Anno XVIII - n. 33Poste Italiane Sped. in A.P.D.L. 353/2003 conv. L. 46/2004,art. 1, c. 1, DCB Roma

Settimanale15-21 settembre 2015www.24oresanita.com

Verso la manovra 2016: è già nel mirino dell’Economia la crescita della dotazione finanziaria per il Ssn

Parte l’assalto all’aumento di 3,3 mldCoro di «no», ma sarà una partita dura - Tocca anche a ospedali e centrali d’acquisto

L a preoccupazione è alta: alministero della Salute, neipartiti di maggioranza, tra

le Regioni e le categorie. Il peri-colo è di precipitare nello stesso vortice della manovra 2015: un nuovo taglio al Fondo sanitario mascherato da «mancato au-mento» e da risparmi sugli spre-chi senza toccare i servizi. Per-ché anche con la Stabilità 2016 rischia di ballare almeno una parte dell’aumento già in can-tiere delle risorse per ospedali e Asl. Un aumento che per il 2016 vale ben 3,3 mld. Che nona caso è tenuto sotto stretta os-servazione dall’Economia. Mi-nori spese che si sommerebbero a quelle della spending review e di tutte le misure già in cantiere per far dimagrire i bilanci del Ssn. All’orizzonte un’ulteriore stretta sulle centrali d’acquisto el’ipotesi Gutgeld di sottoporre a piani di rientro dal debito gli ospedali in profondo rosso.

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L’INTERVISTA / DE BIASI

«Basta tagli, ora chiarezza»Il personale va difeso - Avanti con il Ddl Lorenzin: chi frena?

A ltri tagli alla sanità con lamanovra 2016? «Non se

ne parla. Anzi: diamo risposte concrete agli operatori». Emi-lia Grazia De Biasi (Pd), pre-sidente della Igiene e sanità del Senato, traccia la difficile rotta che attende la commis-sione alla ripresa autunnale.

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L’INTERVISTA/ GELLI

«Giù le mani dalle cure Ssn»«Ha già dato: lo difenderemo con le unghie e con i denti»

Intervista a Federico Gelli, re-sponsabile Pd la sanità, relatore

alla Camera della legge sulla re-sponsabilità professionale, su cui dice «La strada maestra è in Par-lamento». E precisa: «Non voglia-mo tagli, ma efficientamenti. Dire che ci vogliono più soldi per dare più servizi non sempre è vero».

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Epidemia AlzheimerI numeri delle demenze sono da vertigine: un

nuovo caso ogni 3 secondi nel mondo; 46,8milioni le persone affette con una previsione di raddoppio ogni 20 anni. Un’epidemia che rap-presenta una sfida ciclopica per tutti, sotto il profilo dell’assistenza e dei costi, che già ora ammontano a 818 miliardi di dollari. Sono i datidel Rapporto mondiale Alzheimer (Adi). Unimpatto fuori misura che potrà essere affronta-to solo con un approccio antico, eppure «inno-vativo». Quello dell’accettazione della diversi-tà, della solidarietà e dell’inclusione (anche perché la ricerca su eventuali terapie brancola

ancora nel buio). Vanno in questa direzione,spiega la Federazione italiana Alzheimer, le nuove inziative tese a creare Comunità solidali per i pazienti (le Dementia friendly communi-ties). Per superare i tristi castelli di solitudinein cui familiari e malati sono costretti a rin-chiudersi. Per creare luoghi in cui le personecon demenza sono accettate e rassicurate. Non basta certo la bontà per realizzarli. Servono formazione diffusa, sostegni adeguati e politi-che mirate da parte dei decisori. (Ro.M.)

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Ddl concorrenza:farmacie, disco verdealle società di capitali

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GUIDA ALLA LETTURA

n Primo piano a pag. 2-6

n Speciale 8 - 9

n Focus 10 - 11

n Inserto I - VIII

n Dibattiti 12 - 13

n Aziende/Territorio 15

n Lavoro/Professione 16-19

n La Giurisprudenza 17

Salute digitale

E-healtha tutto gas: nuove «App»per rafforzaree migliorarei servizia distanza

A PAG. 18

Riforma Pa

Deleghesanitarie: restanole incognitesu dirigenzae ricambiogenerazionale

A PAG. 16

Giurisprudenza

Stoccata al payback:il Consiglio di Statochiede piùtrasparenzaall’Aifa

A PAG. 19

Appropriatezzasecondo Anaao

S t e f a no Tomassetti 2015

S t e f a no Tomassetti 2015

Biomedicali&co: crediti recordIl credito non incassato secondo i dati Farmindustriarelativi al secondo semestre 2015 ammontano a 6 mld.Si allungano i tempi di pagamento. (Servizi a pag. 6)

qAppalti: a Taranto maxi-fornitura da 351 lottiLa Asl di Taranto guida la top ten degli appalti: per leprotesi maxi-gara da 252,5 mln. (Servizio a pag. 15)

qRisk: pianificare le grandi emergenze in corsiaIn corsia bisogna pianificare la gestione di emergenzee calamità. (Servizio a pag. 17)

IL REGOLAMENTO

NELL’INSERTO

I giudici e le“giuste” terapie

L’ora del Fse

A PAGINA 8-9

FERRARI A PAGINA 10-11

2 PRIMO PIANO 15-21 settembre 2015

Federico Gelli (responsabile sanità del Pd): «Lo difenderemo con le unghie e con i denti»

«Giù le mani dal baluardo Ssn»Pericoloso ridurre ancora le risorse - I fondi servono anche per il personale

«B asta tagli, la sanità ha giàdato. La difenderemocon le unghie e con i

denti. Con i tagli si mette a rischio il Ssn. Per il Pd il Ssn è un baluardo: alla faccia dei gufi che dicono che vogliamo tagli». Federico Gelli, re-sponsabile Pd per la sanità, relatore in commissione Affari sociali della Camera sulla responsabilità profes-sionale, non si sottrae alle domande. Anzi, rilancia. Sulla riforma della re-sponsabilità dice che la strada mae-stra è quella del Parlamento, ma po-chi articoli, anche con le proposte del ministero, potrebbero finire nella Stabilità. I farmaci C con ricetta, conferma, devono restare nelle far-macie. Sul ruolo dei Fondi non sbar-ra la strada: «Ma integrativi, mai so-stitutivi». Poi spezza più di una lan-cia per il personale Ssn: «Va difeso e tutelato: Non fare tagli anche per an-dare incontro a professionisti capaci e decisivi per la salute degli italiani e per la tenuta del servizio pubblico».

Federico Gelli, come relatoredel provvedimento sulla responsa-bilità professionale in commissio-ne, sarà alle prese con uno dei problemi più avvertiti. Dai medici e dal sistema sanitario nel suo complesso, data la pesantezza dei costi della medicina difensiva. Co-me pensate di procedere?

Non stiamo aspettando nulla. Ab-biamo approvato in commissione il testo base in cui tutti i gruppi si sono riconosciuti. E già questo è un aspetto molto importante. Lasciare ancora in sospeso il provvedimento non sarebbe stato più accettabile. Un testo sicuramente ancora migliorabi-le, ma una base di partenza fonda-mentale. Abbiamo dato tempo ai gruppi di presentare emendamenti entro fine mese. Poi si aprirà il di-battito.

Non aspettate la proposta o gliemendamenti del Governo?

Non aspettiamo emendamenti delGoverno. Ho chie-sto al ministro di in-viarci il lavoro della sua commissione, che sarà esaminato da tutti i gruppi. Ho intenzione di pro-porre al professor Alpa di esporci il documento.

Ma c’è un’ipo-tesi che il “capitolo responsabilità-medicina difensi-va” entri nella legge di stabilità.

È un’ipotesi del ministro. Io sonorispettoso dei ruoli istituzionali. Ma la strada maestra resta quella del Parlamento. Se poi, d’accordo con la maggioranza, ci sarà la possibilità di inserire nella legge di Stabilità una parte del testo, pochi articoli, per un’approvazione rapidissima, se ne discuterà senz’altro tra le forze politiche. Intanto, proprio per andare veloci, nell’iter del provvedimento in Parlamento, c’è già un accordo con la commissione del Senato, con la quale avremo presto incontri per per definire il percorso della legge.

Gelli, ma qual è a oggi l’idea disanità pubblica che ha il Pd?

Esattamente il dettato della Costi-tuzione. Il Servizio sanitario nazio-nale è un baluardo fondamentale, non solo perché il diritto alla salute dev’essere garantito, ma anche per-ché il nostro è un buon sistema, co-

me riconosciuto da tutti. Migliorabi-le, certo, compatibilmente con le ri-sorse date. Ma che va difeso con le unghie e con i denti, al di là di quan-to - citando una massima renziana - dicono i gufi sulle presunte voglie di tagliare la sanità.

E invece non è così?Non pensiamo e non vogliamo

alcun taglio, ma un miglioramento, un efficientamento, una migliore or-ganizzazione complessiva. Dire che ci vogliono più soldi per dare più servizi non sempre è vero. Abbiamo Regioni che spendono molto più di altre, ma sono purtroppo in cattive condizioni per la qualità dei servizi e per la garanzia di erogazione dei Lea. E altre che invece hanno realiz-zato, e per tempo, riorganizzazioni e politiche di rigore, danno di più ai loro assistiti spendendo meno. Per questo non si parla di tagli ma di riorganizzazione del sistema.

Come vede un ruolo più mar-cato dei Fondi sanitari integrati-vi?

Io sono aperto a molte delle pos-sibilità che ci prospettino un futuro sempre migliore per l’assistenza sa-nitaria pubblica. Una sanità pubblica

non può non tenereconto di una societàche cambia e dellenuove esigenze, co-me dell’incrementodei costi e del fabbi-sogno finanziariodel sistema, dell’au-mento dei costi deifarmaci innovativi,dell’invecchiamentodella popolazione.

A mio avviso, a patto che si preservi il cardine della gestione-program-mazione-controllo in capo al sistema pubblico, si può guardare con inte-resse ad altre forme integrative di assistenza. Badi: integrative, mai so-stitutive, complementari al finanzia-mento pubblico, come appunto i Fondi sanitari integrativi. Valutia-mo, cerchiamo di capire di cosa si parla. Ci sono tanti modelli, tante possibilità. Valutiamo, appunto. Io non sono contrario a priori a questa ipotesi.

Confindustria parla di univer-salismo selettivo per il Ssn.

Vediamo la proposta. Si possonofare tante ipotesi a tavolino. Ma ri-peto: si parla di integrazione, mai di sostituzione del Ssn.

Tutti dite no ai tagli. La solaparola fa salire l’adrenalina a tan-ti. Eppure quei 3,5 mld in più del Fondo sanitario per il 2016, fanno gola a qualcuno. Penso all’Econi-

mia... Perché quella sembra essere la partita, o almeno una delle par-tite, per la legge di Stabilità.

È evidente a tutti quanto la sanitàha già dato, ancora con l’ultima ma-novra, alla finanza pubblica attraver-so il mancato incremento del Fondo. Pensare ancora una volta di “fare cassa” con le risorse del Ssn, sarebbe molto pericoloso. Le stesse Regioni che per la prima volta hanno condi-viso il mancato aumento del Fsn, non comprenderebbero e non accet-terebbero mai una scelta del genere. A questo punto, affrontare un'altra decurtazione sarebbe metterebbe a rischio il Ssn. E non lo vogliamo.

Intanto tra spending review diGutgeld, progetti per gli ospedali in rosso, centrali d’acquisto, Pron-tuario farmaceutico, appropria-tezza, i risparmi di sicuro non mancheranno. E fanno molta pa-ura.

Certo, i risparmi arrivano. E sequalificano la spesa senza ridurre i servizi, sono i benvenuti. La centra-lizzazione degli acquisti, la defini-zione delle macro categorie merceo-logiche per gli acquisti magari anche individuando delle regioni guida-benchmark, dimostrano che ci sono ampi margini di miglioramento della spesa. Soprattutto dove la centraliz-zazione degli acquisti è molto indie-tro. Così come si può e si deve ri-sparmiare con la digitalizzazione, che sarà uni strumento importante non solo per l’efficientamento dei servizi e del sistema, ma appunto anche per spendere meno e meglio.

Che strada si seguirà per lecentrali uniche d’acquisto? Si parla di una stretta ulteriore...

Si sta lavorando in linea di massi-ma a una per Regione, forse una an-che per le aree metropolitane. Presto sarà tutto chiaro. Ma il problema non è quante saranno. L’importante è aver imboccato questa strada e per-correrla. Andare avanti come è stato finora non è più possibile. Basta.

Il commissario Gutgeld avreb-be anche un progetto sui piani di rientro per gli ospedali in rosso...

Se è per questo, anche con la“legge Madia” sulla Pa sono state introdotte regole più forti, fino alla rimozione, per i direttori generali che non rispettano i bilanci delle lo-ro aziende. A proposito del risana-mento delle aziende sanitarie in de-ficit, esistono margini importanti di intervento anche su singole aziende. Ma in accordo con le Regioni, per riportare sotto controllo quegli ospe-dali o asl che non ce la fanno. Sa-rebbe un aiuto anche per le Regioni.

Lei sarà relatore in commissio-ne Affari sociali nel parere sul te-sto del Ddl concorrenza delle commissioni riunite Finanze e At-tività produttive. Come pensa che finirà la partita del Ddl sulla con-correnza al capitolo «farmacie, catene farmaci C con ricetta»?

Vede, intanto già col decretoMonti il tema delle liberalizzazioni in farmacia era già stato affrontato. Per circa 3mila esercizi in più...

Non ancora tutte aperte, anzi...Un percorso non ancora comple-

tato, è vero, in alcuni casi anche con i concorsi da fare e con Regioni che devono completare gli iter. Siamo in marcia, però. A regime avremo circa 21mila farmacie. e credo che in que-sto settore serva comunque di una regolamentazione come in tutta Eu-ropa. Devono essere un elemento cardine di un approccio innovativo e liberale, ma con criteri di program-mazione e regolamentazione.

Ma per le catene di capitali, co-me va a finire?

Io credo che la norma rimarrà. Sitratterà di capire quale quota percen-tuale alla fine verrà controllata dal-l’investitore rispetto al farmacista. I soci di capitale sa-ranno interessati, ovvio, se avranno il controllo della so-cietà. Credo che sia questa la partita sull'ingresso dei ca-pitali.

E i farmaci Ccon ricetta reste-ranno esclusiva o no delle farmacie o approderanno anche nelle para-farmacie e nei corner dei super-market? Si dice: le catene, acqui-stando le farmacie, non vorranno certo perdere i farmaci C con ri-cetta...

Secondo me e meglio che i far-maci C con ricetta restino nelle far-macie, con i loro sistemi di controllo e di monitoraggio della spesa così importanti per il Ssn. Se alle farma-cie chiedi un ruolo diverso e una maggiore collaborazione come pre-sidio sanitario, e lo fai esplicitamen-te col Patto per la salute, e poi togli loro quei prodotti, che senso ha? Se alle piccole farmacie, poi, chiedi di restare un presidio sanitario e insie-me levi la possibilità di avere un ri-torno economico di mercato, come vanno avanti? Non si può chiedere un ruolo da una parte e dall’altro piano piano erodergli margini eco-nomici che per le aziende più picco-le o periferiche sono fondamentali.

La ministra Lorenzin ha accu-sato duramente le Regioni che in Conferenza stanno bloccando i provvedimenti di attuazione del Patto per la salute. A partire dai Lea. Questo del ruolo delle Regio-ni d’altra parte è uno dei temi po-litici dirimenti, a partire dalla prossima riforma costituzionale e del titolo V, con quella Conferen-za Stato-Regioni che tanti vedono in disarmo nel prossimo futuro.

Certo, è un tema cruciale. Vogliosolo dire: le riforme si fanno attra-verso un percorso di condivisione. E nella modifica della Costituzione definiamo i ruoli di Stato e Regioni. Facendo chiarezza sulle competen-ze. Sparisce la materia concorrente, sparisce il contenzioso e si costrui-sce una nuova impalcatura.

Bene, ma questo vale per il fu-turo. Ma Lorenzin parla per l’og-gi, posto che la riforma costituzio-nale deve aspettare prima di di-ventare legge.

Capisco. Dico solo che, perquanto mi è dato capire, i governa-tori hanno una preoccupazione di fondo: quali saranno le risorse per il futuro.

“Vedere soldi, dare cammello”,insomma. A conferma, direi, della preoccupazione sull’aumento (o meno) del Fondo sanitario. Ma a proposito di preoccupazioni, c’è l’universo dei dipendenti del Ssn in fibrillazione, come i medici con-venzionati del resto. Tra contratti fermi, tagli vari... Un universo in gran movimento. Critico.

La mozione approvata in Parla-menti sulle risorse umane in sanità è stata già una prima risposta. Se qualcuno pensa di fare spending su rinnovi contrattuali, scatti di anziani-tà, stop agli straordinari, eccessi di precarizzazione di professionisti e operatori strategici, e decisivi per la salute degli italiani, non si va da nessuna parte. L’impegno preso in

aula dal Governodovrà tradursi in ri-sposte future. Nonva ridotto il finan-ziamento 2016 an-che per venire in-contro a loro. E poi,voglio dirlo ancorauna volta: siamo as-solutamente favore-voli a un’area con-trattuale autonoma

per la dirigenza sanitaria. Quella è la strada da imboccare. Anche se altri nella Pa storcono il naso.

Nella disfida sulle competenze,chi ha ragione tra medici e infer-mieri?

Tutt’e due. Per questo ritengo cheil comma 566 sia un saggio punto d’equilibrio. Chi vuole strattonare la giacchetta in un senso o nell’altro, a mio avviso non deve avere spazio. Tutto è discutibile e perfettibile, ma il giusto equilibrio tra tutte le figure sanitarie è la scommessa presente e futura per la sanità. Non possiamo pensare che la sanità di oggi sia quella di 40 anni fa. E i ruoli di in-fermieri e medici sono molto diversi da quelli di 40 anni fa. Quel punto di equilibrio del comma 566 va mantenuto e garantito. E credo vada anche ribadito nel Ddl sulla riforma delle professioni sanitarie che ora è al Senato. (r.tu.)

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‘‘ Fondi sanitari? Io sono aperto alle possibilità che aiutino a migliorare l’assistenza. Ma devono essere integrativi,mai e poi mai sostitutividel servizio pubblico. Il Ssnnon può non tenere contodi una società che cambia, dell’incremento dei costi, dell’invecchiamento e del fabbisogno finanziariodel sistema ’’

«Giusta l’areacontrattualeautonomaper la dirigenza»

«Responsabilità:la strada maestraresta quelladel Parlamento»

3PRIMO PIANO15-21 settembre 2015

A ltri tagli alla sanità con lamanovra 2016? «Non se neparla. Anzi: diamo risposte

concrete agli operatori. Di che Pat-to stiamo parlando, sennò?». Dialo-gante, ma tenace come l’acciaio,EmiliaE Grazia De Biasi (Pd), pre-sidente della Igiene e sanità del Se-nato, traccia la difficile rotta che at-tende la sua commissione alla ri-presa autunnale che vedrà palazzoMadama alle prese per prima con la prossima legge di Stabilità. E di-ce chiaro e tondo: basta con i veti sul Ddl omnibus della ministra Lo-renzin, bloccato in commissione Bilancio da un anno e ormai al Se-nato da più di 500 giorni: anzi, bat-ta un colpo anche la ministra. E chi frena il Ddl per ignote (o gravi) ra-gioni, sappia che è una cosa «mi-se-ra-bi-le», scandisce bene tanto per non lasciare ombra di dubbi.Esprime tutti i suoi dubbi sui Fondi integrativi, De Biasi: «Si vuole il ritorno alle mutue e alla sanità di serie A e B». E ancora, sulle com-petenze invoca collaborazione tra medici e infermieri («Comma 566: sembra il titolo di un giallo»). An-nuncia un Forum pre manovra col mondo delle professioni. E sulla sostenibilità, dice: «Meglio l’aspiri-na per tutti, o le cure per il cancro per tutti? Io sono per la seconda strada». Eccola, la presidente dellacommissione del Senato a tutto campo. Tenera nei toni, ma d’ac-ciaio nella sostanza. Vedremo che effetto farà con la manovra.

Presidente De Biasi, il Parla-mento riparte per un autunno minaccioso. Tutto torna al petti-ne, anche per la sanità. Dopo lefatiche dei tagli da 2,35 mld del decreto “enti locali”. Momenti di scelte importanti, tra manovra, interventi su appropriatezza e farmaci, spending review. E leggi che avete in cantiere da tempo.Anche da troppo tempo. Che tempo farà al Se-nato?

Ci aspetta un pe-riodo importante, questo è sicuro. Anche perché ab-biamo davanti a noi alcune decisioni da prendere molto ra-pidamente. Intanto la legge sulla re-sponsabilità profes-sionale, che è alla Camera ma sul-la quale lavoreremo insieme anche per accelerarne l’iter una volta che saranno ufficializzati i risultati delgruppo di lavoro del ministero della Salute.

Nel cassetto avete poi la famo-sa “legge omnibus Lorenzin”. È al Senato da 500 e più giorni. Uncattivo record.

È incomprensibile il ritardo diquesto disegno di legge, che è fer-mo da un anno in commissione Bi-lancio. A questo punto diventa dif-ficile pensare che ci sia qualche problema tecnico: io comincio acredere che ci sia qualche ostacolo politico, che è giusto non ci sia più, se ci fosse. La legge è improcrasti-nabile.

A quali ostacoli si riferisce?Al riconoscimento di professioni

sanitarie su comparti finora consi-derati in qualche modo sussidiari. Dato che io so per certo che la

Fnomceo è d’accordo sull’impiantoe che ci sono emendamenti condi-visi anche con la minoranza, mi au-guro che il problema non sia solo, per dirla tutta, del riconoscimento degli osteopati. Se così fosse sareb-be una cosa miserabile. Ripeto: mi-se-ra-bi-le.

È al Senato da più di 500 gior-ni, non esattamente un bell’esem-pio per l’Italia.

Un iter incredibile. Noi andremoavanti con gli articoli sulle profes-sioni sanitarie: non si può fare il Patto per la salute, volere l’assi-stenza territoriale accanto a quella ospedaliera, l’articolo 22, se non si riconoscono le necessità delle pro-fessioni. Poi salveremo anche l’ar-ticolo sulla ricerca in campo clinico e sul parto indolore. Tutto a costo zero. Non c’è un minimo problemadi bilancio, c’è invece una necessità e un’urgenza politica. Ora basta con gli stop.

E arriva la manovra 2016, checomincia proprio da voi, dal Se-nato.

Ogni giorno ha la sua pena. E cosa s’aspetta? Senza scor-

dare il menu fatto di appropria-tezza (il decreto èin arrivo), delProntuario deifarmaci, dellaspending e degliospedali. A popo-sito di manovra,poi, tutti dicono:nessun taglio. Mal’Economia staguardando con at-tenzione a quel-

l’aumento da 3,5 mld. La voglia di tagli esiste, eccome...

La voglia di tagli c’è sempre, seè per questo. Solo che per la sanità alcune spese non sono assoluta-mente e in alcun modo ulterior-mente comprimibili. Ma quali altri tagli fare ancora sul personale? Tra l’altro condivido in pieno l’atten-zione che medici e infermieri stan-no ponendo per i rinnovi contrat-tuali e l’ansia e la preoccupazioneche queste professioni, capisaldidella sanità pubblica, vengano schiacciate da esigenze di raziona-lizzazione aziendale in modo indif-ferenziato. So bene che ci sono sprechi che possono essere ridotti. Come per i beni e servizi, ma co-munque intervenendo con giudizio. Non ignoro che c'è il capitolo delle regioni in piani di rientro, ma se as-sesti loro altri tagli, quando mai rientreranno dal debito? Con i tagli a casaccio non si risana niente. An-

zi. C’è il problema del rapporto con la spending review, certo. Ma vistoche Renzi ha detto ripetutamente che la sanità non sarà tagliata, a questo punto vorrei sentire da Gut-geld parole rassicuranti.

Ci vuole chiarezza anche sullaproposta per il rientro dal debito per gli ospedali in rosso?

Quel che Gutgeld avrebbe dettosugli ospedali, se è così, è gravissi-mo. Le Regioni hanno responsabili-tà? Si, le hanno. Allora, si chieda loro un prospetto serio di risparmi. Si cominci da lì, coinvolgendo la dirigenza delle Regioni e le profes-sioni nelle Regioni. E poi, diciamo-lo chiaramente: non si possono ave-re 21 sistemi sanitari troppo diversi l’uno dall’altro. I risparmi si posso-no avere solo se le Regioni collabo-rano di più. Questo, come dice Va-lerio Onida, è uno dei principali di-fetti del sedicente federalismo. Il punto è il federalismo solidale, la collaborazione. Il ruolo della Con-ferenza Stato-Regioni dovrà andare in quella direzione con la riforma costituzionale. Io sono molto preoc-cupata da questo punto di vista. An-zi, per dirla tutta: la Conferenza de-ve essere abolita una volta che ci sarà la riforma costituzionale del Senato.

Presidente, cosa si aspetta dal-la manovra 2016 in arrivo?

Chiarezza, anzitutto.Parlava del personale e dei

contratti che non arrivano: ma di Fondi per i rinnovi ce ne sarannopochini.

Ma c’è un problema: la sanitànon un comparto della Pa come gli altri, ha per obiettivo la salute degli italiani. Deve avere un’area con-trattuale autonoma. Anche nel Defabbiamo votato all’unanimità che ci vuole attenzione e non una ulteriore depressione della parte sanitaria esociale. Certo, ci vorranno tanti in-castri, anche il terzo settore ci potrà aiutare. Il nodo è come intendiamo ricollocare l’universalismo del Ssn nel momento in cui ci sono tagli al-la spesa pubblica.

È il momento delle scelte diprospettiva.

Certo, è per questo che dico cheserve chiarezza. Vogliamo ancora un Ssn universalistico? Io dico sì.

E un ruolo più marcato deiFondi integrativi?

Ho visto che ci sono molti af-fondi in questa direzione. Ma per fare che cosa? Secondo me per ri-portare il sistema alle mutue.

Serve un universalismo selet-tivo, dice Confindustria.

Dipende da cosa intendiamo per“selettivo”. Si può fare anche senza Fondi integrativi, che porterebbero a una sanità di serie A e a una diserie B. E poi devono spiegarmi sequesti Fondi sono davvero fonti di risparmio. Piuttosto, si può comin-ciare dalla razionalizzazione del Prontuario farmaceutico, dai tetti della farmaceutica. Voglio dire, da una scelta di fondo: se universali-smo significa essere tutti uguali da-vanti all’aspirina o tutti uguali da-vanti al farmaco per le cure oncolo-giche. Io ritengo che bisogna fare la seconda scelta. Le grandi malattie e i grandi farmaci. Se De Biasi si può pagare una certa fascia di farmaci,perché non deve pagarla.

Cosa pensa della diatriba sul-le competenze, il famoso comma 566?

Comma 566: sembra il titolo diun giallo. Credo che sia stato scritto molto male e che bisogna superarele parole guardando la realtà, cioè la collaborazione che già avviene tra medici e infermieri. Altrimenti non se ne uscirà mai vivi davanti a un tema ideologico. Serve assoluta-mente la capacità di collaborare da parte di tutti. A questo dovrebbe portare il valore delle due categorie.

Se il Governotagliasse parte del-l’aumento del Fondo di 3,3 mld del 2016?

Io ritengo chenon si debba e non si possa farlo. Se così fosse si aprirebbe un momentodi dibattito anche aspro.

Tutti i risparmi in casa Ssn?Questo lo dice perfino Cottarel-

li... Figurarsi io.La sua commissione, con lei

relatrice, ha chiesto di modificare la riforma del Senato riassegnan-dogli competenze eliminate dalla Camera. Insisterete?

Riteniamo all’unanimità che siadifficile che il nuovo Senato non abbia competenze anche nel campo delle politiche sociali e sanitarie. Del resto l’impianto stesso della ri-forma supera in qualche modo la competenza esclusiva delle Regio-ni, e nel momento in cui il Senato diventa il Senato delle Regioni, le due cose dovrebbero unificarsi. Il problema vero, voglio ripeterlo, èdi cosa ne facciamo della Confe-renza Stato-Regioni. Se l’abolissi-mo, io sarei felicissima.

Con chi si lavora meglio o me-

no peggio tra Lega, Fi e Cinque Stelle?

Devo dire, la commissione Sa-nità è un po’ anomala. La legge sull’autismo è stata fatta all’unani-mità. Cerchiamo di maturare il più possibile convinzioni comuni anche dopo un lungo e approfondito lavo-ro istruttorio. Io ho lavorato benesia con i 5Stelle che con Forza Ita-lia, la Lega partecipa meno perché ha un solo senatore, ma non abbia-mo avuto mai grandi problemi.Certo i 5Stelle hanno un atteggia-mento ideologico, hanno molta at-tenzione per l’esterno. Fi deve piantare qualche bandierina. Però, dai, si lavora bene.

Tre richieste alla ministra Lo-renzin.

Un aiuto e uno schieramento piùnetto a favore della ricerca: per esempio, rispetto alla sentenza eu-ropea sul divieto all’uso di embrio-ni per la sperimentazione, la mini-stra ha detto che dimostra la bontà della legge 40. Io non sono d’ac-cordo. La ricerca deve svilupparsimolto, molto di più. Anche per la sperimentazione animale. Altri-menti rischiamo di perdere tutti i treni. Per questo chiedo uno schie-ramento più chiaro a una ministra che sul caso stamina, ad esempio, si è comportata benissimo.

Seconda richiesta?Una maggiore fiducia nel Parla-

mento, una voglia di discutere maggiormente con noi, adesso cheè stata superata la maternità. Peresempio sui Lea e la riforma del-l’impianto del Ssn, che impone unmaggior coinvolgimento del Parla-mento.

Piuttosto, dove sono finiti iLea?

Nella Conferenza Stato-Regioni,appunto... I Lea vanno sbloccati ra-pidamente, prima della legge di Stabilità. È essenziale.

Terza richiesta alla ministra?Di darci una ma-

no ulteriore per farcamminare il suoDdl.

Novità in vistadella manovra perla commissione?

Stiamo pensan-do di avere un mo-mento di incontrocol mondo profes-sionale in questa

fase di transizione che ci porta alla manovra. In confronto a tutto ton-do, nell’ottica di di una delibera-zione informata nella quale credoda sempre. Stiamo pensando a un Forum, a un momento di confrontoe di dialogo, un luogo pubblico per parlare e potersi esprimere. Co-minciamo dal mondo professiona-le.

Dicono di lei, in senso positi-vo, che ha studiato tanto affron-tando una materia che tutto som-mato le era nuova. Si dice in giro insomma che De Biasi è una sec-chiona...

Chi lo dice non mi conosce. So-no un’appassionata. E poi credo nell’etica del lavoro e del dovere istituzionale. Altrimenti fai un altro lavoro. Bisogna studiare, sempre, come dappertutto. Serve passione, di cinismo ne abbiamo visto già troppo in politica. (r.tu.)

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Emilia Grazia De Biasi (presidente della commissione al Senato): «Salviamo la salute»

«Basta tagli, serve chiarezza»Subito il Ddl sulle professioni: chi frena? - Un Forum con le categorie

‘‘ Comma 566: sembra il titolo di un giallo. Credo che sia stato scritto molto male e che bisogna superare le parole guardandola realtà, cioè la collaborazione che già avviene tra medici e infermieri. Altrimenti non si uscirà mai vivi da un tema ideologico. Servela capacità di collaborareda parte di tutti ’’

«Ddl Lorenzin bloccato: non vorrei fosse una cosa miserabile»

«Sarei felicissimase finalmentevenisse abolitala Stato-Regioni»

4 PRIMO PIANO 15-21 settembre 2015

SPENDING/ Ridotto del 5% l’importo dei contratti del Ssn: una ricetta nata vecchia

Spesa, il prezzo è già all’ossoI tagli lineari penalizzano gli accordi che prevedono listini competitivi

N el mirino è un aggregato dispesa di circa 15.750 milionidi euro. La riduzione da parte

delle aziende del Ssn del 5% dell’im-porto dei contratti per beni e servizi (esclusi quelli relativi ai farmaci e per i dispositivi medici riduzione in misu-ra non quantificata) prevista dalla leg-ge 125/2015, dovrebbe comportare un risparmio su base annua per l’anno 2015 di 788 milioni di euro e di 805 milioni di euro a decorrere dall’anno 2016, ipotizzando una crescita dell’ag-gregato di spesa per beni e servizi og-getto della rinegoziazione pari al 2,2% circa.

La manovra rappresenta la riedizio-ne di analogo provvedimento del 2012 (legge 135/2012), poi reiterata con la legge 228/2012 (legge di stabilità 2013), con abbattimento dell’importo contrattuale portato al 10 per cento a decorrere dal 1° gennaio 2013.

Successivamente, la legge 89/2014ha esteso la misura della riduzione del 5% dei contratti an-che alle altre pubbli-che amministrazioni, ricomprendendovi, per la Sanità, i dispo-sitivi medici.

Il legislatore dellaspending 2015 non ha saputo inventare di meglio, nonostante le non incoraggianti risultanze delle analoghe manovre precedenti. Risulta-to di cui deve essere consapevole, vi-sto che anche in questa tornata ha pre-visto che «Le regioni e le province au-tonome di Trento e di Bolzano, al fine di salvaguardare i livelli essenziali di assistenza, possono comunque conse-guire l’obiettivo economico-finanzia-rio (...) anche adottando misure alter-native, purché assicurino l’equilibrio del bilancio sanitario con il livello del finanziamento ordinario».

Si tratta quindi di un aiutino nor-mativo per favorire, con una ennesima deroga ai principi della contrattualisti-ca, la raschiatura del barile.

L’analoga manovra messa in cam-po nel 2012 portò a risultati comples-sivamente deludenti, nonostante ini-zialmente, giocando sull’ambiguità di quel testo normativo, molte aziende sanitarie riuscirono a convincere i for-nitori a concedere uno sconto incondi-zionato sul prezzo, senza interventi sulla qualità o quantità dei beni e ser-vizi contrattati.

Secondo un’indagine campionariaFiaso del 2013, in luogo del 5% previ-

sto, le Aziende sanitarie conseguirono mediamente uno sconto del 2,0% sulle voci di costo per appalti e forniture di beni e servizi per l’anno 2012, con un trend del 2,6% relativamente al 2013.

Riemergono, se possibile accre-sciute, le criticità che allora si manife-starono. Ad esempio, sono aumentati i contratti derivanti da convenzioni qua-dro stipulate da centrali di committen-za (Consip e centrali regionali): da qui dubbi su chi deve rinegoziare che co-sa; e ancora, contratti pluriennali in es-sere dal 2012, dal 2013 o dal 2014, già oggetto di ripetuti interventi al ri-basso, dovrebbero essere ulteriormen-te ridotti.

La nota di lettura del Servizio bi-lancio del Senato sulla legge 125/2015 evidenzia alcuni limiti del provvedi-mento. A partire dai tempi di operati-vità della norma rispetto ai risparmi attesi: «si rappresenta la difficoltà di conseguire un risparmio pieno nell’an-

no in corso (...) nonsembra prudenzialeipotizzare di conse-guire risparmi calco-lati su base annualenel ristretto arco ditempo intercorrentefra le date di rinego-ziazione dei contratti,necessariamente suc-cessiva all’entrata invigore della legge di

conversione del decreto-legge in esa-me, e il 31 dicembre 2015».

E ancora: «Inoltre, andrebbe valu-tata la possibilità dell’insorgere di contenziosi in materia e l’adozione di comportamenti da parte degli operato-ri privati volti a ridimensionare l’im-patto della norma fornendo prodotti di minore qualità ovvero sfruttando, in taluni ambiti, una situazione di sostan-ziale monopolio».

Ai rilievi del Servizio bilancio delSenato possono aggiungersene altri, di carattere formale e sostanziale. La ri-duzione dell’importo dei contratti in forza di legge configge con la natura paritaria dei rapporti tra p.a. e privati in materia contrattuale. Provvedimenti autoritativi derogatori dei principi del-l’ordinamento sono stati giustificati in passato, come da conforme giurispru-denza anche di livello costituzionale, nel superiore interesse pubblico e per l’eccezionalità del loro verificarsi.

Tali misure dovrebbero quindi es-sere transitorie. Se il taglio forzoso dell’importo dei contratti (pena la re-scissione) diviene una manovra ritua-le, i dubbi di legittimità diventano

consistenti. Carta straccia anche del divieto comunitario di rinegoziazione del contratto a valle dell’aggiudicazio-ne (circolare Pcm - Dipartimento per le politiche comunitarie, n. 12727 del 2001).

Nei contratti di durata (sommini-strazione) va obbligatoriamente rico-nosciuta al fornitore la revisione prez-zi. Con una mano si toglie, con l’altra si dà. O viceversa? Si pongono poi al-tre questioni tecniche, connesse al-l’eventuale riduzione dei prezzi, come quella relativa all’anomalia dell’offer-ta. Un’offerta congrua, per effetto del-la riduzione del prezzo potrebbe di-ventare anomala, quindi modificare a posteriori la graduatoria di gara e/o non essere più remunerativa, tale da non coprire, ad esempio, i costi della sicurezza o della manodopera, e ciò in contrasto con le norme di legge.

In proposito va rammentato che nel“paniere” sono compresi consistenti servizi non sanitari appaltati (pulizie, ristorazione, lavanolo, smaltimento ri-fiuti, manutenzione, ecc). Molti di questi servizi sono ad alto contenuto di manodopera. Si profilano, come in passato, criticità occupazionali. Infine, gli sconti forzosi possono vanificare la significatività economica dei “prezzi di riferimento”, di cui è peraltro pre-sunta, per legge, la congruità.

Nel merito, la linearità del tagliopenalizza i contratti che prevedono prezzi competitivi e quantità corrette, mentre la spalmatura può continuare a consentire la corresponsione di extra-profitti in quelli antieconomici. Delle due l’una: o i prezzi e/o le quantità di contratto sono normalmente “gonfia-ti”, o la riduzione del 5% comporta una corrispondente riduzione di pre-stazioni, non assorbibile dove la ge-stione è già “all’osso”.

Il legislatore evidentemente scom-mette sulla prima ipotesi. Il che la dice lunga anche sulla considerazione in cui è tenuto il management professio-nale delle aziende sanitarie. In sostan-za, non si incide adeguatamente sugli sprechi e vengono penalizzate le am-ministrazioni più virtuose. I costi stan-dard sono ancora una volta demandati a tempi migliori. Se la concreta prati-cabilità del taglio dei contratti è alea-toria, sono invece certi gli onerosi ri-svolti applicativi della norma. Anche se l’impatto burocratico delle leggi non viene mai considerato. Le aziende sanitarie devono comunque riesamina-re tutti i contratti in essere interessati dal paniere di riferimento (anche quel-li di basso importo, visto che la legge

non ammette franchigie) con proposte di riduzione di quantità, ove possibile, e/o richiesta al fornitore di riduzione di prezzo.

Si rimette in opera quel balletto ri-tuale di interlocuzione domanda-offer-ta già attivato a partire dal 2012 che impegnerà nei mesi a venire le funzio-ni acquisti delle aziende sanitarie in una defadigante negoziazione prima con i clienti interni e i poi con fornito-ri esterni, finalizzata alla quadratura del cerchio. Anche se, tecnicamente, i contratti di fornitura della p.a. benefi-ciano già ex lege di una banda di oscillazione di valore del 20%, per cui almeno l’eventuale azione di conteni-mento quantitativo potrebbe essere giocata nella normale alea contrattua-le, senza dover attivare il farraginoso meccanismo negoziale previsto dalla manovra. In caso di mancato accordo con il fornitore è attivabile - bilateral-mente - il recesso.

A questo punto,secondo la legge, oc-corre esplorare il mercato pubblico per rintracciare un corri-spondente contratto in essere cui aderire. Delle problematiche relative alle contrat-tazioni centralizzate si è detto. Occorre quindi mettere in conto il carico di lavoro per le nuove gare da espletare e l’“adesione” prov-visoria a contratti in essere, sempre che, previa laboriosa istruttoria in tal senso, ve ne siano per gli stessi beni o servizi orfani di contratto e i prestatori siano consenzienti. Consenso non fa-cile da ottenere per servizi complessi, che necessitano di rodaggio locale e hanno costi di start up, visto il respiro contrattuale di pochi mesi. Poco im-porta, poi, che questa estensione di contratti preesistenti stipulati da altri contraenti sia da considerarsi illegitti-ma (da ultimo: Tar Toscana, sentenza n. 889/2015). Si profila anche il para-dosso della ri-adesione. Si recede da un contratto stipulato in applicazione di una convenzione centralizzata ma - dispone la legge - vi si deve ri-aderire, se è l’unica opzione merceologica-mente disponibile.

Non è specificatamente disciplinatoil caso per il quale nessun contratto sia attivo presso le fonti indicate dalla norma, ovvero siano disponibili con-tratti non favorevoli. In proposito, da interpretazione letterale, sembra che l’obbligo di legge per le aziende sani-

tarie riguardi la proposta di rinegozia-zione e non il conseguimento del ri-sultato atteso (chiedere è lecito...).

Il semplificazionismo messo incampo anche in questa tornata dal le-gislatore non favorisce l’attività ge-stionale ed espone amministrazioni e funzionari a incolpevoli responsabilità. Nella già richiamata manovra di cui alla legge 89/2014, il legislatore auto-rizzava le p.a. a ridurre gli importi dei contratti. E infatti in quel caso la Ma-gistratura contabile, in virtù della ter-minologia della norma, considerò di-screzionale l’esercizio del potere di ri-duzione, fermo restando l’obbligo di perseguimento dell’obiettivo di fondo della contrazione dei costi. (Delibera-zione Corte dei conti - Puglia 30 lu-glio 2014 n. 147). Ora, la persecuzio-ne burocratica in materia contrattuale che affligge le aziende sanitarie po-trebbe essere attenuata se - viste le in-certe prospettive di successo - sulla ri-

negoziazione 2015 siritornasse al regimeautorizzativo, datoche comunque i ri-sparmi di spesa pre-visti sono già staticontabilizzati.

Sul fronte dellenovità, la manovra2015 prevedel’estensione del mec-canismo del pay

back dal farmaco ai dispositivi medici, pur in un diverso contesto di acquisto. Nel canale territoriale, il farmaco è as-soggettato a un sistema di contratta-zione dei prezzi a monte dell’immis-sione in commercio, non sottoposto alle regole del mercato, il che legitti-ma interventi di natura regolatoria sui fatturati, come fase successiva di “ag-giustamento” della contrattazione.

Viceversa, i prezzi dei dispositivimedici si formano sul mercato, attra-verso le gare di appalto. In questo ca-so, il meccanismo del pay back va a incide surrettiziamente a posteriori, per quanto indistintamente, sulle offer-te commerciali, alterando i valori degli appalti pubblici, che vengono condi-zionati da variabili esogene alla proce-dura, oltretutto in modo aleatorio, in dipendenza dei fatturati. In primis, i meccanismi di mercato e il sinallagma contrattuale ne risultano alterati. An-che l’Unione europea, sempre attenta al rispetto delle regole comunitarie nel mercato pubblico, potrebbe eccepire.

Marco Boni© RIPRODUZIONE RISERVATA

Ennesima deroga alle regole vigenti per raschiareil fondo del barile

Nel mirinoun aggregato che vale circa 15.750 milioni di euro

SOTTO ESAME OLTRE 600 SPECIALITÀ MEDICINALI

Revisione del Prontuario: sono coinvolte 70 aziendeD al 7 al 29 settembre

una serie di incontri atappe serrate vedrà la pro-cessione di 70 aziende far-maceutiche nella sede del-l’Aifa a Roma. Obiettivo degli incontri sarà metteremano entro il 30 settembreal Prontuario così come pre-scritto dal Dl Enti locali.Nel mirino ci sono ben 600 specialità medicinali tra quelle a brevetto scaduto e originator, mentre i farmaci biotecnologici di cui rivede-re il prezzo sono 23 (artico-

lo 9-ter, comma 11, del Dl78/2015). La rinegoziazione porterà a una revisione com-plessiva dei prezzi e dei co-sti per l’Ssn, per quanto nonsia ancora possibile determi-nare con esattezza l’importo dei risparmi attesi, veroobiettivo dell’operazionevoluta dal Governo. La con-trattazione dei prezzi avver-rà per cluster sulla base del-le singole molecole nell’am-bito di raggruppamenti di medicinali terapeuticamenteassimilabili, «individuati -

come si legge alla lettera b),comma 10, articolo 9-ter, del Dl 78/2015 - sulla basedei dati del 2014 del-l’Osmed, separando i medi-cinali a brevetto scaduto da quelli ancora sotto brevetto, autorizzati con indicazionicomprese nella medesimaarea terapeutica, aventi ilmedesimo regime di rimbor-sabilità e lo stesso regime di fornitura».

Red.San.© RIPRODUZIONE RISERVATA

STUDIO CREA SANITÀ

Farmaci, per ogni euro lo Stato incassa 24 centesimiL’ impatto dei farmaci sul-

le finanze pubbliche puòessere letto da una prospettiva nuova: tenendo conto dei “mancati costi” per il Ssn (cost avoidance) generati su più fronti dall’industria farmaceu-tica. Un “tesoretto” che potreb-be arrivare al 24-30% della spesa pubblica lorda di settore. Come dire che per ogni euro di spesa farmnaceutica, quasi 24 centesimi ritornerebbero indie-tro allo Stato. I risparmi posso-no arrivare dalle sperimenta-zioni cliniche, dal versamento

dell’Iva, dagli sconti obbligato-ri che le aziende sono chiamate a effettuare e dai risparmi che derivano dall’accesso ai gene-rici e ai biosimilari. La chiave di lettura è suggerita dal rap-porto “Un caso di studio sulla valutazione degli impatti gene-rati dalle aziende farmaceuti-che in una prospettiva pubbli-ca”, redatto dal Centro studi Crea Sanità dell’Università di Roma Tor Vergata sulla base del case study di Novartis Ita-lia. «Nella valutazione delle politiche pubbliche - spiega il

presidente del Crea Sanità, Fe-derico Spandonaro - non sempre è adeguatamente con-siderato che gli interventi tesi al contenimento della spesa sa-nitaria, nello specifico farma-ceutica, hanno effetti netti infe-riori a quelli che in prima bat-tuta sono attesi: vuoi per effet-to del minor gettito fiscale che generano, vuoi per le regole per la governance del settore, a partire dal pay back».

Ro.M.© RIPRODUZIONE RISERVATA

5PRIMO PIANO15-21 settembre 2015

Verso la manovra 2016: la crescita della dotazione di 3,3 mld sotto la lente dell’Economia

Aumento del Fondo a rischioSi annuncia un duro testa a testa - E l’Emilia sarà capofila delle Regioni

T utti lo sanno, ma tutti dicono (uf-ficialmente) di non saperne nien-te. Fatto sta che smentite e prese

di posizione di rito che si susseguono, confermano che la preoccupazione è alta: al ministero della Salute, nei partiti di maggioranza, tra le Regioni e le catego-rie. Il pericolo è di precipitare nello stes-so vortice della manovra 2015: un nuovo taglio al Fondo sanitario mascherato da «mancato aumento» e da risparmi sugli sprechi senza toccare i servizi. Perché anche con la Stabilità 2016 rischia di bal-lare almeno una parte dell’aumento già in cantiere delle risorse per ospedali e asl. Un aumento che per il 2016 vale ben 3,3 mld. Che non a caso è tenuto sotto stretta osservazione dall’Economia a cac-cia disperata di risparmi. Minori spese che si sommerebbero a quelle della spen-ding review e di tutte le misure già in cantiere per far dimagrire i bilanci del Ssn.

Per la sanità, insomma, la partita poli-tica della prossima manovra di bilancio è quella della dotazione finanziaria 2016. Che a bocce ferme vale oltre 113 mld. E che difficilmente potrà subire una decur-tazione totale dell’aumento di 3,3 mld, anche se via XX Settembre tiene alta la posta. Ma che nella partita a scacchi che si annuncia fino a metà ottobre potrebbe verosimilmente chiudersi almeno a metà strada, intorno a 1,5-2 mld di taglio.

Più tutti gli altri interventi che saliran-

no sul carro della manovra per spuntare le unghie alla spesa sanitaria. Con la mi-nistra Lorenzin che frena, come ufficial-mente fanno da pompieri tutti i partiti di maggioranza e ovviamente le Regioni. Salvo ammettere privatamente che «è vero, il tema c’è, sarà dura. Ma altri tagli sono impossibili. Confidiamo nelle pro-messe di Renzi».

Ma sugli scudi è l’intero “capitolo sa-nità” della Stabilità. Tra nuove misure al-lo studio, anche avanzatissimo, e la pros-sima applicazione delle novità arrivate col “decreto enti locali” che ha portato tagli da 2,35 (che si replicheranno anche nel 2016). Non mancano del resto le no-vità dell’ultim’ora. Una di queste potreb-be essere un’ulteriore stretta per le cen-trali d’acquisto in sanità, con la prospetti-va di arrivare in tempi relativamente bre-vi ad accorpamenti macroregionali e intanto al massimo a una per regione. Ma con l’aggiunta immediata dell’indivi-duazione ogni anno, con un decreto ad hoc, delle categorie merceologiche coin-volte negli acquisti a prezzi bassi: un de-creto che sarebbe ripetuto ogni 12 mesi allungando la lista degli acquisti su cui risparmiare sempre di più. Interventi, questi, che fanno capo al commissario per la spending review, Yoram Gutgeld, destinati a essere meglio definiti in que-ste settimane. Così come dal “tavolo Gu-tgeld” è spuntata l’ipotesi di sottoporre a piani di rientro dal debito gli ospedali in

profondo rosso. Due casi, tra i tanti, ven-gono citati: il debito di 100 mln del San Camillo a Roma, e, sempre a Roma, i 78 mln di perdita del Policlinico di Tor Ver-gata. Ma praticamente tutti gli ospedali, chi più chi meno, e non solo al Sud, sono in sofferenza. Ecco così l’idea di preve-dere dei piani specifici di azzeramento e di rientro dal rosso in un percorso di 3-5 anni. Con sanzioni indirette in caso di fallimento del programma di bonifica dei bilanci: dallo stop alle assunzioni alla ta-gliola sugli acquisti. Un modo pesante di metterli in mora definitiva, che difatti è visto con molta cautela nel Governo, e naturalmente dai sindacati. A entrare nel-la manovra, se sarà possibile cifrare i ri-sparmi, potrebbe essere la modifica della responsabilità professionale dei medici, virando l’onere della prova sugli assistiti.

Fin qui le new entry. Ma in cantiere, econ effetto immediato, ci sono i tagli per beni e servizi. Il decreto in dirittura d’ar-rivo al massimo tra dieci giorni che eli-minerà 180 prestazioni. Per fine mese il nuovo Prontuario dei farmaci che do-vrebbe far risparmiare 125 mln quest’an-no e circa 500 nel 2016. Tutti risparmi che resteranno in sanità? Il dubbio c’è. E poi, finirà qui? Si vedrà. Senza scordare un passaggio di consegne tutto politico tra le Regioni: la commissione Salute non toccherà più al Veneto. In salda pole c'è l'Emilia Romagna. (r.tu.)

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DDL CONCORRENZA

Via libera alle società di capitaliI farmaci C con ricetta, quelli pagati di tasca propria dagli as-

sistiti, restano sul bancone delle farmacie convenzionate colServizio sanitario nazionale. Mentre le società di capitali, le grandi catene di farmacie che spopolano in Gran Bretagna ma non solo, potranno acquisire le farmacie private. Senza limiti. Ma nell’esame delle commissioni riunite Finanze e Attività produttive della Camera, alla voce “catene” (o società di capita-li), sono state introdotte specifiche incompatibilità per la parte-cipazione a queste società: non potranno essere soci quanti svolgono attività nel settore della produzione di farmaci (le in-dustrie), gli informatori del farmaco e i medici. Potrà invece partecipare alle società di capitali chi svolge attività di interme-diazione: dovrebbero essere i distributori e le cooperative che detengono i depositi di farmaci, anche se secondo un’altra in-terpretazione si potrebbe trattare degli intermediatori finanziari. È stato il capitolo “farmacie” il vero e ultimo nodo da scioglie-re nell’esame del Ddl del Governo sulla concorrenza. Un testo che a questa voce è stato oggetto per mesi, e ancora fino all’ul-timo, di un vivace e teso confronto. Quello politico, inizialmen-te, tra le ministre Lorenzin e Guidi. E poi meno velatamente tra i farmacisti titolari da una parte, e dall’altra i titolari di parafar-macie (farmacisti anche loro) e la Gdo della grande distribuzio-ne. Meno appariscente, ma sicuramente sostanziale, è stata in-vece l’azione svolta dalle big major delle catene di farmacie, forti delle premesse del Governo nel Ddl che vede nella loro presenza nel mercato delle farmacie una leva per accelerare la concorrenza. Sul piano dei risultati del servizio agli italiani, questa sarà la sfida.

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6 PRIMO PIANO 15-21 settembre 2015

TREND NEGATIVO/ Tra farmaci e biomedicale gli insoluti superano la soglia dei 6 mld

Cifre da capogiro per i creditiLa frenata sui rimborsi preoccupa le imprese - Al Sud i debiti maggiori

P er Assobiomedica ilcredito insoluto ha toc-cato i 3,023 miliardi,

addirittura in aumento di 37 milioni da giugno. Mentre per le industrie del pharma i credi-ti impigliati sono tornati a toc-care i 3 miliadi. Il credito non incassato, secondo i dati ag-giornatissimi elaborati da Far-mindustria (farmaceutiche) al secondo trimestre dell’anno, e quelli di Assobiomedica (bio-medicale) che arrivano a lu-glio, dunque, è tornato a supe-rare in totale quota 6 miliardi: Un chiaro indice di depressio-ne industriale oltre che una pesante “soglia psicologica” superata.

E tornano a crescere anchei tempi d’attesa (dopo i cali del 2013-2014) di nuovo a ca-vallo tra i 150 e i 170 giorni. Con le solite Regioni canaglia del Sud - Molise, Calabria e Campania nell’ordine - che si confermano le superstar dei “pagherò” in tempi biblici. Anche ben oltre i 600 giorni per il minuscolo Molise, che però è un gigante dei debiti non onorati nei tempi di legge, tanto meno dei mitici 60 gior-ni targati Ue. E, come se non bastasse, ecco il caso nel caso: l’azienda ospedaliera «Mater Domini» di Catanzaro, che onora i debiti verso le imprese creditrici ben 1.405 giorni do-po. Praticamente quattro anni durante i quali, magari, il cre-ditore è stato asfissiato dai crediti non recuperati.

Tutto questo mentre ha ral-lentato naturalmente il rubi-netto dei giorni d’attesa: per i biomedicali (si veda altro arti-colo in pagina) è di 170 giorni a giugno, valore ormai presso-ché costante da mesi, che ha smesso di calare da mesi e che sembra avere ormai esau-rito quella dinamica di discesa che aveva dato un colpo d’ac-cetta a tempi di pagamento che erano arrivati perfino a 317 giorni a inizio 2012, pri-ma che il ciclo cambiasse rot-ta con le ripetute iniezioni di liquidità decise dal Governo di Enrico Letta in poi. Ma quel ciclo virtuoso adesso s’è frenato.

Esattamente come sta acca-dendo per i crediti delle indu-strie farmaceutiche: i tempi d’attesa nel secondo trimestre dell’anno erano di 151 giorni:

il 5% in meno dello stesso tri-mestre 2014, ma l’11% in più (15 giorni) rispetto al trime-stre precedente (fino a mar-zo). Segno, appunto, dello

stop allo sprint dei pagamenti di asl e ospedali. Effetto split payment e fatturazione elet-tronica, forse. Ma non solo. Perché le due novità di que-

st’anno non possono spiegare da sole la frenata in corso. Che non a caso preoccupa, e fortemente, le imprese dei due settori.

Quelle del pharma, alleprese con la prossima (fine mese) revisione (onerosa) del Prontuario, la modifica dei tet-ti di spesa e il payback (ripia-no) per le imprese. E quelle del biomedicale, nella morsa di spending, nuovo pay back e rinegoziazione dei contratti.

Evidente che la frenata suirimborsi delle fatture possa avere un effetto ancora più pe-sante per entrambi i settori. Spiega Massimo Scaccaba-rozzi, presidente di Farmindu-stria: «È innegabile, i dati stanno peggiorando di nuovo. E sulla fatturazione elettronica non hanno aiutato le decisioni delle singole regioni. Fatto sta che ora il quadro si complica, mentre serve una governance che faccia chiarezza e aspet-tiamo il nuovo Prontuario. Per poterlo valutare. Nessuno scordi che per occupazione, investimenti, export, siamo al-l’avanguardia».

Aggiunge Luigi Boggio,presidente di Assobiomedica: «Certo, non siamo al Medioe-vo dei vecchi tempi di paga-mento, ma questi segnali di frenata ci preoccupano parec-chio. Non vorremmo che altre regioni, come accaduto per il Piemonte, abbiano usato come spesa corrente i fondi per rim-borsare i fornitori. La situazio-ne per noi è molto critica, visti i tagli decisi».

Intanto è rosso nei rimborsiper troppe Regioni. Al Sud poi le fatture restano nei cas-setti: nel Molise 674 giorni per i farmaci e 633 per il bio-medicale, in Calabria rispetti-vamente 294 e 561 giorni. Nel biomedicale la Campania (398 milioni) ha il 13,2% di tutto il debito di settore. Mentre la Calabria vanta le due peggiori pagatrici: dopo i 1.409 giorni dell’ospedale di Catanzaro, ecco gli 800 di ritardo del «Ciaccio», pure di Catanzaro. Un’altra Italia rispetto ai 30 giorni (sotto l’obbligo Ue) della Asl 1 dell’Umbria. Ma così va l’Italia, anche in sani-tà.

Red.San© RIPRODUZIONE RISERVATA

Italia - Tempi di pagamento

Tempi di pagamento - Regioni (giugno 2015, dati trimestrali e media ultimi 4 trimestri)

ASSOBIOMEDICA

Uno scoperto lungo fino a 170 giorniO ltre 3 miliardi di debito e tempi di pagamento che tornano a sali-

re stabilendosi a quota 170. Il nuovo trend imboccato dagli inso-luti e l’ennesima dilazione dei tempi con i quali vengono onorate le fatture preoccupano le imprese del biomedicale. La tradizionale foto-grafia scattata da Assobiomedica aggiornata a luglio 2015 conferma che gli insoluti maggiori sono concentrati al Sud. Al Molise spetta ilrecord relativo ai tempi di pagamento (633 giorni), mentre va alla Campania il primato dei debiti maggiori che ormai arrivano a sfiorare i 400mila euro.

Partendo dall’Abruzzo e passando per il Lazio per arrivare in Pugliae Calabria fino alle isole, il debito complessivo è pari al 56,1% del tota-le che tradotto in euro significa un insoluto di oltre 1,68 miliardi. Al Nord appare in ritardo il Piemonte con 323 milioni di scoperto e 224 giorni per i pagamenti. La situazione migliora di gran lunga in Lombar-dia (220 milioni e 87 giorni), in Emilia Romagna (180 milioni e 119 giorni) e in Veneto (153 milioni e 108 giorni).

Lo scoperto e i tempi di pagamento (aggiornamento luglio 2015, valori x 1.000)

RegioneStima scoperto

dispositivi medici

% scoperto Dso

Valle d’Aosta 3.648 0,1 84

Piemonte 323.590 10,7 224

Liguria 68.992 2,3 107

Lombardia 222.984 7,4 87

Trentino A.A. 29.287 1,0 92

Veneto 153.457 5,1 108

Friuli 42.042 1,4 86

Emilia R. 180.810 6,0 119

Toscana 216.691 7,2 154

Marche 47.328 1,6 94

Umbria 41.641 1,4 124

RegioneStima scoperto

dispositivi medici

% scoperto Dso

Abruzzo 83.166 2,8 137

Molise 72.462 2,4 633

Lazio 301.266 10,0 182

Campania 398.132 13,2 296

Basilicata 27.815 0,9 143

Puglia 216.289 7,2 186

Calabria 260.719 8,6 561

Sicilia 256.204 8,5 248

Sardegna 76.677 2,5 152

Nazionale 3.023.200 100,0 170

Fonte: Assobiomedica

giu.

’11

sett

. ’11

dic.

’11

mar

. ’12

giu.

’12

sett

. ’12

dic.

’12

mar

. ’13

giu.

’13

sett

. ’13

dic.

’13

mar

. ’14

giu.

’14

sett

. ’14

dic.

’14

mar

. ’15

Fonte grafici: Farmindustria

giu.

’15

236

262

247

251 246

236211

222

208192

163

170160

148

116136

151

Giugno 2015 (dati trimestrali) Media ultimi 4 trimestri

Italia

Sardegna

Sicilia

Calabria

Puglia

Basilicata

Campania

Lazio

Molise

Abruzzo

Marche

Umbria

Toscana

Emilia R.

Friuli

Veneto

Trentino A.A.

Lombardia

Liguria

Piemonte

V. d’Aosta

151

150

177

294

154

142

224

171

674

97

103

60

185

116

104

113

109

100

90

179

79

Italia

Sardegna

Sicilia

Calabria

Puglia

Basilicata

Campania

Lazio

Molise

Abruzzo

Marche

Umbria

Toscana

Emilia R.

Friuli

Veneto

Trentino A.A.

Lombardia

Liguria

Piemonte

V. d’Aosta

138

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180

361

142

102

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656

89

89

62

163

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78

96

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80

184

77

715-21 settembre 2015

18 - 19 settembre 2015Villa Foscarini Cornaro

Gorgo al Monticano (TV)

I servizi riabilitativi integrati per la centralità della persona e la continuità di cura

L’Ospedale di Motta dieci anni dopo… e oltre

O ASiamo...R

PATROCINI

Università degliStudi di Padova

Comune diMotta di Livenza

Regione Veneto Provinciadi Treviso

SIMFER GICR-IACPR

L’Ospedale Riabilitativo di Alta Specializzazione di Mott a di Livenza, realtà riabilitativa da sempre impegnata a promuovere una cultura fondata sulla partecipazione consapevole dei Citt adini alla gestione della propria salute, ha concluso il suo primo decennio di att ività.In questi dieci anni ORA S ha saputo inserirsi piena-mente nella rete dell’off erta sanitaria locale e regionale grazie all’esperienza maturata, la cui validità è stata riconosciuta, nel 2013, dalla Regione Veneto con la stabile e defi nitiva integrazione della strutt ura di Mot-ta di Livenza nella rete dei servizi sanitari in qualità di Ospedale nodo di rete monospecialistico di riferi-mento regionale.La realtà di ORA S, in quanto strutt ura a prevalente vocazione riabilitativa, ha posto da sempre att enzione ai temi della continuità assistenziale e del forte rac-

cordo con le realtà territoriali, impegno che nel 2007 si è concretizzato anche att raverso il riconoscimento formale e conseguente costituzione del Dipartimento Interaziendale di Riabilitazione Azienda ULSS 9 - ORA S, oggi ulteriormente consolidato e trasformato in Dipartimento Strutt urale di Riabilitazione Ospeda-le - Territorio. In occasione del decennale di att ività si è voluto pro-muovere un evento di particolare qualifi cazione, sul piano scientifi co ed organizzativo, dedicato alle pro-spett ive della riabilitazione e al contributo di ORA S quale strutt ura riabilitativa di riferimento regionale pienamente integrata nella rete dell’off erta sanitaria locale e regionale.L’evento è realizzato in una giornata e mezza. La prima sessione è dedicata ad una rifl essione sugli att uali scenari e sulle prospett ive future dell’assistenza riabilitativa, partendo dal panorama nazionale, per poi

concentrarsi sulle specifi cità della Regione Veneto. La sessione sarà chiusa da interventi di alto valore scienti-fi co, tenuti da esperti di fama internazionale.La seconda sessione è dedicata al tema della conti-nuità di cura in riabilitazione ed allo sviluppo delle reti integrate dei servizi riabilitativi. Tale sessione si svolgerà in maniera interatt iva, prevedendo interventi dei Responsabili di strutt ure riabilitative, seguiti da una serie di interventi e considerazioni degli altri principali soggett i coinvolti nei percorsi di cura in ambito riabilitativo: clinici, professionisti sanitari non medici, rappresentanti degli utenti dei servizi (pazienti, famigliari), programmatori, rappresentanti della comunità.La seconda giornata è fi nalizzata a presentare le spe-cifi cità di ORA S ai diversi partner della comunità che sono coinvolti nell’att ività della strutt ura.

Un appuntamento di alto profi lo scientifi co ed organizzativo,in occasione del primo decennale di attività

dell’OSPEDALE RIABILITATIVO DI ALTA SPECIALIZZAZIONEDI MOTTA DI LIVENZA (ORAS)

Comitato Scientifi coDott. Paolo BoldriniDott. Giuseppe FavrettoDott.ssa Emanuela Zilli

Coordinamento OrganizzativoDott.ssa Mariella Stellamariella.stella@ospedalemotta.it

Segreteria Organizzativa e Provider ECMEducazione Continua in Medicina

Tel. +39 049 860 1818 - meet@meetandwork.comwww.meetandwork.itSi richiede l’iscrizione on-line www.meetandwork.it/oras2015.

8 SPECIALE 15-21 settembre 2015

SFIDA APPROPRIATEZZA/ Il rischio overdiagnosi non si risolve con tabelle e sanzioni

Se la burocrazia invade la curaLa medicina difensiva va disinnescata tra Ebm e libertà professionale

N egli ultimi anni la cri-si economica, unitaall’incremento dei co-

sti sanitari per la transizione demografica ed epidemiologi-ca in atto e per lo sviluppo tecnologico e scientifico, ha condotto a una serie di tagli li-neari con un’inarrestabile “spending review” a carico del Ssn che in alcune realtà, in particolare del Meridione, sta mettendo a rischio l’erogazio-ne dei Lea.

Secondo l’Ocse, infatti, inItalia nel 2013 la spesa sanita-ria complessiva è scesa al-l’8,8% del Pil contro il 9,4% del 2009 (-3,5% in termini rea-li), incrementando la decrescita manifestatasi già nel 2011 (-0,9%) e nel 2012 (-3%). I primi dati del 2014 conferma-no questa tendenza anche se di entità minore (-0,4%).

La necessità di razionalizza-re e contenere le risorse ha por-tato a politiche di contenimento degli sprechi e delle inefficien-ze con l’obiettivo di limitare i processi diagnostici e terapeuti-ci a ciò che è appropriato pen-sando di contrastare in questo modo la “medicina difensiva”, l’overdiagnosi e la malpractice in sanità. La stessa Oms ha sti-mato che circa il 20% della spesa sanitaria di ogni paese rappresenta uno spreco causato da un utilizzo inefficiente delle risorse (Who 2010).

Da questi presupposti nascel’emendamento sulla sanità del decreto legge “Enti locali” (ora legge) che propone l’in-troduzione di penalizzazioni economiche per i medici che non prescrivono secondo ap-propriatezza, suscitando una vivace reazione del mondo medico, in prima istanza inter-pretato da più parti come una difesa acritica e corporativa del proprio operato. In realtà è semplicemente la difesa del diritto di diagnosi e cura insito nell’atto medico, che non può essere ridotto a semplici tabel-le di appropriatezza. Il proble-ma della proposta del Dl “Enti locali” infatti non è nel merito ma nel metodo. Come afferma Gregg Bloche sul prestigioso Nejm (2012, vol. 366) «è faci-le dimostrare l’inutilità di un esame dopo che è stato effet-tuato, molto più difficile stabi-lirlo nel momento della deci-sione clinica».

Inoltre, la novella sull’esi-stenza di consistenti sprechi in sanità nel nostro paese va pre-sa con le dovute cautele, tene-do conto del fatto che sradi-carli sarebbe comunque un’operazione complessa. Si tratta infatti spesso di prassi che tendono a consolidarsi nelle attività quotidiane. Quin-di sarebbero necessari inter-venti ad hoc che affrontino il problema dalle fondamenta. Un processo che potrebbe ri-velarsi lungo e articolato. Sen-za contare che i primi risultati dal punto di vista economico non si vedrebbero certo nel breve termine.

Overdiagnosie overtrattamento

Tradizionalmente una dia-gnosi di malattia è basata sui sintomi e segni clinici e sulla storia anamnestica del pazien-te. Lo sviluppo della medicina preventiva e di tecnologie dia-gnostiche sempre più sensibili e l’incremento di pazienti af-fetti da condizioni croniche con un lungo periodo pre-cli-nico, hanno modificato il pro-cesso diagnostico aumentando la possibilità di interventi negli individui asintomatici sfuman-do i confini tra salute, rischio e malattia. Effetto di questa evo-luzione è l’overdiagnosi.

L’overdiagnosi è la diagno-si di una malattia o anormalità che non sarà mai causa di sin-tomi o morte di un paziente durante la sua vita e il cui trat-tamento non comporta alcun beneficio. Si parla quindi di overdiagnosi quando una ma-lattia è diagnosticata corretta-mente ma la diagnosi è di per sé irrilevante. Lo screening di soggetti non sintomatici, l’au-

mentata sensibilità di un test, la modifica dei criteri diagno-stici per una data patologia, la diagnosi incidentale di una malattia nel corso di altri ac-certamenti sono tutti elementi che guidano all’overdiagnosi (tabella 1).

Iona Heath, dalla paginedel Bmj, ci spiega che i rischi concreti di un eccesso diagno-stico possono essere riassunti in quattro punti:

1. la paura inutile che l’es-sere definito malato può crea-re, minando la qualità di vita degli individui;

2. la compromissione dellasostenibilità dei sistemi sanita-ri basati sulla solidarietà socia-le, a causa dei crescenti costi;

3. reindirizzare l’attenzionee le risorse alle diagnosi che vengono ampliate, distoglien-dole dalla diagnosi e cura di patologie più gravi (rischio di inappropriatezza per underuse);

4. nascondere le cause so-cioeconomiche di cattiva salu-te, con rischio di ridurre i fi-nanziamenti alla prevenzione.

Overdiagnosie medicina difensiva

L’overdiagnosi è stretta-mente correlata alla medicina difensiva. Non esiste un’uni-voca definizione di medicina difensiva. Si parla di medicina difensiva quando esami dia-gnostici o terapeutici vengono condotti principalmente come garanzia per responsabilità medico legali conseguenti alle cure mediche prestate.

Una diagnosi di malattiaincidentale nel corso di accer-tamenti non appropriati con-duce quindi ad un’overdia-gnosi nel contesto di una me-dicina difensiva. La medicina

difensiva nasce dalla paura del medico di essere accusato di malpractice e quindi di man-cata diagnosi, dalla paura di un risarcimento o di una con-danna ma è anche conseguen-za della crisi di fiducia del rapporto medico-paziente, del cambiamento culturale del pa-ziente alla ricerca costante di rassicurazioni, che considera internet come il sostituto del medico e la morte come im-possibile complicanza di una malattia. Su questo terreno agiscono in modo nefasto le campagne spesso discrimina-torie attuate dai media per cui un caso di malasanità, o pre-sunta tale, diventa una con-danna ancor prima della con-clusione delle indagini preli-minari. Sempre Iona Heath ci spiega che la paura dei pa-zienti di errori, della malattia, della morte, induce tra i medi-ci la paura dell’incertezza, oramai diffusa, soprattutto tra i giovani medici. Ma il timore medico per l’incertezza (dia-gnostica, terapeutica, di risul-tato) si applica a una scienza, la medicina, priva di certezze. Le linee guida, spesso tra loro discordanti, ci possono indi-rizzare nelle scelte ma ogni malato è un caso a sé, non esi-stono regole sicure per garan-tirne la guarigione. Se l’Oms definisce la salute come «be-nessere fisico, sociale e men-tale completo» è perché gli obiettivi professionali del me-dico sono più ampi di diagno-si e trattamento della malattia. Più ampi ma più incerti.

L’alleanzadiagnostico-terapeutica

con i malati

Per migliorare l’appropria-

tezza è utile che le scelte dia-gnostiche e terapeutiche siano condivise con i malati, coin-volgendoli in decisioni comu-ni e consapevoli, ma è indi-spensabile migliorare la strate-gia comunicativa, per creare un rapporto di reciproca fidu-cia. Per fare ciò è necessario avere tempo per parlare con il paziente, per poter rispondere e porre domande in modo chiaro. È necessario aver degli spazi idonei dove comunicare le diagnosi in riservatezza. Il tempo a disposizione, in peri-odo di carenza di personale e carichi di lavoro eccessivi, è sempre esiguo, il medico spesso comunica frettolosa-mente, con rischio di apparire superficiale e creando diffi-denza. Gli spazi per i colloqui, nelle strutture fatiscenti che ospitano gli ospedali, sono spesso i corridoi delle corsie.

L’appropriatezza delle cureè poi seriamente a rischio nel-le strutture ospedaliere che non rispettano gli standard as-sistenziali e organizzativi pre-visti, già discutibili in molte realtà perché al di sotto di li-miti accettabili per garantire una cura adeguata. Come di-mostrano 30 anni di ricerche scientifiche, le carenze di posti letto e di personale, si associa-no a incrementi di mortalità e morbilità per la insufficiente presa in carico del paziente che versa in gravi condizioni cliniche da parte di èquipe mediche e infermieristiche che lavorano in condizioni di stress e per la diffusione di malattie infettive in reparti con tassi di occupazione superiori all’85% e con elevato turn over dei pazienti. Altresì, ro-buste evidenze documentano come modesti volumi di atti-

vità siano correlati a un peg-gior esito delle cure. Risulta indispensabile far capire ai de-cisori politici, all’alta dirigen-za aziendale nonché ai cittadi-ni il guadagno di salute conse-guente alle iniziativa di riqua-lificazione dell’assistenza.

È necessario, pertanto, unprofondo cambiamento legi-slativo e culturale. Legislativo affinché da un meccanismo punitivo dell’errore visto co-me una “colpa” si passi a una politica di risk management dove l’individuazione dell’er-rore migliora la qualità di cura e garantisce la sicurezza del paziente, culturale perché na-sca la consapevolezza che cu-rare non significa conferire immortalità.

Sono condivisibili i cinquepunti individuati da Leape e Don Berwick (Bmj, 2009) per il miglioramento del sistema sanitario, ovvero favorire:

1. il lavoro in équipe e lacollaborazione tra medici;

2. l’alleanza terapeutica conil paziente;

3. la trasparenza in ogniscelta professionale;

4. l’appagamento del medi-co nel praticare il proprio la-voro;

5. coltivare comportamentie attitudini indispensabili per la pratica clinica, come le competenze scientifiche.

Dalle Linee guidaa “Choosing wisely”

In Sanità il termine “appro-priatezza” indica la misura di quanto una scelta o un inter-vento diagnostico/terapeutico sia adeguato rispetto alle esi-genze del paziente. Secondo la definizione Rand una proce-dura è definibile appropriata

Tabella 1 - Cause di overdiagnosi

O ScreeningO Aumentata sensibilità dei test diagnosticiO Diagnosi incidentale (in corso di esami di laboratorio, esami radiologici o test genetici)O Modifica dei criteri diagnostici per una data patologiaO Confini sfumati tra rischio e malattiaO Paura del medico di omettere una diagnosi e paura di eventuali contestazioniO Bisogno di rassicurazioni del pazienteO Prospettiva di risarcimenti economici

LA BOZZA DEL DM LORENZIN SUGLI ESAMI INAPPROPRIATI

1. Condizioni di erogabilità -Definiscono limiti e modalità di erogazione. Indicano che l’eroga-zione della prestazione nell’ambito e a carico del Ssn è limitata a specifi-che categorie di destinatari, e/o per particolari finalità, condizioni o indi-cazioni cliniche.

2. Indicazioni di appropria-tezza prescrittiva - Definiscono i casi in cui la prestazione risul-ta prioritariamente utile e ap-propriata. Rappresentano indica-zioni per aiutare il medico prescrit-tore nella prescrizione appropriata e forniscono alle Asl/Regioni ele-menti conoscitivi per governare il sistema.

Contrariamente a quanto appar-so su alcuni organi di stampa, nessu-na limitazione/indicazione è stata proposta per le visite specialistiche.

Nello specifico i livelli di ap-propriatezza riguardano:

A. Prestazioni di odontoia-tria: già il Dlgs 1992 prevedeva che sono erogabili a carico del Ssn «i programmi di tutela della salute odontoiatrica nell’età evolutiva e l’assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulne-rabilità (sanitaria e sociale)». Tutte le Regioni hanno dato seguito a questa previsione e identificato au-tonomamente le condizioni di ero-

gabilità. Il Dm si limita a omogeneiz-zare le condizioni già applicate defi-nendo esplicitamente i criteri utiliz-zati e specificando per ciascuna prestazione quali sono i soggetti be-neficiari (minori fino a 14 anni, vul-nerabili per motivi sanitari, vulnera-bili per motivi sociali), lasciando co-munque alle Regioni il compito di fissare le soglie di reddito o di Isee che discriminano la vulnerabilità so-ciale. Le prestazioni di odontoiatria interessate sono 35/180 (20% circa).

B. Prestazioni di genetica: si

tratta di prestazioni molto onerose che vengono prescritte da specialisti ed eseguite una sola volta nella vita. Nel decreto saranno riservate alla diagnosi di specifiche malattie genetiche definite in un elenco a parte. Ciò significa che non sarà più possibile prescriverle per una ge-nerica mappatura del genoma o a fini di ricerca. Le prestazioni di genetica interessate sono 53/180 (30% circa) e alla loro individuazione hanno con-tribuito esponenti di rilievo della So-cietà italiana di genetica umana (Sigu).

I l decreto ministeriale riguarderà180 prestazioni di specialistica

ambulatoriale su oltre 1.700 conte-nute nel vigente nomenclatore (Dm 22 luglio 1996) per le quali vengono proposti due tipi di vincolo.

9SPECIALE15-21 settembre 2015

«se il beneficio atteso supera le eventuali conseguenze ne-gative con un margine suffi-cientemente ampio, tale da ri-tenere che valga la pena effet-tuarla». Ma come si quantifica l’appropriatezza di un inter-vento diagnostico-terapeutico per una data patologia?

Intimamente correlato alconcetto di appropriatezza di cui è il naturale prosieguo è la medicina basata sulle eviden-ze (Ebm) che attraverso studi clinici controllati, metanalisi e studi osservazionali cerca di stabilire quali tipi di esami diagnostici, terapeutici e/o ria-bilitativi abbiano maggior pro-babilità di essere utili al pa-ziente in temine di rapporto benefici-rischi.

Da qui nasce la necessitàdella comunità scientifica di produrre documenti, linee gui-da, in grado di fornire racco-mandazioni in base alle evi-denze per singole patologie. Dotarsi di linee guida oggi nei singoli contesti aziendali non dovrebbe però significare una produzione ex-novo ma piut-tosto un impegno perché que-ste abbiano un reale impatto sulla pratica clinica: la sempli-ce produzione infatti non mo-difica la pratica clinica.

Tutte le esperienze inclusequelle italiane hanno dimo-strato la necessità di un siste-ma strutturato per l’implemen-tazione delle linee guida che identifichi le barriere (organiz-zative, strutturali e culturali) che ne possono ostacolare l’uso: è l’organizzazione sani-taria quindi che deve essere fautrice del cambiamento.

Nel nostro Paese sarebbeimportante la creazione di un progetto di Health technology assessment, che correli le scel-

te politiche alle evidenze scientifiche, diffuso su tutto il territorio nazionale e in grado di supportare le decisioni cli-niche e manageriali. Purtroppo a oggi siamo solo alle enun-ciazioni.

In tutta Europa si attuanopoi programmi per favorire il costante aggiornamento dei professionisti sanitari (Ecm), ma mentre in Belgio e Norve-gia sono previsti incentivi fi-nanziari per specifiche catego-rie di medici se si attengono al processo di aggiornamento, in Italia e in Francia sono previ-ste sanzioni, ancorché mai ap-plicate, per gli inadempienti. Ancora un problema di meto-do e non di merito.

Nel 2010, Howard Brodycon il suo articolo “Medici-ne’s ethical responsibility for health care reform. the top fi-ve list” invita tutte le varie so-cietà scientifiche americane a identificare cinque test dia-gnostici e terapeutici abusati nella loro specialità e senza al-cun effetto benefico per i pa-zienti: questo pone le basi per la nascita di iniziative di “Choosing wisely” in vari pa-esi del mondo (Canada, Dani-marca, Inghilterra, Galles, Germania, Italia, Giappone, Olanda, Nuova Zelanda e Svizzera) con l’obiettivo di identificare test inutili a ri-schio di overdiagnosi e di ren-dere familiare e comprensibile a tutti il concetto di scelta sag-gia e consapevole. Per soste-nere questa iniziativa, gli Stati Uniti spendono qualche milio-ne di dollari e il Canada 700.000 dollari/anno, in altri Paesi è promossa o sostenuta da Istituzioni pubbliche o dal-l’Università. In Italia non è previsto alcun finanziamento

per movimenti che promuova-no il “Choosing wisely”.

In tabella 2 sono riportatialcuni esempi su cui poter in-tervenire.

Appropriatezzaed equità

La comunità medica ha benpresente il suo compito di pro-muovere l’equità della salute in presenza di scarse risorse sanitarie attraverso la ricerca dell’appropriatezza. Va da sé quindi che ostacolare l’over-diagnosi e la medicina difensi-va con un atteggiamento puni-tivo o una “medicina ammini-strata” ai danni degli operatori non comporterà un reale cam-biamento nella pratica clinica ma tenderà a un ulteriore ina-sprimento del problema.

Limitare la prescrivibilità diesami diagnostici attraverso ri-gidi schemi imposti e non condivisisi con i professionisti sanitari, inevitabilmente ridur-rà l’ambito di autonomia pro-fessionale del medico; para-dossalmente, per non compro-mettere la libertà di scelta del medico sarebbe indicato limi-tare solo la erogabilità e non la prescrivibilità.

Ma limitare l’erogabilitàdelle prestazioni rischierebbe di colpire, per l’ennesima vol-ta, le classi sociali più disagia-te. Se, come dalle nuove diret-tive di legge, un esame dia-gnostico sarà sottoposto a li-mi t i s t r ingent i d i prescrivibilità, pena sanzioni pecuniarie per il medico, po-trebbe forse essere prescritto in regime non mutuabile. Questo indurrebbe il ricorso al privato delle fasce sociali più agiate, mentre altri andrebbero a incrementare quell’11% di

popolazione italiana che già oggi rinuncia alle cure per motivi economici (dati Istat 2015). E questo in un paese ancora a due velocità: secondo il rapporto Svimez nel 2014, per il settimo anno consecuti-vo, il Pil del Mezzogiorno è risultato negativo (-1,3%); i consumi pro capite delle fami-glie del Mezzogiorno sono ri-sultati pari solo al 67% di quelli del Centro-Nord, nel Mezzogiorno un individuo su tre risulta esposto al rischio di povertà, nel Centro-Nord uno su dieci. Ovviamente anche la spesa sanitaria pro capite è ben differenziata tra Nord e Sud, elevandosi a 3.169 euro in Valle d’Aosta e sprofon-dando a 2.147 euro in Campa-nia con un differenziale del 53,8% (rapporto Sanità, Crea-Tor Vergata 2014).

Etica e politica

Le strategie per migliorarel’appropriatezza già applicate altrove sono molteplici: nel Regno Unito e in Australia sono in corso iniziative note come “disinvestement” e che comprendono un’ampia gam-ma di azioni che vanno dal di-sinvestimento totale (abbando-no di interventi di sicura inef-ficacia o di incerta sicurezza) al disinvestimento parziale (ri-duzione dei finanziamenti as-segnati a interventi ritenuti po-co costo-efficaci) e alla pro-mozione di scelte di efficacia dimostrata (rimodulazione dei consumi a favore di interventi a maggior costo-efficacia).

Sempre nel Regno Unito èin discussione la possibile mo-difica del “payment by result”, il metodo di pagamento dei medici inglesi, basato sui ri-

sultati ma spesso in realtà cal-colato sul numero di attività, quindi in pieno contrasto con il “less is more” alla base di scelte appropriate.

Appare quindi evidente co-me, per migliorare l’offerta di salute di una nazione, sia ne-cessario perseguire obiettivi di qualità della cura e di ottimiz-zazione del sistema, non meri obiettivi economici e di bilan-cio. In questa ottica, l’etica e la politica, intesa questa nel senso più nobile del termine, sono le armi più forti che la società possa usare per tutela-re la salute, soprattutto dei più indifesi.

Conclusioni

L’inappropriata richiesta diapprofondimenti diagnostici o gli eccessi terapeutici rappre-sentano innanzitutto una que-stione di natura culturale me-dica e di etica professionale prima ancora che di economia o politica sanitaria. È illusorio e politicamente, socialmente e scientificamente scorretto pen-sare di risolvere tali complessi problemi attraverso provvedi-menti legislativi o sanzioni pe-cuniarie.

Non si può considerare illavoro medico come una rigi-da catena di montaggio dove tutto è predisposto e prestabi-lito senza tenere in considera-zione la variabilità della clini-ca, dei contesti organizzativi e le caratteristiche proprie di ogni singola persona. Se una prestazione sanitaria è appro-priata viene stabilito attraverso le evidenze scientifiche che rappresentano le fondamenta per costruire percorsi diagno-stici e terapeutici condivisi dalle società scientifiche, dai

professionisti e dai pazienti. Questi ultimi, soffrendo nel campo della medicina di una asimmetria informativa, ne-cessitano di essere guidati nel-le scelte diagnostiche e tera-peutiche.

In ogni caso, nei percorsi dicura tra inappropriatezza e ap-propriatezza esiste sempre una zona grigia, anche ampia visto che l’Ebm copre solo una par-te delle condizioni patologi-che, che non può essere invasa dalla burocrazia ma deve esse-re lasciata alla autonomia e re-sponsabilità del medico il qua-le deve contemplare anche le esigenze del paziente oltre che usare al meglio le risorse affi-date.

Non si può pensare di risol-vere i problemi della “medici-na difensiva”, i cui costi sono tutti da dimostrare e che spes-so vengono derivati da studi datati, mettendo in campo la “medicina amministrata”. La “medicina difensiva” richiede provvedimenti specifici a monte, come una legge sulla responsabilità professionale, il rischio clinico e la tutela assi-curativa. Il medico merita di essere trattato come il giudice perché la serenità invocata nel giudicare un cittadino equivale a quella necessaria per curarlo.

Chiara Rivettimembro della segreteria

Anaao piemontePaola Gnerre

direttivo nazionaleAnaao giovani

Domenico Montemurroresponsabile nazionale

Anaao giovaniCarlo Palermo

vicesegretario nazionale vicarioAnaao

© RIPRODUZIONE RISERVATA

Tabella 2 - Gli ingredienti del «Choosing wisely»

Metodo Esempio

Evitare alcuni test diagnosticio screening se non necessari

O Dosaggio sistematico per il cancro della prostataO Scansione di tutto il corpo per il riscontro di anormalità non specificheO Seguire le varie indicazioni Choosing wisely per ogni specialità

Ridurre la frequenza dei testdi screening O Lo screening del cancro della mammella ogni due anni anziché ogni anno

Target di screening O Screening per l’ipercolesterolemia familiare nei bambini con una storia familiare tipicaO Screening per il tumore del polmone in forti fumatori

Informare il paziente del rischiodi overdiagnosi e fare un bilanciotra i rischi e benifici dello screening

O Screening del tumore alla mammella con la mammografia: i benefici verso i danni dell’overdiagnosi

Anticipare le conseguenzedi alterazioni scoperteincidentalmente dopo un testdiagnostico o di screening

O Massa renale riscontrata nel corso di una TC addome: piano di monitoraggio, ulteriori test e trattamento se necessario

Cambiare terminologiaper condizioni con alta probabilitàdi lesioni a lenta evolutivitàper prevenire l’overtrattamento

O Neoplasia verso lesioni indolenti di origine epiteliale

Quando si valuta un fattore di rischio, considerare il rischio assolutodi malattia associato a quel fattore

O L’incremento del rischio cardiovascolare associato con alti livelli di colesterolo è simile nei pazienti anziani e giovani comparato con soggetti della stessa età con bassi livelli di colesterolo. Comunque l’incremento assoluto dei rischi e dei benefici connessi al trattamento sono inferiori nei pazienti giovani con alti livelli di colesterolo

LA BOZZA DEL DM LORENZIN SUGLI ESAMI INAPPROPRIATI

C. Prestazioni di allergolo-gia: si prevede che alcuni test aller-gologici e le immunizzazioni (cosid-detti vaccini) siano prescritti solo a seguito di visita specialistica allergo-logica.

D. Laboratorio: il provvedi-mento riguarda:

1. alcune prestazioni di basso co-sto (il cui importo spesso è già co-perto dall’assistito non esente col ti-cket) per le quali vengono descritte condizioni di erogabilità (non si pos-sono prescrivere per generici “fol-

low-up” ma solo in base a precise indicazioni cliniche). In particola re il Dm prevede che «in assenza di qualsiasi fattore di rischio» (familiari-tà, ipertensione, obesità, diabete, cardiopatie, iperlipemi e ecc.) il cole-sterolo e i trigliceridi siano ripetuti ogni 5 anni;

2. prestazioni specifiche per ladiagnosi e il monitoraggio di specifi-che patologie (es test del sudore per la fibrosi cistica).

E. Tac e Rmn. Si tratta di pre-stazioni di costo medio/elevato, per

le quali si indicano puntualmente le condizioni di erogabilità appropria-te, comprensive di un punteggio (da 0 a 10) che indica il liviello di appro-priatezza valutata in base alla docu-mentazione scientifica nazionale e internazionale; l’appropriatezza ri-sulta crescente col crescere del va-lore (0 = appropriatezza minima; 10 = appropriatezza massima). Il provvedimento riguarda esclusiva-mente Tac e Rmn degli arti e la Rmn della colonna «con mezzo di contrasto» per un totale di 9

prestazloni e alla loro individua-zione hanno cuntribuito esponenti di rilievo della disciplina (già nel 2008 ha lavorato un gruppo di esperti con il coordinamento del Prof. Simonetti). Si ritiene che la prescrizione di tali prestazioni se-condo i livelli di appropriatezza proposti possa contribuire anche a ridurre le liste di attesa.

F. Dialisi. Le condizioni di ero-gabilità sono riservate alle metodi-che dialitiche di base (domiciliari e ad assistenza limitata) che risultano

appropriate solo per pazienti che non presentano complicanze da in-tolleranza al trattamento e/o che non necessitano di correzione me-tabolica intensa. Si tratta di 2 presta-zioni.

G. Prestazioni di medicinanucleare. Si tratta di 4 prestazioni di interesse assolutamente speciali-stico (prescritte dallo specialista) per le quali vengono definite condizioni di erogabilità e indicazioni prioritarie legate a patologie gravi di tipo neo-plastico.

10 FOCUS 15-21 settembre 2015

RASSEGNA DELLE PRONUNCE SULL’APPROPRIATEZZA

GIURISPRUDENZA/ L’appropriatezza nella Pa è un onere deontologico da rispettare

Appropriati a rigor di leggeSentenze recenti sul danno erariale da iperprescrizione e disservizio

A ppropriatezza e ade-renza sono i tor-mentoni che hanno

caratterizzato l’estate delmondo della sanità pubbli-ca. Eppure i due termininon sono tutt’altro che nuo-vi e trovano, oltre che unquadro legislativo di riferi-mento già esistente, anchenotevoli precedenti giuridi-ci e giurisprudenziali.

Coniugare risparmio,aderenza e sicurezza dellecure è cosa tutt’altro chesemplice e valutare se undeterminato esame clinico o intervento terapeutico, convalutazione ex ante, sia utileo meno lo è ancora meno.

Il quadro legislativo

Tra servizio sanitario,medici ospedalieri, di basee specialisti in regime diaccreditamento esterno conil Ssn sulla base delle con-venzioni nazionali con leaziende sanitarie (prima an-cora con le Usl), previstedall’articolo 48 della legge833/1978, si instaura unrapporto di servizio con ri-guardo alle attività che siinseriscono nell’organizza-zione strutturale, operativa.Essendo parte dell’organiz-zazione devono rifondere idanni all’erario se il lorocomportamento risulta con-notato da una grave viola-zione delle regole da con-notare la colpa grave.

Il piano dei controlli èdisciplinato, puntualmente,nell’articolo 8-octies delDlgs 30 dicembre 1992, n.502 il quale ha delegato al-la Regione e alle aziendeunità sanitarie l’attivazione dei sistemi di monitoraggioe controllo della definizione e rispetto degli accordi con-

trattuali da parte di tutti isoggetti erogatori sulla qua-lità della assistenza e sullaappropriatezza delle presta-zioni rese.

Regole che trovaronosponda nella legge 24 di-cembre 1993, n. 537, cheistituì le note prescrittivedelegando, all’allora Com-missione unica del farmaco(Cuf) e successivamente al-l’Aifa, l’onere di individua-re i farmaci a carico delservizio sanitario nazionalee di mantenerle aggiornate.

Successivamente, l’arti-colo 1, comma 4, del Dl 20giugno 1996, n. 323, con-vertito in legge 8 agosto1996, n. 425, stabilì che «ilmedico è tenuto a rimborsa-re al Servizio sanitario na-zionale il farmaco indebita-mente prescritto».

Principi poi contrattual-mente trasfusi nell’articolo15-bis del Dpr 270/2000(Mmg); nell’articolo 14-bisdel Dpr 272/2000 (pediatri)e articolo 28 contratto perla dirigenza opedaliera se-condo i quali il medico de-ve cercare l’«appropriatez-za nell’utilizzo delle risor-

se», nonché «la sistematicariduzione degli sprechi nel-l’uso delle risorse disponi-bili mediante adozione deiprincipi di qualità e di me-dicina basati sulle evidenzescientifiche». Le successivenormative contrattuali nedefinirono i percorsi per lacontestazione.

Appropriatezzacome oneredeontologico

Il concetto di appropria-tezza divenne, fin dal 2006,un preciso onere deontolo-gico a opera dell’articolo13, commi 2 e 3, che preci-sava: «La prescrizione devefondarsi sulle evidenzescientifiche disponibili, sul-l’uso ottimale delle risorsee sul rispetto dei principi diefficacia clinica, di sicurez-za e di appropriatezza.L’adozione di protocollidiagnostico-terapeutici o dipercorsi clinico-assistenzia-li impegna la diretta re-sponsabilità del medico,nella verifica della tollera-bilità ed efficacia sui sog-getti coinvolti».

Appropriatezza,aderenza

e libertà prescrittiva: missione (im)possibile?

Se l’equivalenza tra prin-cipi attivi può sembrarescontata, invece non lo èaffatto soprattutto quando si tratta di farmaci a basso in-dice terapeutico, antirigetto,salvavita o biosimilari.

Per ovviare a questo pro-blema, la norma introdottadal comma 1 dell’articolo13-bis della legge Dl179/2012, ha imposto la re-gola secondo la quale leRegioni dovevano basare ipropri atti sulla base delleindicazioni dell’agenzia delfarmaco. Il che non limita ildiritto di scelta del medico,al quale è comunque man-tenuto il diritto di scelta delfarmaco da somministrare,obbligandolo però motivarela scelta in cartella clinicasegnalando le ragioni di si-curezza clinica che lo han-no portato ad individuare lascelta di un preparato teori-camente più costoso.

Libertà prescrittiva cheperò si scontra con la di-

sponibilità dei farmaci che,in ambito ospedaliero, ven-gono acquistati con garapubblica al minor prezzoper principio attivo.

Secondo la giurispruden-za del Consiglio di Stato,ormai prevalente: «è veroche la delibera chiede almedico di redigere, in talicasi, una motivazione dellascelta operata, ma non puòdirsi che tale adempimentocostituisca un onere talmen-te complesso da far venirmeno la libertà prescrittivané che sia comunque nonragionevole, tenuto contoche la raccolta di tali moti-vazioni può costituire per laRegione una valida basedocumentale da tener contoai fini dell’adozione diprovvedimenti futuri» (sen-tenze Consiglio di Stato n.3665 e 3668 del 14 luglio2014).

Le segnalazioni di far-macovigilanza, documenta-te dal fatto clinico, diventa-no di conseguenza essen-ziali per garantire qualità,parametrabilità e aderenzadella nuova terapia da parte del paziente. Indicazioniche devono essere chiara-mente indicate anche nellacartella clinica al fine dipermettere al giudice la va-lutazione dell’appropriatez-za della prescrizione.

Danno erariale solocon grave violazione

delle regolee colpa grave

Seppure il danno da“inappropriatezza” trovi nelcontratto di proprio percor-so legale, di fatto la giuri-sprudenza è, tranne rare ec-cezioni di merito, costituitadalle pronunce delle Corte

dei conti che hanno deline-ato tre poste di danno:

a) danno da iperprescri-zione in senso lato, derivan-te da una condotta prescrit-tiva caratterizzata daun’elevata percentuale discostamento rispetto al cri-terio della «media dei me-dici della medesima Asl»;

b) danno da iperprescri-zione in senso stretto consi-derata per tale quella relati-va a prescrizioni sul singolo paziente;

c) danno da disservizio,consistente nelle spese ag-giuntive sostenute dal-l’azienda per eseguire icontrolli analitici delle pre-scrizioni).

La statistica può appaga-re lo studioso, o fornire spunti manageriali per inter-venti gestionali (o normati-vi) correttivi nel mondo sa-nitario, o, ancora, offrire spunti di indagine ispettivae poi giuscontabile occasio-nati da “campa-nelli d’allar-me” statistici, ma mai per fondare condanne della Cor-te dei conti svincolate da unconcreto e atomistico ri-scontro oggettivo di condot-te gra-vemente colpose inrelazione a singoli, accertatie individuati episodi (cfr. Sezione Giur. Lombardia n.404 del 13 luglio 2010 e n. 9 dell’8 gennaio 2010).

In virtù del sopra espostoprincipio il danno deve es-sere reale e percepibile e,soprattutto, la prescrizionedeve essere palesementeinutile o errata.

Le Corti hanno chiesto ilristoro del danno arrecatodai medici convenzionaticon il Sistema sanitario na-zionale a seguito della reda-zione di prescrizioni, dia-gnostiche o terapeutiche

APPROPRIATEZZA

Il medico deve integrare i dati della dove-rosa conoscenza degli approdi della lettera-tura scientifica con le peculiari caratteristi-che dei singoli pazienti.

Quando le conclusioni del medico coinci-dono con le esigenze sanitarie si realizzal’appropriatezza sia all’interno della relazionemedico/malato che della logica beneficio/co-sto sostenibile.O Sezione Giur. Lombardia n. 404 del 13luglio 2010 e n. 9 dell’8 gennaio 2010

* * *L’appropriatezza non si ingabbia in un at-

to amministrativo.Il concetto di appropriatezza coincide con

la dimensione primaria e costituzionalmentegarantita del diritto alla salute e non può es-sere sacrificata o compromessa dalla discre-zionalità amministrativa, dovendosi esclude-re la configurabilità di atti amministrativi (co-munque disapplicabili ai sensi della legge 20marzo 1865, n. 2248, articolo 5, allegato E),condizionanti in tal senso il diritto all’assi-stenza.O Cassazione civile, sezione Lavoro, n.7279 del 10 aprile 2015

DANNO ERARIALE

Il medico e il farmacista, ai quali vienecontestato di avere erogato farmaci a caricodel servizio sanitario nazionale senza giustifi-cazione, non possono essere condannati sul-la base di “medie” prescrittive ma solo perla quota di danno realmente provato e im-putabile a colpa grave.

Il criterio presuntivo del “costo medio”,per la sua astrattezza, appare logicamenteincompatibile con il principio dell’onere dellaprova che grava sul pubblico ministero. Lastatistica può appagare lo studioso, o fornire spunti manageriali per interventi gestionali (o normativi) correttivi nel mondo sanitario ma mai per fondare condanne della Cortedei conti.O Corte conti appello Regione sicilia n. 61/2015

DIRITTO ALLA CONTINUITÀTERAPEUTICA

Quanto disposto dalla delibera regionale(Toscana rdn) non incide in modo determi-nante sulle norme statali che disciplinano laprescrizione dei farmaci, perché - pur cer-cando di favorire, attraverso specifici obietti-

vi posti ai direttori generali delle aziende sa-nitarie, l’impiego di farmaci meno costosi, an-che perché privi della tutela brevettuale - la-sciano comunque inalterata la possibilità delmedico prescrittore di ricorrere a medicinalidiversi da quelli inclusi nei prontuari terapeu-tici delle aree vaste sulla base delle indicazio-ni regionali. È vero che la delibera chiede almedico di redigere, in tali casi, una motiva-zione della scelta operata, ma non può dirsiche tale adempimento costituisca un oneretalmente complesso da far venir meno la li-bertà prescrittiva né che sia co-munque nonragionevole, tenuto conto che la raccolta ditali motivazioni può costituire per la Regioneuna valida base documentale da tener contoai fini dell’adozione di provvedimenti futuri.O Sentenze Consiglio di Stato n. 3665 e3668 del 14 luglio 2014

RESPONSABILITÀ DEL MEDICO

Una volta allegato l’inadempimento consi-stente nell’errata prescrizione del farmaco, era onere del convenuto professionista «di-mostrare di avere invece tenuto una presta-zione corretta», cosa che non era avvenuta.Doveva ritenersi pacifico che il paziente, do-po una precedente operazione, era stato di-

messo con prescrizione di terapia anticoagu-lante e che la sua morte era da ricondurread emorragia conseguente al sovra-dosaggio del Coumadin.O Cassazione civile n. 11637 del 30 mag-gio 2014

* * *La violazione da parte del medico curante

dell’obbligo d’informazione circa la potenzia-lità dannosa di un farmaco, per il paziente e/oper il concepito, costituisce inadempimentodel contratto di prestazione d’opera intellet-tuale e comporta il risarcimento del danno. O Cassazione, sezione III, 11 maggio 2009, n. 10741

* * *Modifica terapia farmacologica di tipo neu-

rolettico che ha prodotto uno stato psicoti-co sfociato in un omicidio di altra persona. Ilrapporto terapeutico instaurato e condottoin modo gravemente negligente (oltre cheimperito e imprudente nella affrettata dimi-nuzione e sospensione della terapia) in parti-colare per la mancata assunzione di tutte leinformazioni necessarie per trattare il casosecondo le regole dell’arte medica psichiatri-ca anche se riduttivamente vista in un’otticadi protezione esclusiva del paziente. La man-

11FOCUS15-21 settembre 2015

RASSEGNA DELLE PRONUNCE SULL’APPROPRIATEZZA

cata acquisizione di una corretta anamnesi ela mancata valutazione della tera-pia modifi-cata è stata causa della condanna del medico.O Cassazione penale n. 10795 del 2008

* * *Errata prescrizione di preparato ormona-

le anziché pillola contraccettiva. Il medico hal’onere di rendersi conto se sta prescriven-do un farmaco efficace, è normale che unapaziente non legga il foglio illustrativo.O Tribunale Monza 19 aprile2005

* * *Risponde di omicidio colposo il medico

che non segue un corretto dosaggio dei far-maci somministrati alla paziente cagionandoun accumulo dei principi attivi. «Quanto piùelevato è il rischio che la malattia degeneriin un evento grave, tanto più il medico deveprospettare con chiarezza la situazione dipericolo al paziente».O Cassazione penale, sezione IV, senten-za n. 840 del 10 gennaio 2008

RESPONSABILITÀ DEL PAZIENTE

Responsabilità medica e concorso del pa-ziente che omette un esame prescritto. Il

comportamento del danneggiato è stato in-di-viduato come idoneo a interrompere il nessocausale, si osserva che appare del tutto irrile-vante dibattere del fatto se l’esecuzione tem-pestiva della visita angiologica avrebbe con certezza evitato i postumi permanenti della trombosi, che sarebbe stata curata con mag-giore anticipo rispetto a quanto avvenne. Ciò che rileva, infatti, è che il giudice abbia accer-tato che la sua mancata tempestiva esecuzione sia imputabile al danneggiato e che, invece, il sanitario l’avesse prescritta, adempiendo condiligenza la propria obbligazione contrattuale.O Cassazione civile n. 17057 del 28 luglio 2014

* * *ll paziente deve collaborare alla cura. Nella

valutazione dei danni, il giudice deve analizzare le conseguenze in termini di minore o diverso danno, nel caso in cui il paziente si fosse rigo-rosamente attenuto alle prescrizioni e racco-mandazioni dei sanitari. Inoltre, deve valutarela posizione di tutti coloro che, a vario titolo, hanno partecipato al per-corso di cura moti-vando, se necessario, le circostanze che hannodeterminato una dichiarazione di non respon-sabilità di qualcuna delle posizioni coinvolte.O Cassazione civile n. 13055 del 10 giu-gno 2014

RIFIUTO CURE

È opportuno insistere affinché il pazientesi sottoponga a cure adeguate, ma tale insi-stenza non può sfociare in un’azione imposi-tiva contro la volontà della persona ammala-ta.O Cassazione penale 4 luglio 2005 n.38852

RIFIUTO CURE-MINORE

Il medico, anche se libero professionista,quando cura un minore assume una posizio-ne di garanzia.

Viene meno al suo dovere nel caso in cuinon riuscisse a impedire l’evento letale de-terminato dalla somministrazione di una te-rapia alternativa non efficace, di conseguen-za, è responsabile di omicidio colposo per lamorte del paziente.

Il sanitario, affermano i giudici: «è re-sponsabile dell’interruzione delle terapietradizionali, nonostante la scelta consapevo-le dei genitori, spettando in ogni caso al me-dico curante, non solo il compito di pro-spettare la certa inidoneità della terapiaayurvedica (di per sé sola insufficiente a ga-rantire soluzioni terapeutiche realmente al-

ternative a quella tradizionale) e dunque lereali conseguenze cui avrebbe condottol’abbandono del percorso terapeutico tradi-zionale, bensì il dovere - a fronte di unascelta genitoriale orientata in termini cosìpalesemente e gravemente rischiose per lasalute del figlio minorenne - di coinvolgerenel processo decisionale i soggetti istituzio-nali preposti alla tutela pubblica del minore (il medico di base; il giudice tutelare; etc.) alfine di sollecitare un dialogo giuridicamentecorretto e sostanzialmente più proficuo perl’individuazione del “best interest” del mino-re; dialogo tanto più essenziale (e giuridica-mente doveroso) là dove venga prospettatal’adozione di cure che (per la prevalente de-stinazione a garantire un accettabile stan-dard qualitativo di vita in un quadro di ac-certata inguaribilità) valgano a proporsi co-me forme terapeutiche meramente palliativeo compassionevoli he avrebbe richiesto, se-condo i giudici, una decisa risposta (imme-diato ricovero in sede ospedaliera; antibio-gramma; somministrazione massiccia e mira-ta di antibiotici per via endovenosa) che ilmedico «ebbe clamoro-samente a omette-re».O Cassazione penale, sezione IV, espres-sa nella n. 8527 del 25 febbraio 2015

L’ azione di ristoro dei danni da inap-propriatezza ha natura contrattuale e

può essere azionata innanzi al giudice civi-le, anche se resta obbligatoria la denunciaalla Corte dei conti. Le due azioni sono complementari e non alternative. Una vol-ta informata, sussiste l’obbligo della Pro-cura erariale, di interagire con le Ammini-strazioni per tutelare l’azione posta a presi-dio del credito erariale, quale naturale con-seguenza del riconoscimento, in capo alProcuratore regionale, di tutte le azioni atutela delle ragioni del creditore previstedalla vigente disciplina civilistica.

Una pronuncia storica. A far chiarezzasul percorso di contestazione e sulla re-sponsabilità del direttore generale e deifunzionari deputati al controllo, ci pensa lasentenza n. 119/2015, de-positata il 20 luglio dallaCorte dei conti del Venetocon una pronuncia che nonregistra precedenti specifici.

Un chiarimento impor-tante per vicende che inprecedenza avevano gene-rato diversi dubbi anche inragione dei diversi tempi didecorrenza della prescrizio-ne. Si ricorda che in ambitoerariale l’azione si prescrive in cinque annidalla scoperta del danno, mentre quellacontrattuale in dieci anni e resta, di conse-guenza, azionabile anche quando la prima non sia più esperibile. Solo dall’avvenutaprescrizione del termine di prescrizione contrattuale il pubblico funzionario addetto al controllo assume su di sé la responsabi-lità erariale in quanto, a detta del collegio,solo in questo momento il danno all’ammi-nistrazione diventa “attuale”.

Il caso. Nella fattispecie, un’azienda sa-nitaria del Veneto colse con le mani nelsacco un medico di medicina generale cheaveva prescritto, nel 2002, 2003 e 2004 ol-tre 310mila euro di farmaci a pazientiignari, a se stesso e/o a suoi familiari.L’ente informava il Procuratore erariale il quale attivava l’azione erariale solo dopo 7anni quanto era oramai prescritta.

In ragione di ciò, la Procura erariale in-colpò del danno il direttore generale del-l’Asl e il responsabile dell’ufficio legaleper non avere attivato gli opportuni percor-

si alternativi a tutela del credito. I funzio-nari, poi assolti, si difesero sostenendo dinon essere imputabili dell’errore commes-so dalla procura erariale che aveva lasciato scadere i termini stante anche il fatto che l’azione civile non risultava prescritta.

Secondo i giudici, l’articolo 1, comma4, del decreto legge 20 giugno 1996, n.323, convertito, con modificazioni, dallalegge 8 agosto 1996, n. 425, nel prevederel’obbligo delle Aziende di effettuare i con-trolli necessari trova evidenza del dannosolo all’esito del procedimento dettagliata-mente descritto dalla legge e dagli Accordi Collettivi, in specie, per l’epoca, il Dpr270/2000 (articolo 36) all’esito del qualepuò essere fatto valere l’obbligo restituto-rio in sede civile.

In detta ipotesi, tuttavia,il danno non era attuale inquanto si era in presenza diun’azione interamente de-voluta alla giurisdizione or-dinaria ancora esperibile edel tutto indipendente daquella (eventuale) di re-sponsabilità amministrativa,che restava esperibile al-l’esito del giudizio civile, esolo in ipotesi di dichiarata

prescrizione della relativa azione sottopo-sta all’estinzione decennale.

Sussiste, afferma la Corte, «piena azio-nabilità del giudizio da responsabilità am-ministrativa, anche in presenza di procedu-re ordinarie civili, trattandosi di azioni re-ciprocamente indipendenti nei loro profiliistituzionali, anche quando investono lo stesso fatto materiale», mentre l’eventualeinterferenza che potrebbe determinarsi tra irelativi giudizi pone semmai un problema di proponibilità dell’azione di responsabili-tà avanti al giudice contabile, ove il dannorisulti in toto o in parte già risarcito in se-de civile o che del quantum risarcitorio re-alizzato in tale ultima sede se ne possa te-ner conto in fase di esecuzione della pro-nuncia contabile, ovvero, al cospetto diuna doppia condanna in sede civile e con-tabile, la possibilità del pubblico dipenden-te di far valere in sede esecutiva (e quindidinanzi al Giudice Ordinario) il sovrappor-si dei due titoli.

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sbagliate, inusuali, incon-grue o incomplete, di pre-scrizioni in quantità ecces-sive o, comunque, per fina-lità non terapeutiche; in do-si maggiori del consentito;con modalità di sommini-strazioni diverse dal lecitooppure per aver commessofatti penalmente illeciti co-me il comparaggio come lepre-scrizione a deceduti pertrarne diretto profitto e/oagevolare il trasferimentoall’estero di farmaci.

In altri casi sono stati pu-niti il sovradosaggio farmaciper prescrizioni oltre laquantità massima prescrivi-bile in un determinato tem-po; prescrizioni contempora-nee e in associazione di far-maci nella medesima classeterapeuti-ca senza una preci-sa giustificazione clinica.

Al di fuori da questi casi,il medico si è salvato dimo-strando, attraverso una do-cumentazione clinica detta-gliata, la ragione terapeuti-ca che rendevano la specifi-ca erogazione appropriataper quel paziente.

Secondo la giurispruden-za prevalente, non ogni

condotta diversa da quelladoverosa implica colpa gra-ve ma solo quella che siacaratterizzata da particolarenegligenza, imprudenza odimperizia e che sia posta inessere senza l’osservanza,nel caso concreto, di un li-vello minimo di diligenzache dipende dal tipo di atti-vità concretamente richiestoall’agente e dalla sua parti-colare preparazione profes-sionale, in quel settore dellapubblica amministrazioneal quale è preposto (sezionedi appello per la Sicilia,sentenza n. 61 del 2 marzo2015, Sez. Liguria, n. 367del 2005). Quando le con-clusioni del medico coinci-dono con le esigenze sani-tarie, si realizza l’appro-priatezza sia all’interno del-la relazione medico/malatoche della logica beneficio/costo sostenibile.

In conclusione, secondola giurisprudenza costante,affinché il medico possa as-sistere il paziente al megliodelle sue capacità profes-sionali, gli deve essere rico-nosciuto un margine di di-screzionalità nella gestione

della discre-panza che sipuò talora verificare fra lecondizioni cliniche, la tolle-rabilità ai trattamenti e lepotenziali interazioni far-macologiche secondo le ca-ratteristiche del singolo pa-ziente, per il quale, se ap-propriato, non è illegittimopre-scrivere farmaci anchein deroga apparente alle di-sposizioni vigenti, ovvia-mente nei limiti della logi-ca, della ragionevolezza edei basilari approdi dellaletteratura scientifica, chedevono essere noti anche almedico di base (cfr. Sezio-ne Giur. Lombardia n. 404del 13 luglio -2010 e n. 9dell’8 gennaio 2010)

Il medico non deve ri-spondere di colpa in quantonon effettua errori diagno-stici o terapeutici, ma sem-plice irregolarità ammini-strativa (sezione Liguria -sentenza 281/2006) e ildanno non può essere pre-sunto.

pagine a cura diPaola Ferrari

avvocato© RIPRODUZIONE RISERVATA

SENTENZA IN VENETO

Indennizzi: complementarigiudici civili e Corte dei contiChiarito anche il ruolo dei funzionari e dei direttori generali

Ai fini erariali l’azionesi prescrivein cinque anni

12 DIBATTITI 15-21 settembre 2015

L’impatto ammonta 818 miliardi di dollari e arriverà a1.000 in tre anni

RAPPORTO MONDIALE ALZHEIMER/ I casi sono 46,8 mln - Picco nei Paesi poveri

Demenze alla prova dei costi

U n caso di demenza ogni 3secondi nel mondo; sono46,8 milioni le persone af-

fette da demenza con una previsio-ne di raddoppio ogni 20 anni: nel 2050 saranno 131,5 milioni. I costi ammontano a 818 miliardi di dolla-ri, e raggiungeranno 1.000 miliardi di dollari in soli tre anni. Se l’assi-stenza per la demenza fosse una nazione, sarebbe la diciottesima economia nel mondo e il suo valore economico supererebbe quello di aziende come Apple (742 miliardi) e Google (368 miliardi).

Questi i dati mondiali emersi dalRapporto mondiale Alzheimer “L’impatto globale della Demenza: un’analisi di prevalenza, incidenza, costi e dati di tendenza”, presentato da Alzheimer’s disease international (Adi) il 25 agosto 2015. I risultati del Rapporto tengono in considera-zione sia il crescente numero di persone anziane (invecchiamento della popolazione), sia le nuove e più aggiornate evidenze sul numero dei malati con demenza e i costi ai quali vanno incontro.

Inoltre mettono in luce il cre-scente impatto che la demenza ha sulle economie di tutto il mondo, soprattutto nei Paesi a basso e me-dio reddito. Attualmente il 58% dei casi di demenza mondiali vive nei Paesi a basso e medio reddito, per-centuale destinata ad aumentare al68% nel 2050, soprattutto a causa della crescita e dell’invecchiamentodella popolazione. Si stima inoltre che per il 2050 quasi la metà delle persone affette da demenza vivran-no in Asia.

Il professor Martin Prince delKing’s College di Londra, che hacondotto lo studio per il Global ob-servatory for Ageing and dementiacare, riconosce di avere sottostima-to la portata dell’epidemia odierna e futura di circa il 12-13% rispettoal Rapporto mondiale 2009 e con un andamento dei costi che cresce più rapidamente del numero di per-sone malate.

Adi chiede che la classe politica

di tutto il mondo affronti questo problema con una visione e una partecipazione più ampia e indica come priorità l’esigenza di maggio-ri fondi alla ricerca per la cura, as-sistenza e prevenzione della malat-tia.

Il direttore esecutivo di AdiMarc Wortmann ha sottolineato come la crescita globale dei costi della demenza rappresenti una sfidaper tutti i sistemi mondiali di wel-fare. Condivido con lui la necessità

urgente di implementare strategie elegislazioni che permettano di mi-gliorare la qualità di vita delle per-sone che convivono con la demen-za, sia oggi sia in futuro.

E in Italia? Parliamo di1.241.000 persone con demenza, che diventeranno 2.272.000 nel 2050, e i costi ammontano a 37.6 miliardi di euro.

Alla luce di questi nuovi datichiediamo al nostro Governo di mettere in atto il Piano nazionale

Demenze assegnandogli i finanzia-menti adeguati per supportare con-cretamente i malati e le loro fami-glie.

La quarta riunione del “Tavoloper il monitoraggio del recepimento e implementazione del Piano nazio-nale Demenze”, a cui abbiamo par-tecipato il 13 luglio scorso a Roma, ha avuto l’obiettivo di fare unamappatura della situazione a livello regionale e delle province autono-me, proporre uno strumento per

formalizzare il gruppo di lavoro,elaborare documenti tecnici di ap-profondimento su tematiche di par-ticolare interesse.

Chiediamo inoltre di supportarcia far nascere e crescere anche nel nostro Paese le “Dementia friendly communities” (Comunità solidalicon le persone affette da demenza), come già in molti altri Paesi: Uk, Germania, Belgio, Danimarca, Olanda, Canada, Giappone, India, Australia. Ne parleremo a Milano

DI GABRIELLA SALVINI PORRO *

L a Malattia di Alzheimer è la più comune forma didemenza (60-70% dei casi) e costituisce uno dei

maggiori problemi di salute pubblica. Si registrano in-fatti circa 8 milioni di nuovi casi all’anno e gli studi epidemiologici suggeriscono che ci troviamo agli albori di una epidemia globale della patologia. Il numero dipersone affette da varie forme dementigene infatti sem-bra destinato a raddoppiare ogni 20 anni. La malattia di Alzheimer è caratterizzata dalla lenta perdita di cellule nervose (neurodegenerazione), prevalentemente nelle aree della corteccia cerebrale che sono coinvolte neiprocessi di memorizzazione, ma anche in altre funzioni mentali, causando una progressiva perdita di autonomia nelle attività della vita quotidiana. Al centro del proces-so patologico vi è l’accumulo di proteine all’interno (proteina tau) e all’esterno delle cellule nervose (protei-na beta-amiloide).

Il processo patologico inizia molti anni prima dellamanifestazione dei primi sintomi clinici, che appaiono quando sono esaurite le capacità di riserva cerebrale erappresentano uno stadio già avanzato della neuro-pa-tologia. Sono conosciuti una serie di fattori genetici che possono causare o favorire la manifestazione della ma-lattia: sono mutazioni o duplicazioni dei geni coinvolti nella produzione della proteina beta-amiloide. Inoltre,una particolare isoforma di una proteina che trasporta il colesterolo nel sangue (apolipoproteina Ee4), è associa-

ta a un maggiore rischio di sviluppare la malattia. La diagnosi della malattia in genere è clinica. Un

aspetto cruciale consiste nell’accertamento dei disturbi cognitivi tramite la somministrazione di una batteria te-stistica validata. In particolare, è necessario evidenziare un disturbo della memoria cosiddetta ippocampale che è quella deputata all’apprendimento di nuove informa-zioni. Il mio gruppo ha recentemente validato un test neuropsicologico specifico per la precoce identificazio-ne di tale disturbo mnesico (Free and cued selective re-minding test).

In un recente lavoro, è stata proposta una revisionedei criteri diagnostici di ricerca per la malattia di Al-zheimer che ha confermato l’importanza del riconosci-mento del disturbo di memoria ippocampale.

Sulla base di questi nuovi criteri, inoltre, per poterfare diagnosi di malattia di Alzheimer è necessarial’evidenza di patologia di tipo Alzheimer in-vivo, di-mostrata dalla positività ad almeno uno dei cosiddetti “biomarcatori”: nel fluido cerebrospinale devono essere evidenziati livelli anormali di proteine cerebrali (una ri-duzione della proteina beta-amiloide e un aumento del-la proteina tau) oppure deve essere riscontrato un au-mento della captazione dei radiotraccianti per l’amiloi-de all’esame Pet (Tomografia a emissione di positroni amiloidea).

Nonostante sia in corso da 20 anni con ingenti finan-

VALIDATO UN NUOVO TEST NEUROPSICOLOGICO

Le sfide della ricerca:diagnosi pre-clinicae trattamento precoceDI CLAUDIO MARIANI *

Il trend dei casi di demenza (mln) L’incidenza della malattia

Tipologiareddito

Numero di persone con demenza (milioni)

2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Basso 1,19 1,42 1,68 2,00 2,41 2,90 3,55 4,35

Medio basso 9,77 11,52 13,72 16,35 19,48 23,12 27,18 34,54

Medio alto 16,32 19,36 23,33 28,39 34,28 40,43 46,90 53,39

Alto 19,50 21,97 24,73 27,95 31,72 35,71 39,14 42,18

Mondo 46,78 54,27 63,45 74,69 87,88 102,15 116,78 131,45

Fonte grafici e tabelle: Rapporto mondiale Alzheimer “L’impatto Globale della Demenza:un’analisi di prevalenza, incidenza, costi e dati di tendenza”

2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

150

100

50

0

Alto reddito Basso e medio reddito

19,50 21,97 24,73 27,95 31,72 35,71 39,14 42,18

28,2832,30

38,7246,74

56,1666,45

77,63

89,28

L’andamento globale dei costi per la demenza (US$ milioni)

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

2.500

2.000

1.500

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13DIBATTITI15-21 settembre 2015

L a consueta scadenza di settem-bre ci ricorda il dovere di pen-

sare alle persone affette dalla ma-lattia di Alzheimer e dalle altre de-menze. È di prassi iniziare con i dati dell’epidemiologia, perché an-cora molti non si sono resi conto della diffusione della malattia in tutte le società del mondo. Ritengo però che, vista la sensibilità ormai raggiunta della società italiana suqueste tematiche, non serva insiste-re sulle dimensioni, anche perchépoco cambia di anno in anno e si rischia di indurre un’anestesia da allarmi ripetuti.

Altrettanto poco serve focaliz-zarsi in questa occasione sui risul-tati della ricerca; è il passaggio più importante per garantire un futuro migliore agli ammalati e alle loro famiglie di oggi e a quelli di do-mani; però, in attesa di risultati si-gnificativi, si devono evitare spe-ranze non sostenute da fatti che si realizzano, le quali poi si traduco-no in pessimismo rinunciatario (il passaggio dalla speranza tradita al-l’inattività rispetto a un certo obiet-tivo è un percorso incombente e pericoloso in molte vicende sociali, anche in ambito sanitario!).

In questo scena-rio è necessario atti-vare la progettualitàcollettiva, andando alla ricerca di rispo-ste che si possono mettere in atto con-cretamente, qui e ora.

L’approccio piùincisivo consistenell’indurre le co-munità ad accogliere le personeammalate e a sostenerle, in modo da lenire la loro sofferenza e quella delle famiglie.

Ma cosa significa costruire unacomunità solidale che accoglie, evitando che si tratti solo di un’af-fermazione teorica? Fare in modoche l’ambito di vita normale delle persone affette da demenza sia col-locato in un’atmosfera di attenzio-ne, di apertura, di disponibilità, di interventi mirati. Si deve partire dalla considerazione che la casa dell’ammalato, anche se non è col-locata in una landa desertica, ri-schia di trovarsi in una situazione di solitudine e abbandono.

Non è una “prigione”; ma tal-volta chi assiste e chi è assistito sichiudono entro le mura del loropovero “castello”, perché così si sentono più sicuri rispetto a chi vi-ve fuori, sordo alle richieste di aiu-to. Una comunità solidale invece mette in atto interventi perché la chiusura non avvenga: le porteaperte portano dentro ascolto, vici-nanza, dialogo, interventi di sup-porto sul piano clinico, psicologi-co, tecnologico.

Come fare concretamente? Visono alcune sperimentazioni inparticolare in Germania e in In-ghilterra che mirano a creare attor-no all’ammalato un’area di prote-zione, in modo che le strade dellasua città non divengano percorsi pieni di pericoli e di paure, ma vieaperte e accoglienti. Una comunitàamica delle demenze deve essere cosciente che gli ammalati possono conservare a lungo la capacità direlazione con gli altri e con l’am-

biente, purché incontrino tolleranza e apertura.

Ciò deve avvenire nelle piccolee nelle grandi cose di ogni giorno;se l’ammalato esce di casa trovachi lo saluta, lo accompagna nei posti trafficati, se entra in un nego-zio o in un bar viene accolto con calore, evitando qualsiasi perples-sità o rifiuto di fronte alle sue ri-chieste, se si rivolge a un ufficiopubblico o a una banca gli impie-gati sono attenti alle sue esigenze equindi a dare risposte congrue.

Se entra in una chiesa è accoltocon disponibilità e con la sensibili-tà che permette di attivare piacevo-li ricordi del tempo passato (si ri-cordi che ancor oggi per gli anziani la religione è un momento impor-tante dell’esperienza vitale); se si perde i vigili sanno come accom-pagnarlo a casa senza angosce, pa-ure o costrizioni.

Se incontra dei ragazzini per lastrada questi conoscono la malattiae sanno come avvicinarsi alla per-sone con ridotta cognitività e che hanno perso la memoria; quindi in-vece che canzonarlo lo circondano di attenzioni, attivando le residue capacità di relazione dell’ammala-

to. Questo pro-

gramma richiedeun impegno solida-le dell’intera co-munità per esseremesso in atto, conla collaborazionedi diversi mondi:dall’autorità comu-nale, alle forze del-l’ordine, all’asso-

ciazione commercianti, alle scuole, alla chiesa.

Anche il sistema sanitario devepartecipare all’impresa; a questo proposito è utile insistere sull’op-portunità che attorno alla cura delle malattie croniche si attivi una col-laborazione intensa con i comuni, evitando separazioni che non han-no fondamento clinico. Infatti la comunità solidale avrà centri di ac-coglienza aperti per alcune ore al giorno perché sostenuti dal volon-tariato, organizzazioni come le re-sidenze per anziani saranno dispo-nibili a portare all’esterno i loroservizi.

Anche l’ospedale sentirà di ave-re una responsabilità particolare verso le persone affette da demen-za; il pronto soccorso non sarà unaporta chiusa dietro la quale non si sa cosa avviene, ma un luogo dove l’ammalato entra con la sua fami-glia, viene trattato con tolleranza eaccompagnato con dolcezza nelle diverse procedure diagnostiche e terapeutiche. Lo stesso potrà avve-nire per i reparti di degenza.

Una comunità amica delle perso-ne affette dalla demenza non costa in termini economici, ma è moltoimpegnativa in termini di formazio-ne, di adeguamento dei comporta-menti, di attenzione verso le fragili-tà. Perché non provare a costruirla?Il Sud Tirolo si è impegnato a di-ventare una Provincia amica delle demenze; un percorso che guardia-mo con grande interesse.

* Associazione italianadi Psicogeriatria

© RIPRODUZIONE RISERVATA

nel convegno del 16 settembre, Mese Mondiale Alzheimer, “Ricor-dati di me. Gli ultimi dati della ri-cerca scientifica alla luce della De-mentia Friendly Community”.

I risultati del Rapporto, uniti alfatto che i ricercatori non siano an-cora riusciti a scoprire una terapia che incida realmente sul decorsodella malattia, stanno portando tutto il mondo a cercare altri strumentiper migliorare la qualità di vita dei malati e delle loro famiglie: la crea-

zione delle Comunità solidali per questi malati, le Dementia Friendly Communities.

La vita non termina quando ini-zia la demenza. Una comunità soli-dale è quella in cui le persone con demenza sono accettate e rassicura-te; in questo modo si sentono più sicure e forti nell’affrontare la vita. Perché sentono di poter ancora dareun contributo alla società e parteci-pare alle attività che hanno sempre fatto parte della loro esistenza. Sen-

sibilità e supporto sono essenziali per permettere alle persone con de-menza di godere ancora la vita, an-che con semplici attività come en-trare tranquillamente in un negozio per fare shopping o in un centro ri-creativo per trascorrere il tempo li-bero.

Le soluzioni alla sfida che ponela demenza devono essere basate sulla persona malata e su tutti i fat-tori che influenzano la sua vita. I programmi delle Dementia friendly communities devono essere parte di un movimento sociale che lavora con le persone con demenza per renderle più forti e aiutarle a convi-vere meglio con la loro malattia. Tutti noi, dal governo alle comuni-tà locali, dai negozianti alle persone singole, abbiamo la responsabilità di fare in modo che le persone con demenza si sentano parte della lorocomunità. Questi programmi stan-no dimostrando in tutto il mondo di avere un grande impatto nel mi-gliorare la vita delle persone con demenza e un costo basso.

Tra le parole d’ordine dei princi-pali interventi avviati: sensibilizza-zione e informazione, programma-zione, ambiente fisico, accesso ai servizi pubblici e privati, innova-zione e accesso ai trasporti.

Sta inoltre emergendo in moltiPaesi europei, in Giappone e in Ca-nada una iniziativa parallela: “De-mentia Friends”. Ovvero persone che vogliono capire di più della de-menza, e in particolare sapere come aiutare i malati anche con piccoli gesti.

Un possibile antidoto all’isola-mento, tra i principali fattori cheaggravano l’impatto della malattia su pazienti e famiglie. Perché comespiega Bart Deltour, fondatore della Foton dementia charity diBruges (Belgio) «Vivere con la de-menza è molto duro ma vivere in una città che esclude le persone con demenza è ancora più duro».

* presidenteFederazione Alzheimer Italia

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OLTRE IL CASTELLO DELLA SOLITUDINE

Costruire comunità«amiche» dei pazienti

DI MARCO TRABUCCHI *

L’impegno diSsn e Comunisul frontedella formazione

ziamenti pubblici e privati una ricerca intensissima con l’obiettivo di interferire con la produzione di beta-ami-loide tramite inibizione degli enzimi che controllano la sua produzione (beta-secretasi, gamma-secretasi) o con i fattori che possono influire sul suo accumulo nella corteccia cerebrale, fino a oggi questo non si è tramuta-to in alcuna terapia disponibile, soprattutto per i consi-derevoli effetti collaterali dei farmaci in via di sviluppo.

Anche gli approcci immunologici (“vaccino”), ini-zialmente molto promettenti in modelli animali, sono stati abbandonati dopo la manifestazione di una serie di complicanze (meningo-encefaliti) in alcuni pazientitrattati.

Le terapie disponibili attualmente sono rappresentatedai cosiddetti inibitori delle acetilcolinesterasi, (done-pezil, galantamina, rivastigmina) la cui efficacia, sep-pur modesta, è stata dimostrata in studi clinici che di-mostrano un possibile rallentamento della progressione della malattia. Questi farmaci comportano un aumento dei livelli cerebrali di acetilcolina, un neurotrasmettito-re importante per la memoria.

Un altro farmaco attualmente in commercio è la me-mantina, che agisce su una particolare classe di ricettori del neurotrasmettitore glutammato. Anche questa mole-cola, pur non modificando la malattia in atto, permettedi rallentare la progressione nelle fasi più avanzate di decadimento cognitivo.

L’interesse principale della ricerca è attualmente ri-volto alla prevenzione della patologia, che è caratteriz-zata da una lunga fase preclinica che dura fino a 20-30anni. Come il recente Piano nazionale Demenze ha evi-denziato, i sette fattori di rischio potenzialmente modi-ficabili associati all’insorgenza della demenza di Al-zheimer sono: il diabete, l’ipertensione, l’obesità, il fu-mo, la depressione, la bassa scolarizzazione e l’inattivi-tà fisica.

Molta attenzione oggi viene dedicata al “Mild cogni-tive impairment” (Mci, deterioramento cognitivo lieve), che è caratterizzato solo da disturbi di memoria (Mci amnestico) oppure da disturbi lievi in altre sfere cogni-tive (Mci non amnestico) e che può rappresentare uno stadio precoce della malattia.

Poiché non tutte le persone con disfunzione cogniti-va lieve sviluppano una demenza, attualmente si cerca di capire quali di queste persone siano maggiormente arischio.

Riconoscere e trattare precocemente (idealmente infase preclinica) la malattia di Alzheimer è uno degliobiettivi principali della ricerca.

* professore ordinario di Neurologia dell’Universitàdegli studi di Milano e direttore dell’Unità di Neurologia

dell’Ospedale Sacco di Milano© RIPRODUZIONE RISERVATA

VALIDATO UN NUOVO TEST NEUROPSICOLOGICO

L’incremento dei casi

RegionePersone con demenza (milioni)

(% sul totale mondiale)Crescita

proporz.ne %

2015 2030 2050 ’15-’30 ’15-’50

G7 * 12,88 (28) 18,43 (25) 26,28 (20) 43 104

G20 ** 37,47 (80) 58,99 (79) 99,14 (75) 57 165

G20 escluso G7 24,59 (53) 40,56 (54) 72,86 (55) 65 196

Resto del mondo(escluso G20) 9,31 (20) 15,70 (21) 32,31 (25) 69 247

Mondo 46,78 (100) 74,69 (100) 131,45 (100) 60 181

(*) G7: Canada, Francia, Germania, Uk, Italia, Giappone e Usa(**) G20: G7 + Argentina, Australia, Brasile, Cina, India, Indonesia, Messico, Russia,Arabia Saudita, Sud Africa, Sud Corea, Turchia e rimanenti Paesi membri Ue

14 15-21 settembre 2015

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08 aprile 2015

Il Sole 24 ORE presenta

APPALTI/ Podio per l’azienda pugliese che mette a bando una fornitura quadriennale da 252,5 milioni

Taranto top: 351 lotti per le protesiSuper consulenze assicurative da 90 mln a Lanciano - Al Careggi appalto ristorazione

R egistrate temperatureda record nell’estatedella sanità. Solo sul

podio, il solleone ha portato occasioni per ben 400 milioni di euro, a cominciare dalla maxi fornitura quadriennale bandita dalla Asl di Taranto. Dal mare pugliese, provengo-no infatti i primi 252 milioni destinati all’acquisto di trecen-tocinquantuno lotti di protesi ortopediche e dispositivi spe-cialistici per le unità operative di traumatologia presenti in tutte le strutture sanitarie del territorio.

Dalla Asl di Lanciano, Va-sto e Chieti, arrivano invece ulteriori 90 milioni per la pre-stazione di un servizio quin-quennale di consulenza fina-lizzato all’assistenza del-l’Azienda nel settore della me-diazione assicurativa. In chiusura di podio, si posiziona invece l’Estar, la centrale di committenza toscana, con i suoi 55 milioni per l’affida-mento del servizio di ristora-zione dell’Azienda ospedalie-ro-universitaria Careggi di Fi-renze, da prestare nell’arco dei prossimi sei anni. Ma, le co-lonnine di mercurio sono salite anche fuori dal podio. Il caldo ha continuato infatti a farsi sentire con i 51 milioni messi a disposizione dalla Asl di Pe-scara per un servizio biennale

di assistenza sanitaria domici-liare occorrente a tutte le Aziende provinciali della Re-gione Abruzzo; e con gli ulte-riori 34 milioni posti a base d’asta dalla Asl n. 6 di Sanluri per una fornitura triennale, fra-

zionata in quarantadue lotti, di vaccini diversi, in unione d’ac-quisto tra le varie Aziende sa-nitarie, l’Ospedale “Brotzu” e le Aziende ospedaliero-univer-sitarie della Sardegna.

Neanche in sesta posizione,

si è placata tuttavia l’ondata di calore. I termometri hanno in-fatti segnalato momenti intensi di calura non solo presso l’Azienda Usl di Modena, alla ricerca di un prestatore di ser-vizi finanziari finalizzati alla

stipulazione di due mutui ven-tennali, per un importo com-plessivo di 28 milioni di euro; ma, anche presso la Asl di Asti e l’Ente per la gestione accentrata dei servizi condivisi di Udine, che si aggiudicano

rispettivamente la settima e l’ottava posizione, con un ban-do per l’affidamento di una fornitura triennale, suddivisa in trentadue lotti, di pace-makers e defibrillatori impian-tabili e di una fornitura - con pari durata - di materiali per traumatologia. In entrambi i casi, l’importo a base d’asta è pressoché identico: poco più di 21 milioni di euro. In linea con la media stagionale, anche le ultime due posizioni della classifica. Al nono posto, si piazza ancora una volta la Sar-degna. Questa volta, però, la domanda proviene dalla Asl n. 8 di Cagliari, con una richiesta dal valore stimato di circa 20 milioni per la prestazione di un servizio biennale di assi-stenza domiciliare integrata.

Ma, non poteva mancaredalle migliori dieci posizioni di quest’estate, la temperatura fatta registrare dalla capitale. Seppur in chiusura, anche il Policlinico “Umberto I” di Roma lascia il segno in questa stagione torrida, con la pubbli-cazione di un bando per l’affi-damento di una fornitura per somministrazione di protesi per ortopedia e traumatologia occorrente alle unità operative di ortopedia della struttura.

Laura Savelli© RIPRODUZIONE RISERVATA

1 € 252.463.662,93 Termine: 09/10/2015 - h 12Azienda sanitaria locale di Taranto Oggetto: Fornitura quadriennale, suddivisa in 351 lotti, diprotesi ortopediche e dispositivi specialistici per Traumatologia,materiale accessorio e servizi correlati per le Asl di Bari,Barletta-Andria-Trani, Brindisi, Foggia, Lecce, Taranto, per l’Aou“Ospedali Riuniti” di Foggia, per l’Aou Policlinico di Bari

2 € 89.827.895,78 Termine: 13/10/2015 - h 12Azienda sanitaria locale n. 2 di Lanciano - Vasto - Chieti Oggetto: Servizio quinquennale di consulenza per l’assistenzanel settore della mediazione assicurativa (broker) per l’AslLanciano - Vasto - Chieti

3 € 55.000.000,00 Termine: 12/10/2015 - h 13Estar - Regione ToscanaOggetto: Convenzione per il servizio esennale, rinnovabile perun triennio, di ristorazione per l’Aou Careggi

4 € 51.210.718,89 Termine: 12/11/2015 - h 13 Asl di PescaraOggetto: Servizio biennale di assistenza sanitaria domiciliareoccorrente alle Aziende sanitarie delle Province di Pescara,Chieti, L’Aquila e Teramo

5 € 34.137.955,50 Termine: 22/09/2015 - h 12Asl n. 6 di SanluriOggetto: Fornitura triennale, suddivisa in 42 lotti, di vaccinidiversi in unione di acquisto tra le Aziende sanitarie, l’Aziendaospedaliera “Brotzu” e le Azienda ospedaliero-universitarie dellaSardegna

6 € 28.000.000,00 Termine: 18/09/2015 Azienda Usl di ModenaOggetto: Servizio finanziario, suddiviso in 2 lotti, finalizzatoalla stipulazione di contratti di mutuo di durata ventennale

7 € 21.441.135,00 Termine: 07/10/2015 - h 12 Azienda sanitaria locale At di AstiOggetto: Fornitura triennale, suddivisa in 32 lotti, dipacemaker e defibrillatori impiantabili

8 € 21.101.991,25 Termine: 12/10/2015 - h 12 Ente per la gestione accentrata dei servizi condivisidi UdineOggetto: Fornitura triennale di materiali per traumatologia

9 € 19.347.100,00 Termine: 18/09/2015 - h 12 Azienda sanitaria locale n. 8 di CagliariOggetto: Servizio biennale di assistenza domiciliare integrata(Adi)

10 € 18.348.350,00 Termine: 20/10/2015 - h 12 Azienda Policlinico Umberto I di RomaOggetto: Fornitura per somministrazione di protesi perortopedia e traumatologia occorrenti alle Uo.Oo. di Ortopediadell’Azienda Policlinico Umberto I

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CALABRIA

Oliverio e il cartellino giallo di CantoneL a delibera di Raffaele Cantone (n. 66 del 2

settembre 2015), con la quale è stata inibi-ta ai componenti della (appena) trascorsa Giunta della Regione Calabria l’adozione di provvedimenti di nomina dirigenziale, rappre-senta l’esordio delle sanzioni previste nel de-creto legislativo 39/2013 (Inconferibilità e in-compatibilità di incarichi presso le Pa).

Lo ha fatto a seguito della nomina a com-missario straordinario dell’Asp di Reggio Cala-bria di un ex candidato a sindaco del Comune di Seminara, superiore ai 15mila abitanti. Un cartellino rosso che ha espulso, per la durata di tre mesi, il presidente Mario Oliverio dalla par-tita che si giocherà sulle imminenti nomine di-rigenziali. Su tutte, quelle dei direttori generali delle Asp e delle Ao calabresi.

Quanto a queste ultime, più di una perples-sità che possano essere eseguite dal sostituto vice presidente. Ciò in quanto la Regione Cala-bria, quanto alla sanità, è commissariata ex ar-ticolo 120, comma 2, della Costituzione. Uno status che coinvolge altre quattro Regioni (La-zio, Campania, Abruzzo e Molise), tutte ovvia-mente impegnate con le nomine nelle aziende sanitarie, perfezionate sino ad oggi a cura del-l’organo politico. Così non deve essere.

A sostenerlo è la Costituzione e, dunque, lasua migliore interprete: la Consulta.

Lo ha ripetutamente detto nelle sue sentenze(n. 2 e 361 del 2010; n. 28 del 2013), com-mentate in senso positivo dalla migliore dottri-

na costituzionale. Un tale problema è stato sino a oggi risolto con nomine effettuate con prov-vedimenti ibridi, adottati ad esito di procedi-menti spesso fantasiosi. Una delibera della Giunta, una ratifica del Commissario ad acta e un provvedimento finale di nomina del Presi-dente, forse cofirmato dal Commissario mede-simo. Chi più ne ha ne metta pur di non scon-tentare alcuno.

Per rendere protagonista la politica sostituita

e accontentare, nel contempo, il sostituto. Non credo che debba essere così. Spetterà a Canto-ne verificarne la giustezza, atteso che tutti si sono astenuti dal farlo perché soddisfatti dal-l’andazzo. La normativa che sancisce la sosti-tuzione degli organi regionali - fatta eccezione che per il Consiglio nella sua funzione legisla-tiva - con un Commissario ad acta nominato dal Governo impone una riflessione, allo stato assente sui tavoli che decidono.

Di conseguenza, alla Giunta e al Presidenteviene interdetto (in questo e tutti gli altri casi) l’esercizio delle competenze in materia sanita-ria, (Consulta docet). Ciò in quanto la struttura regionale, di estrazione politica, è presuntiva-mente ritenuta incapace di gestire il ricono-sciuto stato di deficit economico-finanziario e funzionale che l’ha condotta al commissaria-mento.

Non si comprende, pertanto, come si possaancora concepire che a tali organi (Giunta e Governatore) - sostituiti a mente della Costitu-zione per «la tutela dell’unità giuridica o del-l’unità economica e in particolare la tutela del-le prestazioni concernenti i diritti civili e socia-li» (i Lea) - venga riservata la nomina di chi la sanità andrà a gestire concretamente.

Dunque, checché se ne pensi, spetta al com-missario l’adozione di tutti i provvedimenti, amministrativi e regolamentari, spettanti ex le-ge alla Giunta e al Presidente. Ciò in quanto sostituiti dal sostituto governativo (Corte costi-tuzionale dixit).

Certo, questo sarà un vero problema per lapolitica, che non potrà vantare e chiedere ai nominati ciò che suole pretendere. Sarà altresì un vulnus per la rappresentatività democratica. Dura lex, sed lex!

Ettore JorioUniversità della Calabria

© RIPRODUZIONE RISERVATA

Mario Oliverio, presidente della Regione Calabria

A PAG. 18 SANITÀ DIGITALE. Per la telemedicina è l’ora delle «App» A PAG. 18 FORUM S@LUTE. Così l’e-ealth abbatte

le inefficienze e migliora i servizi al cittadino A PAG. 19 CONSIGLIO DI STATO. Le aziende hanno diritto a conoscere i dati Aifa

Martedì 15n Iva - Annotazione documen-to riepilogativo per fatture di importo inferiore a e 300 Per le fatture emesse nel corso del mese, di importo inferiore a e 300, può essere annotato un documento riepilogativo nel quale devono risul-tare i numeri delle fatture cui si rife-risce, l’ammontare complessivo im-ponibile delle operazioni e l’am-montare dell’Iva, distinti secondo l’aliquota applicata (articolo 6 del Dpr 695/1996).n Fatturazione differitaColoro che effettuano cessioni di

beni, la cui consegna o spedizione risulti da un documento di trasporto o da altro idoneo a identificare i sog-getti fra i quali è intercorsa l’opera-zione, o prestazioni di servizi indivi-duati attraverso idonea documenta-zione devono emettere fattura entro il quindicesimo giorno del mese successivo, con indicazione delle operazioni effettuate, la quale deve essere annotata sul relativo registro entro lo stesso termine (articolo 21, comma 4, del Dpr 633/1972).

Mercoledì 16n Irap - Acconto mensile do-vuto dalle amministrazioni del-lo Stato e dagli enti pubbliciScade il termine per il versamento dell’acconto mensile dell’Irap dovu-

ta dagli enti pubblici (ivi incluse le Aa.Ss.Ll.), dagli organi e dalle am-ministrazioni dello Stato, calcolato in base alle retribuzioni e ai com-pensi corrisposti nel mese di agosto, ai sensi dell’articolo 30 del Dlgs 446/1997. Gli enti pubblici sottopo-sti al vincolo del sistema di tesoreria unica dello Stato devono utilizzare i Modelli F24/EP per il versamento dell’Irap e delle ritenute alla fonte, incluse le addizionali. n Sostituti d’imposta - Versa-mento ritenute alla fonte da parte di enti pubbliciPer gli enti pubblici individuati nelle tabelle A e B allegate alla legge 720/1984, scade il termine per il versamento delle ritenute alla fonte. Gli enti pubblici sottoposti al vinco-lo del sistema di tesoreria unica del-

lo Stato devono utilizzare i Modelli F24/EP per il versamento dell’Irap e delle ritenute alla fonte, incluse le addizionali. n Sostituti d’imposta - Versa-mento ritenute alla fonteScade il termine entro il quale i so-stituti d’imposta devono versare le ritenute alla fonte operate nel corso di agosto sui redditi di varia natura corrisposti, quali redditi di lavoro di-pendente e assimilati, redditi di lavo-ro autonomo, provvigioni ad agenti e rappresentanti di commercio, redditi di capitale e assimilati, ecc. Per i versamenti diretti al concessionario della riscossione i contribuenti, tito-lari o meno di partita Iva, utilizzano il Mod. F24. Il modello deve essere presentato con modalità telematiche per i titolari di partita Iva, ovvero, a

un’azienda di credito convenzionata, al concessionario della riscossione o a un ufficio postale abilitato, per i non titolari di partita Iva.n Sostituti d’imposta - Redditi di lavoro dipendente e assimi-lati - Versamento addizionali regionale e comunaleLe addizionali regionale e comunale sui redditi di lavoro dipendente ed assimilati sono dovute al momento in cui vengono eseguite le operazio-ni di conguaglio, con possibilità di avvalersi al massimo di undici rate (il versamento è dovuto invece in unica soluzione allorché cessi il rap-porto di lavoro). n Imposte dovute per l’assi-stenza fiscale prestata a dipen-denti - Versamento da parte del datore di lavoro

LE SCADENZE FISCALI DI SETTEMBRE

RIFORME/ Il personale Ssn è pienamente coinvolto nel riordino del lavoro pubblico negli articoli 11 e 17

Decreto Pa: le deleghe sulla sanità Definire al meglio le norme sulla dirigenza - Resta il nodo del ricambio generazionale

I primi sette articoli del testo di ri-forma della Pa trattano dellesemplificazioni amministrative e

coinvolgono trasversalmente anche le aziende sanitarie. Non riguarda inve-ce la Sanità il capo II «Organizzazio-ne» con gli articoli 8-10, a meno che nell’istituzione del numero unico 112 si intenda far rientrare anche la sop-pressione del 118. L’evoluzione del Ddl Madia è stata seguita dalle pagi-ne di questo settimanale in ogni pas-saggio (Il Sole-24Ore Sanità nn. 4, 14, 18 e 29/30 del 2015).

Si entra nel pieno della delega conil capo III «Personale» all’interno del quale si rinviene l’articolo 11 sulla dirigenza pubblica che, a ragion ve-duta, costituisce il vero fulcro della legge delega. Con l’eccezione del-l’articolo 14, le altre norme del capo non interessano la sanità.

L’articolo 16 è una disposizionestrumentale all’esercizio delle dele-ghe e il successivo articolo 17 contie-ne il riordino della disciplina del la-voro pubblico. Gli articoli 18 e 19 ri-guardano settori specifici, l’articolo 20 mette le mani sul procedimento dinanzi alla Corte dei conti e, in chiu-sura, gli articoli 21-23 contengono le disposizioni di rito, tra le quali spicca l’articolo 21 che tratta la questione dell’auto-attuazione dei provvedi-menti legislativi.

A tutta delega. Tutta la leggecomporta la definizione di deleghe con la sola eccezione di sei norme di diretta applicazione e immediata en-trata in vigore: si tratta dell’ultimo comma dell’articolo 17, laddove vie-ne modificato un passaggio della legge 135/2012 - già modificato lo scorso anno dall’articolo 6 della leg-ge 114/2014 - in tema di incarichi vietati ai pensionati. In sostanza si dice che gli incarichi, le cariche e le collaborazioni dei pensionati - che erano limitate a un anno - se prestati

gratuitamente non hanno limiti tem-porali. Resta però il vincolo dell’an-no per gli incarichi dirigenziali e di-rettivi. Le altre sono: l’articolo 3 e l’articolo 6 (modifiche alla legge 241/1990), l’articolo 9 (Ordine al merito), l’articolo 12 (funzionamen-to dell’Avvocatura di Stato) e, infi-ne, l’articolo 14, comma 6 con il quale si introduce una novella al de-creto 165 prevedendo una mobilità obbligatoria per le dipendenti vittime di violenza di genere.

Tutte le 13 deleghe comportanol’adozione di uno o più decreti legi-slativi meno gli articoli 2, 10, 18, 19 e 20 che ipotizzano un solo decreto. Sono altresì previsti un regolamento (articolo 4 sulla semplificazione) e una direttiva del Presidente del Con-siglio (articolo 14 sulla conciliazione vita-lavoro). Su tutti i decreti dovrà essere acquisito il parere delle com-petenti Commissioni parlamentari ma il Governo si è riservato di procedere anche non conformandosi a tali pare-

ri. Entro dodici mesi dall’adozione i decreti delegati potranno essere og-getto di correttivi, senza necessità di una nuova legge delega. Risulta evi-dente che le due norme fondamentali - anche per la loro notevole lunghez-za - sono gli articoli 11 e 17 nei quali il personale del Servizio sanitario na-zionale è pienamente coinvolto.

Nello specifico della prima norma,dei tredici titoli corrispondenti alle lettere da b) a o) e alla lettera q) che si riferiscono alla dirigenza pubblica

(inquadramento, accesso, formazione, formazione permanente, mobilità, conferimento degli incarichi, loro du-rata, dirigenti privi di incarico, valu-tazione, responsabilità, retribuzione, disciplina transitoria, revoca per dan-no erariale doloso) dal primo sono esclusi espressamente i medici men-tre si deduce che gli altri aspetti li do-vrebbero riguardare.

Ma certamente così non è e i de-creti delegati dovranno necessaria-mente entrare nel merito, quanto me-

L a seconda tappa della cosiddetta rifor-ma della Pubblica amministrazione è

stata realizzata con l’approvazione della legge delega n. 124 del 7 agosto 2015 (pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 187 del 13 agosto ed entrata in vigore il 28 agosto). A poco più di un anno dal deposi-to del Ddl As 1577 sono stati portati a compimento due terzi della cosiddetta Ri-forma della macchina amministrativa.

Resta, dunque, soltanto il varo dei de-creti delegati per completare quella che è stata una delle prime riforme messe in campo dall’attuale Governo. Infatti il con-testo normativo costituito dalla legge 114/2014 e dall’odierna legge risponde so-stanzialmente ai 44 punti contenuti nella famosa lettera aperta di Renzi ai dipen-denti pubblici dell’aprile 2014.

L’iter parlamentare del disegno di leg-

ge è stato lungo e tortuoso e, rispetto al testo originario, è stato integrato più vol-te con esigenze sopravvenute o contin-genti.

La svolta principale è avvenuta con gliemendamenti del 22 gennaio di quest’an-no che - soprattutto riguardo all’articolo sulla dirigenza - hanno parzialmente eli-minato alcune incongruenze e migliorato il testo.

Le prossime scadenze della Riforma

Norma Contenuto Attuazione Rilievo per la Sanità

Articolo 7 8 punti di delega per la revisione del decreto 33sulla trasparenza

Entro il 28 febbraio 2016 previo parere della Cu edel Consiglio di Stato

Completo con particolare riguardo al punto b) 2)sulle liste di attesa

Articolo 11 15 punti di delega con sottoarticolazioni sulladirigenza pubblica

Entro il 28 agosto 2016 su proposta del ministroper la Pa e, per il punto p), del ministro della Salute,previo parere della Cu e del Consiglio di Stato

In via generale i punti da a) a o) e il punto q) -Di diretto interesse i punti b) 2) e n)

Articolo 17 21 punti di delega con sottoarticolazioni sulriordino della disciplina del lavoro pubblico

Entro il 28 febbraio 2017 su proposta del ministroper la Pa di concerto con il Mef, previo parere dellaCu e del Consiglio di Stato, sentite le Oo.Ss.

Completo

Articolo 20 18 punti di delega sul riordino della proceduradinanzi alla Corte dei conti

Entro il 28 agosto 2016 su proposta del Presidentedel Consiglio dei Ministri, previo parere dellesezioni unite della Corte dei conti

Completo

Articolo 21 6 punti di delega sull’abrogazione delle leggi nonauto applicative emanate dopo il 31 dicembre 2011

Entro il 26 ottobre 2015 su proposta delPresidente del Consiglio dei Ministri di concertocon il ministro delle Riforme

Completo

17LAVORO&PROFESSIONE15-21 settembre 2015

LE SCADENZE FISCALI DI SETTEMBRE DI ALBERTO SANTI

L a letteratura definisce gli ospedali«ambienti a rischiosità elevata»,

inoltre, essendo sede di complesse interazioni sanitarie e alberghiere, in delicato equilibrio tra di loro, gli eventi che impattano sulle caratteri-stiche di sicurezza possono metterli in crisi.

Le maxi-emergenze, interne oesterne alla struttura ospedaliera, in-fluendo su questo equilibrio, vanno quindi gestite adeguatamente, non come un’emergenza ordinaria, ma in modo rapido e specifico perché l’im-provvisazione non permette di mo-dulare soluzioni consone alle neces-sità e alle attese.

L’ospedale è anche percepito dal-la comunità come uno dei posti più sicuri; in realtà, è tale solo se lo sono la struttura che lo ospita e il perso-nale che vi opera.

L’Organizzazione mondiale per laSanità (Who), nel 2009, sollecitò i governi a sviluppare politiche e pro-grammi per la sicurezza delle strut-ture sanitarie nelle emergenze, con l’obiettivo di salvare vite umane e migliorare la salute in queste situa-zioni.

Tra gli elementioperativi essenziali indicava:O sviluppare piani d’emergenza nelle strutture sanitarie;O verificare e ag-giornare i piani di risposta alle emer-genze prevedendo esercitazioni;O imparare dalle emergenze passate.

L’assenza di piani precisi favoriscerisposte all’emergenza disorganizza-te, scoordinate, irrazionali, scorrette e anche potenzialmente pericolose. L’elaborazione dei piani d’emergen-za, con il coinvolgimento attivo dei vari settori e professionalità interes-sate, permette invece di fare la diffe-renza nell’affrontare una criticità a elevato impatto organizzativo ed emotivo quale una maxi-emergenza.

Esperienze di successo. Gliospedali dell’Asl To2 Maria Vittoria e Amedeo di Savoia/Birago di Vische (che è situato in un’ansa naturale del-la Dora Riparia) hanno sperimentato direttamente la realtà di quest’affer-mazione nell’evento alluvionale veri-ficatosi in Piemonte nell’anno 2000.

A seguito dell’allarme diramatodalla Protezione Civile tramite la Prefettura, grazie all’esistenza del PEvac1 (piano d’evacuazione parzia-le), del PEvac2 (piano d’evacuazione totale) e del Peimaf (piano per il massiccio afflusso) hanno potuto ge-stire le attività previste per fronteg-giare l’emergenza tramite l’Unità di crisi interna multi professionale e multidisciplinare, permettendo la messa in sicurezza dei pazienti rico-verati e delle strutture, prima dell’ar-rivo della terribile ondata di piena.

Le attività sono state condotteutilizzando la Sep (Squadra evacua-zione pazienti) e gli operatori adde-strati, con ordine, rapidamente, in modo coordinato, senza inutili allar-mismi o manifestazioni di panico e senza tralasciare la documentazione clinica, le attrezzature e i farmaci ne-cessari per la prosecuzione delle cu-re ai pazienti.

L’emergenza è iniziata alle ore 19del 15 ottobre ed è terminata nel pomeriggio del 22 ottobre con il cessato allarme e rientro dei pazienti nell’ospedale alluvionato, ma messo in sicurezza.

Considerazioni di metodo.Le operazioni sono state gestiteper tutto il periodo e in ogni fase senza conseguenze negative per i pazienti né danni a strutture e at-trezzature.

Questo è stato possibile, grazie alfatto di aver elaborato, rodato e ag-giornato, negli anni precedenti, affi-dabili piani d’emergenza ospedalieri, dotati di una chiara catena di coman-do. Gli stessi prevedevano: definizio-ne di procedure semplici per ogni fa-se conosciute da tutti; individuazione della dotazione e della disponibilità delle risorse necessarie; informazio-ne, formazione e addestramento del personale.

Anche se l’evento si è presentatod’entità e gravità sproporzionate ri-spetto al previsto, il poter contare su interventi pianificati a priori ha permesso di concentrare l’attenzio-ne della catena di comando sugli aspetti che non erano stati adeguata-mente considerati, rendendo rapida l’individuazione di soluzioni efficaci e impedendo il verificarsi d’incidenti inaccettabili.

L’attualità della nostra esperienzaè ogni anno rimar-cata dal verificarsidi eventi catastrofi-ci, naturali e non,quale per esempiol’evento alluvionaledel 2014, che haportato all’evacua-zione completadell’ospedale diOmegna.

Gli strumenti.È evidente che, per fornire una cor-retta risposta sanitaria in questi fran-genti, deve esserne pianificata la ge-stione intraospedaliera, avvalendosi dei tre strumenti operativi classici:

1. strategia, ossia, la capacità dielaborare piani d’emergenza su pre-visione di eventi possibili, fondata sui tre capisaldi: top management; piani veri e propri; preparazione degli operatori a svolgere i compiti previ-sti nei piani;

2. logistica, ossia, individuare egestire le risorse finalizzate a realiz-zare, applicare e sostenere i piani (persone, materiali, mezzi e locali operativi);

3. tattica, cioè, applicare i pianiper l’emergenza con lo sviluppo del-la catena dei soccorsi in fasi sequen-ziali.

Tre sono i piani di base irrinun-ciabili per ogni struttura sanitaria:O Peimaf (piano d’emergenza per il massiccio afflusso di feriti) normato da Linee guida della Protezione civile e indirizzi regionali;O Pei (Piano d’emergenza interna - incendio, scoppio, attentato, crollo), il più delle volte fatto coincidere con il piano anti incendio espressamente richiesto dal decreto legislativo 81/2008;O P.Evac (Piano d’Emergenza per evacuazione struttura) parziale o to-tale, anch’esso previsto dal decreto legislativo 81/2008.

La sola presenza di un documen-to scritto, per quanto importante, non è però sufficiente: i piani devono essere veramente funzionali e ope-rativi e la loro reale efficacia deve es-sere adeguatamente testata.

Anna Brunettidocente del master Cineas

in Hospital risk managementDirezione sanitaria ospedale

Maria Vittoria e risk manager© RIPRODUZIONE RISERVATA

Risk: arrivare preparatialle maxi-emergenze

CODICE ROSSO a cura di Cineas

no per le modalità di reclutamento e di conferimento degli incarichi o per la formazione, per non parlare del ri-collocamento come funzionari. Ri-guardo l’accesso è in atto la partita di attuazione dell’articolo 22 del Patto per la salute, sul conferimento degli incarichi esiste la norma speciale per le strutture complesse sanitarie e, in-fine, la formazione dei sanitari vede il regime della Ecm molto diverso e de-dicato. Resta da dire qualcosa sulla lettera n) ma l’argomento è molto complesso, per cui si rinvia ad un successivo approfondimento con il quale si proverà a fare il punto sulla natura del rapporto di lavoro del Di-rettore generale.

Fermo restando che una valutazio-ne completa e ragionata non potrà che avvenire a decreti delegati appro-vati, quello che per adesso risulta è che alcuni passaggi della legge dele-ga sono criticabili e pericolosi mentre altri restano irrisolti. Innanzitutto la più macroscopica delle disposizioni irrisolte è proprio quella che riguarda il destino della dirigenza sanitaria. Abbiamo due sole certezze: che non confluiscono nel ruolo regionale e che restano nel pubblico impiego contrattualizzato, in virtù del richia-mo all’articolo 15 del decreto legisla-tivo 502/1992 che, a sua volta, al comma 2 afferma lapidariamente che «la dirigenza sanitaria è disciplinata dal decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29, e successive modifica-zioni, salvo quanto previsto dal pre-sente decreto».

Per il resto resta un mistero l’in-quadramento e se tutto ciò è strumen-tale alla identificazione di una area negoziale separata (e non una sempli-ce sezione come dice il decreto Bru-netta), occorre ripetere che proprio questa era la sede per effettuare la modifica legislativa. Anzi a questo punto c’è da chiedersi perché a fronte

delle continue deroghe alla legislazio-ne generale e comune (libera profes-sione, orari e riposi, mobilità, valuta-zione professionale r non soltanto ge-stionale) e di obiettive specificità che nessuno ha intenzione di negare, il Parlamento non approva un vero e proprio testo unico sul rapporto di la-voro dei medici con il quale rendere esplicite e trasparenti tutte le specifi-cità e le deviazioni dalla normativa generale.

Passaggi criticabili o irrisolti.Sembra, a proposito della norma sul-la dirigenza, di poter per ora dire che le seguenti norme necessitano di una chiara definizione nella realizzazione della delega.

I curricula e le valutazioni dei me-dici andranno nella banca dati gene-rale? Relativamente all’accesso ci si chiede chi svolgerà le procedure (cor-so-concorso e concorso), la singola amministrazione o un soggetto terzo (nella stesura originaria era la Scuola superiore)? Esisteranno ancora gli in-carichi di natura professionale o sa-ranno tutti di struttura?

A quest’ultimo proposito va se-gnalato che tutte le clausole contrat-tuali (e sono tante!) che disciplinano gli incarichi dirigenziali - dalla tipo-logia al conferimento fino alla revoca - sono tutte decadute per effetto del-l’articolo 54 del decreto legislativo 150/2009.

La Commissione deputata a forni-re pareri e criteri sugli incarichi per il ruolo regionale sarà unica o ne avre-mo una per regione? Di conseguenza è da ritenere soppresso il Comitato dei Garanti?

Alla fine del punto 1) della letterac) sono nominati i «dirigenti tecnici» cui dovranno ovviamente essere ag-giunti i nostri dirigenti professionali.

L’organismo indipendente citatonella lettera c), punto 2) è altro sog-getto rispetto alla Commissione di

cui sopra? Non risultano assoluta-mente trasparenti le modalità e le cir-costanze per cui possano esistere «in-carichi non assegnati» con procedure concorsuali (lettera g). Così come va capito il percorso e le garanzie da connettere ai dirigenti privi di incari-co. Riguardo alla omogeneizzazione della retribuzione non si comprende come possa avvenire a costo zero (ad esempio tra la dirigenza Pta e quella regionale).

Per quanto riguarda il riordino dellavoro pubblico, i vari interventi in materia concorsuale sono interessanti ma occorre vedere come saranno at-tuati. Analoghi dubbi si possono nu-trire per le nuove competenze affidate all’Aran nonché sull’ennesima norma che rivede il sistema di valutazione.

Sul passaggio di tutte le visite fi-scali all’Inps solo il tempo potrà testi-moniare della sua efficacia. Difficil-mente realizzabile sarà il part time che favorisce il ricambio generazio-nale. Ma quello che sembra vera-mente contrastare con il resto della legge è il punto t) laddove si auspica il rafforzamento della separazione tra indirizzo politico-amministrativo e gestione. Un paio di osservazioni fi-nali. La norma sulla responsabilità gestionale esclusivamente a carico del dirigente è pericolosissima e va scritta accuratamente cominciando con il declinare i contenuti di tale re-sponsabilità mentre il termine per l’adozione del riordino del lavoro pubblico sembra troppo lungo (18 mesi).

Come è più che evidente i conte-nuti dei decreti delegati saranno fon-damentali per migliorare, ove è pos-sibile, la legge e per chiarire molti aspetti che - a oggi - lasciano alquan-to perplessi.

Stefano Simonetti© RIPRODUZIONE RISERVATA

In ospedalesi deve pianificarela gestionedi situazioni gravi

Versamento della seconda rata del-l’Irpef dovuta a titolo di saldo 2014 e di primo acconto 2015, trattenuta dalle retribuzioni e dalle pensioni del mese di agosto ai lavoratori e pensionati che hanno richiesto l’as-sistenza fiscale (Mod.730). Il versa-mento è maggiorato degli interessi.n Imposte dovute in base al Mod. Unico - Versamento ra-teale da parte dei titolari di partita IvaPer i contribuenti titolari di partita Iva che abbiano scelto di versare le imposte risultanti dalla dichiarazio-ne annuale Mod. Unico in rate men-sili di uguale importo, oggi è la sca-denza per il pagamento della relati-va rata, che deve essere maggiorata a titolo di interesse (articolo 20 del Dlgs 241/1997).

n Iva - Versamento mensileUltimo giorno per eseguire il versa-mento, da parte dei contribuenti mensili, dell’Iva a debito, risultante dalla differenza fra l’imposta esigi-bile del mese precedente risultante dalle operazioni attive registrate o da registrare e l’imposta risultante dai documenti di acquisto registrati. Il versamento, se di importo supe-riore a euro 25,82, deve essere effet-tuato mediante il mod. F24; se l’ammontare del debito verso l’Era-rio non supera tale limite, il versa-mento si opera unitamente a quello del mese di dicembre.n Iva annuale - Versamento ratealePer i contribuenti che abbiano scelto di versare l’Iva risultante dalla di-chiarazione annuale in rate mensili

di uguale importo, oggi è la scaden-za per il pagamento della settima ra-ta, con applicazione degli interessi nella misura dello 0,50% mensile a decorrere dal 16 marzo.n Contributi Inps - Versa-mento mensileScade oggi il termine per il versa-mento dei contributi Inps dovuti sulle retribuzioni dei dipendenti di competenza del mese precedente, da eseguirsi tramite Modello F24.n Inps - Contributo alla ge-stione separataEntro oggi deve essere versato alla gestione separata dell’Inps il contri-buto sui compensi corrisposti nel mese precedente ai soggetti tenuti all’iscrizione nell’apposita gestione separata Inps, ai sensi della legge 335/1995.

18 LAVORO&PROFESSIONE 15-21 settembre 2015

BILANCIO/ Con il potenziamento della sanità digitale risparmi per 6,9 mld all’anno

Telemedicina, l’ora delle AppSviluppare programmi innovativi per gestire i dati e i processi clinici

A vanti con il “digitale”! Cioè con il numerico, contare non sullapunta delle dita, come l’etimo-

logia del termine suggerirebbe, ma con sistemi informatici, quello che è fornito dallo studio dei pazienti e richiesto dal-la gestione dei loro problemi. Questa l’essenza della tanto enunciata e annun-ciata, ma ancora solo assai parzialmente realizzata “rivoluzione digitale” della sanità.

Per la radiologia, l’effetto è stato lascomparsa delle tradizionali “lastre”, so-stituite da un supporto che ne consente la condivisione e la refertazione anche a grande distanza, e lo sviluppo di tecno-logie quali la Tac, la risonanza magneti-ca, la Pet. E questo vale per tutti i settori della medicina, (pensiamo alla gestione dei dati della genomica), della chirurgia (chirurgia robotica), e più in generale per tutti i dati della sanità.

Oggi la rivoluzione digitale della me-dicina si muove soprattutto verso la ge-stione di dati e processi clinici, nell’otti-ca della digitalizzazione totale del siste-ma.

Sanità digitale sì, ma dove e quanto?Secondo uno studio Netics presentato

al forum della S@nità digitale è possibi-le risparmiare 2,5 mld dotando gli ospe-dali di strumenti basati su sistemi di Evidence based medicine (Ebm), 1,4 con la telemedicina e 3 mld con l’intro-duzione di sistemi informativi di tipo Enterprise rosource planning e la centra-lizzazione degli acquisti. L’Italia non è ai primi posti. Malgrado la spesa per la digitalizzazione della sanità sia aumen-tata del 17% nel 2014, il nostro Paese è ultimo in Europa per la spesa pro capite: 23 euro rispetto ai 65 della Svezia o i 70 della Danimarca. Per di più la situazione italiana è a macchia di leopardo. Nel Veneto, nel Trentino e nell’Emilia Ro-magna la diffusione del digitale è avan-ti, ma in molte altre regioni non è così.

La Sit, Società italiana di Telemedi-cina e sanità elettronica opera per foca-lizzare l’attenzione del mondo della sa-nità sulla telemedicina e sulla gestione digitale dei dati come strumenti di un modo evoluto di “fare medicina”, in cui i dati degli atti medici e sanitari venga-no registrati, scambiati e integrati senza vincoli di luogo e di tempo. Con ade-guate metodologie di raccolta e gestione dei dati, ciascun paziente può generare la raccolta dei suoi dati personali, utile per la gestione dei suoi problemi e adat-ta a favorire per l’intero sistema l’uso personalizzato delle evidenze fornite da-gli studi clinici.

In questo contesto si colloca anche lacreazione di applicazioni specifiche per favorire, facilitare e rendere agevoli tutta una serie di operazioni utili e necessarie nella gestione del paziente. Da “applica-zioni” si è rapidamente passati in tutto il mondo al più sintetico e confidenziale “app”, e nel mondo sanitario è cresciuta l’attenzione per quanto le app possono fare a supporto dell’attività del medico, dell’accesso e della fruizione di servizi sanitari da parte del cittadino, del rap-porto medico-paziente e del triangolo medico-paziente-infermiere.

Agli strumenti classici del medico (ilfonendoscopio, lo sfigmomanometro, la penna e manuali sintetici, nella borsa o nelle tasche del camice), si aggiungono oggi, in parte sostituendoli, gli smar-tphone e i “tablet” che contengono dati, linee guida, informazioni, ma anche e soprattutto “app”, che possono sostenere e facilitare il suo lavoro e quello del-l’infermiere, per il calcolo di punteggi o di dosaggi, per la proposta di approccio

terapeutico in caso di opzioni diverse, per l’attenzione a elementi amministrati-vi, oppure per la risposta clinica a pro-blemi infrequenti, ma che proprio per questo vedono il sanitario bisognoso di un supporto chiaro, valido e tempestivo.

Questo mi ha convinto ad affrontarelo sviluppo di app in grado di essere di aiuto al lavoro del medico, garantendo un sostegno operativo alle sue azioni, e trasferendo quanto era contenuto nella borsa del medico allo smartphone o al tablet.

Sono nati così i progetti “LaBorsa-delMedico” e “Curami”, raccolta di app a disposizione del medico e del pazien-te, realizzata grazie al sostegno incondi-zionato di Mediolanum Farmaceutici, che ha aderito alle due iniziative sospin-ta dalla convinzione dell’Ad Alessandro Del Bono.

Mediolanum, in particolare, ha anchesostenuto la pubblicazione di un volu-me, “App medicali nella borsa del me-dico”, nato da un’idea condivisa con Velio Macellari, da lui curato insieme a Ornella Fouillouze, che offre una visio-ne pragmatica e operativa del mondo delle app, delle sue dinamiche e delle sue potenzialità.

Sanità digitale quindi come obiettivoconcreto che si affianca agli strumenti classici del medico e dell’infermiere per sostenerne, semplificarne e renderne più sicuro il lavoro.

Gianfranco Gensinidocente di medicina internapresso l’Università di Firenze

e presidente della Società italianaTelemedicina e sanità elettronica

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La prima edizione, appenaconclusa, di S@lute, il Fo-

rum della Sanità Digitale, si è ri-velata una interessante cartina al tornasole del futuro, sempre meno remoto, dell’e-Health. Decine di progetti già avviati, centinaia di migliaia di cittadini già messi in condizione di utilizzare smartpho-ne e tablet per prenotare presta-zioni, dialogare col medico di fa-miglia, ottenere informazioni e pareri in second opinion, eccetera.

Le tecnologie dell’informazio-ne e delle comunicazioni rappre-sentano un formidabile accelera-tore per la razionalizzazione dei processi di erogazione dei servizi socio-sanitari, e tutto ciò implica risparmi e lotta agli gli sprechi.

Che non significa in alcunmodo “tagliare la Sanità”. Tut-t’altro: come dimostrano nume-rosi casi internazionali di succes-so, l’e-health abbatte le ineffi-cienze e al tem-p o s t e s s o aumenta la qua-lità del servizio al cittadino.

Gli “scenaridi sanità digita-le” presentati dall’Osservato-rio Netics identi-ficano 6 trend che caratterizza-no la sanità dell’immediato futu-ro. E illustrano come tagliare sprechi per almeno 6,9 miliardi di euro l’anno senza minima-mente intaccare l’universalità e l’equità del Servizio sanitario na-zionale, e senza mettere in di-scussione posti di lavoro.

“Copiando” dai Paesi leaderdell’e-health, senza avventurarci in sperimentazioni e in reinven-zioni dell’acqua calda, possiamo farcela in un paio d’anni, dando vita a un piano organico caratte-rizzato da un forte coordinamen-to centrale in piena e costante collaborazione con le Regioni.

Il problema degli investimentiè un falso problema: le maggiori aziende dell’Ict a livello naziona-le e internazionale sono pronte a dar vita a operazioni di partena-riato pubblico-privato, purché si facciano regole chiare sulla me-todologia di quantificazione e re-munerazione del cost saving ot-tenuto.

Dobbiamo arrivare a “metterein Rete” - pienamente integrati fra loro – i sistemi informativi della sanità pubblica e privata-convenzionata, i medici di medi-cina generale, i centri di diagno-stica, le farmacie. Arrivando a casa dei cittadini.

Dobbiamo uscire dalla logicadella sperimentazione a macchia di leopardo, soprattutto per quan-to riguarda la telemedicina. E lo possiamo fare solamente se nel contempo portiamo banda larga e ultralarga nella maggior parte di territorio possibile.

Dobbiamo riuscire a immagi-nare e realizzare una “Rete della Salute” interamente sul Cloud, in modo da ridurre al minimo i co-sti di gestione dell’infrastruttura.

Dobbiamo, soprattutto, usciredal vecchio modello di business dell’informatica, basato sulla vendita di hardware e di licenze d’uso: la Salute in Rete deve es-sere una pluralità di servizi resi disponibili dietro la correspon-sione di canoni magari commisu-rati alla qualità resa. In modo da scoraggiare gli eventuali “furbetti del quartierino”, quelli abituati a considerare il Cliente “Sanità” come un bancomat.

“Il paziente al centro” non puòe non deve limitarsi a essere uno slogan: tutto deve essere costrui-to per davvero intorno a lui. Pri-vilegiando le App fruibili in mo-bilità e la semplicità di utilizzo, come dimostrano i casi di suc-

cesso comequello di Trento,dove si è realiz-zata un’infra-struttura di fasci-colo sanitarioelettronico dav-vero pensata sul-la customerexperience.

Anche sulversante del-

l’online il lavoro da fare è enor-me: a partire dalle iniziative fina-lizzate a controllare la qualità e il rigore scientifico delle informa-zioni veicolate da blog, siti spe-cializzati e da social media gene-ralisti.

Come dimostra, ad esempio, ilcaso emblematico di medicita-lia.it, community dove 7.500 medici collaborano online per fornire informazione certificata a oltre 370.000 utenti, per un totale di 4 milioni di accessi unici al mese.

L’informazione, “il dato”, rap-presenta il vero valore di un si-stema informativo e - a maggior ragione - di un’intera infrastruttu-ra di rete. La velocità con la qua-le si muove rappresenta uno dei principali driver per l’efficienta-mento di un sistema complesso, quale quello socio-sanitario.

La qualità dell’informazione -è bene che lo ricordiamo sempre - rappresenta il vero valore per-cepito dall’utente: il cittadino/as-sistito/paziente, se parliamo di sanità. Un valore che a volte può avere a che fare con la vita di un individuo, non dimentichiamolo mai.

“Paziente fai da te?” No grazie.“Paziente digitale?”Certamente sì, e siamo pronti

a raccogliere la sfida.

Paolo Colli Franzonedirettore scientifico di S@lute

e direttore Osservatorio Netics© RIPRODUZIONE RISERVATA

FORUM S@LUTE

Così l’e-health abbatte le inefficienzee fa aumentare la qualità dei servizi

L’obiettivo finale è mettere in rete aziende e medici pubblici e privati

Addio agli eccessi di medicina difensiva

COSTO RISPARMIO

16-20 = 2.500mln €/anno mln €/anno

L’azione proposta. Dotare tutti i Mmg/Pls e tutti gli ospedali di strumenti di Decision support system basati su sistemi Ebm, utilizzando modelli «Software as a Service» in modo da azzerare gli investimenti necessari.

La medicina difensiva genera sovracosti stimati intorno ai 10-12 miliardi all’anno. Oltre a «costare», la medicina difensiva influisce negativamente sulla qualità dell’assistenza sanitaria.

Medici che dichiarano di prescrivereper ragioni di medicina difensiva:

Farmaci

Visite specialistiche

Esami di laboratorio

Esami strumentali

Ricoveri ospedalieri

Fonte: ricerca condotta nel 2010 dall’Ordine provinciale dei medici-chirurghie odontoiatri di Roma

Costo annuale della medicina difensiva

53%

73%

71%

76%

50%

10-12mld €/anno

L’integrazione ospedale-territorio

COSTO RISPARMIO NETTO

600 = 1.400mln €/anno mln €/anno

L’azione proposta. Favorire la diffusione di iniziative di integrazione ospedale-ter-ritorio fortemente basate sull’utilizzo delle Information&CommunicationTechnolo-gies, anche ricorrendo a iniziative di partenariato pubblicoprivato e/o all’affidamento in concessione dei servizi tecnologici necessari.

Riducendo del 5% le giornate di ricovero in ospedali per acuti e del 10% quelle in strutture di lungodegenza.In entrambi i casi, si erogano giornate di assistenza domiciliare «tecno-assistita».

La razionalizzazione della supply-chain

Unitàoperativa

COSTO RISPARMIO NETTO

200 = 3.000mln €/anno mln €/anno

L’azione proposta. Adottare (su scala regionale) sistemi informativi amministrati-vo-contabili di tipo Erp (Enterprise resource planning), reingegnerizzando nel contempo tutti i processi di approvvigionamento di beni e servizi.Centralizzare (sempre su scala almeno regionale) gli acquisti di beni e servizi.

Il costo è relativo alla quota di ammortamento annuale (per 5 anni) dell’investime-nto necessario

19LA GIURISPRUDENZA15-21 settembre 2015

CONSIGLIO DI STATO/ Ribadito il diritto delle farmaceutiche di conoscere i dati Aifa

Un’altra stoccata al paybackIl dovere di trasparenza mette in crisi il rimborso a carico delle aziende

I I metodi di definizione del bud-get della spesa ospedaliera de-vono essere trasparenti. E dal

canto loro, le aziende farmaceutiche hanno pieno diritto a ottenere evi-denza dei dati sulla base dei quali l’Aifa ha determinato la spesa (nella fattispecie, quella ospedaliera del 2012 e del 2013) posta alla base del-la richiesta di rimborso delle quote a carico delle stesse (“payback”).

I documenti sui quali si fonda larichiesta di pagamento, infatti, non possono essere qualificati come sen-sibili o in grado di divulgare segreti d’impresa, trattandosi di meri dati di spesa e non di documenti dai qualisiano evincibili informazioni di ca-rattere riservato sul know-how indu-striale o commerciale delle aziende coinvolte nel procedimento. Non contengono, inoltre, informazioni idonee a disvelare la situazione eco-

nomico-finanziaria e patrimonialedelle aziende stesse.

Costante è l'orientamento dellagiustizia amministrativa espresso nella sentenza del Consiglio di Stato sentenza n. 3977/2015, sezione III, depositata il 21 agosto scorso, che ha attribuito un punto a favore delle aziende nelle controversie che le op-pongono all’Aifa.

Il fatto. Nella fattispecie, l’azien-da farmaceutica aveva fatto ricorsoper chiedere l’annullamento della nota con la quale era stata rifiutata l'esibizione da parte dell’Agenzia Italiana per il Farmaco degli atti e dei documenti inerenti al procedi-mento che ha condotto all’adozione della “Nota sulla metodologia appli-cativa relativa al budget definitivo sulla spesa farmaceutica ospedaliera2013”, e aveva avanzato contesta-zioni sul metodo di calcolo del bud-

get stesso. Tuttavia, tali atti erano necessari, ad avviso della ricorrente, per verificare se l’Aifa avesse o me-no correttamente determinato le mo-dalità attraverso le quali le aziende farmaceutiche erano chiamate, aisensi dell’articolo 15 del decreto legge 95/2012, convertito, con mo-difiche, nella legge 95/2012, a con-tribuire al ripiano per gli eventuali sfondamenti del tetto di spesa del 3,5 per cento del Fondo sanitarionazionale.

I dati riguardanti i medicinali difascia C e C-bis, di cui al punto 2, si

fondano necessariamente sull’esi-stenza di una documentazione con-tabile, che le imprese farmaceutiche hanno chiesto di esaminare per l’im-patto del suddetto importo sul calco-lo complessivo della spesa sostenuta dal Servizio sanitario nazionale, sul-la cui base l’Aifa ha provveduto ad assegnare i budget.

Dati riservati? La tesi del-l’Agenzia, non condivisa dal colle-gio, poggia sull’assunto che la rile-vazione dei dati di vendita dei far-maci di fascia C e C- bis, oltre a non essere rilevante nel procedimento di determinazione del budget ospeda-liero, comporterebbe l’illegittima diffusione dei dati di vendita e deiconsumi di farmaci non rimborsabi-li, a tutto discapito dell’esigenza di tutela della riservatezza e la natura di impresa «industriale e commer-ciale» delle imprese coinvolte che

osterebbero all’esibizione dei docu-menti richiesti essendo gli stessi dati “sensibili”.

Rischio errori. Il Collegio, ha ri-tenuto, invece che proprio l’analisi della correttezza dell'operato del-l’amministrazione è a fondamento della richiesta, in quanto le aziendepotrebbero subire un danno dal-l’eventuale emersione degli errorinel calcolo. La cui emersione , alpiù, introdurrebbe il diritto proces-suale a chiamare le aziende benefi-ciarie dell'errore come controinteres-sate ma non certo un diritto delle stesse alla riservatezza dai dati di fatturato. Di analogo tenore le sen-tenze del Consiglio di Stato, sez. III,21 agosto 2015 n. 3977, n. 3978, n. 3979, n. 3980.

Paola Ferrari© RIPRODUZIONE RISERVATA

CASSAZIONE

Le cessioni gratuite dei farmaci innovativi sono esenti dall’IvaL e cessioni gratuite di far-

maci sperimentali impo-ste dal Ssn sono assimilate agli sconti e come tali sono escluse dal campo Iva. Intanto non è applicabile il regime di imponibilità Iva prevista per i beni ceduti gratuitamente - previsto al fine di evitare che beni uguali siano venduti a prezzi differenti - perché per i farmaci i prezzi sono sempre prefissati. Poi la cessione gra-tuita dei far-maci è stabi-lita dal Ssn per valutare il dosaggio e le reazioni del paziente trat-tato. Solo in caso di esito positivo del dosaggio del farmaco sul paziente, infine, ci sarà l’im-ponibilità Iva sulle forniture successive a differenza della cessione gratuita delle prime confezioni che è rimasta esclusa da Iva in quanto assi-milata a uno sconto.

Così la sentenza di Cassa-zione n. 16030/2015 (presi-dente Piccininni, relatore Ci-rillo), depositata il 29 luglio 2015 scorso.

La cessione gratuita ai fi-ni Iva. A seguito della con-trattazione centralizzata del prezzo per le specialità farma-ceutiche, una società del set-tore fornisce gratuitamente nel 2000 al Ssn quattro dosi di medicinale nei primi mesi di trattamento per ciascun pa-ziente affetto dalla sindrome di Alzheimer.

Secondo la ditta farmaceu-tica tali cessioni, per via della

loro gratuitàiniziale ri-spetto al suc-cessivo tratta-mento a pa-g a m e n t o ,possono esse-re “assimila-te” a unosconto e co-me tali esclu-se (fuori

campo) da Iva ai sensi del-l’articolo 15, comma 1, n. 2, del Dpr 633/1972.

A seguito dell’attività diverifica svolta dalla Gdf, l’Agenzia delle Entrate tra-spone i risultati del Pvc e ri-qualifica le cessioni gratuite quali operazioni incluse nel campo Iva, ancorché esenti ai sensi dell’articolo 10, comma 1, n. 18, del Dpr 633/1972. Il

passaggio dal “fuori campo Iva” - sotto forma di esclusio-ne - al “campo Iva” - ancor-ché nella forma di esenzione - rileva non tanto per le opera-zioni attive che risultano esse-re in entrambi i casi senza ad-debito di Iva al soggetto ces-sionario del farmaco, bensì per le operazioni passive Iva.

Questo perché l’impresanon può detrarsi totalmente l’Iva assolta sugli acquisti ma solo in misura inferiore e pari al rapporto tra ammontare delle operazioni esenti e l’am-montare totale del volume d’affari (cd pro-rata di (in)de-traibilità Iva).

Ne consegue che all’au-mentare delle operazioni esenti diminuisce il pro-rata di detraibilità, c’è una minor Iva passiva ammessa in detra-zione e la parte dell’Iva non ammessa in detrazione rap-presenta un costo ai fini delle imposte dirette (la cd “Iva in-detrabile da pro-rata). Tale profilo non passa inosservato alla casa farmaceutica che si oppone in Ctp insistendo per l’inquadramento della cessio-ne gratuita dei farmaci non quale operazione in campo Iva ancorché esente ex artico-lo 10, piuttosto quale opera-

zione esclusa da Iva perché - secondo la tesi della ricorren-te - le parole sconto, premio o abbuono riportate nell’artico-lo 15 non significano solo ri-duzione di prezzo offerto a parità di quantità e possono essere intese pure come au-mento di quantità di prodotto a parità di prezzo. Ed è quello che avviene nel caso della fornitura obbligatoria gratuita delle confezioni di farmaco all’inizio del trattamento tera-peutico.

La pensa diversamente inentrambi i gradi di merito il Giudice secondo cui tali ces-sioni sono invece imponibili Iva quali cessioni gratuite in base però all’articolo 2, com-ma 2, del Dpr 633/1972, poi-ché trattandosi di beni prodot-ti dalla società farmaceutica con valore unitario superiore a cinquanta euro “scontano” l’Iva anche se ceduti gratuita-mente.

Quindi tale cessione non èda classificarsi né operazione in campo Iva nella forma di operazione esente ex articolo 10 né operazione fuori campo Iva nella forma di operazione esclusa ex articolo 15 perché la riduzione di prezzo operata con lo sconto è in ogni caso

una cessione effettuata a tito-lo oneroso.

L’inquadramento ai finiIva secondo la Cassazione. La società ricorre pertanto in Cassazione ed insiste per in-quadrare l’operazione fuori campo Iva in quanto opera-zione esclusa ai sensi dell’ar-ticolo 15, comma 1, n. 2, del Dpr 633/1972 e il verdetto ri-sulta favorevole alla contri-buente per tre motivi:

1. l’impo-nibilità della cessione gra-tuita disposta in base all’ar-t icolo 2 , comma 2, n. 4, del Dpr 633/1972 ha come ratio quella di evi-tare che beni uguali giungano al consumo con carichi fiscali differenti o addirittura senza essere tassa-ti. Non è applicabile però nel caso di cessione gratuita delle confezioni iniziali di farmaco, in quanto i farmaci sono sem-pre immessi in consumo a prezzi prefissati e nel caso esaminato ciò avviene nel-l’ambito di un progetto sani-tario;

2. la cessione gratuita delleiniziali confezioni di farmaco è giustificata dal non onerare immediatamente la collettività dei costi iniziali per una tera-pia destinata a prolungarsi nel tempo e nel monitorare il suc-cessivo andamento clinico del paziente e la possibile com-parsa di effetti collaterali per valutare l’opportunità dell’in-terruzione del trattamento;

3. all’iniziale applicazionedel fuoricampo Ivaper le primeconfez ion isegue poil’inclusionedelle succes-sive forniturenel campoIva sotto for-ma di opera-zione imponi-

bile pertanto la sostanza eco-nomica dell’operazione è da assimilarsi allo sconto escluso Iva in base all’articolo 15 an-ziché all’assoggettamento a Iva previsto per le cessioni gratuite di beni in base all’ar-ticolo 2 del Dpr 633/1972.

Ferruccio BogettiGianni Rota© RIPRODUZIONE RISERVATA

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20 15-21 settembre 2015