro con un’inerzia, che non è solo un vincolo, ma anche condizione di equilibrio. Il futuro si esplicita nelle possibilità in grado di irrompere nel presente, che sfidano le coerenze realizzate, che rischiano di rendere inutilizzabile il patrimonio del passato, costringendo, così, organizzazioni e sistemi a faticose riconquiste di equilibri accettabili. Tutti i sistemi organizzati e intenzionalmente guidati riflettono sul passato, cercando di gestirne le spinte e, al tempo stesso, guardano al futuro, ne immaginano le possibilità, cercano dei punti di riferimento ai quali «agganciare dei tensori» in grado di intervenire sulle direzioni impresse dal passato e dalle sue inerzie. L’equilibrio tra gestione di ciò che il passato consegna e anticipazione delle possibilità che potrebbero emergere dal futuro è un elemento importante e delicato nella vita delle aziende. Nel caso delle aziende sanitarie pubbliche tale equilibrio necessita di un profondo ripensamento per almeno tre fattori che i parte si intrecciano e che impongono un modo diverso e più attento di considerazione del futuro. - Il futuro: dalla politica all’azienda Come è noto nel modello tradizionale di azienda pubblica il rapporto con l’ambiente era appannaggio esclusivo della politica. Alla politica, alle sue

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sensibilità e ai suoi strumenti, spesso impliciti, era affidato il compito di guardare all’ambiente e alle sue modificazioni per prendere quelle decisioni che avrebbero guidato l’azienda verso il perseguimento delle finalità e avrebbero, al contempo, generato gli effetti rispetto ai quali i cittadini elettori sarebbero, poi, stati chiamati ad esprimere il loro giudizio. In questo quadro all’azienda non rimaneva che un orizzonte «realizzativo», di natura tecnico-specialistica, dal quale venivano sostanzialmente espunte le vere discontinuità − cioè una possibilità di futuro radicalmente diverso dal passato che si realizza nel presente − le quali nascono sempre dall’intrecciarsi di cambiamenti che avvengono su diverse dimensioni. Se l’azienda, nella sua autonomia e in un rapporto corretto con la politica, deve assumersi la responsabilità di ricercare e mantenere nel tempo le condizioni di coerenza tra ciò che fa e ciò che l’ambiente richiede, guardare al futuro alla ricerca dei segnali di cambiamento diventa una funzione, non solo non più delegabile, ma fondamentale per l’esercizio di una vera gestione manageriale. - Gli orizzonti del cambiamento e il controllo delle dinamiche dell’ambiente Guardare al di là dei confini dell’azienda e dell’orizzonte di un futuro prossimo, per cercare di agganciare i tensori che attrezzano l’azienda per il cambiamento, è tanto più importante quanto più spesso e con quanta maggiore intensità gli equilibri consolidati vengono messi in discussione. Da questo punto di vista, è ormai largamente condivisa l’idea che l’ambiente nel quale le aziende sanitarie pubbliche sono chiamate ad operare abbia definitivamente abbandonato quelle caratteristiche di stabilità che consentivano di attendere la crisi, registrare le discontinuità che l’avevano prodotta, reagire ridefinendo un modello che sarebbe stato utilizzato per il congruo intervallo di tempo che separava una crisi dall’altra. Ma a richiedere una maggiore e più efficace capacità di anticipazione non è solo la variabilità intrinseca dell’ambiente, sotto forma di evoluzione tecnologica e scientifica o di complessità dei bisogni e delle loro forme di espressione, ma anche un cambiamento fondamentale avvenuto nel rapporto tra l’azienda e l’ambiente. Il controllo dell’ambiente, che per lungo tempo è stato un elemento naturalmente assicurato all’azienda pubblica (l’immagine più comune è quella del paziente i cui bisogni e le relative modalità di risposta vengono definiti e interamente governati dal sistema aziendale), è diventato ora un punto di arrivo che deve essere conquistato; il paziente, parallelamente, è diventato un soggetto che sceglie e che deve essere

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convinto e guadagnato alla visione dell’azienda e alle sue scelte. Se in precedenza la variabilità potenziale poteva essere ridotta attraverso il potere esercitato, oggi deve essere anticipata per riuscire ad essere governata ed eventualmente assorbita. - La flessibilità e l’adattamento L’irrompere dell’ambiente, l’intensificazione delle discontinuità, la diminuzione dei gradi di controllo assicurati per via istituzionale pongono il tema delle possibilità di adattamento delle aziende sanitarie pubbliche, nelle loro diverse componenti, a condizioni che variano nei loro elementi fondamentali. Il punto diventa ancora più critico se si pone attenzione alla potenziale scarsa reversibilità di alcune scelte che ne caratterizzano il funzionamento. La costruzione di un ospedale così come l’accumulo di competenze in un certo settore sono scelte che impegnano tempo e che esplicano i loro effetti in archi temporali rilevanti. Esplorare il futuro e i possibili cambiamenti non significa solo cercare di rendere più oculati gli investimenti, aumentando la probabilità che scelte a scarsa reversibilità si dimostrino coerenti con le dinamiche dell’ambiente, ma anche fare emergere la flessibilità, la potenziale adattabilità a futuri diversi, come condizione preliminare per qualunque scelta e costruire le condizioni perché essa riesca a permeare l’intera organizzazione.

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2. Gli scenari come strumento di pianificazione strategica di Federico Lega

La formulazione della strategia a livello aziendale può beneficiare del miglioramento delle informazioni di cui si dispone per la decisione, da una loro gestione collettiva ed organizzazione logica e strutturata, dal collegamento tra esse e le questioni strategiche con cui l’azienda si confronta. Questa semplice considerazione introduce all’uso che tradizionalmente viene associato agli strumenti di analisi strategica, tra cui sono ricompresi gli scenari: la ricerca di un modo “intelligente” di organizzare il dato di analisi per tradurlo in informazioni utili al processo decisionale strategico. Gli strumenti non sostituiscono, ma supportano la decisione. In questa prospettiva è opportuno ricordare, ricollegandosi anche a quanto anticipato nei precedenti paragrafi, che gli scenari non sono previsioni del futuro, quanto piuttosto anticipazioni che intendono esplorare il futuro per generare visioni, facilitare interpretazioni di fenomeni in evoluzione, porre dubbi da sciogliere. Pertanto non concludono l’analisi, non sono punti di arrivo che conducono in modo deterministico alla decisione, ma al contrario avviano il processo di indagine ponendo al loro utilizzatore il problema (e responsabilità) di decidere quale visuale dell’ambiente esterno e della sua evoluzione adottare nella definizione dell’agenda delle questioni strategiche. L’ambiente, o meglio i diversi sotto-ambienti con cui si confronta l’azienda sanitaria pubblica, non sono quasi mai “bersagli” fissi a cui mirare con una pianificazione strategica puntuale e diretta, ma sono sempre di più “fenomeni in movimento su un orizzonte ampio” che richiedono una comprensione collegiale tra i diversi stakeholder dell’azienda. Ciò accade soprattutto quando l’azienda può influenzare gli sviluppi di tali orizzonti (non arrestandoli, ma rallentandone o

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accelerandone il decorso naturale). Dunque la tecnica degli scenari è un metodo di analisi strategica che si può usare per produrre “orizzontalmente” l’allineamento delle premesse decisionali e delle questioni strategiche fondanti il percorso di elaborazione e pianificazione aziendale, vale a dire un “meeting of minds”1 tra tutti gli attori che convergono sul processo e che condividono il medesimo “enacted environment” (comprensione del contesto ambientale).2 Cogliere l’essenza delle questioni strategiche. Un primo importante uso è quindi quello che discende dall’identificazione attraverso gli scenari delle questioni chiave che dovrebbero essere incluse nell’agenda strategica e che sono estrapolate dall’analisi e comprensione dei fenomeni in movimento. Il fondamento di questa agenda è la ridefinizione della impostazione strategica dell’azienda, a partire dal ruolo reattivo o proattivo che intende adottare nel sistema istituzionale in cui opera, dalle visioni culturali e ideologiche che matura rispetto agli ambiti di intervento (ad esempio interrogandosi sul significato diverso di impostare un percorso 1 Si fa riferimento ad un concetto elaborato da Thomas Schelling nell’ambito dei suoi studi sulla teoria dei giochi. La tesi essenziale è che in presenza di problemi complessi e di attori con orientamenti culturali diversi né il coordinamento tacito, né l’esplicitazione di regole di interazione (ad esempio i meccanismi operativi) sono sufficienti, perché comunque soggetti ad una interpretazione nell’utilizzo diversa da attore ad attore. In questi contesti, il problema di fondo è ottenere un coordinamento strategico da cui può discendere più facilmente e per delega il coordinamento operativo sui processi organizzativi. Tale coordinamento strategico viene indicato come il “meeting of minds” e corrisponde ad una convergenza di aspettative e di premesse decisionali. Pertanto, in gruppi nuovi, di fronte ad un cambiamento da comprendere ed interiorizzare, è necessario un momento iniziale di comunicazione a due vie, di discussione per la reciproca comprensione delle aspettative e delle premesse, perché “some historical, cultural, linguistic, or even mathematical salience is essential for the creation of convergent expectations in the mind of players”. 2 È importante che i membri di un’organizzazione, ed in particolare il suo gruppo dirigente, condividano il medesimo “enacted environment”, cioè quell’ambiente “attivato” che risulta dalle percezioni del singolo, dalla sua capacità di interpretare i fenomeni che accadono attorno a lui ed associarli un significato. Il concetto è mutuato dal lavoro di Weick, che definisce l’enacted environment come il risultato di un processo di attribuzione di significato (sensemaking) che la singola persona da alle informazioni in base a cui decide: “your beliefs are cause maps that you impose on the world, after which you «see» what you have already imposed. In this perspective, organisational design and development processes are first of all «sensemaking» processes which involve «listening» to different internal viewpoints, facilitating the understanding of what the organization is and which changes are perceived as necessary. People’s recognition and understanding of the need for change and of which change are fundamental”.

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di elaborazione strategica mission-driven o consensus-driven o market-driven), dalla definizione dei contorni dello spazio strategico di cui vuole appropriarsi. Aprire il dialogo organizzativo, restituendo appartenenza e responsabilità del futuro dell’azienda al suo management Un secondo uso che si collega al precedente è l’opportunità che la discussione degli scenari produce come “scusa” per promuovere l’interazione, il dialogo, il confronto nella dirigenza aziendale. Sono un ottimo strumento di analisi strategica per coinvolgere i dirigenti aziendali, professionisti e non, in un dialogo collaborativo che consolidi l’appartenenza all’azienda ed il senso di responsabilità e la “messa in contesto” del proprio ruolo manageriale. Ovvero sia, anche se l’analisi non si conclude con l’identificazione collegiale dell’agenda delle questioni strategiche, l’effetto derivato potrà essere quello di aver prodotto nel gruppo dirigente la consapevolezza di essere una squadra chiamata a spingere l’organizzazione verso un nuovo orizzonte, e che tale azione sarà guidata dalla ricerca di una “impostazione strategica” dell’azienda che si discosta dal passato e deve ridefinirsi in corso d’opera. L’attenzione al futuro a medio termine contribuisce a sterilizzare l’effetto di freno all’interazione che potrebbe legarsi a conflitti passati personali e di gruppo, e porta su un terreno neutro il confronto, permettendo una partecipazione diffusa. In questa prospettiva il dialogo può prodursi portando in discussione gli scenari nel corso di workshops o laboratori organizzativi che vedono coinvolti gli attori chiave del management aziendale. Delineare le coordinate politico-istituzionali dello spazio strategico Un terzo uso, di fondamentale importanza nel contesto pubblico, riguarda poi la sfera delle relazioni politico-istituzionali dell’azienda. Gli scenari sono visioni che evidenziano problemi da risolvere, da cui derivare domande le cui risposte sono propedeutiche alla definizione della impostazione aziendale. Ad esempio ci si può interrogare sull’atteggiamento da tenere nelle relazioni interaziendali, sul significato operativo della missione di tutela della salute, sui campi prioritari di intervento cui destinare gli investimenti, ecc. Alcune risposte sono già in parte presenti nei documenti di indirizzo politici ed istituzionali, ma altre richiedono approfondimenti, esplorazione delle posizioni, mediazione. In questa prospettiva gli scenari sono strumenti per chiarire ed influenzare - tramite la

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messa in discussione di visioni imperanti o dogmatiche - le coordinate politico-istituzionali cui può e deve far riferimento l’azienda sanitaria pubblica, sviluppando un confronto con la politica e con le istituzioni baricentrato attorno ai temi individuati dagli scenari (le aree di discontinuità ambientale). Ragionare per scenari consente quindi di delineare progressivamente quella parte della cornice dello spazio strategico determinata dai riferimenti della politica e delle istituzioni ed in cui si può esprimere la discrezionalità decisionale dell’azienda. Lo scopo è di conseguire un’esplicitazione quanto più chiara possibile di priorità e impostazione aziendale cui ispirarsi, e comunque sufficiente a permettere al management aziendale di costruire un’agenda strategica validata e sostenibile rispetto al contesto politico-istituzionale di riferimento. Alimentare e indirizzare il pensiero Infine, un ultimo uso rilevante della tecnica degli scenari corrisponde al potenziale “effetto annuncio”che producono. Essi forniscono del food for tought che ciascun lettore-utilizzatore rielabora - rispetto alla propria esperienza lavorativa - sotto forma di quadri interpretativi delle realtà e di spunti per l’azione. Quindi, anche quando non inseriti in un processo strutturato di confronto collegiale interno o di dialogo tra l’organizzazione ed il suo ambiente, l’uso degli scenari come semplice “lettura” messa a disposizione degli attori organizzativi ed istituzionali comunque produce un effetto importante nella misura in cui arricchisce la possibilità che il singolo esplori ulteriormente e si interroghi sulle sue convinzioni. Ciò dovrebbe migliorare la qualità dei processi decisionali e - in alcuni casi - orientarli implicitamente verso alcune delle visioni future incluse negli scenari (quasi configurando all’estremo la possibilità che gli scenari più condivisi diventino delle profezie auto-avverantesi). Ovviamente i vari usi non sono in contrapposizione, ma posso convivere almeno in larga parte all’interno dello stesso processo di elaborazione strategica. Rappresentano quindi per l’azienda sanitaria pubblica che decida di svilupparli ed utilizzarli un importante tassello nella gestione del mosaico delle relazioni interne ed esterne che contribuisce alla formulazione e validazione della strategia e all’avvio di un cambiamento di direzione di sviluppo organizzativo e di impostazione comportamentale di tutto il management aziendale.

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3. Le aree di possibile discontinuità ambientale di Francesco Longo

La metodologia degli scenari non è finalizzata a prevedere il futuro, ma ad interrogarsi sui futuri possibili, per dare strumenti alla strategia aziendale in coerenza ai possibili grandi cambiamenti. A questo proposito risultano particolarmente rilevanti gli scenari che hanno alta probabilità di dispiegarsi o che avrebbero rilevanti impatti sul sistema o sulle singole aziende. L’identificazione delle aree di possibile discontinuità ambientale è un lavoro propedeutico all’elaborazione degli scenari futuri, orientato a individuare le macro-tendenze nelle quali ci si attendono i principali cambiamenti. In altri termini, si cerca di rintracciare, attraverso l’osservazione delle variabili più probabilmente soggette a cambiamenti o rotture paradigmatiche, quali sono gli ambiti o le dimensioni che subiranno le maggiori trasformazioni nel medio-lungo periodo. Le aree di possibile discontinuità ambientale costituiscono quindi il “contenitore tematico” entro cui collocare i diversi scenari. L’elenco delle aree di discontinuità ambientale deve essere il più ampio possibile, per contemplare l’intero spettro dei cambiamenti rilevanti e probabili, ma non può essere esaustivo e omnicomprensivo, perché altrimenti l’esercizio di pianificazione perderebbe la sua finalità principale, cioè quella di individuare e selezionare le dimensioni rilevanti che occorre presidiare nel futuro. L’individuazione delle aree di possibile discontinuità ambientale è pertanto un processo di analisi di natura soggettiva, anche se poggia sui dati empirici disponibili, sulle conoscenze delle evoluzioni ambientali, culturali e tecnologiche in corso, sulle esperienze degli analisti e degli opinion leader intervistati. L’individuazione delle discontinuità

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ambientali definisce l’agenda della pianificazione strategica, entro cui collocare gli scenari possibili. Gli autori del presente lavoro considerano rilevanti per il futuro del settore sanitario, del SSN e delle aziende che vi operano le seguenti aree di possibile discontinuità ambientale. 1. Gli scenari macro-economici e istituzionali di riferimento La disponibilità complessiva di risorse per il settore sanità e in particolare la distribuzione del mix di entrate tra fonti fiscali, assicurative pubbliche o private e la spesa con pagamento diretto da parte dei cittadini (“out of pocket”) è una determinante decisiva sull’evoluzione del sistema. L’entità e le fonti delle risorse si correlano con le trasformazioni istituzionali in corso, le quali determinano l’evoluzione del livello di governo e di responsabilizzazione sulla tutela della salute e delle relative compatibilità finanziarie. 2. I confini del welfare e la missione delle aziende sanitarie La tutela della salute è esercitata da ambiti di intervento e consumo sempre più diversificati ed eterogenei tra di loro, che assumono grande rilevanza nella cultura e nella prassi dei cittadini. Da un lato vi sono livelli di servizio e di prestazioni garantiti dal SSN, dall’altro quelli pagati direttamente dagli utenti. La diffusione della cronicità rende arduo e poco significativo ogni confine tra i comparti della sanità, dei servizi socio-sanitari e di quelli sociali. I cittadini a loro volta sono sempre più attratti dalle medicine alternative, e inoltre si assiste ad un massiccio sviluppo dell’area del wellness. All’interno di questa trasformazione degli ambiti di produzione e consumo di prestazioni che hanno effetti, positivi o negativi, sullo stato di salute, quali saranno i confini e le missioni delle aziende del SSN, sia in chiave erogativa, sia in chiave di regolazione o di dissuasione attiva? 3. L’evoluzione dei profili di consumo sanitario La società futura avrà livelli crescenti di segmentazione sociale, sia dal punto di vista economico che culturale. Inoltre il quadro epidemiologico futuro differenzierà significativamente le situazioni individuali, entro cicli di vita sempre più lunghi e articolati. La domanda di salute e di prestazioni sarà sempre più eterogenea e differenziata. Quali sono a questo proposito i cluster di utenti rilevanti e le strategie da adottare in un sistema che considera l’equità e l’universalità come valori fondamentali?

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4. Il ruolo dell’azienda sanitaria nell’ambiente socio-economico di riferimento

La sanità è destinata a diventare il più grande settore dell’economia nei paesi avanzati. Essa avrà perciò un ruolo determinante nello sviluppo socio-economico dei paesi e dei singoli territori. Questa evidenza che tipo di politiche e comportamenti determinerà? 5. La trasformazione del capitale umano e dei processi di ricerca e

sviluppo Nei prossimi 10-20 anni assisteremo a una profonda trasformazione della geografia delle professioni sanitarie (esaurimento della “pletora medica”, messa a regime delle lauree nelle professioni sanitarie, ecc.), sia per numero, sia per tipologia, sia per distribuzione di genere. La piramide organizzativa sarà completamente ristrutturata a causa della diffusione di ambiti di cura di impronta assistenziale, che condurrà alla specializzazione delle linee gerarchiche tra governo clinico e governo delle piattaforme logistiche. E’ patrimonio comune la volontà di diffondere in ogni azienda, oltre all’assistenza, anche la ricerca e la didattica. In questo quadro evolutivo quali dovranno essere le nuove logiche di governo del personale? 6. L’evoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali e

logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento L’evoluzione delle tecnologie e delle architetture logistiche rimodellerà gli ospedali, i quali avranno dei tempi di ammortamento/trasformazioni sempre più prossimi a quelli delle grandi tecnologie, comportando anche una trasformazione dei relativi meccanismi di finanziamento. Queste dinamiche che tipo di configurazione infrastrutturale determineranno per gli ospedali? 7. Modelli organizzativi emergenti e correlati assetti infrastrutturali La trasformazione del settore ospedaliero è sospinta, oltre che dalle innovazioni infrastrutturali, anche da rilevanti trasformazioni organizzative, in particolare la connessione in reti locali e regionali dei singoli presidi e la rimodulazione interna per aree di intensità di cura. Questo modifica profondamente gli assetti organizzativi, le linee gerarchiche, le tipologie di competenze e professioni richieste per le funzioni di direzione strategica ed operativa, richiedendo nuove strutture di governance.

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8. L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi socio-sanitari

Più della metà dei consumi sanitari avviene già oggi nei servizi territoriali e la loro incidenza è ulteriormente destinata a crescere. Il territorio è a sua volta scomponibile in diversi cluster: quali di questi avranno uno sviluppo prevalente? La diffusione della cronicità spinge a domandarsi quali figure professionali debbano svolgere la funzione di case manager e di care giver, influenzando significativamente i modelli organizzativi correlati. Tali modelli sono a loro volta influenzati dalla tipologia di meccanismi che determineranno la trasformazione dei bisogni sanitari in esplicita domanda di servizi. In un quadro di sintesi, è possibile classificare le prime quattro aree di discontinuità come riconducibili all’ambiente esterno delle aziende del SSN, mentre le ultime quattro come afferenti più allo sviluppo organizzativo e gestionale interno alle aziende. Le prime aree di discontinuità attengono più a dimensioni che possono essere governate direttamente da policy maker regionali o nazionali, che le aziende considerano come variabili esogene, anche se possono venire significativamente influenzate a livello locale dalle strategie e dalle azioni delle aziende. Il secondo gruppo di aree di discontinuità include le trasformazioni future attese nelle aziende, anche se queste, a loro volta, influenzano le variabili ambientali esterne, in un evidente reticolo di influenza sistemica reciproca. Tutte le aree di possibile discontinuità sono, infatti, correlate tra di loro e costituiscono un sistema integrato, che, solo per ragioni di economia di analisi ed espositiva, vengono differenziate e indagate separatamente. Le aree di discontinuità, pur nelle loro correlazioni, costituiscono quindi l’indice logico con cui presentiamo tutti i possibili scenari futuri, in modo che il lettore disponga anche di uno schema di collocazione dei singoli argomenti. Segue pertanto, per ogni area discontinuità ambientale individuata, il relativo set di scenari possibili individuati. Lo sforzo è stato quello di elaborare soltanto scenari plausibili, che hanno realistiche probabilità di dispiegarsi, evitando il ragionamento “per assurdo”, per permettere al lettore di confrontarsi davvero con futuri possibili della sanità di domani.

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4. Il Ssn tra trent’anni. Scenari per la pianificazione strategica della sanità del futuro di Giovanni Aguzzi, Mario Del Vecchio, Federico Lega, Francesco Longo, Anna Prenestini, Stefano Tasselli

4.1 di Francesco Longo

LE POSSIBILI AREE DI DISCONTINUITÀ

AMBIENTALE

Le possibili aree di possibile discontinuità ambientale

1. Gli scenari macro-economici e istituzionali di riferimento

2. I confini del welfare e la mission delle aziende sanitarie

3. L’evoluzione dei profili di consumo sanitario

4. Il ruolo dell’azienda sanitaria nell’ambiente socio-economico di riferimento

5. La trasformazione del capitale umano e dei processi di ricerca e sviluppo

6. L’evoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento

7. Modelli organizzativi emergenti e correlati assetti infrastrutturali

8. L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi socio-sanitari

Le criticità nelle aree di possibile discontinuità ambientale 1/4

1. Gli scenari macro-economici di riferimento, i confini dell’welfare e la mission delle aziende sanitarie- Trend macroeconomici e di disponibilità di risorse per la sanità- Presenza di orientamenti e modifiche istituzionali a livello europeo e nazionale- Sviluppo del federalismo- Evoluzione socio – culturale della società e dei suoi bisogni

2. I confini del welfare e la mission delle aziende sanitarie- Indebolimento dei confini tradizionali tra sanità, wellness e sociale- Trasformazione delle connessioni tra settore sociale, socio-sanitario e sanitario- Governance dell’out of pocket- Trasformazione progressiva della mission delle AUSL


3. L’evoluzione dei profili di consumo sanitario- clusterizzazione utenti e territori (empowerment/nuove fragilità)- gli orientamenti dei pazienti rispetto al mix erogatori/finanziamento e all’ambito di cura (local, global o glocal?)- evoluzione cultura salute e cultura medica (EBM e medicina difensiva)

4. Il ruolo dell’azienda USL nell’ambiente socio-economico di riferimento:- L’impatto della sanità sullo sviluppo

socio-economico- Il contributo della sanità al benessere sociale (sicurezza e capitale sociale)- L’influenza sugli stili di vita- Le aziende nei network di alleanze


5. La trasformazione del capitale umano e dei processi di ricerca e sviluppo- Demografia delle professioni- Evoluzione dei ruoli professionali e dei meccanismi di rappresentanza sindacale e professionale- Diffusione e impatto dei percorsi di R&S

6. L’evoluzione delle reti ospedaliere (ospedali di prossimità e reti specialistiche), degli assetti infrastrutturali e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento- Il mix emergente tra infrastrutture e tecnologie- La modularità infrastrutturale- Formule finanziarie e di gestione nei nuovi orizzonti temporali- La trasformazione delle vocazioni degli stabilimenti: quale orizzonte competitivo in contesti globali e federali?


7. Modelli organizzativi emergenti e correlati assetti infrastrutturali

- Governance dell’ospedale e tipologia di orientamento della gestione

- Modularità infrastrutturale

8. L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriale e dei servizi socio-sanitari- Evoluzione dei care giver territoriali (self help, ruolo infermieri,ruolo dei MMG/PLS e delle strutture di cure intermedie e cure primarie)- L’impatto della medicina di iniziativa - La diffusione di tecnologie autodiagnostiche presso i pazienti- La trasformazione dell’auto-riproduzione sociale (famiglie, badanti, servizi reali e supporto finanziario)

GLI SCENARI PER AREA DI DISCONTINUITÀ

4.2 di Francesco Longo e Stefano Tasselli

AREA 1:

SCENARI MACRO-ECONOMICI

E ISTITUZIONALI DI RIFERIMENTO

Aree di possibile discontinuità ambientale

Condizioni che determinano l’evolversi degli scenari

1. Finanziarie:– Il livello di crescita del PIL

2. Istituzionali a livello europeo:– Presenza di trattati o di orientamenti a

livello europeo che agevolano possibili aumenti di spesa per la sanità (ad esempio, attraverso stimoli alla convergenza indotti da un’ipotetica “Maastricht del welfare” o aumento della mobilità istituzionalmente riconosciuta)

3. Istituzionali a livello nazionale:– Decisioni in merito al livello di

decentramento regionale/ federalismo nel governo della sanità

4. Sociali/Culturali:– L’evoluzione della società (verso forme

crescenti di individualismo o verso modelli neo-comunitari) e l’evoluzione delle preferenze dei cittadini/consumatori (tendenza alla ricerca di servizi personalizzati)

Set di scenari “Risorse e confini SSN”

1. Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket”

2. Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato”

3. Scenario “SSN tradizionale”4. Scenario “Maastricht del welfare”

1. Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket”

l Le risorse destinate al SSN rimangono stabili nel tempo oppure decrescono leggermente

l Decresce l’incidenza della spesa SSN sul totale della spesa sanitaria, con un parallelo aumento dell’incidenza della spesa “privata privata” (out of pocket)

l Il settore socio-sanitario e quello socio- assistenziale rimangono caratterizzati dalla prevalenza di modalità di cura informali destrutturate e pagate con modalità out of pocket

l Si sviluppano progressivamente forme assicurative integrative (individuali e collettive) per il finanziamento della quota di out of pocket

Scenari possibili

2. Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato”

l La quota di risorse governate dal SSN sul totale della spesa sanitaria aumenta, in virtù di due possibili ordini di ragioni: a) un aumento della quota della spesa “privata privata” ricondotta all’interno dei confini tradizionali del SSN, attraverso lo sviluppo di un’area a pagamento all’interno delle aziende pubbliche; b) i servizi socio - sanitari e socio – assistenziali, caratterizzati da un elevato livello di out of pocket, vengono inclusi nei confini del welfare sanitario

l L’accelerazione di meccanismi di federalismo competitivo tra regioni porta a un forte aumento dei livelli di mobilità, e a una forte dinamica competitiva tra aziende e aree geografiche

l Il SSN vende anche prestazioni in regime di out of pocket, diventando cosi competitor del mercato privato out of pocket

Scenari possibili

3. Scenario “SSN tradizionale”l La spesa per il SSN cresce in maniera

strettamente correlata alla crescita del PIL

l L’incidenza del SSN sul totale della spesa sanitaria rimane stabile

l I confini tra welfare sanitario e socio- sanitario rimangono ben marcati

l La quota del privato out of pocket sul totale della spesa sanitaria rimane costante e fuori dall’azione del SSN

Scenari possibili

4. Scenario “Maastricht del welfare”l L’ammontare delle risorse pubbliche

complessive destinate al SSN aumenta, anche in virtù di politiche a livello europeo tendenti alla convergenza nella quota di spesa sanitaria sul PIL dei paesi UE

l Viene istituito un patto europeo sul welfarel Tale patto genera un allineamento

all’interno dei paesi dell’Unione Europea relativo alla quota di spesa sanitaria pubblica sul PIL

l Per il SSN ciò comporta un progressivo aumento del livello quali -quantitativo dell’offerta

l Le risorse aggiuntive devono essere reperite in un assetto federale

l Si sviluppano fondi integrativi pubblici regionali di scopo

Scenari possibili

Set di scenari “Gli scenari macro- istituzionali”

1. Scenario “SSN federale solidaristico”

2. Scenario “SSN federale competitivo”3. Scenario “SSN regionalizzato

autofinanziato”

1. Scenario “SSN federale solidaristico”

l Le regioni godono di ampia autonomia nella fase di programmazione e gestionale

l Tale crescente autonomia conduce a una forte responsabilizzazione sui risultati

l A livello nazionale vi è una forte tensione volta a diminuire i divari di performance tra i diversi sistemi regionali

l Aumenta la rilevanza del fondo di perequazione per il sostegno alle regioni deboli

l Sviluppo di forme di trasferimento di know-how alle regioni deboli e di modalità di tutoraggio

Scenari possibili

2. Scenario “SSN federale competitivo”l Il binomio autonomia – responsabilità

assume una rilevanza assoluta nell’assetto federale

l Ciò genera una forte competizione per l’attrazione di pazienti e risorse per la ricerca con il fine di guadagnare quote aggiuntive di finanziamento per il sistema sanitario a livello regionale

l Forti livelli di attrazione di pazienti extraregionali paganti

l Deboli meccanismi di perequazione e di sostegno alle regioni più deboli

l Significativa mobilità di risorse tra regioni

Scenari possibili

3. Scenario “SSN federale regionalizzato autofinanziato”

l Piena autonomia e responsabilità gestionale alle regioni

l Disincentivazione finanziaria della mobilità sanitaria inter-regionale

l Finanziamento di livelli regionali superiori a quelli standard attraverso tributi e imposte di scopo locali aggiuntivi

l Sviluppo dell’imprenditorialità pubblica regionale nell’area out of pocket per ottenere risorse regionali aggiuntive

Scenari possibili


AREA 2:

I CONFINI DEL WELFARE

E LA MISSION DELLE AZIENDE

SANITARIE


Set di scenari “Confini delle aziende”

1. Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket”

2. Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati”

3. Scenario “Concezione olistica della sanità”

1. Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket”

l Le istituzioni tendono a specializzarsi e focalizzarsi

l Le aziende sanitarie tendono a concentrarsi sul core della prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione per la salute

l La focalizzazione è rivolta all’intera gamma delle prestazioni sanitarie indipendentemente dal fatto che siano collocate all’interno o all’esterno del SSN

l Sviluppo di aree a pagamento parziale o totale nelle aziende pubbliche

l Si costruiscono chiari confini di competenze e responsabilizzazioni finanziarie tra sanità e sociale

Scenari possibili

2. Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati (integrazione formale e informale)”

l Le istituzioni pubbliche cercano di individuare, organizzare e gestire le interdipendenze tra sociale e sanitario

l Alla luce dell’invecchiamento progressivo della popolazione, e della correlata crescente diffusione di patologie croniche, sanità e sociale sono fortemente interdipendenti tra loro in un continuum

l Pur nella differenza dei sistemi sociali e sanitari e dei rispettivi finanziamenti, si sviluppano forme rilevanti di integrazione (aziende miste socio-sanitarie, gate unici di accesso, case manager, ecc…)

Scenari possibili

3. Scenario “Concezione olistica della sanità”

l I confini della sanità sono sempre più labili e meno definiti, dal momento che si afferma progressivamente una concezione di wellbeing individuale che travalica i confini della sanità.

l Ciò genera un ingente sviluppo di consumi in prevenzione, sport, estetica, wellness, spinti dalla nuova cultura olistica del benessere e dallo sviluppo economico.

l Per via del progressivo invecchiamento della popolazione, aumenta la quota di popolazione anziana, pensionata e in buone condizioni di salute, che ha tempo e risorse da dedicare al mantenimento psicofisico.

l Tali fenomeni inducono un rilevante ampliamento dei confini dell’”industria della salute”

l I decisori pubblici presidiano strategicamente tale settore definendone sviluppi e indirizzi

Scenari possibili

Set di scenari “Missione delle AUSL”

1. Scenario “AUSL della produzione”

2. Scenario “AUSL della committenza pubblica”

3. Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari”

4. Scenario “AUSL della tutela della salute”

1. Scenario “AUSL della produzione”l La AUSL mantiene come sua mission

principale quella tradizionale di governo della produzione diretta

l Grande enfasi su Evidence Based Medicine, appropriatezza delle cure e governo clinico

l Enfasi crescente sullo sviluppo dell’efficienza produttiva

l Ricerca del cost-effectiveness produttivo

Scenari possibili

2. Scenario “AUSL della committenza pubblica”

l La AUSL assume una mission di governo dei consumi pubblici di servizi erogati dalla rete di produttori

l Aumento della quota di produttori specializzati, pubblici e privati, fornitori dell’AUSL

l Grande enfasi sui contratti interaziendali con produttori pubblici e privati, cercando livelli sempre crescenti di specializzazione e appropriatezza

l Sviluppo di gestione per processi e PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali) trasversali nella rete di offerta

Scenari possibili

3. Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari”

l La AUSL assume una mission di governo dei consumi sanitari nella loro interezza: pubblici, privati accreditati e out of pocket

l Il focus è concentrato sul governo dei consumi sanitari del paziente all’interno e all’esterno del perimetro del SSN

l Sviluppo progressivo di logiche e strumenti di influenza sui consumi out of pocket

l Sviluppo di servizi a pagamento all’interno del SSN

Scenari possibili

4. Scenario “AUSL della tutela della salute”

l La AUSL assume una crescente attenzione agli stili di vita della popolazione e alle diverse tipologie si servizi sanitari (siano essi tramite SSN o out of pocket)

l La AUSL accetta le sfide di una domanda che tende in maniera sempre crescente a individualizzarsi e a cercare forme di auto-cura

l La mission si allarga alla governance di tutte quelle componenti che, latu sensu, possono essere considerate determinanti della salute: il wellness, il settore socio-sanitario, le politiche rivolte alla salute (Ambiente, trasporti, ecc…)

l L’AUSL diventa l’istituzione pivotale di un reticolo di istituzioni rilevanti per la salute

Scenari possibili


AREA 3:L’EVOLUZIONE DEI PROFILI

DI CONSUMO SANITARIO



1. Culturali:– La tipologia di approccio del

cittadino/utente alla salute, intesa come consumo oppure come stile di vita

2. Sociali:– L’evoluzione dei meccanismi di

riproduzione sociale (se permane un ruolo forte della famiglia oppure si tende ad un crescente individualismo con forme di auto.-sostegno)

3. Tecnologiche:– Le innovazioni tecnologiche biomediche,

ma anche l’evoluzione del sistema dei trasporti (se si riducono ulteriormente i tempi e i costi di trasporto, può rendersi più agevole l’idea di un consumatore “globale”)

4. Imprenditoriali:– Lo sviluppo di erogatori privati e la

tipologia di servizi offerti

Tipologie di utenti di servizi sanitari

- Utente evoluto: utente adulto, culturalmente e socialmente avanzato, economicamente benestante, sostenitore del self –empowerment nella gestione del proprio processo individuale di cura, si costruisce la propria rete di professionisti (anche privati) di riferimento, anche tramite il ricorso a secondi – terzi pareri da parte di differenti professionisti

- Utente competente: non si è creato una rete stabile di professionisti di fiducia cui rivolgersi, ma adotta forme di self-empowerment attraverso l’auto- informazione.

- Utente tradizionale: predilige affidarsi a servizi sanitari del SSN basati sull’Evidence Based Medicine.

- Utente cronico: utente caratterizzato da un forte bisogno di assistenza in virtù del suo elevato livello di cronicità

- Utente passivo - fragile: anziano parzialmente o completamente non autosufficiente, straniero con difficoltà di integrazione, minore abbandonato, disagiato psichico o sociale, non riesce a trasformare da solo il proprio bisogno sanitario in domanda esplicita. Necessita della presenza di un servizio pubblico che lo assista in logica di counseling e case management.

Set di scenari “I cluster di profili di consumo”

1. Scenario “Disperso e polarizzato”

2. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio”

3. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare”

1. Scenario “Disperso e polarizzato”l Tutte le categorie potenzialmente

espresse dalle variabili alla base di tale scenario sono presenti in quote rilevanti tali da generare un quadro fortemente polarizzato

l Perciò, si formano cluster fortemente disomogenei tra loro che includono tipologie di utenti differenziati

l Sulla base delle tipologie possibili di utenti, si creano cluster polarizzati con differenti aspettative e modalità di consumo: da un lato utenti fragili – passivi; dall’altro utenti competenti o evoluti; tra le due categorie, utenti tradizionali e cronici

Scenari possibili

2. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio”

l Presenza di un modello dicotomico:– Da un lato si registra una forte

diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità

– Dall’altro lato pazienti competenti ma con un’assenza di attenzione al benessere psico-fisico complessivo dell’individuo, con crescenti aspettative verso una medicina rapidamente riparativa (l’illusione delle “pillole della felicità”)

l La crescente debolezza del modello di famiglia tradizionale viene bilanciata dall’acquisto autofinanziato da parte del singolo utente di un proprio care giver (ad esempio badante)

Scenari possibili

3. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare”

l Si conferma la presenza di un modello dicotomico:

– Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità

– Dall’altro lato pazienti competentil All’interno dei meccanismi di

riproduzione sociale, rimane il ruolo forte della famiglia

l Le evidenze epidemiologiche dimostrano, in particolare, come le famiglie mono-filiali presentino standard più elevati di sostegno agli anziani

Scenari possibili

Set di scenari “Gli ambiti di cura”

1. Scenario “Prevalenza di utenti locali”2. Scenario “Prevalenza di utenti

glocal”3. Scenario “Prevalenza di utenti

globali”

1. Scenario “Prevalenza di utenti locali”l Il paziente ricerca la risposta alle proprie

problematiche di salute in ambito locale, nel proprio territorio di riferimento

l Sceglie prevalentemente la struttura a cui rivolgersi

l Si rivolge prevalentemente a un erogatore di tipo pubblico

l Ricerca la prossimità: cure a domicilio, strutture intermedie o ospedali di prossimità

l Tale prevalente ricerca di prossimità è correlata alla diffusione della cronicità

Scenari possibili

2. Scenario “Prevalenza di utenti glocal”

l Il paziente per patologie semplici ricerca il livello locale di risposta alle proprie problematiche di salute

l Preferisce rivolgersi all’erogatore pubblico, ma se l’accesso al pubblico non è coerente con le proprie aspettative di attesa è disponibile ad acquistare privatamente servizi out of pocket

l Ricerca prevalentemente il professionista di fiducia

l Per patologie importanti si muove sul mercato globale

Scenari possibili

3. Scenario “Prevalenza di utenti globali”

l Il paziente si muove in un mercato aperto allo spostamento verso altre realtà nazionali e internazionali

l E’ abituato a muoversi e viaggiare per soddisfare i propri bisogni di salute

l Manifesta disponibilità ad acquistare prestazioni out of pocket

l Ricerca prevalentemente la tecnologia o il percorso evoluto di cura selezionato sulla base delle più recenti innovazioni scientifiche

Scenari possibili

4.5 di Giovanni Aguzzi e Mario Del Vecchio

AREA 4:

IL RUOLO DELLE AZIENDE SANITARIE NELL’AMBIENTE SOCIO-

ECONOMICO DI RIFERIMENTO


Condizioni che determinano l’evolversi dei trend

l I settori sanitario e socio-sanitario sono oggetto di rilevante crescita economica

l La sanità, perciò, può essere vista come un potenziale driver dello sviluppo socio-economico complessivo del Paese o di alcuni cluster territoriali in cui si scelga strategicamente di investire in tale settore

l Lo sviluppo connesso alla crescita del settore sanitario è uno sviluppo “virtuoso”: esso, infatti, è portatore di competenze tecnologiche, di alto capitale umano, di alta specializzazione e ricerca, è labour intensive ed è radicato territorialmente (non è soggetto al rischio di delocalizzazioni).

Set di scenari: “Il ruolo della sanità nello sviluppo nazionale”

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STRATEGIE DELLE AZIENDE SANITARIE VERSO L’AMBIENTE ESTERNO

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DI INTEGRAZIONE DI SEPARAZIONE

SCENARIO 2 SCENARIO 3Le politiche nazionali non puntano sulla sanità come driver di sviluppo.Le aziende sanitarie, in ogni caso, stimolano sinergie con l’ambiente integrando la propria attività nel contesto in cui operano

Le politiche nazionali non puntano sulla sanità come driver di sviluppo.Le aziende sanitarie hanno un atteggiamento di separazione rispetto all’ambiente circostante, non promuovendo sinergie.

SCENARIO 1 SCENARIO 4Le politiche nazionali puntano sulla sanità come settore chiave dello sviluppo socio- economico.Le aziende sanitarie si propongono come soggetti che stimolano sinergie con l’ambiente integrando la propria attività nel contesto in cui operano

Le politiche nazionali puntano sulla sanità come settore chiave dello sviluppo socio- economico.Le aziende sanitarie, invece, hanno un atteggiamento di separazione rispetto all’ambiente circostante, non promuovendo sinergie.

1. Scenario “Sanità settore driver dello sviluppo nazionale/ atteggiamento di integrazione delle aziende sanitarie”

l Il settore sanitario viene identificato come un settore portante dello sviluppo nazionale e vengono incentivate politiche atte a potenziarne la crescita

l Le aziende sanitarie pubbliche accrescono la loro dotazione di risorse e a loro volta forniscono stimoli concreti all’ambiente, ponendosi sia come facilitatori al sistema di imprese, sia nell’ottica di creare valore alla filiera

l Le aziende sanitarie pongono concretamente in essere esternalizzazioni di tipo imprenditoriale

l Di conseguenza, si caratterizzano per un giusto bilanciamento tra erogazione dei servizi e sostegno alle richieste dell’ambiente di riferimento

l La sanità pubblica è correttamente inserita nella catena del valore ed è vista come un motore di sviluppo

l Lo sviluppo della sanità incentiva uno sviluppo socio-economico complessivo del paese, in quanto portatore di tecnologie, risorse specializzate e capitale umano

Scenari possibili

2. Scenario “Sanità settore a bassa rilevanza per lo sviluppo nazionale/ atteggiamento di integrazione delle aziende sanitarie”

l La sanità non riveste un ruolo centrale nelle scelte di sviluppo socio-economico del paese.

l Il settore sanitario si limita perciò alla tutela dello stato di salute dei cittadini, senza la presenza di politiche di sviluppo tese a fare del sistema nazionale un sistema di avanguardia e riferimento

l Tali scelte possono essere connesse a esplicite decisioni strategiche, o semplicemente all’assenza di politiche di lungo termine volte allo sviluppo e al rilancio della sanità come settore driver di sviluppo.

l Nonostante l’assenza di una strategia di sviluppo per la sanità nazionale, le aziende sanitarie si integrano con l’ambiente circostante, in ottica di governance, in un contesto in cui l’obiettivo strategico delle aziende diventa sia la capacità di mantenere livelli elevati di servizio pur in presenza di minori risorse finanziarie e tecnologiche, sia contribuire allo sviluppo socio- economico locale

Scenari possibili

3. Scenario “Sanità settore a bassa rilevanza per lo sviluppo nazionale / atteggiamento di separazione delle aziende sanitarie”

l La sanità non riveste un ruolo centrale nelle scelte di sviluppo socio-economico del paese.

l Le aziende sanitarie devono tutelare la salute dei cittadini in un contesto di minori risorse finanziarie, di minori risorse tecnologiche,e, più in generale, di una diffusa sfiducia circa il ruolo della sanità come settore chiave della vita socio-economica nazionale

l Le aziende, all’interno di tale contesto, concentrano i propri servizi sulle proprie competenze strette.

l Le scelte strategiche (esternalizzazioni, ecc…) sono dettate da ragioni di tipo prevalentemente difensivo

l In generale, si assiste a un declino nel livello di coordinamento e integrazione delle aziende sanitarie, in un contesto in cui esse si estraniano dalla partecipazione ai problemi di sviluppo socio- economico locale

Scenari possibili

4. Scenario “Sanità settore driver dello sviluppo nazionale / atteggiamento di separazione delle aziende sanitarie”

l Il settore sanitario viene identificato come un settore portante dello sviluppo nazionale e vengono incentivate politiche atte a potenziarne la crescita

l Le aziende sanitarie pubbliche accrescono la loro dotazione di risorse finanziarie, umane e tecnologiche, grazie ad apposite politiche volte a potenziarne ruolo e rilevanza

l Nonostante tale contesto di forte investimento sul settore sanitario, le aziende non riescono a integrarsi localmente, privilegiando scelte di carattere difensivo che accrescono il livello di separazione

l I player privati del settore, a loro volta, non interagiscono con le aziende pubbliche, seguendo linee autonome di sviluppo, e puntando all’attrazione di segmenti di mercato (in particolare attraverso una crescita dell’out of pocket) che non trovano risposta nei servizi offerti dalle aziende pubbliche.

Scenari possibili

4.6 di Giovanni Aguzzi e Mario Del Vecchio

AREA 5:

LA TRASFORMAZIONE DEL CAPITALE UMANO E DEI PROCESSI

DI RICERCA E SVILUPPO


Trend di lungo periodo

l Cresce il peso in termini sia numerici che di legittimazione delle professioni sanitarie (personale infermieristico e tecnico), nello stesso momento in cui va esaurendosi la “pletora medica” del SSN

l Cresce il tasso di femminilizzazione delle professioni in Sanità – questo pone nuove sfide, nuove soluzioni e nuove problematiche in merito al cambiamento dei ruoli nel sistema, scontrandosi a volte con le rigidità dei percorsi professionali tradizionali

l Separazione tra il ruolo gestionale e il ruolo di professional – la distinzione tra i due profili di carriera apre a soluzioni più flessibili di carattere organizzativo, ed anche a nuovi spazi alle professioni sanitarie

l Il ciclo integrato di ricerca, didattica ed assistenza si diffonde, in modo più o meno sostanziale, nella maggior parte delle aziende sanitarie, coordinato dalle regioni e in collaborazione con l’Università, come impulso chiave per quanto riguarda la ricerca, la formazione e l’innovazione nei servizi


l I trend delineati precedentemente possono avere uno sviluppo più o meno rapido a seconda della presenza o meno di alcune condizioni che si possono suddividere nel modo seguente:

1. Demografiche– In quali aree del sistema si manifesta

maggiormente la carenza di professionisti, ed con quale intensità

– Aree nelle quali cresce maggiormente la frequenza relativa delle donne

2. Culturali: – La velocità con la quale il mondo delle

professioni (personale infermieristico e tecnico) riesce ad emergere rispetto alla classe medica

– Il rapporto dei professionisti con il mondo dei medici: di complementarietà o di sostituzione

– Il rapporto all’interno delle professioni sanitarie: aristocrazia di alcuni gruppi in una stessa professione o compattezza professionale

3. Socio-economiche: – Il livello di attrattività ed il livello di servizi

offerti

Set di scenari “Le gerarchie organizzative”

1. Scenario “Medici vertice della piramide”

2. Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie”

3. Scenario “Forte esternalizzazione”

1. Scenario “Medici vertice della piramide”

l La quota dei medici sul totale del personale sanitario dell’SSN decresce progressivamente

l Le professioni sanitarie sono sempre più formate da laureati

l Questa nuova composizione del rapporto tra medici e professioni sanitarie conduce a un rafforzamento delle linee gerarchiche tradizionali, dal momento che il minor numero di medici si focalizza quasi esclusivamente su attività ad alto contenuto clinico e specialistico

l La quota di personale sanitario non laureato, invece, diventa sempre più modesta

Scenari possibili

2. Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie”l Medici e professioni sanitarie

mantengono una distribuzione e differenziazione dei rispettivi ruoli, ma si verifica un maggiore equilibrio tra i rispettivi poteri

l Il personale sanitario laureato, infatti, dirige alcune piattaforme logistico- alberghiere, svolgendo funzioni di case management e relazionandosi in maniera paritaria con i professionisti medici

l Si stratifica una rilevante quota di personale sanitario non laureato (os/ota) che riporta gerarchicamente al personale sanitario non medico laureato

Scenari possibili

3. Scenario “Forte esternalizzazione”l I servizi di supporto vengono

progressivamente esternalizzati, comprese le piattaforme assistenziali

l Parimenti, anche alcuni servizi sanitari sono esternalizzati (ad esempio, radiologia, riabilitazione e lungodegenza)

l L’azienda sanitaria è concentrata prevalentemente sul governo dei clinici

l Il confine tra le professioni diventa sempre più un confine inter-aziendale, dal momento che le diverse professioni lavorano per aziende diverse

Scenari possibili

Set di scenari “Evoluzione contrattuale”

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MOBILITA’ E COMPETIZIONE NEL SETTORE PER ATTRARRE I PROFESSIONISTI

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ALTA BASSA

SCENARIO 2 SCENARIO 3

Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoroSi registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione dei migliori professionisti

Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoroVi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per l’attrazione dei professionisti

SCENARIO 1 SCENARIO 4

Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro.Si registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione dei migliori professionisti

Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro.Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per l’attrazione dei professionisti

1. Scenario “Contrattazione collettiva / Alta competizione”

l I contratti per i professionisti sanitari saranno negoziati sulla base di un approccio prevalentemente rivolto a modalità di contrattazione collettiva, in sostanziale continuità con le modalità di contrattazione fino ad ora prevalenti

l L’ambiente strategico, parimenti, diventerà sempre più competitivo, con alta concorrenzialità tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti e livelli sempre più elevati di mobilità

l Le aziende sono stimolate a introdurre meccanismi di incentivazione per attrarre i migliori professionisti, attraverso il ricorso a modalità di contrattazione “individuale”, all’interno di un contesto in cui prevale però la contrattazione collettiva.

l Lo scenario, di conseguenza, fotografa una situazione instabile: o le aziende riusciranno ad affermare la prevalenza di modalità individuali di contrattazione (sia pure sotto forma di incentivi di eccellenza o di risultato), o rischieranno di vedere fuggire i migliori talenti in sistemi in cui l’incentivo individuale è prevalente

Scenari possibili

2. Scenario “Contrattazione individuale / Alta competizione”

l Il contesto strategico in cui operano le aziende è fortemente competitivo, con crescente concorrenza per l’attrazione dei migliori talenti e alti livelli di mobilità dei professionisti tra aziende e aree geografiche diverse

l In virtù di tale esigenza di maggiore flessibilità del mercato del lavoro dei medici e delle professioni sanitarie, i contratti sono prevalentemente individuali

l I professionisti sono in competizione tra loro per lavorare presso le aziende che offrono migliori livelli retributivi e opportunità di crescita professionale

l Parallelamente, le aziende che attraggono i migliori professionisti si sviluppano progressivamente, incrementando i livelli retributivi

Scenari possibili

3. Scenario “Contrattazione individuale / Bassa competizione”

l La modalità contrattuale prevalente è quella individuale, con incentivi di risultato per i professionisti

l Tale evoluzione nei modelli contrattuali non si riflette però in un aumento della competizione tra le aziende per attrarre i migliori talenti: il livello di mobilità e competizione tra le aziende, infatti, si mantiene basso

l La contrattazione individuale esprime il potere negoziale infra-organizzativo e non il valore di mercato.

Scenari possibili

4. Scenario “Contrattazione collettiva / Bassa competizione”

l Lo scenario fotografa una realtà tendenzialmente statica

l La modalità contrattuale prevalente è quella collettiva, e ben si integra con un contesto strategico che non stimola la competizione tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti.

l Per i professionisti, la scelta dell’azienda in cui lavorare non è dettata da stimoli contrattuali

l Il mercato del lavoro nel settore sanitario tende ad essere prevalentemente locale

Scenari possibili

4.7 di Federico Lega e Anna Prenestini

AREA 6:

L’EVOLUZIONE DELLE RETI OSPEDALIERE (OSPEDALI DI

PROSSIMITÀ E RETI SPECIALISTICHE), DEGLI ASSETTI

INFRASTRUTTURALI-LOGISTICI E DEI CORRELATI MECCANISMI DI

FINANZIAMENTO


Trend di lungo periodo dell’ospedale (1/2)

l In accordo con quanto affermato a livello internazionale dalla letteratura scientifica di riferimento, la configurazione delle reti ospedaliere sarà influenzata, sotto il profilo organizzativo, logistico e di reperimento delle risorse, dai seguenti trend:

l La tecnologia assumerà un’importanza preponderante rispetto alle infrastrutture.

l La tecnologia sarà distribuita capillarmente sul territorio: il paziente non avrà bisogno di spostarsi da casa per fare un consulto ma potrà connettersi telematicamente con lo studio del proprio MMG o con gli specialisti.

l Le tecnologie che, al momento attuale, sono considerate complesse, nel futuro saranno “di massa” e potranno essere diffuse a livello domestico e gestite direttamente dai pazienti.

l Le nuove scoperte scientifiche e lo sviluppo di farmaci intelligenti renderanno meno necessario l’apporto dei grandi centri di eccellenza nella cura di alcune malattie. La possibilità di curarsi senza dover intervenire chirurgicamente sarà patrimonio di tutti: degli ospedali più piccoli, degli specialisti sul territorio sino al singolo paziente.

l Le infrastrutture saranno estremamente concentrate, gli ospedali diventeranno centri ad altissima specializzazione con una vocazione prevalente sulla chirurgia di eccellenza e attraverso la robotica a distanza potranno operare anche negli ospedali di piccole dimensioni, che rimarranno solo appendici del cervello per gli interventi chirurgici minori e per la diagnosi a distanza.

l La robotizzazione e l’automazione permetteranno di operare a distanza, concentrando negli hub le competenze specialistiche.

l I progressi nei trasporti faranno sì che i pazienti, dopo aver ottenuto una diagnosi a distanza, possano recarsi nel centro specializzato per la cura della propria malattia sia su territorio nazionale sia a livello globale.

l L’obsolescenza della struttura sarà molto più rapida, proprio per questo qualsiasi infrastruttura ospedaliera deve essere costruita secondo i principi dell’evidence- based design e seguendo la massima flessibilità.

l L’ospedale assomiglierà sempre di più ad un hotel dal punto di vista estetico, anche con una serie di servizi e negozi accessori costruiti intorno, e una fabbrica intelligente dal punto di vista operativo.

l I progressi tecnologici modificheranno il concetto di spazi sia perché si andrà verso una progressiva miniaturizzazione dei grandi macchinari sia perché saranno disponibili tecnologie a letto del paziente.

l Reparti di degenza e sale operatorie saranno condivise da tutte le specialità, i pavimenti e le pareti potranno essere spostati a seconda delle esigenze.

l Non vi sarà necessità di spazi per i magazzini perché tutta la logistica dei materiali sanitari e non sarà gestita secondo logiche del just in time da fornitori esterni.

Trend di lungo periodo dell’ospedale(2/2)


l I trend delineati sembrano essere incontrovertibili, ma possono avere uno sviluppo più o meno rapido a seconda della presenza o meno di alcune condizioni che si possono suddividere in quattro grandi categorie:

1. Tecniche: – la rapidità dello sviluppo di tecnologie e della

progressione delle tecniche e delle conoscenze sanitarie;

– il progresso della rete dei trasporti, che nel breve/medio periodo potrebbero non essere in grado di far percorrere in tempi brevi distanze eccessivamente lunghe.

2. Culturali: – i cittadini potrebbero accettare il rapporto virtuale con

il proprio MMG, gli specialisti e gli ospedali oppure preferiranno recarsi fisicamente presso le strutture sanitarie e gli studi medici per ricevere un consulto e avere una diagnosi;

– i professionisti medici potrebbero rivendicare il proprio ruolo centrale all’interno dell’ospedale, riappropriandosi degli spazi e del governo dell’assistenza, oppure potrebbero assumere il ruolo di veri motori del cambiamento implementando le nuove soluzioni tecnologiche ed organizzative.

3. Economiche: – il SSN potrebbe avere o non avere le risorse

necessarie per mantenere un livello di investimenti adeguato ai cambiamenti della tecnologia e della domanda.

4. Imprenditoriali: – Società private, fondi d’investimento, ecc. potrebbero

trovare ottime opportunità di investimento nel settore sanitario oppure volgere i propri capitali in altre tipologie di settori.

Set di scenari “Gli assetti infrastrutturali”

1. Scenario “Reti integrate hub and spoke”

2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale”

3. Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati”

1. Scenario “Reti integrate hub and spoke” (1/2)

l Tale scenario si presenta come un’evoluzione dello stato attuale, innovando i tratti caratteristici delle reti ospedaliere hubs and spokes

l Tale scenario prevede una rete ospedaliera a governance unificata che si fonda su quattro livelli:

l Hub di II livello (focused factories): centri di second referral nei quali è trattata l’elezione ultra-complessa e differibile, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti sono sovente arruolati in studi clinici di alta specializzazione. Tali centri potrebbero essere in parte mono-specialistici (Hub cardiovascolare, ortopedico, oftalmologico, ecc.)

l Hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma generalisti, con bacino di riferimento regionale e, per alcune specialità anche nazionale

l Ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con specializzazione crescente su branche diffuse, collegati a distanza con i centri di I e II livello

l Ospedali di prossimità: punti di primo intervento, collegati a distanza con gli ospedali portanti, eseguono una casistica generale di base

l L’architettura organizzativa che permette il funzionamento della rete così organizzata si fonda su:

l dipartimenti o strutture intermedie inter-stabilimento o inter-aziendali

l una struttura a pendolo, per cui le equipe mediche si spostano tra i vari nodi della rete per interventi e visite specialistiche

l la presenza di tecnologie che permettono alle strutture di diverso livello di comunicare ed effettuare, se necessario, diagnosi e refertazioni a distanza

Scenari possibili

1. Scenario “Reti integrate hub and spoke” (2/2)

l Il SSN ha le risorse finanziarie necessarie per investimenti infrastrutturali e tecnologie, pur avvalendosi del supporto di Partnership Pubblico-Privato

l I progressi nelle tecniche sanitarie e le modificazioni epidemiologiche e demografiche della popolazione rendono sempre meno necessari i ricoveri ospedalieri; di conseguenza, le strutture sanitarie private di piccole dimensioni tendono a riconvertirsi in strutture intermedie o vengono inglobate dalle grandi Cliniche Private

l Si sviluppano i fondi assicurativi integrativi ma non incidono sensibilmente sul mix di spesa pubblico/privato che si attesta ancora ai livelli attuali (circa 70 vs 30)

l Il sistema a rete su quattro livelli trova la sua migliore manifestazione in un sistema di governance interaziendale collaborativa, in cui: la logica è di sistema, tutta la programmazione viene decisa unitariamente e il privato accreditato è parte integrante della programmazione

l L’obiettivo del sistema è quello di diventare quantitativamente e qualitativamente autosufficiente. Secondo questo modello di cooperazione: le regioni pongono dei limiti alla mobilità ma concordati, nel senso che concordano come alcune si fanno carico della risposta assistenziale per alcuni tipi di specialità alle quali altre regioni non possono attualmente rispondere o per le quali non avrebbe senso investire ulteriori risorse. Non solo viene garantita l’accessibilità, ma viene strutturata attraverso veri e propri percorsi organizzativi

l Gli investimenti in infrastrutture e tecnologie vengono concordati su scala nazionale, in modo da creare dei “distretti ospedalieri specializzati”

l Nelle prestazioni erogabili dal SSN vengono inclusi anche trattamenti effettuabili presso strutture all’estero, a tutti gli effetti tasselli aggiuntivi della rete

Scenari possibili

2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (1/2)

l Il driver che spinge verso la realizzazione di questo scenario è un quantum leap a livello tecnologico

l Le tecnologie tendono ad essere miniaturizzate, disponibili a domicilio del paziente o trasportabili sul posto (c.d. ospedale ambulante), user-friendly e quindi utilizzabili non solo da professionisti meno esperti ma anche dagli stessi pazienti, mini-invasive e quindi con rischi sempre inferiori

l Si sviluppano farmaci intelligenti e per l’automedicazione che ridurranno il ricorso agli interventi di specialisti nella cura di particolari malattie

l Tecnologie e farmaci per l’automedicazione permettono di instaurare il chronic care model per la cura a distanza di tutte le patologie croniche e, di conseguenza, diminuire la richiesta di ospedalizzazione

l I fondi d’investimento decidono di investire proprio sull’ospedalizzazione domiciliare attraverso società che lavorano per conto del SSN; in tali sperimentazioni gestionali si inseriscono anche le strutture sanitarie private attuali

Scenari possibili

2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (2/2)

l La rete ospedaliera si basa su tre livelli:l Hub metropolitani: scompare la differenza tra AO,

AOU e IRCCS che si fondono insieme in un unico grande Hub Metropolitano che si occupa di Ricerca, Didattica ed Assistenza; tali ospedali si occupano dell’emergenza e della rianimazione, delle altissime chirurgie, dei trapianti, ecc.

l Spokes di appoggio: ospedali di piccole dimensioni, esclusivamente appendici dei primi dove, tramite le tecnologie e la robotica a distanza, si svolgono interventi chirurgici a distanza

l Domicilio: gli ospedali ambulanti permettono di portare direttamente al domicilio del paziente le tecnologie diagnostiche; il teleconsulto è il metodo più utilizzato per effettuare visite mediche

l Questo scenario è indifferente rispetto alle diverse ipotesi di federalismo: competitivo, collaborativo o di competizione collaborativa

Scenari possibili

3. Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (1/2)

l Le aspettative dei pazienti/consumatori nei confronti della sanità sono aumentate al crescere delle scoperte scientifiche e della capacità di quest’ultimo di rispondere a problematiche non solo di carattere sanitario ma di wellness, estetiche, ecc.

l Le risorse del SSN non sono in grado di far fronte a tali richieste e, di conseguenza, vengono definite delle priorità di intervento pubblico rispetto all’assistenza sanitaria molto più stringenti e simili agli attuali LEA

l Le alte professionalità (c.d. baroni illuminati) fuoriescono dal sistema pubblico e creano delle strutture private di alta specializzazione sullo stile delle focused factories, che vengono accreditate dal SSN per le prestazioni che rientrano nei LEA e si muovono sul mercato dell’out-of-pocket per il resto.

l La rete ospedaliera si fonda sulle seguenti strutture:l Hub metropolitani: che si occupano

dell’emergenza e sono generalisti di media complessità

l Grandi ospedali privati: generalisti di media/alta complessità

l Focused factories: chirurgia elettiva di alta specializzazione

l Ospedali di prossimità: DEA di I livello e casistica di bassa complessità

Scenari possibili

3. Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (2/2)

l Entrano nuovi soggetti privati, tra cui fondi di investimento che, anziché collaborare con il pubblico tramite Partnership Pubblico-Privato, decidono di investire acquistando e riconvertendo le attuali cliniche private di piccole dimensioni

l Sempre più cittadini sottoscrivono fondi assicurativi integrativi e questo porta ad un cambiamento nel mix di spesa pubblica e privata con una maggiore incidenza della seconda sulla prima

l Il sistema pubblico si impoverisce poiché le professionalità di un certo spessore fuggono o in grandi ospedali privati o costituiscono focused factories e perché non ha abbastanza risorse per poter far fronte agli investimenti in ricerca e sviluppo e nuove tecnologie

l L’ospedalizzazione domiciliare non si sviluppa poiché le tecnologie vengono concentrate negli Hub metropolitani e negli ospedali di prossimità

l Questo scenario, in sintesi, prevede una disgregazione del SSN così come inteso oggi e un maggior peso dell’out-of-pocket e dei fondi integrativi alla stregua del modello americano

Scenari possibili

4.8 di Federico Lega e Anna Prenestini

AREA 7:

MODELLI ORGANIZZATIVI EMERGENTI E CORRELATI ASSETTI

INFRASTRUTTURALI


Set di scenari: “Governance interna all’ospedale”

Paziente centrico

Professionistacentrico

MedicoManager

ManagerNon medico

RU

OLO

DEL

PR

OFE

SSIO

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ISPE

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AL

MA

NA

GEM

ENT

I QUADRANTE

ORIENTAMENTO

II QUADRANTE III QUADRANTE

IV QUADRANTE

1. Scenario “Manager non medico e Paziente Centrico”

l La gestione dell’ospedale viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti)

l I medici rimangono con un ruolo di consulenti secondo il modello inglese

l Gli infermieri acquisiscono reale status, oltre che competenze manageriali serie, e si smorza il conflitto con i medici

l Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni

l Si distinguono gli ospedali nell’ospedale come una sorta di ASA (Aree strategiche di affari) che migliorano la capacità gestionale del grande ospedale dividendolo in due/tre/quattro ospedali (emergenza, elettivo, altissima specializzazione e ricerca, diurno, ecc.)

l Gli spazi , totalmente riconvertibili, e le tecnologie, sempre più miniaturizzate e “a letto del paziente” vengono condivise dai professionisti dell’intero ospedale. L’ospedale tende a “virtualizzarsi”

Scenari possibili

2. Scenario “Medico Manager e Paziente-centrico”

l Il sistema evolve verso una “divisionalizzazione” dell’ospedale grande dove i dipartimenti diventano business units sul modello nord-americano o dei trust ospedalieri del Regno Unito

l Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni decretando la fine del modello ad orientamento medico-centrico

l Gli spazi vengono condivisi da più specialità e l’ospedale viene costruito secondo criteri di flessibilità e riconvertibilità a seconda delle esigenze assistenziali

l I medici si sviluppano sul modello dei consultant, comprendendo appieno che il futuro è nella differenziazione e solidità delle competenze più che sulla proprietà delle risorse ospedaliere

l La figura del medico-manager è centrale anche se affiancata da altri professionisti per la gestione. Infatti, le divisioni sono dirette dal chair, da un nursing manager, da un referente amministrativo e da un operations manager

l La divisione gestisce realmente il suo budget, ha responsabilità imprenditoriale e si coordina con il centro aziendale tramite programmi/piani strategici. E’ il luogo, inoltre, in cui si attua il governo clinico, si pianifica lo sviluppo professionale e tecnologico, ecc.

Scenari possibili

3. Scenario “Medico Manager e Professionista Centrico”

l Balcanizzazione dell’ospedale: la classe medica ripropone il modello basato sulla frammentazione delle risorse ospedaliere e la proprietà delle risorse produttive

l L’ospedale sembra un insieme di cliniche autonome ciascuna con la propria dotazione tecnologica e con spazi costruiti su misura del primario (Divisionalizzazione organizzativa)

l Prevalenza del modello di ospedale infrastrutturale, nel quale i muri delimitano gli spazi di “proprietà” della specialità e le tecnologie sono ad uso esclusivo del reparto, con la conseguenza di forti duplicazioni degli investimenti

l L’alta specializzazione viene garantita ma si impoverisce la capacità di trattare il paziente multi-patologico

Scenari possibili

4. Scenario “Manager non medico e Professionista Centrico”

l Le divisioni continuano a non decollare, l’idea del medico manager tramonta e la gestione dell’ospedale, a tutti i livelli, viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti)

l I professionisti rimangono ancorati ai vecchi modelli culturali e spingono verso la disgregazione dell’ospedale in mini-cliniche autonome (sorta di out-sourcing a parte delle equipe professionali)

l Il sistema è destinato ad un inasprimento della conflittualità tra i medici e chi gestisce effettivamente l’ospedale che condurrà ad una progressivo collasso del sistema organizzativo

Scenari possibili


AREA 8:

L’EVOLUZIONE DEI MODELLI

DEI SERVIZI TERRITORIALI

E SOCIO - SANITARI



1. Scientifiche:– Innovazioni scientifiche relative a

programmi di screening e altre modalità di prevenzione e cura

2. Demografiche:– Il livello di anziani sul totale della

popolazione all’interno del territorio e la correlata diffusione di possibili patologie croniche

3. Tecnologiche:– Il ruolo della tecnologia nelle modalità di

cura4. Professionali:

– L’evoluzione professionale dei medici, delle altre professioni sanitarie e delle badanti

Set di scenari “La geografia dei servizi territoriali”

1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”

2. Scenario “Sviluppo delle cure primarie”

3. Scenario “Modello bilanciato”

1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”

l Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette

l Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità

l Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale )

l Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa

l Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture

l MMG come “consultant” sul territoriol Sviluppo delle dimissioni protette precoci

da strutture ospedaliere a strutture intermedie

Scenari possibili

2. Scenario “Sviluppo delle cure primarie”

l Ruolo importante delle cure domiciliaril Ampia diffusione della specialistica

territoriale ambulatorialel Ruolo modesto delle strutture

intermedie, e quindi maggiore rilevanza degli ospedali di prossimità

l Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come case manager di patologie croniche complesse

l Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case manager territoriali (MMG)

Scenari possibili

3. Scenario “Modello bilanciato”l Suddivisione pressoché paritaria del

Territorio in Strutture intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie

l Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture intermedie - Cure primarie

l La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di “triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere domiciliare

l Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie

Scenari possibili

Set di scenari “Case manager e care giver”

IP laureata

IP laureata

MMG

CA

SE M

AN

AG

ER

CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE

SCENARIO 1

OS/OTA Informal care giver

Specialista territoriale

SCENARIO 2

SCENARIO 1

SCENARIO 2

SCENARIO 3

SCENARIO 3

1. Scenario “Territorio specialistico”l Il case manager territoriale è una figura

medica (MMG o specialista territoriale)l Il care giver è una figura infermieristica

altamente specializzatal Il sistema territoriale di cura si

caratterizza per un alto livello di specializzazione dei professionisti coinvolti

l Il focus dell’attività è l’assistenza sanitaria per patologie complesse

Scenari possibili

2. Scenario “Territorio della presa in carico”l Il case manager territoriale può essere

un MMG o un infermiere specializzatol Il care giver principale è un operatore

sanitario non laureato (OS/OTA)l Gli specialisti territoriali non vengono

coinvolti nel ruolo di care giver o case manager, assumendo un ruolo di consultant

l Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo della gestione dell’assistenza territoriale a figure non mediche

l Il focus dell’attività è l’assistenza socio- sanitaria per patologie di media – alta complessità

Scenari possibili

3. Scenario “Territorio preventivo e sociale”l Il case manager può essere un MMG o

un infermiere laureatol Il care giver è prevalentemente

informale, ossia:- badante- sostegno familiare- autosostegno

l Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di informalità nella gestione e nell’erogazione di servizi territoriali

l Il focus è l’integrazione tra sanità e sociale per patologie croniche stabilizzate

Scenari possibili

Set di scenari “Modelli di prevenzione”

1. Scenario “Kit della prevenzione”

2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”

3. Scenario “Personal technology- driven”

1. Scenario “Kit della prevenzione”l L’attività di prevenzione diventa

prevalentemente individuale, frutto in parte di scelte del singolo cittadino

l Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la prevenzione precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni

l La prevenzione, perciò, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente di assistenza al SSN

Scenari possibili

2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”

l Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione

l La programmazione avviene attraverso analisi di tipo epidemiologico: le fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise in cluster

l Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i paralleli piani di assistenza

l Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con identificazione di care giver dedicato e case manager

l La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dell’azienda sanitaria

Scenari possibili

3. Scenario “Personal technology- driven”

l L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione

l Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori

l L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina automaticamente l’agenda e le priorità di intervento

Scenari possibili

4.10 di Francesco LongoUNA VISIONE PROSPETTICA SULLA SANITÀ DI DOMANI:

“I CUBI DEL FUTURO”

l Cubo “Mission, tipologia di utenti e finanziamento”

l Cubo “Ambiti di cura, responsabile del percorso, intensità di cura”

l Cubo “Infrastrutture, tecnologia, atteggiamento della medicina”

I “cubi del futuro”


Missione, tipologia di utenti e finanziamento

Tutela della salute

Governo dei consumi sanitari

Governo della produzione diretta

Governo dei consumi SSN

Fragile

Tradizionale

Competente

Evoluto

Out-of-pocket

Assicurazioni private

Assicurazioni pubbliche

TassazioneFINANZIAMENTO

MISSIONE

UTENTE


Ambiti di cura, responsabile del percorso, intensità di cura

Rete ospedaliera specialistica

Ospedale di prossimità

Cure primarie

Strutture intermedie

Individuo

Infermiere professionale

Medici

Emergenze-urgenze

Acuzie

Cronicità

INTENSITÀ DI CURA

AMBITO DI CURA

CASE-MANAGER

Prevenzione


Infrastrutture, tecnologia, atteggiamento della medicina

Statiche

Virtuali

Modulari

A domicilio

Distribuita nelle strutture

Concentrata in poche strutture

PersonalTechnology-

drive

Di iniziativa

On demand

MEDICINA

INFRASTRUTTURE

TECNOLOGIA

5. Conclusioni di Stefano Tasselli

La presentazione delle aree di discontinuità ambientale, e dei relativi set di scenari possibili, assume un preciso senso metodologico: interrogare il futuro, ipotizzando diversi scenari, contraddistinti da differenti probabilità e impatti sulle scelte strategiche delle aziende, consente di interpretare alla luce di una differente prospettiva il presente, e conseguentemente di dare significato pieno,e prospettico, alla traiettoria evolutiva delle aziende. Pensare il futuro partendo dall’analisi storica del passato, e sostanzialmente proiettando il presente nel mondo di domani, non permette di distaccarsi da un’idea trainante di continuità, spesso abusata da molti studiosi di management, per cui il futuro sarà sostanzialmente una riproposizione del presente e del passato, da cui si scosterà per mutamenti marginali già preventivabili nel presente, partendo dal presupposto (indimostrabile, o quanto meno superficiale), che la differenza tra il futuro e il presente sarà pressoché analoga a quella tra il presente e il passato. Tale modello di previsione della sanità del domani, però, non dà spazio al manifestarsi di possibili cambiamenti radicali, che già oggi tra l’altro fenomeni quali il rapido e progressivo cambiamento della struttura demografica della popolazione, la diffusione di nuove marginalità, e lo sviluppo di innovazioni tecnologiche sempre più accessibili e “personalizzate”, sembrano suggerire. Pensare il futuro partendo proprio dal futuro e “interrogandolo”, e non solamente proiettando l’oggi nel domani, consente di cogliere quelle possibili discontinuità che, ad una lettura attenta della realtà della sanità odierna, appaiono già insite nel presente, ma che,

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non essendo per loro natura (poiché discontinue rispetto al passato) preventivabili e proiettabili, potranno condurre a diversi futuri possibili. Il metodo degli scenari, muovendo da tale premessa concettuale, non pretende di contemperare esaustivamente l’intera gamma delle discontinuità della sanità di domani, ma ne suggerisce alcune evoluzioni potenziali, indicando quali strumenti, e quali politiche, potranno consentire ai manager e ai professionisti sanitari di giungere preparati alle discontinuità che in futuro potranno manifestarsi. Nella descrizione degli scenari proposti, si evidenziano alcune macro-variabili di ambiente e di sistema che saranno decisive per comprendere quali degli scenari presentati saranno più probabili e a maggiore impatto. Una particolarità di tali variabili, che ne rende più complessa l’interpretazione strategica e lo stesso giudizio circa la probabilità, è che si tratta di variabili che contemperano al loro interno una componente “esogena” (vale a dire indipendente dalle scelte strategiche e politiche compiute da e per le aziende del settore sanitario), e una componente “endogena” (frutto ossia di scelte e decisioni strategiche compiute da manager e decisori relativamente all’evoluzione del mondo della sanità). Si sono individuate tre macro-variabili principali:

– Il ruolo del settore sanitario all’interno del contesto economico-produttivo nazionale

Si tratta, come accennato, di una variabile con forti elementi endogeni, dal momento che sarà frutto di esplicite scelte (o anche di mancanza di scelte) strategiche: il “settore della sanità”, nella sua accezione più onnicomprensiva (Ospedali, strutture intermedie, cure primarie, integrazione con servizi socio-assistenziali e sociali, sviluppo delle professionalità mediche, manageriali e assistenziali, sviluppo di tecnologie mediche e bio-medicali, ricerca clinica e in ambito di management sanitario, ecc….), sarà considerato un motore di sviluppo dell’economia nazionale del domani, oppure sarà considerato prevalentemente come una spesa volta alla cura delle patologie della popolazione? Nel primo caso, si investiranno importanti risorse nel potenziamento e nell’ammodernamento della rete infrastrutturale, nella formazione e nell’attrazione di talenti (clinici e gestionali), nella definizione di nuove modalità di gestione, nell’innovazione tecnologica e nell’eccellenza della cura e della ricerca. Lo sviluppo in sanità sarà verosimilmente uno sviluppo “sano” e virtuoso, perché fondato su alta professionalità, costruzione di capitale umano, introduzione di innovazione scientifica e tecnologica.

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Inoltre, sarà per sua natura uno sviluppo radicato sul territorio e non “delocalizzabile”, con conseguenti vantaggi non soltanto per i professionisti sanitari in senso stretto, ma per i territori su cui si investirà. Nel secondo caso, invece, la sanità sarà vissuta prevalentemente come una spesa, e le politiche per la sanità saranno per lo più politiche di ricerca dell’efficienza e di razionalizzazione/riqualificazione della spesa. In tale contesto, difficilmente la sanità nazionale potrà stare al passo con quella dei paesi caratterizzati da una visione strategica più ampia, con il rischio di ingenerare un circolo “vizioso” in cui l’insoddisfazione per i risultati negativi conseguenti ai mancati investimenti genererà lo stimolo a un’ulteriore razionalizzazione delle risorse investite.

– La relazione tra sanità, settore sociale e socio-assistenziale, benessere della persona.

Tale seconda macrovariabile analizza, in ottica sistemica, il livello di integrazione del Servizio Sanitario Nazionale con tipologie di servizi non strettamente sanitari, ma caratterizzati da alti livelli di interdipendenza. In sostanza, si tratta di ipotizzare quali saranno i confini della sanità del futuro, non tanto da un punto di vista istituzionale e organizzativo, quanto di “governance” dei processi di consumo di beni e servizi con elevato impatto sul benessere. La sanità di domani conserverà il suo orientamento prevalentemente alla fase di cura delle patologie, rivolgendo in sostanza i suoi servizi all’”uomo malato”, oppure, per estremo, estenderà progressivamente i suoi servizi al “benessere psico-fisico della persona”indipendentemente dalla sua condizione di persona “sana” o “malata”, rivolgendosi all’esigenza olistica e onnicomprensiva di tutela della salute dei cittadini? Nel primo caso prevarrà un orientamento al momento della cura delle patologie, in un modello in cui la figura della “persona malata” è radicalmente distinta (sulla base di parametri clinici) da quella della “persona sana”, e in cui la tutela della salute si concentra prevalentemente sul momento dell’acuzie. Nel secondo caso, invece, oggetto di interesse del Servizio sanitario nazionale sarà il benessere della persona nella sua accezione più ampia, cercando di influenzare tutti i consumi e comportamenti rilevanti per il benessere stesso. In tal modo si considererà il momento della patologia come parte di un percorso, e non come il momento esclusivo dell’azione del SSN. Una concezione “aperta” dei confini rilevanti del benessere e della salute genera interrogativi relativi alla questione finanziaria (chi paga tali servizi?) e alla stessa scelta della natura dei produttori. E’ evidente che il SSN non

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può essere l’unico finanziatore ed erogatore in un sistema “aperto”, che include consumi dalla cura della fase acuta al wellbeing, bensì l’istituzione che cerca di indirizzare il settore e i consumi, compresi quelli privati con pagamento diretto dei cittadini (out of pocket).

– L’approccio alle discontinuità di contesto (struttura della popolazione, tecnologiche, economiche)

Si tratta di un insieme di variabili con forte componente “esogena”, dal momento che dipendono da fenomeni non pienamente controllabili dai decisori e dagli operatori del mondo della sanità: le innovazioni tecnologiche, l’evoluzione della struttura della popolazione (andamento demografico e presenza di nuove fragilità), l’evoluzione dei cicli economici (crescita economica o recessione). Lo sforzo richiesto ai decisori, alle aziende e con esse ai loro stakeholder, è quello di prepararsi, per affrontare tali possibili discontinuità “esogene”, con un approccio aperto al cambiamento e non di chiusura, e con la capacità di rendere sempre più flessibili le modalità organizzative e di lavoro per riuscire a fronteggiare le discontinuità di domani. Tali variabili future, oggi, sono ipotizzabili e proiettabili in diverse categorie di scenari, ma restano in massima parte non pronosticabili. Lo sforzo interpretativo di “interrogare” il futuro, come proposto in questo lavoro, presenta il bias ineliminabile che ogni ipotesi sul futuro effettuata nel presente, per quanto visionaria e aperta a ogni possibile discontinuità, risente implicitamente delle percezioni presenti, che sono il frutto delle conoscenze che, ad oggi, si hanno a disposizione. L’insegnamento maggiore che lo sforzo di figurarsi il futuro “partendo dal futuro” può lasciare è quello di assumere l’apertura al cambiamento, e alla discontinuità, come modello di comportamento per i decisori e i professionisti che lavorano all’interno delle aziende sanitarie. Soltanto mostrandosi aperta al futuro, e alle sue discontinuità, infatti, la sanità potrà rispondere alle caratteristiche emergenti dei bisogni e dell’ambiente, riuscendo ad offrire maggiori livelli di assistenza alle persone, anche in contesti di crescente complessità.

Scenari strategici per la sanità del futuro

Health & Medicine

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