ROME REHABILITATION 2012ROME REHABILITATION 2012

I DISTURBI DELLI DISTURBI DELL’’UMOREUMORE

Dott. Rosario PecoriDott. Rosario PecoriSpecialista in Medicina Fisica e RiabilitazioneSpecialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

PsicoterapeutaPsicoterapeuta

�comprendono un ampio gruppo di patologie psichiatriche.

�consistono in entità nosografico-cliniche che si presentano

nell’arco dell’esistenza in genere come “periodi” o “fasi” o

“episodi” nelle quali l’alterazione del tono dell’umorepredomina nel quadro clinico.

�Si manifestano con un gruppo di sintomi e segni che

possono durare da poche settimane ad alcuni mesi. Tale

insieme di sintomi determina una significativo

peggioramento della qualità di vita del soggetto affetto

I Disturbi dell’Umore

SINTOMISINTOMISINTOMISINTOMI• Sensi di colpa

• Idee suicidarie

• Mancanza di interesse

• Tristezza

American Psychiatric Association (APA). DSM-IV-TR; 2000:352,356.

EMOTIVI FISICI

SINTOMI ASSOCIATI

• Mancanza di energia

• Diminuzione della concentrazione

• Variazione dell’appetito

• Variazione nel sonno

• Variazione delle abilità psicomotorie

• Brooding

• Ruminazione ossessiva

• Irritabilità

• Eccessiva preoccupazione per la salute fisica

• Dolore

• Pianto

• Ansia o fobie

Il termometro dell’umore

+10

+5

0

-5

-10

Euforico – Alto – Elevato - Espansivo

Disforico – Basso -Depresso - Ridotto

I DISTURBI DELL’UMORE:DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE

(DSM-IV-TR)

Ep. Depressivo Maggiore

Ep. Maniacale

Ep. Misto

Ep. Ipomaniacale

DEPRESSIVI (depressione unipolare):

Disturbo Depressivo MaggioreDisturbo DistimicoDisturbo Depressivo NAS

EPISODI DISTURBI

Gravitàpresenza o meno di aspetti psicotici,

fase di remissione,

eventuale cronicizzazione

Decorsodegli episodi ricorrenti(andamento

stagionale, a rapidi cicli o meno).

BIPOLARI:

Disturbo Bipolare IDisturbo Bipolare IIDisturbo CiclotimicoDisturbo Bipolare NAS

ALTRI DISTURBI DELL’UMORE

Dist. dell’U. dovuto a condizione medica generaleDist. dell’U. indotto da Sostanze

EPIDEMIOLOGIA

Disturbo Bipolare

1-6,5%

Disturbo Depressivo Maggiore

uomini: 2,6%-5,5%

donne: 6%-11,8%

La prevalenza nel corso della vita

dei Disturbi dell’Umore varia dal 2% al 25%

� Il 10%-15% dei pz diagnosticati inizialmente come affetti da Dist. Depressivo Maggiore riceve in seguito una diagnosi definitiva di Dist. Bipolare

� Nel 10%-15% dei casi si verifica la complicanza più grave di tali disturbi che consiste nel suicidio;

Sintomi depressivi sono presenti anche nel 30% degli adolescenti nei quali èpresente la comorbilità con l’abuso di sostanze e l’associazione con comportamenti antisociali.

� La Depressione ad insorgenza post-partum si osserva nel 10%dei casi

� Negli anziani si presenta in una percentuale di casi variabile dal 2% al 16%

MANIFESTAZIONI CLINICHE

• Umore depresso

• Perdita di interessi

• Perdita o aumento di peso o riduzione o aumento dell’appetito

• Insonnia o ipersonnia

• Agitazione o rallentamento psicomotorio

• Faticabilità o mancanza di energie

• Sentimenti di autosvalutazione o di colpa

• Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi o indecisione

• Pensieri ricorrenti di morte o ideazione suicidaria

• Autostima ipertrofica o grandiosità

• Ridotto bisogno di sonno

• Maggiore loquacità del solito

• Fuga delle idee

• Distraibilità

• Agitazione psicomotoria

• Eccessivo coinvolgimento in attivitàludiche con un potenziale di conseguenze dannose

1 Infezione delle basse vie respiratorie

2 Condizioni perinatali

3 HIV/AIDS

4 Depressione maggiore unipolare

5 Disturbi diarroici

1 Ischemia cardiaca

2 Depressione maggiore unipolare

3 Incidenti stradali

4 Disturbi Cerebrovascolari

5 Disturbo polmonare ostruttivo cronico

Maggiori cause di disabilità al livello mondiale

Aumento dellAumento dell’’importanza della depressioneimportanza della depressione

World Health Organization (WHO): The World Health report 2001: Mental Health: New Understanding. New Hope. 2001 Murray CJ, Lopez AD. Science 1996; 274:740-743.

2000 2020 (stimata)

I DISTURBI DELL’UMORE:DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE

(DSM-IV-TR)

Ep. Depressivo Maggiore

Ep. Maniacale

Ep. Misto

Ep. Ipomaniacale

DEPRESSIVI (depressione unipolare):

Disturbo Depressivo MaggioreDisturbo DistimicoDisturbo Depressivo NAS

BIPOLARI:

Disturbo Bipolare IDisturbo Bipolare IIDisturbo CiclotimicoDisturbo Bipolare NAS

ALTRI DISTURBI DELL’UMORE

Dist. dell’U. dovuto a condizione medica generaleDist. dell’U. indotto da Sostanze

EPISODI DISTURBI

Condizioni mediche associate alla depressione

Basi biologiche dei disturbi dell’umore

Sistemi modulatori diffusi

DOPAMINERGICOCOLINERGICONORADRENERGICO E SEROTONINERGICO

55--HT e NA a livello sinaptico: HT e NA a livello sinaptico: Sani vs DepressiSani vs Depressi

DepressiSani

NE

5-HTTrasportatori del Reuptake della 5-HT

Trasportatori del Reuptake della NE

Theoretical Representation

Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.

Serotonina e Noradrenalina: modulazione dell’umore e della percezione del dolore1–3

Locuscoeruleus

(NE source)

Raphe nuclei(5-HT source)

Amygdala

Hippocampus

Descending NE pathways

Descending5-HT pathways

Ascendingpain pathways

Limbic SystemPrefrontal

cortex

5-HT=serotonin; NE=norepinephrine.

Adapted from: 1. Bymaster FP, et al. Curr Pharm Des. 2005;11:1475–1493. 2. Fields H. Nat Rev Neurosci. 2004;5:565–575. 3. Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219–245.

SEROTONINAImpulsivitàReazione suicidariaSonno AggressivitàIrritabilità

NORADRENALINAAttenzioneMotivazioneEnergia Funzioni Cognitive

AnsiaUmore

Appetito Funzioni sessuali

EmotivitàDolori

Le vie dei neurotrasmettitori: Le vie dei neurotrasmettitori: ““Non Non èè tutto nella testatutto nella testa””

• Sbilanciamento di 5-HT e NA nel cervello è fortemente correlato con la depressione

• L’alterazione nella funzione delle vie discendenti 5-HT e NA nel midollo spinale sarebbe alla base della diminuzione della soglia al dolore tra i pazienti depressi, che condurrebbe ad una percezione amplificata degli stimoli.

Descending Pathway

AscendingPathway

DescendingPathway

Theoretical Representation

Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.

Prefrontal cortex 2

Anterior cingulate cortex 3

Nucleus accumbens 4

Insular cortex 1

Hippocampus 5

PainPain

++––Negative Emotion

Chronic stress, depression, anxiety

Positive Emotionmusic, pleasant odors, etc.

Inhibits amygdala activityIncreases amygdala activity

Amygdala

Modified from: Neugebauer V, et al. Neuroscientist. 2004;10:221–234. Brain image courtesy of ATI.

1. Kennedy SE, et al. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1199–1208. 2. Drevets WC. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:240–249. 3. Whittle S, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2006;30:511–525. 4. Schlaepfer TE, et al. Neuropsychopharmacology. 2008;33:368–377. 5. Gaughran F, et al. Brain Res Bull. 2006;70:221–227. Brain image courtesy of ATI.

The Amygdala as a Primary Modulator

*Adapted from: Raison CL, et al. Trends in Immunol. 2006;27:24–23. Nestler EJ, et al. Neuron. 2002;34:13–25

red=inhibitory pathways to hypothalamus–pituitary–adrenal (HPA) axis; green=stimulatory pathways to HPA axis

Stress

Glucocorticoidi

BDNF

Atrofia/morteneuronale

Stress and Depression *

Attivazione cascata infiammatoria

Asse Ipotalamo-Ipofisario-Surrene nei disturbi dell’umore

Pain

Blackburn-Munro G, et al. J Neuroendocrinol. 2001;13:1009–1023. Copyright © 2001, by permission of Blackwell Publishing Ltd.

red=inhibitory pathways to hypothalamus–pituitary–adrenal (HPA) axis; green=stimulatory pathways to HPA axis

Citochine

pro-infiammatorie

IPERALGESIA

Dolore Cronico

Stress

Feedback HPAxINFIAMMAZIONE

down regolation Recettoriale

Glucocorticoidi

Monaminesistemi discendenti inibitori

Tra i sintomi fisici quale è il ruolo del dolore?

10.5%

14%

4.9%

2.4%

5.7% 4.9%6.3%

2.9%

1.3%2.5%

MDD (n=748)Senza MDD (n=18.232)

***p<0.001

Mal di schiena Disturbi gastrointestinali

Dolori articolari e alle

giunture

Mal di testa Dolore agli arti

******

***

******

0

5

10

20

15

25

% o

f C

as

es

Sintomi fisici dolorosi sono strettamente correlati con la Sintomi fisici dolorosi sono strettamente correlati con la depressionedepressione

Il sintomo doloroso Il sintomo doloroso èè un elemento comune nei pazienti un elemento comune nei pazienti con depressionecon depressione

MDD con dolore

65%

MDD senza dolore

35%

Mal di schienaMal di schiena

Disturbi gastrointestinali Disturbi gastrointestinali

Mal di testaMal di testa……

Dolori articolariDolori articolari

Dolore agli artiDolore agli arti

Dolore toracicoDolore toracico

Dolore pelvicoDolore pelvico

Dolori diffusiDolori diffusi

Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.

Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163(20):2433-2445.

CLASSIFICAZIONE PSICOFARMACI

• ANSIOLITICI

• ANTIDEPRESSIVI

• ANTIPSICOTICI

• STABILIZZANTI DELL’UMORE

� efficaci nell’alleviare gli stati d’ansia

� non sono appropriati per il trattamento di depressione o psicosi croniche

ANTIDEPRESSIVI

� in acuto incrementano le concentrazioni di monoamine

� in cronico determinano una modificazione a livello dei recettori postsinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della seratonina e/o noradrenalina

effetto terapeutico Vampini, 2002

Dinamica temporale degli effetti degli antidepressivi

Settimane di

trattamento con

antidepressivi

0

2

4

6

Effetti sinapticiore - giorni

Effetti collaterali ore -giorni

Effetti terapeutici4 - 6 settimane

Classe farmacologica Molecola Nome commercialeRange posologico

(mg/die)

TRICICLICI Nortriptilina

Clorimipramina

Desimipramina

Imipramina

Amitriptilina

Laroxyl

Anafranil

Nortimil

Surmontil

Tofranil

75-250

75-250

75-250

75-250

75-250

IMAO (irrever.) Tranilcipromina Parmodalin 10-30

IMAO (rever.) Meclobemide

Toloxatone

Aurorix

Umoril

200-600

400-600

SSRI (inibitori selettivi reuptake

serotonina)

Citalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Seropram, Elopram

Prozac, Fluoxeren

Maveral,

Fevarin,Dumirox

Seroxat, Sereupin

Zoloft

20-40

20-60

100-300

20-60

50-200

SNRI (inibitori reuptake serotonina e

noradrenalina)

Venlafaxina

Duloxetina

Efexor

Cymbalta, Xeristar

75-375

30-120

NaSSA (antidepressivo noradrenergico

e serotoninergico specifico)

Mirtazapina Remeron 15-45

NARI (inibitore reuptake noradrenalina) Reboxetina Edronax 4-12

“Atipici” o di 2°generazione

Serotoninergici

Dopaminergici

Nefazodone

Trazodone

Amisulpride

Reseril

Trittico

Deniban

300-600

75-300

50-100

AGOMELATINA (melatoninergico e

antagonista recettori 5-HT2C)

Agomelatina Valdoxan

Thymanax

25-50

CLASSIFICAZIONE ANTIDEPRESSIVI

ANTIPSICOTICI

Molecola Nome commerciale Dose antipsicotica

usuale (mg/die)

Effetti sedativi

Effetti extrapiramidali

Effetti ipotensivi

Clorpromazina Largactil 200-800 Elevati Moderati Elevati

Tioridazina Melleril (non in commercio)

150-600 Elevati Bassi Elevati

Perfenazina Trilafon 8-32 Moderati Moderati Bassi

Aloperidolo SerenaseHaldol 2-20 Bassi Molto elevati Bassi

Risperidone RisperdalBelivon

2-8 Moderati Bassi Elevati

Olanzapina Zyprexa 5-20 Moderati Assenti assenti

Quetiapina Seroquel 150-750 Bassi Assenti Bassi

Aripripazolo Abilify 10-30 Bassi Bassi Bassi

� Bloccano i recettori dopaminergici (D2) nel sistema meso-limbico >> che in quello nigro-striatale

� Bloccano i recettori della serotonina (5-HT2)

TIPICI: Neurolettici

ATIPICI

Molecola Nome commerciale

Range

posologico

(mg/die)

Indicazioni terapeutiche Effetti collaterali

Litio carbonato Carbolithium 150-1800 Mania, disturbi bipolari,

psicosi maniaco

depressive

Poliuria, polidipsia, edemi, disturbi

gastrointestinali, tremori disturbi

cognitivi, > di peso, ipotiroidismo,

aritmie cardiache

Carbamazepina Tegretol 400-1200 Mania; epilessia,

nevralgia del trigemino.

Discrasie ematiche, epatite, aritmie

cardiache.

Valproato (di Na)

Depakin 700-2100 Epilessia parziale E

generalizzata.

(Disturbi bipolari)

Tremori, sedazione, disturbi

cognitivi; epatite; pancreatite;

aumento di peso; piastrinopenia

Gabapentin Neurontin 900-3600 Epilessia parziale o

complessa

(disturbi maniacali)

Sonnolenza, atassia, nausea vomito

Lamotrigina Lamictal 25-50 Terapia aggiuntiva nelle

epilessie (disturbi bipolari)

Rash cutaneo, vertigini,

offuscamento visivo, atassia,

tremori, confusione.

STABILIZZANTI dell’UMORE

� Categoria di farmaci impiegati nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da disturbi ricorrenti dell’umore, in particolare nel disturbo bipolare

� Trovano ulteriore impiego nelle forme schizoaffettive

Reparto multifunzionale di Reparto multifunzionale di riabilitazioneriabilitazione

Studio: OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVO

Scale di Valutazione

• VAS • WOMAC

• BARTHEL INDEX

43pazienti

sottoposti ad intervento di artroprotesi di anca e di ginocchio

in trattamento con

Duloxetina (SNRI)Gruppo D

altri antidepressivi Gruppo A

7 maschi 36 femmineEtà: 50-85

Popolazione oggetto di studio

30

13

• funzionalità• sintomatologia

depressiva • intensità del

dolore al momento del ricovero

Omogeneitàdei due gruppi

Confronto tra le medie dei valori ottenuti nei pazienti in trattConfronto tra le medie dei valori ottenuti nei pazienti in trattamento con Duloxetina (gruppo D) e in quelli amento con Duloxetina (gruppo D) e in quelli

in trattamento con altri antidepressivi (gruppo A) effettuato pein trattamento con altri antidepressivi (gruppo A) effettuato per i tempi T0, T1, T2 **pr i tempi T0, T1, T2 **p≤≤ 0,0010,001

********************************

5,92 5,96

4,46

3,06 3,2

1,63

85,6

WO

MA

C

********

83,8

70,463

56

42,1 Il trattamento con la duloxetina induce miglioramento della funzionalitàarticolare e riduzione del dolore

Inibitore selettivo del reuptake della Serotonina e della Noradrenalina a livello

neuronale

DULOXETINA

Ci sono evidenze che la duloxetina possa alleviare sintomi somatici associati con sindromi depressive. (Brannan SK et al, 2005;

Goldstein DJ et al, 2004)

Uno studio recente dimostra l'efficacia della duloxetina nel miglioramento non soltanto della sintomatologia algica ma anche delle capacitàfunzionali dei pazienti trattati (Sullivan MD et al, 2009)

DoloreDolore

Tono Tono delldell’’umoreumore

VISSUTO DOLOROSOVISSUTO DOLOROSO

Esperienza percettivoEsperienza percettivo--emozionaleemozionale

SALUTESALUTE

… grazie