SARCOMA EPITELIOIDE -Caso clinico- Dott. A. Serena – 18.05.09 Le riunioni del Lunedì

SARCOMA SARCOMA EPITELIOIDEEPITELIOIDE-Caso clinico--Caso clinico-

Dott. A. Serena – 18.05.09Dott. A. Serena – 18.05.09

Le riunioni del Lunedì

Caso clinicoCaso clinicoAnamnesi:Anamnesi:

49 anni49 anni Menarca 12 aaMenarca 12 aa Cicli mestruali regolari per ritmo quantità e durataCicli mestruali regolari per ritmo quantità e durata PARA 1001 (1 PS nel 1980)PARA 1001 (1 PS nel 1980)

Safenectomia dx nel 1993Safenectomia dx nel 1993

Polipectomia isteroscopica nel 2000Polipectomia isteroscopica nel 2000

LPS asportazione cisti ovarica sx e miomectomia nel LPS asportazione cisti ovarica sx e miomectomia nel 20042004

Tiroidite cronica in terapia con EutiroxTiroidite cronica in terapia con Eutirox

Caso clinicoCaso clinicoDay SurgeryDay Surgery

09/02/05: “Cisti” del monte di Venere09/02/05: “Cisti” del monte di Venere

Paziente sottoposta ad intervento chirurgico: Paziente sottoposta ad intervento chirurgico:

Asportazione “cisti” del monte di VenereAsportazione “cisti” del monte di Venere

E.I.: E.I.:

Sarcoma epitelioide di tipo prossimale a carico del Sarcoma epitelioide di tipo prossimale a carico del monte di Veneremonte di Venere

Caso clinicoCaso clinicoRicovero Ordinario (21/02/05-14/03/05)Ricovero Ordinario (21/02/05-14/03/05)

21/02/0521/02/05

Markers tumorali:Markers tumorali: CEA 1.6 ug/l (< 5); TPA 16 U/l (< 55); CEA 1.6 ug/l (< 5); TPA 16 U/l (< 55); CA 19-9 52.9 kU/lCA 19-9 52.9 kU/l (< 37); (< 37); CA 125 14 kU/l (<35); CA 15-3 10.3 kU/l (< 31)CA 125 14 kU/l (<35); CA 15-3 10.3 kU/l (< 31)

Ecografia TV:Ecografia TV: CU a morfologia disomogenea per mioma intramurale della CU a morfologia disomogenea per mioma intramurale della parete anteriore di 32 mm. Spessore endometriale di 3.2 mm. parete anteriore di 32 mm. Spessore endometriale di 3.2 mm. Bilateralmente campi annessiali liberi. Ovaio sx regolare; ovaio Bilateralmente campi annessiali liberi. Ovaio sx regolare; ovaio dx con 3 formazioni di cui 2 anecogene a margini netti e sottili di dx con 3 formazioni di cui 2 anecogene a margini netti e sottili di 25 mm ed una centrale di 23.8 mm a margini netti e contenuto 25 mm ed una centrale di 23.8 mm a margini netti e contenuto disomogeneo con numerosi spot iperecogeni, non disomogeneo con numerosi spot iperecogeni, non vascolarizzazione. vascolarizzazione. Non free fluid.Non free fluid.

Rx torace:Rx torace: negativonegativo


21/02/0521/02/05

TAC torace e addome completo con e senza mdc:TAC torace e addome completo con e senza mdc:

Utero ingrandito (7x6.5 cm) con profili bozzuti ed aspetto di Utero ingrandito (7x6.5 cm) con profili bozzuti ed aspetto di tipo fibromatoso. In corrispondenza dell’ovaio destro alcune tipo fibromatoso. In corrispondenza dell’ovaio destro alcune formazioni ipodense di tipo liquido.formazioni ipodense di tipo liquido.

In sede paramediana destra disomogeneamente ispessite le In sede paramediana destra disomogeneamente ispessite le parti molli sottocutanee della parete anteriore e inferiore parti molli sottocutanee della parete anteriore e inferiore dell’addome da piani passanti per la sinfisi pubica fino a piani dell’addome da piani passanti per la sinfisi pubica fino a piani passanti per la regione inguinale in esiti di intervento; allo passanti per la regione inguinale in esiti di intervento; allo stesso livello a dx riconoscibili linfonodi rotondeggianti ed stesso livello a dx riconoscibili linfonodi rotondeggianti ed ovalari il maggiore a profili polibozzuti di circa 1.5 cm. Anche ovalari il maggiore a profili polibozzuti di circa 1.5 cm. Anche controlateralmente riconoscibili alcuni linfonodi inguinali.controlateralmente riconoscibili alcuni linfonodi inguinali.

Non linfoadenomegalie addominali e pelviche.Non linfoadenomegalie addominali e pelviche.


22/02/0522/02/05

Paziente sottoposta ad intervento chirurgico: Paziente sottoposta ad intervento chirurgico: Vulvectomia radicale superiore con conservazione del Vulvectomia radicale superiore con conservazione del clitoride, delle piccole labbra e della forchetta. clitoride, delle piccole labbra e della forchetta. Linfadenectomia inguino-crurale superficiale e profonda Linfadenectomia inguino-crurale superficiale e profonda bilateralebilaterale

E.I.:E.I.: focolai multipli di residui di sarcoma epitelioide di tipo focolai multipli di residui di sarcoma epitelioide di tipo prossimale infiltrante il prossimale infiltrante il sottocute sino a ridosso del margine profondo laterale destro di sottocute sino a ridosso del margine profondo laterale destro di exeresi.exeresi. 16 linfonodi inguino-crurali esenti da metastasi16 linfonodi inguino-crurali esenti da metastasi

COLORAZIONI: COLORAZIONI: AE1: focale +AE1: focale + AE1/AE3: -AE1/AE3: - Ag epiteliale di membrana: positivo +++Ag epiteliale di membrana: positivo +++ CAM52: positivo +CAM52: positivo +

CD 34: -CD 34: -MIB1: positivo > 70%MIB1: positivo > 70%MNF116: positivo +MNF116: positivo +Vimentina: positivo +++Vimentina: positivo +++


08/03/0508/03/05

Consulenza radioterapica: Consulenza radioterapica:

NNon indicazioni all’esecuzione di RTon indicazioni all’esecuzione di RT

Consulenza oncologica: Consulenza oncologica:

Consigliata esecuzione di CTConsigliata esecuzione di CT


10/03/0510/03/05

Paziente sottoposta ad intervento chirurgico: Paziente sottoposta ad intervento chirurgico: Ulteriore exeresi di 2 cm del margine esterno dx Ulteriore exeresi di 2 cm del margine esterno dx verso la coscia per malattia residua, asportazione verso la coscia per malattia residua, asportazione fino al piano muscolarefino al piano muscolare

E.I.:E.I.: frammenti di cute e sottocute senza ulteriori focolai frammenti di cute e sottocute senza ulteriori focolai residui di residui di neoplasianeoplasia


02/05/05: Nodulo sottocutaneo inguinale dx02/05/05: Nodulo sottocutaneo inguinale dx

Paziente sottoposta ad intervento chirurgico: Paziente sottoposta ad intervento chirurgico: I tempo) incisione obliqua inguinale dx e asportazione di noduloI tempo) incisione obliqua inguinale dx e asportazione di nodulo sottocutaneo con riscontro disottocutaneo con riscontro di coinvolgimento della vena femorale coinvolgimento della vena femorale comune. Linfadenectomia.comune. Linfadenectomia.II tempo) isolamento arteria e vena femorale comunII tempo) isolamento arteria e vena femorale comune.e.III tempo) innesto di materiale eterologo (Prolene) su difetto muscolo-III tempo) innesto di materiale eterologo (Prolene) su difetto muscolo-fasciale in regione inguino-crurale dx. fasciale in regione inguino-crurale dx.

E.I.:E.I.: nodulo sottocutaneo: recidiva di sarcoma epitelioide di tipo prossimale nodulo sottocutaneo: recidiva di sarcoma epitelioide di tipo prossimale infiltrante massivamente i tessuti molli, fasciali e il muscolo infiltrante massivamente i tessuti molli, fasciali e il muscolo scheletrico e scheletrico e localmente infiltrante un tronco nervoso. Neoplasia estesa fino a localmente infiltrante un tronco nervoso. Neoplasia estesa fino a ridosso ridosso dei margini di exeresi senza superamento degli stessi.dei margini di exeresi senza superamento degli stessi. Linfonodo inguinale destro e linfonodi iliaci esterni: micrometastasi a Linfonodo inguinale destro e linfonodi iliaci esterni: micrometastasi a 1 1 linfonodo su 11 esaminatilinfonodo su 11 esaminati


13/05/0513/05/05

Consulenza radioterapia:Consulenza radioterapia:

Paziente candidata a RT post chirurgiaPaziente candidata a RT post chirurgia


23/05/05: Nodulo coscia dx e nodulo coscia sx23/05/05: Nodulo coscia dx e nodulo coscia sx


Asportazione di nodulo faccia interna coscia destra e Asportazione di nodulo faccia interna coscia destra e ricostruzione con protesi in polipropilene. Asportazione ricostruzione con protesi in polipropilene. Asportazione di nodulo faccia interna coscia sx e sutura della cutedi nodulo faccia interna coscia sx e sutura della cute

E.I.:E.I.:

Tessuto fibroadiposo con massiva localizzazione di Tessuto fibroadiposo con massiva localizzazione di sarcoma epitelioidesarcoma epitelioide


23-25/05/0523-25/05/05

Consulenza oncologicaConsulenza oncologica: : SSi consiglia esecuzione di CT e RTi consiglia esecuzione di CT e RT

Consulenza radioterapia:Consulenza radioterapia: RT dopo 2 cicli di CTRT dopo 2 cicli di CT

Esecuzione CT (6 cicli) con Epirubicina e Esecuzione CT (6 cicli) con Epirubicina e IfosfamideIfosfamide

Esecuzine RT pelvica con 45 Gy in 5 frazioni a Esecuzine RT pelvica con 45 Gy in 5 frazioni a livello livello

inguinale destroinguinale destro

Caso clinicoCaso clinicoTAC addome eTAC addome e arti inferiori arti inferiori (14/06/05): (14/06/05): BBozzatura sospetta dei muscoli trasverso e obliquo ozzatura sospetta dei muscoli trasverso e obliquo addominale dx (3 cm), altra formazione ovoidale in addominale dx (3 cm), altra formazione ovoidale in parasinfisaria (2.5 cm). Lesione liquida alla radice coscia parasinfisaria (2.5 cm). Lesione liquida alla radice coscia dx a contatto con il muscolo gracile compatibile con dx a contatto con il muscolo gracile compatibile con linfocele.linfocele.

RMN addome inferiore e AAII (26/09/05): RMN addome inferiore e AAII (26/09/05): IInfiltrazione del m. gracile. Disomogeneità inguinali e nfiltrazione del m. gracile. Disomogeneità inguinali e parasinfisaria compatibili con esiti di RT.parasinfisaria compatibili con esiti di RT.

TAC (01/12/05): TAC (01/12/05): Persistenza della lesione a livello della radice della coscia Persistenza della lesione a livello della radice della coscia dx. Non masse a livello della parete addominale.dx. Non masse a livello della parete addominale.

Caso clinicoCaso clinicoRicovero Ordinario in Chirurgia Generale Ricovero Ordinario in Chirurgia Generale (22/12/05-21/01/06)(22/12/05-21/01/06)

23/12/0523/12/05


Asportazione di porzione prossimale del m. gracile dx, di Asportazione di porzione prossimale del m. gracile dx, di tessuto circostante e del piccolo labbro omolaterale.tessuto circostante e del piccolo labbro omolaterale.

E.I.:E.I.:

Recidiva plurinodulare che giunge a ridosso delle aree di Recidiva plurinodulare che giunge a ridosso delle aree di exeresi. Piccole exeresi. Piccole

labbra esenti da infiltrazione.labbra esenti da infiltrazione.


10/01/06 : sarcoma plurinodulare coscia destra e parete 10/01/06 : sarcoma plurinodulare coscia destra e parete addominale, deiscenza di ferita chirurgica della coscia addominale, deiscenza di ferita chirurgica della coscia destradestra

Paziente sottoposta ad intervento chirurgico:Paziente sottoposta ad intervento chirurgico:Omentectomia, escissione di tubercolo pubico a dx, Omentectomia, escissione di tubercolo pubico a dx, resezione parziale del m. retto addominale e dei m. laterali resezione parziale del m. retto addominale e dei m. laterali dell’addome con incisione ombelico-pubica. Asportazione di dell’addome con incisione ombelico-pubica. Asportazione di parete addominale sede di pregressa ferita chirurgica con parete addominale sede di pregressa ferita chirurgica con tramite fistoloso (cicatrice di pregresso innesto di materiale tramite fistoloso (cicatrice di pregresso innesto di materiale eterologo). Ricostruzione della parete addominale con eterologo). Ricostruzione della parete addominale con trasposizione di lembo peritoneale.trasposizione di lembo peritoneale.

E.I.: E.I.: Parete addominale Parete addominale : : sarcoma epitelioide di tipo prossimale sarcoma epitelioide di tipo prossimale con aspetti di con aspetti di invasione vascolareinvasione vascolare Tubercolo pubico: tessuto fibroadiposo e muscolo-Tubercolo pubico: tessuto fibroadiposo e muscolo-scheletrico esente da scheletrico esente da infiltrazione neoplasticainfiltrazione neoplastica Omento: indenne.Omento: indenne.


Consulenza chirurgia vascolare (12/01/06):Consulenza chirurgia vascolare (12/01/06): VVasi con copertura della sola cute e di sospensione asi con copertura della sola cute e di sospensione peritoneale. Si sconsiglia rivascolarizzazione extranatomica peritoneale. Si sconsiglia rivascolarizzazione extranatomica per rischio infettivo del materiale protesico.per rischio infettivo del materiale protesico.

Consulenza chirurgia plastica (17/01/06): Consulenza chirurgia plastica (17/01/06): Si consiglia trasposizione del muscolo sartorio in caso di Si consiglia trasposizione del muscolo sartorio in caso di reintervento chirurgico per ripresa della malattia.reintervento chirurgico per ripresa della malattia.

TAC 02/03/06:TAC 02/03/06:Focalità nodulari ipervascolarizzate a livello dei m.retti, Focalità nodulari ipervascolarizzate a livello dei m.retti, localizzazionilocalizzazioni a livello del margine anteriore della cresta a livello del margine anteriore della cresta iliaca dx, della regione inguinale, del compartimento iliaca dx, della regione inguinale, del compartimento anteriore della radice della coscia. Catena grossolana anteriore della radice della coscia. Catena grossolana neoplastica avvolge la parete antero-laterale della vescicaneoplastica avvolge la parete antero-laterale della vescica

Caso clinicoCaso clinicoRicovero presso lo IOV in data 06/03/06Ricovero presso lo IOV in data 06/03/06

Esecuzione RT palliativa a livello della coscia Esecuzione RT palliativa a livello della coscia destra:destra:

21 Gy in 7 frazioni coscia dx 21 Gy in 7 frazioni coscia dx

per impotenza funzionale arto inferiore destro per impotenza funzionale arto inferiore destro (Probabile recidiva a livello del m. ileopsoas dx)(Probabile recidiva a livello del m. ileopsoas dx)

20 Gy in 5 frazioni cresta iliaca dx20 Gy in 5 frazioni cresta iliaca dx

per localizzazioni a livello cresta iliaca dx per localizzazioni a livello cresta iliaca dx

Sospesa CT (per mancata guarigione delle ferite Sospesa CT (per mancata guarigione delle ferite chirurgiche)chirurgiche)

Caso clinicoCaso clinicoEseguite sedute oncologiche in Day Hospital Eseguite sedute oncologiche in Day Hospital (IOV)(IOV)

Terapia antiemorragica con RT 15 Gy in 3 Terapia antiemorragica con RT 15 Gy in 3 frazionifrazioni

per comparsa di ematuriaper comparsa di ematuria

Terapia antalgica: Oxycontin e Morfina Terapia antalgica: Oxycontin e Morfina CloridratoCloridrato

Decesso in data 20/04/2006Decesso in data 20/04/2006

Caso clinicoCaso clinicoCronologia degli eventiCronologia degli eventi

09/02/05 Asportaz. Omento, tubercolo pubico, resez. m. retto e laterali adome, asportaz parete addome sede di ferita, trasposiz. lembo peritoneale

09/02/05 Asportaz. “cisti” monte di Venere

22/02/05 Vulvectomia radicale sup., asportaz. lfn inguino-crurali bilat.

10/03/05 Exeresi margine esterno dx fino al piano muscolare

02/05/05 Asportaz. nodulo sottocute, isolamento vasi femorali, innesto (Prolene)

23/05/05 Asportaz. noduli coscia dx e sx

Da maggio ‘05 CT 6 cicli, RT 45 Gy

23/12/05 Asportaz. porzione m. gracile e p. labbro dx

Da marzo ‘06 RT 21 + 5 Gy palliativa

20/04/06 Decesso

Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molli Origine mesenchimaleOrigine mesenchimale Tumori che insorgono da: Tumori che insorgono da: muscoli, tendini, sinovie, tess. adiposo, tess. muscoli, tendini, sinovie, tess. adiposo, tess.

connettiviconnettivi Più comune insorgenza dalle estremità (50%) Più comune insorgenza dalle estremità (50%)

ma insorgono anche a livello della cavità ma insorgono anche a livello della cavità addominale, retroperitoneo, tronco, torace, addominale, retroperitoneo, tronco, torace, testa e collotesta e collo

Tumori rari 1% neoplasie età adulta Tumori rari 1% neoplasie età adulta (Incidenza globale: 3-5/100.000/anno stabile)(Incidenza globale: 3-5/100.000/anno stabile) In Italia 1500 casi/annoIn Italia 1500 casi/anno 1° picco in età pediatrica, poi tendenza ad 1° picco in età pediatrica, poi tendenza ad

aumento costante con età dai 20 ai 60 anniaumento costante con età dai 20 ai 60 anni Sopravvivenza globale: 55% a 5 anniSopravvivenza globale: 55% a 5 anni Linee Guida AIOM 2007

Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molli Per lo più sporadiciPer lo più sporadici Alcuni istotipi particolari:Alcuni istotipi particolari: - Possono associarsi ad alcune malattie genetiche - Possono associarsi ad alcune malattie genetiche

(Neurofibromatosi tipo I, Sdr Li-Fraumeni)(Neurofibromatosi tipo I, Sdr Li-Fraumeni) - del rischio di insorgenza se esposizione - del rischio di insorgenza se esposizione

lavorativa lavorativa ad alcune sostanze (Cloruro di vinile, pesticidi)ad alcune sostanze (Cloruro di vinile, pesticidi)

Sede più frequente di metastatizzazione a distanza:Sede più frequente di metastatizzazione a distanza:POLMONI (44-92%)POLMONI (44-92%)

Linee Guida AIOM 2007

Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molli Rarità impossibilità di screeningRarità impossibilità di screening

Sottovalutazione masse dei tessuti molli Sottovalutazione masse dei tessuti molli ritardoritardo

diagnosticodiagnostico

< volume del sarcoma > efficacia < volume del sarcoma > efficacia chirurgiachirurgia

IMPORTANZA DIAGNOSI TEMPESTIVAIMPORTANZA DIAGNOSI TEMPESTIVA

POSSIBILITÀ TERAPIE LOCOREGIONALIPOSSIBILITÀ TERAPIE LOCOREGIONALILinee Guida AIOM 2007

Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molli

PERENTORIO APPROFONDIMENTO PERENTORIO APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:- MASSE DEI TESSUTI MOLLI CON Ø > 5 cm - MASSE DEI TESSUTI MOLLI CON Ø > 5 cm - MASSE PROFONDE DI QUALSIASI DIMENSIONE- MASSE PROFONDE DI QUALSIASI DIMENSIONE

In tal modo interventi inadeguati che possono:In tal modo interventi inadeguati che possono:

-Rendere necessari interventi di radicalizzazioneRendere necessari interventi di radicalizzazione-Compromettere fattibilità di interventi conservativiCompromettere fattibilità di interventi conservativi-Compromettere successivi interventiCompromettere successivi interventi- rischio di recidiva localerischio di recidiva locale



- - Più di 50 tipi istologici diversiPiù di 50 tipi istologici diversi

- Incidenza diversa dei diversi tipi istologici in base - Incidenza diversa dei diversi tipi istologici in base ad età e sedead età e sede

- Diverso decorso clinico in base alla sede di - Diverso decorso clinico in base alla sede di insorgenzainsorgenza

Valery Dronsky, M.D


Non concordanza nell’attribuzione Non concordanza nell’attribuzione dell’istotipo e del Grading Servizi dell’istotipo e del Grading Servizi di Anatomia Patologica con esperienzadi Anatomia Patologica con esperienza

Diagnosi patologica:Diagnosi patologica: -Descrizione macroscopica-Descrizione macroscopica

-Stato dei margini (radicale, ampio, marginale, -Stato dei margini (radicale, ampio, marginale, intralesionale)intralesionale)

-Istotipo WHO-Istotipo WHO

-Grado di malignità-Grado di malignità



Classificazione WHO distingue le neoplasie Classificazione WHO distingue le neoplasie mesenchimali in:mesenchimali in:

- Neoplasie benigneNeoplasie benigne- Neoplasie a comportamento biologico Neoplasie a comportamento biologico

intermediointermedio- Neoplasie maligneNeoplasie maligne

Neoplasie a comportamento biologico intermedio: Neoplasie a comportamento biologico intermedio: - localmente aggressive non metastatizzanti localmente aggressive non metastatizzanti

(fibromatosi aggressiva)(fibromatosi aggressiva)- t. con tasso di metastatizzazione <2%t. con tasso di metastatizzazione <2% Linee Guida AIOM 2007

Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliClassificazioneClassificazione

Neoplasie a differenziazione: Neoplasie a differenziazione: Adipocitaria Fibroblastica/miofibroblastica “Fibroistiocitaria” Muscolare liscia Muscolare striata Vascolare Condro-ossea Sinoviale Neuroectodermica Incerta

Liposarcoma (18%)Liposarcoma (18%) Fibrosarcoma (11%)Fibrosarcoma (11%) Istiocitoma fibroso Istiocitoma fibroso maligno (18%)maligno (18%) Leiomiosarcoma (17%)Leiomiosarcoma (17%) RabdomiosarcomaRabdomiosarcoma Angiosarcoma, S. KaposiAngiosarcoma, S. Kaposi Condrosarcoma, Condrosarcoma, osteosarcomaosteosarcoma Sarcoma sinoviale (7%)Sarcoma sinoviale (7%) Melanoma malignoMelanoma maligno S. Ewing, S. epitelioide

Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliClassificazione:Classificazione:

Neoplasie a differenziazione incerta:Neoplasie a differenziazione incerta:

T. ialinizzante angiectatico delle parti molliT. ialinizzante angiectatico delle parti molli Istiocitoma fibroso angiomatoideIstiocitoma fibroso angiomatoide T. fibromixoide ossificanteT. fibromixoide ossificante MioepiteliomaMioepitelioma Sarcoma intimaleSarcoma intimale Sarcoma epitelioideSarcoma epitelioide Sarcoma alveolare delle parti molliSarcoma alveolare delle parti molli

Sarcoma a cellule chiareSarcoma a cellule chiare Condrosarcoma mixoide extrascheletricoCondrosarcoma mixoide extrascheletrico Condrosarcoma mesenchimaleCondrosarcoma mesenchimale Mesenchimoma malignoMesenchimoma maligno T. desmoplastico a piccole cellule rotondeT. desmoplastico a piccole cellule rotonde T. rabdoide extrarenaleT. rabdoide extrarenale PecomaPecoma



I sarcomi più comuni sono il liposarcoma e I sarcomi più comuni sono il liposarcoma e l’istiocitoma fibroso malignol’istiocitoma fibroso maligno

A livello del retroperitoneo le forme più comuni A livello del retroperitoneo le forme più comuni sono il liposarcoma e il leiomiosarcomasono il liposarcoma e il leiomiosarcoma

A livello viscerale si repertano quasi A livello viscerale si repertano quasi esclusivamente sarcomi dello stroma esclusivamente sarcomi dello stroma gastointestinalegastointestinale

Brennan MF, Lewis JJ: Diagnosis of extremity soft tissue sarcoma. Ann Surg Oncol 4:425, 1997


Comportamento biologicoComportamento biologico Comportamento biologico Comportamento biologico

molto variomolto vario Grado istologico è fattore Grado istologico è fattore

prognostico determinante eprognostico determinante e

si basa su: si basa su:

numero delle mitosinumero delle mitosi

cellularitàcellularità

presenza di necrosipresenza di necrosi

differenziazionedifferenziazione

contenuto stromalecontenuto stromale

Ann Surg Oncol 1997

Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliGradingGradingSarcomi a basso grado: Sarcomi a basso grado: Ben differenziatiBen differenziati Minor cellularitàMinor cellularità Tendenza alla somiglianza al tessuto di origine Tendenza alla somiglianza al tessuto di origine

per alcuni aspettiper alcuni aspetti Anomalie citologiche meno evidentiAnomalie citologiche meno evidenti Basso indice mitoticoBasso indice mitotico Crescita più lentaCrescita più lenta < rischio di metastasi< rischio di metastasi Alto rischio di ricorrenza locale dopo chirurgiaAlto rischio di ricorrenza locale dopo chirurgia


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliGradingGradingSarcomi ad alto grado: Sarcomi ad alto grado: Scarsamente differenziatiScarsamente differenziati Alta cellularitàAlta cellularità Cellule mesenchimali poco differenziate con anomalie Cellule mesenchimali poco differenziate con anomalie

nucleari marcatenucleari marcate Alto indice mitoticoAlto indice mitotico AnaplasiaAnaplasia Crescita rapidaCrescita rapida Invasione localeInvasione locale Metastasi precoci per via ematogenaMetastasi precoci per via ematogena In genere fataliIn genere fatali


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliGradingGradingClassificazione della “French Federation of Cancer Classificazione della “French Federation of Cancer

Centers”:Centers”:- Grado I: basso gradoGrado I: basso grado- Grado II: grado intermedioGrado II: grado intermedio- Grado III: alto gradoGrado III: alto grado

Classificazione in 4 gradi (meno raccomandata):Classificazione in 4 gradi (meno raccomandata):- Grado IGrado I- Grado IIGrado II- Grado IIIGrado III- Grado IVGrado IV

basso gradobasso grado

alto gradoalto grado



EvoluzioneEvoluzione Metastasi linfonodali in meno del 3% dei sarcomi Metastasi linfonodali in meno del 3% dei sarcomi

dei tessuti molli dell’età adultadei tessuti molli dell’età adulta Le forme di basso grado sono considerate avere un Le forme di basso grado sono considerate avere un

basso rischio di metastasi a distanza (<15%)basso rischio di metastasi a distanza (<15%) Le forme di alto grado hanno un elevato rischio di Le forme di alto grado hanno un elevato rischio di

metastasi a distanza (>50%)metastasi a distanza (>50%) Nelle lesioni delle estremità il polmone risulta la Nelle lesioni delle estremità il polmone risulta la

principale sede di metastasi per i sarcomi di alto principale sede di metastasi per i sarcomi di alto gradogrado

Nelle forme viscerali il fegato risulta la principale Nelle forme viscerali il fegato risulta la principale sede di metastasisede di metastasi

-1Fong Y, Coit DG, Woodruff JM, Brennan MF: Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults: Analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients. Ann Surg 217:72, 1993. -Gadd MA, Casper ES, Woodruff JM, et al: Development and treatment of pulmonary metastases in adult patients with extremity soft tissue sarcoma. Ann Surg 218:705, 1993. -DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, et al: Two hundred gastrointestinal stromal tumors: Recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 231:51, 2000.

Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliDiagnosiDiagnosiSEMPRE!! APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO SE:SEMPRE!! APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO SE:

MASSE DEI TESSUTI MOLLI CON Ø > 5 cm MASSE DEI TESSUTI MOLLI CON Ø > 5 cm MASSE PROFONDE DI QUALSIASI DIMENSIONEMASSE PROFONDE DI QUALSIASI DIMENSIONE

La diagnosi deve essere radiologica e La diagnosi deve essere radiologica e patologicapatologica

FORTE SOSPETTO


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molli In genere si presentano come una massa indolente

Il dolore può essere presente comunque fino al 33% dei casi

Il ritardo diagnostico è frequente Diagnosi differenziale con comuni masse delle estremità e del tronco (ematoma, stiramento muscolare)


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliDiagnostica per immagini (diagnosi e stadiazione):Diagnostica per immagini (diagnosi e stadiazione):

Ecografia (+ mdc): Ecografia (+ mdc): - Dimensioni- Dimensioni - Rapporti con la fascia- Rapporti con la fascia - Forma, margini, ecostruttura- Forma, margini, ecostruttura - Vascolarizzazione- Vascolarizzazione

TAC senza e con mdc:TAC senza e con mdc: - Dimensioni, estensione- Dimensioni, estensione - Compartimento anatomico interesato- Compartimento anatomico interesato - Rapporti con il fascio vascolo-nervoso- Rapporti con il fascio vascolo-nervoso - Distanza dai reperi anatomici- Distanza dai reperi anatomici - Delimitazione della massa rispetto - Delimitazione della massa rispetto all’edema peritumoraleall’edema peritumorale - Eventuale interessamento scheletrico- Eventuale interessamento scheletrico

RM:RM: - Dimensioni, morfologia- Dimensioni, morfologia - Evidenzia il contrasto tra tessuto tumorale- Evidenzia il contrasto tra tessuto tumorale e tessuto sanoe tessuto sano - Compartimento anatomico interessato- Compartimento anatomico interessato - Rapporti con il fascio vascolo-nervoso e - Rapporti con il fascio vascolo-nervoso e con la fascia muscolarecon la fascia muscolare - Distanza dai reperi anatomici- Distanza dai reperi anatomici - Delimitazione della massa rispetto - Delimitazione della massa rispetto all’edema peritumorale e pseudocapsulaall’edema peritumorale e pseudocapsula - Eventuale interessamento scheletrico- Eventuale interessamento scheletrico


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliDiagnostica per immagini (stadiazione):Diagnostica per immagini (stadiazione):

TAC con mdc del torace TAC con mdc del torace

Ecografia/TAC addome a discrezione Ecografia/TAC addome a discrezione

in assenza di sintomi, obbligatori se in assenza di sintomi, obbligatori se presenti sintomipresenti sintomiMetastasi addominaliMetastasi addominali o o epaticheepatiche

bassa probabilità (ma non escludibili)bassa probabilità (ma non escludibili)in assenza di lesioni polmonariin assenza di lesioni polmonari

Metastasi polmonari Metastasi polmonari


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliLa diagnosi è patologica !La diagnosi è patologica !

- Citologico: agoaspiratoCitologico: agoaspirato

- Biopsia con ago trancianteBiopsia con ago tranciante

- Biopsia incisionaleBiopsia incisionale

- Biopsia escissionaleBiopsia escissionale

- Accertamento intraoperatorio Accertamento intraoperatorio (congelatore)(congelatore)

Non considerato attendibile. Giustificato solo in sedi criticheo con difficile accesso.

Affidabilità diagnostica superiore.Rischio contaminazione circostante.Rischio sottostima del grading.

Rischio contaminazione circostante.

Non raccomandata.Asportazione eseguita in genere in assenza di preventiva diagnosi patologica

Può consentire intervento oncologicoadeguato se preceduto da idonea stadiazione radiologica


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliLa diagnosi è patologica !La diagnosi è patologica !

La scelta della metodica bioptica dipende da:La scelta della metodica bioptica dipende da:-Sede della lesioneSede della lesione-Tipo di lesioneTipo di lesione-EsperienzaEsperienza

La biopsia deve seguire le regole della chirurgia La biopsia deve seguire le regole della chirurgia oncologica per permettere oncologica per permettere l’asportazine in blocco al l’asportazine in blocco al momento dell’intervento anche del tramite momento dell’intervento anche del tramite biopticobioptico

Fondamentale è Fondamentale è l’esame istologicol’esame istologico e il e il profilo profilo immunoistochimicoimmunoistochimico per la corretta diagnosi per la corretta diagnosi


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliStadiazioneStadiazione

GradingGrading

G1 Ben differenziatoBen differenziato

G2 Moderatamente Moderatamente differenziatodifferenziato

G3 Scarsamente Scarsamente differenziatodifferenziato

G4 IndifferenziatoIndifferenziato

TNMTNM

T1 < 5 < 5 cmcm

a: a: SuperficialeSuperficiale

b: Profondob: Profondo

T2 > 5 > 5 cmcm

a: a: SupeficialeSupeficiale

b: Profondob: Profondo

N1 Metastasi Metastasi linfonodalilinfonodali

M1 Metastasi a Metastasi a distanzadistanza

StadioStadio

T1a-T1b T2a T2b

G1-G2 Stadio Stadio IAIA

Stadio Stadio IBIB

Stadio Stadio IIAIIA

G3-G4 Stadio Stadio IIBIIB

Stadio Stadio IICIIC

Stadio Stadio IIIIII

N1Stadio IVStadio IV

M1


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliTerapiaTerapiaMalattia locale limitataMalattia locale limitataChirurgiaChirurgiaTrattamento di prima istanzaTrattamento di prima istanzaControllo locale della malattia (Controllo locale della malattia ( RT) nell’85-90% a 5 anni RT) nell’85-90% a 5 anniDeve avere margini sicuri e di qualitàDeve avere margini sicuri e di qualitàNecessario intervento radicale o ampio con resezione di tutto Necessario intervento radicale o ampio con resezione di tutto il il compartimento anatomico in cui è situato il sarcomacompartimento anatomico in cui è situato il sarcoma Integrabile con RT (esterna, brachiterapia, IORT) o CTIntegrabile con RT (esterna, brachiterapia, IORT) o CT

Intervento RADICALE: Intervento RADICALE: --sequele funzionali invalidantisequele funzionali invalidanti -non eseguibile se non insorge in un compartimento -non eseguibile se non insorge in un compartimento anatomico circoscrittoanatomico circoscritto

Intervento Intervento AMPIO + AMPIO +

RTRT


Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliTerapiaTerapia

Malattia locale limitataMalattia locale limitataChirurgiaChirurgiaIntervento AMPIO:Intervento AMPIO: Margini di tessuto sano di almeno 1 cm in tutte le direzioniMargini di tessuto sano di almeno 1 cm in tutte le direzioni In prossimità di strutture non sacrificabili almeno 1 mm di tessuto In prossimità di strutture non sacrificabili almeno 1 mm di tessuto di qualità (periostio, perinevrio, avventizia vasale, fasce muscolari)di qualità (periostio, perinevrio, avventizia vasale, fasce muscolari)

Intervento MARGINALE:Intervento MARGINALE: La resezione cade nella zona reattiva circostante alla pseudocapsula La resezione cade nella zona reattiva circostante alla pseudocapsula tumoraletumorale

Accettabile solo se non migliorabile (se non a costo di gravi danni)Accettabile solo se non migliorabile (se non a costo di gravi danni) Sempre seguita da RTSempre seguita da RT

Intervento INTRALESIONALE:Intervento INTRALESIONALE: Residuo macroscopico di malattiaResiduo macroscopico di malattia Va radicalizzato, non sanabile con RTVa radicalizzato, non sanabile con RT



Malattia locale limitataMalattia locale limitata

RTRT Finalizzata al controllo locale della malattiaFinalizzata al controllo locale della malattia Pre o post operatoriaPre o post operatoria Non può sanare un intervento chirurgico inadeguatoNon può sanare un intervento chirurgico inadeguato

Alto gradoAlto grado Sede profondaSede profonda Ø > 5 cmØ > 5 cm

CTCT Pochi farmaci moderatamente attivi: Pochi farmaci moderatamente attivi: Antracicline (Adriamicina, Epirubicina), Ifosfamide, Antracicline (Adriamicina, Epirubicina), Ifosfamide, DacarbazinaDacarbazina

Efficacia in base all’istotipoEfficacia in base all’istotipo Controversa l’utilità di CT adiuvante dopo chirurgia radicaleControversa l’utilità di CT adiuvante dopo chirurgia radicale Chirurgia condotta in modo errato non può essere sanata da Chirurgia condotta in modo errato non può essere sanata da CT adiuvanteCT adiuvante

In casi selezionati può essere applicata CT neoadiuvanteIn casi selezionati può essere applicata CT neoadiuvante

Chirurgia sempre completatada RT locale



Malattia localmente avanzataMalattia localmente avanzataTumore non operabile oppure operabile solo con intervento Tumore non operabile oppure operabile solo con intervento demolitivodemolitivo

Chirurgia demolitiva va considerata se possibileChirurgia demolitiva va considerata se possibile

CT preoperatoriaCT preoperatoria Scopo citoriduttivo per consentire intervento chirurgicoScopo citoriduttivo per consentire intervento chirurgico Scopo neoadiuvante per sterilizzare eventuali foci metastaticiScopo neoadiuvante per sterilizzare eventuali foci metastatici Tasso di risposta 30-40%, possibilità di intervento più Tasso di risposta 30-40%, possibilità di intervento più conservativo 20-30%conservativo 20-30%

RT preoperatoriaRT preoperatoria Scopo citoriduttivo Scopo citoriduttivo Aggiunta a CT concomitante efficacia, ma effetti tossici locali e Aggiunta a CT concomitante efficacia, ma effetti tossici locali e sistemicisistemici

CT locoregionaleCT locoregionale Perfusione ipertermico-antiblastica con TNF o farmaci Perfusione ipertermico-antiblastica con TNF o farmaci antiblastici (per controllo locale della malattia, non a distanza)antiblastici (per controllo locale della malattia, non a distanza)Linee Guida AIOM 2007

Sarcomi dei tessuti molliSarcomi dei tessuti molliTerapiaTerapiaMalattia in fase metastaticaMalattia in fase metastatica

Malattia metastatica polmonare operabileMalattia metastatica polmonare operabile Chirurgia Chirurgia se n° limitato metastasi se intervento ha possibilità di essere completo e fx accettabilese n° limitato metastasi se intervento ha possibilità di essere completo e fx accettabile Importanza per chirurgia: n° metastasi, posizione, sincrone o metacrone, tempo di progressioneImportanza per chirurgia: n° metastasi, posizione, sincrone o metacrone, tempo di progressione CT pre o postoperatoriaCT pre o postoperatoria Possibilità di Possibilità di metastasectomie reiteratemetastasectomie reiterate in caso di ricaduta in caso di ricaduta

Malattia metastatica polmonare non operabile o extrapolmonareMalattia metastatica polmonare non operabile o extrapolmonare Prognosi infausta in pochi mesi (sopravvivenza mediana 10-12 mesi)Prognosi infausta in pochi mesi (sopravvivenza mediana 10-12 mesi) Non evidenza di efficacia di chirurgia per malattia metastatica solo extrapolmonareNon evidenza di efficacia di chirurgia per malattia metastatica solo extrapolmonare CT palliativa CT palliativa


Sarcoma epitelioideSarcoma epitelioide

Caratteristiche generaliCaratteristiche generali

Descritto la prima volta nel 1970 (Enzinger)Descritto la prima volta nel 1970 (Enzinger)Raro sarcoma dei tessuti molli Raro sarcoma dei tessuti molli Si presenta in genere come una massa sottocutanea Si presenta in genere come una massa sottocutanea o del derma profondo a livello delle regioni distali e o del derma profondo a livello delle regioni distali e delle estremitàdelle estremità

In genere in adolescenti e giovani adultiIn genere in adolescenti e giovani adulti I pazienti spesso sviluppano molte ricorrenze locali I pazienti spesso sviluppano molte ricorrenze locali di malattia di lunga durata con conseguenti di malattia di lunga durata con conseguenti metastasi nel 30-50% dei casimetastasi nel 30-50% dei casi

Tadashi H, Yoshihiro M, 2001


Aspetto e caratteristiche anatomo-patologicheAspetto e caratteristiche anatomo-patologiche

Uno o più piccoli noduli duri a lento accrescimento Uno o più piccoli noduli duri a lento accrescimento non dolentinon dolenti

A volte aderenti ai pianiA volte aderenti ai pianiA volte possibile ulcerazione superficialeA volte possibile ulcerazione superficialeMacroscopicamente si presentano di colorito biancoMacroscopicamente si presentano di colorito biancoMicroscopicamente: struttura simil-granulomatosa Microscopicamente: struttura simil-granulomatosa con noduli di cellule fusiformi ed epitelioidi che con noduli di cellule fusiformi ed epitelioidi che circondano aree con ialinizzazione e necrosi centralecircondano aree con ialinizzazione e necrosi centrale

Istogenesi sconosciutaIstogenesi sconosciuta

Tadashi H, Yoshihiro M; Modern Pathology 2001


Diffusione e decorso clinicoDiffusione e decorso clinico

Disseminazione locale lungo aponeurosi, tendini, vasi e Disseminazione locale lungo aponeurosi, tendini, vasi e nervinervi

Tendenza alla diffusione in senso centripetoTendenza alla diffusione in senso centripetoDecorso lento con tendenza a recidivare anche dopo molti Decorso lento con tendenza a recidivare anche dopo molti annianni

MetastasiMetastasi

per via linfatica linfonodiper via linfatica linfonodi

per via ematogena polmoni, encefaloper via ematogena polmoni, encefalo

Prognosi grave: 75% recidive locali, 50% metastasi a Prognosi grave: 75% recidive locali, 50% metastasi a distanzadistanza


TrattamentoTrattamento

Chirurgia con escissione generosa + Chirurgia con escissione generosa + linfadenectomia + RT + CTlinfadenectomia + RT + CT

Sarcoma epitelioide di tipo Sarcoma epitelioide di tipo prossimaleprossimale

Forma rara di sarcoma Forma rara di sarcoma epitelioideepitelioide

Elevata aggressività Elevata aggressività (superiore alla forma classica (superiore alla forma classica distale) distale)

Detto “prossimale” o a Detto “prossimale” o a “grandi cellule”“grandi cellule”

Appare come una massa Appare come una massa situata profondamente nei situata profondamente nei tessuti molli in parti tessuti molli in parti prossimali del corpoprossimali del corpo

Mostra strati di cellule larghe Mostra strati di cellule larghe con nucleoli prominenti (che con nucleoli prominenti (che lo fanno somigliare ad un lo fanno somigliare ad un carcinoma scarsamente carcinoma scarsamente differenziato ) e differenziato ) e frequentemente con un frequentemente con un fenotipo rabdoidefenotipo rabdoide

DD altre lesioni epitelioidiDD altre lesioni epitelioidiTadashi H, Yoshihiro M; Modern Pathology 2001Gentilucci A, Iannotta U, Urologia 2006

Sarcoma epitelioide di tipo Sarcoma epitelioide di tipo prossimaleprossimale

Tipo prossimale (Assiale)

-Pelvico, perineale e del tratto genitale-Adulti giovani e di media età-Spesso massa solitaria profonda dei tessuti molli-Spesso manca di una struttura di tipo granulomatoso ma ricco di cellule -Aggressività maggiore-Metastasi più precoci

-Estremità (mano, polso)-Giovani adulti-A lenta crescita-Formazione singola o multipla, superficiale o profonda -Pattern granulomatoso con cellule epitelioidi e fusiformi-Metastasi: 40%

Tipo classico (Distale)

Am J Surg Pathol 21(2): 130-146, 1997

ConclusioniConclusioni

- !!! masse dei tessuti molli di grandi !!! masse dei tessuti molli di grandi dimensioni (dimensioni (Ø > 5 cm) Ø > 5 cm) o profondeo profonde

- In caso di sospetto: accurato iter diagnosticoIn caso di sospetto: accurato iter diagnostico- Scelta della procedura bioptica più Scelta della procedura bioptica più

opportunaopportuna- Valutazione in accordo con chirurgo, Valutazione in accordo con chirurgo,

oncologo e radioterapista del migliore oncologo e radioterapista del migliore percorso terapeuticopercorso terapeutico

- Importanza della radicalità della chirurgiaImportanza della radicalità della chirurgia- Adeguato follow-up post chirurgicoAdeguato follow-up post chirurgico

SARCOMA EPITELIOIDE -Caso clinico- Dott. A. Serena – 18.05.09 Le riunioni del Lunedì

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