Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella

metastatico

Marina BortulClinica Chirurgica - Trieste

Roma, 29 gennaio 2009

Fellow up 2009Fellow up 2009

OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE

La dimensione del problema …

La dimensione del problema …

Cancro della mammella metastatico

• Terapia a finalita’ palliativa

• Atteggiamento aggressivo inutile

Cancro della mammella metastatico

• ! Miglioramento terapeutico

– 1974-1979 • sopravv. mediana 15 m• 15% a 3aa e 10% a 5 aa

– 1995-2000 • sopravv. mediana 50 m• 61% a 3aa e 40% a 5 aa

(Giordano, 2002)

Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica

• QUINDI …– oltre l’informazione biologica, OGGI

la chirurgia può dare altro?

Quando la chirurgia può dare altro?

Le indicazioni

• Il sito della metastasi

• La paziente

Quindi, se operare …

• Chi

• Quando

• Come

Il sitoLe metastasi epatiche

Metastasi epatiche da carcinoma mammario

• 50% delle pazienti con malattia avanzata

• 15% dei casi di nuova diagnosi

(Singletary, 2003)

Metastasi epatiche da carcinoma mammario

• Storia naturale 3-8 mesi• Sopravvivenza mediana con CT

sistemica 18-24 mesi• Occasionali sopravvivenze > 5 anni

(Singletary, 2003)

Metastasi epatiche da carcinoma mammario

• Prognosi severa– Malattia extraepatica– Condizioni generali compromesse– Risposta variabile alla terapia sistemica

(Singletary, 2003)

Metastasi epatiche da carcinoma mammario

• Sede unica di malattia 4-5% casi

• … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)!

(Singletary, 2003)

Resezioni epatiche per meta da ca mammella

Autore N

Trattamento Sopravvivenza

Median 5-aa 10-aa

Pocard 2001 65 CHIR/CT NS 46 NS

Selzner 2000 17 CHIR/CT 24 22 NS

Raab 1998 35 CHIR/CT) 42 22 NS

Schneebaum 1994

6 CHIR/CT 42 NS NS

D’ Annibale 2005

18 CHIR/CT 32 30 NS

Yoshimoto 2000 17 CHIR/CT 34 30 NS

Elias 1995 54 CHIR/CT 34 50 34

Singletary 2003 21 CHIRy/RFA/CT 40 55 (3-aa)

NS

Le indicazioniAnn. Surg. 244 (4): 524, 2006

Resezioni epatiche per meta non colorettali

(1984-2005, 41 Ospedali Francesi)

• MAMMELLA• Gastroint.• Urol.• Melanoma• Ginecol.• Panc.-bil.• ORL – polm.• Altro

Casi• 454• 230• 206• 148• 126• 84• 50• 157

Chi operare ?

• La paziente

– ASA 1 – 2• ! Comorbidità

– ! Performance status– Dopo cht e/ormonoterapia– (Assenza malattia extraepatica) …

Chi operare ?

• La paziente

– Valutazione i.o.• Malattia extraepatica intraperitoneale • Linfonodi peduncolo epatico

»LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Come operare ?

• Entità exeresi

– numero e sede • unica • multipla

unilobare

Come operare ?

Come operare ?

• margine di sezione adeguato (R0-R1)

• Resezione tipica (minore, maggiore)

• Resezione atipica

Quali risultati immediati?

• M.O. 0-2,3%

• Morbilità (6-14%)– Aspecifica– Specifica

(Adam, 2006)

Quali risultati a distanza ?Ann. Surg. 244(6): 897, 2006

Chi operare ?(Adam, 2006)

I risultati a distanza(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)

Globale 45 m., a 5aa 41%, a 10 aa 22%)

I risultati a distanza(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)

I problemi aperti (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)

• Ripresa di malattia (69%, 10 m.) – Fegato 47%*, Extraepatica 15%

• * Redo surgery 42%

– Sopravv. mediana• Globale 32 m, 37% a 5 aa• Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa

Quali i fattori prognostici significativi ?

(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Analisi univariata

– DFI < 12 m., > 24 m.– Malattia extraepatica– Risposta CT preop. – Margine di sezione (R0-R1 vs R2)

Quali i fattori prognostici significativi ?

(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Modello prognostico

– Score 0-3 • Sopravv. a 5 aa 46%

– Score 4-6• Sopravv. a 5 aa 33%

– Score > 6 • Sopravv. A 5 aa 2%

Quali i fattori prognostici NEGATIVI ?

(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897,

2006) • Analisi multivariata

– Non risposta CT (p=0.008)– R2 (p=0.0001)– Redo surgery (p=0.01)

Esistono altri fattori prognostici significativi?

• LN +• N^ Meta • ER, PR, Her2

• Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)

Alternative alla resezione epatica ?

RADIOFREQUENZA

Radiofrequenza

• Paz. non resecabili e/o non operabili – Percutanea– Videolaparoscopica (laparotomica)

• Esclusione siti extraepatici• Eco i.o.

– ! “Test-of-time” (Livraghi, 2002)

Chirurgia: esiste allora un reale beneficio?

• quanto e’ legato alla terapia medica?• qual’e’ la quota di pazienti che se ne

può giovare?– 1994 – 2004 (Adam, 2006)

• 248 paz. valutati • 60 RESECATI (24%)

Conclusioni (Ann. Surg. 244; 6:897-908, 2006)

•SI– Efficace trattamento adiuvante– > sopravvivenza

• se– DFI lungo– Risposta CT– Rischio operatorio contenuto e bassa morbilità– (malattia solo epatica, ormonodipendente)

Il sitoLe metastasi polmonari

Chirurgia delle metastasi polmonari

• 60-75% causa di morte• Isolate nel 10-20%• Sopravvivenza a 5aa < 30%• Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS

(Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002)

(Plancard, 2003)

-M.O. 0-6%-Morbilita’ 8%

Chirurgia delle metastasi polmonari

Le indicazioni

• Chi – ! Comorbidità– Performance status– ! Riserva polmonare p.o.

• Quando – ! DFI

Le indicazioni

• Come – Toracotomia– VATS (Corballo, 2008)

• Resezione atipica

– (Radiofrequenza)

Quali risultati ?(Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: 335-344, 2002)

I risultati

I risultati

I risultati

I risultati

Classi di rischio

• I: R0, DFI > 36 m, unica• II: R0, DFI < 36 m. o multiple• III: R0, DFI < 36 m. e multiple• IV: R1-2

I risultati

(Cancer, 100(1):28-35, 2004)

I risultati

Sopravv. globale 45% a 5 aa,30% a 10 aa, mediana 50 m.

I risultati(Planchard, Cancer 100(1): 28-35, 2004)

Modello di rischio

• DFS 36 mesi• Diametro 2 cm

– Alto rischio - Basso rischio

(Plancard, 2004)

Modello di rischio

ALTO RISCHIO

BASSO RISCHIO

Sopr. mediana

2,6 aa 8,5 aa

Sopr. a 5 aa 28% 74%

Sopr. a 10 aa 21% 42%

(Plancard, 2004)

Chirurgia delle metastasi polmonari

• Sopravvivenza migliore* perche’– Malattia più limitata?– Migliore performance status?

– * sopravv. dopo CT 30% a 5aa (Piga, 2001)

Chirurgia delle metastasi polmonari

• ! DD con ca primitivo

– Noduli multipli 75% meta

– Nodulo singolo 50% ca,20% B,30% meta

Come fare per la DD?

• DFI

• Diagnostica strumentale– TC ?, RNM ?, PET ?– FNAB– VATS – (Toracotomia)

Chirurgia delle metastasi polmonari

• Avrebbe significato Rx torace nel follow-up?

• 47 casi • M.O. 0, morbilita’ 5,8%• Sopravv. a 5aa 36%, mediana 32 m.• Significativi

– RE+ vs RE+: sopravv. 76% vs 12.9% (p=0.002)– Her2 (p= 0.037)

Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ?

Welter e coll., 2008Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):1228-34

• Prima linea: CT e/o ormonoterapia• Ruolo della chirurgia: livello evidenza basso• Accurata selezione pazienti

• ! DD con tumore primitivo

Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ?

Welter e coll., 2008Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):1228-34

CONCLUSIONI

Chirurgia nel cancro della mammella metastaticoConclusioni

“ … distant metastasis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s survival.”

(Gluck: Cancer Invest. 2007, Rugo: Eur. J. Canc. 2007)

• Integrazione multidisciplinare

• Ulteriore opzione terapeutica

– Terapia “personalizzata”