Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella

metastatico

Marina BortulClinica Chirurgica - Trieste

Roma, 19 febbraio 2009

Fellow up 2009Fellow up 2009

OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE

La dimensione del problema …

La dimensione del problema …

Cancro della mammella metastatico

• Terapia a finalita’ palliativa

• Atteggiamento aggressivo inutile

Cancro della mammella metastatico

• ! Miglioramento terapeutico

– 1974-1979 • sopravv. mediana 15 m• 15% a 3aa e 10% a 5 aa

– 1995-2000 • sopravv. mediana 50 m• 61% a 3aa e 40% a 5 aa

(Giordano, 2002)

Cancro della mammella metastatico

• ! Miglioramento terapeutico

– 1974-1979 • sopravv. mediana 15 m• 15% a 3aa e 10% a 5 aa

– 1995-2000 • sopravv. mediana 50 m• 61% a 3aa e 40% a 5 aa

(Giordano, 2002)

Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica

• QUINDI …– oltre l’informazione biologica, OGGI

la chirurgia può dare altro?

QUANDO la chirurgia può dare altro?

Le indicazioni

• Il sito della metastasi

• La paziente

Quindi, se operare …

• Chi

• Quando

• Come

Il sitoLe metastasi epatiche

Metastasi epatiche da carcinoma mammario

• 50% delle pazienti con malattia avanzata

• 15% dei casi di nuova diagnosi

(Singletary, 2003)

Metastasi epatiche da carcinoma mammario

• Storia naturale 3-8 mesi• Sopravvivenza mediana con CT

sistemica 18-24 mesi• Occasionali sopravvivenze > 5 anni

(Singletary, 2003)

Metastasi epatiche da carcinoma mammario

• Prognosi severa– Malattia extraepatica– Condizioni generali compromesse– Risposta variabile alla terapia sistemica

(Singletary, 2003)

Metastasi epatiche da carcinoma mammario

• Sede unica di malattia 4-5% casi

• … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)!

Resezioni epatiche per meta da ca mammella

Autore N

Trattamento Sopravvivenza

Median 5-aa 10-aa

Pocard 2001 65 CHIR/CT NS 46 NS

Selzner 2000 17 CHIR/CT 24 22 NS

Raab 1998 35 CHIR/CT) 42 22 NS

Schneebaum 1994

6 CHIR/CT 42 NS NS

D’ Annibale 2005

18 CHIR/CT 32 30 NS

Yoshimoto 2000 17 CHIR/CT 34 30 NS

Elias 1995 54 CHIR/CT 34 50 34

Singletary 2003 21 CHIRy/RFA/CT 40 55 (3-aa)

NS

Le indicazioniAnn. Surg. 244 (4): 524, 2006

Resezioni epatiche per meta non colorettali

(1984-2005, 41 Ospedali Francesi)

• MAMMELLA• Gastroint.• Urol.• Melanoma• Ginecol.• Panc.-bil.• ORL – polm.• Altro

Casi• 454• 230• 206• 148• 126• 84• 50• 157

Chi operare ?

• La paziente

– ASA 1 – 2• ! Comorbidità e funzionalita’ epatica

– ! Performance status– Dopo cht e/ormonoterapia– (Assenza malattia extraepatica) …

Chi operare ?

• La paziente

– Valutazione i.o.• Malattia extraepatica intraperitoneale • Linfonodi peduncolo epatico

»LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Come operare ?

Come operare ?

• Entità exeresi

– numero e sede • unica • multipla

unilobare

Come operare ?

Come operare ?

• margine di sezione adeguato (R0-R1)

• Resezione tipica (minore, maggiore)

• Resezione atipica

… in definitiva(Adam, 2006)

Quali risultati immediati?

• M.O. 0-2,3%

• Morbilità (6-14%)– Aspecifica– Specifica

(Adam, 2006)

Quali risultati a distanza?(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)

Quali risultati a distanza ?(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)

I problemi aperti (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)

• Ripresa di malattia (69%, 10 m.) – Fegato 47%*, Extraepatica 15%

• * Redo surgery 42%

– Sopravv. mediana• Globale 32 m, 37% a 5 aa• Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa

Quali i fattori prognostici significativi ?

(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Analisi univariata

– DFI < 12 m., > 24 m.– Malattia extraepatica– Risposta CT preop. – Margini di sezione (R0-R1 vs R2)– Eta’

Quali i fattori prognostici significativi ?

(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Modello prognostico

– Score 0-3• Sopravv. a 5aa 46%

– Score 4-6• Sopravv a 5 aa 33%

– Score > 6• Sopravv. A 5 aa 2%

Quali i fattori prognostici NEGATIVI ?

(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897,

2006) • Analisi multivariata

– Non risposta CT (p=0.008)– R2 (p=0.0001)– Redo surgery (p=0.01)

Esistono altri fattori prognostici significativi?

• LN +• N^ Meta • ER, PR, Her2

• Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)

Alternative alla resezione epatica ?

RADIOFREQUENZA

Radiofrequenza

• Paz. non resecabili e/o non operabili – Percutanea– Videolaparoscopica (laparotomica)

• Esclusione siti extraepatici• Eco i.o.

– ! “Test-of-time” (Livraghi, 2002)

Chirurgia: esiste allora un reale beneficio?

• quanto e’ legato alla terapia medica?• qual’e’ la quota di pazienti che se ne

può giovare?– 1994 – 2004 (Adam, 2006)

• 248 paz. valutati • 60 RESECATI (24%)

E allora …(Ann. Surg. 244(6): 897, 2006)

•SI– Efficace trattamento “adiuvante”– > sopravvivenza

• “Hepatic resection for liver metastases as part of the oncosurgical treatment of

metastatic breast cancer” • (Caralt et al., Ann. Surg. Oncology 15(10):2804,2008)

•SE

– DFI lungo– Risposta CT– RO contenuto e bassa morbilità– (EPA, ormonodipendente)

Il sitoLe metastasi polmonari

Le metastasi polmonari

• 60-75% • Isolate nel 10-20%• Sopravvivenza a 5aa < 30%• Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS

(Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002)

(Plancard, 2003)

-M.O. 0-6%-Morbilita’ 8%

Chirurgia delle metastasi polmonari

Le indicazioni• Chi

– ! Comorbidità– Performance status– ! Riserva polmonare p.o.

• Quando – ! DFI

Le indicazioni

• Come – Toracotomia– VATS (Corballo, 2008)

• Resezione atipica

– (Radiofrequenza)

Quali risultati ?(Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: 335-344, 2002)

I risultati

I risultati

I risultati

I risultati

Classi di rischio

• I: R0, DFI > 36 m, unica• II: R0, DFI < 36 m. o multiple• III: R0, DFI < 36 m. e multiple• IV: R1-2

I risultati

(Cancer, 100(1):28-35, 2004)

I risultati

I risultati(Planchard, Cancer 100(1): 28-35, 2004)

Modello di rischio

• DFS 36 mesi• Diametro 2 cm

– Alto rischio - Basso rischio

(Plancard, 2004)

I risultati

Modello di rischio

ALTO RISCHIO

BASSO RISCHIO

Sopr. mediana

2,6 aa 8,5 aa

Sopr. a 5 aa 28% 74%

Sopr. a 10 aa 21% 42%

(Plancard, 2004)

Chirurgia delle metastasi polmonari

• Sopravvivenza migliore* perche’– Malattia più limitata?– Migliore performance status?

– * sopravv. dopo CT 30% a 5aa (Piga, 2001)

Chirurgia delle metastasi polmonari

• ! DD con ca primitivo

– Noduli multipli 75% meta

– Nodulo singolo 50% ca, 20% B, 30% meta

Come fare per la DD?

• DFI

• Diagnostica strumentale– TC ?, RNM ?, PET ?– FNAB– VATS – (Toracotomia)

• 47 casi • M.O. 0, morbilita’ 5,8%• Sopravv. a 5aa 36%, mediana 32 m.• Significativi

– RE+ vs RE-: sopravv. 76% vs 12.9% (p=0.002)– Her2 (p= 0.037)

Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ?

Welter e coll., 2008Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):1228-34

• ! Prima linea CT e/o ormonoterapia• Chirurgia: livello evidenza basso• Accurata selezione pazienti

• ! DD con tumore primitivo

Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ?

Welter e coll., 2008Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):1228-34

CONCLUSIONI

“ … distant metastatis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s

survival.” (Gluck: Cancer Invest. 2007, Rugo: Eur. J. Canc. 2007)

Cancro della mammella metastatico

Ruolo della chirurgiaConclusioni

• Ulteriore opzione terapeutica • Terapia “personalizzata”

– Integrazione multidisciplinare– Adeguata selezione paziente