1  

CORSO DI AGGIORNAMENTO AZIENDALE 

ASL 2 LANCIANO VASTO CHIETI 

ANNO 2012 

 

 

 

 

 

 

ILDOLORENEUROPATICO

 

 

 DOCENTI :              LEONTINA LA PACE MMG ‐ SPECIALISTA IN NEUROLOGIA 

                                  ANTONIO DI MUZIO SPECIALISTA IN NEUROLOGIA  

                                  NEUROLOGIA OSPEDALE “SS. ANNUNZIATA” CHIETI 

 

 

 

2  

IL DOLORE NEUROPATICO 

Il dolore è sempre stato una delle maggiori preoccupazioni dell’umanità ; è certo che il dolore è insito in 

ogni  forma di vita cosciente,  ritroviamo testimonianze di preghiere, incantesimi,   esorcismi  in tavolette di 

terra cotta babilonesi, in papiri egiziani dei tempi delle piramidi, in documenti in pelle persiani, in iscrizioni 

micenee ed in rulli di pergamene di Troia, documenti sul dolore appaiono attraverso i secoli in tutte le 

civiltà e le culture del mondo. L’umanità non avendo trovato  un rimedio una cura per esorcizzarlo, lo ha 

elevato a condizione universale connaturata all’esistenza umana, Interi capitoli di filosofia occidentale sono 

stati scritti per spiegare come fare a sopportare il dolore, trasformando uno stato infelice in un’occasione 

insostituibile per attivare tutte le passioni nobili dell’uomo: la pazienza, il coraggio, la dignità. Ma nel 

vissuto di ognuno di noi , il dolore è avvertito come un’umiliazione, come una condanna , percepita tanto 

più acutamente quanto più procede l’età .Ed è proprio il dolore il motivo che porta più frequentemente 

l’individuo a rivolgersi al medico. 

Il dolore è stato definito come esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata a danno tissutale 

in atto o potenziale o descritta in termini di danno. 

 Ma il dolore come l’ansia è una risposta corretta di adattamento, essenziale, per evitare danni tissutali, 

diventa patologico quando sussiste un’alterata risposta di adattamento ad un insulto tissutale nervoso o 

non nervoso. Il dolore viene poi distinto in dolore acuto e dolore cronico, non necessariamente come 

eventi consequenziali, ma come due eventi che possono anche coesistere e che riconoscono  meccanismi 

patogenetici diversi. Il dolore acuto è prodotto da lesioni e da attivazione di trasduttori nocicettivi presenti 

nella sede del danno , danno che altera le caratteristiche di reazione dei nocicettori e delle loro 

connessioni, centrali e del sistema neurovegetativo. Il dolore diventa cronico quando viene meno la 

capacità dell’organismo di riportare alla norma le afferenze sensoriali  e gli eventi scatenati nel sistema 

nervoso centrale 

Meccanismi fisiopatogeneti  

Il Dolore esiste perché esiste un’entità anatomofunzionale complessa  deputata all’analisi dei fenomeni 

potenzialmente dolorosi, interni ed esterni,  capace di integrarli in un’elaborazione multimediale che ne 

esprime le peculiarità in quel determinato individuo,in quel determinato momento 

Il dolore pertanto deve essere considerato come una , ” la malattia”, determinata  dalla disfunzione 

dell’entità anatomo‐funzionale  deputata all’analisi dei fenomeni dolorosi che  riconosce meccanismi 

fisiopatogenetici diversi e complessi e necessita di una valutazione e quantificazione obiettiva accurata , di 

un inquadramento diagnostico dei  segni e dei sintomi, ma a differenza delle altre malattie è necessario che 

la terapia sia basata sui meccanismi patogenetici che l’hanno determinato piuttosto che sui fattori causali. 

Una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali 

che trasmettono il dolore 

 

 

3  

Sistema NocicettivoSistema limbico

Talamo

Cortecciasomatosensoriale

Sistemamediale

Formazionereticolare

Sistema laterale

Troncoencefalo

Cornodorsale

Ganglio

Fasciascendenti

Midollo

Nocicettori

Nervo

 

Nel caso del dolore neuropatico sono le terminazioni o le fibre nervose che non funzionano 

adeguatamente. 

Si possono generare segnali abnormi direttamente lungo le fibre periferiche o centrali, oppure i neuroni 

centrali possono diventare iperattivi, sia per eccesso di segnali dalla periferia, sia per la deafferentazione 

che segue il processo di degenerazione dei neuroni sensitivi periferici 

Per meglio capire la differenza tra dolore nocicettivo e dolore neuropatico possiamo dire che: 

Quando i danni potenziali o in atto eccitano i recettori del dolore, parliamo di “dolore nocicettivo”. 

Quando, invece, segnali abnormi si generano direttamente nelle vie sensitive parliamo di “dolore 

neuropatico”, periferico o centrale, a seconda che la lesione interessi il nervo o il sistema nervoso centrale. 

 

 

 

4  

 

Gli eventi potenzialmente lesivi dei tessuti extra‐nervosi producono la liberazione dei mediatori algesici 

dell’infiammazione da parte dei tessuti stessi, dei vasi e dei terminali nervosi. 

I nocicettori svolgono il proprio compito, segnalando il pericolo al centro, per promuovere manovre di 

evitamento. 

È dimostrato sperimentalmente che i mediatori dell’infiammazione, come la bradikinina, l’istamina e molti 

altri, riducono la soglia di eccitabilità dei nocicettori e ne aumentano la frequenza di scarica. 

 L’impiego di farmaci che contrastano queste sostanze, come gli analgesici‐aninfiammatori, è pertanto 

concettualmente corretto.  

 

 

 

 

5  

 

Dolore Neuropaticogeneratori ectopici lungo fibra

nervo normale

ganglio

nervo leso

stimolazionemeccanica

ganglio

stimoli meccanici sede di danno

cronico

nervonormale

rec

fino a 25 min

 

     

 

Nel caso del dolore neuropatico sono le terminazioni o le fibre nervose che non funzionano 

adeguatamente. 

Si possono generare segnali abnormi direttamente lungo le fibre periferiche o centrali, oppure i neuroni 

centrali possono diventare iperattivi, sia per eccesso di segnali dalla periferia, sia per la deafferentazione 

che segue il processo di degenerazione dei neuroni sensitivi periferici. 

In condizioni normali uno stimolo meccanico può riuscire a produrre una breve attivazione in sede 

“ectopica”, cioè fuori dalle sedi corrette (i recettori periferici o le sinapsi centrali).  

Ma il medesimo stimolo, se portato a livello del ganglio spinale (per esempio dal contatto con processi 

osteofitici) o di fibre nervose disfunzionanti (per demielinizzazione, compressione cronica, dismetabolismo 

ecc.) produce una raffica di potenziali in alta frequenza (dolori parossistici, di tipo trafittivo o a scossa 

elettrica), che talvolta è seguita da una attività postuma di lunga durata.  

Meccanismi analoghi si possono presentare nelle vie centrali. 

Se le fibre periferiche degenerano, che cosa succede ai neuroni midollari?  

La degenerazione delle fibre nervose determina modificazioni di eccitabilità e rimaneggiamento  sinaptico a 

livello del neurone nocicettivo midollare. Altre connessioni diventano più potenti ed alterano la percezione. 

La membrana pos‐tsinaptica può diventare ipersensibile ai mediatori circolanti (dolore costante da 

deafferentazione) o essere reinnervata da afferenti tattili (allodinia).  

Meccanismi analoghi si possono presentare alle stazioni successive 

6  

 

 

Dolore Neuropatico

modificazioni sinaptiche

Formazione di nuove connessioni aberranti

Ipersensibilità a trasmettitorie modulatori

Sinapsiinefficace

Terminalisinaptici degenerati

Sinapsi precedentemente inefficacidivengono attive

A

Incremento di efficacia delle sinapsi residue

B

C

D

E

 

 

 

Nella pratica clinica il dolore è spesso misto, conseguente sia alla attivazione  del recettore per gli stimoli 

lesivi (dolore nocicettivo), sia alla lesione delle vie nervose (dolore neuropatico), come può verificarsi nel 

dolore oncologico o in una semplice lombosciatalgia.In questi casi è opportuno somministrare sia farmaci 

per il dolore nocicettivo sia per quello neuropatico.È importante contrastare il dolore, non solo per ridurre 

la sofferenza e migliorare la qualità di vita del paziente, ma anche per ridurre la possibilità che si sviluppi 

una ipersensibilità centrale.  

7  

Dolore Misto

MISTOquando i sintomi del

si sommano a quelli del

NOCICETTIVO NEUROPATICO

dolore neuropaticodolore nocicettivo

 

 

CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE Le cause piu’ frequenti del dolore cronico sono: 

l’aumento dell’attività afferente (di origine nocicettiva o neuropatica) 

l’eccessiva depolarizzazione 

l’attivazione canali Ca++ e NMDA 

la neurotossicità indotta da aminoacidi eccitatori e ingressodi ioni  Ca++  

le  modificazioni della memoria cellulare 

l’ipereccitabilità e perdita di controlli inibitori 

 

DOLORE PERSISTENTE 

Se l’input dolorifico (originato con meccanismo nocicettivo o neuropatico) si mantiene di alta intensità e 

lunga durata, l’eccesso di depolarizzazione della membrana postsinaptica del neurone midollare favorisce 

l’ingresso del Calcio sia attraverso i canali voltaggio‐dipendenti sia attraverso il recettore NMDA. 

L’eccessivo ingresso di Calcio ha effetti neurotossici, con disfunzioni a catena che si possono ripercuotere 

anche sulle vicine cellule di tipo inibitorio e che possono portare a modificazioni persistenti dell’eccitabilità 

dei circuiti midollari

 

8  

 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ALGICO  

La valutazione del paziente deve basarsi su:  

   anamnesi clinica  

   esame obiettivo generale e specifico 

   raccolta dati algologici e sintomatologici 

   analisi dati strumentali  

   analisi dei dati laboratoristici  

   raccolta dati funzionali 

   raccolta dati di contesto 

 

ANALISI DATI STRUMENTALI COMUNI  

    Radiologia tradizionale  

    T.A.C. eventualmente spirale 

    R.M.N. 

    E.M.G. 

    P.E.S.S. 

    Scintigrafia ossea total body  

    Ecografia  

ANALISI DATI STRUMENTALI NON COMUNI  

     

                P.E.T. 

    Valutazioni funzionalità sensitive  

    Valutazioni ergonomiche   

    Termografia    

 

 

 

 

9  

ANALISI DEI DATI LABORATORISTICI  

     

   EMATOCHIMICI:  ‐ flogosi aspecifica 

          ‐ flogosi specifica 

          ‐ infettivologici  

          ‐ markers oncologici 

          ‐ endocrini  

URINARI 

FECI ED ALTRI SECRETI 

 

LA CLASSIFICAZIONE DEL DOLOR NEUROPATICO E’BASATA SU 

Meccanismi Patogenetici   

E SU 

 Sintomi e segni 

IN BASE POI  

Al meccanismo patogenetico che lo determina  

VA PRESCRITTA LA  

Terapia specifica del dolore SINTOMI: DOLORE SPONTANEO:    Dolore che compare indipendentemente da un evento causale evidente  

DOLORE EVOCATO : Dolore che compare solo dopo un evento causale   

 

SINTOMI/SEGNI POSITIVI 

MOTORI  :Fascicolazioni  Distonia  

SENSITIVI  :Parestesia,Disestesia ,Iperestesia , Allodinia , Iperalgesi 

 

 

 

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SINTOMI /SEGNI NEGATIVI 

MOTORI  :Paresi,Paralisi  

SENSITIVI  :Ipoestesia , Ipoalgesia 

 

SINTOMI DEL DOLORE : 

SPONTANEO ‐ CONTINUO 

Dolore bruciante  

Parestesie/Disestesie  

PAROSSISTICO 

Dolore intermittente, lancinante, a fitta  

Parestesie/Disestesie  

 

SEGNI DEL DOLORE  EVOCATO  

Iperalgesia  

Allodinia  : meccanica statica, meccanica dinamica, termica 

segno di TINEL     

iperalgesia    alla puntura o termica 

“”L’IPERALGESIA  e’ una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che SONO DI SOLITO 

DOLOROSI L’ALLODINIA  e’ una risposta dolorosa conseguente a stimoli DI SOLITO NON DOLOROSI”” 

PER VALUTARE IL DOLORE  

bisogna considerare alcune CARATTERISTICHE 

1) QUALITATIVE   

a) definite di solito con aggettivi come : URENTE, A SCARICA, COMPRESSIVO, A TENAGLIA, A 

MORSA, A PUNTURA 

b)  che definiscono anche le caratteristiche del dolore  

CAUSALI: che cosa lo provoca e che cosa lo calma 

SPAZIALI:  dove nasce e dove si irradia 

 

2) QUANTITATIVE  valutabili attraverso scale di vario tipo : 

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a) Semantiche :aggettivi quantitativi  come assente, lieve, forte, fortissimo (4 items) 

Assente, leggero, medio, forte fortissimo (5 items) 

b)  Numeriche : 0‐10, 0‐100, 0‐3 

c) Analogiche:  lineari : vas verticale ,orizzontale 

Colori: bianco verso grigio, bianco verso rosso  

Per valutare bene le caratteristiche quantitative è fondamentale adeguare sempre la scala di 

valutazione al paziente, utilizzare per lo stesso episodio sempre la stessa scala, e definire 

sempre un minimo ed un massimo dell’intenstà del dolore. 

 

3) TEMPORALI:  la durata, di notte o di giorno, la ciclicita’ 

Altri parametri vengono sempre più spesso presi in considerazione e sono: 

4) IL CONSUMO DI ANALGESI 

5) INDICI E SCALE DI AUTONOMIA (ADL) 

6) INDICI DI QUALITA’ DELLA VITA 

7) ALTRI SINTOMI CORRELATI  

la  raccolta dei dati anamnestici algologici attraverso un’attenta analisi delle caratteristiche del 

dolore  e’ in grado di facilitare  la diagnosi patogenetica. 

l’obiettivo di questa valutazione e’ quella di valutare l’autonomia del paziente, l’aspettativa di vita, 

le possibili tecniche di approccio terapeutico , elaborare una strategia terapeutica e valutarne 

l’efficacia 

 

NON SI PUO’ PRESCINDERE DALL’ESAME OBIETTIVO 

CHE DEVE ESSERE : 

fisico generalizzato, deve esaminare la regione dolente, ed altre regioni e deve comprendere un 

attento esame neurologico . 

ALLODINIA:  si valuta con l’  esame clinico al letto del paziente,cercando le risposte positive. 

con uno stimolo  meccanico statico :pressione digitale della cute che evoca un  dolore sordo 

meccanico puntorio:pressione con oggetto appuntito che evoca un dolore pungente superficiale 

 meccanico dinamico: strofinamento della cute con cotone  ed ottenendo un dolore bruciante 

superficiale 

con stimolo caldo >40 °c  evocando un dolore bruciante 

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con stimolo freddo <20 ° c evocando un dolore bruciante 

 

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE SECONDO lOESER 

DOLORE TRANSITORIO:  

attivazione dei nocicettori senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo 

DOLORE ACUTO:  

attivazione dei nocicettori per un danno tissutale. Scompare con la riparazione del danno 

DOLORE PERMANENTE:  

attivazione dei nocicettori per un danno tissutale che non può essere riparato. Non scompare 

anche se trattato. 

 

 

 

 

IL DOLORE NOCICETTIVO 

 

È la risposta “fisiologica”ad uno stimolo algogeno  transitorio, acuto o permanente è un “DOLORE‐

SINTOMO” 

 

IL DOLORE NEUROPATICO 

È una risposta patologica collegata ad una lesione o disfunzione del sistema nervoso periferico  

e/o centrale transitoria, acuta o permanente, è UN “DOLORE‐MALATTIA” 

 

LA MALATTIA “DOLORE NEUROPATICO” SI  PRESENTA CON I SEGUENTI SINTOMI: 

Dolore urente continuo  

Crisi parossistiche di dolore intermittente, lancinante a scossa elettrica 

Parestesie (percezione, spontanea o provocata,  

di sensazioni abnormi non spiacevoli) 

Disestesie (percezione di sensazioni abnormi spiacevoli tipo puntura di spillo) 

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Ipo/iperestesia, iporeflessia, ipostenia, ipotrofia muscolare 

Dolore proiettato :(il dolore è avvertito nel campo periferico  

di innervazione della sede algogena:, tipo sciatica!) 

i sintomi possono essere stimoli‐dipendente (dolore provocato), iperalgesia,iperpatia, allodinia. 

o sintomi indipendenti ( dolore spontaneo) 

              E’IN PERCENTUALE  meno frequente, rispetto al dolore nocicettivo (12%‐13%) 

Conseguenza di danni al SNC e/o SNP con alterazioni patologiche nei rapporti neuro‐funzionali  

NON SENSIBILE AI FANS ED AGLI OPPIODI !!!! 

(criterio diagnostico differenziale, IMPORTANTE,  con il dolore nocicettivo)  

Persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigione 

Con sensazioni di “Spiacevolezza/dolore” 

NON RISPONDE AL TRATTAMENTO CON FANS ED OPPIOIDI 

 

QUANDO E PERCHE’ SOSPETTARE UN DOLORE NEUROPATICO? 

 

Quando  è presente un dolore spontaneo, con caratteristiche diverse dal dolore nocicettivo 

somatico o viscerale,  

Quando sono presenti segni positivi come l’allodinia e l’iperalgesia collegati ad eventi sviluppatisi 

nel sistema spinale, 

 

IL DOLORE SPONTANEO PUO’ ESSERE CAUSATO dalla generazione ectopica d’impulsi in 

corrispondenza di una lesione delle diverse fibre 

 

LE FIBRE INTERESSATE SONO: 

 

Fibre C  PER IL DOLORE URENTE (NEUROPATIE TRAUMATICHE, NEURINOMI, POLINEUROPATIE CRPS 

II E CPRPS I (RECETTORI ALFA 2) 

Fibre A  DOLORE PUNGENTE (NEUROPATIE TRAUMATICHE , NEURINOMI,POLINEUROPATIE) 

Fibre A   DISESTESIE , PARESTESIE( S.S. DA INTRAPPOLAMENTO, POLINEUROPATIE) 

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OPPURE : 

DALLA STIMOLAZIONE DEI NOCICETTORI (COMPRESI I NERVA NERVORUM) DOLORE SORDO 

(LESIONI TISSUTALI O DEL NERVO,CPRS I RECETTORI ALFA 2) 

DA MECCANISMI CENTRALI SENZA UNO STIMOLO PERIFERICO DOLORE URENTE E SORDO 

(SINDROME DA DEAFFERENTAZIONE PER LESIONE DEL GANGLIO E DELLA RADICE, SONO PRESENTI 

SEGNI POSITIVI COME L’ALLODINIA E L’IPERALGESIA COLLEGATI AD EVENTI SVILUPPATESI NEL 

SISTEMA SPINALE, LA PRESENZA DI QUESTI SINTOMI CI DICE CHE E’ COINVOLTO IL SNC E CHE 

ALCUNE FIBRE SONO RESPONSABILI DI TALI SEGNI 

 

 

 

 

IL DOLORE NEUROPATICO È DETERMINATO DA 

 

scariche parossistiche da focolai ectopici lungo fibra  

meccanismi di sensibilizzazione centrale da input nocicettivo persistente  

modificazioni di eccitabilità sinaptica da deafferentazione  

In condizioni normali uno stimolo meccanico può riuscire a produrre una breve attivazione in sede 

“ectopica”, cioè fuori dalle sedi corrette (i recettori periferici o le sinapsi centrali).  

Ma il medesimo stimolo, se portato a livello del ganglio spinale (per esempio dal contatto con processi 

osteofitici) o di fibre nervose disfunzionanti (per demielinizzazione, compressione cronica, dismetabolismo 

ecc.) produce una raffica di potenziali in alta frequenza (dolori parossistici, di tipo trafittivo o a scossa 

elettrica), che talvolta è seguita da una attività postuma di lunga durata.  

Meccanismi analoghi si possono presentare nelle vie centrali.

Gli afferenti dolorifici primari penetrano nel midollo. I loro terminali contraggono sinapsi con i neuroni di 

secondo ordine della via dolorifica.  

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Quando un potenziale d’azione proveniente dalla periferia raggiunge il terminale pre‐sinaptico determina 

liberazione di sostanza P e glutammato nello spazio sinaptico. 

  

La sostanza P si lega al recettore post‐sinaptico NK e il glutammato al recettore AMPA, determinando un 

certo grado di depolarizzazione, che in condizioni normali può riuscire o meno ad eccitare il neurone post‐

sinaptico. In ogni caso il recettore NMDA per il glutammato non si attiva. 

Quando la frequenza di scarica del neurone periferico diventa molto elevata, si liberano grandi quantità di 

sostanza P e glutammato, che si accumulano nello spazio sinaptico, sicché la depolarizzazione della 

membrana post‐sinaptica aumenta in modo abnorme.  

L’intensa depolarizzazione della membrana post‐sinaptica favorisce l’ingresso del Calcio sia attraverso i 

canali Calcio voltaggio‐dipendenti ,sia attraverso l’attivazione del recettore NMDA del glutammato (in 

condizioni normali il canale attraverso il recettore NMDA è bloccato da un “tappo” di ioni Magnesio). 

La degenerazione delle fibre nervose periferiche determina modificazioni di eccitabilità e riarrangiamento 

sinaptico a livello del neurone nocicettivo midollare. Altre connessioni diventano più potenti e perturbano 

la sensazione. La membrana post‐sinaptica può diventare ipersensibile ai mediatori circolanti (dolore 

costante da deafferentazione) o essere reinnervata da afferenti tattili (allodinia). Meccanismi analoghi si 

possono presentare alle stazioni successive lungo le vie dolorifiche centrali. Le membrane nervose 

consentono il passaggio “controllato” di ioni con carica positiva o negativa, attraverso “canali”.La capacità 

di generare e trasmettere i potenziali d’azione si fonda sul fatto che in condizioni di riposo la membrana 

nervosa è “polarizzata”, con cariche positive all’esterno e negative all’interno.Questa polarizzazione è 

ottenuta principalmente pompando il Sodio all’esterno e impedendone l’ingresso.Quando però si produce 

un certo grado di depolarizzazione (lungo la fibra per l’arrivo di un potenziale d’azione, a livello sinaptico 

per l’azione di neurotrasmettitori eccitatori) i canali Sodio si aprono e il Sodio si precipita all’interno 

producendo una inversione di polarità, che corrisponde ad un nuovo potenziale d’azione. Per un breve 

periodo successivo il canale non si può riaprire (periodo refrattario). 

Alcuni farmaci antiepilettici (tra cui carbamazepina, valproato e lamotrigina) agiscono aumentando la 

durata del periodo refrattario di questi canali: consentono così il passaggio di singoli potenziali d’azione e  

bloccano le scariche in alta frequenza.   

Anche per il Calcio esistono canali direttamente voltaggio‐dipendenti (più abbondanti a livello presinaptico) 

e canali nell’ambito di recettori postsinaptici di trasmettitori eccitatori (per esempio il recettore NMDA). 

L’ingresso del Calcio produce la depolarizzazione (eccitazione) ma in quantità elevate ha anche effetti 

neurotossici. Alcuni farmaci antiepilettici sono in grado di bloccare i canali Calcio con meccanismo 

frequenza‐dipendente (gabapentin, topiramato), cioè sono tanto più efficaci quanto più è elevata la 

frequenza di scarica.   

Nella sinapsi tra afferente dolorifico primario e secondo neurone midollare si liberano sostanza P e 

glutammato. In precedenza abbiamo visto che l’eccesso di attività nel terminale presinaptico determina 

una eccessiva depolarizzazione del neurone postsinaptico e un accumulo di glutammato nella spazio 

sinaptico, che, congiuntamente, portano all’attivazione del recettore NMDA e all’indesiderato flusso di 

Calcio attraverso questo canale. 

16  

Sul recettore NMDA agiscono, riducendo il flusso di Calcio, sia la carbamazepina che il valproato; il 

topiramato blocca il recettore AMPA; la lamotrigina riduce indirettamente il rilascio di glutammato 

attraverso il blocco dei canali Sodio presinaptici;  

gabapentin riduce la disponibilità di glutammato presinaptico attivando l’enzima decarbossilasi specifico 

(GAD) che trasforma il glutammato in GABA.      

La sinapsi tra afferente dolorifico primario  e secondo neurone nel corno dorsale del midollo è sottoposta 

ad una serie di controlli inibitori. 

Tra gli altri meccanismi, vi è quello di un sistema di “autocontrollo”.   Quando segnali dolorifici continuano a giungere dallo stesso territorio e non sono possibili manovre di evitamento, la stessa via dolorifica attiva centralmente alcune strutture del troncoencefalo, in particolare il grigio periacqueduttale mesencefalico (PAG), da cui partono vie discendenti che attivano interneuroni inibitori (sia pre‐ che postsinaptici) del corno dorsale del midollo 

Attualmente è noto che l'effetto analgesico della stimolazione mesencefalica è da attribuire all'attivazione di circuiti modulanti il dolore che si proiettano attraverso il midollo allungato alle corna dorsali del midollo spinale. Questo circuito discendente, modulante il dolore, contiene elevate concentrazioni di peptidi oppioidi endogeni e può essere attivato da analgesici oppiacei quali la morfina. Nell'uomo la SPA viene attivata tramite una stimolazione mesencefalica nella regione Queste vie sono sia di tipo endorfinergico (E), che noradrenergico (NE) e serotoninergico (5HT).  

Gli oppiacei agiscono sui recettori oppioidi sia nel troncoencefalo sia direttamente sui terminali presinaptici 

degli afferenti dolorifici primari.   

 

Gli antidepressivi  potenziano le vie di modulazione discendente noradrenergiche e serotoninergiche. 

Gli antidepressivi triciclici sono la classe di farmaci di riferimento nella terapia del dolore neuropatico. 

Recentemente, è stata documentata un’azione antalgica nel dolore neuropatico anche per alcuni dei 

farmaci antidepressivi serotoninergici selettivi. 

L’efficacia di tali farmaci sul dolore neuropatico è principalmente conseguente all’incremento del tono 

serotoninergico e noradrenergico delle vie inibitorie discendenti sul dolore. 

Diversi studi hanno documentato l’efficacia della amitriptilina nella nevralgia posterpetica. In base a tali 

risultati, l’ amitriptilina è stata sino a tempi recenti la terapia ottimale per tale sindrome e, in generale, per 

le condizioni di dolore neuropatico che comportano dolore urente costante. 

L’utilizzo degli antidepressivi triciclici nella terapia antalgica può essere frequentemente limitato dagli 

effetti collaterali dose‐dipendenti.  

Nella popolazione anziana, più spesso affetta da nevralgia posterpetica e da altre sindromi dolorose 

neuropatiche, tali effetti indesiderati possono essere non tollerabili così da non permettere l’assunzione del 

farmaco a dosaggio idoneo. 

Nella classe di farmaci antiepilettici sono in realtà compresi farmaci con proprietà diverse tra loro, e che 

presentano come comune denominatore un’azione modulatoria inibitoria sulle afferenze nervose. 

17  

Da molti anni gli antipilettici sono usati nel trattamento del dolore neuropatico. In realtà, con l’eccezione 

del trattamento della nevralgia trigeminale con la carbamazepina, l’efficacia di tali farmaci nel dolore 

neuropatico non è stata documentata in modo convincente, sino all’introduzione del gabapentin. 

Antiepilettici - meccanismo d’azione

FenitoinaCarbamazepinaLamotriginaValproato

EtosuccimideGabapentin

BarbituriciBenzodiazepine

GabapentinTiagabinaVigabatrinValproato

FelbamatoTopiramatoCarbamazepina

Gabapentin

Canali Na+

Canali Ca++

Recettori GABA

Metabolismo GABA

Recettori glutammato

Metabolismo glutammato

 

Tecniche antalgiche e livelli d’azione

MIDOLLO

RECETTORE

FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE

Anestetici topiciAntiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI PRIMO ORDINE

ENCEFALOTalamo

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE

Analgesici ad az. centrale (oppiodi)Antidepressivi, Neurolettici,Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.)

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE

SULLA CONDUZIONEAn. locali, Anticonvulsivanti,

Elettrostimolazione (SCS)

NEURONE DI TERZO ORDINE

TECNICHE E FARMACI

AD AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

 

 

1. Byers MR, Bonica JJ. Peripheral Pain Mechanisms and Nociceptor Plasticity. In: Loeser JD, Butler SH, Chapman RC, Turk DC, eds. Bonica's Management of Pain. Third Edition, 2001. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2. Maier SF, Goehler LE, Fleshner M, et al. The role of the vagus nerve in cytokine-to-brain communication. Ann NY Acad Sci 1998;840:289-300. 3. Watkins LR, Maier SF, Goehler LE. Immune activation: the role of pro-inflammatory cytokines

18  

in inflammation, illness responses and pathological pain states. Pain 1995;63:289-302. 4. Aley KO, Green PG, Levine JD. Opioid and adenosine peripheral antinociception are subject to tolerance and withdrawal. J Neurosci 1995;15:8031-8038. 5. Banner LR, Patterson PH, Allchome A, et al. Leukemia inhibiting factor is an anti-inflammatory and analgesic cytokine. J Neurosci 1998;18:5456-5462. 6. Zhang Z, Ji RR, Arvidsson J, et al. Expression of peptides, nitric oxide synthetase and NPY receptor in trigeminal and nodose ganglia after nerve lesions. Exp Brain Res 1996;111:393-404. 7. Hökfelt T, Broberger C, Zhang X, et al. Neuropeptide Y: some viewpoints on a multifaceted peptide in the normal and diseased nervous system. Brain Res Brain Res Rev 1998;26:154-166. 8. Zochodne DW. Epineurial peptides: a role in neuropathic pain? Can J Neurol Sci 1993,20:69-72. 9. Kruger L. The functional morphology of thin sensory axons: some principles and problems. In: Kumazawa T, Kruger L, Mizumura K, eds. The polymodal receptor: a gateway to pathological pain. Progress in brain research. Vol 113. New York: Elsevier,1996:255-272. 10. Notle J. The human brain. St. Louis: Mosby,1999:213. 11. Adriaensen, H., Gybels, J., Handwerker, H. 0., and Van Hees, J.: Response properties of thin myelinated (A-™) fibers in human skin nerves. J. Neurophysiol.1983;49:111-122 12. Campbell, J. N.. Meyer, R. A.. and LaMotte, R. H.: Sensitization of myelinatednociceplive afferents thal innervale monkey hand. J. Neurophysiol. 1979;42:1669-1679. 13. Fitzgerald, M., and Lynn, B.: The sensilization of high threshold mechanoreceptors with myelinated axons by repeated heating. J. Physiol.1977; 365:549-563. 14. Kumazawa T, Kruger L, Mizumua K. The polymodal receptor: a gateway to pathological pain. Progr Brain Res 1996;113:3-539. 86 15. Kumazawa T. The polymodal receptor: bio-warning and defense system. Prog Brain Res 1996;113:3-18. 16. Meyer RA, Campbell JN, Srinivasa NR. Peripheral neural mechanisms of nociception. In Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. Edinburgh, UK:Churchill Livingstone 1994:13-14. 17. Campbell. J. N.. and LaMotte. R. H.: Latency to delection of rirst pain. Brain Res 1983; 266:203- 208 18. Prince, D. D., Hu, J. W.. Dubner, R., and Gracely, R. H.: Peripheral suppression of first pain and central summation of second pain evoked by noxious heat pulses. Pain 1977;3:57-68 19. Fields HL. Il dolore: meccanismi di insorgenza e trattamento terapeutico.1a edizione,1988. Milano, McGraw-Hill. 20. Stein C. The control of pain in peripheral ttssue by opioids. N Engl J Med 1995;332:168S-169S. 21. Carlton SM, Coggeshall RE. Nociceptive mtegration: does it have a peripheral component? Pain Forum 1998;7:71-78. 22. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971-979. 23. Perl, E. R.: Sensitization of nociceptors and its relation to sensation. In J. J. Bonica and D. Albe- Fessard (eds.): Advances in Pain Research & Therapy. Vol. 1. Raven Press, New York, 1976, pp. 17-28. 24. Juan, H., and Lembeck, F.: Action of peptides and other algesic agents on paravascular pain receptors of the isolated perfused rabbit ear. Naunyn-Schmiedeberg's Arch. Pharmacol.1974;283:151-164. 25. Levine, J. D.. Lau. W., Kwiat. G.. and Goetzl, E. J.: Leukotnene B, produces hyperalgesia that is dependent on polymorphonudear leukocytes. Science 1984, 225:743-745. 26. Furness, J. B., Papka, R. E., Della, N. G., Costa, M., and Eskay, R. L.: Substance P-like immunoreactivity in nerves associated with the vascular system of guinea-pigs. Neuroscience 1982;7:447-459. 27. Norregaard, T. V., and Moskovvitz, M. A.: Substance P and the sensory innervation of intracranil and extracranial feline cephalic arteries. Brain 1985;108:517-533. 28. Lembeck, F.: Sir Thoma Lewis's nocifensor system, histamine and substance-P-containing primary afferent nerves. TINS 1983;6:106-108. 29. Coggeshall RE, Pover CM, Fitzgerald M. Dorsal root ganglion cell death and surviving cell numbers in relation to the development of sensory innervation in the rat hindlimb. Brain Res Dev Brain Res 1994;82:193-212. 30. Snider WD, McMahon SB. Tackling pain at the source: new ideas about nociceptors. Neuron 1998;20:629-632. 31. Bove GM, Light AR. Calcitonin gene-related peptide and peripherin immunoreactivity in nerve sheaths. Somatosens Mot Res 1995;12:49-57. 87 32. Coggeshall RE, Maynard CW, Langford LA. Unmyelinated sensory and preganglionic fibers in

19  

rat L6 and Sl ventral spinal roots. J Comp Neurol 1980;193:41-47. 33. Hildebrand C, Karlsson M, Risling M. Ganglionic axons in motor roots and pia mater. Prog Neurobiol 1997;51:89-128. 34. Häbler HJ, Janig W, Koltzenburg M, et al. A quantitative study of the central projection patterns of unmyelinated ventral root afferents in the cat. J Physiol (Lond) 1990;422:265-287. 35. Chung K, Coggeshall RE. The ratio of dorsal root ganglion cells to dorsal root axons in sacral segments of the cat. J Comp Neurol 1984;225:24-34. 36. Coggeshall, R. E., Chung, K., Chung, J. M., and Langford, L. A.: Primary Afferent Axons in the tract of Lissauer in Ihe monkey. J. Comp. Neurol.1981; 196:431-442. 37. Rexed, B.: A cytoarchitectonic atlas of the spinal cord in the cat. J. Comp. Neurol.1952; 96:415- 495. 38. Cervero F, Iggo A. The substantia gelatinosa of the spinal cord. Brain1980;103:717-772. 39. Light. A. R.. and Metz. C. B.: The morphology of the spinal cord efferent and afferenl neurons contributing to the ventral roots of the cat. J. Comp. Neurol.1978; 179:501-516. 40. Basbaun,T. X.: Functional analysis of the cytochemistry of the spinal dorsal horn. In H. L.Fields et al (eds): Advances in pain Research and Therapy (Vol 9).Raven Press, New York, 1985. 41. Jessell, T. M.. and Jahr. C. E.: Fast and slow excitatory transmitters at primary afferent synapses in the dorsal horn of the spinal cord. In H. L. Fields et al. (eds.): Advances in Pain Research and Therapy (Vol. 9). Raven Press, New York, 1985. 42. Lynn, B., and Hunt, S. P.: Afferent C-fibres: Physiological and biochtímical corre-lations. Trends Neurosci.1984; 7:186-188. 43. Urban, L., and Randic, M.: Slow excitatory transmission in rat dorsal horn: Possible mediation by peptides. Brain Res.1984; 290:336-341. 44. Ozawa S, Kamiya H, Tsuzuki K. Glutamate receptors in the mammalian central nervous system. Neurobiol 1998;54(5):581-618. 45. Li P, Wading Tf, Kim SJ, et al. Kainate receptor-mediated sensory synaptic transmission in mammalian spinal cord. Nature 1999;397(6715):161-164. 46. Jeftinija S. Enkephalins modulate excitatory synaptic transmission in the superficial dorsal horn by acting at mu-opioid receptor sites. Brain Res 1988;460(2):260-268. 47. Willcockson WS, Chung JM, Hori Y et al. Effects of iontophoretically released amino adds and amines on primate spinothalamic tract cells. J Neurosci 1984;4(3):732-740. 48. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971-979. 88 49. Green PG, Strausbaugh HJ, Levine JD. Annexin 1 is a local mediator in neural-endocrine feedback control of inflammation. J Neurophysiol 1998;80:3120-3126.