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Percorsi e modalità di diagnosi e curaDocente: Prof. Francesco Cipollone

Animatore di formazione: Dott. Walter Palumbo

Corso aggiornamento obbligatorio MMG anno 2014

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Il riferimento statistico

Percorsi e modalità di diagnosi e cura


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L’analisi statistica



Tra il 2000 e il 2010 nella Unione Europa l’aspettativa di vita, sia per gli uomini che per le donne, è aumentata di circa 3 anni: uomini da 74,17 a 77,16; donne da 80,72 a 83,02 (European Health for All Database, 2013). In ITALIA: donne 85,04 anni ; uomini 79,75 anni (2010).

Di conseguenza, si assiste ad un generale e progressivo invecchiamento della popolazione: nel 2009 gli ultra 65enni rappresentavano il 17,25% dei residenti in Unione Europea (European Health for All Database, 2011) . In ITALIA: ultra 65enni = 20% della popolazione (2009).

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Aspettativa di vita in Italia



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Gli ultra 75enni in Italia fra 50 anni…..



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Classi di età in Italia dal 2010 al………..

Cclassi di età2010 1l 2065



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Il riferimento epidemiologico



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Il quadro epidemiologico dei paesi europei è caratterizzato dall’esplosione delle malattie croniche, con una crescente prevalenza di queste patologie ovunque.

In ITALIA*:‐ il 38,5% è affetto da una patologia cronica‐ il 57,2% dei 55‐59enni e il 86,9% degli over 75 anni ha almeno una patologia cronico‐degenerativa

‐ il 20,3% è affetto da almeno due patologie, tra gli over 75enni la percentuale arriva a 68,2%

* Dati ISTAT,

Il quadro epidemiologico

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Corso aggiornamento obbligatorio Medici Medicina Generale anno 201413

Prevalenza del diabete dal 2001 al 2012

PPrevalenza



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La spesa sanitaria nel mondo e

in Italia



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Spesa sanitaria nel mondo in base al PIL



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La spesa sanitaria pubblica e quella pro‐capite in UE



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Fonte: Ragioneria Generale dello Stato

La situazione socio economicae

lo stato di salute



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Situazione economica e salute in Italia

La crisi economica attuale sollecita alcune valutazioni sulle condizioni di salute della popolazione e sulla risposta dell’assistenza sanitaria ai bisogni di salute.

Le stime provvisorie dell’indagine multiscopo ‘Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari’ condotta dall’ISTAT, e realizzata con il sostegno del Ministero della Salute e delle Regioni, forniscono un primo quadro d’insieme su tali aspetti.



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Intesa Stato Regioni del 10 luglio 2014 (Art. 1)



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Impatto economico sui sistemi sanitari• Danimarca: 70‐80% delle spese per l’assistenza sanitariaImpatto significativo sul sistema sociale• Svezia: 90% dei costi totali per le patologie osteoarticolari

composto da costi indiretti (congedi per la malattia 32%; pensionamenti precoci 59%)

Impatto significativo sull’economia• Olanda: più di 15 miliardi di euro



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Il peso economico delle malattie croniche



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Nelle Regioni europee le malattie croniche provocano almeno l’86% dei morti e il 77% del carico di malattia. L’Oms ha quindi messo a punto “Gaining health”,strategia europea per la prevenzione e il controllo dellemalattie croniche. Di questa strategia esiste anche la versione italiana, “Guadagnare salute”, a cura del ministero della Salute

La strategia europea per le malattie croniche



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Alla luce della elevata prevalenza, che si stima in aumento a causa del progressivo invecchiamento della popolazione per le malattie croniche, non possono più essere considerate vincenti strategie assistenziali “attendiste” e “sintomatiche” che dovranno essere abbandonate a favore di un approccio preventivo basato su piani assistenziali personalizzati e condivisi (percorsi di diagnosi e cura) fra medici di medicina generale, medici specialisti ospedalieri e ambulatoriali

Una “strategia possibile” per “Guadagnare salute”

Il governo della domanda di salute e

i percorsi di diagnosi e cura



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La compatibilità economica dei bisogni sanitari(1)



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In ambito sanitario la complessità del sistema può creare condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità, continuità ed integrazione della cura facilitando la possibilità di un errore e di uno spreco di risorse.C’è quindi la necessita di ‘governare la domanda di salute’ con il coinvolgimento di più attori all’ interno di un sistema, che è inter‐professionale, inter‐disciplinare e multi‐disciplinare, ricorrendo alla condivisione di procedure strutturate per ‘processi’ che caratterizzano i ‘percorsi di diagnosi e cura’.



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La compatibilità economica dei bisogni sanitari (2)

L’approccio per processi, alla base della definizione di un ‘percorso di diagnosi e cura’ permette di valutare la congruità delle attività solte rispetto agli obiettivi, alle linee guida di riferimento e alle risorse disponibili.

Permette inoltre il confronto «benchmarking» e la misura delle attività e degli esiti con indicatori epidemiologici ed economici precisi conducendo al miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza di ogni intervento.



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I percorsi di diagnosi e cura(o PDTA)



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Definizione di un percorso di diagnosi e curaIl percorso di diagnosi e cura (in inglese per lo più clinical o critical pathways) può anche essere definito come un piano multidisciplinare e/o multi‐professionale, elaborato per una specifica categoria di pazienti, che identifica la sequenza degli atti da effettuare al fine di conseguire le migliori efficacia e efficienza possibili in uno specifico contesto locale con lo scopo di eliminare il più possibile i ritardi e gli sprechi, contenere le variazioni non necessarie nei trattamenti, migliorare gli esiti e ridurre al minimo i rischi per i pazienti.(Auder et al, 1990; Woolf, 1990; Shekim, 1994; Canadian MedicalAssociation, 1995; Pearson et al, 1995; Perkin, 1996; Wall e Proyect,1998).



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Storia dei percorsi di diagnosi e cura (1)I primi percorsi derivavano dalla tecnica dei critical pathways(percorsi critici) usata nel mondo industriale per ottimizzare i tempi di lavoro. Il percorso critico è la sequenza di attività, dall’ordine dei materiali ai fornitori alla consegna del prodotto, che dà luogo ad una durata minima del processo produttivo (Morosini e Perraro, 2001, alla voce Diagramma di Gant e Pert).

Intorno agli anni ottanta i percorsi critici cominciarono ad essere utilizzati anche in campo sanitario per migliorare l’efficienza delle sempre più costose prestazioni sanitarie. Si fece gradualmente strada il concetto di percorso clinico che venne rappresentato con diagrammi di flusso e con matrici di responsabilità nelle diverse fasi del percorso



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Storia dei percorsi di diagnosi e cura (2)

I percorsi assistenziali o percorsi di diagnosi e cura sono comparsi in un periodo relativamente recente, insieme all’affermarsi della managed care.

La managed care nasce negli Stati Uniti intorno agli anni trenta del secolo scorso, quando le compagnie petrolifere, le società per la realizzazione di opere pubbliche, l’industria estrattiva mineraria, ecc. cominciarono ad avvertire la necessità di contrattare con le organizzazioni sanitarie pacchetti predefiniti di prestazioni per i propri dipendenti (Fairfield et al, 1997; Robinson e Steiner, 1998).

• Legge 23 dicembre 1996 n. 662 ‐ "Misure di razionalizzazione della finanza pubblica" (Legge finanziaria 1997)

• Legge 449/97 (Legge finanziaria 1998) Articolo 32, comma 9• PSN 1998‐2000 ‐ Parte II: Le strategie per il cambiamento :

il Programma Nazionale per le Linee Guida• D.Lgs 229/99 Articolo 1, comma 10, lettera h• Legge 23 dicembre 2005, n. 266 Articolo 1, comma 283• D.P.R. 7 aprile 2006 (Piano Sanitario Nazionale 2006‐2008) –

La promozione di linee guida: il sistema nazionale Linee Guida

• Legge 27.12.2006 n° 296 (Legge finanziaria 2007) ‐G.U. 27.12.2006 ‐ Articolo 1, comma 796, lettera m)



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I riferimenti normativi nazionali dei percorsi

Legge 23 dicembre 1996 n° 662 "Misure di razionalizzazione della finanza pubblica" (Finanziaria 1997)

Testo aggiornato dell’articolo 1, comma 28, con modifiche ed integrazioni ivi compresa la legge 27.12.2006 n° 296 (Finanziaria 2007)

"Allo scopo di assicurare l'uso appropriato delle risorse sanitarie e garantire l'equilibrio delle gestioni, i medici abilitati alle funzioni prescrittive conformano le proprie autonome decisioni tecniche a percorsi diagnostici e terapeutici, cooperando in tal modo al rispetto degli obiettivi di spesa. I percorsi diagnostico‐terapeutici sono costituiti dalle linee‐guida di cui all'articolo 1, comma 283, terzo periodo, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, nonche' da percorsi definiti ed adeguati periodicamente con decreto del ministro della salute, previa intesa con la conferenza permanente per i rapporti tra lo stato, le regioni e le province autonome di trento e di bolzano, su proposta del comitato strategico del sistema nazionale linee‐guida, di cui al decreto del ministro della salute 30 giugno 2004, integrato da un rappresentante della federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri.



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Legge n° 449/97 (Legge finanziaria 1998)Articolo 32, comma 9

"Le regioni, le aziende unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere assicurano l'attività di vigilanza e controllo sull'uso corretto ed efficace delle risorse. In particolare: … b) le aziende unità sanitarie locali esercitano funzioni di indirizzo e coordinamento delle attività dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta supportando i sanitari nell'individuazione di linee di intervento appropriate al fine di ottenere il migliore rapporto costo‐beneficio tra le opzioni eventualmente disponibili e fornendo indicazioni per l'uniforme applicazione in ambito locale dei percorsi diagnostici e terapeutici di cui all'articolo 1 comma 28, della legge 23 dicembre 1996 n. 662, che sono adottati dal Ministro della salute entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, a partire dalle più comuni patologie cronico‐degenerative. Il Ministro della salute riferisce al Parlamento sull'adozione dei percorsi diagnostici e terapeutici nell'ambito della Relazione sullo stato sanitario del Paese……………

Percorsi di diagnosi e cura


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PSN 1998‐2000 Parte II: Le strategie per il cambiamento

Programma Nazionale per le Linee Guida "E' obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998‐2000 avviare un Programma nazionale per l'elaborazione, la diffusione e la valutazione di Linee guida e percorsi diagnostici e terapeuticiEntro il primo anno di attuazione del PSN saranno definite le linee guida per almeno 10 fra le seguenti condizioni cliniche, interventi e programmi di intervento selezionati secondo i criteri su indicati:• diagnosi precoce e trattamento delle ipercolesterolemie;• ipertensione arteriosa;• mal di schiena;• asma bronchiale;• etc.



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D.Lgs n° 229/99Articolo 1, comma 10, lettera h

"Il piano sanitario nazionale indica: le linee guida e i relativi percorsi diagnostico‐terapeutici allo scopo di favorire, all'interno di ciascuna struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di assicurare l'applicazionedei livelli essenziali di assistenza".



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Legge 23 dicembre 2005, n. 266Articolo 1, comma 283

Con decreto del Ministro della salute, entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, è istituita la Commissione nazionale sull’appropriatezza delle prescrizioni, cui sono affidati compiti di promozione di iniziative formative e di informazione per il personale medico e per i soggetti utenti del Servizio sanitario, di monitoraggio, studio e predisposizione di linee‐guida per la fissazione di criteri di priorità di appropriatezza delle prestazioni, di forme idonee di controllo dell’appropriatezza delle prescrizioni dellemedesime prestazioni, nonchè di promozione di analoghi organismi a livello regionale e aziendale.



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D.P.R. 7 aprile 2006 (Piano Sanitario Nazionale 2006‐2008)

La promozione di linee guida: il sistema nazionale Linee Guida

Con il decreto del Ministro della Salute 30 giugno 2004 è stato istituito il Sistema nazionale linee guida (SNLG) a cui partecipano le istituzioni centrali, le Regioni e le società scientifiche. Il SNLG definisce priorità condivise privilegiando le tematiche associate in primo luogo a variabilità nella pratica clinica, liste d’attesa significative, appropriatezza diagnostico‐terapeutica, obiettivi individuati dal Piano sanitario nazionale. Il Sistema nazionale linee guida riconosce il ruolo delle linee guida nell’ aggiornamento professionale e nella formazione continua e promuove un sito web di aggiornamento professionale dedicato che possa consentire l’acquisizione di crediti ECM.



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Un percorso di diagnosi e cura è un processo tecnico‐gestionale che:• definisce gli obiettivi, i ruoli e gli ambiti di intervento, • garantisce chiarezza delle informazioni all’utente e

chiarezza dei compiti degli operatori, • aiuta a migliorare la costanza, la riproducibilità e

l’uniformità delle prestazioni erogate e, nel contempo, • aiuta a prevedere e quindi a ridurre l’evento

straordinario, facilitando la flessibilità e gli adattamenti ai cambiamenti



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La finalità dei percorsi di diagnosi e cura



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L’obiettivo di questi strumenti è di arrivare ad una QUALITA’ delle prestazioni, di cui i pazienti possono realmente beneficiare.

Una QUALITA’ che non dipende dalla capacità/competenza del singolo.

Un percorso integrato di qualità con la presa in carico assistenziale di una determinata tipologia di pazienti, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili

Obiettivo generale dei percorsi di diagnosi e cura



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L’applicazione dei percorsi di diagnosi e cura (PDTA) può determinare ragionevolmente :• una rilevante diminuzione della variabilità ingiustificata dei

comportamenti nei professionisti sanitari;• un aumento della produttività, in chirurgia, ad esempio

associato all’aumento della chirurgia di giorno, ed anche un miglioramento degli esiti.

Obiettivi dei percorsi di diagnosi e cura (1)



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Obiettivi dei percorsi di diagnosi e cura (2)

• Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico‐terapeutico, fissando degli standard aziendali;

• Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati;

• Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti.

Caratteri distintivi dei percorsi di diagnosi e cura



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I caratteri distintivi dei percorsi di diagnosi e cura o diagnostico terapeutici (PDTA) sono:• la precisazione dei criteri di inclusione ed esclusione e di

uscita;• la precisazione delle eventuali altre patologie

concomitanti e delle complicanze da prendere in considerazione;

• l’esplicitazione degli esiti di salute attesi;• la definizione dei criteri e delle variabili di monitoraggio e

del tipo di resoconti (report).



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Specificità dei percorsi di diagnosi e cura (1)• Formulazione di poche raccomandazioni chiare e facili da

seguire e che riguardino un problema percepito come rilevante.

• Effettuazione di corsi di formazione con didattica attiva seguiti da incontri di follow‐up sulle applicazioni di quanto appreso.

• Coinvolgimento nella definizione precisa delle raccomandazioni e soprattutto nelle loro modalità di applicazione dei professionisti locali, in particolare dei più influenti e prestigiosi; non occorre il consenso a tutto il progetto, ma almeno l’adesione alle sue finalità.

• Rilevazione di indicatori di processo e di esito, con feed‐back ai partecipanti.



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Specificità dei percorsi di diagnosi e cura (2)

• Uso di strumenti che non abbiamo bisogno di grosse risorse aggiuntive.

• Presenza di incentivi finanziari e amministrativi concordati (ad esempio, inclusione nel budget) o almeno mancanza di disincentivi e di conflitti di interesse.

• Priorità a progetti corrispondenti alle attese dei pazienti e della popolazione o almeno non in contrasto con tali attese.

• Uso di promemoria elettronici o cartacei (ad esempio moduli ad hoc).



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Le condizioni per la gestione dei percorsi (1)

Tra le condizioni facilitanti l’avvio della gestione per percorsi assistenziali vi sono:• l’esistenza di strumenti gestionali quali il budget e la

contabilità analitica;• la presenza di una cultura della EBM;• la possibilità di rilevare indicatori che permettano di valutare

l’applicazione dei percorsi;• la costituzione di un gruppo di coordinamento aziendale

delle diverse iniziative, che auspicabilmente sia collocato presso l’Ufficio Qualità o in una struttura analoga dell’azienda.



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Perché la gestione per processi professionali e percorsi assistenziali diventi diffusa e sistematica è opportuno che:• siano disponibili investimenti diretti sia all’acquisizione di

competenze nella metodologia di descrizione e riprogettazione dei processi, sia alla effettiva rilevazione dei dati di monitoraggio e di esito;

• sia ridisegnato il sistema delle responsabilità con l’individuazione di responsabilità rispetto ai singoli processi e a categorie omogenee degli stessi; in campo clinico, l’orientamento per processi o percorsi assistenziali è facilitato se l’organizzazione è articolata in strutture complesse ampie con messa in comune di alcune risorse di spazi, personale, attrezzature tecnologiche.

Le condizioni per la gestione dei percorsi (2)

Strutturazione di un percorso di diagnosi e cura



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Fasi costruzione percorsi di diagnosi e cura(1)Le fasi per la costruzione di un percorso assistenziale (PDTA) si possono così sintetizzare:

1. scelta e condivisione dell’approccio metodologico;2. scelta del problema;3. costituzione del gruppo di lavoro per il problema prescelto;4. specificazione dei criteri di inclusione od esclusione;5. individuazione delle pratiche professionali appropriate e

degli indicatori relativi;6. analisi del processo in corso;7. stesura del percorso assistenziale modificato.



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Fasi costruzione percorsi di diagnosi e cura ( 2)

8. applicazione sperimentale del percorso modificato;9. valutazione dell’applicazione e degli esiti del percorso;10. generalizzazione del percorso assistenziale;11. prima comunicazione pubblica dei risultati del progetto e

sistematizzazione delle conoscenze acquisite;12. revisione sistematica dell’applicazione del percorso;13. estensione ad altri problemi.

Uso dei percorsi di diagnosi e cura



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Applicazioni di percorsi di diagnosi e cura

L’applicazione dei processi/percorsi assistenziali può riguardare:• singole prestazioni ospedaliere;• singole prestazioni extraospedaliere (territoriali);• interi problemi di salute limitatamente alle attività

ospedaliera (ambulatoriali, di ricovero ordinario, di ricovero diurno);

• interi problemi di salute limitatamente alle attività svolte nei servizi di assistenza primaria o territoriali (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, consultori, ecc.);

• interi problemi di salute nella loro gestione sia territoriale, sia ospedaliera.

Le tipologie dei percorsi di diagnosi e cura



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In sintesi i percorsi di diagnosi e cura:• sono un valore aggiunto perché valorizzano l’esito

«outcome» come obiettivo e non come prodotto nel coinvolgimento multidisciplinare che consente lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli;

• non vogliono dire perdere autonomia e flessibilità, bensì utilizzare uno strumento che supporta lo svolgimento dei compiti e che è d’aiuto in caso di contenzioso con un costante adattamento alla realtà specifica e una costante verifica degli aggiornamenti e dei miglioramenti.



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I percorsi di diagnosi e cura in sintesi….

Schema tipo di un percorso di diagnosi e cura



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La progettazione di un percorso di diagnosi e cura (o PDTA)



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Il processo di analisi e la rappresentazione



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Elementi necessari in un diagramma di flusso



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Gli input



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Le attività o fasi



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Gli snodi decisionali



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Le interdipendenze tra attività



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L’ouput

L’output, rappresentato normalmente dalla figura del trapezio ma anche dalla figura dell’ellisse, è il punto di arrivo del processo, corrisponde ai traguardi ed agli outcomes definiti. Un output può diventare o essere un input per processo successivo; in questo caso è meglio rappresentato con la figura dell’ellisse



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Le risorse/responsabilità corrispondono all’insieme di denaro, capacità umane, infrastrutture e tecnologie necessarie per svolgere le attività e prendere decisioni in modo efficace edefficiente. L’identificazione delle risorse è fondamentale per contestualizzare le raccomandazioni scientifiche nel percorso di riferimento. E’ possibile rappresentare le risorse/ respo nsabilità,relative alle singole attività, utilizzando un simbolo, quello del rettangolo doppio, indicando nella parte inferiore la risorsa/responsabilità.



Le risorse e le responsabilità

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Sperimentazioni di percorsi di diagnosi e cura

in corso……..



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Esempi di strumentiper la gestione

dei percorsi di diagnosi e cura



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Uno ‘strumento’ per la gestione dei percorsi



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Fonti consultate



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• European Health for All Database anno 2011 e anno 2013• Eurostat Demography anno 2013• Istat, Report anno 2012, La salute e il ricorso ai Servizi

sanitari attraverso la crisi• Ambrosetti su dati Istat, Previsione demografiche anno 2012• Rapporto CEIS‐CREA Sanità, IX Rapporto Sanità Università

“Tor Vergata” anno 2013• Cicchetti A. e Ceccarelli A., Workin paper n° 1/2013, ALTEMS• Corsalini E., Cergas, Convegno giugno 2014 su “Strumenti

operativi per la gestione delle cronicità”• Meridiano Sanità anno 2013• ARESS Piemonte, anno 2007, Raccomandazioni per

costruzione PDTA e PIC• Alberti Valerio, FIASO Anno 2013

Grazie per l’attenzione



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