CONTROVERSIE

nella terapia del carcinoma del colon-retto metastatico

QUESTIONARIOCON TELEVOTAZIONE

E. BIONDIONCOLOGIA LANCIANO

I televotazione

Metastasi sincrone epatiche e/o polmonari resecabiliEGFR+ KRAS wild type

1. Sola chirurgia (colectomia + metastasectomia)

2. Chirurgia FOLFOX per 6 mesi

3. FOLFOX perioperatorio (3 mesi CT Chir. 3 mesi CT )

4. Doppietta (FOLFIRI/FOLFOX/XELOX) + bevacizumab x 2-3 mesi Chir.

5. Doppietta + cetuximab x 2-3 mesi Chir.

Chir. + CT peri o postoper.

CT neoadiuv. Chir.

Colect. CT neoadiuv. Metastasectomia

METASTASI RESECABILI (I)Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines

Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010

• In caso di metastasi epatiche solitarie o confinate considerare la loro resezione chirurgica

sopravvivenza a 5 anni da 30-35% fino al oltre il 50 % in pazienti selezionati [II, A]. Recidiva nel 60-75% dei casi.

• Non c’è un ruolo per una resezione parziale palliativa delle metastasi.

• Considerare anche la resezione di metastasi polmonari resecabili

sopravvivenza a 5 anni del 25-35% in pazienti attentamente selezionati.

• In pazienti con metastasi epatiche resecabili una CT perioperatoria con FOLFOX migliora la sopravvivenza libera da progressione del 7-8% a 3 anni [IB].

CT perioperatoria: per 3 mesi prima della metastasectomia e per 3 mesi dopo la stessa.

Se non fattibile o non fatta considerare una CT postoperatoria con FOLFOX.

• Non c’è ancora evidenza che l’aggiunta di un biologico ad una “doppietta” migliori l’outcome in caso di metastasi resecabili a paragone della sola “doppietta” in combinazione con la metastasectomia

METASTASI RESECABILI (II)Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines

Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010

II televotazione

Metastasi sincrone epatiche e/o polmonari non-resecabiliEGFR+ KRAS wild type

1. De Gramont o capecitabina

2. Una doppietta (FOLFIRI o FOLFOX o XELOX)

3. Una doppietta + bevacizumab

4. Una doppietta + cetuximab

5. Una tripletta (FOLFOXIRI) +/- biologico

STRATEGIA IN BASE ALLO SCOPO DEL TRATTAMENTOAdvanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines

Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010

•Metastasi non resecabili possono diventarlo

•Forte correlazione tra RO e RR (RCP indicatore surrogato di outcome)

•Con doppiette RR 7-40% ma ricadute nel 75-80% entro 2 aa

•Con doppiette + biologico con triplette (+/- biologico nds) aumentano RO e RR

•Terapia aggressiva ove indicato(v. a lato)

STRATEGIA DI PRIMA LINEAAdvanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines

Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010

•Doppiette + CET aumentano RR in CRC K-RAS WT

•FP+OXA+Bev mostrano un trend in aumento di RR (non significativi aumenti di RO vs sola CT)

•Non disponibili randomizzati che confrontino doppiette + CET vs doppiette + BEV • Chirurgia sicura: a 4 settimane da CT + CET a 5-8 settimane da CT + BEV

•Chir. non appena possibile: con CT prolungata ↑ morbidità (Oxa può causare lesioni ai sinusoidi IRI steatoepatiti)

III televotazioneMetastasi metacrone resecabili in paziente non pretrattato con CT EGFR+ KRAS wild type

1. Chirurgia → Chemioterapia postoperatoria

2. Chemioterapia neoadiuvante

3. Chemioterapia neoadiuvante + cetuximab

4. Chemioterapia neoadiuvante + bevacizumab

IV televotazioneMetastasi metacrone non resecabili in paziente pretrattato con FOLFOX adiuvante entro 12 mesi EGFR+ KRAS wild type

1. FOLFIRI

2. FOLFIRI + cetuximab

3. FOLFIRI + bevacizumab

4. Panitumumab

V televotazione

Metastasi epatiche e polmonari sincrone non resecabili. Progressione dopo FOLFIRI + bevacizumab in I lineaEGFR + KRAS wild type

1. FOLFOX/XELOX

2. IRI/FOLFIRI + cetuximab

3. Cetuximab

4. Studio clinico

• II linea CT se buon PS e adeguata funzionalità d’organo

• Per refrattari a FP: FP + OXA o + IRI• Per refrattari a FOLFOX: FOLFIRI o IRI in mono

CT (miglior profilo di tossicità per FOLFIRI) • Per refrattari a FOLFIRI: FOLFOX o XELOX [IB]

• BEV + FOLFOX aumenta OS e PFS in II Iinea [IB]

CHEMIOTERAPIA DI II LINEA (I) Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines

Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010

• CETUXIMAB (CET) e PANITUMUMAB (PAN) utilizzabili solo in pazienti K-RAS wt [IB]

• CET OS vs BSC• PAN PFS vs BSC• CET+IRI RO vs CET in K-RAS wt• CET+IRI RO e PFS vs IRI in K-RAS wt• PAN+FOLFIRI RO e PFS vs FOLFIRI in K-RAS

wt

CHEMIOTERAPIA DI II LINEA (II)Advanced colorectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines

Van Cutsem et al. Ann Oncol 2010

VI televotazione

Metastasi sincrone non resecabili. Stabilità di malattiadopo 4 mesi di FOLFOX + bevacizumab

1. Prosecuzione con FOLFOX + bevacizumab

2. Mantenimento con De Gramont + bevacizumab

3. Mantenimento con bevacizumab

4. Stop trattamento (osservazione)

Durata della chemioterapia: diverse strategie

Alternanza prepianificata FOLFOX/FP

Optimox 1 06

Concept 08

Induzione prepianificata FOLFOX poi FP

Cairo 2 09

Induzione

prepianificata

FOLFOX poi stop

COIN 10

Nordic 11,

Optimox 2

CT prepianificata

intermittente

Giscad 10,

Austria 09

Induzione prepianificata

Manten. con BEV

AIO 11,

SAKK 11

Il mondo è belloperché è fatto

di vario cervello !

• Controversa: durata prefissata

(3-6 mesi) o fino a PD/ tossicità• Considerare interruzioni o passaggio a chemioterapie

meno intensive in caso di tossicità cumulativa, se le metastasi non sono resecabili e se è raggiunto il controllo di malattia.

• Dopo un iniziale periodo di trattamento un mantenimento con FP prolunga il PFS vs stop CT [IB]

• In caso di successiva progressione è solitamente indicata la reintroduzione della CT precedente.

Durata ottimale della chemioterapia ESMO Clinical Practice GuidelinesVan Cutsem et al. Ann Oncol 2010

Ruolo mantenimento con BEV

• Il ruolo di una terapia di mantenimento con BEV è ancora controverso.

• Bisognerà aspettare i risultati di studi randomizzati

MACRO Trial (XELOX-BEV x 6 cicli XELOX-BEV vs BEV)

CAIRO 3 (XELOX-BEV x 6 cicli Cape+BEV vs Oss.)

SAKK (CT+BEV max 24 sett. BEV vs Oss)

AIO 0207 (FU/FA o Cape + OXA + BEV x 24 sett.

FU/FA o Cape + BEV vs BEV vs Oss.)

ARM A: XELOX/BV fino a PD

ARM B: XELOX/BV x 6c BEV fino a PD

The MACRO TrialMacro Trial Tabernero et al ASCO 2010

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !

E. Biondi