ROME REHABILITATION 2014

Corso di Medicina ManualeCorso di Medicina Manuale

Tecniche dirette e Tecniche dirette e propriocettivepropriocettive

avanzate avanzate

CORSO CORSO DIDI MEDICINA MANUALE MEDICINA MANUALE

Tecniche propriocettive avanzateTecniche propriocettive avanzate

Guido Brugnoni

LA MEDICINA MANUALE

Quale è oggi il compito

e il significato della

Medicina Manuale ?

Far scrocchiare il Far scrocchiare il

rachide?

Riposizionare una

vertebra?

Rendere la mobilità a

una articolazione ?

NO!

Nella grande maggioranza dei casi di dolore

vertebrale benigno non è riconoscibile una

causa certa (dolore aspecifico)

Non è più possibile addebitarlo all’artrosi, vista la

grande percentuale di questi reperti radiologici nella grande percentuale di questi reperti radiologici nella

popolazione asintomatica.

Anche l’ernia del disco è presente in pazienti

asintomatici nel 50-80% dei casi : un’altra causa deve

intervenire per farla divenire sintomatica.

Controllo neuromotorio

Rachide Muscoli spinali

osteo-legamentoso

Perchè l’articolazione intervertebrale sia stabile, i movimenti articolari

devono avvenire per opera dei muscoli e in base a un corretto programma

neuromotorio, entro la “zona neutrale”, cioè all’interno della contenzione assicurata

dal terzo elemento, i legamenti. Se questi non resistono alle sollecitazioni, il

movimento articolare diviene molto più ampio, e si determina l’instabilità.

Panjabi MM 1992 The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and

instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders 5:390-397

SISTEMI MUSCOLARI LOMBO-PELVICI

•• Sistema locale o profondoSistema locale o profondo, che agisce a livello delle singole articolazioni intervertebrali in modo in gran parte automatico, sulla base delle informazioni propriocettive: è il vero responsabile della stabilità del rachide, e dei rapporti tra le vertebre.

•• Sistema globaleSistema globale, , che provvede ai movimenti volontari del tronco, ma che da solo non può assicurare la stabilità, come non possono assicurarla da sole le strutture osteo-legamentose.

Richardson C, Hodges P, Hides J 2004 Therapeutic Exercise for

Lumbopelvic Stabilization.2nd edition, Churchill Livingston Edinburgh

Un’ ampia e sistematica ricerca

sperimentale e clinica ha provato che

la causa della lombalgia “aspecifica” è

in realtà una disfunzione motoria dei

muscoli del Sistema locale, o meglio del muscoli del Sistema locale, o meglio del

controllo neuromotorio,

un errore nelle sequenze dei movimenti

che devono essere estremamente

precise, e sempre all’interno della zona

neutrale.

(a) Controllo dell’equilibrio di tutto il corpo

(b)Controllo orientamento lombo-pelvico

(c) Controllo intervertebrale

Cosa abbiamo a disposizione per poter

correggere questo disturbo e resettarne il

complesso funzionamento a feedback?

Tecniche informazione propriocettiva

Propriocettive

Avanzate

comando dei centri comando dei centri

su movimenti

e posizioni intervertebrali

Le tecniche propriocettive avanzate sono mirate e modificano

profondamente le informazioni e le risposte dei centri

DIAGNOSI

� Esame clinico codificato del rachide

� Esami strumentali

TERAPIA

� A livello segmentario:

Manipolazioni, Infiltrazioni, Tecniche Propriocettive AvanzateManipolazioni, Infiltrazioni, Tecniche Propriocettive Avanzate

� A livello loco-regionale:

Riabilitazione del “Sistema muscolare locale”,

Tecniche propriocettive, Stabilizzazione spinale

� A livelli più alti del SNC (vie vestibolo-spinali?) :

Autotrazione vertebrale

ESAME CLINICO CODIFICATO DEL RACHIDEESAME CLINICO CODIFICATO DEL RACHIDE

MANIPOLAZIONI VERTEBRALI E MANIPOLAZIONI VERTEBRALI E

INFILTRAZIONIINFILTRAZIONI

TECNICHE PROPRIOCETTIVE AVANZATE SEGMENTARIE E TECNICHE PROPRIOCETTIVE AVANZATE SEGMENTARIE E

REGIONALI PER I RACHIDE CERVICALE (REGIONALI PER I RACHIDE CERVICALE (G.BrugnoniG.Brugnoni) )

Diagnosi Diagnosi

Pz. Supino, capo appoggiato a un piccolo rialzo duro, valutare:

1) Movimenti passivi di rotazione:direzione dolorosa e/o bloccata

2) Joint Play: lato libero e/o indolore2) Joint Play: lato libero e/o indolore

a)sollievo

3) Trazione manuale: b)indifferente.

c)parestesie o dolore

4) Atlante: mobilità Dx e Sx

5) DDIM

6) Contrazioni muscolari (taut bands, cordons indurés)

TECNICHE PROPRIOCETTIVE AVANZATE SEGMENTARIE E TECNICHE PROPRIOCETTIVE AVANZATE SEGMENTARIE E

REGIONALI PER I RACHIDE CERVICALE (REGIONALI PER I RACHIDE CERVICALE (G.BrugnoniG.Brugnoni) )

TerapiaTerapia

1) Utilizzare la tecnica 5) in senso non doloroso, o P.I.R.

2) Joint Play: lato libero e/o indolore o meno doloroso, a 3 livelli

3) Trazione manuale: solo in caso di sollievo. Se NCB valutare segni

radicolari e neurologici, evitare trazione manuale

4) Atlante: mobilizzazione in senso sagittale. 4) Atlante: mobilizzazione in senso sagittale.

5) DDIM: mobilizzazione cauta in rotazione parziale e traslazione

6) Contrazioni muscolari: stiramenti trasversali sia in senso mediale

che laterale, fino alla sparizione.

Durante queste manovre è utile introdurre una facilitazione

neuromotoria facendo stringere i pugni al Paziente

Le manipolazioni con impulso sono necessarie solo in casi ben precisi

VANTAGGI VANTAGGI DIDI QUESTO METODOQUESTO METODO

�Nessun rischio per le arterie , per il Sistema Nervoso

e per il Sistema dell’Equilibrio

�Si può praticare a qualunque età

�Si può impiegare con successo nelle nevralgie

cervico-brachiali da ernie discali cervicalicervico-brachiali da ernie discali cervicali

�Risultati molto più duraturi che con le manipolazioni

con impulso

�Nessun dolore per il paziente

�Durata della seduta: circa 15’

�Numero sedute: da 5 a 8

LA STABILIZZAZIONE LOMBOLA STABILIZZAZIONE LOMBO--PELVICAPELVICAcon con BiofeedbackBiofeedback ElettromiograficoElettromiografico e e StabilizerStabilizer

Le lombalgie e lombosciatalgie acute sono oggi in gran

parte dominabili in modo incruento.

Il vero problema sono i pazienti che diventano

cronici (8-10 %), o che sono affetti da Failed Back

Surgery Syndrome, molto difficili da trattare con

esercizi, a causa del dolore.

GLI ESERCIZI

Nonostante la grande varietà

di profeti,di scuole e di

esercizi, non c’è mai stata

una vera ricerca scientifica

alla loro base, nè un valido alla loro base, nè un valido

razionale di applicazione,

condiviso e supportato da

attuali conoscenze di

neurofisiologia sui

meccanismi di stabilizzazione

e di reset inter-articolare

Sistema Muscolare LocaleMuscoli paravertebrali multisegmentari stabilizzatori

lombari

• Intertrasversari

• Interspinosi

• Multifido lombare

• Lunghissimo del dorso • Lunghissimo del dorso

parte lombare

• Ileo-costale,

parte lombare

• Quadrato dei lombi

parte mediale

Sistema Muscolare LocaleMuscolo traverso dell’addome

Il muscolo trasverso

dell’addome, che

si co-contrae sempre

col multifido, è ilcol multifido, è il

protagonista della

stabilità lombare,

e determina da solo

il restringimento della

parete addominale.

Sistema Muscolare Globale

• Lunghissimo del torace

• Ileocostale lombare, parte

toracica

• Quadrato dei lombi,fibre laterali

• Retto addominale• Retto addominale

• Obliquo esterno addominale

• Obliquo interno addominale

L’azione degli addominali

superficiali è quella della rotazione

e inclinazione del tronco rispetto al

bacino: non restringono la parete

addominale.

Rieducazione con Biofeedback (BFB)

EMG e pressorio

Sia il trasverso, sia ancor di più

il multifido, sono difficili da

esercitare in modo selettivo,

cioè senza coinvolgere i

muscoli del sistema globale.

E’ necessario quindi utilizzare

strumenti che consentano una

rapida presa di coscienza della

contrazione o del rilasciamento

di questi muscoli,senza coinvolgere

I movimenti globali, quindi

utilizzando contrazioni isometriche.

Biofeedback (BFB) EMG e Pressorio

Il Bio-Feedback (Biological

Feedback) o retroazione

biologica è un metodo che,

trasformando il rilevamento trasformando il rilevamento

continuo di eventi biologici

in segnali visivi o acustici e

quindi coscientizzandolo,

permette d’instaurare un

controllo volontario in

tempo reale sui fenomeni

stessi.

Test clinici di valutazione del multifido e del

trasverso

E’ necessario insegnare la contrazione di questi muscoli

e valutare se questa è efficace mediante lo “Stabiliser”,

che attraverso il manometro informa il paziente su

eventuali movimenti del rachide (P.supino) che non

devono verificarsi, e sullo stato di contrazione deldevono verificarsi, e sullo stato di contrazione del

trasverso (P. Prono)

Il muscolo multifido viene testato manualmente

dall’operatore con la palpazione.

Il BFB EMG è utile anche per evitare la contrazione

indesiderata di altri muscoli, come gli addominali

superficiali, che devono essere rilasciati

Esercizi per trasverso dell’ addomeEsercizi per trasverso dell’ addome

P. supino,AA. II. estesi o

flessi secondo dolore,

Stabiliser sotto la regione

lombare, manometro a 40

mmHg contrarre i trasversi mmHg contrarre i trasversi

sentendoli con le mani

all’inizio. La pressione deve

sempre essere

mantenuta a

40mmHg.

Il multifido si co-contrae

Esercizi per il multifido

P. prono,Stabiliser sotto

l’addome, manometro a

70mm.

La contrazione del m.

multifido, che può essere multifido, che può essere

constatata anche dal

medico premendo sui mm

paravertebrali, determina,

per la co-contrazione del

trasverso, una diminuzione

di 6-10 mmHg.

Applicazione di carichi crescenti

Vengono poi introdotti carichi

crescenti, utilizzando il peso

degli AA.II., dapprima un solo

arto con ginocchio flesso, poi

progressivamente con ginocchio progressivamente con ginocchio

esteso, poi i due arti sollevati.

Anche la posizione a 4 zampe può

essere utilizzata: contrarre il

trasverso senza muovere il

dorso, il peso dei visceri fa da

resistenza.

(da 4 a 8 sedute, per 40’).

Rieducazione funzionaleRieducazione funzionale

Una volta che il Paziente ha appreso a

stabilizzare la sua colonna, si introducono

progressivamente movimenti, dapprima

semplici,poi più complessi, fino ad arrivare a semplici,poi più complessi, fino ad arrivare a

una vera rieducazione funzionale e a una

riabilitazione ai gesti della vita quotidiana,

mantenendo sempre “svegli e allenati” i

muscoli del sistema locale

CONCLUSIONICONCLUSIONIQuesto metodo:

� Fa lavorare in modo selettivo solo i mm. stabilizzatori del rachide lombare per migliorare il controllo neuromotorio, senza muovere il rachide

� Evita l’azione contemporanea dei mm. del sistema � Evita l’azione contemporanea dei mm. del sistema globale, che possono ostacolare (addominali superficiali!)quella del sistema locale e la stabilità del rachide.

� L’azione stabilizzatrice è molto più rapida ed efficace con i biofeedback , poiché il paziente ha un controllo diretto in tempo reale sulla sua attività muscolare e sulla postura.

L’AUTOTRAZIONE VERTEBRALE L’AUTOTRAZIONE VERTEBRALE DIDI LINDLIND--

NATCHEVNATCHEV

Questo metodo completamente originale è stato messoa punto da Gertrud LIND alla Neurochirurgia delKarolinska Institutet, Università di Stoccolma,eperfezionato da Emil NATCHEV, espressamente per iltrattamento delle lombosciatalgie da ernia discaletrattamento delle lombosciatalgie da ernia discalelombare

Utilizza un apposito letto che consente di muovere ilrachide lombare nei tre piani dello spazio mentre ilpaziente esercita una trazione su apposite sbarrecontro la resistenza di un dinamometro, o è intrazione per gravità.

INDICAZIONIINDICAZIONI

L’Autotrazione è indicata nelle lombalgie e

ischialgie da EDL ritenuta o espulsa, da stenosi

del canale vertebrale e nel dolore residuo a

intervento per EDL, specie se dovuto aintervento per EDL, specie se dovuto a

recidiva di ernia.

Non è controindicazione la presenza di segni

neurologici, purchè non gravi o ingravescenti

Carico graduale dopo trattamento

IPOTESI SUL MODO IPOTESI SUL MODO D’AZIONED’AZIONE

• Rimodellamento del disco intervertebrale (Lind)

• Vascolare: svuotamento vene epidurali per azione del torchio • Vascolare: svuotamento vene epidurali per azione del torchio

addominale durante l’esercizio (Tesio)

• Riprogrammazione sensitivo - motoria: 1)esercizio “quasi

isometrico” di autotrazione contro resistenza combinato con

2)precisi movimenti passivi del rachide 3)in una posizione

dello spazio inusuale per il S.N.C. (Brugnoni)

(a) Controllo dell’equilibrio di tutto il corpo (Autotrazione)

(b)Controllo orientamento lombo-pelvico (Stabilizzazione l.p.)

(c) Controllo intervertebrale(Manipolazioni con impulso,

Terapie propriocettive avanzate, Stabilizzazione segmentaria)

CONCLUSIONICONCLUSIONI

� Questo excursus sulle tecniche propriocettive avanzate ci fa

intravedere la concreta possibilità di poter arrivare a una vera

riprogrammazione sensitivo motoria del rachide, efficiente ed

efficace: sarà necessario svilupparle , sperimentarne di

nuove, e approfondirne anche gli aspetti neurobiologici.

� Le manipolazioni con impulso sono sempre una tecnica valida,

ma limitata alle vere indicazioni (presenza di DDIM, assenza di

controindicazioni, tra cui ernie discali).

� Nella nostra esperienza le tecniche propriocettive si sono

dimostrate molto più efficaci, durature e prive di rischi.

Accademia Italiana di Medicina ManualeAccademia Italiana di Medicina Manuale

Sezione SIMFER di Medicina Manuale Sezione SIMFER di Medicina Manuale Accademia Italiana di Medicina ManualeSezione SIMFER di Medicina Manuale

Grazie per l’attenzione!