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GIORNATE FRENTANE SULLE DIPENDENZE

SITD d’ABRUZZO E MOLISE

CERTIFICAZIONE

DI

ASSENZA DI TOSSICODIPENDENZA

di

Mariagrazia Fasoli

Santa Maria Imbaro

24 Giugno 2011

Dichiarazione conflitti di interesse

Dichiaro di non ricevere

alcun tipo di finanziamento o regalo

dalle industrie farmaceutiche e di attenermi alle regole del gruppo italiano

www.nograziepagoio.it

• Cosa si può certificare?

• Chi può e deve certificare?

• Chi è il legislatore/normatore di

riferimento per la certificazione di

“non tossicodipendenza” e cosa

vuole da noi?

• Come possiamo ottemperare a

(tutte) le sue richieste?

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Cosa si può certificare?

“testimonianza scritta su

fatti e comportamenti tecnicamente

apprezzabili e valutabili,

la cui dimostrazione può produrre

affermazione di particolari diritti

soggettivi previsti dalla legge ovvero

determinare particolari conseguenze a

carico dell’individuo e della società ,

aventi rilevanza giuridica e/o

amministrativa…” (Barni)

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Cosa si può certificare“Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue

funzioni, attesta falsamente, in certificati o

autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l'atto è

destinato a provare la verità…”(art. 480 CP)

“Chiunque , nell’esercizio di una professione sanitaria o

forense o di un altro servizio di pubblica necessità ,

attesta falsamente , in un certificato, fatti dei quali

l’atto è destinato a provare la verità…” (art. 481 CP)

La “non tossicodipendenza” è un fatto?(gfsjtl)

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CHI PUO CERTIFICARE?

La certificazione comporta la responsabilità

professionale e penale del redattore che, a

differenza della responsabilità civile , è

sempre personale (artt. 27 e 28 Costituzione)

NIENTE “CONDIVISIONE”

CON REGIONE, DIPARTIMENTO, “CONSENSUS

CONFERENCE” , “EQUIPE” O ALTRI…

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Chi può e deve certificare?“Il pubblico ufficiale o l'incaricato del

pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto dell'ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito…” (art.328 CP)

“ Il medico non può rifiutarsi di rilasciare direttamente al cittadino certificati relativi al suo stato di salute” (art. 22 CDM)

Il certificato è dovuto

Chi può e deve certificare?

Una certificazione di “non tossicodipendenza” può

essere rilasciata da qualsiasi medico salvo nei

casi in cui la legge la riservi ai medici dei SERT

o ad altri medici con particolari funzioni

(diapositiva salvata pro ECM dai tagli pro

brevità)

CHI E’ IL NORMATORE?

• 1990: art. 125 TU 309/90

• 1990-2001: il decreto non viene emanato

• 2001: riforma costituzionale e passaggio

competenze a conferenza Stato Regioni

• 14-1-2008: Atto Intesa 30-10-2007

(pletora di linee guida regionali non vincolanti )

• Accordo 178/CSR del 18-9-2008

INTESA E ACCORDO SONO LE

NORME DI RIFERIMENTO

COSA IMPONE L’INTESA

In caso di positività o “in tutti i casi in cui il medico competente ne ravvisa la necessità”(art. 5, comma 3) temporanea inidoneità e invio al SERT dell’ASL in cui risiede la produzione o il lavoratore (art 4, comma 3) per evidenziare “uno stato di tossicodipendenza” e sottoporsi (“dovrà” !) a terapia che “renda possibile un successivo inserimento nell’attività lavorativa a rischio anche nei confronti di terzi” (art.4, comma4)

(Art.1: SERT dell’ASL in cui risiede l’azienda ajhl)

COSA IMPONE L’INTESA

Il SERT:

“accerta” e comunica l’esito al medico

competente che lo comunica a lavoratore e

imprenditore

ripete l’accertamento, utilizzando gli stessi

campioni biologici (htd) se il lavoratore lo

contesta entro 10 gg

“Esclude” la condizione di TD o “attesta il

positivo recupero” (fulmineo? ) o…

COSA IMPONE L’INTESA

… “accerta” la tossicodipendenza per cui il

lavoratore:

è sospeso dalla mansione

“può” essere adibito ad altra mansione

può sottoporsi a programma terapeutico

(solo in quel SERT?)

può successivamente chiedere

certificazione di “positivo recupero” al

SERT per essere reintegrato nella

mansione

COSA PRESUPPONE L’INTESA

assuntori sporadici e tossicodipendenti temporaneamente inidonei indipendentemente da dove e quando assumono sostanze

Diagnosi differenziale con unica visita medica e unico campione tox

TD “positivamente recuperati” entro 30 giorni da campione tox positivo

TD non immediatamente “recuperati” sospesi da mansione ma, se a T.I., conservano posto per 3 anni in caso di programma terapeutico (art. 124 TU 309/90)

Cosa vuole da noi il legislatore?

individuare “condizioni cliniche che necessitino di terapia o trattamenti specifici (…) in modo da indirizzare la persona ai programmi di cui all’art. 124 del DPR 309/90” Accordo, pag. 3, punto 4)

e consentire il monitoraggio di 6 mesi da parte del MC dopo certificazione di “remissione completa (ajhl) secondo i criteri OMS” (Accordo pag 7, punto 4)

PROBLEMA! Problema

La “figura 1” allegata all’Accordo

attribuisce al SERT il compito di eseguire

il monitoraggio cautelativo per i non

tossicodipendenti

L’Accordo prevede che i lavoratori pos.

ma non TD possano essere sottoposti a

“monitoraggio cautelativo da parte del

medico competente per almeno 6 mesi”

(pag.7 punto 4)

ACCERTAMENTI DEL SERT

Una visita medica con esame (Accordo

pag.10):

“medico legale”

“clinico documentale”

“clinico anamnestico”

“psico-comportamentale”

“clinico-obbiettivo”

ACCERTAMENTI DEL SERT

“medico legale”=

VALUTAZIONE SPECIALISTICA

MEDICO LEGALE?

VALUTAZIONE SPECIALISTICA

A FINI MEDICO LEGALI?

“SERT” E’ UNA SPECIALITA’?

ACCERTAMENTI DEL SERT

“clinico documentale”

“uso, abuso dipendenza”

patol. corr. “psich. o internistico infettiv.”

“stati o condiz. cliniche generali giust. terapie farmacol. interferenti con esami tox”

“altre patol. interferenti con funz. neurocognitive”

Certificazioni di altri terapia farmac, psicol, riabilitative

Riflessione

SE INCAPPO NELLA “RETE” TUTTO QUELLO CHE DICO PUO’ ESSERE

USATO CONTRO DI ME?

A CHE SERVE L’ANONIMATO SE POI MI MANDANO CON NOME E

COGNOME NELLO STESSO SERT DOVE NON POSSONO IGNORARE

QUELLO CHE SANNO?

ACCERTAMENTI DEL SERT

“clinico anamnestico”

anamnesi “fondata su esperienza clinica specialistica nell’ambito delle dipendenze e/o medico-legale (…)”

Non basta lavorare al SERT occorre esserci da un po’? E da quanto?

ACCERTAMENTI DEL SERT

“psico-comportamentale”

“può essere integrato con

applicazione dei criteri DSM-IV”(…)

mediante “serie di domande

standardizzate”

Ma l’esame psico-comportamentale.

non è di competenza degli psicologi?

E cosa c’entra il DSM-IV?

ACCERTAMENTI DEL SERT

“clinico-obbiettivo”

rilievo segni e sintomi assunz. o

astinenza

rilievo segni e sintomi di patologie

psichiatriche, neurologiche (?),

intern/infett.

precedenti come esiti traumi o int.

chirurgici

ACCERTAMENTI DEL SERT

Accertamento chimico tossicologico

su urina e capelli

test di screening con conferma dei pos.

catena di custodia, verbale prelievo

cut-off prestabiliti

sostanze “obbligatorie” compreso metadone e

buprenorfina (non presente nella tab 1)

test di revisione su richiesta e a spese del lavoratore

LA CERTIFICAZIONE DEL SERT

Dovrebbe rispondere a queste domande

(Accordo pag 10):

c’è stato e c’è uso di sostanze?

quali, per quali vie, e con quale frequenza?

sussistono i criteri per la diagnosi di

tossicodipendenza?

in questo caso il soggetto accetta un

programma terapeutico?

il programma terapeutico richiede l’applic.

art. 124 TU 309/90?

QUALE CRITERIO DIAGNOSTICO?

L’accordo fa riferimento a “criteri OMS” ma

cita una specificazione DSM ()

Si dovrebbe utilizzare il sistema più adeguato

all’utilizzo che ne viene fatto

Si certifica in contesto che prevede “positivo

recupero” e non “malattia cronica”

Conclusione: l’ICD 10 e non il DSM -IV sembra

il sistema più adeguato

CRITERI ICD-10

• FORTE DESIDERIO O COMPULSIVITA’ VERSO LA SOSTANZA

• DIFFICOLTA’ A CONTROLLARE INIZIO, FINE O LIVELLO DI USO

• STATO DI ASTINENZA FISIOLOGICA DOPO CESSAZIONE O USO PER EVITARE SINDROME ASTINENZIALE

• TOLLERANZA

• PERDITA INTERESSI IN ATTIVITA’ IMPORTANTI O INTERESSI ALTERNATIVI DERIVATI DALL’USO DELLA SOSTANZA;

• QUANTITA’ DI TEMPO SPESA PER OTTENERE O ASSUMERE LA SOSTANZA O RIPRENDERSI DAI SUOI EFFETTI

• USO PERSISTENTE DELLA SOSTANZA NONOSTANTE L’EVIDENZA DI CONSEGUENZE RITENUTE PERICOLOSE DALL’INTERESSATO

negli ultimi 12 mesi (+ esami tox)

LA CERTIFICAZIONE DEL SERT

Suggerimenti:

riportare sinteticamente i dati su cui si basa la

certificazione distinguendo ciò che si evince da

anamnesi, da documenti, da osservazione

diretta e da esami tox

indicare il sistema diagnostico utilizzato e

come sono stati verificati i criteri previsti

citare eventuali controdeduz. interessato

esporre le conclusioni

ATTENTI A COSA SCRIVETE!

“Abuso” per sanzioni amm. anziché penali (75 e 75 bis)

“Uso abituale” per distinguere consumatori da altri detentori (DM 186/90)

“Stato di td o alcoldip” per arresti domic. anziché cust. cautel. (art. 89, c 2), per affidamento dopo condanna (art.94), per sosp pena dopo concluso pos. progr terap (art 90)

Ubriachezza e “comportamento sotto azionestupefacenti” preordinati a reato o a precostuzione scusa per aumento pena (92, 93 CP)

“Dedizione a sostanze stup.” per aumento pena (94 CP)

“Cronica intossicazione” per diminuzione o esclusione imputabilità (95 CP)

*Certificazioni di svantaggio sociale

Art.4 della legge 381/1991 “Disciplina delle cooperative sociali” considera

“persone svantaggiate gli invalidi fisici, psichici e sensoriali, gli ex degenti di istituti psichiatrici, i soggetti in tratt. Psichiatr., i tossicodipendenti, gli alcoolisti, i minori in età lavorativa in situazioni di difficoltà familiare, i condannati ammessi alle misure alternative alla detenzione previste dagli art. 47, 47 bis, 47 ter e 48 della legge n.354 del 1975 come modificati dalla legge 10 ottobre 1986 n.663”.

GESTIONE PROGRAMMA TERAPEUTICO

Couselling su diritti e doveri del lavoratore e

dell’imprenditore

Chiarezza sulle percentuali di successo dei

diversi programmi

Chiarezza su ciò che dovrà essere inserito

nella certificazione finale

NOTA: il lavoratore positivo ai test ma che

nega i criteri per la diagnosi NON deve essere

posto in F.U. ma deve essere rinviato al

medico competente come consumatore

Attestazione “positivo recupero”

Il termine “positivo recupero” non è medico

e non può essere “certificato”

E’ invece certificabile che in un determinato

periodo il paziente non ha presentato i criteri

ICD e l’esito degli esami tox non rilevante

per l’ICD ma rilevante per la normativa

L’attestazione perciò dovrà contenere

entrambe le informazioni.

E CHI E’ IN TERAPIA SOSTITUTIVA?

In questo contesto il reintegro nella

mansione e’ previsto solo DOPO la

conclusione del programma e DOPO il

monitoraggio cautelativo

A differenza di quanto avviene per altre

“idoneità” pare evidente l’incompatibilità

delle terapie sostitutive con le mansioni

indicate nell’Intesa

Buona scarpinata!

Se invece d’esser

mulo con gli Alpini

fossi soltanto un

asino da soma

anziché faticare sui

confini… haka(

(Adunata Firenze

1975)

Tira e tasi!