FAUSTO MEARELLI MARINELLA PESCARI

Dottore in Farmacia Dottoressa in Chimica eDiplomato in Erboristeria Tecnologie Farmaceutiche

Il sovrappeso

piante medicinali che favoriscono il calo ponderale

1INTRODUZIONEALIMENTAZIONE E SOCIET

Alimentarsi per luomo una necessit fondamentale, che nel corsodei secoli, si arricchita di nuovi significati, infatti da strumento dilotta per la sopravvivenza tipico delluomo primitivo, grazie al processodi civilizzazione, si passati ad una situazione in cui la ricerca delcibo legata spesso a variabili socio-economiche, culturali, religiose,psicologiche ecc...

Luomo primitivo sceglieva il cibo semplicemente in base allesigenzacontingente di soddisfare il proprio senso di fame, e spesso lapresenza del cibo stesso era subordinata a fattori di ordine geografico.La ricerca del cibo era molto dispendiosa dal punto di vista fisico epoteva riguardare la quasi totalit delle attivit giornaliere delluomo.

Le modificazioni del rapporto uomo ambiente e i cambiamenticulturali e comportamentali hanno fortemente influenzato lapprocciodelluomo al cibo ed hanno anche contribuito allinsorgenzadellobesit e dei disturbi da sovrappeso.

Il passaggio ad una vita pi sedentaria, il facile accesso al cibo dovutoalle migliorate condizioni economiche, lutilizzo sempre minore dellaforza fisica grazie allimpiego di macchine molto sofisticate, hannoportato luomo verso un bilancio energetico positivo, cio ad unacondizione in cui lapporto calorico eccedente rispetto al dispendioenergetico.

Ogni aumento di energia indotto da una assunzione di cibo, noncompensata da un identico aumento della spesa energetica, causa unaumento delle riserve metaboliche e quindi del peso corporeo,soprattutto per aumento della massa grassa, che rappresenta la sedeprincipale di deposito dellorganismo. Lo stesso risultato si ottiene conuna riduzione dellenergia in uscita non accompagnata da unaproporzionata riduzione dellenergia in entrata.

Lobesit un problema sanitario carico di importanti conseguenzepersonali, sociali e mediche.

Gli effetti dannosi del peso superfluo sono ben documentati. Lobesit associata allalta incidenza delle malattie cardiache, allalta

2pressione sanguigna, allinfarto, ai disturbi renali, ai calcoli biliari e aldiabete.

Oltre ai problemi fisici, lobesit ha gravi conseguenze psicologichecome la depressione, la perdita di autostima, persino loblio di s,limbarazzo sociale.

Il numero elevato di libri di diete, disponibili nel mercato, testimoniala mancanza di una risoluzione definitiva al problema dellobesit. Lelinee guida per il trattamento dellobesit prevedono, come primoapproccio, ladozione di protocolli dietetici di varia natura associati aprogrammi di attivit fisica. Qualunque programma di dieta chenon preveda una modificazione delle abitudini alimentari e unregolare esercizio fisico destinato a fallire.

La ricerca ha ormai da tempo dimostrato in maniera inequivocabileche anche la dieta pu essere una delle cause scatenanti lobesit,in quanto lorganismo, che si vede ridurre drasticamente le calorie,comincia a compensare questa riduzione diminuendo la quantit dicalorie bruciate. Quando si interrompe drasticamente una dieta, ilmeccanismo di compensazione che si era instaurato, porta adimmagazzinare il maggior numero di calorie sotto forma di accumulidi grasso. Proprio per questo motivo sono da sconsigliare le dietetroppo restrittive.

I risultati migliori si ottengono con diete bilanciate, cio con deficitenergetico controllato, che hanno una migliore compliance a lungotermine, senza comportare rischi per la salute. La terapiafarmacologica con farmaci anoressizzanti indicata per un numeromolto ristretto di pazienti selezionati, come anche la chirurgiabariatrica. Sempre pi spesso assieme a diete di vario genere vengonoutilizzati integratori dietetici in grado di facilitare alcune funzionialimentari, che risulterebbero compromesse dal regime ipocaloricodimagrante. Lo scopo di questa dispensa quello di fare unapresentazione schematica degli integratori dietetici e dei prodottierboristici, oggi presenti in commercio valutando quelli che sono i loromeccanismi dazione e le modalit migliori di impiego.

3ALIMENTI E NUTRIENTII meccanismi coinvolti nella regolazione del peso corporeo sono moltocomplessi ed ancora poco conosciuti; chiaro che : il mantenimentodi un peso corporeo stabile nasce da un preciso equilibrio tra laumentodi energia indotto dalle ossidazioni biologiche dei nutrienti e la suadiminuzione dovuta alla spesa energetica per lo svolgimento dellefunzioni vitali (Ravussin et al., 1982).

Si pu definire fabbisogno calorico, la quantit di energia acquisibilecon lalimentazione, necessaria a compensare la perdita energetica diindividui con dimensioni e composizioni corporee compatibili con unbuono stato di salute e che svolgano attivit fisica sufficiente aprendere parte alle attivit della vita sociale ed economica.

Il fabbisogno energetico determinato :

dalla spesa energetica necessaria al mantenimento delmetabolismo di base;

dalla termogenesi indotta dalla dieta; dalla spesa energetica per lattivit fisica.Il metabolismo basale in pratica la quantit minima di energianecessaria allorganismo per mantenere le funzioni vitali.

Per termogenesi si intende linsieme delle condizioni cheincrementano la spesa energetica a riposo. Dopo lassunzione di unpasto si assiste ad un incremento della spesa energetica che varia frai differenti substrati nutritivi (il valore pi alto viene registrato per leproteine ed pari al 10-35% dellenergia ingerita). Molti studi hannodimostrato che esiste una Termogenesi Obbligatoria determinatadalla qualit e dalla quantit dei cibi, dalle dimensioni del pasto, daltempo che intercorre tra un pasto e quello successivo, dallo stato dinutrizione e dal livello di metabolismo di base dellindividuo. Esisteanche una Termogenesi Facoltativa o Adattiva; legataallattivazione del sistema nervoso simpatico durante la digestione,lassorbimento e lutilizzazione dei cibi.

Tra i fattori che influenzano il fabbisogno calorico possiamodistinguere tre gruppi :

Fattori fisiologici

4 Fattori ambientali Fattori patologiciI fattori fisiologici comprendono let, il sesso, la superficie corporea,la gravidanza e lallattamento. La spesa energetica nel lattante peresempio molto pi alta che nelladulto, considerata la quantit pielevata di tessuto metabolicamente attivo nel primo, oltre che ad undispendio energetico maggiore dovuto a processi anabolici legatiallaccrescimento. Gli uomini avendo una massa muscolare pisviluppata ed un tessuto adiposo minore rispetto alla donna hannoun maggior metabolismo. La superficie corporea daltro cantoinfluenza in modo direttamente proporzionale il metabolismo, tantomaggiore la superficie corporea tanto maggiore sar il metabolismo.

Tra i fattori ambientali che influenzano il fabbisogno caloricoricordiamo invece: il clima, laltitudine e la temperatura ambientale.Un aumento della temperatura ambientale ad esempio aumenta latraspirazione e con essa la quota di energia dispersa con lasudorazione, aumentando in questo modo la spesa energetica. Anchelabbassamento di temperatura provoca un aumento della spesaenergetica tramite il fenomeno della termogenesi indotta dal freddo.

Anche alcuni tipi di condizioni patologiche sono in grado diinfluenzare il fabbisogno calorico, tra queste ricordiamo: le malattieendocrine (iper e ipotiroidismo), la malnutrizione, le neoplasie,lobesit, i traumi, le infezioni, le ustioni. Laumento di 1C dellatemperatura corporea, in seguito a una influenza ad esempio, provocaun aumento del 13% del metabolismo basale.

Il lavoro muscolare un altro fattore molto importante nelladeterminazione del dispendio energetico totale di un individuo. ingrado di produrre un incremento che funzione del tipo di attivitsvolta, del tempo impiegato a svolgere tale attivit ed proporzionaleal peso del soggetto.

Il fabbisogno calorico di un individuo soddisfatto dallintroduzione dialimenti. Fintanto che c equilibrio tra lapporto calorico e la spesaenergetica il soggetto mantiene il proprio peso. Sbilanciamenti inpositivo o in negativo si riflettono in oscillazioni di peso e dicomposizione corporea a scapito della massa magra (metabolicamenteattiva) ed a favore di quella grassa (metabolicamente poco attiva). Nelprevenire e curare condizioni di sovrappeso o peggio di obesit,

5particolarmente importante considerare quindi un adeguato apportocalorico assieme alla giusta attivit fisica.

I principi nutritiviI principi nutritivi sono quelle sostanze contenute negli alimenti chevengono utilizzate dallorganismo per lo svolgimento di tutte lefunzioni vitali. Molti degli alimenti che ingeriamo sono il substratodelle cellule del corpo per la produzione di ATP e di altri composti adalto contenuto energetico impiegati nelle vie biosintetiche per lagenesi di impulsi nervosi e la contrazione muscolare.

Le funzioni svolte dai principi nutritivi sono molteplici variando dacompiti energetici a quelli plastici , a quelli regolatori.

ProteineSono il principio nutritivo plastico per eccellenza, tuttavia svolgonoanche funzioni diverse, infatti sono necessarie per il mantenimentodellequilibrio osmotico, per le difese immunitarie, sono costituentifondamentali dei sistemi di trasporto delle sostanze nel sangue, deglienzimi digestivi e degli ormoni peptidici. Dal punto di vista chimico leproteine sono sostanze complesse, di alto peso molecolare, costituiteda carbonio, ossigeno, idrogeno e azoto; sono la base della strutturavivente. Le proteine sono costituite da catene di aminoacidi legati tradi loro da legami peptidici.

Il loro valore biologico definito come la quantit in grammi diproteine umane ottenuta da 100 g di proteine alimentari (Tab.1).

Tab.1 VALORE BIOLOGICO DELLE PROTEINE E DI ALCUNI ALIMENTI

Tuorlo duovo 96 Soia 72

Uovo intero 93 Riso 64

Latte intero 84 Fagioli secchi 58

Pesce fresco 76 Farina di grano 52

Carne di manzo 74 Noci 50

6Le propriet chimiche e nutrizionali delle proteine sono strettamentecorrelate al numero, tipo e sequenza degli aminoacidi che lecostituiscono.

Possono essere semplici, cio formate dalla sola sequenzaaminoacidica, oppure coniugate, quando contengono anche ungruppo non proteico o gruppo prostetico.

Gli aminoacidi che costituiscono le proteine sono 20, fra questi neesistono alcuni definiti essenziali1, in quanto lorganismo non ingrado di sintetizzarli e deve quindi assumerli con gli alimenti. Quandoin una stessa proteina sono presenti in rapporti bilanciati tutti gliaminoacidi essenziali la si definisce biologicamente completa. Ilvalore nutritivo di una proteina, sostanzialmente dipendente dallaquantit relativa di un aminoacido essenziale che, se non presente inproporzioni adeguate, diventa aminoacido limitante la sintesi proteica.

In base al valore biologico le proteine vengono suddivise in 3gruppi: ad alto, medio e basso valore biologico.

Le proteine animali fanno parte del gruppo ad alto valore biologico(carne, pesce, latte, uova) e sono ricche di aminoacidi essenziali, delsecondo gruppo fanno parte le proteine dei legumi, della soia, delgerme di grano che sono formate da un complesso proteico non benequilibrato in aminoacidi essenziali; nel terzo gruppo infine sonopresenti tutte le proteine a basso valore biologico, quelle tipiche deicereali, che sono incapaci di provvedere da sole ai bisogni di crescitadellorganismo e sono appena sufficienti a coprire le esigenze dimantenimento.

Nel soggetto sano adulto, il fabbisogno giornaliero di proteine oscillatra un limite di sicurezza di 0,75 g/Kg di peso corporeo e 0,95 g/Kg dipeso corporeo. Non facile stabilire in maniera rigidamente numericaun valore preciso per il fabbisogno proteico visto che concorrono allasua determinazione diversi fattori quali il valore biologico delle singoleproteine; la quantit di azoto proteico totale; la quota calorica delladieta e il suo apporto in vitamine e sali minerali. Anche let, alcunistati fisiologici come la gravidanza e lallattamento, la massa corporeadellindividuo, influenzano il fabbisogno proteico. Il contenuto proteicodel corpo umano circa il 18% del peso.

1 Gli aminoacidi essenziali sono: Valina, Leucina, Isoleucina, Istidina, Fenilalanina, Treonina, Triptofano, Metionina,Lisina.

7Le proteine possono essere utilizzate come fonte di energia (1g diproteine produce 4 Kcal) tramite le vie ossidative, soprattutto quandolapporto calorico non adeguato alle richieste energetiche.

Eventuali eccessi proteici vengono utilizzati come fonte di energiaattraverso la trasformazione in glucosio degli aminoacidi glucogeneticie in acidi grassi degli aminoacidi chetogenetici. Quando lapporto dicarboidrati e lipidi sufficiente al fabbisogno entrambi i tipi diaminoacidi possono esser convertiti in trigliceridi nel tessuto adiposo.

LipidiSono composti ternari costituiti da carbonio, idrogeno e ossigeno. Laloro funzione principale quella di fonte energetica per lorganismo,ma sono anche molto importanti nel trasporto delle vitamine, comefonte di aminoacidi essenziali, come precursori di mediatori chimiciquali ad esempio le prostaglandine oltre ad essere costituentifondamentali delle membrane plasmatiche.

Si dividono in lipidi semplici (gliceridi, cere, steroidi) e complessi(fosfolipidi, cerebrosidi e gangliosidi); possono essere di origineanimale o vegetale. Dal punto di vista nutrizionale particolareattenzione meritano i trigliceridi e il colesterolo.

I trigliceridi sono gli esteri degli acidi grassi con il glicerolo e possonoessere semplici quando formati da un solo tipo di acido grasso oppuremisti, se gli acidi grassi sono diversi.

Gli acidi grassi sono una classe di composti molto eterogenea edhanno funzioni diverse in base alla lunghezza della catena, al grado disaturazione e al numero di doppi legami. Gli acidi grassi possonoessere saturi o insaturi, possono cio contenere in molecola sololegami semplici (saturi) tra i carboni adiacenti della catena alifaticalaterale oppure presentare dei legami doppi (insaturi). Tra questiultimi possono esserci degli acidi grassi monoinsaturi o poliinsaturi; ilgrado di saturazione definito dal numero di doppi legami presenti inmolecola. In genere gli acidi grassi animali sono saturi, quelli diorigine vegetale invece sono prevalentemente poliinsaturi (Tab.2)

8Tab.2 I PI COMUNI ACIDI GRASSI ALIMENTARIAtomi dicarbonio

Doppilegami

Nome comune Alimenti

C4 0 Butirrico Latte, burro

C6, C8, C10,C12

0 Caproico,caprilico,caprico, laurico

Latte, burro, olio dicocco e di palma

C14 0 Miristico Latte, strutto, burro

C16, C18 0 Palmitico, stearico Burro, strutto, oliovergine

SATURI

C20, C22 0 Arachidonico,beenico

Olio di sesamo earachide

C16 1 Palmitoleico Olio di semi

C18 1 Oleico Olio di oliva

MONOINSATURI

C22 1 Erucico Olio di colza

C18 2 Linoleico Olio di soia e girasole

C18 3 Linolenico Olio di mais e soia

C20 4 Arachidonico Carne e uova

C20 5 Eicosapentaenoico Pesce

POLIINSATURI

C22 6 Docosaesaenoico Pesce

Ci sono alcuni acidi grassi definiti essenziali perch lorganismo non in grado di sintetizzarli. Sono caratterizzati dal possedere nella lorostruttura chimica, a 18 o pi atomi di carbonio, in posizione 3 o 6 undoppio legame indicato con la lettera o n.Viene raccomandato un apporto di acidi grassi essenziali pari all1-2% delle calorie sottoforma di ac. Linoleico e 0,2-0,5 % delle caloriecome ac.-linolenico e i suoi metaboliti.Questi acidi grassi svolgono ruoli di primaria importanza come adesempio quello di stabilizzatori delle membrane biologiche, precursoridi numerose sostanze implicate nei processi vitali, intervengonoanche nel metabolismo del colesterolo.

Il colesterolo appunto laltro lipide semplice molto importante dalpunto di vista nutrizionale. Nelladulto lapporto di colesterolo esogeno

9non dovrebbe superare i 300 mg/die. Nellorganismo la quota dicolesterolo presente costituita dal colesterolo esogeno introdotto conla dieta e da quello endogeno sintetizzato a livello di vari organi apartire dal precursore Acetil-CoA. Le funzioni svolte dal colesterolonellorganismo sono molteplici e vanno dal partecipare allacostituzione delle membrane cellulari e delle guaine mieliniche, finoad essere precursore degli acidi biliari, ormoni sessuali e surrenalici.Gli alimenti che contengono pi colesterolo sono il cervello, il fegatoanimale, le uova, il burro e i latticini.

Lo stato fisico e le propriet organolettiche dei lipidi dipendono dallacombinazione dei diversi trigliceridi nelle singole miscele. Dividiamopertanto i lipidi in oli (costituiti da trigliceridi a basso punto difusione e quindi liquidi alla temperatura ambiente ) e grassi (solidi esemisolidi).

I lipidi in genere sono alimenti ad alto contenuto energetico: 1 gdi lipidi fornisce 9 Kcal.

La funzionalit dei lipidi plurima ma comunque possiamo dire cherappresentano la principale fonte di energia per lorganismo esoprattutto sono una rilevante riserva energetica.

GlucidiComposti ternari costituiti da carbonio, idrogeno e ossigeno, sono ingran parte di origine vegetale, nelle cellule animali costituisconomateriale di riserva. Vengono classificati in base al numero di atomidi carbonio in triosi, tetrosi, pentosi ed esosi; tra gli esosi ritroviamoil glucosio, il fruttosio e il galattosio. Altra classificazione pu esserfatta considerando il numero di molecole che costituiscono lozucchero, avremo allora i monosaccaridi, i disaccaridi e ipolisaccaridi.

Tra i monosaccaridi ritroviamo il glucosio o destrosio che ilcostituente fondamentale del glicogeno. Rientra nella composizionedei principali disaccaridi (saccarosio, lattosio, maltosio) si trova nellafrutta, nel miele e nei vegetali ed la forma nella quale i glucidivengono utilizzati dalle cellule. Anche il fruttosio o levulosio come ilglucosio un monosaccaride. Principalmente lo si ritrova nel saccarosiodove accoppiato al glucosio, ne ricca la frutta. Il galattosio non si

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trova libero ma di solito si combina con il glucosio per dare il lattosiodi cui molto ricco il latte.

Tra i disaccaridi necessario ricordare il saccarosio, il comunezucchero da tavola che viene estratto dalla barbabietola o dalla cannada zucchero. Costituito da una molecola di glucosio e una di fruttosio,si ritrova nella maggior parte della frutta. C poi il maltosio formatoda due molecole di glucosio e presente nel malto o orzo fermentato. Illattosio, infine costituito da una molecola di glucosio e una digalattosio, si forma unicamente nelle ghiandole mammariecostituendo lunico disaccaride di origine animale.

I polisaccaridi sono invece costituiti da pi di due unitmonosaccaridiche, i pi comuni sono: lamido, la cellulosa ed ilglicogeno. Lamido contenuto nei cereali, nei legumi e nei tuberi, costituito da amilosio e amilopectina due polimeri del glucosio. Ilglicogeno rappresenta la forma pi importante di riserva di energiadei tessuti animali, anchesso un polimero del glucosio e presentauna struttura ramificata ad alto peso molecolare. La cellulosa ilpolisaccaride tipico del regno vegetale, si ritrova in tutte le piante,costituisce la parte esterna di molti semi tra cui i cereali. Dal punto divista nutrizionale riveste un ruolo importante per molti animali,luomo invece non ha complessi enzimatici efficaci per digerirla e adassorbirla.

possibile classificare i glucidi in base al valore nutrizionale inglucidi disponibili: glucosio, fruttosio, lattosio, saccarosio, maltosio,amido e glicogeno; e glucidi non disponibili: raffinosio, stachioso,verbascoso, cellulosa presenti nei legumi e fibre alimentari che nonpossono essere digeriti dallorganismo.

La funzione principale dei glucidi disponibili quella di fornireenergia di facile utilizzazione; 1 g di glucidi produce circa 4 Kcal.

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MONOSACCARIDI

D-glucosio D-fruttosio D-galattosio

DISACCARIDI

Saccarosio Maltosio Lattosio

POLISACCARIDI

Cellulosa

Fig.1 Formule di struttura dei glucidi

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Unalimentazione con un adeguato apporto di glucidi essenzialeanche per un corretto metabolismo dei lipidi, infatti quando simetabolizzano i lipidi in assenza di glucidi si possono formare comeintermedi i corpi chetonici, che se prodotti in eccesso possonocondurre alla chetosi. Si ha inoltre unazione di risparmio sulcatabolismo delle proteine indirizzando le proteine verso unutilizzazione plastica piuttosto che energetica.

Gli alimenti che contengono una maggior quantit di glucidi sono: icereali che costituiscono la fonte energetica pi importante perluomo, i pi utilizzati sono il grano, il riso, il mais, lorzo, lavena e lasegale; i legumi che sono anche unottima fonte di proteine; le patatericche di amido.

La validit nutrizionale degli ortaggi e della frutta risiedeprincipalmente nellapporto di fibre, vitamine e sali minerali.

Le fibre alimentari vengono ingerite, ma non digerite n assorbite.Esse si distinguono in idrosolubili (pectine, gomme, mucillagini) e nonidrosolubili (cellulosa, emicellulosa, lignine). A livello intestinale sonoin grado di esplicare una duplice azione : da una parte richiamanoacqua nel lume intestinale e aumentando il volume fecalegarantiscono una accelerata peristalsi, dallaltra alcune fibre come lepectine e le mucillagini, considerata la loro capacit di formare gelinteragiscono con lassorbimento di alcune sostanze. La fibraalimentare pu andare incontro a fermentazione ad opera della florabatterica del colon; ci sono opinioni discordanti sullentit delriassorbimento delle sostanze derivate da tale fermentazione.Comunque dai dati disponibili sembra improbabile che lapportocalorico delle fibre possa superare le 1,5 Kcal/g. Per le fibrealimentari stato valutato un apporto ottimale attorno ai 20-30 g algiorno. (Tab.3 )

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TAB.3 COMPOSIZIONE ED EFFETTI DELLE FIBRE

Componenti nonidrosolubili (nella crusca, cerealiintegrali, verdura, frutta e legumi)

Effetti fisiologici

Cellulosa

Emicellulosa

Lignina

Diminuzione del tempo di transito

Aumento della massa fecale

Influenza sulla motilit intestinale

Diminuzione della pressione intraluminale

Maggior frequenza della defecazione

Capacit di legare i sali biliari (per la lignina)

Componenti idrosolubili(nella frutta e nei legumi)

Effetti fisiologici

Pectine

Gomme e mucillagini

Galattomannani

Formazione di soluzioni viscose

Rallentano lo svuotamento gastrico

Influenzano il senso di saziet

Rallentano lassorbimento di lipidi e glucidi a livellointestinale

Capacit di legare sali biliari e ioni

Le attivit fisiologiche svolte dalle fibre sono di grande interessenutrizionale ed assumono un ruolo di protezione nei confronti didisordini metabolici e malattie varie.

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Vitamine

Le vitamine hanno una funzione bioregolatrice e sono indispensabiliper le funzioni cellulari e la sopravvivenza dellorganismo che, nonessendo in grado di sintetizzarle da solo deve assumerle dallesterno.La maggior parte degli alimenti contengono vitamine.

Spesso si verificano carenze vitaminiche, soprattutto per abitudinialimentari sbagliate o per condizioni di malassorbimento, pi raresono invece le ipervitaminosi. Possiamo dividere le vitamine in duegruppi principali (Tab.4):

Idrosolubili (gruppo B, C, H, Ac folico, Ac pantotenico) Liposolubili (A, D2; D3, E, K)

TAB. 4 CLASSIFICAZIONE,PRINCIPALI FONTI E FABBISOGNO DELLEVITAMINE

Vitamineliposolubili

Alimenti RDA (Razione giornaieraraccomandata) come dadirettiva comunitariavigente (dir.CEE n.90/496recepita nel DL n.77 del16.02.93)

Vit.A (retinolo e/ocarotene)

Uova, latte, formaggio, burro, olio di pesce,fegato, spinaci, verdura e frutta a polpagialla

La razione giornalieraraccomandata 800g

Vit.D(ergo-e cole-calciferolo)

Olio di pesce, fegato, tuorlo duovo, latte,burro, formaggi

Il fabbisogno legatoallequilibrio calcio/fosforo,allesposizione ai raggisolari e allo statofisiologico.(RDA 5g)

Vit. E (tocoferolo) Olio doliva, frutti oleosi, uova, latte e carni 10 mg/die per ladulto

Vit. K Vegetali a foglia verde, burro, formaggi efegato

Il fabbisogno non benconosciuto, si stima in ung/Kg di peso corporeo/die

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Vitamineidrosolubili

Alimenti RDA

Vit. B1 (tiamina) Germe di frumento, lievito di birra, carne,cereali integrali, legumi.

Alterazioni a carico delcuore e del SNC. LRDA pari a 1,4mg

Vit. B2(riboflavina)

Fegato, tuorlo duovo, latte, carne, pesce efarine integrali

La razione giornalieraraccomandata di 1,6mg

Vit. B6(piridossina)

Carne, pesce, latte, uova, cereali integrali. Il livello di assunzioneraccomandato 2 mg/die

Vit. PP (niacina oac. nicotinico)

Carne, pesce e legumi La sua carenza collegataad alterazioni a livello dellacute. LRDA pari a 18 mg

Vit. B12(cianocobalamina)

Alimenti di origine animale Coenzima di reazioniossido-riduttive,LRDA pari a 1g .

Ac. Folico(folacina)

Ortaggi a foglie verdi, fegato indispensabile nellaproduzione e maturazionedegli eritrociti e leucociti.LRDA nelladulto si attestaa 200g

Vit.H (biotina) Carne, uova, cereali, legumi LRDA 0,15 mg/die

Vit. C (acidoascorbico)

Frutta e verdura fresca LRDA 60 mg/die

Acido Pantotenico Alimenti di origine animale il costituente del CoA.LRDA di 6mg

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Acqua e sali mineraliLacqua il costituente fondamentale dellorganismo, distribuito siain ambiente intra che extracellulare. Ha funzione di solvente per granparte dei composti e veicola le varie sostanze biologiche da undistretto allaltro dellorganismo. Rientra nella composizione dellemembrane cellulari e partecipa a tutti i fenomeni metabolici.

Lacqua pu essere assunta come tale oppure attraverso gli alimenti,viene inoltre prodotta dallorganismo durante i processi ossidativi deinutrienti. Viene escreta dallorganismo attraverso i reni, i polmoni, lacute e con le feci.

A livello dellintestino tenue e del colon viene assorbita totalmentelacqua ingerita. Il fabbisogno giornaliero dacqua pu esserefissato in circa 2-2,5 litri.

Nel bilancio idrico sono coinvolti gli elettroliti, che influenzano lapressione osmotica e lequilibrio acido-base; essi sono presenti informa ionica: il potassio si ritrova per il 98% allinterno delle cellule,viene assunto soprattutto con la carne e i vegetali, modula i processidi sintesi di proteine e glicogeno; inoltre implicato nelmantenimento del potenziale di membrana. Il fabbisogno giornalierosi attesta a 80 mEq/die, con un limite massimo di 150 mEq/die. Ilsodio principalmente contenuto nel sale da cucina, nei formaggi,nella carne e negli insaccati. Si raccomanda un apporto giornalierotra i 25 e 150 mEq. Ha funzione di regolazione dellequilibrioosmotico, del volume dei liquidi, inoltre controlla la permeabilit dellemembrane cellulari e la modulazione della contrazione muscolare etrasmissione dellimpulso nervoso. Il cloro il pi importante anionedel liquido extra cellulare nel quale determina la pressione osmotica.Generalmente il cloro alimentare viene assunto come cloruro di sodioed raccomandato, quindi, un apporto pari a quello del sodio.

Infine fanno parte dei nutrienti i macroelementi (calcio, fosforo,magnesio e zolfo) e i microelementi (ferro, iodio, zinco, rame,manganese, selenio, cromo, fluoro) (Tab.5 e 6).

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TAB.5 MACROELEMENTI

Fonte alimentare Fabbisogno Sede di accumulo

Calcio Latte, latticini, ortaggi afoglia verde, cerealicarne e pesce

Negli adulti di800mg/die ma variain funzione dellet,degli stati fisiologici

Il 99% nello scheletro enei denti, l1% nei tessutimolli e nei liquidiextracellulari

Fosforo Cereali, legumi, alimentiricchi di proteine(uova,carne etc)

Simile a quello delcalcio.

Per l85% si trova nelle ossainsieme al calcio.

Magnesio Frutta secca, vegetaliverdi, banane, cacao

La razione giornalieraraccomandata 300mg.

Essenziale in molti processimetabolici e dimineralizzazione e svilupposcheletrico. il secondocatione intracellulare

Zolfo Fagioli, piselli, lenticchiecavolo, rafano nero,cipolla, il pesce, la carnee il tuorlo duovo.

parte integrante di dueaminoacidi: metionina ecistina

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Tab.6 MICROELEMENTI

Fonte alimentare Fabbisogno Sede di accumulo

Ferro Carni, pesce, legumisecchi e vegetali

10 mg nelladulto18mg nella donna

Iodio Pesce, alghe marine,contenuto scarsonellacqua e nei vegetali

150 g/die Si concentra maggiormentea livello dei reni e dellatiroide dove indispensabile per laformazione degli ormonitiroidei

Zinco Fegato, carni, uova, pescelatte e derivati, cereali

15mg/die Entra a far parte di pi di100 metallo enzimi, moltoimportante per la sintesiproteica.

Rame Cereali,nocciole,legumi enel fegato

1,5-3 mg/die cofattore di svariatienzimi. Leritropoiesi lafunzione pi importanteche esplica

Manganese Cereali integrali e vegetali 0,035-0,07 mg/Kgdi peso

Attivazione di molti enzimichiave nella sintesiproteica

Selenio Cereali, pesci di mare efegato

Il fabbisognominimo di 55gnelladulto

Utile nella protezionecellulare contro il dannoossidativo

Cromo Cereali integrali, spezie(pepe nero, timo), carni,latticini e lievito di birra

I livelli diassunzioneraccomandatioscillano tra 50 e200g (NationalResearch Council)

Agisce nel metabolismo deilipidi e dei glucidi

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I FATTORI CHE DETERMINANO IL COMPORTAMENTOALIMENTARE

Lassunzione di cibo regolata da diversi fattori sia di origine esogenache di origine endogena. La quantit e la qualit di cibo disponibile,lappetibilit, le influenze ambientali, gli elementi di ordinepsicologico, sociologico, religioso, sono alcuni dei fattori esogeni chepossiamo qui ricordare assieme a fattori endogeni quali i segnaliormonali, nervosi e metabolici, che agiscono tramite lintegrazione dicircuiti altamente specializzati che utilizzano informazioni di originesia periferica che centrale. Lo schema riportato nella Figura 2,presentato da Blundell, illustra lintreccio dei principali fattorimetabolici, psicofisiologici e sociali.

La parte superiore dello schema dimostra come le sensazioni di fame,di appetito e di saziet, che determinano il comportamentoalimentare, siano influenzate dallumore, da diversi fattori dellapersonalit, da elementi cognitivi acquisiti e da vari condizionamentiche plasmano gusti e repulsioni. Viene inoltre mostrato come anchelalimento stesso, tramite il modo in cui percepito dallindividuo,determina il proprio consumo o il non consumo e come questi varielementi dipendano dallo spazio sociale, familiare, culturale edeconomico pi o meno permissivo o facilitante e dalla sua influenzasul vissuto di ciascun individuo.

Nella parte inferiore dello schema sono indicati i ruoli dei fattorineurometabolici. Partendo dallingestione degli alimenti, vienedimostrato come, in funzione della quantit di energia, della quantitdel cibo e dei profili alimentari, un insieme di informazioniraggiungono il cervello:

A breve termine, tramite segnali postingestivi (sensoriali,ormonali, nervosi ) e postassorbitivi (flusso energetico e dei varicibi);

A pi lungo termine, tramite la massa magra e lo stato delleriserve energetiche.

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Fattori economiciAbitudini, Tab

Avvenimenti, Stress, Ecc.Fattori Culturali.

Immagine del corpo

Percezione soggettiva

Preferenze-Avversioni

Apprese o condizionate

INGESTIONE

Controllo postingestivo DIGESTIONE

ASSORBIMENTO Flussi energetici

Fig. 2 Presentazione schematica del sistema bio-psicologico che sottende al controllo delcomportamento alimentare (secondo Blundell).

ALIMENTI

StrutturaComposizione

Fattori CognitiviCredenze Umore

Fame, appetito Saziet

Neurotrasmettitori

Neuromodularori

ASSUNZIONEALIMENTARE

Calorie totaliComportamento

Selezione

MASSA MAGRA

RISERVE

DISPENDIO ENERGETICO

FEGATO

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Lipotalamo il distretto cerebrale dove si integrano le informazioniprovenienti sia dallesterno che dallinterno.

Per quanto riguarda proprio lassunzione di cibo attualmente si pensache ci siano aree ipotalamiche specializzate, costituite da cellulenervose associate a formare i nuclei ipotalamici e da una complessarete nervosa che riceve afferenze da regioni visive, limbiche, motorieetc., dalle terminazioni nervose ipotalamiche poi vengono rilasciatimolti neurotrasmettitori e neuropeptidi che regolano lintroito di cibo.

Stando agli studi pi recenti, i regolatori dellassunzione di cibo sonodi due tipi: Stimolatori (NPY, Glucocorticoidi, Oppioidi, GABA,Galanina, Norepinefrina, PYY, PP) e Inibitori (Serotonina, Leptina,Insulina, CRF, CCK, Bombesina, Catecolamine, Somatostatina). Ilcontrollo dellintroduzione di cibo risulterebbe dalla prevalenza ora deifattori ad azione stimolante, ora dei fattori ad azione inibente cheinteragirebbero secondo un modello a cascata. Oltre a ci su questosistema centrale si inserisce un sistema di tipo periferico che raccogliesegnali ormonali e nervosi provenienti dal tratto gastroenterico e,come accertato di recente, segnali metabolici provenienti dal tessutoadiposo ed altri generati dai nutrienti presenti in circolo. Lacomplessit del sistema poi ancora aumentata dalla presenza di unulteriore modulazione espletata dai livelli circolanti di alcuni ormoniin particolare insulina, steroidi ed ormoni tiroidei.

Neuropeptide Y ( NPY )LNPY uno dei polipeptidi pancreatici costituito da 36 aminoacidiisolato la prima volta da Tatemoto et al. nel 1982 dal cervello dimaiale. Presenta un elevata omologia strutturale con il PPY e con ilPP.

Risultati sperimentali hanno messo in evidenza che lNPY unsegnale fisiologico neurochimico in grado di evocare la sensazione difame e che il nucleo paraventricolare sia uno dei maggiori centri dirilascio dellNPY e di segnalazione dellappetito. Esistono comunquesolo prove indirette sul fatto che i valori dellNPY del sistema nervosocentrale possono essere alterati in caso di patologie dello statonutrizionale, si ritiene per determinante lidentificazione dei fattori edei meccanismi che controllano la neurosecrezione di NPY perpossibili benefici terapeutici che ne potrebbero derivare, nel

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trattamento di quelle patologie associate ad un alterato apporto dicibo.

Serotonina La serotonina svolge un ruolo centrale nella regolazionedellassunzione del cibo, visto che numerose vie serotoninergiche sonolocalizzate a livello dellipotalamo, soprattutto nella porzione ventro mediale. Sono state suggerite le seguenti funzioni per quanto riguardalazione della serotonina nei riguardi dellatteggiamento verso il cibo:

Determina uninsorgenza precoce del segnale di saziet Riduce la quantit totale di alimenti ingeriti Riduce lingestione dei carboidrati Aumenta lingestione delle proteine Non incide sullassunzione dei grassi, sulla frequenza dei pasti, e, a

differenza dellamfetamina, non sopprime direttamente lappetito.

Il ruolo della serotonina nella regolazione dei meccanismi di fame esaziet acquista maggior rilievo se si considera il possibile ruolo diquesta molecola nella regolazione della neurosecrezione di NPY.

InsulinaDati sperimentali hanno evidenziato la presenza, a livello del sistemanervoso centrale dei mammiferi adulti, di insulina e dei suoi recettori.Studi recenti hanno dimostrato che la presenza di insulina a livellocentrale dovuta al fatto che nella Barriera Emato-Encefalica c unsistema di trasporto che veicola linsulina circolante allinterno delsistema nervoso centrale.

A questo livello lazione dellinsulina quella di ridurre lassunzione dicibo ed indurre la perdita di peso. I nuclei ipotalamici ventromediali eparaventricolare sono le regioni pi sensibili allazione dellinsulinavisto che qui presente un elevato numero di recettori specifici perlormone.

Si indagato anche sugli effetti della somministrazione sistemica diinsulina per compararli con quelli risultanti dalla somministrazione

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centrale; c comunque la complicazione che laumento dei livellicircolanti di insulina porta ad una riduzione di glucosio plasmaticocon conseguente stimolo dellappetito. stato dimostrato che altilivelli di insulina plasmatica causano, in assenza di ipoglicemia, unariduzione dellappetito e perdita di peso.

Linsulina il fattore di regolazione della secrezione dellNPY piimportante.

GlucocorticoidiTra i glucocorticoidi particolare rilievo merita il corticosterone, alquale sembra competere un ruolo molto importante nel modulare siail metabolismo che lingestione di cibo.

Varie osservazioni suggeriscono che i glucocorticoidi stimolino lasecrezione di NPY. Poich la somministrazione centrale di NPY stimolala secrezione di glucocorticoidi, possibile che esista un circuito afeed-back tra lNPY ipotalamico ed i livelli plasmatici diglucocorticoidi. Inoltre studi pi recenti ( Larsen et al., 1994 ) hannodimostrato che lespressione del gene neuropeptide-recettore nelsistema nervoso centrale possa essere direttamente sensibile a segnaliormonali periferici.

Questi dati sono sicuramente importanti per i riscontri clinici chefanno intravvedere quelli che potrebbero essere i meccanismipatogenetici centrali, che determinano e sostengono il sovrappesonelle patologie da aumentata produzione di glucocorticoidi;potrebbero inoltre far chiarezza sui diversi atteggiamenti verso il ciboche si possono riscontrare nelle patologie da eccesso ed in quelle dadifetto della produzione di glucocorticoidi.

Colecistochinina (CCK)Polipeptide gastrointestinale composto da 33 aminoacidi isolato per laprima volta da Mutt e Jorpes nel 1968, stato isolato anche nelcervello di molte specie animali compreso luomo.

Molti sono gli studi fatti su questo peptide in riferimento al suo ruolodi agente periferico capace di indurre saziet, ulteriori studi sono statieseguiti poi per chiarirne il ruolo anche centrale di induttore disaziet.

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stato dimostrato che la CCK, rilasciata nellintestino dopo un pasto,a livello intestinale riduce la motilit; allo stesso tempo esistono lavoriche dimostrano un ruolo centrale per la CCK nella regolazionedellassunzione di cibo. Si pu ipotizzare un release centrale dellaCCK in relazione allintroduzione di cibo: infatti la distensione gastricadi per s stimola la secrezione ipotalamica del peptide, mentre laprivazione del cibo ne riduce i livelli corticali.

GalaninaPeptide costituito da 29 amino acidi ampiamente distribuito in ogniparte del tratto gastroenterico e nel cervello.

Dai dati disponibili in letteratura possibile evidenziare per lagalanina e la noradrenalina uninterazione per stimolare lapporto dicibo. Sono infatti coesistenti in alcuni neuroni che innervano il nucleoparaventricolare e inoltre la somministrazione di galanina a livellocentrale aumenta in maniera significativa i livelli locali dinoradrenalina, indipendentemente dalla disponibilit di cibo.

BombesinaPeptide composto da 14amino acidi. Si pensa che possa agire come laCCK, inibendo lassunzione di cibo. Dati sperimentali riguardanti glieffetti della somministrazione della bombesina a livello centrale hannoevidenziato che riduce sia lassunzione di cibo che quella di acqua.

Lazione periferica potrebbe essere mediata da un meccanismogastrico che induce saziet.

La bombesina stimola il release di CCK per cui probabilmente leffettosaziet indotto dalla bombesina pu in parte esser dovuto al rilasciodi CCK.

OppioidiNon esistono dati definitivi sui meccanismi attraverso cui gli oppioidisvolgono la loro azione di modulazione dellassunzione di cibo,comunque dati recenti indicano che ci sono delle importanti relazionitra il sistema oppioide e le vie NPY-ergiche.

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noto da tempo che gli oppioidi stimolano lappetito e che le -endorfine aumentano lappetito anche se in misura inferiore rispettoallNPY. Questo dato suffragato anche dal fatto che il naloxone, unantagonista degli oppioidi, provoca una riduzione dellapporto di cibo,riducendo il numero dei pasti giornalieri, diminuendo in particolarmodo lintroduzione degli alimenti ricchi di grassi. Probabilmente glioppioidi svolgono un ruolo anche nei processi che regolanolutilizzazione dellenergia interferendo soprattutto sui processitermogenetici.

Leptina stata formulata lipotesi che laccumulo di grasso generi dei segnaliper il cervello che informano che il corpo obeso; questo meccanismodi controregolazione farebbe si che il soggetto, alternativamente,possa mangiare meno o bruciare pi calorie.

Dati sperimentali hanno dimostrato che la leptina agisce sullaregolazione del metabolismo influenzando diversi parametri come lasensazione di fame, il consumo energetico e la temperatura corporea.Le concentrazioni di leptina circolante variano con le variazioni dipeso, regolando lassunzione di cibo in funzione della quantit dimassa grassa dellindividuo; in altre parole la leptina il segnale chedalle cellule adipose arriva al cervello e regola lassunzione di cibofinalizzandola al mantenimento di peso corporeo costante.

Da questi dati possibile evincere come le alterazioni riguardanti laleptina e di complessi meccanismi che regolano la sua azione possonoeffettivamente essere il primum movens di alcune forme di obesit.

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Perch mangiamo?

Perch si ha fame: linizio di un pasto pu rispondere ad unanecessit metabolica che si manifesta con segnali digestivi obiologici.

Perch si ha voglia di mangiare: lassunzione alimentare puessere provocata da un desiderio di cibo indipendente da qualsiasinecessit energetica.

Perch lora : rispettiamo le abitudini in uso nella societ allaquale apparteniamo.

In generale, nei soggetti che appartengono ad un dato ambiente condisponibilit di cibo, lassunzione alimentare non provocata inmaniera predominante dal livello delle riserve energetiche. Beninteso,la fame biologica e lappetito si rafforzano reciprocamente per iniziareil pasto, ma linizio dellassunzione alimentare dipende soprattutto daepisodi esterni che consentono al soggetto di prevedere limminenzadel pasto: lora abituale o la vista del cibo, o perfino il fatto diimmaginare che si va a mangiare. I pubblicitari sanno sfruttarebenissimo questo fenomeno.

Molti segnali digestivi e metabolici sono implicati con la sensazione difame. La percezione di contrazione dello stomaco vuoto non nnecessaria n sufficiente a scatenare lassunzione di cibo.

Le qualit organolettiche degli alimenti (ovvero il loro aspetto, lodore,il gusto e la consistenza) generano sensazioni che consentono deigiudizi edonistici che ne definiscono la palatabilit. Il carattere pi omeno gradevole di tali sensazioni ed il livello di piacere o dispiacereche provocano consentono di attribuire ad un alimento unappetibilitforte o debole.

Luomo occidentale, di fronte ad una grande disponibilit e variet dicibo molto appetibile, in grado di mangiare senza averne alcunmotivo, e senza rapporto alcuno con le proprie necessit diregolazione del bilancio energetico.

Le preferenze ed avversioni alimentari, che sono in parte innate,evolvono nel corso della storia alimentare dellindividuo in funzionedellapprendimento e dei condizionamenti: si parla di preferenza o di

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avversione condizionate. Il ruolo di tali condizionamenti edapprendimenti fondamentalmente positivo, poich consente scelteappropriate automatiche; che possono tuttavia diventare inadeguate.

La maggior parte dei pasti ha un orario predeterminato, che varia aseconda delle culture. Mangiamo pi spesso perch lora piuttostoche per un bisogno biologico manifesto; ma molte persone sono capacidi mettersi nel piatto la quantit di cibo necessaria ai propri bisogni.Il comportamento alimentare dipende in gran parte da quello chesappiamo o crediamo di sapere sui nostri bisogni nutrizionali.

Lo stato emotivo influisce sul desiderio di mangiare a seconda degliindividui. Di fronte a conflitti, situazioni, stati emotivi confrontabili,alcune persone diventano inappetenti, mentre altre provano alcontrario un desiderio irrefrenabile di mangiare, che pu indurre adunassunzione di cibo assolutamente non giustificata da qualsiasibisogno metabolico.

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LA DIETA COME RESTRIZIONE CALORICA NELSOVRAPPESO

Un aumento di peso corporeo superiore al 20% del massimo stabilitodagli standard, calcolati sulla popolazione normale, in base allet, alsesso, allaltezza e alle caratteristiche morfologiche, pu esserconsiderato come il limite per definire una condizione di obesit. Ilpeso in s, per, non pu essere preso come unico parametro perdeterminare se una persona o meno obesa, utile in primaapprossimazione; infatti anche un intenso esercizio fisico pu faraumentare il peso fino a superare quello ideale, ma non per questo lapersona pu essere definita obesa.

Per la definizione di peso ideale, in tutti gli studi scientifici consuetudine fare riferimento allindice di massa corporea (IMC) obody mass index (BMI). Lindice di massa corporea si ottienedividendo il peso (in Kg) per il quadrato dellaltezza (espressa in m).Viene considerato ideale per luomo un valore di IMC pari a 22, conun range che prevede come limite inferiore 20 e come limite superiore25; per la donna adulta il valore di IMC di 20,8 con un valoreminimo di 18,7 e uno massimo di 23,8 (Fig. 3).

Lobesit di sicuro non un semplice inestetismo, e non si presentacome una semplice patologia, piuttosto una sindrome determinatada molteplici cause che sono il risultato della combinazione di fattorigenetici, nutrizionali ambientali e socioeconomici.

Esistono varie forme di obesit, quella essenziale (semplice oesogena) la pi frequente ed determinata da un bilancio energeticopositivo, cio in una persona obesa di questo tipo si evidenzia unosquilibrio tra lintroduzione di alimenti (in eccesso) e il consumo dienergia (in difetto). La terapia si basa sul controllo della dieta, chedeve essere tale da ridurre gli introiti energetici facendoli coinciderecon la reale spesa energetica dellindividuo. Comunque dire chelobesit sia la conseguenza del bilancio energetico positivo pu esseregiusto solo in prima approssimazione.

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Fig.3 : Per valutare il proprio peso corporeo unire con un righello la riga verticale (asinistra) dei metri con quella relativa ai chilogrammi relativi al peso (a destra). Ilpunto di incontro con la linea centrale indicher la fascia nella quale collocare ilvostro peso. La linea centrale rappresenta lIMC.

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Infatti il bilancio positivo pu essere dovuto a unalimentazione piricca rispetto a quella della media di una certa categoria di persone,dovuta ad esempio a particolari condizioni psicologiche, ma puanche dipendere da un dispendio energetico inferiore a quello chesarebbe lecito aspettarsi, e per questultimo, si pu intervenire ancheaumentando il consumo energetico incrementando lattivit fisica ( v.Schema seguente ).

diminuzione dellintroduzione aumento del consumo calorico calorica (dieta) (attivit fisica)

bilancio calorico negativo

utilizzazione dei lipidi in eccesso come fonte di energia

perdita di peso

Lobesit secondaria invece la conseguenza di disturbi ormonalidi vario tipo. In queste persone, che rappresentano una quota assaimodesta (meno del 5%) degli obesi, il trattamento rivolto allamalattia di base; comunque evidente che di fronte ad ogni aumentoingiustificato di peso, diventa importante ricercarne accuratamente lecause. Inoltre anche alcuni farmaci (ciproeptadina, glicocorticoidi,contraccettivi orali) sono in grado di causare aumento ponderale.

Laumento del peso corporeo pu esser dovuto ad un eccessivovolume degli adipociti o ad un aumento del numero degli stessi,oppure ancora ad entrambi questi fattori. E stato dimostrato che inet giovanile, lorganismo tende ad accumulare energia aumentando ilnumero degli adipociti, mentre invece una volta giunta la maturittende piuttosto ad immagazzinare i grassi aumentando il volumedelle singole cellule (Cantalamessa L.).

Il tessuto adiposo costituisce il 20% circa del peso corporeo totale diun giovane adulto normale (valutato in 15 Kg circa in un soggetto dimedia taglia). Sfortunatamente non c quasi alcun limite allapossibilit di accrescimento per il deposito di tessuto adiposo. Quasitutto laumento di massa corporea dei soggetti estremamente obesi dovuto ad un aumento dei depositi di tessuto adiposo. Perci, in un

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individuo obeso di 140 Kg, pi del 50% del peso corporeo rappresentato da questo tessuto. Il 90% circa della massa di questotessuto costituito da trigliceridi.

Vi sono perci abbastanza trigliceridi disponibili per fornire energiaper 2 mesi o pi alla velocit media dei consumi calorici. Ci innetto contrasto con le quantit limitate di glucosio disponibile neidepositi, che sufficiente soltanto a provvedere energia per meno diun giorno. Infatti lorganismo per i suoi fabbisogni energetici utilizza ilglucosio i cui depositi totali disponibili sono quindi abbastanzarapidamente esauribili; i grassi o lipidi alimentari non essendoutilizzati immediatamente dallorganismo come fonte energeticasviluppano una maggiore tendenza allaccumulo. Soltanto in unsecondo momento gli acidi grassi vengono mobilizzati dai depositi ditrigliceridi del tessuto adiposo e utilizzati per ricavare energia.

Il tessuto adiposo distribuito largamente in tutto lorganismo deimammiferi, ma il profilo di tale distribuzione differisce da specie aspecie. Gli uccelli migratori ad esempio depositano quantit enormi digrasso nelladdome (grasso omentale). Negli esseri umani, il tessutoadiposo si trova nel tessuto sottocutaneo di tutto il corpo, con alcunidepositi extra nelle aree delle natiche e delle mammelle. Vi sonoinoltre cospicui depositi di tessuto adiposo nel mesentere, e depositiminori attorno ai reni ed anche intorno al cuore.

Lobesit aveva in epoche remote come funzione quella di creare unariserva di energia depositata sottoforma di grasso. Era in effetti moltoimportante economizzare energie per riuscire a sopperire alle difficoltcontingenti di trovare cibo, in modo particolare per le donne visto ilruolo sociale che occupavano essendo deputate alla riproduzione,allallattamento dei piccoli cui dovevano provvedere anche in assenzadi cibo.

La capacit di accumulare energia sottoforma di depositi di tessutoadiposo si tramandata geneticamente e anche oggi che nonsussistono pi problemi di approvvigionamento di cibo sono rimasteintatte le potenzialit delluomo primitivo.

La tendenza innata ad accumulare grasso varia comunque daindividuo ad individuo, ma c una sola via duscita per nonaccumulare il grasso ed rappresentato dallo schema seguente:

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CCAALLOORRIIEE EENNTTRRAATTEE == CCAALLOORRIIEE CCOONNSSUUMMAATTEE PPEESSOO SSTTAABBIILLEE

CCAALLOORRIIEE EENNTTRRAATTEE > CCAALLOORRIIEE CCOONNSSUUMMAATTEE IINNGGRRAASSSSAAMMEENNTTOO

Se le calorie assunte sottoforma di cibo sono maggiori di quelleconsumate per il fabbisogno energetico, avremo un accumulo digrasso.

Per il raggiungimento del peso ideale allora possono essere indicatealcune regole che dovrebbero essere rispettate ogni qual volta ci siappresta a seguire una dieta.

Innanzi tutto importante che si proceda lentamente neldiminuire il numero di calorie totali ingerite nelle 24 h.Lorganismo non ha alcun riferimento interno che stabilisca un livellodefinitivo di grasso, ma solo un livello abituale. Quando si mantieneun certo livello di peso per un anno o pi lorganismo si abitua a quelvalore e lo difende energicamente, viene instaurato il cos dettofatpoint.

Il fatpoint viene continuamente monitorato tramite mediatoriormonali, che segnalano al cervello la necessit di intervenire seanche solo una piccola parte dei trigliceridi del tessuto adiposovengono mobilizzati per fornire energia. Lorganismo sposta il fatpointverso lalto in maniera molto graduale ed allora necessario procederecon la stessa gradulit per riportarlo verso il basso senza che venganoinnescati meccanismi di difesa da parte dellorganismo. moltoimportante ridurre lapporto calorico quotidiano totale di non pi del20%, cio per una dieta che prevede un apporto di 2000 Cal /die sipu diminuire di 400Cal.Naturalmente molto importante considerare anche il tipo dinutrienti che ingeriamo con la dieta. Sarebbe auspicabile che almenola met delle calorie introdotte con gli alimenti nelle ventiquattro orefosse di derivazione proteica (carne magra e/o pesce). Infatti leproteine producono unazione dinamico-specifica, perch abbisognanodi circa il 30% del fabbisogno energetico totale per essere degradate equindi assimilate e trasformate in energia motoria (costo calorico della

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digestione). Inoltre lassunzione di proteine fa oscillare meno i livelli dizucchero nel sangue, evitando cos liperinsulinemia che causa delsenso di fame (Fig.4). Le proteine sono in grado di soddisfare meglio ilsenso di fame che non gli zuccheri, rimanendo anche per un tempomaggiore nel tratto gastro-intestinale visto che sono digerite pilentamente.

Altro importante accorgimento da adottare quando si segue un regimedietetico quello di frazionare il numero di calorie che siintendono assumere nelle 24h in tre o quattro pasti (Fig.5).In questo modo viene favorita lutilizzazione delle calorie piuttosto cheil deposito di queste sottoforma di tessuto adiposo. Sono statieffettuati studi a proposito e qui riportiamo il risultato di unesperimento eseguito su 4 gruppi di pazienti (per un totale di 2000soggetti) sottoposti ad un regime alimentare ipocalorico nonaccompagnato dalla somministrazione di nessun farmaco ointegratore.

Fig.4 Rappresentazione delle oscillazioni della glicemia in rapporto al pasto concarboidrati e al pasto proteico.

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GRUPPI PAZIENTI CALORIE CONSUMATE/24H CALO PONDERALE

I GRUPPO:ASSUNZIONE DI 1000 CALORIE SUDDIVISE IN 3 PASTI

Colazione 250CalPranzo 250Cal 1Kg/settimanaCena 500CalTOT 1000Cal

II GRUPPO:ASSUNZIONE DI 750 CALORIE SUDDIVISE IN 2 PASTI

Colazione 0CalPranzo 250Cal 1Kg/settimanaCena 500CalTOT 750CalIII GRUPPO : ASSUNZIONE DI 500 CALORIE IN 1 PASTO

Colazione 0CalPranzo 0Cal 800g/settimanaCena 500CalTOT 500CalIV GRUPPO : ASSUNZIONE DI 1000 CALORIE IN 1 PASTO

Colazione 0CalPranzo 0Cal 500-600g/settimanaCena 1000CalTOT 1000Cal

Fig.5 Distribuzione delle calorie introdotte con la dieta nelle 24h. I dati quiriportati in sintesi mostrano che assolutamente sbagliato e inutile saltare ipasti e ridurre troppo drasticamente lintroito calorico. (Modificato da DiNepi L. 1995)

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Come possibile vedere dai dati sopra riportati i risultati migliori intermini di perdita di peso sono stati ottenuti quando le calorie sonostate distribuite in tre pasti piuttosto che consumate tutte in unosingolo. Si dovrebbe poi concentrare lintroduzione di caloriesoprattutto nella prima parte della giornata, contrariamente alleabitudini italiane che generalmente prevedono a pranzo un panino oun toast consumato di fretta, compensato da una cena abbondante.Negativo invece spostare il consumo delle calorie nella secondaparte della giornata. Il comportamento pi corretto potrebbe esseremagari quello proposto da un antico adagio che recita cos:

Per vivere in buona salute si dovrebbe fare una colazione da re, unpranzo da principe ed una cena da povero.

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I PI IMPORTANTI MODI DI NUTRIRSI NON CONVENZIONALI

Ormai da molti anni diventata sempre pi pressante la ricerca dellaperfetta forma fisica, come risposta a chiari messaggi dei media, maanche perch oggi ben noto a tutti che il sovrappeso e gli eccessialimentari sono tra le cause di malattie anche gravi come quellecardiovascolari, il diabete e il cancro.

Capita allora di trovarsi a seguire dalle pagine dei giornali, dai passa-parola di chi consuma, i consigli dietetici pi inconsueti e disparati.

Come orientarsi allora in un panorama caratterizzato dal fiorire di tesisempre nuove, nel tentativo di evitare errori ?

Diffidando di tutte le tesi non controllate o non selezionate da espertie liberandoci delle convinzioni personali prive di fondamenti. Diamo,quindi, consigli dietetici equilibrati e soprattutto scientificamentefondati.

La corsa alla ricerca della natura ha inoltre prodotto una nuovacategoria di persone che sono state definite in maniera molto efficaceda Robert Masson i malnutriti per ideale e che sono coloro cheper scelta ideale non assumono certi tipi di cibi o comunque sinutrono in maniera insufficiente.

Per valutare con maggior discernimento tra le innumerevoli tesidietetiche, qui di seguito vengono riportati quelli che sono i pregi e idifetti dei modi di nutrirsi non convenzionali pi diffusi.

Dieta dissociata (Sheltoniana)

Il metodo delle dissociazioni stato utilizzato per la prima volta daW.H. Hay negli anni Trenta per il trattamento di pazienti affetti dadispepsie peptiche, stato poi chiarito ed applicato ad altri casi da H.Shelton. Oggi viene interpretato come una dieta dimagrante spessoconsigliata da riviste femminili e salutistiche.

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Questo regime alimentare pone i suoi fondamenti sulla convinzioneche certi alimenti non possono essere ben digeriti quando sonoassunti in associazione ad altri.

Il metodo consiste in pratica nellassumere tre pasti al giorno, uno disola frutta, un pasto proteico accompagnato da verdure crude o cotte,e uno di glucidi (pane o patate o cereali) accompagnati da legumicrudi o cotti.

Dalla dissociazione degli alimenti ci si aspetta di promuovereleliminazione dei disturbi digestivi, come conseguenza delladiminuzione della fermentazione intestinale.

Ogni regime alimentare che diretto a separare gli alimenti facilita ladigestione, diminuendo la dispepsia (gonfiori, meteorismo, ecc).

Il nostro organismo un complesso dinamico molto pi efficace diquanto pu sembrare da questo semplice esperimento che rimane pursempre una semplificazione. Infatti se da una parte vero cheseparare gli alimenti di un pasto facilita la digestione di quel pasto, altrettanto vero dallaltra parte, che a livello cellulare ogni nutrienteoriginato dai processi digestivi favorisce lassimilazione di tutti glialtri. Siamo perci assolutamente in grado di digerire bene econtemporaneamente tipi diversi di nutrienti.

Potremmo considerare come esempio quello della frutta. La dietadissociata prevede che venga assolutamente assunta da sola, studiscientifici pi volte hanno dimostrato invece che la frutta mangiatadurante i pasti favorisce lassorbimento di calcio e ferro, ed impediscela formazione di sostanze cancerogene a livello del tratto intestinale(nitrosamine ecc.).

Macrobiotioca

Il termine macrobiotica coniato dal medico ippocratico tedesco C.W.Hufeland ai primi dell800 per indicare una dieta vegetariana enaturista. Questo termine stato poi ripreso negli anni 50 dalgiapponese Nyoiti Sakurazawa, conosciuto come George Ohsawa, perdenominare una dieta ideata per gli occidentali, basata sulle regoledei monaci buddisti Zen e sulla contrapposizione tra i poli Yin-Yang.

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Senza entrare nel merito della filosofia macrobiotica diciamo chequesta dieta cos com praticata dagli europei basatasullassunzione di cereali integrali, soprattutto riso (alimento principee ritenuto da Ohsawa il pi completo e il pi yang), legumi salse edestratti salati di soia, vegetali conservati sotto sale, sesamo ed altrisemi oleosi. Sono esclusi quasi completamente la frutta fresca, leinsalate crude, il latte, i latticini e le carni; non vengono presi inconsiderazione il miele, e i dolci perch troppo yin. I metodi di cotturadei cibi ritenuti yang sono la frittura, la lunga bollitura e la tostaturadei grani, inoltre i cibi vengono spesso saltati in padella con pocoolio. Il riferimento per molti anni stata la tabella delle sette diete diOhsawa che si concludeva con la famosa dieta n.7 che prevedelassunzione di solo riso integrale, mattino e sera.

In conclusione i pregi della dieta macrobiotica sono quelli di aver resopopolare il concetto di integrale e di aver considerato per primi (ginegli anni 50) limportanza dei cibi biologici e non raffinatidallindustria. Oltre a ci anche la cura posta nella lungamasticazione, consente di mangiare di meno e di migliorare ladigestione.

Sono comunque maggiori gli svantaggi di questo modo di nutrirsi acausa della scarsit di proteine, della mancanza di frutta e verdurecrude (e perci carenza di vitamine, clorofilla, sali, oligoelementi,enzimi, acidi organici, sostanze antiossidanti), delleccesso di sale,conserve e salse salate, della carenza di potassio, di calciobiodisponibile, delleccesso di frittura e tostatura dei cibi. sicuramente sconsigliata nei bambini.

Dieta Vegetariana

Anticamente nota come dieta pitagorica, fino all800 era limitata aisoli cibi vegetali, oggi, invece, vengono esclusi soltanto carne, pesce elardo, e sono permessi tutti i prodotti che gli animali offrono in vita(latte, burro, formaggi ecc).

Se viene integrata la giusta quota di proteine animali consentite,oppure se non si fanno delle associazioni alimentari sbagliate cheproducono carenze proteiche, vitaminiche, di sali, in generale questo

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regime alimentare pu essere considerato una dieta sana edequilibrata per un adulto come riconosciuto anche dallAmericanDietetic Association.

necessario riordinare la dieta in modo da promuovere unaassunzione regolare di cereali integrali e legumi interi, limitando dolcie grassi e consumando giuste quantit di verdure giallo-verdi e difrutta fresca. In questo modo la dieta vegetariana risultasufficientemente completa e quindi pu essere praticata come regimealimentare di lungo periodo. Studi clinici ed epidemiologici hannocollegato proprio la dieta vegetariana ad una minore incidenza dellemalattie cardiovascolari, artrite reumatoide, obesit, diabete e tumori,e di alcune patologie epatiche e renali.

Nei casi di predisposizione allanemia da carenza di ferro o di vitaminaB12, la dieta vegetariana prolungata pu mostrare alcunecontroindicazioni, soprattutto per lalimentazione del bambino e dellegiovani donne. Spesso per questo accade perch sono stati fatti deglierrori dietetici, come linsufficiente consumo di uova e formaggi, maanche di frutta fresca acidula o di verdura cruda che aumentanolassorbimento del ferro degli alimenti vegetali per azione dellavitamina C e acido citrico.

Dieta vegan la dieta vegetariana pi integrale, nel senso che esclude qualsiasifonte animale, cio carne, pesce, ma anche uova, formaggi, miele eburro.

un regime dietetico ad alto rischio e molto privativo. Anemia,rachitismo, debilitazione psico-fisica per carenze di proteine complete,caduta delle difese immunitarie, ecc sono questi i problemi maggioriprodotti da una scelta alimentare troppo drastica.

necessario complementare le proteine dei cereali con quelle deilegumi in modo da assumere in peso secco circa 2/3 di cereali e 1/3di legumi, cos facendo lindice PER (Protein Efficiency Ratio o indicebiologico della quantit proteica complessiva, cio effettivamenteassimilata) rimane dellordine di quello della carne. Proporzionidiverse danno indici PER sensibilmente inferiori. Se si consuma solo

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ceci o soia per esempio quasi la met delle proteine vengono espulsecon le feci.

Molta verdura fresca cruda e molti agrumi sono indispensabili ad ognipasto per favorire lassimilazione del ferro dai legumi, semi, e verdure.La vitamina B12 poi non si ritrova nei cibi vegetali a meno che nonpresentino inquinanti batterici. Potrebbe quindi, rivelarsi graveimporre una scelta dietetica di questo tipo ai bambini, ai quali vienesostituito il latte materno o vaccino con latte di mandorle o di soia.Infatti per gli adulti che hanno seguito nellinfanzia e nelladolescenzauna dieta mista, problemi di carenza da vitamina B12 sonopraticamente scongiurati perch questa si accumula nel fegato e leriserve durano molti anni. Non giusto allora far pagare ai piccoliquelle che sono le scelte ideologiche degli adulti.

FruttarismoAlimentarsi con la sola frutta fresca impossibile dato che questadarebbe, un eccesso di acidi che pu condurre a demineralizzazionee inoltre ad un insufficiente apporto proteico, sarebbe infattinecessario consumare dai 20 ai 40 Kg di frutta al giorno per ottenerequantit pari al fabbisogno giornaliero di proteine.

Se questa dieta fosse strutturata per in modo da alternare ad unpasto di frutta fresca uno di frutta essiccata e uno di fruttaoleaginosa, la dieta risulterebbe meno drastica. Infatti verrebberidotto lapporto di acidi della frutta fresca, aumentato quello deiglucidi (frutta essiccata), oltre ad avere un apporto proteico pi logico(dalla frutta oleaginosa).

Tuttavia se questa dieta fosse seguita per un limitato periodo ditempo (qualche giorno fino a qualche settimana, in estate), potrebbeavere unazione disintossicante dellorganismo.

Pi in generale possiamo affermare che seguire questo regimealimentare troppo a lungo (intendendo per alcuni mesi) potr esserecausa di perdita eccessiva di peso, anemia e demineralizzazione.

Infatti restano comunque le carenze di glucidi, quelle proteiche,inoltre vi insufficienza fosfo-calcica e grave carenza di vitamina D3 eB12.

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Si deve quindi confermare la validit di questo metodo come dietadisintossicante da seguire per alcuni giorni, come pratica permanenteinvece il fruttarismo assolutamente da sconsigliare.

Dieta dei pasti sostitutivi

Questa dieta si basa su polveri aromatizzate da sciogliere in beveroni.Viene consigliato di frazionare la somministrazione in 2-6 assunzioninel corso della giornata, fornendo proteine di alto valore biologico eproporzioni variabili di carboidrati e di lipidi. I carboidrati aggiuntiservono a diminuire la chetosi, liperuricemia, la perdita di elettroliti edella componente proteica tissutale. I lipidi aumentano la palatabilite forniscono gli acidi grassi essenziali. Esistono vari tipi di questipreparati, comunque la loro composizione di solito si basa su caseinadel latte o proteine vegetali, farina di guar, vitamine, minerali, talvoltafibre di grano, alghe e lecitina.

Questa dieta ha avuto successo per la sua semplicit e per il fatto chenon obbliga al contatto con il cibo eliminando cos ogni tentazione.

Pu essere utile usare questi beveroni per sostituire un pasto ognitanto, se per la dieta viene protratta per lungo tempo potrebbecausare inconvenienti allorganismo.

Lefficacia di queste diete evidente solamente nei primi periodi ditrattamento, (trattamenti di 12 settimane ottengono cali ponderali di10-15 Kg) per stato provato che i risultati a lungo termine nonsono soddisfacenti, poich gran parte del peso perduto vienerecuperato.

Effetti collaterali: sono quelli tipici di un rapido calo ponderale(intolleranza al freddo, cute secca, perdita di capelli, costipazione,ipotensione posturale, ipopotassiemia, iperuricemia ). Possonoverificarsi alterazioni psicologiche che vanno dallesaltazione alladepressione.

In conclusione non si evidenziano vantaggi a lungo termine conqueste diete, rispetto a regimi dietetici meno elaborati.

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Dieta mediterraneaIl nome stato coniato dallamericano A.Keys, e si tratta del regimealimentare tradizionale delle popolazioni del Mediterraneo conparticolare riferimento alla civilt etrusco-romana-italiana. Per comesi evoluta fino agli anni Cinquanta in pratica da considerare unaDieta mista o naturale, con molti cereali e legumi, poca carne, pescefresco sulla costa, pesce secco e latticini allinterno, olio di oliva comecondimento principale, molte verdure cotte e crude, frutta, molte erbearomatiche e vino ai pasti. Per quanto riguarda lapporto calorico diquesta dieta potrebbe consistere per il 65 % di carboidrati, il 10 % diproteine e il 25 % di grassi prevalentemente vegetali.

Studi epidemiologici hanno dimostrato che questa dieta soprattuttonella sua versione pi povera o antica efficace nella prevenzionedelle malattie cardiovascolari, obesit e altre malattie legate albenessere, probabilmente perch la maggior parte dei cibi ricca disostanze antiossidanti.

In conclusioneAl termine di questo percorso attraverso i modi di nutrirsi nonconvenzionali pi diffusi, ci sembra di poter indicare i punti cardineda tenere in considerazione quando ci si avvicina ad un programma didimagrimento:

Lalimentazione naturale La misura Lequilibrio alimentareCome abbiamo visto sopra nella maggior parte dei sistemi alimentaridescritti viene proposta, a scopo dietetico, la soppressione di alcunecategorie alimentari. In effetti almeno inizialmente possibile ottenereuna azione benefica, perch leffetto della sospensione di unaqualsiasi categoria alimentare su un organismo sovralimentato sempre positivo. Non bisogna per protrarre troppo nel tempo questapratica, perch altrimenti possono evidenziarsi anche malattiecarenziali determinate dallesaurimento delle scorte dellorganismodegli elementi riforniti dalla categoria di alimenti che era statasopressa.

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Risulta quindi particolarmente importante non eliminare inmaniera troppo rigida nessuna categoria alimentare, devonoessere piuttosto ridotti quantitativamente tutti gli alimenti.Inoltre certamente da considerare il fatto che non si dovrebberoimpoverire in alcun modo gli alimenti, preferendo quelli integrali chemantengono inalterati tutti i loro principi nutritivi. In fine necessario evidenziare che molto importante avere unalimentazionemolto varia, considerato che nessuna categoria alimentare in gradodi fornire da sola allorganismo il necessario per vivere bene.

La dieta Mediterranea ci sembra allora il sistema alimentare piindicato visto che propone una dieta varia, naturale edequilibrata.

Qui di seguito, dopo aver preso in rassegna i farmaci utilizzati neltrattamento dellobesit e del sovrappeso, non tratteremo quelle chesono le possibili terapie per lobesit, il nostro interesse rivoltopiuttosto alla presentazione dei rimedi erboristici per il sovrappeso,condizione meno grave dellobesit senza dubbio, ma che pupredisporre a vari disturbi e malattie.

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FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELSOVRAPPESO

Nel trattamento del sovrappeso i farmaci agiscono come modulatoridel senso di fame e saziet. Il loro impiego giustificato dal fatto chenumerosi soggetti in sovrappeso, presentano una riduzione dellasensazione di saziet e un errato riconoscimento di quello della fame.

Il trattamento principale per lobesit e soprattutto per il sovrappeso, sempre stato rappresentato dalla dieta e dallesercizio fisico per,nel corso del XX secolo hanno fatto la loro comparsa tipi diversi diintervento, compreso quello farmacologico. Luso dei farmaci neltrattamento del sovrappeso deve in ogni caso limitarsi al ruolo dicoadiuvante della terapia dietetica.

In terapia stato utilizzato per primo un farmaco a base di ormonitiroidei, perch si aveva la convinzione che il sovrappeso scaturisseda un rallentamento del metabolismo. Furono poi introdotti due nuovifarmaci: il dinitrofenolo e lamfetamina. Il dinitrofenolo agisce comeacceleratore del metabolismo, agendo sulla fosforilazione ossidativa. stato per abbandonato a causa dei gravi effetti collaterali che locontraddistinguono (neuropatie periferiche e cataratta). Lamfetaminae la dexamfetamina, il suo stereoisomero destrogiro, furono iprecursori degli anoressizzanti, farmaci molto usati per il trattamentodel sovrappeso, che derivano il nome proprio dalla loro capacit diinibire il senso della fame. Luso in terapia di questi farmaci fu persospeso quando si scopr che avevano attivit euforizzante, essendo ingrado di promuovere unazione stimolante a livello del sistemanervoso centrale. Fu riscontrata, inoltre, linsorgenza di fenomeni didipendenza psico-fisica.

Oggi la conoscenza dei meccanismi patogenetici alla base delsovrappeso e dellobesit si evoluta e quindi stato possibileformulare nuove molecole con profilo farmacologico diverso. Gliinterventi farmacologici nel trattamento del sovrappeso oggi sonocontraddistinti da tre categorie di farmaci come riportato in tabella 7.

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Tab.7 FARMACI PER LOBESIT

FARMACI CHE DIMINUISCONO ILSENSO DI FAME

FARMACI CHE INFLUENZANOLASSORBIMENTO DEI NUTRIENTI

FARMACI CHE AUMENTANO ILMETABOLISMO BASALE

ANORESSIZZANTI CHE AGISCONO SULSISTEMA CATECOLAMINERGICO,NORADRENERGICO E DOPAMINERGICO

ANORESSIZZANTI CHE AGISCONO SULSISTEMA SEROTONINERGICO

ANTAGONISTI DEGLI OPPIOIDI

BIGUANIDI

INIBITORI ENZIMATICI

RESINE

ORMONI TIROIDEI

FARMACI TERMOGENETICI

Farmaci che diminuiscono il senso di fameFarmaci anoressizzanti

Dopo lamfetamina (Fig.6 ) sono stateproposte numerose molecole adazione centrale per il trattamentodellobesit ma, nonostante ci sianodifferenze nel profilo farmacologico enel rischio dabuso, sempre moltoelevata la diffidenza nei confronti diquesti farmaci che sono comunqueconsiderati amfetaminosimili e quindipotenzialmente pericolosi.

Le posizioni ufficiali a riguardo dellimpiego di questo tipo di farmacisono piuttosto discordanti. La British National Formulary non hariscontrato una reale efficacia di questi farmaci e quindi li ha ritirati.LAmerican Medical Association pur rimanendo non entusiastadellimpiego di questi farmaci dichiara per possibile la loroutilizzazione occasionale solo nel trattamento di soggetti refrattari adaltri tipi d'intervento. In Italia sussiste ancora un abuso nellimpiegodi farmaci da utilizzare in programmi per il calo ponderale enonostante la preoccupazione dei medici e degli stessi pazienti per glieffetti collaterali si diffuso lutilizzo di preparazioni galenichecontenenti, quali principi attivi, ormoni tiroidei, amfetamine ed altricomposti ad elevata tossicit (M.Di Bernardo et all.).

Amfetamine

R = H Amfetamina

Fig. 6

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Recentemente dal Ministero della Sanit si cercato di regolamentarequesta situazione tramite interventi legislativi (DM 18/09/1997 DM30/10/1998 DM 24/01/2000) atti a limitare e in alcuni casi a vietarela prescrizione e la preparazione di medicinali anoressizzanti adazione centrale. Il DM 24/01/2000 sembrava aver definitivamenteescluso lutilizzo delle sostanze ad azione anoressizzante centraleanche nelle preparazioni galeniche magistrali, le Ordinanze del TARdel Lazio, 4976, 4977 e 4979, invece hanno rimesso tutto indiscussione avendone sospesi tutti gli effetti. La situazione legislativaquindi molto confusa e da considerarsi transitoria.

Le basi teoriche sulle quali trova fondamento luso deglianoressizzanti in terapia, vanno ricercate nella capacit di questifarmaci di modulare la sensazione di fame e di saziet tramitelinterazione con recettori adrenergici (2 e 2), dopaminergici (D2) eserotoninergici dellarea ipotalamica.

I farmaci anoressizzanti attualmente impiegati nel trattamentodellobesit possono essere suddivisi in due grandi categoriefarmacologiche: quelli che agiscono sulle vie centralicatecolaminergiche e quelli che agiscono sulle vie centraliserotoninergiche.

Capostipite dei farmacianoressizzanti agenti sulle viecentrali catecolaminergiche lamfetamina, la cui attivit legataalla capacit di indurre il rilascio dicatecolamine a livello delle sinapsineuronali e/o allinibizione del lororeuptake. Questo farmaco per, stato abbandonato perchpresentava numerosi e gravi effetticollaterali legati soprattuttoallinsorgenza di fenomeni dabuso edi dipendenza. Allamfetaminafurono preferite nuove molecole qualila fentermina, lafenilpropanolamina, il mazindolo eil dietilpropione (Fig. 7) che avevanola stessa attivit nella soppressionedellappetito, senza per gli stessieffetti collaterali.

Fenternima Fenilpropanolamina

Mazindolo Dietilpropione

Fig. 7

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Per questa categoria di farmaci comunque non stato eliminato deltutto il potenziale rischio di indurre tolleranza e dipendenza adifferenza dei pi recenti farmaci anoressizzanti serotoninergici; perquesto motivo non stato sintetizzato alcun nuovo farmaco di questotipo dalla met degli anni 70 ad oggi. I dati a disposizionesullefficacia di queste molecole dimostrano la loro capacit di ridurresolo il senso di fame, non danno nessuna indicazionesullatteggiamento verso il cibo, nonch sulla sensazione di saziet. Illoro utilizzo nella terapia del sovrappeso quindi non appare cos utileoltre che poco maneggevole. Dallesperienza clinica stato possibile inogni modo evidenziare che:

Nei soggetti che hanno assunto amfetamine si verificato unrapido recupero del peso perduto, dopo linterruzione nellasomministrazione del farmaco, e inoltre se nella fase didimagrimento si verifica una perdita di tessuto muscolare assiemea quella di tessuto adiposo, nella successiva fase di recupero delpeso si osserva solo un aumento della massa adiposa (weightcycling syndrome);

Di solito i soggetti che utilizzano questi farmaci per il trattamentodel sovrappeso mostrano refrattariet nei confronti di qualsiasi tipodi altro trattamento che si basi sullautoregolazione dellassunzionedi cibo o su modifiche dello stile di vita;

Si potrebbe ipotizzare che la riduzione dellappetito ottenuta conquesti farmaci possa condurre ad un'alterata capacit diriconoscimento delle proprie sensazioni di fame e di saziet (DiBernardo et all.). Luso di farmaci anoressizzanti per lunghi periodi ditempo (assunzione protratta oltre tre mesi) pu provocare linsorgenzad'ipertensione polmonare, anche se i casi riportati sono rari. In unacircolare del Ministero della Sanit riportato che anche confenfluramina, dexfenfluramina e fendimetrazina pu aumentare ilrischio di ipertensione polmonare.

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Dopo che stato accertato ilcoinvolgimento dei neuroniserotoninergici nella regolazionedellappetito, e che i farmaci cheagiscono su queste vie neuronali noninducono dipendenza ed abuso, si indagato in maniera sempre piapprofondita sulle molecole ad attivitserotoninergica. Attualmente i farmacipi diffusamente studiati neltrattamento dellobesit sono gliagonisti serotoninergici fenfluramina,dexfenfluramina, fluoxetina e lasertralina.

Questi farmaci pur avendo delle strutture molto simili a quelle deglianoressizzanti catecolaminergici, presentano un profilo farmacologicodiverso, poich queste sostanze non agiscono a livello dopaminergico,quindi non producono gli effetti collaterali tipici dei compostiamfetamino-simili, inoltre essi si dimostrano capaci soprattutto distimolare la sensazione di saziet. Siccome sono stati identificatinumerosi tipi e sottotipi di recettori serotoninergici, si cercato diindividuare quale di questi fosse implicato nella mediazione delleffettoanoressizzante di questa categoria di farmaci. Non ancora benchiaro quale sia nelluomo il sottotipo recettoriale responsabile dellaregolazione dellappetito quindi non stato possibile individuareagonisti recettoriali 5-HT specifici come agenti terapeutici delsovrappeso.

Ci sono farmaci poi, come laSibutramina, che hanno effettoanoressizzante agendo sia sulle viecentrali serotoninergiche che su quellenoradrenergiche. La Sibutramina statarecentemente approvata dalla Food andDrug Administration degli USA, uninibitore del reuptake della serotonina edella noradrenalina.

Fenfluramina Sertralina

Fluoxetina

Fig. 8 Formule di struttura degliagonisti serotoninergici

Fig. 9 Formula di strutturadella Sibutramina

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In effetti, presenta un debole effetto anche sul reuptake delladopamina, che risulta comunque non rilevante nellambito del suoprofilo dazione.

I test clinici presentati allFDA hanno mostrato nei soggetti trattaticon una dieta ipocalorica e 10mg/die di farmaco un calo ponderaledellordine di 4,5Kg nei primi sei mesi di trattamento, mentre ilgruppo di controllo sottoposto alle sole restrizioni dietetiche hamostrato in media un calo ponderale di 1,5 kg. Non sono statiriscontrati casi di valvulopatie, ragione allorigine del ritiro dalcommercio della fenfluramina e dexfenfluramina e neppure diipertensione polmonare. Si registrato in verit un leggero aumentodella pressione arteriosa, ma tale da richiedere solo un controlloperiodico dei valori pressori.

Antagonisti degli oppioidi

Tramite numerosi studi stato possibiledimostrare che anche il sistema deglioppioidi svolge un ruolo importante sullaregolazione del comportamentoalimentare. Si potuto evidenziare chealcuni antagonisti selettivi degli oppioidiquali il naloxone, il naltrexone ed ilnalmefene avevano un potente effetto abreve termine sullappetito sia suglianimali da laboratorio che sulluomo.Sono stati condotti quindi dei test cliniciin soggetti sani, in pazienti con sindromedi Prader-Willi, in soggetti con obesitessenziale e in pazienti affetti da Bulimiae Anoressia Nervosa.

Non si conosce ancora il meccanismo con cui questi farmaci agiscononella regolazione del comportamento alimentare, probabilmente sonoin grado di bloccare uno specifico sottotipo dei recettori per glioppioidi, oppure influenzando un altro sistema neurotrasmettitorialeo lattivit neuroendocrina.

Per modulare il comportamento alimentare necessario una quantitmaggiore del farmaco rispetto a quella che normalmente viene

Naloxone Naltrexone

NalmefeneFig. 10 formula di struttura degliantagonisti selettivi degli oppioidi

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utilizzata nelle sindromi da astinenza da oppiacei. Dopo una singolasomministrazione di farmaco, la quantit di cibo ingerito risultadiminuita del 30% tanto in soggetti obesi che in quelli normopeso dicontrollo.

Diversamente da quanto accade con gli anoressizzanti serotoninergicisembra che gli antagonisti degli oppioidi riducono preferenzialmentelintroito di grassi e proteine rispetto ai carboidrati; nelluomo non sisono evidenziati effetti sul comportamento dei liquidi intracellularievidenziati nellanimale da laboratorio.

Lutilizzo di questi farmaci nel trattamento del sovrappeso comunque molto problematico per via dellelevata incidenza di effetticollaterali (aumento dei valori delle transaminasi, nausea, vomito,diarrea, cefalea vertigini, sonnolenza, depressione del tono dellumore)e per lelevata epatotossicit che ne impedisce luso a lungo termine.

Biguanidi

Negli anni 50 stata introdotta nellaterapia del diabete mellito di tipo 2 lametformina un farmaco appartenentealla famiglia delle biguanidi con attivitipoglicemizzante. Siccome il farmacodetermina frequentemente unadiminuzione dellappetito nei pazientidiabetici ed ben tollerato, si ipotizzatolutilizzo nel trattamento anche delsovrappeso. importante a questoproposito ricordare che la metforminaoltre a possedere leffetto anoressizzante in grado di migliorare il quadro lipidicoe di diminuire il rischio di aterosclerosi.

Sono pochi gli studi sistematici condotti in soggetti obesi nondiabetici, comunque stato evidenziato che la metformina purmostrando effetti positivi su vari parametri aterogeni, non hadeterminato una significativa perdita di peso. stato riportato inletteratura un unico studio nel quale si ottiene perdita di peso insoggetti trattati con metformina, nel piano terapeutico per iltrattamento farmacologico era affiancato da una dieta ipocalorica cheda sola sarebbe stata in grado di spiegare il calo ponderaleverificatosi. Non possibile trarre alcun tipo di conclusione sulla reale

Metformina Galegina

Fig. 11 Formula di struttura dellaMetformina a confronto con lagalegina il principio attivo dellaGalega officinalis, pianta talvoltautilizzata in fitoterapia comeipoglicemizzante.

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efficacia del farmaco perch non sono riportati dati riguardanti ungruppo controllo trattato con placebo.

In conclusione luso della metformina come farmaco anoressizzantenel trattamento del paziente obeso non diabetico sembra nongiustificato.

Farmaci che influenzano lassorbimento dei nutrienti Inibitori enzimatici

Questa classe di farmaci costituita da molecole capaci di inibirelattivit enzimatica intestinale.

Lacarbose e il miglitolo, sono inibitoridella -glucosidasi enzima che si trova alivello dellorletto a spazzola dellintestinotenue ed preposto al catabolismo deicarboidrati. Lazione dei farmacicomporta un abbassamento del piccopostprandiale di glucosio, conconseguente miglioramento dellaglicemia. Per questo motivo si ipotizzato luso di questi farmaci oltreche nel trattamento del diabete mellito ditipo 2, anche per il trattamento delsovrappeso.

Lacarbose nello specifico ridurrebbe laccumulo di tessuto adiposo,direttamente abbassando lassorbimento dei glicidi, e indirettamente,attraverso una riduzione della risposta insulinemica al glucosio. Perindurre il calo ponderale in soggetti obesi sono necessari per dosaggimolto superiori a quelli utilizzati nei diabetici, con conseguentecomparsa di notevoli effetti collaterali (malassorbimento e diarrea).Anche se stato dimostrato che lacarbose pu essere utile nellaprevenzione delle ricadute dopo il calo ponderale in pazienti conobesit grave, luso del farmaco non sembra essere giustificato inpazienti obesi non diabetici.

La tetraidrolipstatina un farmaco inibitore delle lipasi gastro-pancreatico-intestinali, capace di indurre dimagrimento negli

Acarbosio

Miglitolo

Fig.12 Formula di strutturadellacarbosio e miglitolo

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animali da laboratorio con riduzione dei lipidi plasmatici. In studiclinici sulluomo si evidenziato un incremento delleliminazionefecale di lipidi di oltre 50 g/die, ma non senza effetti collaterali(diarrea). Non sono ancora stati effettuati studi a lungo termine.

Resine

Sono state proposte tra le sostanze in grado di inibire lassorbimentointestinale dei nutrienti alcune resine quali la colestiramina, ildietilaminoetildestrano ed altre resine polisaccaridiche. Si trattacomunque di trattamenti di scarsa efficacia e gravati da notevolieffetti collaterali.

Farmaci che aumentano il consumo energeticoOrmoni tiroidei

Gli ormoni tiroidei sono stati i primi farmaci utilizzati nel trattamentodellobesit semplice. Il loro impiego non stato mai abbandonato deltutto, infatti, rientrano ancora nelle composizioni di molti preparatigalenici con o senza lassociazione di anoressizzanti catecolaminergici.

Queste molecole sono in grado di determinare il dimagrimento agendosul bilancio energetico, sono infatti, capaci di aumentare il dispendiodi calorie fermo restando lintroito totale. Quando lintroito energeticosupera la spesa calorica, leccesso di calorie viene immagazzinatodallorganismo sotto forma di trigliceridi nel tessuto adiposoinducendo un aumento di peso corporeo. Viceversa gli ormoni tiroideiagiscono negativizzando il bilancio energetic