L’assistenza integrata alla persona con diabete in FVG: applicazione del documento di indirizzo regionaleAzienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine

Udine, 5 Aprile 2017

Ruolo del team diabetologico nella

Laura TonuttiSOC di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo-

Nutrizione ClinicaASUIUD

diabetologico nella gestione integrata alla persona con diabete

Cosa riusciamo a fare insieme …..

Cosa riusciamo a fare insieme …..

Prevalenza GDM in FVGEtà media : 33,4 anniNazionalità italiana :2010 = 70,9%2011 = 72,5%2012 = 72,9%2013 = 67,4%

Dott.ssa F. Valent- Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi Direttore L. ZanierDirezione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famigliaRegione Autonoma FVG

Follow -up post partum in donne con GDM

Anno del

parto N° parti ( CeDAP) GDM Follow-up%

2010 9577 464 30,4

2011 9195 627 26

2012 9112 487 29,5

2013 8731 475 30,6

2014 8534 498 30,3

2015 8011 477 32,8

Dott.ssa F. Valent- Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi Direttore L. ZanierDirezione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famigliaRegione Autonoma FVG

Follow -up del GDM nei Distretti

Dati cumulativi 2010-2013

Dati 2014

Dati 2015

Dott.ssa F. Valent- Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi Direttore L. ZanierDirezione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famigliaRegione Autonoma FVG

L’ASSISTENZA INTEGRATA NON È…• una suddivisione dei pazienti, in base al tipo od alla gravità

della malattia tra MMG e Specialisti

• la consulenza “spot” dello specialista in un Distretto

• una visita congiunta MMG e Specialista

MA È…

un metodo di lavoro che permette la gestioneappropriata dei bisogni globali del paziente con risultatimisurabili, per un miglioramento continuo dell’assistenzaerogata e dei risultati clinici ottenuti.

MA È…

Il modello organizzativo di riferimento è una “rete” costituita dai servizi specialistici

(ospedalieri e territoriali) e dal gruppo di (ospedalieri e territoriali) e dal gruppo di operatori che operano esclusivamente sul territorio di cui fanno parte il MMG/PLS,

l’infermiere dei servizi territoriali/di comunità , il dietista , il farmacista e i

volontari delle associazioni

� L’assistenza diabetologica specialistica è svolta da un Servizio di diabetologia con team multi professionale dedicato , formato da medici, infermieri e dietisti (integrati anche da psicologi e podologi) e permette di soddisfare le esigenze della persona con diabete.

SERVIZIO DI DIABETOLOGIA CON TEAM MULTI PROFESSIONALE DEDICATO

diabete.

� Le funzioni del team sono:• assistenziali , in rapporto ai vari livelli di intensità di cura sia in ambito territoriale che ospedaliero;

• di educazione terapeutica strutturata ;

• epidemiologiche (raccolta dati clinici);

• di formazione dei MMG e più in generale delle figure sanitarie coinvolte nella cura delle persone con diabete.

Il servizio specialistico , ha il compito di:

•inquadrare i pazienti con prima diagnosi di diabete ,stadiare la malattia e le complicanze e formulare il “pianodi cura personalizzato e condiviso” con il paziente e ilMMG/PLS;

•gestire direttamente , in collaborazione con i MMG/PLS, lecondizioni cliniche e il piano di cura dei pazienti diabetici con• grave instabilità metabolica ,• complicanze croniche in fase evolutiva,• diabete tipo 1 ,• diabete gestazionale o in gravidanza o in previsione di unagravidanza,• pazienti che utilizzano tecnologie ( CSII e CGMS)

• valutare i pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con ilprotocollo di gestione integrata , con la periodicità previstadal piano di cura personalizzato e condiviso,

• effettuare, in collaborazione con i MMG/PLS, interventi dieducazione sanitaria e counselling per le persone a rischioe di educazione terapeutica per le persone con diabete,e di educazione terapeutica per le persone con diabete,

• attivare percorsi assistenziali con altri specialisti( cardiologi, nefrologi, oculisti….) per la diagnosi e cura dellecomplicanze

• raccogliere i dati clinici delle persone con diabete in manieraomogenea con i MMG/PLS , utilizzando anche le cartellecliniche in formato elettronico;

• concorrere all’attività di aggiornamento degli operatori

Le logiche del PDTA vengono applicate ai seguenti ambiti:

CONTENUTO E MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITÀ

1. primo riscontro di iperglicemia;

2. diabete di tipo 2 non complicato o con complicanz e croniche in fase non evolutiva;

3. accesso al Servizio di Diabetologia .

Il Servizio di Diabetologia effettua la prima valutazione :

• inquadramento diagnostico , stadiazione clinica e delle

1) Primo Riscontro di Iperglicemia (1/3)

• inquadramento diagnostico , stadiazione clinica e delle eventuali complicanze;

• valutazione nutrizionale dietistica e condivisione programma dietetico individualizzato ed educazionealimentare individuale e/o di gruppo;

•educazione all’attività fisica e corretto stile di v ita ;

•informazioni necessarie al paziente relative alla patologia metabolica,

1) Primo Riscontro di Iperglicemia (2/3)

metabolica,

•addestramento all’utilizzo dell’autocontrollo (quando previsto),

•piano di cura personalizzato e condiviso che comprende gli obiettivi terapeutici .

A seconda della diagnosi:

• paziente con complicanze in fase evolutiva e/o daavviare alla terapia insulinica e/o da inserire inpercorsi di educazione strutturata : programma una

1) Primo Riscontro di Iperglicemia (3/3)

1 percorsi di educazione strutturata : programma unavisita successiva presso il Servizio di Diabetologia;

• paziente non complicato o con complicanze in fasenon evolutiva : avvia al follow -up del diabete tipo 2in gestione integrata con MMG .

1

2

2) Diabete di tipo 2 non complicato o concomplicanze croniche in fase nonevolutiva:

Il MMG invierà nuovamente il paziente presso il Servizio diIl MMG invierà nuovamente il paziente presso il Servizio diDiabetologia nel caso di mancato raggiungimento degliobiettivi di cura nonostante un potenziamento dellaterapia , comparsa o evoluzione di complicanze micro/macrovascolari dovute al diabete, necessità di rinforzoeducazionale

3) Accesso al Servizio di Diabetologia/ambulatoriospecialistico :

Vengono distinte 3 classi di priorità per ognuna delle quali vengono individuati adeguati tempi di attesa:

1)Urgente1)Urgente

2)Breve (tempi di attesa massimo 10 giorni)

3)Differita (tempi di attesa massimo 30-45 giorni)

Flow-chart Gestione Integrata DMT2

Medico di Medicina Generale

Iperglicemia

Indagini

Diabetemellito

Valutazione rischio (OGTT)

• Indaginiinquadramento diagnostico (2)• Esenzione ticket (2)

SI

NO

Struttura specialistica diabetologica

Prima valutazione emergenza acuta metabolica e non:• Definizione diagnostica• Inquadramento terapeutico iniziale (2,3,6)

Complicanze

Educazione terapeutica strutturata

Altri specialisti (oculisti, cardiologi, nefrologi, neurologi,

chirurghi)

Definizione diagnostica e trattamento complicanze

StadiazioneNO

SI

Valutazione rischio (OGTT)

IFG/IGT Stop

Follow-up (1)

Follow-up gestione integrata (4)Problemi

(5)

Valutazione periodica programmata

SI

NO

Rivalutazione

Qualificatoper

Autogestione?

Redazione piano di cura condiviso e personalizzato con

obiettivi terapeutici (7)

Gestione integrata in accordo con MMG

strutturataStadiazione

e/o trattamentodi complicanze in fase

evolutiva

NO

SI

NO

SI

NO

SI

Il sistema di gestione integrata della malattia diabetica si basa su :- un sistema informativo idoneo

- indicatori clinici di processo, di esito intermedio, di appropriatezza e diesito finale : indicatori di performance

Il sistema informativo e gli indicatori

Attività di audit clinicoSu tali dati i MMG, le UDMG ed i team diabetologiciorganizzano dei tavoli di audit clinico a livello distrettuale, diequipe territoriali o di associazioni per valutare la performanceindividuale/gruppo e gli scostamenti dai valori definiti dalle linee guida diriferimento

Piano Sanitario RegionaleLegge Regionale 16/10/2014, n °17

Riordino dell’assetto istituzionale e organizzativo de l Servizio Sanitario regionale e norme in materia di

programmazione sanitaria e sociosanitaria .

� Vengono attivati in ogni distretto uno o più team di cure primarie per la gestione pro-attiva delle malattie croniche .

� Il team per la gestione integrata del paziente diabetic o tipo 2 è composto da:

MMG, infermieri di distretto/comunità, dietisti, team diabetologici , specialisti ambulatoriali.

Centri di Assistenza Primaria

specialisti ambulatoriali.

� La gestione pro-attiva si avvale dei seguenti strument i:

• ambulatorio dedicato (medico medicina generale, infermiere, dietista);• registro pazienti diabetici;• chiamata attiva;• controlli secondo un programma prefissato;• percorsi diagnostico-terapeutici definiti;• adesione a linee guida (es. Standard Italiani per la cura del diabete);• informatizzazione dell’archivio assistiti e della gestione del programma• sistemi informativi: collegamento rete SISSR.

Grazie per l’attenzione